第二十二章周围神经损伤的康复
周围神经损伤是临床常见损伤之一，可导致严重的运动、感觉和自主神经功能障碍。本章阐述了周围神经损伤的原因、分类、预后、常见康复问题、康复分期和适应证、康复治疗原理、特殊评定方法及康复治疗方案。
一．概述
周围神经损伤（peripheral nerve injuries，PNI）是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。周围神经多为混合神经，包括运动神经、感觉神经和自主神经。损伤后的典型表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。
（一）损伤原因
1．挤压伤其损伤程度与挤压力的大小、速度和神经受压范围等因素有关。轻者可导致神经失用；重者可压断神经。根据挤压因素不同，分为外源性与内源性两种。前者是体外挤压因素致伤，如腋杖过高，压伤腋神经；头枕在手臂上睡觉，压伤桡神经和尺神经；下肢石膏固定过紧，压伤腓总神经等。后者是被体内组织压伤，如肱骨骨折的骨痂压迫临近的桡神经等。
2．牵拉伤轻者可拉断神经干内的神经束和血管，使神经干内出血，最后瘢痕化。重者可完全撕断神经干或从神经根部撕脱，治疗比较困难。多见于臂丛神经，常由交通和工伤事故引起。肩关节脱位、锁骨骨折，以及分娩，均可伤及臂丛神经。另外肱骨外上髁骨折引起的肘外翻，可使尺神经常年受反复牵拉，引起迟发性尺神经麻痹。
3．切割伤神经可单独或与周围组织如肌腱、血管等同时被切断。常见于腕部和骨折部位，损伤范围比较局限，手术治疗预后较好。
4．注射伤如臀部注射，伤及坐骨神经，腓总神经；上肢注射，伤及桡神经等。
5．手术误伤多见于神经鞘瘤剥离术及骨折内固定术等。
（二）损伤分类
1．神经失用（neurapraxia）由于挫伤或压迫使神经的传导功能暂时丧失称为神经失用。此时神经纤维无明显的解剖和形态改变，连续性保持完整，远端神经纤维无华勒变性（Wallerian degeneration）。表现为肌肉瘫痪，但无萎缩；
痛觉迟钝，但不消失；通常无自主神经功能丧失。刺激损伤区近端，远端肌肉无反应；但刺激损伤区远端，则肌肉仍有正常收缩。电刺激反应类似正常。无需手术治疗，病因去除，短期（3月内）即可痊愈。
2．轴突断裂（axonotmesis）神经轴突断裂，失去连续性，但神经髓鞘及内膜的连续性没有破坏，称为轴突断裂。有髓和无髓纤维均可受累，损伤远端发生华勒变性。表现为肌肉瘫痪，肌肉萎缩，感觉丧失，自主神经功能亦有不同程度的丧失。电检查出现变性反应。因施万细胞（Schwann’s cell）基层和内膜保持完整，神经轴突可在原有的未被破坏的结缔组织管内高度精确地再生，故损伤后肢体功能大多可以完全恢复，适于保守治疗。痊愈时间取决于特定的神经和损伤的部位，因神经再生速度一般是1~8 mm/d，故损伤恢复较慢，约需数月甚至超过1年。
3．神经断裂（neurotmesis）神经纤维（包括轴突、髓鞘及内膜）完全断裂，称为神经断裂。损伤远端发生华勒变性，表现同上。有三种情况：一是神经束膜完整，有自行恢复的可能性，但由于神经内膜瘢痕化，恢复常不完全；二是神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续，很少能自行恢复，需手术修复；三是整个神经干完全断裂，必须手术修复，切除因局部出血而形成的瘢痕组织。如不及时手术吻合，其远端神经纤维即发生华勒变性。（三）病理变化
无论是周围运动、感觉和自主神经元，都包含神经细胞体及其突起（树突和轴突）两部分。神经纤维通常指神经细胞轴突及其鞘状被膜，轴突位于神经纤维中央，多数神经纤维由髓鞘围绕，髓鞘由环绕轴突的施万细胞产生，髓鞘在轴突周围融合成一层绝缘的鞘膜；在无髓纤维，几个轴突可以裹入一个施万细胞，但没有环绕。
周围神经干是由许多平行的神经纤维束结合而成，外包一层较为疏松的结缔组织膜，称为神经外膜。各神经纤维束外又被一层较致密的结缔组织膜包裹，称为神经束膜。神经纤维束内含许多根神经纤维，每根神经纤维的髓鞘之外，由结缔组织细纤维网所构成的膜包裹，称为神经内膜，对神经纤维再生起着重要作用。
1．原发性变化
（1）神经细胞体变化周围神经损伤48 h内，由于逆向作用可产生细胞体的变化，包括尼氏小体分解，染色体溶解等。15~20 d后，分解达高峰。一小部分细胞在分解过程中死亡，其余大部分修复，一般至80 d后可恢复其原来的状态。损伤区愈接近细胞体，则细胞体分解死亡愈多，细胞体死亡后，神经纤维则无法再生，因此，受到不同程度损伤的不同神经，其受伤部位愈接近脊髓，则其恢复希望愈微。
（2）神经纤维变化神经损伤后，迅速发生形态学改变，损伤区远端的神经纤维24~48 h后即发生变性，3 d后完全丧失传导功能，轴突自然分节，细胞浆逐渐消失，最后变成空管。髓鞘分裂，呈脂肪变性，最后消失。神经膜细胞（施万细胞）也同时发生核分裂。上述变化称为华勒变性或神经纤维脂肪变性。此变化在经纤维切断后3周内完成。因此，在3周末进行电诊断检查，将得到确定的阳性结果。损伤区近端也发生变性，但变化只局限在断端附近短距离内（约2 mm 处）。大约6d后，即有多数细小的神经元纤维自该处增生。远侧断端能分泌释放一种媒介物质（扩散因子），引导近端再生神经纤维定向生长。在适宜情况下，其中一部分即沿施万细胞长入神经膜管中。再生轴芽越过损伤区或缝合区，约需4周。传导功能恢复需等到新生纤维到达其支配的器官，再经过一个生长成熟期（完成神经纤维的髓鞘化）才会完成，约需4周。
如果两断端相距较远，或被其它组织隔开，新生的神经轴突在近侧断端无规律地长入瘢痕中，形成外伤性神经纤维瘤，远侧断端形成较小的纤维瘤，其中不含神经纤维。这时神经无法自行恢复功能，必须手术切除两端的神经纤维瘤及纤维瘤，缝合两断端，方能逐渐愈合。
在神经再生过程中，近端的运动神经与感觉神经轴突必须分别长入远端的运动和感觉施万鞘管内，不能错长，否则无法恢复功能。
（3）运动终板变化神经损伤后3月内无明显变化，3月后渐成不规则形状，以后逐渐消失。一般在伤3年运动终板消失，此时即使神经再生，也无法再支配肌肉。
（4）肌肉变化神经损伤后，受其支配的肌肉发生萎缩，细胞间纤维组织增生，肌肉瘫痪，最终完全丧失活动能力。
（5）感觉神经末梢变化神经纤维损伤后，感觉末梢如感觉小体亦萎缩。若萎缩严重，将影响功能恢复。如神经在3年内未能恢复，则肌纤维和感觉末梢最后被纤维组织所代替，功能将难以恢复。
2．继发性变化
（1）软组织变化腱鞘增厚和纤维粘连，特别是关节周围，导致关节活动范围减小；关节周围肌肉的瘫痪和/或无力导致关节不稳；水肿和失用导致关节囊和韧带无力，使关节产生过度活动；过度活动使关节退变；过度活动和不稳，使关节更易脱位，损伤关节表面，破坏关节完整性。负重关节的异常生物力学与拮抗肌的反向牵拉，导致关节畸形。
（2）骨的变化与无神经损伤制动时骨的变化相似，变化程度和发生率与失用的关系更直接。成人骨结构的变化包括骨皮质和骨小梁厚度减小，脱钙，多孔和骨髓腔直径增大，导致骨强度过度减小，骨折发生率增加，特别是负重骨。此变化在神经移植术和松解术后部分可逆。儿童生长骨在神经损伤后有一个增生期，骨早熟，生长停止，导致骨长度、直径和骨突大小明显减小，造成成年后上下肢长度差异。
二．康复问题
周围神经损伤时常伴有多种组织损伤，如骨折、血管损害、肌肉撕裂、软组织肿胀、内脏器官损害、脑外伤和/或感染等。其肢体功能障碍主要表现为肌肉瘫痪、萎缩、感觉麻木或丧失，关节挛缩和畸形等。部分性神经根损伤及瘢痕卡压时可有顽固性疼痛。
1．合并症
（1）肿胀周围神经损伤后肢体肿胀的原因往往是：伤及血管周围的交感神经，血管张力丧失；肌肉瘫痪，肌肉对内部及附近血管的交替挤压与放松停止，“肌肉泵”的作用消失，静脉与淋巴回流受阻；广泛瘢痕形成及挛缩，压迫静脉血管及淋巴管等。其后果是加重关节挛缩和组织粘连。
（2）挛缩周围神经损伤后由于肿胀、疼痛、不良肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡等因素的影响，常易出现肌肉、肌腱挛缩。其结果是影响运动，助长畸形发展。
（3）继发性外伤周围神经损伤后患者常有受损神经分布区感觉障碍和受
损神经所支配的肌肉运动功能障碍，无疼痛保护机制，无力躲避外界刺激，其结果是造成新的创伤，且难以愈合。
2．运动障碍表现为受损神经所支配的肌肉主动运动消失，呈弛缓性瘫痪，肌张力降低或消失，肌肉萎缩，关节挛缩和畸形。
3．感觉障碍感觉障碍因神经损伤的部位和程度不同而表现不同，如局部麻木、刺痛、灼痛、感觉过敏、感觉减退、感觉消失或实体感消失等。
4．反射性交感性营养不良是一个牵涉交感神经系统功能障碍的综合征，常伴发于周围神经损伤，特别是神经撕裂伤。包括：疼痛、水肿、僵直、骨质疏松、皮肤营养变化、血管舒缩和出汗功能改变。患者常有：情感不稳，痛阈低，恐惧，敌意，依赖个性，歇斯底里。
5．心理问题主要表现有急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。担心神经损伤后不能恢复，承受不了长期就诊的医疗费用。常影响其与他人的正常交往，严重时可产生家庭和工作等方面的问题。
6．日常生活活动能力、职业能力和社会生活能力下降。
三．康复分期与适应证
1．I期（伤后0~3周）康复目的：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合，保护修复后的神经。可行理疗，功能位固定，可利用支具来限制关节活动，以防突然牵伸而引起神经缝合口离断。注意：神经修复术后3周，运动疗法禁忌。
2．II期（伤后3~6周）康复目的：预防粘连，挛缩和继发畸形，提高神经的抗张力，改善感觉功能。可逐渐减少关节制动，开始关节活动，增加关节活动范围。进行感觉再训练，教育患者保护患肢。注意：伤肢仍然疼痛，或仍有开放性伤口，或肿胀和过敏，则要先探明原因，进行脱敏，药物，或手术治疗，再行感觉再训练。
3．III期（6周以后）康复目标：矫正畸形，增加关节活动范围，肌力，手的灵敏性和协调性，恢复手功能，提高生活质量。继续增加活动范围和增加肌力训练，系统地进行感觉再训练，及功能性训练。
四．康复治疗基础
（一）治疗原理
1．消炎、消肿、镇痛、促进损伤愈合早期应用超短波、微波、红外线、紫外线等，可改善局部血液循环，增加细胞膜通透性，减轻局部缺血，缺氧，减轻酸中毒，加强致痛介质和有害的病理或代谢产物的排出，减轻组织间．神经纤维间的水肿和张力，改善营养和代谢。
2．软化瘢痕，松解粘连可用中频电、超声波、蜡疗等软化瘢痕，松解粘连。按摩可降低皮肤、皮下组织粘连及瘢痕和神经瘤形成的机会，以防神经再生受阻。压力治疗有助于抑制瘢痕增生。
3．促进神经纤维再生
（1）中枢冲动传递训练法是指导患者反复地通过主观努力，试图引起相应瘫痪肌群的主动收缩，即使相应的大脑皮质运动区及脊髓前角细胞兴奋，发放离心冲动，沿神经轴索传递至神经再生部位。此法有利于活跃神经的营养再生机制，促进周围神经纤维再生。
（2）电刺激改善局部血液循环，使神经膜细胞和成纤维细胞活力增加，促进胶原的形成与定向，使损伤神经缝合区以下或导管内再生轴突数量增加，特别是运动神经轴突的数目增加，轴突再生速度加快，并与肌肉建立相应的联系，神经传导速度加快。
4．防止肌萎缩，锻炼肌肉
（1）电刺激指用电流刺激神经或肌肉运动点以使神经发放冲动或使肌肉产生收缩，以增加局部血液循环，防止肌肉萎缩。常用方法有：感应电疗法、断续直流电疗法、电兴奋疗法、间动电疗法、干扰电疗法、调制中频电疗法等。
（2）肌电反馈训练法是3级以下肌力训练的有效方法。用电极板将受累肌肉发出的弱小肌电信息引出，加以放大、加工，转变成声或光信号，以声、光信号的强弱改变显示给患者，借以诱导患者更有效地进行肌肉主动收缩或放松练习。
（3）肌电触发电刺激法用电极板将受累肌肉发出的弱小肌电信号引出，放大增强后转变为二路电信号，一路以声或光的强弱方式反馈给患者，另一路则同时启动一组脉冲电流，对同一块肌肉进行电刺激，把肌电反馈训练与电刺激同步叠加结合，可以兼有二者的作用。此法使中枢到肌肉的离心性冲动释放与肌肉收缩时本体感觉的向心性冲动相联系，反复强化，有利于恢复和改善神经对肌肉
的控制。
5．保持或恢复关节活动度周围神经损伤后，正常拮抗肌过度牵拉已麻痹和萎缩的肌肉，引起神经再生出现时肌肉功能无效，或引起拮抗肌和一些活动不受对抗的关节挛缩，如正中神经麻痹时，第一指蹼间隙挛缩；尺神经麻痹时，固定爪形手；桡神经麻痹时，腕关节屈曲挛缩。故应早期使用矫形器将关节固定于功能位，维持肢体良好的肌肉平衡，在可能引起畸形期间应坚持使用。尽早进行被动或主动运动。如果已产生关节挛缩或畸形，则应采取主动、被动运动和关节功能牵引，矫形器亦可起到矫正挛缩畸形的作用。注意矫形器重量宜轻，尺寸要合适，避免压迫感觉丧失部位。
6．促进感觉功能的恢复
（1）感觉再训练是患者在神经修复后，通过注意、生物反馈、综合训练和回忆，提高感觉功能的能学会的训练。这种训练不是感觉的恢复，而是大脑对感觉的再学习，再认识过程。通过感觉再训练程序，可使大脑重新理解这些改变的信号。此方法强调康复要配合神经再生的时间。当触觉在手指的近节恢复时，即可开始感觉再训练程序。更确切地说，当移动轻触感恢复后，或30Hz震动感恢复时，即可开始感觉再训练。但对于上肢近端神经损伤来说，等候期可能太长。故亦有建议提早进行感觉再训练，可在伤后3周即开始。
（2）脱敏治疗末梢神经损伤后再生神经往往会出现超敏反应，或近端神经损伤康复过程中，皮肤感觉区过渡性过敏反应，伤口瘢痕亦常有过敏情况，但不一定有神经损伤。脱敏治疗是一种进行性的训练步骤使神经瘤上的皮肤及神经瘤重新适应机械刺激。
（二）特殊的功能评定
1．Tinal征即神经干叩击试验，是检查神经再生的一种简单方法。当神经轴突再生，尚未形成髓鞘之前，对外界的叩击可出现疼痛、放射痛和过电感等过敏现象。沿修复的神经干叩击，到达神经轴突再生前缘时，患者即有上述感觉。定期重复此项检查，可了解神经再生的进度。
2．电生理学评定对判断周围神经损伤的部位、范围、性质、程度和预后等均有重要价值。在周围神经损伤后康复治疗的同时，定期进行电生理学评定，还可监测损伤神经的再生与功能恢复的情况。
（1）直流感应电检查法通常在神经受损后15~20 d即可获得阳性结果。观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和极性反应等。
表22-1 直流感应电检查法诊断标准
（2）强度-时间曲线检查法通常在神经受损3天后即可获得阳性结果。观察指标有：扭结，曲线的位置，时值和适应比值等。
表22-2 强度-时间曲线检查法诊断标准
（3）肌电图检查法将肌肉兴奋时发出的生物电变化引出放大，用图形记录出来。一般可比肉眼或手法检查早1~2个月发现肌肉重新获得神经支配。①正常情况下，肌肉在松弛时，是静息状态，无波形出现。轻收缩时呈现单个及多个运动单位电位。肌肉最大收缩时，多个运动单位电位密集，互相干扰，呈干扰相。
②周围神经完全损伤早期，其所支配肌肉可完全无电位活动。2~4周后，可出现失神经的纤颤电位和正向电位，试图作肌肉收缩时，亦无运动单位电位出现。③神经再生后，失神经的纤颤电位和正向电位逐渐消失，恢复新生电位，少数单个运动单位电位，最后恢复运动相以至干扰相。若神经长期未获再生，随着肌纤维被纤维组织所代替，失神经的纤颤电位和正向电位亦消失。
④如果运动单位电位数量渐增，说明神经再生过程在继续；如果数量不增，则提示预后不佳，应考虑手术干预。
（4）神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离。以此可以判断神经损伤的部位，神经再生及恢复的情况。应用价值比肌电图大。正常情况下，四肢周围神经的传导速度一般为40~70 m/s。神经部分受损时，传导速度减慢。神经完全断裂时，神经传导速度为0。
（5）体感诱发电位（SEP）检查是刺激从周围神经上行至脊髓、脑干和大脑皮质感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、定量估计病变、定位测定传导通路、重复性好的优点。
五．康复治疗
康复治疗的目的是防治合并症，预防与解除肌肉肌腱挛缩、关节僵硬，防止肌肉萎缩，增强肌力，恢复运动与感觉功能，最终恢复患者的生活和工作能力。（一）防治并发症
1．肿胀可采用抬高患肢，弹力绷带压迫，被固定的肢体静力性收缩，对患肢进行轻柔的向心性按摩，被动运动和理疗如热敷、温水浴、蜡浴、红外线、电光浴、超短波、短波、微波、脉管仪等来改善局部血液循环和营养状况，促进组织水肿和积液的吸收。
2．挛缩除采用预防水肿的方法外，还可用三角巾、夹板、石膏托、支具等，将受累肢体及关节保持在功能位。被动牵伸挛缩肌肉和肌腱，要求动作缓慢、轻柔，范围逐渐增大。按摩受累肢体。理疗：温热疗法、超声波疗法、音频电疗法、直流电碘离子导入或透明质酸酶导入疗法、水疗及水中运动。
3．继发性外伤对患者进行安全教育，教育患者不要用无感觉的部位去接触危险的物品；对无感觉的手足，应注意保持清洁，戴手套保护，每天检查皮肤，对皮肤干燥和愈合能力降低采取补偿治疗，每天浸泡和油类涂擦以使皮肤恢复湿润；慎用热疗，避免烫伤；慎用支具，避免压疮。理疗创面，可用超短波、微波、红外线、紫外线、激光等。当某一部位发生炎症时，要考虑到该部位有可能每天活动过度。如果组织整个发生损伤，应使受累部位得以休息，以促进组织康复，防止进一步损伤。
（二）防止肌萎缩，增强肌力，促进运动功能的恢复
1．肌力0~1级强度-时间曲线检查为完全失神经支配曲线，肌电图检查尚无动作电位或只有极少的动作电位时，采用电刺激、按摩、被动运动、中枢冲动传递训练、肌电反馈训练、肌电反馈电刺激、助力运动等方法，以防止或减缓失神经肌肉的萎缩。
2．肌力1~2级采用肌电反馈训练、肌电反馈电刺激、助力运动、主动运动、水中运动（借助于水的浮力）和器械运动等。
3．肌力3~4级，采用主动运动（多轴向），抗阻运动如渐进抗阻肌力训练、等速肌力训练，水中运动（借助于水的阻力）和器械运动等，同时进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的训练。
（三）促进感觉功能恢复
1．脱敏疗法感觉过敏者，可采用脱敏疗法。脱敏的第一步是指导患者如何保护过敏的伤处，进而对皮肤或瘢痕处给予适量的刺激，逐渐使患者能够适应和接受该刺激。采用的方法包括震动，按摩，渐进压力，叩击，浸入疗法，或使用冰水，由软而硬，选用不同质地不同材料的物品如棉球、棉布、毛巾、毛刷、豆子、米粒、沙子等刺激敏感区，刺激量逐渐加大，使之产生适应性和耐受力。或使用经皮神经电刺激疗法，或超声波疗法等。
2．感觉再训练
（1）早期训练当还未能分辨30Hz震动之前，可以进行。①触觉定位使用软胶棒（如铅笔的橡皮头）压于掌上，或来回移动，嘱患者注意压点，以视觉协助判断压点位置，然后闭眼感受压点的触感。如此反复练习。②触觉的灵敏感觉减退或消失、实体感缺失者，往往很难完全恢复原来的感觉，需要采用感觉重建训练法进行训练，即训练大脑对新刺激重新认识。可让肢体触摸或抓捏各种不同大小、形状和质地的物品来进行反复训练。刺激强度逐渐从强到弱，来增加分辨能力。训练可分为三个阶段进行：第一阶段，让患者睁眼看着治疗师用物品分别刺激其健侧和患侧肢体的皮肤，要求患者努力去体验和对照；第二阶段，让患者先睁眼看着治疗师用物品刺激其患侧肢体的皮肤，然后闭眼，治疗师继续在同一部位以同样物品去刺激，要求患者努力去比较和体会。或让患者先闭眼，治疗师用物品刺激其患侧肢体的皮肤，然后再睁眼看着治疗师继续重复刚才同样的刺
激，要求患者努力去回忆和比较。第三阶段，让患者闭上眼睛，治疗师用物品同时刺激其健侧和患侧肢体的皮肤，要求患者去比较和体会。上述三个阶段的训练可依次进行，也可一天当中一起重复训练。
（2）后期训练当触觉已能分辨30Hz震动，以及256Hz的震动时，可以进行。①形状辨别循序渐进地训练患者分辨不同大小和不同形状的物品，达到较细密的感觉恢复。②日常物品辨别。
（四）保持或恢复关节活动度
周围神经损伤后，应进早进行被动或主动运动、防止关节周围的纤维组织挛缩，必要时配以支具支持，如果已产生关节挛缩或畸形，则应采取主动、被动运动和关节功能牵引。
（五）改善作业活动能力
在运动神经细胞修复的过程中，适当的治疗性作业不仅能增强肌力和耐力，同时还能改善患肢的血运和增加关节的活动范围，掌握实用性动作技巧。应根据患者的年龄、性别、文化程度、职业、神经损伤和功能障碍的部位、程度，治疗的目标和个人爱好等，选择适宜的作业活动。
上肢常用的作业活动有：木工（拉锯、刨削、砂磨、锤打），绕线，编织，刺绣，泥塑，修配仪器，分拣，组装，结绳，掷包，套圈，拧螺丝，插板，夹夹子，打字，书法，绘画，弹琴，珠算，下棋等。下肢常用的作业活动有：踏自行车，缝纫机，落地式织布机，万能木工机等。进行ADL训练，必要时可配制辅助器具。
（六）促进心理功能恢复
周围神经损伤的患者，往往伴有心理问题，可采用医学宣教、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻患者的心理障碍，发挥其主观能动性，积极地配合康复治疗。也可通过作业治疗来改善患者的心理状态。
（七）注意事项
在等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性运动训练。只有当肌肉功能恢复无望时才能发展代偿功能，但一定要注意不能促成肢体畸形。伴有感觉障碍时要注意防止皮肤损害。任何情况下都禁忌做过伸运动。如果挛缩的肌肉和短缩的韧带有固定关节的作用，则应保持原状。训练应适度，不可因过分疲劳而加重损伤。
六．常见周围神经损伤术后的康复
康复治疗主要是手术前后的治疗。如为术前保守治疗，则按前述治疗方法进行康复治疗。如为后期择期手术，则应进行必要的术前功能锻炼及理疗，尽量恢复关节活动度，恢复失用性萎缩的肌肉，为手术及术后恢复创造较好的条件。术后可按照不同的手术内容，进行有侧重的康复治疗。
1．神经减压松解术后术后应按照可自行恢复的神经损伤的康复治疗原则，及早开始康复治疗。为防止松解后的神经再次粘连，术后48 h即应开始缓慢温和的主动和被动运动，继以短波、超短波、干扰电疗等，改善手术区血液循环，加强手术渗出物的吸收，减少瘢痕形成；并应用超声波、音频、直流电碘离子导入等软化可能形成的新瘢痕组织。术后创口基本愈合后，应继续进行恢复肌力及关节活动度的锻炼。
2．神经缝接术后神经缝接术后一般需作局部肢体外固定4~6周。受累肌肉的电刺激在肢体固定期间即应开始，必要时在石膏或夹板内安置电极，对瘫痪肌肉进行电刺激。每天以中等以上收缩强度进行未受损或部分瘫痪的肌肉动力性或静力性主动收缩练习，保持固定区域以外肢体关节的大幅度主动或被动运动，维持其活动度。神经愈合，外固定去除后，作恢复被固定关节的活动度练习。此时应适当控制关节活动度增大的速度，防止过度牵拉缝合的神经；同时进行理疗，帮助软化瘢痕组织。
3．神经移位术后神经移位术后，存在与神经缝合术后相同的问题，需要类似的康复治疗。但术后神经恢复功能时，因为被移位神经与被修复神经各自的皮质运动中枢活动模式不同，必然出现不协调的运动。需进行重建运动协调的训练。在训练中，可用助力运动作为引导，也可用肌电反馈和肌电反馈电刺激作为辅助，反复进行功能性活动，逐渐建立运动的协调性。
4．肌腱移位术后术前应强化被移位肌腱肌肉的力量训练。术后康复应注意两个常见问题：一是防治术后粘连，康复原则同神经松解减压术后；二是术后存在与神经移位术后类似的不协调运动，需要进行类似的重建运动协调的训练。七．思考题
1．周围神经损伤的分类和预后。
2．周围神经损伤的康复问题。
3．周围神经损伤的并发症。
4．周围神经损伤的治疗方法。
（王蓓蓓）如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
第二十二章周围神经损伤的康复 周围神经损伤是临床常见损伤之一，可导致严重的运动、感觉和自主神经功能障碍。本章阐述了周围神经损伤的原因、分类、预后、常见康复问题、康复分期和适应证、康复治疗原理、特殊评定方法及康复治疗方案。 一．概述 周围神经损伤（peripheral nerve injuries，PNI）是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。周围神经多为混合神经，包括运动神经、感觉神经和自主神经。损伤后的典型表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。 （一）损伤原因 1．挤压伤其损伤程度与挤压力的大小、速度和神经受压围等因素有关。轻者可导致神经失用；重者可压断神经。根据挤压因素不同，分为外源性与源性两种。前者是体外挤压因素致伤，如腋杖过高，压伤腋神经；头枕在手臂上睡觉，压伤桡神经和尺神经；下肢石膏固定过紧，压伤腓总神经等。后者是被体组织压伤，如肱骨骨折的骨痂压迫临近的桡神经等。 2．牵拉伤轻者可拉断神经干的神经束和血管，使神经干出血，最后瘢痕化。重者可完全撕断神经干或从神经根部撕脱，治疗比较困难。多见于臂丛神经，常由交通和工伤事故引起。肩关节脱位、锁骨骨折，以及分娩，均可伤及臂丛神经。另外肱骨外上髁骨折引起的肘外翻，可使尺神经常年受反复牵拉，引起迟发性尺神经麻痹。 3．切割伤神经可单独或与周围组织如肌腱、血管等同时被切断。常见于腕部和骨折部位，损伤围比较局限，手术治疗预后较好。 4．注射伤如臀部注射，伤及坐骨神经，腓总神经；上肢注射，伤及桡神经等。 5．手术误伤多见于神经鞘瘤剥离术及骨折固定术等。 （二）损伤分类 1．神经失用（neurapraxia）由于挫伤或压迫使神经的传导功能暂时丧失称为神经失用。此时神经纤维无明显的解剖和形态改变，连续性保持完整，远端神经纤维无华勒变性（Wallerian degeneration）。表现为肌肉瘫痪，但无萎缩；痛
1、脑血管病早期康复 一早期康复： 此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于恢复阶段1-2期。 （一）基本目的：早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀，肌肉萎缩，关节活动受限等；争取功能得到尽早的改善，预防并发症。 （二）早期康复方法： 1、正确体位：教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时翻身一次，并拍背数下。 2、翻身练习：双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床。 3床上自我辅助练习：双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻，双腿屈曲撑床抬臀，双脚交叉侧移等。 4、床边被动运动——上肢：肩胛带，肩关节，肘关节，腕指关节。 5、床边被动运动——躯干牵拉，背肌挤压刺激。 6、床边被动运动——下肢：髋关节，膝关节及踝趾关节。
7、促进肌肉收缩的方法：利用对肌肉的突然牵张，引起肌肉收缩。 8、排痰 9、床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能维持30分钟，则渐加10度再训练，直至能床边坐起，无靠`位平衡练习。 10、面，肌刺激：张口，鼓腮，叩齿，伸，顶上腭等及味觉刺激。 11、呼吸控制练习：要求患者深吸气—缓慢呼气，放松。 12、坐训练：在床头抬高未达90度前，首先训练患者侧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑坐起。 13、坐位平衡：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各向。 14、坐位操：以加强平衡训练，包括双手交叉前平瘵，侧瘵，双手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。 15、床到轮椅（或椅）的转移。 16、坐站练习：如有条件可早期给予患者床站立，帮助患者重获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下脑梗塞患者要求在入选治疗组3-4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。
临床科室诊疗规范 科室：康复科 负责人：丁笑 2017年6月修订版
目录 GF-01 中风病康复诊疗规范 GF-02 头部内伤病康复诊疗规范 GF-03 颈椎病康复诊疗规范 GF-04 脊髓损伤康复诊疗规范 GF-05 骨折的康复诊疗规范 GF-06 周围神经损伤的康复诊疗规范 GF-07 眩晕诊疗规范 GF-08 腰痛诊疗规范 GF-09 痹症诊疗规范 GF-10 面瘫诊疗规范 GF-11 常见病种（9种）早期康复诊疗原则 GF-12 康复常用技术操作规范 GF-13 传统康复常用技术操作规范 GF-14附：冬病夏治工作指南（国家中医药管理局2012年版）
GF-01中风病康复诊疗规范 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（1995年版）”。 主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2.西医诊断 参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年版）。 （1）急性起病 （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。 （3）症状和体征持续数小时以上。 （4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。 （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。 （二）疾病分期 1.急性期：发病2周以内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以后。
周围神经损伤康复临床路径 （2016年版） 一、周围神经损伤康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一临床诊断为周围神经损伤 （二）诊断依据。 1.临床表现 （1）运动功能障碍 （2）感觉功能障碍 2．肌电图检查证据 （三）康复评定。 ` 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况，住院4-15天进行一次中期评定，出院前进行末期评定。评定内容包括： 1、肌力评定
2、感觉功能评定定 3、关节活动范围评 4、反射检查 5、神经干叩击试验 7、患肢周径评定 8、日常生活活动能力评定 （四）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。 1. 临床常规治疗。 ] 2.康复治疗： （1）受累肢体各关节功能位的保持 （2）受累肢体各关节的主、被动运动 （3）物理因子治疗 （4）肌力训练 （5）作业治疗
（6）感觉训练 （四）标准住院日 标准住院日为14-21天 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合周围神经损伤。 - 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.患者生命体征稳定，骨科或神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。 （六）住院期间检查项目。 1.必查项目：肌电图检查 2.可选择的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）心电图检查； （4）胸片及相关部位X线检查； （七）出院标准。
常见周围神经损伤临床表现 1.臂丛神经损伤 主要表现为神经根型分布的运动、感觉障碍。臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。 2.腋神经损伤 运动障碍，肩关节外展幅度减小。三角肌区皮肤感觉障碍。角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”。 3.肌皮神经损伤 肌皮神经自外侧束发出后，斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧，穿出臂部深筋膜，改名为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。肌皮神经受伤后肱二头肌、肱肌及前臂外侧的皮肤感觉障碍。 4.正中神经损伤 感觉障碍：若损伤部位在腕部或前臂肌支发出处远端，手的桡半侧出现感觉障碍。拇指对掌、指功能受限：拇指处于手掌桡侧，形成“猿形手”畸形，拇指不能外展，不能对掌及对指。由于解剖的变异，在某些正中神经完全伤断的病例中，由于尺神经的代偿，拇指掌侧外展运动可不完全丧失，少数病例也有表现正常者。拇指、示指屈曲受阻：
若在肘部或其以上部位损伤时，除上述症状外，由于指浅屈肌和桡侧半指深屈肌麻痹，因此，拇指与示指不能主动屈曲。
前臂旋前不能或受限。大鱼际肌群、前臂屈面肌群明显萎缩。旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌、示指深屈肌、拇指对掌肌功能障碍。 5 桡神经损伤 桡神经损伤为全身诸神经中最易受损伤者，常并发于肱骨中段骨折。主要表现为伸腕力消失，而“垂腕”为一典型病症；拇外展及指伸展力消失；手背第一，二掌骨间感觉完全消失。 6.尺神经损伤 腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征（为拇指、示指远侧指间关 节不能屈曲，使两者不能捏成一个圆形的"O"型。即食指用力与拇指对指时，呈现食指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关 节屈曲。），以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失，手部精细活动受限，手内肌萎缩。肘上损伤除以上表现外，另有环、小指末节屈曲功能障碍。 7.股神经损伤 运动障碍，股前肌群瘫痪，行走时抬腿困难，不能伸小腿。感觉障碍，股前面及小腿内侧面皮肤感觉障碍。股四头肌萎缩，髌骨突出。膝反射消失。 8.坐骨神经损伤 坐骨神经完全断伤时，临床表现与胫腓神经联合损伤时类同。踝关节与趾关节无自主活动，足下垂而呈马蹄样畸形，踝关节可随患肢移动呈摇摆样运动。小腿肌肉萎缩，跟腱反射消失，膝关节屈曲力弱，伸
周围神经损伤康复诊疗规范 一、康复住院标准 经保守治疗和/或手术治疗（一般1-2周）后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功能障碍，影响日常生活能力和工作能力，并符合下列条件： 1、合并骨折者，X线显示骨折复位良好，内固定稳定； 2、无社经卡压现象或筋膜腔综合症； 3、暂无再次手术探查治疗指征； 4、合并软组织损伤已基本愈合； 5、无其它康复禁忌证； 6、近期不适宜做神经移植手术，需康复训练。 二、临床检查规范 （一）一般检查 1、三大检查常规。 2、常规血液生化检查，尿细菌检查。 3、心电图检查、腹部B超检查。 4、相关部位X线检查。 5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。 6、神经电生理检查检查：肌电图、神经传导速度等。 （二）选择性检查 1、胸片检查 适应症：多发性周围神经损伤，或伤后长期卧床不起者。 2、神经电生理检查：感觉诱发电位、运动诱发电位、脑干诱发电位、F波、H反射等。 适应症：需进一步了解神经损伤的部位、程度、性质及了解治疗的改善情况等。 三、临床治疗规范 （一）临床常规治疗 1、药物治疗：促进神经功能恢复的药物治疗、药物对症治疗等。 2、中医中药治疗。 3、经康复治疗后需手术探查或神经移植等。 （二）常见并发症处理 1、水肿：药物及理疗，并预以抬高患者肢、温泉浴、弹力绷带及压力衣的应用、向心性按摩等治疗。 2、挛缩：水疗、患者肢主动及被动活动，必要时配带矫形器等。 3、继发性损伤（感觉丧失部位的烫伤、肌无力导导致的意外损伤）：抗感染药物、理疗（超短波、紫外线、激光等）。 4、疼痛：神经病理性疼痛可采取药物和神经阻滞术等。 5、晚期畸形后的矫形手术或功能重建手术。 四、医疗康复规范 （一）功能评价 入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，
周围神经损伤 指周围神经干及其分支受到外界直接或间接力量而发生得损伤, 损伤后得典型表现运动障碍、感觉障碍与自主神经功能障碍。?病因 周围神经损伤就是常见得外伤,可以单独发生,也可与其她组织损伤合并发生。周围神经损伤后,受该神经支配区得运动,感觉与营养均将发生障碍。临床上表现为肌肉瘫痪,皮肤萎缩，感觉减退或消失。包括牵拉损伤,如产伤等引起得臂丛损伤；切割伤，如刀割伤,电锯伤，玻璃割伤等;压迫性损伤，如骨折脱位等造成得神经受压；火器伤,如枪弹伤与弹片伤;缺血性损伤，肢体缺血挛缩，神经亦受损;电烧伤及放射性烧伤;药物注射性损伤及其她医源性损伤。?病理生理 19４3年Seｄｄｏn提出将神经损伤分为三种类型。 1、神经断裂?神经完全断裂,临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。? 2、神经轴突断裂?神经轴突完全断裂,但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理,再生轴突可长向损伤得远侧段。但临床上常见得牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤，恢复较差。 3、神经失用 神经轴突与鞘膜完整,显微镜下改变不明显，电反应正常,神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起,大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神
经，需复位或手术解除神经压迫. 临床表现 1、指神经损伤：(1）多为切割伤;（2）手指一侧或双侧感觉缺失。 ２、桡神经损伤:（1)腕下垂,腕关节不能背伸;（2）拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；（3）掌指关节不能伸直;（4）手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；（５）高位损伤时肘关节不能伸直;(６）前臂外侧及上臂后侧得伸肌群及肱桡肌萎缩。?3、正中神经损伤：（１)手握力减弱，拇指不能对指对掌;(2）拇、食指处于伸直位，不能屈曲,中指屈曲受限；（3）大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；(４)手掌桡侧半皮肤感觉缺失。 4、尺神经损伤:(1)拇指处于外展位，不能内收;(2）呈爪状畸形，环、小指最明显；（３)手尺侧半皮肤感觉缺失；(４）骨间肌,小鱼际肌萎缩;(5)手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；（６）Ｆorment试验阳性，拇内收肌麻痹。? 5、腋神经损伤：（1）肩关节不能外展;(2）肩三角肌麻痹与萎缩；（3）肩外侧感觉缺失。? 6、肌皮神经损伤:（1）不能用二头肌屈肘，前臂不能旋后;（２)二头肌腱反射丧失,屈肌萎缩；（3）前臂桡侧感觉缺失. 7、臂丛神经损伤：(1）多为上肢牵拉伤;（2)上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹；（3)中干损伤，除上述肌肉麻痹外,尚有桡神经支配之肌肉麻痹；（4）下干损伤前臂屈肌(除旋前圆肌及桡侧腕屈肌)及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现Hoｒnｏr综合征；（5)全臂丛损伤，肩胛带以下肌肉全部麻痹，上
周围神经损伤康复临床 路径 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
周围神经损伤康复临床路径 （2016年版） 一、周围神经损伤康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一临床诊断为周围神经损伤 （二）诊断依据。 1.临床表现 （1）运动功能障碍 （2）感觉功能障碍 2．肌电图检查证据 （三）康复评定。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况，住院4-15天进行一次中期评定，出院前进行末期评定。评定内容包括： 1、肌力评定 2、感觉功能评定定 3、关节活动范围评
4、反射检查 5、神经干叩击试验 7、患肢周径评定 8、日常生活活动能力评定 （四）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。 1. 临床常规治疗。 2.康复治疗： （1）受累肢体各关节功能位的保持 （2）受累肢体各关节的主、被动运动 （3）物理因子治疗 （4）肌力训练 （5）作业治疗 （6）感觉训练 （四）标准住院日 标准住院日为14-21天
（五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合周围神经损伤。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.患者生命体征稳定，骨科或神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。 （六）住院期间检查项目。 1.必查项目：肌电图检查 2.可选择的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）心电图检查； （4）胸片及相关部位X线检查； （七）出院标准。 1.临床病情稳定。 2.功能恢复进入平台期。 （八）变异及原因分析。
常见周围神经损伤临床表现 令狐文艳 1.臂丛神经损伤 主要表现为神经根型分布的运动、感觉障碍。臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。 2.腋神经损伤 运动障碍，肩关节外展幅度减小。三角肌区皮肤感觉障碍。角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”。 3.肌皮神经损伤 肌皮神经自外侧束发出后，斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧，穿出臂部深筋膜，改名为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。肌皮神经受伤后肱二头肌、肱肌及前臂外侧的皮肤感觉障碍。 4.正中神经损伤
感觉障碍：若损伤部位在腕部或前臂肌支发出处远端，手的桡半侧出现感觉障碍。拇指对掌、指功能受限：拇指处于手掌桡侧，形成“猿形手”畸形，拇指不能外展，不能对掌及对指。由于解剖的变异，在某些正中神经完全伤断的病例中，由于尺神经的代偿，拇指掌侧外展运动可不完全丧失，少数病例也有表现正常者。拇指、示指屈曲受阻：若在肘部或其以上部位损伤时，除上述症状外，由于指浅屈肌和桡侧半指深屈肌麻痹，因此，拇指与示指不能主动屈曲。前臂旋前不能或受限。大鱼际肌群、前臂屈面肌群明显萎缩。旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌、示指深屈肌、拇指对掌肌功能障碍。 5 桡神经损伤 桡神经损伤为全身诸神经中最易受损伤者，常并发于肱骨中段骨折。主要表现为伸腕力消失，而“垂腕”为一典型病症；拇外展及指伸展力消失；手背第一，二掌骨间感觉完全消失。 6.尺神经损伤 腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征（为拇指、示指远侧指间关节不能屈曲，使两者不能捏成一个圆形的"O"型。即食指用力与拇指对指时，呈现食指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲。），以及手部尺侧半和尺侧一个半
第九章周围神经损伤的康复 学习要求 一、掌握 1．周围神经损伤的康复评定 2．周围神经损伤康复治疗的步骤和方法 3．掌握常见并发症康复处理 4．掌握正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗 二、熟悉 1．神经纤维分类和电生理特性 2．神经损伤因素 3．周围神经损伤的分类 4．周围神经损伤的临床特点 5．康复治疗的目标 6．腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神经损伤的病因、临床表现和康复治疗 三、了解 内容精要 第一节概述 一、解剖要点 周围神经分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。 二、定义 周围神经损伤（peripheral nerve injuries）是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。 三、神经损伤的原因 （一）解剖因素
（二）损伤因素 第二节临床特点 一、神经损伤的临床表现 （一）运动功能障碍神经损伤，其所支配的肌肉呈驰缓性瘫痪，主动运动、肌张力及反射均消失，随着时间的延长，肌肉逐渐发生萎缩，程度和范围与神经损伤的程度和部位有关。 （二）感觉功能障碍可因神经损伤的部位和程度不同而有不同的表现。 （三）疼痛疼痛是周围神经损伤后的主要临床特点之一。 （四）皮肤营养性改变神经损伤后，其支配区皮肤无汗，光泽消失，表面粗糙并出现脱屑，指甲可发生嵴状突起。 （五）血管功能障碍周围神经损伤后由于交感纤维同时受到了损伤，损伤神经支配的肢体血管的收缩及舒张功能减弱，最常见于正中神经、尺神经及胫神经损伤后。 （六）骨质疏松周围神经损伤与中枢神经损伤一样，可以引起支配的肢体发生骨质蔬松。 二、神经损伤的诊断 （一）病史有无明确的外伤史。 （二）体征检查患者的运动感觉障碍的分布区域。 （三）扣击试验（Tinel征） Tinel征即可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后，再生神经纤维的生长情况。 （四）汗腺功能的检查对神经损伤的诊断和神经功能恢复的判断亦有重要的意义。 1．碘淀粉实验。 2．茚三酮试验。 （五）神经电生理检查 三、神经损伤的分类 分以下三类： （一）神经功能障碍（neuropraxia） （二）轴突断裂（axonotmesis）。 （三）神经断裂（neurotmesis）
周围神经损伤 第一节概述 （一）周围神经结构 1、运动神经元位于脊髓前角内。感觉神经元位于脊髓旁的脊神经节内。交感神经元位于脊髓侧角内。 2、神经纤维由神经轴突组成，其内含有许多线粒体及流动的胶状轴浆流。以磷脂为主的髓鞘包在轴索外面，其外裹以由神经膜细胞（Schwann cell）组成有细胞鞘，在每两个细胞鞘间的中断部分称朗飞结。 3、神经末梢包括：（1）运动末梢：即神经肌肉接头—运动终板。（2）感觉末梢：即各种感觉小体。 （二）周围神经损伤后变性与再生 1、神经元 （1）变性：尼氏小体消失，核外移，神经元死亡。变性程度与损伤性质、损伤程度及损伤部位有关，越近神经元的损伤，其变性程度越重。 （2）再生：于3周后开始时，神经元代谢活跃，供应充足轴浆流，以满足神经再生的需要。此代谢活跃现象在3个月内处于高峰，6个月后渐减弱。因此神经断伤后3-6个月内是进行修复的最佳时机。 2、神经损伤近端 （1）变性：轴索断裂，溶解及消失。髓鞘破裂、溶解并吸收。神经膜细胞增生。变性范围局限到上行1-2个朗飞结处。
（2）再生：修复术后，通过轴浆流的“阿米巴”运动，其生长锥可长入远侧神经的神经膜细胞管内。 3、神经损伤远段 远段神经干因失去与神经细胞联系，中断了轴浆流的营养和酶供应，因此发生变性。 （1）变性：轴索和髓鞘溶解并消失。神经膜细胞（靠神经外血管系统营养）活跃增生形成神经膜细胞管。上述三种变化合称华勒（Waller）变性。 （2）再生：由神经近端轴索生长出的轴浆流呈“阿米巴”运动，其生长锥长入远段神经细胞管内，此管获得了轴浆流的营养供应后，在新生的轴突外，形成髓鞘，并呈螺旋样自身包绕筑成板层结构，进而恢复神经的膜电位，传递神经冲动，此即为神经纤维的再生过程。 4、神经末梢的变性与再生 （1）运动终板：是运动神经纤维的终末装置，其变性及再生情况与远端神经干相同，运动终板发生纤维化后，神经不能再生。但运动终板纤维化时间目前没有定论。 （2）感觉末梢：感觉末梢一般变程度较轻，因其在神经断伤后仍不断接受周围刺激，只是这些刺激不能传到中枢产生感觉而已，因此感觉神经损伤后修复时间不限。 （三）周围神经损伤的分类 1、神经失用 神经失用即神经轴突和鞘膜完整，但功能丧失，表现为运动瘫痪和
周围神经损伤康复指南 一、预防肌萎缩及增强肌力 受累肌的肌电图检查出现较多的动作电位，就应开始增强肌力训练，以促进运动功能的恢复。瘫痪肌肉的功能有部分恢复时（肌力为2-3级），可进行范围较大的助力运动，当受累肌的肌力增至（3-4级）时，可进行抗阻练习，以争取肌力的最大恢复。 二、关节活动度的维持与改善训练 周围神经损伤后由于部分肌肉的瘫痪常会导致相应关节活动度变小或关节活动受限，应积极通过调整体位摆放及各种康复训练进行预防与治疗。 三、感觉再训练 让患者学会去辨认周围神经系统受干扰后产生的异常类型感觉冲动的方法。 (一)定位觉训练早起感觉再训练 (二)两点辨别觉训练后期感觉再训练 四、疼痛的治疗 （一）脱敏治疗不适感觉的再训练。不断地增加刺激使患者对感觉过敏的耐受力逐渐增加，逐渐适应和接受该刺激强度。 （二）综合运用各项理疗措施综合运用各项理疗措施 （三）口服药物治疗 （四）局部注射及手术治疗 五、运动协调性训练 神经肌肉的控制训练是让患者在意识控制下个别的控制某一活动的原动肌；而协调训练则是让患者在意识控制下训练如何在神经系统中形成预编程序的自动的多块肌肉的协调运动的记忆痕迹，其目的是使患者能够随意的再现多块肌肉的协调的自动的运动形式，而且这种形式比单块肌肉的产生动作更平稳精确有力 六、矫形器和外固定架的应用 周围神经损伤后出现肢体功能障碍，有时需要使用上下肢的固定性、矫形性、承重性和功能性矫形器，适当的应用可以明显的改善肢体的活动功能，并可能避免实施某些修复手术。 七、心理康复 损伤后，患者不仅劳动工作学习的能力受到一定的影响，而且日常生活能力也可能出现困难，加之对康复前景的忧虑，促使患者承受心理负担。因此，心理康复十分重要。 八、全身状态的保持 保持各系统器官的生理功能，是整体的健康水平不至于下降，降低各种并发症的发生率，是损伤后康复的重要但易忽略的一部分。因此，除了局部的功能锻炼，还应在康复治疗总体计划之内指导训练 九、肿胀防治 卧位时应垫高患肢，坐立位时用肩托或三角巾等悬吊患肢 鼓励患者坚持尚有功能的肌肉收缩带动关节活动，肢体被固定时则每天多做肌肉静立性收缩 按摩患肢或使用气囊脉冲加压、减压交替治疗，以促进患肢的静脉与淋巴
周围神经损伤 上海第二医科大学附属第九人民医院骨科朱振安 周围神经损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。与颅脑和脊髓损伤相比，周围神经损伤更为常见，例如12%的肱骨干骨折可伴有桡神经瘫痪，18%的膝关节脱位可致胫神经或腓总神经损伤。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。 一周围神经损伤的机理与分类 （一）损伤机理 引起软组织损伤的一切致伤因素均可导致周围神经损伤。最常见是钝性损伤，其次为贯通伤或撕裂伤。由于神经特有的解剖和结构特征，周围神经损伤也可由牵拉引起。此外周围神经与骨和血管相邻，易受骨折断端和血肿压迫。周围神经对缺血敏感，因此当周围组织压增高，例如上肢或下肢的骨－筋膜间隔综合征时，也可引起损伤。损伤的性质、范围和严重程度是影响周围神经损伤治疗方法选择和远期疗效的关键因素。 由刺伤所致的边缘整齐、锐利的神经切割伤不很常见，有可能在伤后一期修复。这类损伤切口边缘锐利，组织损伤小。由于周围神经通常与主要血管相邻，因此这类损伤常需急诊探查止血或修复血管。并可立即进行神经的一期修复。 钝性损伤或贯穿伤是周围神经损伤最常见的致伤原因。神经断端常不整齐。偶可引起神经的部分或完全断裂，但绝大多数为不完全离断。钝性损伤在急诊检查时常无法从功能或解剖上确切辨别神经损伤的程度。损伤即使较轻，也常可引起神经功能丧失，但一般无需特殊处理，神经功能可自行完全恢复。即使最终需要手术探查的较严重病例，损伤当时也无法判断神经损伤的确切范围和需要切除的长度，因此，周围神经的钝性损伤多数不必早期修复。由枪击伤（无论是高速还是低速）引起的周围神经损伤，2/3可晚至伤后11个月才开始有神经功能的自行恢复。枪击伤后神经功能恢复率较低，约为45%。伴有骨折的周围神经损伤，约95%发生在上肢，最常见的是肱骨干骨折伴桡神经损伤。尺神经和腓总神经损伤的发生率较低，正中神经损伤更少见。正中神经和尺神经损伤多发生于肱骨干远1/3骨折。实际上关节脱位时神经损伤更为常见，主要为牵拉伤，据报道，18%膝关节脱位和13%以上的髋关节后脱位可发生周围神经损伤。继发于骨折的神经损伤80%以上能自行恢复，而继发于脱位者自行恢复的可能要低得多。 骨－筋膜间隔综合征可能由多种损伤引起。当间室内组织肿胀压力达到很高水平，神经和肌肉的血供可被阻断，引起细胞缺血损伤和死亡。骨－筋膜间隔综合征如能及时发现，可通过立即而广泛的筋膜切开加以有效的治疗，肢体功能有可能完全恢复。如果缺血时间较长，神经和肌肉就会发生严重缺血坏死。由于伴有严重的肌挛缩、神经周围有广泛瘢痕形成及神经损伤涉及很长一段，因此往往难以进行延期修复。 （二）诊断 多数病人，通过物理检查结合病史即可明确诊断和损伤类型。臂丛神经损伤往往伴有肩部和颈前部的软组织损伤，手、臂可有明显的运动和感觉障碍。神志清楚的病人可以较准确地测定感觉和运动功能。当损伤涉及特定的神经时，可有相应的感觉和运动异常。 （三）神经损伤的分类 表14-1神经损伤的分类 ─────────────────────────── 损伤的分级损伤的解剖结构 ─────────────────────────── 一级仅神经传导功能丧失，无解剖学损伤 二级轴索断裂但神经鞘无断裂
常见周围神经损伤临床表现 1. 主要表现为神经根型分布的运动、感觉障碍。臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。 2.腋神经损伤 运动障碍，肩关节外展幅度减小。三角肌区皮肤感觉障碍。角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”。 3.肌皮神经损伤 肌皮神经自外侧束发出后，斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧，穿出臂部深筋膜，改名为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。肌皮神经受伤后肱二头肌、肱肌及前臂外侧的皮肤感觉障碍。 4. 感觉障碍：若损伤部位在腕部或前臂肌支发出处远端，手的桡半侧出现感觉障碍。拇指对掌、指功能受限：拇指处于手掌桡侧，形成“猿形手”畸形，拇指不能外展，不能对掌及对指。由于解剖的变异，在某些正中神经完全伤断的病例中，由于尺神经的代偿，拇指掌侧外展运动可不完全丧失，少数病例也有表现正常者。拇指、示指屈曲受阻：若在肘部或其以上部位损伤时，除上述症状外，由于指浅屈肌和桡侧
半指深屈肌麻痹，因此，拇指与示指不能主动屈曲。前臂旋前不能或受限。肌群、前臂屈面肌群明显萎缩。旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌、示指深屈肌、拇指对掌肌功能障碍。 5? 为全身诸神经中最易受损伤者，常并发于肱骨中段。主要表现为伸腕力消失，而“垂腕”为一典型病症；拇外展及指伸展力消失；手背第一，二掌骨间感觉完全消失。 6. 腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征（为拇指、示指远侧指间关 节不能屈曲，使两者不能捏成一个圆形的"O"型。即食指用力与拇指对指时，呈现食指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关 节屈曲。），以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失，手部精细活动受限，手内肌萎缩。肘上损伤除以上表现外，另有环、小指末节屈曲功能障碍。 7. 运动障碍，股前肌群，行走时抬腿困难，不能伸小腿。感觉障碍，股前面及小腿内侧面皮肤感觉障碍。股四头肌萎缩，髌骨突出。膝反射消失。 8. 坐骨神经完全断伤时，临床表现与胫腓神经联合损伤时类同。踝关节与趾关节无自主活动，足下垂而呈马蹄样畸形，踝关节可随患肢移动呈摇摆样运动。小腿肌肉萎缩，跟腱反射消失，膝关节屈曲力弱，伸