家庭医生签约式服务工作实施方案
为进一步贯彻落实重庆市潼南区卫生和计划生育委员
会关于印发《潼南区2017年家庭医生签约服务实施方案》的通知（〔2017〕36号）文件精神，逐步建立家庭医生签约服务模式，推动基本公共卫生服务任务在全区范围内的落实结合柏梓镇实际情况，特制定本方案。
一、指导思想
以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，达到减轻群众医疗费用负担，增强群众获得感，促进基层首诊和分级诊疗，逐步构建科学合理就医新秩序。
二、组织机构
为切实开展好家庭医生签约服务工作，医院特成立专项领导小组，成员如下：
活动领导小组下设办公室于门诊部，由曾勇同志兼任办公室主任，具体负责活动各项工作的落实。
三、工作原则
（一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务
居民及家庭进行健康管理，循序渐进。现阶段家庭医生签约服务要以重点人群为主，重点人群包括：重特大疾病、高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者家庭和建卡贫困户、计划生育特殊家庭、特困
人员、低保户、老年人、孕产妇、儿童、残疾人。逐步扩展到普通人群，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。
（二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的
基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上
门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。
（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，提高服务水平，保护居民隐私，逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。
（四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础结合区域信息系统，全面掌握签约对象的健康综合信息实施动态更新管理，通过有效数据的即时更新，实现协调、反
馈、预警、预约等功能，为开展高效的健康管理提供信息支
撑。
四、工作目标
通过家庭医生签约式服务模式的推广，根本转变乡镇卫
生服务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连
续、可及的契约服务关系。通过与网格内家庭签约的形式，
为家庭成员提供连续、综合的健康管理和转诊服务。为居民
制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预和指导，接受
签约居民的电话健康咨询等。2017年，城镇和农村家庭医生签约服务分别覆盖30%和50%以上的常住人口，重点人群签约服务覆盖率实现全覆盖。今后逐年增加，到2020年，家庭医生签约服务机制基本建立，签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全
覆盖。
五、实施步骤
第一阶段：召开动员部署大会，认真作好工作安排部署，努力营造良好签约服务氛围，切实为家庭医生签约服务打下坚实基础。（2017年3月1日-3月31日）
第二阶段：全面启动，具体落实。按照我院制定的方案要求，结合区卫计委下发的《《潼南区2017年家庭医生签约服务实施方案》，逐条对照，分工落实，查找薄弱环节，积极开展家庭医生签约服务工作。（2017年4月1日—10月1日）
第三阶段：自查、总结（2017年10月）。由领导小组组长牵头，副组长及成员各负其职，对签约工作进行自查总结，形成书面资料报领导小组办公室。
六、工作内容
（一）家庭医生签约式服务的定义。
家庭医生以政府举办基层医疗卫生机构的注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、乡镇卫生院和村卫生室执业（助理）医师（含乡村全科执业助理医师）和注册乡村医生为主，乡镇为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过签约服务形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。
（二）签约家庭医生的条件。
1、签约医生一般应为在职注册（助理）医师，并在群众中享有较高威信。
2、掌握大多数常见病、慢性病、多发病的诊疗技术。
3、具备健康管理的基本知识。
4、具有良好的协作精神、沟通能力和团队意识。
（三）服务主体。
以符合条件的医生作为签约家庭医生，以基本团队
和专业团队成员组成若干个“家庭医生服务团队”作为服务
主体，柏梓中心卫生院作为技术支撑。
（四）服务对象。
家庭医生签约式服务面向辖区居民，签约居民的家庭成
员可同等享受签约服务的优惠政策。
（五）签约方式。
以辖区内家庭为签约单位，以签约家庭一位成员的书面
签约为依据，代表全家签约，一户家庭只能签约一个家庭医
生，签约后可以无条件退约或改签，原则上签约一年一次，
到期无异议视作自动续约。
（六）服务内容。
家庭医生以健康档案为基础，以提供公共卫生服务为重点，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，主要内容包括：
1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况和影
响健康的主要因素等。
2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个
人健康档案和家庭健康档案，实行动态管理的监测，对老人、慢病患者等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评估。
3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等社区
主要慢性疾病患者的筛查，并按慢性病管理规范的要求，制
临高县皇桐卫生院 2018年家庭医生签约服务工作实施方案根据《关于做实做好2018年海南省家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函【2018】209号）要求，（琼卫办基层发【2018】2号）文件要求和临卫计（【2018】号）的文件要求,结合我院工作实际，制定本方案。 一、目标人群 我镇辖区范围内的建档立卡贫困人口、特困户、低保户、计划生育特殊人群和重点人群（包括高血压、糖尿病、肺结核、重性精神病、妇保、儿保）等。 二、目标任务 2018年力争实现重点人群（在家常住人口为主）家庭医生签约服务率达30%以上，建档立卡贫困人口特困户、低保户、计划生育特殊人群等在家人员签约服务达100%。 三、服务内容 签约享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，至少包括以下内容。
（一）基本公共卫生服务按照《国家基本公共卫生服务规范》提供乡村医生有能力承担的基本公共卫生服务，乡村医生要以签约居民需求为导向，以建立与动态管理居民健康档案为基础，协助乡镇卫生院做好病人的筛查、随访、健康生活行为干预指导以及健康教育等工作，对于有需求的重点人群提供上门健康咨询和指导服务。各项服务记录作为绩效考核依据。 （二）基本医疗服务乡村医生为签约居民提供一般诊疗服务，协助开展院前急救，规范服药，健康知识宣教，提高病人规范服务的依从性。签约医生服务的档案由卫生院及村卫生室各存档一份，乡镇卫生院每月进行审核，作为对乡村医生绩效考核和执业考核的依据。 （三）健康评估以居民健康签约信息为基础，在县乡健康服务团队专业技术人员指导下，每年对签约居民进行不少于1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施。 （四）转诊服务如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约居民及时提供向上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医。 鼓励乡村医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的其它个性化服务。
家庭医生式服务工作内容及流程 （一）“健康状况早了解”——个人健康评估及规划。 首先为居民建立健康档案，根据居民个人健康信息，每年年初对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订1份目标明确、操作性强的个性化的健康规划。使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。并在年底服务完成后，进行效果评估，并调整下一年服务规划。 （二）“健康信息早知道”——健康“点对点”管理服务。 根据签约家庭健康状况，提供有针对性的健教资料，及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份，并做好知识解读。 及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。
（三）“分类服务我主动”——健康咨询和指导服务 根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。 （四）“贴心服务我上门”—— 对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容可包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。 （五）“慢病用药可优惠”— 对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的药品，取消个人先行负担的10%费用。 以上服务为基本服务项目。
家庭医生式服务工作流程 （一）宣传。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。（二）签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。 （三）服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。 （四）评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。 （五）总结。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务月报表》（附件2），并定期收集、上报工作动态。
家庭医生制度实施方案 为加快发展社区卫生服务，发挥好社区卫生服务机构居民康健“守门人”作用，结合我区实际，特制定本方案。 一、指导思想 以“三个代表”严重思想和科学发展观为指导，认真贯彻新时期卫生工作方针，把建立家庭医生制度作为“保基本、强基层、建机制”的严重措施，与居民建立安定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的康健保障水平。 二、基本原则 坚持政府主导、社会参与，体现社区卫生服务的公益性，注重卫生服务的公平、效率和可及性；坚持突出重点、全面覆盖，以老人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，逐步覆盖到全体居民；坚持充分告知，引导自愿签约；坚持公共卫生和基本医疗并重，满足群众康健服务需求；坚持因地制宜、探索创新，增加服务内容，创新服务方式。 三、服务规范 队伍建设。各社区卫生服务中心深化全科团队服务内涵，建立由全科医学、临床医学、公共卫生、护理学、中医药学等专业技术人员组成的家庭医生队伍，并进行相关服务理念、服务方式、服务技能以及职业道德的系统培训和教育，提高团队的服务能力。 要对全科服务团队服务的区域进行合理分片、分区、分户，各团队分片、分区、分户开展工作，按照每名家庭医生签约服务200户左右的标准，建立家庭医生包干责任制。 家庭医生以户为单位，与居民签订书面服务协议，为群众提供康健管理和寻医问药为主要内容的社区卫生服务。 工作任务。家庭医生是全科服务团队的一员，并作为签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议，全面掌握签约对象的康健信息，主动加强
与签约家庭的沟通联系，认真履行服务协议承诺内容，在服务能力许可范围内满足签约家庭康健服务需求。全科服务团队其他成员应积极协助签约家庭医生履行服务协议承诺内容。各全科服务团队应明确1人为团队长，负责团队服务的协调和管理，同时负责与居委会以及服务区域内相关医疗卫生机构的沟通协调。 服务内容。家庭医生为签约家庭提供以下康健服务： 1、免费建立康健档案和对档案进行维护； 2、有针对性地提供康健教育和康健促进服务； 3、对0-6岁儿童提供康健管理、咨询指导服务； 4、对孕产妇提供孕产期康健管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等康健知识咨询和指导； 5、对65岁以上老年人提供康健管理服务； 6、对高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、康健教育等服务； 7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务； 8、对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导； 9、对在康健管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议； 10、为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务； 11、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务； 12、根据社区居民需求，开展其他合适基本医疗卫生服务。 服务管理。各社区卫生服务中心要广泛开展面向群众的宣传发动，引导居民根据自身康健需求，选择详尽所需的服务项目，并按照居民自愿原则，与愿意接受签约服务的居民签订服务协议。协议原则上为一年一签，期满后可根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。家庭医生要履行协议规定的服务承诺，将各类服务详细内容记入康健档案、工作表格，以备考评，并根据居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和居民满意度。
2018年家庭医生签约服务项目实施方案 为贯彻国家医改政策，推进基本公共卫生服务项目和深化医改措施全面落实，根据国务院医改办等《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》等相关文件精神，结合我中心实际，制定本方案。 一、组织领导 为加强组织管理，保证家庭医生签约服务有序开展，根据需求成立坛厂街道家庭医生签约服务领导小组，小组成员如下： 二、工作目标 通过开展家庭医生签约服务，建立强化医共体关系，进一步转变基层卫生服务模式，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，满足农村居民就近健康服务需求，促进基层首诊、分级诊疗的良好就医秩序，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，进一步解决人民群众“看病难、看病贵”等问题。 以老年人、高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病患者、严重
精神障碍患者、儿童、孕产妇、残疾人、建档立卡贫困人口等为重点，启动家庭医生签约服务工作；到 2017 年底家庭医生签约服务覆盖率达到 30%以上人群，重点人群、建档立卡贫困人口签约服务覆盖率分别达到 60%以上；以后每年逐步提高签约覆盖率，到 2020 年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。 三、基本原则 坚持自愿签约与政策引导相结合，基础服务与个性化服务相结合，村医服务与家庭医生团队服务相结合 四、签约服务主体、对象及方式 （一）签约服务主体:由卫生院组织实行团队签约服务，家庭医师团队主要由家庭医生（基层卫生机构注册的全科医师或取得执业（助理）资格的医生和乡村医生）、护士（取得护士资格证）和公共卫生医师（含公共卫生人员），成员职责：家庭医生：为签约服务第一责任人，为居民签订服务及制定计划，评估居民危险因素、健康问题及健康需求;护士：协助家庭医生进行居民健康评估、参与管理、掌握并承担健康教育及生活方式指导;公共卫生医生：协助全科医生完成健康档案的建立，对辖区内居民传染病的防控宣教、预防接种、疾病筛查、健康讲座等。 （二）签约服务对象：我市签约服务重点对象为 65 岁以上老年
家庭医生签约服务工作操作规范手册 一、功能定位 （一）开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、提升人民健康水平的重要抓手，是推动社区卫生服务中心卫生服务模式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生服务中心卫生服务网络功能的重要举措，对于推进健康中原建设，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。 （二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务 模式的制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务 协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服 务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健 康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”。 （三）家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。区域内二级以上医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。县(市、区 )卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。 二、团队建设 （一）组建方式
采取“3＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。“3”是指家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。“N”是指其他人员。每个团队明确 1 名负责人。 1.家庭医生。家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册 全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的 乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。引导符合条件的 公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、 儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。 2.护士。取得护士执业证书，具有 1 年以上社区卫生服务中心卫 生机构临床工作经验。 3.公共卫生医师。从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构 可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。 4.其他人员。机构内具有资质的专科医师、药师、妇幼保健人员、健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上医院医师、 退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解基本医疗卫生知识、 熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾人专职委员、村（居）委会人员、社（义）工等非卫生专业技术人员。 （二）职责分工 1.团队负责人。在社区卫生服务中心卫生机构统一管理下，负责团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划， 组织开展签约服务和质控管理工作；负责团队成员工作量统计汇总上
家庭医生工作制度 1、签约的家庭医生制定年度工作计划，对工作完成情况，每半年进行一次工作小结； 2、每周安排一个或两个半天在既定乡镇进行巡诊； 3、按照签约服务的承诺，严格执行国际啊有关法律、法规、标准，为签约家庭提供协议规定的基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务； 4、外出开会、培训及休假等不能保证正常在岗时，必须与所在乡镇卫生院取得联系，并妥善安排； 5、工作时间着隔离衣，佩戴胸牌，携带相应出巡诊物品。 7、家庭医生自觉接受单位相关职能部门及所在乡镇卫生院的质控指导、督导和考核。 家庭医生岗位职责 1、家庭医生在团队队长的领导下，开展居民的健康管理工作。 2、积极开展为居民签约式服务工作，认真完成签约目标。 3、运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。 4、为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。 5、为诊断明确的高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。 6、对居家重性精神疾病患者及肢体残疾等病人提供随访和康复指导服务。 7、开展健康教育及健康咨询，落实免疫接种、妇幼保健管理、老年人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作任务。
8、提供日常门诊、下社区随诊等服务。 9、执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。 10、为有需求的签约服务对象提供与大医院的双向转诊、专家预约和专家会诊服务。 家庭医生工作规范 一、家庭医生文明礼仪规范 1、忠于职守，尊重患者，对待服务对象一视同仁。 2、精益求精，慎言守密，不得泄露服务对象的隐私。 3、重视沟通，语言文明，使用文明用语，不讲服务忌语。 4、尊重同事，团结协作，一切以服务对象利益为重。 二、家庭医生岗位道德规范 1、严格执行各项规章制度和诊疗常规，操作服务规范。 2、尊重患者的知情同意权和隐私保护权，维护患者的合法权益。 3、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。 4、遵纪守法，廉洁行医，不收受服务对象的馈赠和红包。 三、家庭医生服务规范 家庭医生要严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》十大类41项和各项诊疗常规、技术操作规范、《病历书写基本规范》及相关医疗核心制度，保证基本医疗卫生服务质量和安全。
2018年家庭医生签约服务工作计划 为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2018年居民人人享有家庭医生服务的目标,特制定本工作计划。 一、指导思想 认真贯彻落实省卫生厅《开展家庭医生式签约服务实施方案》强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。 二、工作目标 以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以本村整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2018年完成辖区内重点人群及有健康需求人群35%的签约与服务任务。 三、成立组织、分工协作 成立团队工作领导小组,根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 四、服务对象 主要以辖区内65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。 五、服务内容 （一）提供基本医疗服务
1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。 2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、卫生室集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的30%，并确保服务质量。 3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。 4、结合健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对全村高危人群进行健康干预。
家庭医生签约服务实施方案 加强医学队伍建设，培养师资及骨干，促进医生胜任力提升，推动医学发展，助力分级诊疗。下面是小编整理的家庭医生签约服务实施方案，欢迎大家阅读！ 【家庭医生签约服务实施方案1】 为在全县进一步推进家庭医生签约服务，探索“双签约、双 守门”模式，结合我县实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与 居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。 二、工作目标 截止到20XX年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要达到90%以上;县城城区家庭医生签约服务率要达到50%以上。 三、工作任务
（一）明确签约服务对象 家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上户籍或非户籍 居民，服务人群可分为三类： 1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。 2.特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。 3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。 （二）统筹建立签约医生团队 签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构注册的全科医师、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。 （三）合理划分签约服务责任区域 各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心要根据辖区服务半径和服务人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理、病种群服务模式，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。 （四）统一签约服务模式
家庭医生工作制度 1、制定工作年度计划和每月工作安排，对工作完成情况，每半年进行一次工作小结。每月5日前向全科团队长汇总上报工作报表。 2、实行正常诊疗时间，确保预约门诊、咨询、签约等工作的开展，做好服务情况的记录，及时准确更新居民电子健康档案和工作台账。保持手机通畅，电话健康咨询服务时间至22:00。 3、按照签约服务的承诺，做好康复指导、妇幼保健管理等服务。 4、外出开会、培训及休假等不能保证正常在岗时，必须向团队长请假，并做好工作交接，对特殊病情的签约患者，要安排上门进行工作交接。 5、建立工作报告制度，发生院内感染、死亡病例、医疗卫生突发事件等要及时向团队长及单位负责人报告，并做好相应的应急处理工作。 6、工作时间着工作服，上门服务着单位统一的工作服，佩戴胸牌，携带相应出巡诊物品。 7、家庭医生自觉接受单位相关职能部门和团队长的质控指导、督导和考核。团队每月召开一次家庭医生工作例会，加强家庭医生之间、全科团队成员之间的沟通协作，不断提高服务质量和工作水平。 屯昌县屯城镇大同卫生院
家庭医生岗位职责 1、家庭医生在全科团队长的领导下，开展居民的健康管理工作。 2、积极开展为居民签约式服务工作，认真完成签约目标。 3、运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。 4、为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。 5、为诊断明确的高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。 6、对居家重性精神疾病患者及肢体残疾等病人提供随访和康复指导服务。 7、开展健康教育及健康咨询，落实免疫接种、妇幼保健管理、老年人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作任务。 8、提供日常门诊、预约门诊、下社区随诊等服务。 9、执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。 10、为有需求的签约服务对象提供与大医院的双向转诊、专家预约和专家会诊服务。 屯昌县屯城镇大同卫生院
家庭医生宣传方案文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
昌邑市奎聚街道城东社区卫生服务站 家庭医生式服务宣传方案 为做好“家庭医生式服务”宣传工作，结合“家庭医生式服 务工作方案”的工作任务和要求，特制定本方案。 一、指导思想 以科学发展观为统领，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”主题，紧紧抓住“社区卫生改革”有利契机，大力宣传辖区内社区卫生服务系统服务人民的重大举措，扎实有效推动宣传工作科学发展，不断扩大社区卫生服务影响力，为社区卫生事业发展营造良好的社会舆论氛围。 二、宣传重点和主要任务 （一）宣传重点 “家庭医生式服务”宣传要通过开展形式多样的宣传工作，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。积极支持、配合签约，做到家喻户晓，深入人心，确保家庭医生式服务工作顺利进行。 （二）主要任务 （三） 1、切实抓好媒体宣传工作。“家庭医生式服务”我站在与电视台合作的基础上，积极协调各媒体进行全程报道，制作“家庭医生式服务”宣传节目。将“家庭医生式服务”的目的、意义、惠民做法和效果推广到全市。同时，积极联系当地媒体或上级媒体做好站亮点工作的宣传报道。 （四）2、精心做好“家庭医生式服务”宣传活动。“家庭医生式服务”宣传活动以各家庭医生式服务团队为单位，重点宣传“家庭医生式服务”开展的目的、意义及工作内容。认真制定宣传计划，精心准备宣传素材，对辖区内小区、
行政村等进行重点宣传，创新宣传方式，创造宣传工作亮点，对宣传过程中社区居民怎样看“家庭医生式服务”的评价信息进行综合上报。 3、进一步活化宣传形式。在居民易于看见的位置安装社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。结合我站实际，通过宣传单、宣传手册、宣传画报、宣传板、举办文艺节目和集中活动等多种方式，活化“家庭医生式服务”宣传形式，丰富“家庭医生式服务”的宣传内容，扩大“家庭医生式服务”的影响。 三、保障措施 （一）成立“家庭医生式服务”领导小组 组长：王占铎 副组长：陆国林、邱正起 成员：毕春本、李金萍、胡晓艳、齐莉莉、柳建伟、李雅文 （二）实施宣传报道定期通报制度 “家庭医生式服务工作方案”要求对各团队“家庭医生式服务”活动宣传信息、举办大型活动、完成宣传任务等情况在职工会议上定期通报。宣传工作成绩将作为“绩效考核”日常工作得分重要依据之一。 四、有关要求 （一）加强领导，落实责任。要高度重视“家庭医生式服务”的宣传工作，加大宣传力度，活化宣传形式，丰富宣传内容，扩大宣传途径等方面狠下功夫，要多出宣传精品，扩大行动影响，营造舆论氛围，树立社区卫生服务良好形象。 （二）严格要求，保证质量。要明确任务，严格要求，确保宣传信息稿件的质量和数量。要严格把关，不能为了宣传而宣传，要切实保证报送信息的真实性、积极性和典型性。
家庭医生式服务实施方 案 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
闫什中心卫生院家庭医生式服务工作 实施方案 根据《鄄城县推进家庭式服务工作实施方案》的要求，为提高我镇卫生服务能力和水平，促进我镇卫生服务走进家庭、贴近居民，更好地为辖区居民提供基本医疗卫生服务，特制定本实施方案。 一、目的和意义 家庭医生式服务是以全科医生为主体、全科医生团队为依托，以社区为范围、家庭为单位，通过与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，将服务责任落实到全科医生团队及全科医生个人的形式，为家庭成员提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务。通过建立家庭医生式服务制度，进一步转变农村卫生服务理念和模式，明确农村卫生服务机构医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式，强化以家庭医生形式积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，坚持主动服务、上门服务，规范服务行为，提高服务水平，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标。 二、工作原则 （一）坚持以居民健康为中心。要紧紧围绕辖区居民健康，开展家庭医生式服务，对辖区居民及其家庭进行健康管理，满足居民基本医疗卫生服务需求。 （二）坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使辖区居民了解农村卫生服务机构地点、服务团队联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《鄄城县家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务。
（三）坚持突出重点、全面覆盖。要以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。到2012年底，基本实现家庭医生式服务模式在所有村庄普及。 （四）坚持规范服务、强化考核。根据农村卫生服务工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。 （五）坚持政府主导、部门协作、社会参与。争取当地村委会的重视和支持，加强部门协作，加大宣传力度，形成家庭医生式服务的良好社会氛围。 三、工作模式 （一）“全科医生团队－农村居民”模式。即由农村卫生室卫生服务机构的乡村医生、护士和公共卫生、医技等其他专业人员组成全科医生团队，与农村居民签约服务。原则上每个全科医生团队负责600户家庭，不超过800户，人数在2000人左右。 （二）“全科医生团队－乡村医生－乡村居民”模式。以全科医生团队作为支撑，由乡村医生与乡村居民签约服务。每名乡村医生服务不超过200户，人数在600人左右。 允许居民在所属一体化卫生室范围内，根据自身意愿自由选择并签约，每户（位）居民同期只能选择一个乡村医生作为家庭医生。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知乡村医生并签字确认，不提出解约视为自动续约。 四、服务范围
家庭医生团队工作管理方案 为进一步深化医药卫生体制改革，改变服务模式，提高团队服务质量和工作效率，调动团队人员开展家庭医生服务工作积极性，特制定本方案。 一、管理原则 1、进一步推进我站家庭医生签约服务工作，加强项目管理，及时发现问题，不断提高服务能力； 2、坚持多劳多得奖优罚劣的原则。坚持综合考虑服务数量、服务质量和群众满意度等因素，定性与定量相结合，奖励与惩罚相结合。 二、签约对象及方式 辖区内常住居民到本站健康小屋内办理签约服务手续，在双方自愿、公平和诚信的原则下签约，签约服务周期为1年，期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上选择再次签订服务或终止契约关系。 三、家庭医生团队 第一团队：队长—徐英；队员—高银根徐慧娟 第二团队：队长—戴秋芬；队员—范伟明施洪莲 第三团队：队长—陈巧凤；队员—吴国忠许丹妮 第四团队：队长—王兵兵；队员—王根林庄晓殊 视签约情况，全站公卫人员在团队长带领下共同参与家庭医生签约工作。
四、家庭医生签约服务内容 1）建立电子健康档案。根据居民个人健康信息，每年对其进行一次健康状况评估，并制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。 2）健康教育和健康咨询。每季度至少发放一份以上健教材料；每月组织一次健康教育讲座，普及健康知识，开展健康咨询。 3）七岁以下儿童健康管理。为新生儿提供家庭访视，为适龄儿童提供相应健康管理、咨询指导服务。 4）产妇保健管理。为产妇提供产后访视，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康咨询和指导。 5）老年人健康管理。对65岁以上老年人提供健康咨询和指导服务，每年不少于4次，健康体检不少于1次。 6）慢性病患者管理。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。 7）传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。 8）双向转诊和预约门诊。为居民提供医院转诊和预约门诊服务。 9）开展基本医疗服务。提供一般常见病、多发病的诊疗；对行动不便的居民提供上门服务。 五、工作要求
家庭医生签约服务 实施方案
尚堂中心卫生院家庭医生签约式 服务工作实施方案 为进一步贯彻落实庆云县《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，逐步建立家庭医生签约服务模式，推动基本公共卫生服务任务在全县范围内的落实结合尚堂镇实际情况，特制定本方案。 一、指导思想 以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，为建立梯度有序、上下互动、运行高效的医疗卫生服务体系奠定基础。 二、工作原则 （一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民及家庭进行健康管理，循序渐进。首先以慢病患者、孕产妇、0-6岁儿童、老年人等人群为重点签约服务对象，逐步推开，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。 （二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，按需提供服务。主要经过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。 （三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，提高服务水平，保护居民隐私，逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。
（四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础，结合区域信息系统，全面掌握签约对象的健康综合信息，实施动态更新管理，经过有效数据的即时更新，实现协调、反馈、预警、预约等功能，为开展高效的健康管理提供信息支撑。 三、工作目标 经过家庭医生签约式服务模式的推广，根本转变社区卫生服务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连续、可及的契约服务关系。经过与网格内家庭签约的形式，为家庭成员提供连续、综合的健康管理和转诊服务。为居民制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预和指导，接受签约居民的电话健康咨询等。以辖区内重点人群数30%为签约服务基数，今后逐年增加。 四、工作内容 （一）家庭医生签约式服务的定义。 家庭医生签约式服务是以全科医生（乡村医生）为主体、健康天使团队为依托，社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，经过签约服务形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。 （二）签约家庭医生的条件。 1、签约医生一般应为在职全科医生，并在群众中享有较高威信； 2、掌握大多数常见病、慢性病、多发病的诊疗技术； 3、具备健康管理的基本知识；
家庭医生签约服务 签约方案
家庭医生签约试服务实施方案 为了扎实推进医改工作，改进和创新健康服务模式，根据《阆中市卫生和计划生育局关于印发<阆中市家庭医生签约服务实施方案>的通知》( 阆卫计〔〕263号)文件精神，结合我镇实际，特制定某镇家庭医生签约服务实施方案： 一、指导思想 经过推行家庭医生签约服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，坚持充分告知、突出重点、自愿签约、强化考核的原则，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。 二、基本原则 自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基本医疗公卫服务与特需健康服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。 三、工作目标 经过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，激励家庭医生为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务，逐步实现“首诊在基层、救治在医院、康复回社区”的分级诊疗目标。
家庭医生签约服务覆盖达到50%以上，贫困人口（建档立卡贫困人口、低保户、五保户）签约覆盖率达到100%，其它重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者等）签约覆盖率达到80%以上。2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，力争实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。 四、签约服务对象 本辖区常住居民。优先覆盖重点人群：基本公卫服务的重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者）、建档立卡贫困人口、低保户、五保户、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者以及其它签约服务需求的居民。 五、团队组建和服务方式 严格家庭医生及护士准入制度，凡取得执业医师，执业护士资格，有较丰富的服务经验，掌握医患沟通技巧的医务人员，均可从事家庭医生签约式服务工作。家庭医师服务团队由各村的乡村医生和我院的执业医师、护士、公卫人员组成，每个团队负责1-2个村。每个家庭凭身份证或户口簿、暂住证与服务团队签约。 我镇的包干帮扶责任制二级以上医疗机构是阆中市人民医院、阆中市中医院、阆中市精卫中心、阆中市妇幼保健院，主要为我镇的家庭医生签约服务工作提供医疗卫生计生服务技术指
家庭医生服务工作制度 一、以(全科)医生为主,护士、公卫(卫技)人员为支持的家庭医生团队为辖区居民提供契约式服务,即有需求的居民在服务团队中自主 选择家庭医生(家庭健康医生) , 与基层医疗卫生机构及家庭医生(家庭健康医生)签订协议书,,家庭医生 (家庭健康医生)为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭医生团队依据《国家基本公共卫生服务规范 (2011年版) 》和专业技术服务规范要求为签约居民提供服务项目。 三、严格执行基本公共卫生服务各项规章制度,有较强的团队合作精神。 四、家庭医生团队主动了解签约家庭健康状况,制定健康计划,对老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群实施有效的健康干预。 五、与村(居)委会召开联络会,联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务,及时联系双向转诊服务。 七、定期开展专业理论知识学习,提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭医生团队各个成员进行定期考核,结合服务质量、居民满意度进行综合测评,并接受机构绩效管理部门的考核。
家庭医生服务人员职责(家庭医生) 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务: (一)承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治,负责院外急救与转诊; (二)进行双向转诊; (三)承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作; (四)开展社区诊断,根据本辖区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价; (五)承担辖区健康人群与重点人群的健康管理; (六)建立、管理辖区居民健康档案和家庭医生式服务协议; (七)组织并指导护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等服务工作; (八)配合精神科专业医生开展精神卫生服务; (九)开展卫生服务科研与教学活动; (十)承担基本公共卫生服务信息管理工作。
2020年家庭医生签约服务实施方案范文（精 选6篇） 2020年家庭医生签约服务实施方案范文 为了确定工作或事情顺利开展，常常需要提前制定一份优秀的方案，方案是从目的、要求、方式、方法、进度等都部署具体、周密，并有很强可操作性的计划。方案应该怎么制定才好呢？以下是为大家收集的2020年家庭医生签约服务实施方案，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。 家庭医生签约服务实施方案1 为贯彻落实省委、省政府《关于进一步加强和改进卫生与健康工作的意见》、国务院医改办等7部委《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》、《安徽省人民政府关于20xx年实施33项民生工程的通知》等文件精神，深入实施民生工程，现就家庭医生签约服务民生工程项目制定如下实施办法： 一、指导思想 以维护人民群众健康为中心，转变基层医疗卫生服务模式，主动为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和全方位全周期健康管理服务，保障人民群众“无病早防、有病早治”，提升全民健康水平，增强城乡居民获得感；完善家庭医生签约服务支持机制建设，调动居民和家庭医生参与签约服务的积极性，加快推进家庭医生签约服务，促进基层首诊、分级诊疗。
二、年度目标任务 到20xx年底，完成家庭医生签约服务覆盖率不低于30%，重点人群签约服务覆盖率不低于60%，家庭医生有偿签约服务覆盖率为10%，家庭医生有偿签约的高血压、糖尿病患者人数占常住人口数的比例不低于2%、1%；全面取消纸质健康档案，不再新建纸质健康档案，现有纸质健康档案不再填写新的内容，现有纸质健康档案如数封存、不再使用，不再作为工作考核依据。 三、项目内容 家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。 基本医疗服务应当涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。 公共卫生服务要涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其它公共卫生服务。 各县要根据服务能力和需求，合理设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础服务包，内容应当包括：建立电子健康档案、优先预约就诊、转诊绿色通道、慢性病长处方、健康教育和健康促进、预防接种、重点疾病健康管理以及儿童、孕产妇重点人群健康管理等服务，满足居民基本健康服务需求。 各县要结合本地实际情况，设计针对不同人群多层次、多类型的有偿服务包，包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、远程健康监测以及特定人群和特殊疾病健康管理服务，满足居民多样
WORD格式 家庭医生签约服务工作计划 为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服 务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划： 一、指导思想 坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生 服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服 务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设社区卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。 二、工作目标 通过社区家庭医生团队建设和社区健康教育、健康管理、社区健康调查、健康 体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，不断提高 居民对签约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签 约服务”的目标。 三、工作内容 （一）优化组织、分工协作
根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情 况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000 专业资料整理
WORD格式 人的原则，配置 1 个家庭医生团队，每个团队由 1 名全科医 生或医师、 1名社区护士或护士、1名公共卫生人员及辅助 人员，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家 庭医生服务工作的信任度、满意度。 （二）签约服务 为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、 重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医 生自愿签订（每位居民同期只能选择 1 名家庭医生）一定期 限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限 和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、 康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上 一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象 优先覆盖常住家 庭65 岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需 求的健康人群。 （三）提供基本医疗服务
家庭医生签约服务工作制度 一、以家庭医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭医生小组为辖区居民提供契约式服务，即有需求的居民在签约团队中自主选择家庭医生，与卫生服务机构及家庭医生签订《家庭医生签约服务协议》，家庭医生为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭医生小组为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2016年版）》和专业技术服务规范。 三、严格执行各项规章制度，有较强的团队合作精神。 四、家庭医生小组主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。 五、与村委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。对重特大疾病签约人员，每月定期至少三次开展主动访视及巡诊工作。 七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭医生小组各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受上级绩效管理部门的考核。 家庭医生签约服务人员职责 一、家庭医生 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务： （一）承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊； （二）进行双向转诊； （三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作； （四）开展辖区诊断，根据本乡镇主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价； （五）承担辖区健康人群与重点人群的健康管理；
（六）建立、管理辖区居民健康档案； （七）组织并指导辖区护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等卫生服务工作； （八）配合精神科专业医生开展精神卫生服务； （九）开展辖区卫生服务科研与教学活动； （十）承担辖区卫生服务信息管理工作。 二、家庭护士 （一）参与辖区居民健康档案的建立与管理；定期为辖区居民重点人群体检。 （二）参与诊断，根据本辖区主要健康问题制定、实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务； （三）正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开展护理服务； （四）根据居民需求，进行促进健康、预防疾病、防治意外伤害等健康教育工作；对患者家属进行必要的护理技术指导； （五）参与辖区老年护理、辖区康复、精神卫生、慢性病预防与管理、传染病预防与控制、营养指导等工作； （六）完成辖区护理科研、教学工作； （七）协调辖区内居村委会、居民、医务人员、志愿者等各方关系； （八）完成家庭医生交办的其他工作。 三、公共卫生人员 （一）承担辖区居民的传染病预防、控制和传染病管理、健康教育及促进、突发公共卫生事件应急处理等服务； （二）承担辖区开展的妇幼保健工作； （三）承担慢性非传染性疾病的以及预防为主的管理工作； （四）承担计划生育技术指导工作； （五）建立居民健康档案。根据健康人群、重点人群和高危人群的不同需求，完成预防保健管理工作； （六）采取多种形式开展健康教育，针对危害人群健康的危险因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平； （七）开展精神卫生服务，参与精神病人管理与康复指导； （八）配合家庭医生开展相关的卫生服务工作。