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[资料]PDCA案例
质量改进项目记录
质量改进项目名称:取检查检验报告流程
小组负责人:秦越萃项目执行日期:2009.10 目标:制度完善
参与人员:秦越萃、胡灵、张弋、李源、苏晴
计划(Plan)——分析问题、原因分析(包括改进前的情况)、改进措施、
5W1H(Why、What、Where、When、Who、How)
问题:工作人员发放报告缺乏规范化流程，对无人领取的报告无正式处置方式。原因分析:各类检查检验报告整理、归档、销毁以及发放流程无相应制度，缺乏严格的管理。改进措施:在原有的制度基础上拟订补充制度，严格规定了报告整理方法、病理报告发放登记制度、危急值处理等。
实施(Do)——具体整改措施:综合取报告处补充制度
1(报告整理制度
整理报告范围:
门诊CT、检验科、同位素室、皮肤科免疫室、神经免疫室、血液科实验室、糖尿病强化治疗室等科室的报告。整理报告时间:
, 报告由上述科室送达后即整理
, 每周六按姓氏拼音重新整理
, 每月月初清理上月报告，按月份归档，综合取报告处保留当月及前两月报告，超过上述时限的报告作销毁处理(碎纸机粉碎处理)。
整理报告步骤:
, 各类报告按照姓氏的拼音有序摆放。
, 同一拼音分类内的报告按时间先后摆放。
, 归拢同一姓名、卡号的报告。
2. 病理报告发放登记制度
, 病人凭病史卡、磁卡、病理检查申请单和发票领取病理报告。
, 工作人员认真核对病人姓名、性别、年龄以及手术部位、手术日期后发放报告。 , 当报告提示恶性肿瘤时，按恶性肿瘤上报流程:
, 登记恶性肿瘤上报表
, 登记恶性肿瘤登记本
内容包括:病人姓名、性别、年龄、诊断和病理类型、家庭地址及电话、登记人签名
, 防保科派专人获取病人信息后上报指定机构。
, 无人领取的恶性肿瘤报告的处理:报告一周后确认无人认领，通知门诊病人接待室，联系到病人后来院
领取，并在肿瘤登记本上注明经通知后领取。
, 无人领取的非恶性肿瘤报告，按常规保留三月，三月后作统一销毁处理(碎纸机粉碎处理)。如病人来院
领取，联系病理科补写报告。
3. 检验报告危急值处理
, 检验检查科室上报门诊部
, 门诊部通过挂号时留存的病人联系方式联系到病人。
, 通知病人立即来院就诊
, 在危急值登记本上记录
检查(Check)——检查执行效果，如:改进前后比较(数据支持)
制度传达到人，做到人人知晓
考察员工按制度执行情况
处理(Action)——反馈及进一步改进措施
具体制度指导下报告整理、归档、销毁以及病理报告的发放、危急值处理更规范，保证病人的同质服务。
, 注:可附页
质量改进项目记录
质量改进项目名称:门诊病史书写质量督察
小组负责人:朱会耕项目执行日期:2009-1-2,2009-12-20-28 目标:期望门诊病史质量提高
参与人员:华文燕、冯蔚如等
计划(Plan)——分析问题、原因分析(包括改进前的情况)、改进措施、
5W1H(Why、What、Where、When、Who、How)
, 问题:门诊病史质量合格率低
, 原因分析:自费病历样版设计与JCI管理要求不符;
就诊病人多，医生来不及详细记录病史;
缺乏必要的病人情况评估(包括疼痛、营养、康复、心理四方面)
, 改进措施:重新设计自费病历，年内由JCI办公室、门诊办公室共同完成;
完善病人资料的填写与HIS输入，3月底前，由门诊办公室督促挂号员完成;
每月抽查各科门诊病历，按月反馈不合格病史的信息，并督促整改，由门诊办公室人员完成;
增加门诊病人筛查(评估)的具体内容，并督促做好该项内容，年内由JCI办公室、门诊办
公室共同完成;
实施(Do)——
, 重新设计自费病历，已经在2009年底由JCI办公室、门诊办公室共同完成，2010年1月正式启用。 , 完善病人资料的填写与HIS输入，2009年3月底前，已完成;
, 每月抽查各科门诊病历，并按月向各科室主任反馈不合格病史的信息，并督促整改包括个人整改(与各
科室人员进行面谈，个性化指导病史书写，并在通知整改单上签名，门办留存)，由门诊办公室专职人员
完成;
, 参与新职工岗前培训，进一步强调规范门诊病史书写的重要性，由门诊办公室专职人员完成; , 增加门诊病人筛查(评估)的具体内容，并督促做好该项内容，2009年底，已由JCI办公室、门诊办公
室共同完成;
检查(Check)——检查执行效果，如:改进前后比较(数据支持)
, 参见“2009年门诊病史质量合格率汇总表”
处理(Action)——反馈及进一步改进措施
, 注:可附页
质量改进项目记录
质量改进项目名称:缩短门诊病人(皮肤科、神经内科)就诊等候时间
小组负责人:朱会耕项目执行日期:2009-9-1,2010-03-30 目标:病人就诊等候时间有所缩短
参与人员:、冯蔚如、方红燕、周慧珠、包雅红、彭福弟;医院后勤保障部动力维修科等
计划(Plan)——分析问题、原因分析(包括改进前的情况)、改进措施、
5W1H(Why、What、Where、When、Who、How)
* 问题:看病就诊时间长，病人“吃力”，家属耗时又费力，这一现象已经成
为社会公认的“看病难”成因之一，同时也是医院门诊公众满意度测评之难点。
* 分析:目前，我院门诊因多环节使用电子排队叫号系统，在付费、取药环节
上基本做到窗口无排长队现象，但在挂号、候诊环节上因供需关系不尽合理，故仍
存在相对拥挤、排长队、等候时间长等问题，尤其以皮肤科和神经内科门诊表现突出。
具体:皮肤科门诊周一,周五平均日门诊量:3500(人次)，诊室数29(间)，每诊
室平均接待病人120(人次)/日，3.5分钟/人次(+ -);神经内科门诊周一,周五平均
日门诊量:750(人次)，诊室数9(间)，每诊室平均接待病人83(人次)/日，5分钟/
人次(+ -);
* 措施:
, 充分利用门诊有限的空间，增加诊位，努力缩小供需差距，
具体做法:与神经科协商，改建TCD检查室，之后可增加神经内科诊位2个。
计划实施时间2009-11-10开始，11-20结束。
预计可缩短神经内科就诊病人候诊时间5’/人/次。
, 开通各种渠道门诊预约
开通我院自己的门诊预约挂号，包括现场预约、电话预约挂号、网上预约挂号;
与复旦医院管理公司合作，开通门诊预约挂号，包括现场预约、电话预约挂
号、网上预约挂号;
利用原有的公共服务平台——助医网、爱康导医网，进一步做好免费门诊预约
挂号，包括电话预约挂号、
网上预约挂号;
, 记录各科室每天每诊室使用情况，督促各科室用足诊室，特别是皮肤科和神
经内科，督促专家请假后科
室代诊制度执行情况，以保证诊室使用率。
实施(Do)——具体整改措施
, 2009年9月1日起，启动并逐步完善我院自己的门诊预约挂号，包括现场预约、电话预约挂号、网上预
约挂号;此项目至2009年10月31日已经完成。
, 2009年10月20日起，启动并逐步完善与复旦医院管理公司的合作项目，开通门诊预约挂号，包括现场
预约、电话预约挂号、网上预约挂号;目前该项目处于调整运行中。
, 以上2个项目的预约工作目前都只限于皮肤科专家门诊(含疑难杂症专家门诊和特需专家门诊)、神经内
科专家门诊(含疑难杂症专家门诊和特需专家门诊)。
, 以上2个项目的预约工作目前推进的是:
, 复诊患者的诊间(诊室内)预约/出院病人主诊医生要求的复诊预约，启动时间为2009年11月2日。 , 神经外科专家门诊的预约，预计启动时间为2009年12月1日。
, 其他科室专家门诊的预约工作推进时间待定。
检查(Check)——检查执行效果，如:改进前后比较(数据支持)
检查工作将在2009年12月、2010年1月、2010年2月进行(以上工作开展3各月后)，主要征询对象为通过预约挂号就诊的患者，皮肤科、神经内科就诊的患者。
至2009年12月28日，完成调查50份(预约挂号的患者)，平均缩短挂号、候诊时间1.5小时; 门诊TCD室改造项目因神经内科问题暂搁置。
处理(Action)——反馈及进一步改进措施
2010年1月,2010年2月继续完成病人问卷调查;
2010年1月起推出神经外科专家预约(现场、网上、电话)。, 注:可附页
和平卫生服务中心输液室满意度不达标原因分析讨论 （头脑风暴） 时间：2015-10-1611:00 地点：输液室办公室 主持者：管海丽 参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬 记录者：朱习习 管海丽：前几天做的满意度调查，满意度为87.1%，满意度较前下降明显，今天召开这个会议，请大家应用头脑风暴方法，针对出现的问题进行原因分析，请大家各抒己见。 王茹：护士缺乏服务理念，没有做到热情主动服务，个别护士只知机械地执行医嘱，工作时面部表情僵板，答语生硬。 荣雪琼：部分护士的沟通能力欠缺。护理人员太少了，也是造成满意度下降的原因。
马爱芝：输液时，巡视不及时，输液渗出未及时处理。护士过于依赖家属呼叫，缺乏主动服务意识，对输液情况预计不足。 陈衍芬：有病人反映护士没有主动告知输液注意事项、不良反应、疾病的相关注意事项等。对健康教育的重要性认识不足，宣教欠仔细深入，未做好分阶段宣教。 田甜：咱们科地方小，环境吵杂，输液时无电视、VCD给病人观看。 朱习习：另外保洁工人打扫不及时，也引起病人的不满。 管海丽：大家今天能够对我们科室存在的问题提出解决的办法，很好，今后将针对这些问题和解决办法，积极改进。
为什 么满意度 下降 ？ 环境 人 后勤保障 法 护士健康宣教不到位 护士巡视不及时 科室监管不到位 培训不到位 操作流程不全 制度不健全 输液室输液环境欠佳 卫生间打扫不及时 输液室保洁不及时 领导对输液室不重视 房屋使用年限长 房屋年久失修 输液室面积小 儿童输液和成人输液在一起，未分区 护理工作人员少 护士缺乏服 务意识
和平卫生服务中心输液室满意度不达标整改措施分析讨论 （头脑风暴） 时间：2015-11-6 10:50 地点：输液室办公室 主持者：管海丽 参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬 记录者：朱习习 管海丽：前几天我科开展头脑风暴效果很好，今天请大家再结合我们平时的工作，为科室献计献策。 王茹：我们全科同志都要加强自身修养的意识，将病人的需求放在第一，真正做到想病人所想，急病人所急。
2014年优质护理服务住院患者满意度持续改进分析 （PDCA） 一、现状分析 优质护理服务是落实护理责任制，深化护理专业内涵，提升护理整体服务水平的重要手段。借2012年二级甲等医院评审的契机，我院实行了优质护理服务病房全覆盖的重要举措，并鼓励广大护理人员规范服务行为，创新服务理念，活动自开展以来，护理质量得到显著提升。但由于缺乏管理与改进等原因，2014年1月全院优质护理服务满意度问卷调查呈下降态势，现又逢三级医院评审机遇，为切实加强护理工作质量，强化服务管理机制，持续改进护理工作，故作此分析整改。 二、存在问题： 2014年1月患者满意度低至88.97分。 三、目标： 稳步提高住院患者满意度，6月份后患者满意度≥95分。 四、寻找问题的原因： （一）信息搜集：利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。 （二）鱼骨图原因分析
缺少相关监管 治疗康复效果不足 无相关激励政策 调查问卷有效性低 医院政策 其他方面 （三）冰山图原因分析
六、实施过程： （一）成立行风办公室、回访室、服务部，开展工作人员的医德医风教育工作，负责意见征求与调查，定期反馈总结存在问题。 （二）修订优质护理服务检查标准。 （三）召开医患沟通交流会，加强健康宣教、住院告知及意见征求工作。（四）加强护理技能培训，提升护士职业形象。 1. 3月我院护理部外派郑秀云等4名护士长和护理业务骨干赴北京武警总医院参加护士礼仪规范化培训班，回院后在全院范围内举行为期一周的科级教员培训，科级教员在护士长带领下对本科护士进行全员礼仪示范培训，并制定《xxx 人民医院职业规范》要求护士淡妆上岗、规范服务用语、优化职业形象，护理部对此组织落实护理礼仪规范专项督查，并于5.12护士节期间，采用趣味运动会形式对护理礼仪进行了考核。 2. 加强静脉穿刺技术，减轻患者诊疗痛苦，护理部重新调整静脉输液小组、PICC 小组人员，并于重点科室（儿科）进行静脉穿刺技术培训与考核。 3. 2月20日，护理部以《护理工作服务规范》为重点组织专项培训，并于4
六合区人民医院 急救生命支持类设备完好率PDCA案例报告 一、概述： 2014年8月至10月设备科对全院的急救、生命支持类设备进行3次例行巡查。本文主要对巡查时间段内急救及生命支持类设备的巡查情况进行了总结分析并提出了持续改进方案、落实结果，统计设备完好率。 二、巡查数据：
三、数据分析： 1、急救、生命支持类设备巡查问题分析（8月份数据） 柱状图 附柱状图 分析：对设备存在问题类型进行柱状图分析，发现问题集中在： 1、大部分科室监护仪蓄电池无电（17）， 2、科室检查记录、使用记录不完善（13） 3、部分科室急救设备配件缺损（8） 4、计量设备未检和标签过期（7） 5、少数科室设备日常保养不到位（2） 2、问题点鱼骨图分析 附鱼骨图 针对鱼骨图中出现的问题展开分析，并提出以下整改措施：
临床使用科室： 1）未落实设备三级管理中一级管理要求：进一步明确医院设备三级管理制度，并对科室进行培训，明确科室设备管理职责，使用科室负责人为第一责任人。 2）对设备管理不重视：加强宣传，明确责任，落实检查问题的反馈与考核，不断强化科室设备管理意识。 3）不了解急救设备管理要求：在全院培训、护士长例会上进行急救设备的一级保养内容、保障方案的执行，各种检查本、记录本的填写要求等培训，让科室明确自已应该做哪些工作去保障急救设备的完好率 4）报修不及时：加强科室培训，树立临床医务人员对急救类、生命支持医疗设备的日检、设备科加强巡检。遇故障及时报修，包括及时配齐附件或更换电池等。 5）未按要求定期保养：加大科室培训、宣讲力度,督促设备管理员开展周期性一级保养，严格执行，留下保养记录。 6）未按要求周期性检查：督促兼职管理员应履行职责，定期检查各种急救、生命支持类设备。 设备科 1）未落实三级管理中二级管理要求：科内加强三级管理制度学习，由科内工程师分片严格落实二级管理要求，做好设备的保障工作。 2）制度、保障要求宣传不到位：通过全院培训、科室培训、个别指导多渠道、多途径进行宣传，保证知晓率。 3）对科室设备使用保养指导不及时：加强培训与指导，并将急救设备
[资料]PDCA案例 质量改进项目记录 质量改进项目名称:取检查检验报告流程 小组负责人:秦越萃项目执行日期:2009.10 目标:制度完善 参与人员:秦越萃、胡灵、张弋、李源、苏晴 计划(Plan)——分析问题、原因分析(包括改进前的情况)、改进措施、 5W1H(Why、What、Where、When、Who、How) 问题:工作人员发放报告缺乏规范化流程，对无人领取的报告无正式处置方式。原因分析:各类检查检验报告整理、归档、销毁以及发放流程无相应制度，缺乏严格的管理。改进措施:在原有的制度基础上拟订补充制度，严格规定了报告整理方法、病理报告发放登记制度、危急值处理等。 实施(Do)——具体整改措施:综合取报告处补充制度 1(报告整理制度 整理报告范围: 门诊CT、检验科、同位素室、皮肤科免疫室、神经免疫室、血液科实验室、糖尿病强化治疗室等科室的报告。整理报告时间: , 报告由上述科室送达后即整理 , 每周六按姓氏拼音重新整理 , 每月月初清理上月报告，按月份归档，综合取报告处保留当月及前两月报告，超过上述时限的报告作销毁处理(碎纸机粉碎处理)。 整理报告步骤: , 各类报告按照姓氏的拼音有序摆放。 , 同一拼音分类内的报告按时间先后摆放。
, 归拢同一姓名、卡号的报告。 2. 病理报告发放登记制度 , 病人凭病史卡、磁卡、病理检查申请单和发票领取病理报告。 , 工作人员认真核对病人姓名、性别、年龄以及手术部位、手术日期后发放报告。 , 当报告提示恶性肿瘤时，按恶性肿瘤上报流程: , 登记恶性肿瘤上报表 , 登记恶性肿瘤登记本 内容包括:病人姓名、性别、年龄、诊断和病理类型、家庭地址及电话、登记人签名 , 防保科派专人获取病人信息后上报指定机构。 , 无人领取的恶性肿瘤报告的处理:报告一周后确认无人认领，通知门诊病人接待室，联系到病人后来院 领取，并在肿瘤登记本上注明经通知后领取。 , 无人领取的非恶性肿瘤报告，按常规保留三月，三月后作统一销毁处理(碎纸机粉碎处理)。如病人来院 领取，联系病理科补写报告。 3. 检验报告危急值处理 , 检验检查科室上报门诊部 , 门诊部通过挂号时留存的病人联系方式联系到病人。 , 通知病人立即来院就诊 , 在危急值登记本上记录 检查(Check)——检查执行效果，如:改进前后比较(数据支持) 制度传达到人，做到人人知晓 考察员工按制度执行情况