子宫肌瘤介入栓塞治疗规范化操作指南
全网发布：2011-06-23 21:19 发表者：郭文波 (访问人次：1206)
1995年法国Ravina在Lancet杂志上首次发表了子宫肌瘤的栓塞治疗，1997年Goodwin发表在美国应用经子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的经验，此后子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤在全球范围内广泛应用。根据美国介入放射学会的调查，从1997年到2000年已有超过1万子宫肌瘤患者接受了子宫肌瘤栓塞治疗，而且接受治疗的患者还在增加。随着2007年Volkers在美国妇科与产科杂志和Edwards在新英格兰杂志发表两份子宫肌瘤栓塞与子宫肌瘤外科手术治疗的随机对照研究，其结果最终确立了子宫动脉栓塞治疗是子宫肌瘤的治疗方法之一。
子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的技术成功率为96%；减少对子宫肌瘤所致的月经量过多的症状超过90%；子宫肌瘤体积缩小约50%-60%。
子宫肌瘤栓塞是指经双侧子宫动脉注入颗粒性栓塞剂堵塞细动脉水平的血流，造成子宫肌瘤不可逆性的缺血损伤同时避免对子宫的永久性损伤。
一、 适应症
1. 症状性单发或多发性黏膜下、肌间或浆膜下子宫肌瘤
子宫肌瘤症状包括可以用子宫肌瘤解释的：月经量过多；盆腔、下背、大腿和侧腹部的疼痛；肌瘤压迫症状如肌瘤压迫膀胱后出现的尿频、尿急等；肌瘤压迫直肠出现的便秘等；肌瘤对盆腔压迫出现的盆腔不适感和坠胀感等。
2. 外科手术复发者（双侧子宫动脉未作结扎者）
二、 禁忌症
1. 带蒂浆膜下肌瘤（蒂直径小于肌瘤最大经线50%）
2. 阔韧带子宫肌瘤
3. 盆腔感染、妊娠、肌瘤恶变
4. 对造影剂过敏者
三、 术前准备:
病人准备，实验室检查，影像学检查
1. 病人应经过妇科医生的妇检结合超声检查确诊为子宫肌瘤。有条件者可行CT或MRI检查。
2. 对月经量过多或/和月经期过长的患者建议刮宫检查。
3. 术前推荐采用经阴道彩色超声检查，有条件者可行增强MRI或增强CT检查。
4. 建议在术前抽血检查促卵泡素，黄体生成素和雌二醇等激素水平（抽血时间在月经第一天）。
5. 术前血常规，出凝血时间检查。
6. 建议手术时间在月经干净后第3～7天进行。
7. 对手术时间超过排卵期的患者，应常规尿妊娠试验，排除怀孕。
8. 对有宫颈炎患者应常规宫颈细胞刮片检查，排除恶性病变。
9. 对有阴道炎患者应控制后进行。
10. 了解患者以往盆腔病史和手术史。
11. 与患者充分沟通，包括子宫肌瘤的各种治疗方式的介绍，栓塞治疗的利弊，栓塞治疗对怀孕、生育和卵巢的影响，签定
手术同意书。
术前用药
1. 对采用术中持续硬膜外镇痛麻醉的患者，术前禁食，术前30分钟肌注阿托品和鲁米那，及停留导尿管。
2. 对采用局麻的患者，推荐在术前30分钟应用镇痛药物。
3. 术前可采用静脉使用抗生素预防感染。抗生素应选择对革兰氏阴性细菌敏感和生殖系统浓度高的药物。
术中器械或药物准备
1. 5F猪尾巴导管
2. 5F Yashiro或 Cobra 导管，也可选择子宫动脉专用导管
3. 推荐使用3F微导管和微导丝
4. 0.038或0.035F 导丝
5. 直径300到900微米的聚乙烯醇颗粒或Embosphere, 如聚乙烯醇颗粒(polyvinyl alcohol particles)、聚乙烯醇微球( polyvinyl alcohol microsphere)和三丙烯醛聚合物明胶涂层微球（gelatin-coated tris-acryl polymer microspheres）亦可选择明胶海绵颗粒，不宜采用超液化碘油等液体栓塞材料。
6. 罂粟碱（血管痉挛时使用）
7. 明胶海绵或钢圈（出现血管破裂或动脉夹层使用）
四、 介入手术操作的规范流程和重要注意事项
1. 推荐使用持续硬膜外镇痛麻醉。亦可以采用术前使用哌替啶肌注镇痛。
2. 股动脉入路，
3. 建议先行腹主动脉造影,了解子宫肌瘤血供情况，尤其双侧卵巢动脉对子宫肌瘤的情况。
4. 分别在双侧髂内动脉造影，了解子宫肌瘤供血情况和子宫动脉走向与行程，推荐采用子宫动脉对侧前斜位25~30o，球管向头侧倾斜15 o投照角度，利于暴露子宫动脉开口。
5. 分别超选插管到子宫动脉，并造影证实。采用导丝超选择进入子宫动脉时，应注意操作轻柔，切忌粗暴，防止子宫动脉夹层和破裂的出现，以及子宫动脉痉挛。
6. 予栓塞剂栓塞直到子宫动脉主干造影剂滞留。栓塞剂应于造影剂混合，栓塞全程在透视下进行。建议使用颗粒型栓塞材料，不宜采用液体栓塞材料。
7. 若子宫动脉造影中出现卵巢支者，推荐使用可吸收大颗粒栓塞材料作为栓塞剂，并在栓塞过程中发现栓塞剂向卵巢方向流动，建议中止栓塞。
8. 栓塞结束后再次子宫动脉造影了解栓塞程度。
9. 子宫动脉栓塞后，建议再次行腹主动脉造影，了解双侧卵巢动脉是否对子宫肌瘤供血。若仍有双侧卵巢动脉对子宫肌瘤供血，不宜继续经卵巢动脉栓塞，中止治疗。若仅单侧卵巢动脉对子宫肌瘤供血，患者无生育要求、能接受进一步栓塞导致的卵巢功能下降甚至衰竭，可以尝试经卵巢动脉栓塞，栓塞材料宜使用大颗粒可吸收材料。
10. 建议术中经子宫动脉注入抗生素预防感染。
五、 介入治疗并发症的防治措施
主要是与插管相关的并发
症，通常低于1%，包括血肿、夹层形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉破裂和动脉痉挛。注意导丝的轻柔操作，一般不会出现动脉夹层和破裂。一旦出现动脉夹层或破裂，使用明胶海绵或钢圈进行栓塞即可。动脉痉挛一般是由于导丝对动脉刺激所致，一旦出现动脉痉挛，使用罂粟碱解痉即可。
误栓是术中需要的并发症之一，主要影像学表现为非靶栓塞动脉出现栓塞。一般情况下，在手术期间没有特殊症状，症状常在术后7-10天出现。如误栓膀胱动脉，患者可无症状，严重者可出现持续顽固性的膀胱刺激症状和尿路感染症状和实验学改变，甚至持续镜下或肉眼血尿。如误栓臀上下动脉，一般情况下患者没有特殊症状。如误栓盆腔内其他动脉，一般情况下没有特殊症状，部分病人术后诉髋关节酸胀无力持续约半年，可能与供应股骨头的小凹动脉误栓有关。如误栓子宫动脉卵巢动脉，若仅误栓一侧患者年龄较轻，一般没有临床症状；但若误栓双侧同时患者年龄较大，而且使用了较小的栓塞材料，则术后出现卵巢性闭经的可能性极大。预防措施：由于误栓后无法挽救，因此预防显得更为重要。一般来说，栓塞过程中，全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物，同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管即停止栓塞，可以较好地防止误栓的发生。
术后并发症常见的有栓塞后综合征、阴道不规则流血、肌瘤全部或部分排除、短暂性停经和永久性闭经、肺栓塞等。
栓塞后综合征，平均发病率为11%。表现为弥散性腹部疼痛，中度发热及中度白细胞增多，对症治疗一般均可缓解。
阴道不规则流血，一般在术后第一天出现，持续3-4天；主要由于子宫缺血后内膜坏死的脱落导致的小量出血。防止感染即可避免严重后果。
子宫肌瘤栓塞后排出或部分排出，常见于粘膜下子宫肌瘤，表现为与月经相关的盆腔疼痛，一旦发生常需要妇科处理。
短暂性停经和永久性闭经，发生率为1-2%（0-14%），大于45岁的患者发生率会更高。可能是卵巢缺血和子宫和卵巢之间的激素相互作用中断等有关，其中子宫动脉卵巢支的处理对卵巢的影响尤为重要。由于误栓后无法挽救，因此预防显得更为重要。一般来说，栓塞过程中，全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物，同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管即停止栓塞，可以较好地防止误栓的发生。
肺栓塞：罕见，主要发生于栓塞治疗后第3-5天。原因不明，可能与患者高凝状态，或子宫肌瘤较大压迫周围静脉造成血栓形成所致。可以在术后使用抗小板凝集药物预防血栓形成。
六、 术后处理：
术后主要止
痛和应用抗生素预防感染
七、 介入治疗技术成功标准和疗效评估
1. 技术成功标准：
双侧子宫动脉造影，子宫动脉主干造影剂滞留，未见子宫动脉的二级分支。如双侧子宫动脉栓塞后腹主动脉造影可见卵巢动脉显影，但未见子宫染色。
2. 技术失败：
双侧子宫动脉造影，子宫动脉可见子宫动脉的二级分支以上。如双侧子宫动脉栓塞后腹主动脉造影可见卵巢动脉显影，但可见子宫染色。
3. 疗效评估
检查手段：影像学检查：推荐经阴道彩色超声检查，建议使用磁共振（平扫+增强）。临床症状：月经量变化，压迫症状的改善情况。
八、 参考文献：
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子宫动脉栓塞治疗妇产科疾病2例失败分析
柴泽英，王新萍，蔡扬洋
(温州医学院附属台州医院，临海 317000)
【关键词】 胎盘前置；胎盘打孔术；宫腔清刮术
中图分类号：R714.46 文献标识码：B 文章编号：1004－7379(2008)02－0149－02
近10年来，国内已将放射介入技术广泛用于临床各学科，在妇产科的应用也越来越广泛，并以创伤小，疗效显著为广大患者认可。但临床治疗中亦出现栓塞后仍出血不止或晚期出血等介入治疗后失败的病例。2006年6月至2007年9月我院采用双侧子宫动脉栓塞治疗产科疾病29例，25例为前置胎盘，均系孕4～6月要求引产的患者，3例疤痕子宫B超诊断子宫切口妊娠，1例孕2月人工流产后阴道大出血再次清宫，药物治疗均无效。29例中2例失败。1例切口妊娠最终开腹手术，1例中央型前置胎盘大出血。现将失败的2例分析如下。
1 临床资料
例1 36岁，G3P2，剖宫产术后11年，足月顺产8年。因孕24＋3周，无痛性
阴道出血5天于2007年9月14日以G3P2、孕24＋3周，中央性前置胎盘，疤痕子宫收住入院。B超示胎盘自后壁向前壁完全覆盖宫内口。Hb 116g/L，入院后予抑制宫缩、促胎肺成熟等治疗，阴道一直有少许出血。2007年9月17日家属放弃保胎，行子宫动脉栓塞术加利凡诺尔羊膜腔注射引产。导管置入右侧子宫动脉造影后注入明胶海绵栓塞成功，左侧发现左髂内动脉前干发出5支分支供应子宫，导管选择3支分支栓塞后，剩余2根选择困难放弃栓塞。栓塞结束即羊膜腔注射利凡诺尔100mg。9月19日患者出现不规则宫缩，阴道出血量增加，立即钳夹胎盘牵引胎体，2h后胎儿娩出，约出血800ml，查Hb 70g/L。输代浆血4U。此后阴道出血少。2007年9月20日B超复查示宫腔近宫颈处有中等回声团块，44mm×40mm，考虑胎物残留，行清宫术，术中钳夹组织时血液从宫腔内涌出，宫颈注射欣母沛针2支，经阴道子宫动脉结扎及宫腔填塞后血止。总计出血800ml，复查Hb 69g/L，输血4U，新鲜冰冻血浆500ml。9月21日取阴道纱条，阴道无明显出血。9月24日带米非司酮片出院，出院时Hb 71g/L。出院后阴道出血逐渐停止。10月13日阴道突发出血7h，出血量多于月经量再次入院，Hb 65g/L，急诊经阴道子宫动脉结扎后刮宫，输血4U。10月15日病理示胎盘组织伴坏死、退变。10月18日B超示宫腔下段近峡部切口处29mm×17mm杂乱回声。10月19日带米非司酮片出院。出院时Hb 71g/L，阴道无明显出血。10月26日B超示宫腔线居中，宫腔内无异常回声。
例2 34岁，G4P2，首次剖宫产于7年前，这次为剖宫产术后6＋月。因停经40天，阴道出血半天入院，B超示妊娠囊着床在子宫下段切口处，见胎心，其周边肌层回声均匀，宫颈形态正常，宫颈管内未见妊娠物。宫颈内外口紧闭，CDFI显示滋养血流来自切口肌层。于2007年8月20日以子宫切口妊娠，疤痕子宫收入院。患者停经35天，尿妊娠试验阳性，无早孕反应。入院前阴道出血，为平时月经量的2倍，伴血块，持续3h后出血自行缓解，呈小量持续。入院检查血β-HCG为5800mIU/ml，Hb 113g/L。8月22日行双侧子宫动脉栓塞术：导管置入右侧子宫动脉造影，子宫动脉增粗扭曲，导管选择左侧子宫动脉困难，避开臀上动脉后注药并明胶海绵栓塞成功。8月23日B超下行钳夹术，夹出物中见绒毛。术中出血少。8月24日血β-HCG 2100mIu/ml。患者坚决要求出院，签字出院后阴道无明显出血。9月10日患者阴道突发大量出血，为平时月经量的3倍。9月11日再次入院，查血β-HCG 1572.9mIu/ml，Hb 91g/L。患者要求手术治疗，急诊开腹手术，术中见膀胱反折腹膜后子宫切口处有约50mm×60mm大的血肿，宫腔积血。清除血肿，切除子宫切口处坏
死组织后缝合切口。9月17日病理报告为盆腔血凝块组织伴少许绒毛组织。9月19日血β-HCG 36.3mIu/ml，Hb 89g/L，B超宫腔内无异常回声，予以出院。
2 讨 论
子宫动脉栓塞(UAE)治疗开始于1970年，在治疗产后出血上显示了优越性。对经保守治疗无效的各种类型的产后出血病例，采用介入治疗均可取得理想的效果[1]，可作为替代子宫切除治疗难治性产后出血的有效方法[2]。对于因前置胎盘引产和疤痕子宫切口妊娠患者可预先采用介入治疗预防产后出血的发生。本组29例患者中27例经UAE治疗后，引产和刮宫期间阴道出血均明显减少。但并不是所有患者都适合UAE，如DIC和碘过敏者，子宫动脉畸形患者等。
子宫动脉来自髂内动脉，研究表明，77%患者的髂内动脉分为前、后2支主干，分成3支主干、4支主干以及单干型者各占14%、3%、4%，另有2%患者的髂内动脉没有系统分化。经典教科书中认为子宫动脉起自髂内动脉前干的内侧。但最近的研究表明，子宫动脉起始方位并不恒定。文献报道，子宫动脉的解剖变异、解剖偏向和操作者经验欠缺是导致子宫动脉插管困难的主要原因。据统计，行右侧股动脉途径插管，约2%的患者发生同侧髂动脉插管困难。UAE技术失败率为2%～5%[3]。主要原因除解剖变异外，还有巨大子宫肌瘤、妊娠子宫的推挤、压迫导致子宫动脉的解剖偏向[4]，还有约1%患者的一侧或双侧子宫动脉缺如，血液供应可来自代偿增粗的卵巢动脉；个别病例可能没有子宫动脉主干，子宫血供由髂内动脉前干所属分支发出的许多细小子宫支供应，这种情况就不宜行动脉栓塞术。子宫体体积过大且软、子宫动脉壁弹性较差致血管内腔增大，栓塞的明胶海绵容易很快被冲刷，或者有非子宫动脉供血。文献报道[5]，少数患者可有卵巢动脉及腹壁上动脉参与供血，这是子宫动脉栓塞甚至髂内动脉结扎止血失败的主要原因之一。前置胎盘的发病率为0.8%～1.8%，危害极大。既往有剖宫产史者可增加前置胎盘的发生率。剖宫产后再次妊娠是胎盘异常尤其是胎盘植入的好发因素，容易植入到前次剖宫产的切口处，导致胎盘剥离不全，增加阴道出血的时间和几率。在处理前次剖宫产小月份前置胎盘患者引产时要注意胎盘植入到子宫切口的可能，切忌强行钳夹以免子宫破裂。
子宫切口妊娠即使做了子宫动脉栓塞，在B超引导下钳夹时切口亦有破裂的可能，往往不敢大胆操作，绒毛无法完全钳夹干净，导致复发阴道出血。栓塞剂明胶海绵一般14～21天后可被吸收，被栓塞的血管可复通[6]。所以在行子宫动脉栓塞术时应采用明胶海绵条或者增大明胶海绵颗粒的直径或用明胶海绵弹
簧钢圈，延缓其吸收和子宫动脉再通的时间，使绒毛充分坏死、机化，以减少阴道再次出血的发生。栓塞同时行甲氨蝶呤介入化疗，尽管不改善最终的结局，但可以加速血β-HCG下降的速度，缩短治愈时间。
本组2例患者的共同特点是(1)孕期已有出血；(2)有随时发生严重出血的可能性；(3)都有剖宫产病史。近20年剖宫产率有增高的趋势。有的城市医院剖宫产率在40%以上，少数超过60%，一些并发症亦不时出现，对母婴生命构成严重威胁。剖宫产后的近期和远期并发症，应引起足够重视，严格掌握剖宫手术的适应证，使剖宫产率得到有效控制，这对减少围产儿和孕产妇的死亡有十分重要的意义。
参 考 文 献
[1] 梁翠萍，杨红梅.介入治疗产后大出血7例[J].中国实用妇科与产科杂志.2007,23：293
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适应征如下：
1产后出血
2胎盘植入
3中孕期前置胎盘
4异位妊娠（宫颈、宫角妊娠）
5妇科恶性肿瘤
6良性肿瘤（子宫肌瘤、子宫肌腺病）
7子宫出血（功血、血液病等）
8术后出血及腹膜后出血，有效率88%