心力衰竭的病理生理学研究进展
叶章正
摘要：心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。对心衰病理生理的研究经历了从系统器官水平到细胞亚细胞水平再到分子水平的发展过程。目前对心力衰竭的发生发展的病理生理机制有了更深入的研究。
关键词：心力衰竭神经体液系统细胞凋亡心脏重塑信号传导基因表达细胞因子能量代谢重构舒张功能不全心肌成纤维细胞信号传导
神经内分泌的激活
由于心排血量降低，交感神经、肾素一血管紧张素一醛固酮(RAAS)系统激活，使得心肌收缩力增加，心排血量增加；同时外周血管收缩以维持动脉血压和重要器官的血流灌注，对心衰起到暂时的代偿作用，但是当心衰转为慢性时则对心血管系统产生有害作用：
1.心衰与RAAS激活：已知RAAS激活后，血管紧张素Ⅱ及醛固酮分泌增加可使心肌新的收缩蛋白合成增加，心肌间质纤维化，血管平滑肌增生，损害血管内皮细胞功能。新近研究表明，在血压正常的情况下，血管紧张素Ⅱ也能通过直接激活血管紧张素受体-1引起心脏肥大、心肌重塑和功能障碍12；血管紧张素Ⅱ通过内分泌、旁分泌或自分泌的方式作
用于血管紧张素受体-1(AT(1)R)促进心肌间质I型和III胶原纤维的形成，醛固酮有着与之相似的促纤维化作用3；在严重的充血性心衰中研究发现RAAS与心肌免疫应答的激活相关4，提示可能存在神经内分-免疫之间的互相作用；Ang1I激活交感神经系统，释放去甲肾上腺素(NE)，兴奋a1受体，刺激心肌细胞肥大；AngII通过心肌细胞膜上的AT(1)R使肌浆网释放钙离子，使胞浆中钙浓度增加，增强心肌收缩力，激活胞核基因及增加胞浆蛋白合成；Ang II还可激活原癌基因表达，使心肌细胞内的mRNA和蛋白质合成增加，使心肌细胞体积增大．成纤维细胞的胶原蛋白合成增加，使心肌纤维化顺应性变小。
实验表明醛固酮可诱导心肌甚至骨骼肌细胞凋亡，循环中高水平的醛固酮可引起所有类型横纹肌的损伤，以致有人认为心衰可能是全身性肌病的一部分5；某些病理情况下心脏摄取醛固酮，慢性心衰时心脏产生醛固酮，导致成纤维细胞增生，胶原沉积，心肌肥厚，顺应性减低。醛固酮和AngII 通过不同的途径作用于心脏，二者的作用可相加，并有证据表明，醛固酮可能影响AT(1)R介导的信号传导，提示存在血管紧张素Ⅱ与醛固酮之间的相互作用，导致靶器官病变6；另外还存在“醛固酮逃逸”现象：研究发现，在采用ACEI治疗心力衰竭时，血浆醛固酮(ALD)在短期内下降，但长期治疗(3个月以上)后，即使是高剂量ACEI，也不能抑制血浆醛固
酮水平。其机制可能与ACE基因多态性等有关。
近十年的研究已经明确，心衰时存在心肌、血管壁等局部组织RAAS的激活，可能存在RAAS旁分泌或自分泌系统。随着研究的深入，目前发现：细胞表面可能存在肾素或肾素原的受体；心脏从循环中摄取肾素和血管紧张素原，后者转化成血管紧张素I，然后生成血管紧张素II；心脏也可能存在独立的血管紧张素II生成系统；心脏中存在非ACE途径，比如chymase催化的血管紧张素II的产生7；缺血/再灌注时，心脏肥大细胞分泌的肾素可激活心脏RAAS系统，进而增加去甲肾上腺素释放8，提示抑制心脏肥大细胞或将是治疗心衰的一种策略。
另外，研究发现，心肌梗死后血浆中升高的血管紧张素II可以直接激活中枢神经系统的神经调节机制，中枢神经系统RAAS活化，释放"ouabain"，增强交感神经活性，增强循环或心脏RAAS致左室肥厚和功能失调的作用9；延髓头端腹外侧血管紧张素II受体1和血管紧张素II受体2的失衡可能是导致交感神经过度激活的主要原因，AT(1)R的信号转导与NAD(P)H 氧化酶诱导的活性氧释放有关；而AT(2)R抑制信号的传导则可能与花生四烯酸的代谢有关1011。
2.心衰与交感神经激活：尽管交感神经系统的激活在心衰失代偿时在维持循环稳定方面起到一定的作用，但是长时间的过度激活对慢性心衰患者起到了不利的作用，终末期心
衰与肾上腺素能受体敏感性的降低相关：心脏中的β1受体下调；受体激酶活化诱导肾上腺素能受体与其效应机制解偶联；抑制性的鸟嘌呤核苷酸结合蛋白水平升高；ryanodine受体和它的结合蛋白（FK506 结合蛋白）分离，导致ca2+ 的摄取和释放障碍12，影响心肌收缩和舒张。心梗后远端非梗死心肌的SERCA2a表达下降，肌钙蛋白I降解，肌丝功能异常13，导致ca2+处理异常和收缩功能降低，可能是心梗后心肌肾上腺素能受体敏感性下降的一个原因。磷酸肌醇-3激酶γ和神经元摄取去甲肾上腺素机制的障碍在肾上腺素能受
体信号传导改变中起重要作用14。交感神经激活时，刺激α
受体，促进纤溶酶原激活剂抑制剂-1(PAI-1)表达，从而加重心力衰竭和心脏肥厚15；去甲肾上腺素作用于a1和β受体促进心肌细胞肥大；另外，去甲肾上腺素还可间接通过激活RAAS系统，引起心室重塑。
心衰时体液因子改变的研究进展
1.肽类细胞因子：已知心钠肽、脑钠肽、精氨酸加压素、内皮素等肽类细胞因子参与心衰的发生发展。近年来研究发现：脑钠肽除了有排钠、利尿、扩管等改善心衰益处之外，尚可以作为心肌细胞分泌的内源性抗纤维化因子，抑制心室重构16；另有研究证明，BNP可抑制血管平滑肌细胞的增殖，抑制血管内皮细胞表达组织因子、纤溶酶原激活物抑制物
-117；更为重要的是BNP增高的程度与心衰的严重程度成正相
关，在CHF的诊断、治疗、危险分层和预后评估方面存在重大价值18。除血流动力学效应外，内皮素可以诱导心脏成纤维细胞增生19，参与心脏重塑，促进心肌肥大；然而新近在心脏发现的一条由ET-1激活的参与细胞存活的信号传导通
路则可能使我们对内皮素受体阻滞剂价值进行重新评价20。近来研究发现终末期CHF患者心脏尾加压素Ⅱ（UⅡ）表达上调，UⅡ表达集中在受损的心肌细胞、内皮细胞和血管平滑肌细胞，提示其在心衰发展中起重要作用。另外，研究发现：心衰时瘦素、甲状腺素、生长激素等水平也相应的出现变化，在心衰的发展过程中可能亦发挥了一定的作用。
2.炎症细胞因子：研究表明，不同原因的心衰都有不同程度的自身免疫和炎症反应的参与，患者血清中IL-8, IL-6, IL-18, IL-10, IFN-γ，TNF-α等炎症细胞因子水平升高21。IL-4水平升高与心肌间质纤维活化及心室重塑相关22;体外和体内研究发现TNF-α, IL-1β，IL-6等降低心肌收缩力，还诱发心肌细胞凋亡，促进心室肥厚和纤维化23；NYHA分级越高的病人，炎症细胞因子水平越高，心衰病人促炎细胞因子（TNF-α等）和抗炎细胞因子（IL-10等）均升高，但是
IL-10/TNF-α降低24，说明促炎因子的作用较抗炎因子作用强，心肌因炎症反应而损伤。心衰时炎症反应和炎性细胞因子的作用是目前研究的一个热点，随着认识的深入，相信会给心衰的治疗带来新的突破。
细胞、亚细胞水平的研究进展
1.心脏成纤维细胞在心衰中的作用：心脏成纤维细胞在高血压、心肌梗死和心衰的心肌重构起了关键作用，心肌成纤维细胞主要通过分化成肌纤维母细胞表型而引起心肌重塑，损伤收缩能力。肌纤维母细胞表型表达收缩蛋白质类，迁移性增加，增殖活跃，分泌能力增加。致炎因子（如
TNF-alpha, IL-1, IL-6, TGF-beta ）、血管活性肽（如血管紧张素Ⅱ，内皮素-1，促尿钠排泄肽类）、激素类（如去甲肾上腺素）、机械牵拉和氧供应不足（如缺血再灌注）等能刺激肌纤维母细胞，使其胶原蛋白合成增加，有丝分裂加快，细胞增殖、迁移，胶原产生、分泌增加，并分泌多种血管活性肽和生长因子25。心脏成纤维细胞和肌纤维母细胞增加心肌的僵硬度，使心脏顺应性减低，促进心衰的发生发展。另外，研究发现压力负荷增加后的早期（7天内），心肌成纤维细胞表型包括胶原凝胶收缩、迁移能力和增殖就发生改变26，提示心血管疾病中伴随着成纤维细胞迅速和动态的改变，促进疾病的发展。
2.心衰中的细胞死亡：心肌细胞死亡在心衰中的作用早已被人们所重视。目前已知，心肌细胞死亡造成心肌细胞数量减少，不仅导致心肌收缩舒张功能障碍，而且是心肌重塑的一个重要方面，可能是心衰发生、发展的原因之一。细胞死亡包括：细胞凋亡、细胞坏死和自噬，心衰发生发展过程
中的许多病理因素可以诱导心肌细胞死亡（如过度牵张、活性氧簇、β1肾上腺素受体激动剂、血管紧张素Ⅱ、致炎细胞因子、细胞骨架紊乱等）27，细胞死亡参与心衰的发生发展，而细胞凋亡则可能是心衰从代偿期到失代偿期的一个标志。心肌数量减少是心衰的一个特征，研究表明低水平的细胞凋亡也可以最终引发心衰28。
3.能量代谢重构（Energy metabolism remodeling）与心衰：近年来，心衰时心肌能量代谢的异常受到人们的重视，与心衰时结构上的心室重构相对应，功能上的能量代谢的“重构”也可能在心衰的发生发展中起了很大作用。正常情况下心肌的能量供应以脂肪酸的分解供能为主，当需求增加，脂肪酸分解不足以提供足够能量时，通过糖酵解和肌酸附加途径补充能量。
研究表明：当心室肥厚的犬类腺嘌呤核苷酸总池(TAN)量降低约30％时（相当于人类心衰时观察到的降低程度），能量代谢状态发生重构，由相对稳定状态变为“能量饥饿”状态，这种心肌能量代谢的转变具有急变特征；当增加TAN 和可交换磷酸盐池的量时，肌酸池代谢产能相应增加，说明肌酸池的代谢与腺嘌呤核苷酸和磷酸盐的量相关29。
心衰时能量代谢重构。脂肪酸分解池、糖酵解池和肌酸池能量储备降低：肌膜上肌酸转运体（CrT）减少，使得心肌肌酸(Cr)浓度降低，或者肌酸激酶（CK）、腺苷酸激酶（AK）
缺陷，肌酸池途径障碍；动物实验和临床上针对Ⅰ/Ⅱ期心衰病人的研究发现：虽然能量不足的信号（如ADP上升等）可以使心衰病人心肌糖酵解暂时增强，当需求量持续增加时却不足以持久提供足够能量；在代偿期，脂肪酸分解供能能力不变，或者已经降低，在心衰失代偿时则降低，基因组和蛋白组学研究以及酶活性测定发现心衰中参与脂肪酸转运和利用的蛋白质下调，线粒体产生ATP的能力下降30。
加之心衰时神经体液紊乱、肌小节收缩功能下降等等使心肌收缩时的能量消耗增加。一方面是心肌耗氧量的增加，另一方面是心肌能量储备的下降，使心肌对缺血缺氧的敏感性增加、心肌收缩功能进一步降低，如此恶性循环促进心衰的发生发展。
值得注意的是，尽管心衰时肌酸和磷酸肌酸降低，但是过表达肌酸转运体（CrT），使心肌中肌酸和磷酸肌酸水平超常升高，却加快了心肌肥大和心衰的进程31。可能是由于衰竭的心脏已经没有足够的能力来磷酸化扩大的肌酸池，或者腺嘌呤核苷酸池和磷酸盐池的储备下降。
关于舒张功能不全
心脏舒张功能不全表现为两种形式：保留射血分数的“单纯”舒张功能不全，或者与收缩功能不全合并存在。目前有人把前一种形式称作舒张性心力衰竭（DHF）,但是至于其是否独立存在及其特异的特征和诊断标准仍然存在争议。
“单纯”舒张功能不全（或称舒张性心衰）主要见于冠心病明显心肌缺血、衰老、糖尿病、高血压及肥厚性心肌病等，舒张功能不全的发生机制主要包括主动舒张功能障碍和心
室壁的僵硬度增加。前者主要与Ca2+的回摄和泵出胞外障碍有关：动物和人体研究表明舒张性心衰时肌浆网/内质网
Ca2+ATP酶（sarcoplasmic/endoplasmic reticulum Ca2+ATPase，SERCA2a)泵活性和表达水平下调，胞浆中Ca2+摄取回肌浆网障碍32；另外，在将Ca2+回摄和泵出胞外时均要耗能，因此在冠心病严重心肌缺血时，心脏舒张功能不全可以早于收缩功能不全发生。
心室壁的僵硬度增加导致心室充盈障碍和肺水肿，是舒张性心衰发病机制中很重要的一个方面33。除了已知的高血压心肌肥厚及肥厚性心肌病，心肌本身的因素引起心室壁顺应性减低以外，目前发现：细胞外基质纤维化和高级糖基化终末产物沉积；心肌肥厚和心脏重构；肌丝的成分改变和磷酸化也是心室僵硬度增加的原因34。在细胞外基质异常改变中除了胶原数量和分布绝对值的变化之外，I型胶原和III型胶原的比值和胶原交联的程度也是决定心室壁僵硬度的重
要因素35。
关于心室重构
心室重构大体上表现为心室扩张、心室腔变钝圆、心室肥厚和僵硬度增加。心室重构可以是心功能下降或者心脏负
荷增大时代偿性心肌肥大（如高血压心肌病的代偿性肥厚、心肌梗死后健全心肌的反应性肥大）进一步发展的结果，也可以是心衰时各种病理因素（如儿茶酚胺、血管紧张素1I、肿瘤坏死因子-和白细胞介素类）作用下的病理性改变。心肌重塑的病理变化包括：病理性心肌细胞肥大伴表型改变；心肌数量减少（细胞凋亡和坏死）；细胞外基质过度沉积和降解异常。在各种致重构的因素中RAAS起重要作用：Ang II 除了影响血压促进心肌肥厚之外，还可以通过直接兴奋心肌的AT1R，引起心脏肥大、心室重构和细胞间质胶原沉积36；炎症性细胞因子刺激心脏成纤维细胞引起间质胶原沉积，还能促进细胞凋亡和心肌肥厚37；压力负荷过大不仅引起心肌细胞肥大，还通过升高肿瘤坏死因子-a，刺激成纤维细胞、介导炎症反应，引起心室重构38。重塑时心肌结构和功能异常加重了心衰，进一步激活神经内分泌系统和各种细胞因子等形成恶性循环。重塑是心衰不断发展的病理生理基础。
心衰分子水平的研究进展
1.心衰时介导各种病理生理改变的信号传导通路的研
究进展：心脏重构、心肌死亡、收缩功能下降、间质纤维化等等病理过程涉及多种信号的传导：①牵拉刺激，心衰时前后负荷增加，使心肌受到过多牵拉，导致信号传导和基因表达改变。②激素信号，儿茶酚胺、血管紧张素II、内皮素等。
③细胞因子类，如TNF-α等。
心脏病时，IP-3受体及于PLC/ IP-3信号通路偶联的膜受体表达异常39，说明在心律失常、心肌肥厚和心衰等心脏病的发生发展中PLC/ IP-3具有重要的病理生理作用。
容量超负荷的牵拉刺激信号通过PLC-IP3/DAG-PKC通
路传递。将S-D大鼠动静脉分流，造成容量过度负荷，结果发现：诱发容量超负荷后早期（4周内，第4周时已观察到大鼠心肌肥厚，进一步发展将发生心衰）PLC-β和PLC-γ活性、mRNA和膜蛋白明显升高，而PLC-δ进行性下降；在第8周和第16周时LC-γ和PLC-δ活性受到抑制，PLC-β活性升高；在心肌肥厚和心衰时，PIP(2)进行性下降40。说明容量超负荷时PLC-β和PLC-γ可能参与了心肌肥大的过程，PLC-β则可能在心衰时起重要作用。另外，牵拉刺激还能激活MAPK通路、影响细胞内Na+离子浓度、激活PI-3K和JAK-STAT等通路。
血管紧张素II的信号也通过PLC-IP3/DAG-PKC通路传递。血管紧张素II诱导的心肌肥大主要由NFAT（一种Ca2+敏感的细胞核转录因子）介导。研究发现：TRPC3 和TRPC6 通道活性与Ang II诱导的NFAT 活性和心肌肥大反应相关，血管紧张素II激活PLC,诱导产生DAG，通过激活TRPC3 和TRPC6 通道活化L-型Ca2+通道，增强Ca2+振荡的频率，活化NFAT，促进心肌肥大41。另外，血管紧张素II与AT1R结合，激活各种酪氨酸激酶：包括蛋白酪氨酸激酶Src、FAK、JAK和受体酪氨酸激酶等42，因此，MAPK通路、受体氨酸激
酶通路、JAK-STAT通路、FAK介导的信号转导系统等亦被激活。
去肾上腺素能受体信号通过AC-cAMP-PKA通路传递。心衰时，交感神经持续过度激活，引起肾上腺素能受体脱敏，β-1受体表达显著下调、β-2受体解偶联、抑制性G蛋白（Gi）升高43。这种脱敏现象的作用是双面的，可能有保护作用，亦可能影响心肌的收缩和舒张。对心肌梗死后非梗死区心肌的研究发现PKA活性和cAMP水平下降，影响了钙敏感性和收缩能力44。另外，去甲肾上腺素还能通过ROS依赖的JNK激活通路，诱导内皮细胞凋亡45。抗氧化剂可以通过降低ERK、JNK和p38活性，从而抑制去甲肾上腺素引起的ROS诱导的心肌细胞凋亡46，说明去甲肾上腺素在慢性心衰时能通过产生ROS，激活MAPK信号传导通路而诱导细胞凋亡。
心脏超负荷时心肌细胞被拉长，细胞膜变形，使离子通道异常，Na+内流增多；心衰时各种原因激活的
PLC/IP3通路，激活肌浆网IP3R，胞内Ca2+浓度升高；DAG可以活化L-型Ca2+通道，增强Ca2+内流；PLC/ PKC途径激活细胞膜上的Na+/H+交换蛋白-1，使胞内Na+浓度升高。Na+、Ca2+作为细胞内重要的第二信使，参与心衰的许多病理生理过程。
另外，机械牵拉、细胞因子和生长因子等还能激活
PI-3K/AKT和JKA-STAT通路。PI-3K/AKT信号通路激活后，基因表达异常，参与心肌肥大、细胞凋亡和间质纤维化47；白细胞介素-6家族与膜受体结合后，激活JKA-STAT通路，该通路激活以后，STAT3一方面可以在心肌缺血再灌注损伤中限制梗死范围，产生保护作用；另一方面也参与某些病理过程，促进心肌梗死和心衰的发展48。
心衰发生发展过程中的信号传导是非常复杂的，各种激活的信号传导通路可导致基因表达改变，改变心肌RNA和蛋白质的合成，导致心衰时心肌凋亡、收缩舒张功能减低、激活成纤维细胞和心肌肥厚等各种病理改变。
2.心衰基因水平的研究进展：心衰时各种信号传导通路的激活，可导致基因表达调控异常，上调或者下调多种基因的表达，参与心衰的进程。
㈠转录水平调控异常：如：肿瘤坏死因子-α通过升高DNA甲基转移酶的水平，增强SERCA2a启动子区域的甲基化，使SERCA2a表达下降，干扰Ca2+的处理和心肌收缩49，提示抗超甲基化是心衰治疗的一个靶点；心衰时心肌细胞肥大伴胚胎性基因的再表达（如肌球蛋白轻链2 (MLC2A)、心钠肽(ANF)表达升高，α肌球蛋白重链(MHCA)表达下降），引起心肌收缩等能力降低。研究发现：机械牵张（如主动脉狭窄引起的心衰）抑制人类JARID2蛋白（人类Jumonji 基因编码的一种转录抑制因子）的表达，从而引起MLC2A、ANF表
达升高，MHCA表达下降，说明Jumonji / JARID2在调节胚胎性基因表达方面起重要作用50。
㈡翻译水平调控异常：已知微小RNA（miRNA）参与了心肌肥大的发生，但其机制则知之甚少，研究发现：血管紧张素II等信号刺激活化的NFATc3能直接激活miR-23a （一种miRNA）表达，miR-23a 使肌肉特异性环指蛋白-1（一种抗肥大蛋白）基因转录后沉默51，从而引起心肌肥大。为我们理解miRNA的作用机制提供了一个模式；关于mRNA 3'端非翻译区(3'-UTR) 序列的认识：(a) 3'-UTR 序列参与mRNA 稳定性的维持。(b) AUF1、HuR 和其他结合于3'-UTR 序列的蛋白质能使相应的mRNA（如肾上腺素能受体、血管紧张素II受体、TNF-alpha、一氧化碳合酶和细胞因子等）的稳定性改变（提高或者降低）。(c)上述蛋白质mRNA稳定性的改变，导致相应蛋白质表达异常，参与心衰、心肌梗死和高血压的发生发展52；
⑶翻译后肽链、蛋白质的异常修饰：心衰时多种蛋白酶类磷酸化/去磷酸化、甲基化/去甲基化等过程异常，促进心衰的发生。
1 Ainscough JF, Drinkhill MJ, Sedo A, Turner NA, Brooke DA, Balmforth AJ, Ball SG. Angiotensin II type-1 receptor activation in the adult heart causes blood
pressure-independent hypertrophy and cardiac dysfunction. Cardiovasc Res. 2009 Feb 15;81(3):592-600. Epub 2008 Aug 14.
2 Paradis P；Dali Youcef N；Paradis FW；Thibault G；Nemer M；Overexpression of angiotensin II type I receptor in cardiomyocytes induces cardiac hypertrophy and remodeling. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000V97N2. 931-936.
3 Gonzalez A；Lopez B；Diez J；Fibrosis in hypertensive heart disease: role of the renin-angiotensin-aldosterone system. Med Clin North Am. 2004V88N1
4 Samsonov M；Lopatin J；Tilz GP；Artner Dworzak E；Nassonov E；Mareev V；Belenkov J；Wachter H；Fuchs D；The activated immune system and the renin-angiotensin-aldosterone system in congestive heart failure. J Intern Med. 1998V243N2
5 Burniston JG；Saini A；Tan LB；Goldspink DF；Aldosterone induces myocyte apoptosis in the heart and skeletal muscles of rats in vivo. J Mol Cell Cardiol. 2005V39N2
6 Lemarie CA；Paradis P；Schiffrin EL；New insights on signaling
cascades induced by cross-talk between angiotensin II and aldosterone. J Mol Med. 2008V86N6
7 Atlas SA；. The Renin-Angiotensin Aldosterone
System:Pathophysiological Role and Pharmacologic Inhibition. J Manag Care Pharm. 2007V13N8SB:9-20
8 Mackins CJ；Kano S；Seyedi N；Schafer U；Reid AC；Machida T；Silver RB；Levi R；Cardiac mast cell-derived renin promotes local angiotensin formation, norepinephrine release, and arrhythmias in ischemia/reperfusion. J Clin Invest.
2006V116N4：1063-1070
9 Huang BS；Leenen FH；The brain renin-angiotensin-aldosterone system: a major mechanism for sympathetic hyperactivity and left ventricular remodeling and dysfunction after myocardial infarction. Curr Heart Fail Rep. 2009V6N2：81-88
10 Gao L；Wang WZ；Wang W；Zucker IH；Imbalance of angiotensin type 1 receptor and angiotensin II type 2 receptor in the rostral ventrolateral medulla: potential mechanism for sympathetic overactivity in heart failure. Hypertension. 2008V52N4：708-714
11 Gao L；Wang W；Li YL；Schultz HD；Liu D；Cornish KG；Zucker IH；Sympathoexcitation by central ANG II: roles for AT1 receptor upregulation and NAD(P)H oxidase in RVLM. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005V288N5：H2271-H2279
12 Engelhardt S; Hein L; Dyachenkow V; Kranias EG; Isenberg G; Lohse MJ; Altered calcium handling is critically involved in the cardiotoxic effects of chronic beta-adrenergic stimulation. Circulation. 2004V109N9:1154-1160
13 van der Velden J；Merkus D；Klarenbeek BR；James AT；Boontje NM；Dekkers DH；Stienen GJ；Lamers JM；Duncker DJ；Alterations in myofilament function contribute to left ventricular dysfunction in pigs early after myocardial infarction. Circ Res. 2004V95N11. e85-e95
14 Yoshikawa T； Role of sympathoadrenal activations in congestive heart failure. Nippon Rinsho. 2006V64N5：832-836 15 Miskin R；Abramovitz R；Enhancement of PAI-1 mRNA in
cardiovascular cells after kainate injection is mediated through the sympathetic nervous system. J Mol Cell Cardiol. 2005V38N5：715-722
16 Tamum N，Ogawa Y，Chusho H，et a1．Cardiac fibrosis in mice lacking brain natriuretic
peptide[J]．Prec Nail Acad Sci USA，2000，97(8)：4239--4244．
17 Yoshizumi M，Tsuji H，Nishimura H，et a1．Natriuretic pepfides reS~ ,e the expression
of tissue factor and PAl一1 in endothehal ceils[J]．Thromb Hacmcst，1999，82：1497—1503．
18 Jourdain P；Jondeau G；Funck F；Gueffet P；Le Helloco A；Donal E；Aupetit JF；Aumont MC；Galinier M；Eicher JC；Cohen Solal A；Juilliere Y；Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart failure: the STARS-BNP Multicenter Study. J Am Coll Cardiol. 2007V49N16：1733-1739 19 Porter KE; Turner NA; Cardiac fibroblasts: at the heart of myocardial remodeling. Pharmacol Ther. 2009V123N2:255-278 20 Schorlemmer A；Matter ML；Shohet RV；Cardioprotective signaling by endothelin. Trends Cardiovasc Med. 2008V18N7：233-239.
21 Zykov KA；Tatenkulova SN；Masenko VP；Kuznetsova TV；Rvacheva AV；Belenkov IuN；Characteristics of autoimmune reactions in chronic cardiac failure of different etiology. Ter Arkh. 2009V81N4：22-28
22 Rosello Lleti E；Rivera M；Bertomeu V；Cortes R；Jordan A；Gonzalez Molina A；Interleukin-4 and cardiac fibrosis in patients with heart failure. Rev Esp Cardiol. 2007V60N7：777-780
23 Horio T；Pathophysiological role of cytokines in heart failure. Nippon Rinsho. 2006V64N5：843-847
24 Wang Y；Zhou Y；Meng L；Lu X；Ou N；Li X；Inflammatory mediators in Chinese patients with congestive heart failure. J Clin Pharmacol. 2009V49N5：591-599
25 Porter KE；Turner NA；Cardiac fibroblasts: at the heart of myocardial remodeling. Pharmacol Ther. 2009V123N2：255-278.
26 Stewart JA Jr, Massey EP, Fix C, Zhu J, Goldsmith EC, Carver W. Temporal alterations in cardiac fibroblast function following induction of pressure overload.Cell Tissue Res. 2010 Mar 9. [Epub ahead of print].
27 Nishida K, Otsu K. Cell death in heart failure. Circ J. 2008;72 Suppl A:A17-21.
28 Chandrashekhar Y；Role of apoptosis in ventricular remodeling. Curr Heart Fail Rep. 2005V2N1.18-22
29 Wu F；Zhang J；Beard DA；Experimentally observed phenomena on cardiac energetics in heart failure emerge from simulations of cardiac metabolism. Proc Natl Acad Sci U S A.
2009V106N17:7143-7148
30 Joanne S. Ingwall. Energy metabolism in heart failure and remodeling. Cardiovasc Res. 2009 February 15; 81(3): 412–419.
31 Wallis J；Lygate CA；Fischer A；ten Hove M；Schneider JE；Sebag Montefiore L；Dawson D；Hulbert K；Zhang W；Zhang MH；Watkins H；Clarke K；Neubauer S；Supranormal myocardial creatine and phosphocreatine concentrations lead to cardiac hypertrophy and heart failure: insights from creatine
transporter-overexpressing transgenic mice. Circulation. 2005V112N20.3131-3139.
32 Maral Ouzounian, Douglas S Lee and Peter P Liu. Diastolic heart failure: mechanisms and controversies. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008V5N7:375-386
33 Westermann D；Kasner M；Steendijk P；Spillmann F；Riad A；Weitmann K；Hoffmann W；Poller W；Pauschinger M；Schultheiss HP；Tschope C；Role of left ventricular stiffness in heart failure with normal ejection fraction. Circulation.
2008V117N16：2051-2060
34Attila Borbély, Zoltán Papp, István édes, Walter J. Paulus；Molecular determinants of heart failure with normal left
ventricular ejection fraction.Pharmacological Reports.2009, 61, 139–145
35 Maral Ouzounian, Douglas S Lee and Peter P Liu. Diastolic heart failure: mechanisms and controversies. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008V5N7:375-386
36 Paradis P；Dali Youcef N；Paradis FW；Thibault G；Nemer M；Overexpression of angiotensin II type I receptor in cardiomyocytes induces cardiac hypertrophy and remodeling. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000V97N2. 931-936
37 Horio T；Pathophysiological role of cytokines in heart failure. Nippon Rinsho. 2006V64N5：843-847.
38 Sun M；Chen M；Dawood F；Zurawska U；Li JY；Parker T；Kassiri Z；Kirshenbaum LA；Arnold M；Khokha R；Liu PP；Tumor necrosis factor-alpha mediates cardiac remodeling and ventricular dysfunction after pressure overload state. Circulation.
2007V115N11. 1398-1407.
39 Kockskamper J；Zima AV；Roderick HL；Pieske B；Blatter LA；Bootman MD；Emerging roles of inositol 1,4,5-trisphosphate signaling in cardiac myocytes. J Mol Cell Cardiol. 2008V45N2. 128-147.
40 Dent MR；Dhalla NS；Tappia PS；Phospholipase C gene expression, protein content, and activities in cardiac hypertrophy and heart failure due to volume overload. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004V287N2.H719-H727
41 Onohara N；Nishida M；Inoue R；Kobayashi H；Sumimoto H；Sato Y；Mori Y；Nagao T；Kurose H；TRPC3 and TRPC6 are essential for angiotensin II-induced cardiac hypertrophy. EMBO J. 2006V25N22. 5305-5316
42 Haendeler J；Berk BC；Angiotensin II mediated signal transduction. Important role of tyrosine kinases. Regul Pept. 2000V95N1-3. 1-7.
43 Lamba S；Abraham WT；Alterations in adrenergic receptor signaling in heart failure. Heart Fail Rev. 2000V5N1. 7-16 44 van der Velden J；Merkus D；Klarenbeek BR；James AT；Boontje NM；Dekkers DH；Stienen GJ；Lamers JM；Duncker DJ；Alterations in myofilament function contribute to left ventricular
dysfunction in pigs early after myocardial infarction. Circ Res. 2004V95N11. e85-e95
45 Fu YC；Yin SC；Chi CS；Hwang B；Hsu SL；Norepinephrine induces apoptosis in neonatal rat endothelial cells via a ROS-dependent JNK activation pathway. Apoptosis. 2006V11N11：2053-2063.
46 Qin F；Shite J；Liang CS；Antioxidants attenuate myocyte apoptosis and improve cardiac function in CHF: association with changes in MAPK pathways. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003V285N2. H822-H832.
47 Schiekofer S；Shiojima I；Sato K；Galasso G；Oshima Y；Walsh K；Microarray analysis of Akt1 activation in transgenic mouse hearts reveals transcript expression profiles associated with compensatory hypertrophy and failure. Physiol Genomics.
2006V27N2. 156-170
48 Boengler K；Hilfiker Kleiner D；Drexler H；Heusch G；Schulz R；The myocardial JAK/STAT pathway: from protection to failure. 172-185.
49 Kao YH；Chen YC；Cheng CC；Lee TI；Chen YJ；Chen SA；Tumor necrosis factor-alpha decreases sarcoplasmic reticulum
Ca2+-ATPase expressions via the promoter methylation in cardiomyocytes. Crit Care Med. 2010V38N1. 217-222.
50 Bovill E；Westaby S；Reji S；Sayeed R；Crisp A；Shaw T；Induction by left ventricular overload and left ventricular failure of the human Jumonji gene (JARID2) encoding a protein that regulates transcription and reexpression of a protective fetal program. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008V136N3. 709-716
51 Lin Z；Murtaza I；Wang K；Jiao J；Gao J；Li PF；miR-23a functions downstream of NFATc3 to regulate cardiac hypertrophy. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009V106N29. 12103-12108
52 Misquitta CM；Iyer VR；Werstiuk ES；Grover AK；The role of 3'-untranslated region (3'-UTR) mediated mRNA stability in cardiovascular pathophysiology. Mol Cell Biochem.
2001V224N1-2. 53-67.
重新认识急性心力衰竭综合征（综述） 急性心力衰竭综合征（acute heart failure syndrome，AHFS）指的是心力衰竭症状和体征逐渐或突然加重，需要紧急处理的一类临床状态，其症状主要源于肺淤血。 1.流行病学 AHFS与急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）在流行病方面有其相似性，如在美国年发病率均为100万左右，住院死亡率都是3-4%，但AHFS 后果更严重。AMI临床干预目标明确，经规范治疗后可明确获益，而且对AMI临床干预的临床证据比较充分，多数的干预措施具备A级试验和研究级别的证据。AHFS 则相对而言证据明显不足，且多数干预措施获益不确切1。 根据ADHERE、EURO HF和OPTIMIZE三个登记研究20万例以上的资料统计，ADHERE研究2发现所有AHFS患者住院期间死亡率4% , 而在ICU治疗的心衰患者死亡率高达10.6%。而EURO HF研究3发现AHFS患者住院期间死亡率更高，达6.9%，再住院者达24.2%。OPTIMIZE研究4发现AHFS患者住院期间死亡率2.9-3.9%, 出院后2-3月死亡率9.5-9.8%，再住院者29.2-29.9% 。 以上资料均提示AHFS的治疗效果甚为不佳，关于AHFS的治疗缺乏较为系统的研究，这些更应引起目前人们对AHFS治疗的重视。 2. 预后判断 近年的研究发现，影响AHFS患者近中期以后的主要因素包括：低血压、合并冠心病、心肌坏死标志物升高、肾功能减退、低钠血症和血浆脑钠素等1。
Ghoerghiade等在2006年报道，对OPTIMIZE-HF 研究的48000多例住院AHFS患者住院死亡率的分析中发现，入院时收缩压是患者住院期间以及出院后死亡率的重要预测因子(图1)5。 图1. OPTIMIZE-HF结果(收缩压与在院死亡率)5。 OPTIMIZE-HF研究的48000余例住院AHFS患者中合并冠心病者90天死亡率显著高于无冠心病（多数为扩张型心肌病）患者（图2）6。AHFS合并冠心病是很常见的，资料显示冠心病与AHFS住院死亡率以及出院后期死亡率较差相关6。 图2. AHFS合并冠心病和无冠心病患者的90天存活率Kaplan-Meier曲线6.
心力衰竭治疗的新进展 北京安贞医院刘小慧 慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是各种 严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复 杂，预后不良。严重者一年内病死率高达50%以上。 一、心衰的分期和治疗原则 心衰可分为ABCD四期，针对不同分 期的病人应分别采取什么治疗措施 美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。 A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低50%。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB） B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有A期建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降低心衰危险。对于所有有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死或死亡发生率。 C期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI 和β受体阻滞剂。因副作用不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代药物。中度心衰和LVEF降低的患者
慢性心力衰竭患者症状群的研究进展（完整版） 慢性心力衰竭（以下简称心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损，心排血量不能满足机体需求[1]，因此心衰患者普遍经历多种症状。研究表明，与单个症状相比，共同存在的多种症状存在协同作用，可加重心衰患者的症状负担，降低其治疗依从性，对其生活质量、健康状态及预后造成严重的负面影响[2－5]。因此“减轻症状负担，改善生活质量”是心衰患者疾病管理中需应对的首要问题[1]。症状管理领域逐渐兴起了症状群的研究，这为心衰患者的症状管理提供了新的思路和视角。与单个症状的管理相比，对症状群进行管理可以提高症状管理的效率，节约医疗成本[6]。在我国，心衰患者症状群的研究尚处于探索与萌芽阶段。本文回顾近几年国内外相关研究，对心力衰竭患者症状群的定义、发生机制及评估方法进行综述，以期为国内心力衰竭患者的症状管理提供循证依据。 1 症状群的定义 症状(Symptom)是指患者主观感受到的不适，LENZ等[7]于1997年提出多种症状可以同时出现且相互影响，DODD等[8]于2001年首次提出症状群(Symptom Clusters)的概念，定义为3种或3种以上同时出现
且相互关联的症状，群内症状不一定具有相同的病原学机制。如症状群内的疼痛症状可能由疾病本身引起，而群内另一疲劳症状可能由治疗引起。KIM等[9]于2005年对症状群进行概念分析，将症状群定义为由2种或2种以上共同出现且相互关联的症状组成。群内的症状相对稳定，且群内症状之间的关系可能比其他症状群之间的关系更强。BARSEVICK[10]回顾了1995－2007年关于症状群的研究，指出虽然症状群内症状的数量仍存在争议，但症状群由相互关联的症状所组成已经成为共识。AKTAS[11]于2013年在文献回顾的基础上提出，两个症状也可以组成症状群，且群内症状数量可能没有上限。BARSEVICK[12]对2008－2015年关于症状群的研究进行系统评价，提出两个症状组成的症状群是有临床意义和统计学意义的。明确症状群的操作性定义是症状群研究的一个重要问题，但目前症状群的定义尚未统一。 症状群起源于精神病学和心理学领域，用于精神疾病、心理障碍的分类和诊断[13]。随后症状群逐渐应用于临床医学，以肿瘤疾病的研究居多[12]。随着心血管疾病患病人数越来越多，近几年许多学者开始研究心力衰竭[14]、急性冠脉综合症[15－16]、心肌梗死[17－18]、房颤[19－20]、心脏搭桥术后[21－22]等疾病的症状群。 2 症状群的发生机制
心衰治疗的新进展 1西医治疗心力衰竭 1.1 药物治疗[1] 经过近几十年对心衰的研究提高了认识, 由于新药的不断涌现, 也促进了对心衰的治疗进展,而心衰治疗方案的演变可分为5 个阶段。 1.1.11948- 1968 年, 主要是应用强心甙和利尿剂。至今,这两类药仍是心衰基础治疗不可 缺少的药物。 1.1.21968- 1978 年,血管扩张剂的应用。血管扩张剂可分为3类: 直接作用血管平滑肌的 药物,中对小动脉影响较大的肼苯达嗪。通过阻滞血管A 1 受体、肾上腺能受体而扩张血管的药物:哌唑嗪、压宁定。降低血管阻力的ACEI药物:卡托普利。 1.1.31978- 1988 年,非强心甙类正性肌力药物的应用: 多巴胺, 多巴酚丁胺。1988 年至今, 维护衰竭心脏, 提出了早期预防心衰的发生。主要是ACEI和B 受体阻滞剂能提高心衰患者存活率。ACEI 目前已成为心衰及收缩功能障碍者的第一线药物。大量循证医学证据表明ACEI、 B 受体阻滞剂、螺内酯为核心的/ 神经内分泌拮抗药物能显著改善心衰患者的症状,降低住院率和病死率。临床主要应用药物有洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、β-受体阻滞剂、非强心苷类正性肌力药物、钙镁剂、1,6-二磷酸果糖，心肌营养补充剂、以及针对病因的相关药物。 1.1.4已知钠尿肽家族(NPs)中的心房钠尿肽( ANP)、脑钠尿肽( BNP)和C 型钠尿肽( CNP) 具有抗心力衰竭(HF)作用。由于Nesi ri t i de /Natrecor[5]是一种通过基因重组、纯化 得到的人BNP ,是美国迄今惟一批准临床使用的NPs ,所以对它的研究比较集中。N esi ritide是动、静脉舒张剂,可以降低PCWP和周围血管阻力, 导致心脏每搏输出量和心排血指数( CI)增加, 对神经内分泌调节似乎也具有正性作用肌。Nesi ri t i de还有 其独一无二的优势:利尿排钠和负性肌力作用，并且其此心律失常发生率低于正性肌力药物。但事实上, Nesiri tide仅在症状改善和血流动力学变化(降低PC WP) 方面 得到了美国食品药品监督管理局( FDA )的肯定, 而排钠利尿的作用没有得到证实。1.1.5随着药理发展，新药不断进入临床之外，一些老药在新的领域也得到应用[6]，如酚 妥拉明加多巴胺，,既保证了多巴胺正性肌力作用,又减少了酚妥拉明降低血压等不良反应。疗效安全可靠, 是治疗肺心病心衰的有效方法。654- 2 与酚胺拉明合用疗效相加,显著改善了心脑肺肾功能。肺心病急性加重期由于组织缺氧, 进食少, 感染及某些药物应用等因素而并发低镁血症。缺镁是难治性心衰的原因之一。补充镁后改善了心肌细胞能量代谢, 增强心肌收缩力。同时镁还可以扩张外周血管及支气管, 减轻心脏前后负荷,有利于心衰的纠正。部分专家认为特别是对伴有心律失常的病人以及糖尿病人大剂量应用胰岛素时, 补充镁剂应列为常规。 1.2 心脏再同步治疗(CRT)[1] ,即双心室起博用于伴有室内传导障碍的心衰患者; 植入型自动复律除颤器(ICD)的联合应用,在降低心衰住院率、病死率方面优于单纯的CRT, 最大限度地恢复心脏的生理性房室顺序,同步收缩功能。ICD 的植入研究表明, 病变心肌的电不稳定性使心衰患者本身就是恶性心律失常、心脏性猝死的高危人群, 利用ICD 在心衰患者中开展心脏性猝死的一级预防, 能使预期病死率较传统治疗下降近30%。CRT + ICD 能使心衰患者总体死亡危险性降低43.14%。 1.3 干细胞移植[4]。干细胞是一种具有自我更新和分化潜能的细胞, 可分化形成任何类型的组织和器官。自体的骨骼肌成肌细胞移植治疗技术会继冠状动脉介人技术、血管紧张素转换酶抑制剂之后, 给心血管疾病治疗带来了一次新的革命, 该技术临床试验正在进行之中1.4 基因治疗。血管生长基因治疗心衰是采用裸核DNA 携带重组的血管内皮生长因子, 促
脑死亡的概念及其诊断标准 全脑功能(包括大脑、间脑和脑干) 不可逆的永久性丧失以及机体作为一个整体的功 能永久性停止。 1.不可逆性昏迷和大脑无反应性 2.脑神经反射消失 3.无自主呼吸 4.脑电波及诱发电位消失 5.脑血液循环完全停止 低渗性脱水对机体的影响 1、易发生休克：细胞外液减少，水份向细胞内转移。 2、脱水体征明显：血容量减少→血液浓缩→血浆胶体渗透压升高→组织液进入血管，组织间液明显减少，皮肤弹性丧失、眼窝囟门凹陷。 3、尿量变化：早期不明显（渗透压↓→ADH↓），晚期少尿（血容量↓→ADH↑）。 4、尿钠变化：经肾失钠者尿钠增多；肾外因素所致者尿钠减少（血容量、血钠↓→醛固酮↑）。 高渗性脱水对机体的影响 1、口渴感：刺激渴觉中枢，产生渴感，主动饮水。 2、尿少：细胞外液渗透压升高，引起ADH增多，尿量减少，比重增高。 3、细胞内液向细胞外转移：细胞外高渗，细胞内液向细胞外移动，细胞内液也减少。 4、中枢神经功能紊乱：细胞外液高渗使脑细胞脱水，和出现局部脑内出血和蛛网膜下出血。 5、尿钠变化：早期（血管容量减少不明显，醛固酮分泌不增多）变化不明显或增高。晚期（血容量减少，醛固酮分泌增多）减少 6、脱水热：由于皮肤蒸发减少，散热受到影响，导致体温升高。 水肿的机制 1、毛细血管内外液体交换失平衡导致组织液的生成多于回流，从而使液体在组织间隙内 积聚。此时细胞外液总量并不一定增多。 ①毛细血管流体静压增高→有效流体静压增高→平均实际滤过压增大→组织液生成增 多，超过淋巴回流的代偿能力→引起水肿 ②血浆胶体渗透压降低→有效胶体渗透压降低→平均实际滤过压增大→组织液生成增 多 ③微血管壁通透性增加→血浆蛋白滤出→毛细血管内胶体渗透压降低，组织胶体渗透 压增高→有效胶体渗透压降低→溶质及水分溶出 ④淋巴回流受阻，代偿性抗水肿作用减弱，水肿液在组织间隙中积聚。 2、体内外液体交换失平衡全身水分进出平衡失调导致细胞外液总量增多，以致液体在组织间隙或体腔中积聚。 ①肾小球滤过率下降 ②肾小管重吸收钠水增多（肾血流重分布、心房钠尿肽分泌减少、醛固酮分泌增多 抗利尿激素分泌增加）
心力衰竭及治疗新进展 乾安县中医医院高凤兰 学习目标： 本课件详细介绍了心力衰竭的病因、分期、诱因、临床表现及最新的治疗。学员通过本课件的学习能提高对心力衰竭的认识，掌握心衰治疗的新进展，让这些知识更好的服务于临床，延长心衰病人的生命。一．心力衰竭的概念 1.是指由于心脏的收缩功能或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起的心脏循环障碍症候群。此种障碍症候群集中表现在肺淤血、腔静脉淤血。 2.病因是各种原因引起的心脏疾病。包括先天性和后天性心脏病、心脏瓣膜病，心肌炎、心包炎，另外还有心脏病外的疾病引起的心衰，如急性肾炎、顽固性高血压，慢性肺病等各种原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能变化，最后导致心室泵血和充盈功能低下。 二.心力衰竭的类型及分期 1.类型：按发展进程分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；按部位分为左心衰和右心衰。 2.分期：2005-2009版新版心衰指南制定了心功能分期，能够可靠而客观的识别心衰患者，并且各期心衰有其治疗措施。心功能分为 A.B.C.D 期。
A期：患者有发生心力衰竭的高度危险性，但尚无器质性改变。 高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、服用心脏毒性药物或酗酒史，曾有过风湿热病史，心肌病家族史。 治疗高血压鼓励戒烟，治疗血脂紊乱，不提倡饮酒，使用ACEI类制剂。 B期：患者有心脏器质性改变，但从未有过心力衰竭症状。 左室肥厚和纤维化，左室扩大或收缩力减弱，无症状心脏瓣膜病，既往有心肌梗塞病史。 A期所有的治疗、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂。 C期：患者过去曾出现过或反复出现与基础器质性心脏病有关的心力衰竭。 左室收缩功能障碍导致的呼吸困难和乏力，接受心力衰竭治疗的无症状患者。 A期的所有治疗、常规药物、利尿剂、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂、洋地黄制剂，饮食限制。 D期：进展性器质性心脏病患者，在强效药物治疗的基础上，安静时仍有明显的心力衰竭症状，需要特殊的干预治疗。 心力衰竭反复发作需住院治疗，且不能安静出院等待心脏移植需持续静脉用药以减轻心力衰竭症状，或使用机械循环辅助装置的非住院患者。 三.临床表现及诱因 （一）．1.劳动时发生呼吸困难 2.睡眠时突发呼吸困难，坐起时好转。 3.下肢浮肿，肝肿大，尿量减少。
心衰 单5选1 (题下选项可能多个正确，只能选择其中最佳的一项) 1.[1分]心指数等于 A:心率×每搏输出量／体表面积 B:每搏输出量×体表面积 C:每搏输出量/体表面积 D:心输出量×体表面积 E:心输出量*体表面积 标准答案：A 2.[1分]心输出量是指 A:每搏输出量 B:左、右心室输出的总血液量 C:每分钟左心室所泵出的血量 D:心房进入心室的血量 E:每分钟两心房进入心室的血量 标准答案：C 3.[1分]衡量心脏泵血功能的指标 A:前负荷 B:后负荷 C:动脉血压的高低 D:射血分数 E:心率 标准答案：D 4.[1分]影响冠状动脉血流量增多的因素是 A:主动脉舒张压降低 B:体循环外周阻力减小 C:心室舒张期延长 D:心室收缩期延长 E:心率增加 标准答案：C 5.[1分]引起左室后负荷增高的主要因素是 A:肺循环高压 B:体循环高压 C:回心血量增加 D:主动脉瓣关闭不全 E:红细胞压积增大 标准答案：B 6.[1分]下列关于心率的描述，错误的是 A:正常人安静时为60-100次/分钟 B:新生儿心率较成年人慢
C:女性心率比男性稍快 D:运动员平时心率较慢 E:甲亢，妊娠病人心率较快 标准答案：B 7.[1分]下述心力衰竭的定义,哪项描述是最合适的 A:心输出量低于正常 B:每博心输出量低于正常 C:心脏指数低与于正常 D:由原发性心肌舒缩功能障碍引起的泵衰竭 E:心输出量绝对或相对减少,不足以满足全身组织代谢需要 标准答案：E 8.[1分]关于心力衰竭的叙述，下面哪项适用于所有心衰病人 A:心力衰竭病人心肌肥大 B:心力衰竭病人血容量增加 C:心力衰竭病人心输出量不能满足代谢需要 D:心力衰竭病人动静脉氧含量差增大 E:心力衰竭病人心率加快 标准答案：C 9.[1分]心力衰竭时不可能出现下述哪些变化 A:心脏指数大于正常 B:射血分数大于正常 C:心率加快 D:动脉压正常 E:静脉压增加 标准答案：B 10.[1分]下列哪种疾病可引起低输出量性心力衰竭 A:甲状腺功能亢进 B:严重贫血 C:心肌梗死 D:脚气病（VitB1缺乏） E:动-静脉瘘 标准答案：C 11.[1分]下列哪种疾病引起的心力衰竭不属于低输出量性心力衰竭A:冠心病 B:心肌炎 C:二尖瓣狭窄 D:甲状腺功能亢进 E:主动脉瓣狭窄 标准答案：D
慢性心力衰竭的临床治疗研究进展探析 摘要】慢性心力衰竭的临床危害性较大，该疾病是各种原因引起的心脏疾病的 终末阶段，属于一种复杂的临床综合症，相关的临床研究资料表明，随着我国人 口老龄化趋势的加快，心脏疾病发病率的不断增长，慢性心力衰竭疾病的发病率 也一直处于居高不下的状态，该疾病的死亡率较高，患者在得不到有效治疗的前 提下，将严重威胁到患者的身心健康乃至生命安全，目前，如何对慢性心力衰竭 疾病进行有效的治疗，已经成为了临床热议的焦点。 关键词：慢性；心力衰竭；治疗；研究 目前临床上将导致慢性心衰的成因概括为以下三种，第一为血流动力学异常，第二为神经内分泌系统的激活，第三为心脏重塑，以上三个原因互为因果关系， 反复恶性循环，导致心功能在不断的恶化[1]。药物治疗是治疗慢性心力衰竭的常 见和有效手段，包括中药治疗和西药治疗两种[2]，本文就慢性心力衰竭的临床治 疗进行了研究探讨，从西医治疗现状、常见的西医治疗药物、中医治疗现状、常 见的中医治疗药物等方面进行了综述，现综述如下。 1 西医治疗现状 慢性心力衰竭早期的治疗理念为改善血流动力学紊乱、长时间的调节神经内 分泌系统，甚至逆转心室重朔，大量的临床实践经验表明，强心剂药物可以有效 刺激心脏收缩，扩心管药物可以有效降低血管阻力，增大左心室的射血分数，这 些治疗手段在疾病早期均可改善心衰症状，但是在长时间使用的前提下会提高患 者的病死率，因此，在临床中心力衰竭的经典用药方向逐渐由“扩血管、利尿、强心”向β受体阻滞剂、ACEI类药物及利尿类药物联合使用转化[3]，并选择性的使 用地高辛药物，且还有众多临床研究专家认为，传统治疗心衰的方案仅能在短时 间内缓解呼吸急促、肢体浮肿等临床症状，而长期使用β受体阻滞剂、醛固酮拮 抗剂及ACEI等药物可以有效改善患者的预后情况和生存质量，制止和减缓心室的重新构建。慢性心力衰竭诊治指南中表明，治疗慢性心力衰竭最佳的治疗方案为 早期联用ACEI或者β受体阻滞剂，这两种药物的使用均能减少慢性心力衰竭的病死率，但在联合使用的前提下，加上阿托伐他汀类药物和曲美他嗪类药物效果会 更好[4]。 2 西医治疗的常见药物 2.1 阿托伐他汀类药物 阿托伐他汀的临床应用较为广泛，尤其是他汀类降血脂药物，可以有效降低 低密度脂蛋白胆固醇的水平，在改善患者内皮功能的同时稳定血脂斑块，在心脑 血管疾病的治疗和预防中具有广泛的应用，近几年，众多的临床研究资料表明， 他汀类药物除了具有调脂作用外，还可以抑制心肌细胞的纤维化和炎症因子，且 可以调节神经内分泌系统，发挥显著的抗氧化作用。慢性心力衰竭疾病发生发展 的基本机制为心室重构，他汀类药物在治疗过程中可以有效阻断类异戊二烯中间 体的合成，并抑制小G蛋白、Ras及Rho等类异戊二烯化的修饰，改善患者左室 功能的同时，抑制心肌肥大和心室重构的发生[5]，除此之外，他汀类药物对Ⅰ型、Ⅱ型胶原合成具有直接作用，可有效减少心肌间质的纤维化。还有相关的研究资 料表明，他汀类药物可以有效降低慢性心力衰竭患者的住院率，在治疗过程中明 显强化其调脂作用，并稳定斑块，尤其是对于由冠心病导致的心力衰竭患者，他 汀类药物可以明显改善该类患者的氧化应激反应和炎症反应，发挥更为显著的作 用[6]。
1. 低渗性脱水：也叫低容量性低钠血症，失Na+ >失水血Na+<130mmol/L 血浆渗透压<280 mol/L 伴有细胞外液的减少。 2. 高渗性脱水：低容量性高钠血症。特点失水 >失钠血清 Na+>150mmol/L 血浆渗 透>310mmol/L 细胞内外液均减少 3. 等渗性脱水：钠水呈比例丢失，血容量减少，但血清钠离子浓度和血浆渗透压仍在正常范围 4. 水肿：过多的体液在组织间隙或体腔内积聚称为水肿。水肿发生于体腔，称为积水 5. 水中毒：高容量性低钠血症。机体的排水能力降低，导致低渗性液体在体内潴留，使细胞内、外液都增多，引起重要器官功能障碍。特点：血清 Na+ <130mmol/L ，血浆渗透压 <280mmol/L, 患者有水潴留，使体液量明显增多。 6. 高钾血症：血钾浓度大于 5.5mmol/L 7. 低钾血症 :指血清钾低于 3.5mmol/L 8. 脱水热：由于脱水引起皮肤蒸发的水分减少，散热障碍，使体温升高称脱水热，主要见于高渗性脱水的婴幼儿。 9. 代谢性酸中毒：以血浆 [HCO3-] 原发性减少和 pH 降低为特征的酸碱平衡紊乱类型 10. 呼吸性酸中毒：以血浆 H2CO3 浓度原发性增高和 pH 降低为特征的酸碱平衡紊乱 11. 代谢性碱中毒：以血浆[HCO3-]增加或H +丢失引起pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。 12. 呼吸性碱中毒：以血浆 H2CO3 原发性减少和 pH 升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。 13. 反常性酸性尿：一般碱中毒时尿液呈碱性，但在低K+血症性碱中毒时，细胞内K+外移、 H+进入细胞致细胞外液碱中毒，肾小管上皮细胞H+增多、泌H+增加、使尿液反常性地呈酸性。 14. 反常性碱性尿：高血钾性酸中毒时K+进入肾小管上皮细胞、细胞内H+外移、肾小管上 皮细胞H+减少、泌H+减少、使尿液反常性地呈碱性。 15. PaCO2：动脉血二氧化碳分压物理溶解在动脉血浆中的CO2分子所产生的张力。正常值： 5.32kPa(40mmHg 16. SB:标准碳酸氢盐。标准条件下测得的血浆HCO3-浓度(38 C Hb完全氧合 PCO2 =40mmHg )。正常：22-27 mmol/L (24 mmol/L )反映代谢因素 17. AB :实际碳酸氢盐。概念：实际条件下测得的血浆 HCO3-浓度。正常人：AB=SB 18. BB :缓冲碱：血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量。正常值：45-52 mmol/L (48 mmol/L )。意义：反映代谢因素。原发性—代酸原发性—代碱 19. BE:碱剩余：BE:标准条件下，将1升全或血浆滴定到 pH 7.4所需的酸或碱的量。正常 值：0 土 3 mmol/L。意义：反映代谢因素：BE正值增大—代碱BE负值增大—代酸 20. AG :阴离子间隙。血Na+浓度减去血Cl —和HCO3 —的浓度，等于血浆中未测定阴离子 (UA)与未测定阳离子(UC)的差值。意义：反映血浆固定酸含量、区分代酸的类型和混合型酸碱 平衡紊乱。正常范围 10?14mmol/L (>16mmol/L为界限) 21. 缺氧：凡因组织供氧不足或用氧障碍，使组织和细胞的代谢、功能甚至形态结构发生异常的病理过程。 22. .低张性缺氧：由于吸入气中氧分压降低或外呼吸功能障碍所致的缺氧，也称为乏氧性缺氧。 23. .血液性缺氧：由于血红蛋白数量减少或性质改变，以致血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释出所引起的缺氧 ,也称等张性缺氧 (isotonic hypoxia) 24. 循环性缺氧：由于心输出量减少，组织灌流量减少或静脉淤血，血流速度减慢所引起的缺氧，又称为低动力性缺氧 (hypkinetic hypoxia) 25. 组织性缺氧；由于组织细胞利用氧障碍所引起的缺氧，又称为组织中毒性缺氧 ( dysoxidative hypoxia ) 26. 发绀：毛细血管内脱氧血红蛋白平均浓度增加到5g/dl以上，可使皮肤与粘膜呈青紫色， 称为发绀。
心力衰竭相关研究进展 心力衰竭相关研究进展涉及五个研究，包括COMMANDER HF、EMPA －HEART、PIONEER－HF、TRED－HF、UCM－502935。 1 .COMMANDER HF COMMANDER HF是有关利伐沙班治疗慢性心力衰竭的安全性及有效性研究。既往研究显示华法令并不能改善射血分数减少的心衰患者的预后，而有关利伐沙班的ATLAS ACS 2TIMI 51研究显示：立伐沙班（2.5mg BID）与抗血小板药物的联合治疗方案，可以降低梗塞后及不稳定心绞痛患者的全因死亡及心血管死亡。对于心衰患者而言，心衰与凝血酶相关途径的激活有关，抗凝药是否能通过影响这一过程，改善合并CAD的慢性心衰恶化患者的预后呢？ 研究分组为：利伐沙班2.5mg BID组和安慰剂组，入选对象为射血分数降低的窦性节律CAD患者。主要疗效终点包括全因死亡、心肌梗塞、卒中。研究结果显示立伐沙班未能改善全因死亡、心肌梗塞、或卒中，也未能改善心血管死亡和心衰住院率。主要终点事件未改善的结果推测与入选患者有很大一部分是恶化HF相关。安全性方面，主要安全终点并无显
著性安全优势，特别是对于符合ISTH标准的主要出血事件，利伐沙班组的发生率更高。 有关该研究的血栓栓塞事件复合终点（心肌梗塞、缺血性卒中、突然或无目击者的死亡、肺栓塞或症状性深静脉血栓形成）的事后分析，显示血栓栓塞事件复合终点发生率降低，缺血性卒中发生率降低，但心肌梗塞发生率无显著性差异。 研究局限性：入选对象是EF下降的心力衰竭患者，对于HFpEF的患者结论未知；血栓栓塞事件并不是该研究发病率和死亡率的主要原因。
组织损伤 男，５５岁，高血压病史２０余年，因外伤脾破裂，行脾切除术，切片可见脾中央动脉管腔狭窄，管壁内可见均匀红染，半透明物质，这些半透明物质可能为 正确答案： E. 血浆蛋白和基底膜样物质 问题2 关于骨折愈合，下列哪项不正确 正确答案： A. 骨折两断端间的血肿形成，阻碍了骨痂的形成，致使愈合时间延长 问题3 男性，10岁，因车祸致左小腿横断性断裂伤，抢救及时，行断肢再植术后，左小腿功能恢复尚好，在行此种断肢再植术后，下列组织属可完全再生的组织是 正确答案： A. 皮肤表皮 问题4 肉眼观察心脏标本，判断其萎缩的最主要根据是 正确答案： C. 心脏外形不变，表面血管弯曲 问题5 细胞内出现下列哪种色素表示细胞萎缩 正确答案： C. 脂褐素 问题6 下列哪种情况不属于化生 正确答案： E. 成纤维细胞变为纤维细胞 问题7 组织损伤后由结缔组织增生来修补的过程称 正确答案： E. 纤维性修复 问题8 王某，男性，５６岁，肥胖，酗酒，喜高脂饮食，余无不适，考虑其肝脏可能的病变为 正确答案： C. 脂肪肝 问题9 虎斑心是指心肌细胞已发生下列哪种病变的肉眼形态改变 正确答案： B. 脂肪变性 问题10 下列哪种病变或其进一步发展与肉芽组织无关
正确答案： C. 静脉石 问题11 下列哪项不是肉芽组织的组成成分 正确答案： D. 神经纤维 问题12 创伤愈合中，伤口收缩，创面缩小，主要由于 正确答案： D. .肉芽组织的肌纤维母细胞收缩 问题13 关于干性坏疽的叙述，下列哪项是错误的 正确答案： E. 全身中毒症状明显 问题14 患者，男，46岁，慢性左心衰竭6年，近来咳铁锈样痰，你认为可能系下列哪项原因引起 正确答案： A. 含铁血黄素颗粒 问题15 下列哪项不属于萎缩 正确答案： E. 心肌梗死后的变薄心室壁 问题16 男，68岁，糖尿病史10年。近1年来左下肢行走后疼痛，休息后好转。近2个月左踇指变黑，皱缩，知觉消失。此种坏死是： 正确答案： B. 干性坏疽 问题17 体积增大的肾萎缩见于 正确答案： D. 严重的肾盂积水 问题18 软组织中出现骨和软骨组织，应考虑是 正确答案： D. 组织化生 问题19 男，６０岁，因胃癌广泛性转移而死亡。尸体解剖检查，心脏重２００ｇ。切片检查心肌细胞核两侧可见黄褐色细颗粒状色素，此色素是 正确答案： D. 脂褐素 问题20
单5选1 (题下选项可能多个正确，只能选择其中最佳的一项) 1.[1分]心指数等于 A:心率×每搏输出量／体表面积 B:每搏输出量×体表面积 C:每搏输出量/体表面积 D:心输出量×体表面积 E:心输出量*体表面积 隐藏答案收藏评论 标准答案：A 答案解析： 2.[1分]心输出量是指 A:每搏输出量 B:左、右心室输出的总血液量 C:每分钟左心室所泵出的血量 D:心房进入心室的血量 E:每分钟两心房进入心室的血量 隐藏答案收藏评论 标准答案：C 答案解析： 3.[1分]衡量心脏泵血功能的指标 A:前负荷 B:后负荷 C:动脉血压的高低 D:射血分数 E:心率 隐藏答案收藏评论 标准答案：D 答案解析： 4.[1分]影响冠状动脉血流量增多的因素是 A:主动脉舒张压降低 B:体循环外周阻力减小 C:心室舒张期延长 D:心室收缩期延长 E:心率增加 隐藏答案收藏评论 标准答案：C 答案解析： 5.[1分]引起左室后负荷增高的主要因素是 A:肺循环高压 B:体循环高压 C:回心血量增加 D:主动脉瓣关闭不全 E:红细胞压积增大 隐藏答案收藏评论
标准答案：B 答案解析： 6.[1分]下列关于心率的描述，错误的是 A:正常人安静时为60-100次/分钟 B:新生儿心率较成年人慢 C:女性心率比男性稍快 D:运动员平时心率较慢 E:甲亢，妊娠病人心率较快 隐藏答案收藏评论 标准答案：B 答案解析： 7.[1分]下述心力衰竭的定义,哪项描述是最合适的 A:心输出量低于正常 B:每博心输出量低于正常 C:心脏指数低与于正常 D:由原发性心肌舒缩功能障碍引起的泵衰竭 E:心输出量绝对或相对减少,不足以满足全身组织代谢需要 隐藏答案收藏评论 标准答案：E 答案解析： 8.[1分]关于心力衰竭的叙述，下面哪项适用于所有心衰病人A:心力衰竭病人心肌肥大 B:心力衰竭病人血容量增加 C:心力衰竭病人心输出量不能满足代谢需要 D:心力衰竭病人动静脉氧含量差增大 E:心力衰竭病人心率加快 隐藏答案收藏评论 标准答案：C 答案解析： 9.[1分]心力衰竭时不可能出现下述哪些变化 A:心脏指数大于正常 B:射血分数大于正常 C:心率加快 D:动脉压正常 E:静脉压增加 隐藏答案收藏评论 标准答案：B 答案解析： 10.[1分]下列哪种疾病可引起低输出量性心力衰竭 A:甲状腺功能亢进 B:严重贫血 C:心肌梗死 D:脚气病（VitB1缺乏） E:动-静脉瘘
第十四章心功能不全 一、A型题 1.心力衰竭概念的主要内容是 A．心肌收缩功能障碍 D. 心输出量相对下降 B．心肌舒张功能障碍 E. 心输出量不能满足机体需要 C．心输出量绝对下降 [答案] E [题解] 在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张能够发生障碍，使心输出量绝对（或）相对下降，即心泵功能减弱，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。 2.引起心肌损害导致舒缩功能障碍的直接因素是 A．动脉瓣膜关闭不全 D. 心肌炎 B．室间隔缺损 E. 肺源性心脏病 C．高血压 [答案] D [题解] 心肌炎是由于致炎因素引起的心肌损害，是直接引起心肌舒缩功能障碍的常见原因之一。而动脉瓣膜关闭不全、室间隔缺损、高血压和肺源性心脏病均是引起心脏负荷过重的因素。 3.引起心脏容量负荷过重的因素是（0.466，0.413，03临床） A．动脉瓣膜狭窄 D. 肺源性心脏病 B．肺动脉高压 E. 动脉瓣膜关闭不全 C．肺栓塞 [答案] E [题解] 动脉瓣膜关闭不全患者因动脉内血液在心室舒张时返流至心室，引起舒张末期容积增大，使心脏容量负荷过重。而动脉瓣膜狭窄、肺动脉高压、肺栓塞和肺源性心脏病是引起心脏压力负荷过重的因素。 4.引起心脏压力负荷过重的因素是 A．高血压 D. 动静脉瘘 B．室间隔缺损 E. 慢性贫血 C．甲亢 [答案] A [题解] 高血压患者由于主动脉内压力增高，使心室射血阻抗增大可引起左室压力负荷过重。而动静脉瘘、室间隔缺损、甲亢和慢性贫血均是引起心脏容量负荷过重的原因。6..下述哪一因素不会引起低输出量性心力衰竭？ A．冠心病 D. 心肌炎 B．严重贫血 E. 高血压病 C．心瓣膜病 [答案] B [题解] 引起低输出量性心力衰竭的原因有冠心病、高血压、心瓣膜病、心肌炎等。严重贫血是引起高输出量性心力衰竭的原因。 9.有关高输出量性心力衰竭特点的描述哪一项是错误的？ A．心输出量较发病前有所下降 B．心输出量可高于正常水平
心力衰竭诊治新进展 ?心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血功能低下。 ?,心力衰竭是一种进行性的病变,一旦起始以后,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍可自身不断发展(selfperpetuationg)。 ?目前已明确,导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。 ?心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括:心肌细胞肥大、凋亡,胚胎基因和蛋白质的再表达,心肌细胞外基质量和组成的变化。 ?临床表现为:心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加呈球状)。 ?在初始的心肌损伤以后,有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活,包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ(ＡｎｇⅡ)、醛固酮,其他如内皮素、肿瘤坏死因子等,在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高。 ?神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑,加重心肌损伤和心功能恶化,又进一步激活神经内分泌细胞因子等,形成恶性循环。 ?应用正性肌力药直接刺激心肌收缩,以及应用血管扩张剂减轻左室射血阻抗以增加左室射血的一些治疗措施,在初期都能改善临床症状,但长期应用却导致死亡率增加,某些药物还增加猝死。 ?一些能改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂如血管紧张素转换酶(ＡＣＥ)抑制剂和β受体阻滞剂,虽然在治疗早期对血流动力学的改善不明显,甚至恶化,但长期应用却能改善心肌的生物学功能,改善临床症状和心功能,左室射血分数(ＬＶＥＦ)增加,提高生活质量,降低死亡和心血管事件的危险性。 ?心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重塑的机制,防止和延缓心肌重塑的发展,从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。 随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制”认识的逐步深入,以及神经内分泌拮抗剂———血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等成功地降低心衰死亡率和病残率所提供的实证,“新的常规治疗或标准治疗”已取代了传统的“强心、利尿、扩血管的常规治疗”。 充血性心力衰竭的病理生理 心力衰竭患者的临床评定 一、临床评估 ?(一)心脏病性质及程度判断收缩期心力衰竭的临床表现为: ?(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加及ＬＶＥＦ≤40%。 ?(2)有基础心脏病的病史、症状及体征。 ?(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。 新纽约心脏病协会心功能分级与预后 Killip分级急性心肌梗塞的心力衰竭 ?Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0-5%。 ?Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。 ?Ⅲ级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率35-40%。 ?Ⅳ级：出现心原性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85-95%。 ?Ⅴ级：出现心原性休克及急性肺水肿，病死率极高。 心功能评价 6分钟步行试验
慢性心衰的诊断与治疗 心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。随着年龄的增长，心衰的发病率显著上升。Framingham研究显示，在45～94岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率约翻一番。根据我国心衰病因谱显示，高血压病、冠心病与风心病是心衰的主要发病原因。而目前二者的发病率呈逐年增加趋势，这一点与我国目前步入老龄化社会与人民生活水平提高，膳食结构改变是密不可分的。因此，可以预计，我国的心衰发病率会呈明显上升趋势，人群中心衰患者的人数会不断扩大，从而对我国心血管和老年病防治领域构成了新的更加严峻的挑战。如何进一步降低心衰的发病率，如何改善心衰患者的生存质量，如何进一步降低心衰的死亡率，已经摆在我国医务工作者的面前，成为我们工作的目标。 1 慢性心衰的诊断 1.1临床表现:慢性收缩性心衰的临床表现：①左心室增大，左心室收缩末期容量增加及LVEF ≤40%；②有基础性心脏病病史，症状及体征；③有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿）等症状。慢性舒张性心衰的临床表现：①左心室正常,LVEF≥50%；②左室舒张末压和容量均升高；③常见于冠心病，高血压和肥厚性心肌病。 1.2 X线胸片,可显示心脏增大，肺淤血的情况有助于判断左心衰竭的严重程度。 1.3 超声心动图,可用M型，二维或多普勒超声技术测定左室的收缩和舒张功能：①定量房室内径，室壁厚度，瓣膜狭窄，关闭不全程度等，定性心脏几何形状，室壁运动，瓣膜及血管结构，同时可测定左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）计算LVEF；②区别舒张功能不全和收缩功能不全，LVEF≤50%为左室收缩功能不全；③LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。 1.4心电图,可提供既往心肌梗死，左室肥厚，广泛心肌损害及心律失常信息。其主要检测心脏电生理活动和心肌缺血表现，对心脏的机械活动收缩，舒张功能相对性差。 1.5心功能不全判定标准:目前，临床上评估心功能的标准主要有以下三种：①1928年，美国纽约心脏病学会（NYHA）将心功能分为四级（主观分级）：Ⅰ级，有心脏病，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，体力活动轻度受限，重体力活动出现心衰症状（呼吸困难，乏力）；Ⅲ级，体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，体力活动完全受限，休息时出现心衰症状。②1994年，美国心脏病学会（AHA）采用心电图，负荷试验，X线，超声心动图评估心脏病严重程度，并分为四级（客观分级）：A级，无心血管疾病的客观依据；B级，有轻度心血管疾病的依据；C级，具有中度心血管疾病的依据；D级，具有重度心血管疾病的依据。③ 6分钟步行试验：在特定的情况下，测量在规定时间内步行的距离。6分钟步行试验不但能评定患者的运动耐力，而且可预测其预后。具体操作：要求患者在平直走廊里尽可
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 最新慢性心衰指南解读 最新《中国慢性心衰治疗指南》解读华中科技大学同济医学院协和医院戴闺柱 2008-1-7 浏览： 2041 近年来，无论是在基础研究还是临床诊疗方面，心力衰竭(心衰) 研究都取得了令人瞩目的进展，大量的循证医学证据改变了我们对心衰的一些传统认识，需要我们对心衰诊治原则进行相应的改变。 为此，我国心衰领域的学者们参考了大量文献和研究以及国外的相关指南，经过多次探讨和不懈努力，对《中国慢性心衰治疗指南》进行了全面修订和更新，并即将在本月底隆重推出。 新指南中，受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的应用得到了充分的阐述，其治疗地位也得到了进一步巩固，本刊特邀我国著名的心衰专家戴闺柱教授就此部分内容进行深入解读。 即将出台的最新版《中国慢性心衰治疗指南》在心衰药物治疗部分再次将受体阻滞剂列为 I/A 类用药，强调了其在心衰治疗中的重要地位： ● 所有慢性收缩性心衰、纽约心脏协会（NYHA) II～III 级、病情稳定以及阶段 B、无症状性心衰或 NYHAI级的患者[左室射血分数（LVEF） 40％]，均必须应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 ● NYHA IV 级心衰患者需待病情稳定（4 天内未静脉用药、已 1 / 7
无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 ● 应在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的基础上加用受体阻滞剂。 应用低或中等剂量 ACEI 时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。 慢性心衰（CHF）是一种以呼吸困难、无力、和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。 它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或) 充盈功能低下。 随着心衰发病机制和治疗理念的更新，拮抗神经内分泌的过度激活已成为治疗心力衰竭的关键。 受体阻滞剂通过阻断交感-肾上腺素系统，防止和延缓心肌重塑的发展，可降低心衰患者的心血管事件和死亡率，减少住院率，提高患者的生存率和生活质量，因而成为慢性心衰治疗的常规用药。 一、受体阻滞剂治疗心衰的作用机制独具优势以往我们存在一个认识的误区，认为受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，一直被禁用于心衰的治疗。 而受体阻滞剂治疗心衰的临床试验表明： 治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降低，但长期治疗（3 个月时）后则能改善心功能， LVEF 增加；治
目录 前言 2 1 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 2 1.1 药理作用 2 1.2 临床应用 2 2 AT1受体拮抗剂3 2.1 药理作用 3 2.2 临床应用 3 3 β-受体阻滞剂 4 3.1 药理作用 4 3.2 临床应用 4 4 钙增敏剂 5 4.1 药理作用 5 4.2 临床应用 5 展望 6 参考文献7 致谢9 抗心衰药物的研究进展 陈明红 摘要：本文综述抗心衰药物药理作用、临床疗效的研究进展。通过查阅近几年来国内外有关抗心衰药物临床试验和临床研究的文献，进行分析、整理、总结。近几年来，很多抗心衰药物（如ACEI、AT1受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、钙增敏剂等）在临床得到广泛应用，取得了较好的临床效果。抗心衰药物的研究正在蓬勃发展，其提升空间还很大，应该进一步研究，以获得更好的抗心衰药物。 关键词：心力衰竭；ACEI；AT1拮抗剂；β-受体阻滞剂；钙增敏剂 Advance in the Researches of Anti-heart Failure Drugs CHEN Ming-Hong Abstract:This context review the pharmacological action and clinical efficacy of anti-heart failure drugs. Refer to drug clinical trials and clincal research literature in recent years at home and abroad for analysis,collation,summary. In the recent years,a lot of anti-heart failure drugs (such as ACEI, AT1 receptor antagonists, beta-blockers, calcium sensitizer etc) have been widely appliced in clinical,have the good clinical effect. Study on the anti-heart failure drugs is booming,the promotion space is still very great,which should be further studied,in order to get a better drug. Keywords: heart failure;ACEI; AT1 receptor antagonists; beta-blockers; calcium sensitizer 前言 心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是由于多种病因引起的以心脏功能障碍为特点的临床综合症。心力衰竭是一个相对常见的疾病，据调查，美国有心衰患者500万例，每年新诊断心衰的患者超过50万。因心衰加重到急诊就诊的患者中90％需要住院治疗［1］。面对死亡率增加和反复住院的两大问题，抗心衰药物研究的目的是改善临床症状，提高生活质量及改善预后，从而延长患者寿命，降低死亡率。 本文介绍了ACEI、AT1受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、钙增敏剂等几种抗心衰药物的药理作