碘治疗分化型甲状腺癌精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
北京协和医院核医学科林岩松 碘-131治疗是分化型甲状腺癌治疗的一个重要步骤 为什么分化型甲状腺癌需要碘-131进行“去残”治疗？ 颈部神经血管非常丰富，甲状腺组织与神经、血管及甲状旁腺的解剖关系密切，外科手术常常难以完全切除所有的甲状腺组织，残存的甲状腺组织可能存在甲状腺癌复发的隐患；由于甲状腺癌（尤其是乳头状癌）具有多灶生长的趋势，因此在残存的甲状腺组织中可能存在残余的甲状腺癌病灶，碘-131可以找到体内的残存甲状腺组织和残存的甲状腺癌病灶，通过碘-131在衰变过程中释放出β射线摧毁残余的甲状腺组织及可能存在的肿瘤病灶，通过这种“去残”治疗，达到预防和降低局部复发和转移的目的。 为什么碘-131也能治疗分化型甲状腺癌转移灶？ 甲状腺能生产甲状腺激素，而碘是合成甲状腺激素的必备物质之一。碘-131与碘具有相同的化学性质，口服后也能被甲状腺选择性摄取。绝大部分分化型甲状腺癌如甲状腺乳头状癌与滤泡癌也保留了摄碘功能，因此，在正常甲状腺组织被去除之后，这些甲状腺癌细胞就能摄取碘，利用碘-131所发射出的射线，可以有效地消灭局部及远处转移病灶中的肿瘤细胞，达到预防及控制肿瘤进展的目的。 分化型甲状腺癌需要哪些治疗？ 大多数分化良好的甲状腺癌的治疗历经“三步曲”：①甲状腺全切术；②碘-131治疗；③甲状腺激素抑制治疗。经过碘-131治疗与仅采取手术治疗的病人相比，其复发及转移的几率明显降低。
我科分化型甲状腺癌的131I治疗简要流程 1、下述甲状腺癌病人术后应进行131I治疗：Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲状腺癌患者；所有年龄小于45 岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者；大多数年龄大于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者；选择性Ⅰ期分化型甲状腺癌患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者；侵袭型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）； 2、术后四周或停用甲状腺激素、低碘饮食四周以上； 3、复查近期（一个月内）甲功生化2+3；甲状腺球蛋白（Tg）； 4、复查近期肾功+肝功、血常规； 5、行131I全身显像（该项目需预约，一般于每周二服药；于周三行131I全身显像）； 6、核医学治疗医师对病人进行问诊、查体病历书写； 7、剂量制定，全科讨论，上级医生审核。 8、交代治疗的利弊及可能出现的不良反应，病人需签署治疗知情同意书； 8、每周二入西院观察室入院两天，星期四上午开始服用甲状腺激素（如优甲 乐、甲状腺片等）； 9、服用治疗剂量131I一周后行131I全身显像。 10、治疗后两个月复查甲功生化2+3+Tg，门诊随诊。
分化型甲状腺癌的治疗进展 【关键词】甲状腺癌 分化型甲状腺癌占甲状腺癌的绝大多数，起源于甲状腺滤泡细胞，包括乳头状癌和滤泡细胞癌。乳头状癌是最常见的甲状腺癌，呈多中心性，无包膜，有1/3的患者可发生转移，最常转移的部位是淋巴结，其次是肺。滤泡细胞癌占甲状腺癌的5%～10%，有包膜，侵犯包膜是肿瘤扩散的特征，其预后依赖于肿瘤分化的程度和是否发生了扩散。滤泡细胞癌可转移至骨，引起溶骨性破坏。总的来说，分化型甲状腺癌的预后很好，即使在5%～20%有淋巴结转移的患者和10%～15%的有远处转移的患者，其10年生存率仍达80%～95%。导致预后较差的因素有：男性、高龄、肿瘤较大、分化较差、已有局部侵犯和远处转移。 1手术治疗 手术是最早使用的治疗方法，适用于所有直径大于1cm的甲状腺癌。在术式选择上，目前国外主张行甲状腺全切的占多数，国内一些学者也主张行甲状腺全切术，这一术式可以将甲状腺组织全部去除，也可以使血清甲状腺球蛋白（Tg）水平降到最低。甲状腺全切术对外科医生的要求较高，需要由经验丰富的医生来实施，以减少并发症如甲旁减、喉返神经损伤等的发生。甲状腺次全切除手术的风险较小，并发症发生率较低，但如果残留的甲状腺组织偏多，则对术后的进一步处理造成影响，用放射性碘对残余甲状腺组织的清除成功率会较低。
2手术后的进一步处理 回顾性研究表明，至少对于直径大于1cm的乳头状癌和滤泡细胞癌来说，手术后给予口服放射性碘清除残余甲状腺组织可以减少甲状腺癌的复发率，并且提高了生存率。这是由于放射性碘不仅可以摧毁颈部和其他部位的癌细胞，而且增加了下一步进行的放射性碘全身扫描的特异性。常用的放射性碘剂量为4000MBq[1]。在甲状腺全切后3～4周，当促甲状腺素（TSH）水平达到最高时进行残余甲状腺组织的清除效果最好。做残余甲状腺组织的清除时需要提供特殊隔离的房间，2～3d后体内的放射性碘水平便可以降低到不需进行隔离的水平，此时，需行治疗剂量的放射性碘全身扫描。通常放射性碘被甲状腺床、腮腺、胃肠道、膀胱所吸收，如果在其他部位有显影则提示转移灶。 3甲状腺癌的随访手段 3.1临床随访每6～12个月的定期随访，临床医生对患者甲状腺床和局部淋巴结的检查可以发现甲状腺癌的复发[2]。甲状腺切除后如果在甲状腺部位发现肿物，要高度警惕甲状腺癌复发。甲状腺癌常伴有同侧颈淋巴结转移，颈部各区中除颏区外其它各区均可累及。转移的淋巴结大多在颈内静脉周围，同时可循淋巴管向颈后三角区或向纵隔淋巴结转移，很少向颌下区转移。颈浅淋巴结在正常情况下不会肿大，一旦肿大，特别是颈前带状肌和胸锁乳突肌之间淋巴结肿大，即意味着存在淋巴道逆行转移，颈淋巴结转移灶可以穿破淋巴结包膜，互相融合成块或侵及邻近的血管、神经和周围的软组织。约有4%的病
主堡擅医堂皇盆王暨堡苤查垫！堡生！旦筮翌鲞筮垒塑垦！鱼』塑！！！丛型丛！！！坐玺韭：垒竖：！！！！：ｙ！！：翌：№：垒表２分化型甲状腺癌的ＴＮＭ分期 表３分化型甲状腺癌的复发危险度分层 毛耋蹙多符合条件 度分层 …“… 低危符合以下全部条件者 一无局部或远处转移 一所有肉眼所见的肿瘤均被彻底清除 一肿瘤没有侵犯周围组织 一肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯 一如果该患者清除术后残留甲状腺组织（简称清甲） 后全身Ｂ１Ｉ显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取中危符合以下任一条件者 一初次手术病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围 软组织侵犯 一有颈部淋巴结转移或清甲后行全身”１Ｉ显像发现有 异常放射性摄取 一肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯 一伴有ＢＲＡＦ”６００６基因突变 高危符合以下任一条件者 一肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官 一肿瘤未能完全切除，术中有残留 一伴有远处转移 一全甲状腺切除后，血清Ｔｇ水平仍较高 推荐１３：ＤＴＣ患者均应进行术后ＡＪＣＣＴＮＭ分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后。指导个体化的术后治疗和随访方案（推荐级别：Ａ）。 三、ＤＴＣ”１Ｉ治疗概述 问题１１：”１Ｉ治疗ＤＴＣ的临床价值 ”１Ｉ已成为ＤＴＣ术后治疗的主要手段之一。”１Ｉ治疗ＤＴＣ一是采用”１Ｉ清除术后残留的甲状腺组织，简称清甲；二是采用”１Ｉ清除手术不能切除的ＤＴＣ转移灶，简称清灶。 ＤＴＣ术后”１Ｉ清甲的意义：（１）利于术后随访监测。”１Ｉ可清除手术残留或无法切除（如出于保护甲状旁腺、喉返神经等）的正常甲状腺组织，以利于对ＤＴＣ患者进行血清Ｔｇ监测，并提高”１Ｉ全身显像（ＷＢＳ）诊断摄碘性ＤＴＣ转移灶的灵敏度。（２）清甲是清灶治疗的基础，有利于术后”１Ｉ清灶治疗。残余的正常甲状腺组织对”１Ｉ摄取要高于ＤＴＣ病灶，清甲的完成有助于ＤＴＣ转移灶更有效地摄碘。（３）有利于ＤＴＣ术后的再分期。清甲后的”１ＩＷＢＳ及ＳＰＥＣＴ／ＣＴ融合显像可发现部分摄”１Ｉ的颈部淋巴结转移甚至远处转移灶”“Ｊ，并因此能改变ＤＴＣ的分期和风险分层，指导后续的”１Ｉ清灶治疗及制定随访计划。（４）辅助治疗潜在的ＤＴＣ病灶。ＤＴＣ常具有双侧、微小多灶性、局部潜伏及发展期长、复发率高的特点。清甲治疗对术后可能残存的癌细胞有清除作用，包括隐匿于术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺以外的隐匿转移灶、或因病情不允许或手术无法切除的潜在ＤＴＣ病灶等。 ＤＴＣ术后经”１Ｉ治疗可以取得很好的疗效，能改善预后，包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等。与手术＋ＴＳＨ抑制治疗模式相比，手术＋”１Ｉ清甲＋ＴＳＨ抑制治疗模式使ＤＴＣ的复发率和病死率明显降低Ｈ“。”１Ｉ治疗后ＤＴＣ患者的１０年总体生存率为９２．３８％，其中，颈淋巴结转移组１０年生存率为９８．０９％，肺转移组８７．５０％，骨转移组８０．４１％，因此”１Ｉ治疗可明显提高患者无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率ⅢＪ。部分低危ＤＴＣ患者并不能从清甲治疗中获益ＨＪ。 １３１Ｉ治疗有其局限性，ＤＴＣ患者的发病年龄、病灶对”１Ｉ的摄取和存留时间、辐射敏感性以及患者对”１Ｉ多次治疗的不良反应等因素会影响治疗效果。”１Ｉ对部分高危ＤＴＣ的治疗作用有限，原因为远处ＤＴＣ转移或处于进展期的ＤＴＣ细胞多数已发展为失分化状态，摄取和滞留”１Ｉ的能力差。在治疗过程中，约有１／３的复发及转移性病灶发生失分化㈤ｊ，ＤＴＣ细胞钠／碘协同转运体（ＮＩＳ）、Ｔｇ以及促甲状腺激素受体（ＴＳＨＲ）基因的表达下降，摄碘功能会下降，甚至丧失。 四、”１Ｉ清甲治疗 问题１２：…Ｉ清甲治疗的适应证与禁忌证 对于术后患者应根据病理结果，综合评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等，根据评估结果确定是否进行清甲治疗。对存在癌组织周围组织明显
outcome of patients with metastasis of head and neck cancer to the parotid lymph nodes．Methods：We retrospectively reviewed patients who had been treated for metastatic disease to the parotid lymph nodes．From January 2001 to January 2010，17 patients met study criteria．Age，gender，histopathology，clinical findings，treatment and outcome were analyzed．Results：Parotid metastasis represented the initial disease manifestation in 3 cases．While in the other 14 cases，parotid metastasis represented recurrent disease．Primary subsites included nasopharynx (n = 4)，eyelid (n = 4)，forehead (n = 2)，paranasal sinus (n = 2)，cheek (n = 2)，tongue (n = 1)，submandibular gland (n = 1)，and unknown (n = 1)．The histological diagnosis of the primary tumors were squamous cell carcinoma in 9 patients，malignant melanoma in 3 patients，adenocarcinoma in 3 patients，olfactory neuroblastoma in 1 patients，and alveolar rhabdomyosarcoma in 1 patients．Pathologic findings showed grade 3 or 4 in most of the patients，and patients generally have substantial associated cervical metastases．Of the 17 cases with follow-up information from range 7 to 120 months after treatment of metastatic disease，the mean and median survival time was 45 months and 34 months respectively．And the overall 5-year cumulative survival was 22.5%．Conclusions：Metastasis to the parotid lymph nodes should be considered in patients with head and neck cancer．Despite combined treatment modalities，long-term survival remains poor．Resection of the inferior parotid lymph nodes is warranted during the neck dissection when treating patients with substantial cervical metastasis．When intraparotid lymph node metastasis is detected，total parotidectomy and multidisciplinary adjuvant therapy should be conducted． 分化型甲状腺癌三个危险组的划分及其与治疗 分化型甲状腺癌三个危险组的划分及其与治疗 和预后的关系 和预后的关系 李树春 董慧蕾 李振东 辽宁省肿瘤医院头颈外科，沈阳，110042 目的 探讨分化型甲状腺癌各危险组的划分及其与治疗和预后的关摘要]] 目的 [摘要 目的 方法 回顾分析514例分化型甲状腺癌患者，借助于单和多变量分析确定有意系。方法 方法 义的预后因素，再根据这些因素将患者分成低、中和高三个危险组。应用Kaplan-Meier方法计算出各危险组患者以及各预后因素所表现出来的生存曲线。结果 长期生存率在低、中和高危组分别为98.3%、83.6%和42.9%。在低危组和部分选择出来的中危组病人仅做腺叶及峡部切除，而在高危组及部分选择的中危组病人
分化型甲状腺癌的诊断及治疗 Abstract：Differentiated thyroid cancer is a malignant tumor that occurs frequently in middle-aged women.If it is not diagnosed and treated in time，it is prone to lymph node metastasis and bone metastasis，which involves surrounding organs.At present，the preoperative diagnosis of differentiated thyroid cancer is based on fine needle aspiration cytology（FNAC），supplemented by cervical lymph node B-ultrasound to determine whether it has metastasized.Surgery is the primary way to treat the disease.After surgery，131 iodine treatment can be performed to remove residual cancerous tissues and micrometastasis，and thyroid stimulating hormone（TSH）suppression treatment can be used to consolidate the effect and reduce the recurrence rate.This article reviews the classification，diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer. Key words：Differentiated thyroid cancer;Diagnosis;Surgery;131 iodine treatment TSH inhibitory treatment 甲狀腺癌（thyroid cancer）是常见的内分泌系统恶性肿瘤，分化型甲状腺癌（differential thyroid cancer，DTC）占甲状腺癌的90%以上，大部分分化型甲状腺癌进展缓慢，近似良性病程，10年生存率高，但某些组织学亚型，如PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等易发生甲状腺腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高，预后相对较差[1，2]。因此，及早的诊断与治疗对挽救分化型甲状腺癌患者生命以及改善预后具有重要意义。本文就分化型甲状腺癌的分型分期、诊断及治疗方法等方面作一综述。 1分化型甲状腺癌分型及分期 分化型甲状腺癌可分为滤泡状甲状腺癌（FTC）、乳头状甲状腺癌（PTC）。其中PTC恶性程度较低，且生长缓慢，随着患者年龄的增
2020年《中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》要 点解读（全文） 11月初，第五届全国头颈外科年会在合肥召开。会议期间，国家儿童医学中心北京儿童医院倪鑫教授解读了中国首个《儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》。 儿童甲状腺结节诊治有章可循 经过80余年的发展，甲状腺疾病的诊治已形成比较完善的体系。 2019年8月开始，中国学术组织发起并启动了《中国儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌专家共识》的制定。基于美国甲状腺协会（ATA）儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南（2015），并结合近几年的新证据及各领域专家的经验，成员组专家对核心争议点进行了反复论证。历时一年，今年我国首个儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识
发布。期间收到各领域专家建议100余条，修改10余版，共形成40条推荐，全文2万余字。 儿童甲状腺结节的规范化治疗 要点一：儿童甲状腺结节相关疾病及高危因素 家族遗传病 APC相关性息肉病 家族性肿瘤易感综合征 Carney综合征 DICER1综合征 PTEN错构瘤肿瘤综合征 Werner综合征 相关疾病及高危因素 桥本氏甲状腺炎
颈部放射线接触史 碘缺乏或高碘饮食病史 其中，较明确的高危因素是颈部放射线接触史，甲状腺癌发病风险与电离辐射剂量呈线性相关。因此，儿童颈部放射检查（包括CT）：能免则免、能少则少、能替则替、加强防护。 要点二：甲状腺结节的诊断与治疗 儿童超声检查与成人有一定的共性 恶性 实性低回声 微/点状钙化 包膜不完整或无包膜 等回声或轻度低回声结节伴结节 内血管增生且有明显的声晕
边缘毛刺或分叶征 纵横比＞1 等回声或低回声结节伴低回声晕 内部血流丰富 良性 高回声伴慧尾征 结节边缘蛋壳样钙化（除髓样癌外）海绵状回声 大部分囊性结节含胶质成分 囊性、包膜完整 周边血流丰富