2023分化型甲状腺癌：复发、转移和晚期疾病的治疗（第二部分）
DTC 复发和转移的治疗
问题：DTC 复发和转移的治疗策略
复发或转移性DTC 临床常见，约95%发生在颈部。颈部或纵隔淋巴结转移占74%,甲状腺床的复发占20%,气管或邻近肌肉的受累占6%o 发生远处转移的患者约有5%~21%,最常见的部位是肺部（占63%）β复发或转移限病可选择的治疗方案依次为:手术治疗（能通过手术治愈者）、1311治疗（病灶可以摄碘者）、TSH 抑制治疗（肿瘤无进展或进展较慢、无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、外照射治疗以及新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的RR-DTC 患者）。对术后复能否手H 弋的评估
TSH 抑制治疗、随访和 动态风险评估 根据动态评估结果 DTC 的术后分期和复发 风险分层 根
据动态
评估
结果
TSH 抑制治疗、随访和 动态风险评估 积极动态评估结果 处
于进
展期
的晚期
DTC 其他非常规治疗（外照
射、化疗及靶向药物、
消融、粒子植入等） 能
•手术一 疑诊或确诊DTC
是否行小1治疗的评估 ∙是＜ 注:DTC 分化型甲状裳唐；T$H:促甲伏朦激案
发或转移的单个或几个病灶且具有较高手术风险的患者，局部应用热消融、乙醇消融、外照射、粒子植入治疗等可能会起到控制转移、避免局部并发症以及延缓系统性辅助治疗的作用。
推荐：针对DTC复发或转移病灶,可选择的治疗方案依次为手术治疗、1311治疗、TSH抑制治疗和新型靶向药物治疗（强推荐，中等质量证据）。
推荐：对术后复发或转移的单个或几个病灶且具有较高手术风险的患者,可应用热消融等局部治疗方法（弱推荐，低质量证据）。
问题：DTC颈部复发、局部转移的手术治疗
DTC颈部复发、局部转移的手术治疗应考虑及平衡两方面问题：
（1）再次手术的并发症风险和获益。
（2）根据个体情况评估手术是否是最佳的治疗方法。
多项研究表明，可对体积较小、惰性的复发淋巴结进行主动监测。但对体积较大、侵袭性的复发淋巴结应进行手术治疗。在决定是否手术时还应考虑除淋巴结大小以外的多种因素，包括复发淋巴结是否毗邻重要组织结构、声带的功能状态、患者是否合并其他影响手术、麻醉或生存期的全身组织或器官疾病、患者及家属的意愿
以及原发肿瘤的特性（如组织学类型、Tg倍增时间、摄碘情况、PET-CT显像情况、分子标志物提示高侵袭性者等）。通过手术治疗颈部复发淋巴结，还应了解患者是否有远处转移病灶及其进展情况。
在之前未清扫过的区域对复发淋巴结进行手术，应行标准的区域淋巴结清扫。在中央区，如果没有双侧转移证据，通常行单侧中央区淋巴结清扫（喉前、气管前和一侧气管旁）。复发性DTC在侧颈区，应选择进行标准的治疗性侧颈淋巴结清扫（n、m、IV、VB区），只有当I或VA区考虑转移时才进行清扫，不推荐淋巴结摘除术。在之前清扫过的区域对复发淋巴结进行手术，可进行包括复发疾病在内的局部淋巴结清扫。例如，在接受根治性侧颈淋巴结清扫术的患者中发现口区淋巴结复发可只选择性进行∏区淋巴结清扫。在之前接受中央区淋巴结清扫术的患者中发现中央区淋巴结复发可只切除复发的中央区淋巴结。
推荐：对于颈部复发、局部转移的病灶应结合患者的具体情况采取个体化的治疗措施；对体积较小、惰性的复发淋巴结可考虑进行主动监测；对体积较大、侵袭性的复发淋巴结应进行手术治疗（强推荐，中等质量证据）。
推荐：对于可手术切除的复发转移病灶，在之前未清扫过的区域对复发淋巴结进行手术，应行标准的再次区域淋巴结清扫；在之前清扫过的区域对复发淋巴结进行手术,可进行包括复发淋巴结在内的局部淋巴结清扫(强推荐，中等质量证据)。
问题：DTC颈部复发、局部转移的其他治疗
对于术后DxWBS提示病灶具有良好1311摄取功能的体积较小的淋巴结或局部复发(如气道和食管侵犯等)病灶，可进行1311治疗，1311治疗的有效率达80%以上。其疗效与转移淋巴结的大小及摄碘功能的强弱有关，对于术后较大局部复发病灶和转移淋巴结(>2cm),选择1311治疗还是手术治疗，应与外科医师充分讨论，并结合患者意愿，有手术指征者应优先考虑手术治疗。如局部复发、转移灶无1311摄取功能或摄取功能较差，则应优先考虑手术治疗。颈部复发和淋巴结转移灶1311治疗剂量一般为3.7~5.55GBq(IoO~150mCi),为提高疗效，经临床综合评估后，可酌情增加1311口服剂量。
热消融对甲状腺癌转移灶具有一定的治疗作用，但仍有较多局限性，不作为手术治疗的标准替代方案，对首诊淋巴结转移的患者不应采取热消融治疗。
对同时符合以下条件的颈部淋巴结转移患者，在充分知情同意的前提下,可选择热消融治疗：
(1)影像学提示转移性，且FNAB证实为转移性淋巴结。
(2)患者经评估手术风险高，或存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术者。
(3)根治性治疗后颈部淋巴结再次复发转移，且颈侧区淋巴结受累局限者。
⑷转移性淋巴结1311治疗无效者。
(5)转移性淋巴结与大血管、重要神经可分离且有足够安全的操作空间。
但对伴有对侧声带功能损伤的V1区淋巴结转移者，以及存在严重凝血功能障碍或重要脏器功能不全者，不建议行热消融治疗。
推荐：DTC局部复发和淋巴结转移1311治疗剂量为 3.7-5.55GBq(IOO~150mCi;强推荐，中等质量证据)。
推荐：热消融治疗前应全面告知患者可能获得的益处和潜在的不良反应及风险(强推荐，低质量证据)。
推荐：对于高手术风险、不能耐受手术以及1311治疗无效的淋巴结转移者，可采用热消融治疗，但不应作为手术治疗的标准替代方案(弱推荐，低质量证据)。
问题：肺转移的治疗
DTC肺转移根据CT等影像学检查可有多种表现:
(1)单发结节。
(2)多发小结节(直径≤1cm)o
(3)多发大结节。
(4)双肺弥漫性微小转移灶(直径＜0.2cm,常规CT平扫可为阴性，但治疗后RxWBS表现为肺部弥漫性1311摄取)等。
国内研究显示，如果治疗后RxWBS提示转移灶具有1311摄取功能,治疗后5年生存率为87.0%,10年生存率为69.2%,可获得较好疗效。推荐胸部CT平扫作为肺转移患者1311治疗后的定期影像学评价方法。对于肺转移灶，推荐首先行1311治疗，弥漫性微小肺转移1311治疗后可获得较高的完全缓解率。肺转移灶1311治疗剂量为5.55~7.4GBq(150-200mCi)z为提高疗效，经临床综合评估后，可酌情增加1311口服剂量。对于70岁以上的患者，尤其是伴有广泛肺转移的患者，一般不建议给予大于5.55GBq(150mCi)的治疗剂量。较大的肺转移结节1311治疗后可使结节缩小、血清Tg下降，但完全缓解率不高，预后仍不佳；对于单发的较大肺部转移灶，可优先考虑手术治疗。
推荐：DTC弥漫性微小肺转移灶1311治疗可获得较高的完全缓解率(强推荐，中等质量证据)。
推荐：对于单发的较大肺转移灶，可优先考虑手术治疗（弱推荐，低质量证据）。
问题：骨转移的治疗
单发骨转移灶尤其是伴有症状者应考虑外科手术切除后再行1311治疗。对于可能导致局部压迫和骨折的关键部位病灶应先考虑介入治疗和外科手术治疗后再行1311治疗，以降低骨相关事件发生率。无法手术切除的关键部位病灶可以联合介入治疗、外照射治疗、RFA s双瞬酸盐药物治疗、1251粒子植入治疗、1311治疗等方法进行治疗。研究表明，经皮骨水泥成形术联合1311治疗是一种有效的多学
科联合治疗DTC骨转移的方法,治疗后患者Tg明显下降，骨痛等症状明显缓解。国内研究显示，经1311治疗后DTC骨转移患者5年及10年生存率分别为86.5%和57.9%o骨转移灶1311治疗剂量为5.55~7.4GBq（150-200mCi）,为提高疗效,经临床综合评估后，可酌情增加1311口服剂量。
推荐：孤立的有症状的DTC骨转移灶可优先考虑外科手术和介入治疗（弱推荐，低质量证据）。
推荐：对具有摄碘功能的骨转移灶可进行1311治疗，能够改善患者生活质量和延长生存期（强推荐，中等质量证据）。
问题：脑转移的治疗
DTC脑转移多见于进展期患者，预后很差。外科手术切除和外照射治疗是主要治疗手段。不管脑转移灶是否摄取1311,都应当优先考虑外科手术治疗或外照射治疗。1311治疗可作为手术或外照射治疗后的辅助治疗措施。治疗前应联合应用包括糖皮质激素在内的综合治疗措施，以预防或减轻脑水肿的发生。
推荐：13H治疗可作为脑转移灶手术或外照射治疗后的辅助治疗措施。
1311治疗前应联合应用包括糖皮质激素在内的综合治疗措施，以预防或减轻脑水肿的发生(弱推荐，低质量证据)。
问题:RR-DTC
5%~23%的DTC患者会发生远处转移。其中，约1/3在其自然病程或治疗过程中由于肿瘤细胞形态和功能发生失分化，导致病灶对1311摄取功能减低或丧失,并最终发展为RR-DTC[215,216]o RR-DTC的界定需要核医学、影像学、肿瘤学、内分泌学等多学科的综合评估，在无外源性碘负荷干扰的情况下，TSH刺激状态下出现下列情形之一可考虑界定为RR-DTC(均非绝对标准)，提示患者从后续1311治疗中获益的可能性小。
⑴转移灶在首次RxWBS中表现不摄取1311。
(2)原本摄取1311的功能性转移灶逐渐丧失摄取功能而转变为不摄取1311。
(3)部分转移灶摄取1311、部分转移灶不摄取1311,且病灶可被18F-FDG PET∕CT.CT或MR1等其他影像学检查显示。
(4)转移灶在多次1311治疗后虽然仍保持碘摄取功能,但仍出现病情进展,包括病灶增大、出现新发病灶、Tg水平持续上升等。但是，是否继续应用1311治疗，还要考虑其他因素，如之前治疗疗程的反应、之前治疗后高的1311摄取、18F-FDG摄取水平、1311治疗不良反应的耐受程度等。
推荐：RR-DTC仅作为界定患者肿瘤组织对1311治疗的应答概率分层，提示患者从后续1311治疗中获益的可能性小，而非决策1311治疗与否的明确标准(弱推荐，低质量证据)。
问题：生化疗效不佳而影像学检查阴性DTC的处理
成功清甲治疗后sTg≥10ng/m1或Tg/TgAb逐渐升高(生化疗效不佳)，但影像学
检查未发现可疑病灶者,可考虑再次1311治疗剂量为 5.55~7.4GBq(150-200mCi)β如RxWBS显示1311摄取病灶或Tg水平降低，可考虑再次1311治疗；如治疗后RxWBS阴性,建议TSH抑制治疗并积极监测Tg动态变化,如Tg 水平逐渐下降或保持稳定，仍可考虑再次1311治疗并继续随访；如Tg水平进行性升高，则推荐6个月或更长时间后再次行影像学评估，包括颈部超声、胸部CT、18F-FDGPET∕CT x DxWBS等寻找转移病灶并决定后续治疗方案。
推荐：随访中生化疗效不佳但影像学检查未发现病灶者可经验性给予
5.55-7.4GBq(150-200mCi)1311治疗。RxWBS显示1311摄取病灶或血清Tg 水平减低，可再次行1311治疗(弱推荐，低质量证据)。
晚期DTC的治疗
问题：靶向药物治疗
目前,美国食品药品监督管理局已经批准索拉非尼(Sorafenib)、乐伐替尼(Ienvatinib)x凡德替尼(Vandetanib)和卡博替尼(CabOZantinib)等多种酪氨酸激酶抑制剂(TK1)用于晚期甲状腺癌的治疗。全球多中心In期临床随机对照试验表明，索拉非尼和乐伐替尼均较安慰剂组显著延长RR-DTC患者的中位无进展生存时间，同时具有较轻的不良反应。索拉非尼已在我国获批用于治疗进展性RR-DTC o国产靶向血管内皮生长因子受体2(VEGFR-2)TKI阿帕替尼和新型多靶点
TKI安罗替尼用于治疗RR-DTC z也具有较好的有效性和安全性，后者已经获得中国食品药品监督管理局批准用于治疗RR-DTC o
尽管试验结果令人鼓舞，但TKI对患者总生存期延长的影响仍然未知。
应用靶向药物治疗时，应综合考虑以下因素：
(1)患者病情进展速度、预期寿命和生存获益。
(2)靶向药物治疗的疗效和药物相关不良反应。
(3)相关基因分子检测可用于筛选敏感靶向药物。
(4)存在耐药可能，且后续治疗手段疗效有限。
(5)患者治疗意愿、身体耐受性、药物可及性和社会支持等，以决策靶向药物治疗的必要性。
建议对接受靶向治疗的患者开展MDT和密切随访管理。TKI治疗前，应充分评估潜在风险和益处以及替代治疗方法，并全面告知患者。同时，应主动监测和及时干预严重不良反应。在初始TKI治疗期间出现疾病进展的患者可考虑在治疗性临床试验的背景下进行二线TKI治疗。
推荐：对于转移的、快速进展的、有症状和(或)即刻威胁生命的RR-DTC患者，若无法手术和使用其他方法进行局部控制，则应考虑使用激酶抑制剂治疗(弱推荐，中等质量证据)。
问题：辅助性外照射治疗(EBRT)
DTC患者的颈部局部区域EBRT的应用仍存在争议，对于侵袭性组织学亚
型的甲状腺癌患者，EBRT是否能够降低初次手术和(或)1311治疗后颈部病灶复发风险仍然未知。特别对于初次行甲状腺癌根治性手术的DTC患者,尚无足够高质量的研究证实术后常规颈部外照射治疗的疗效。
对于无法手术的DTC局部复发或转移灶，若复发或转移病灶不摄碘或在1311治疗后仍有残留或其他治疗手段无效时，EBRT是重要的局部治疗选择之一。
但由于DTC对外照射治疗并不敏感,对于无法手术的DTC复发转移灶外照射治疗临床主要应用于下述情况：
(1)以局部姑息治疗为目的。
(2)有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术或1311治疗。
(3)疼痛性骨转移或严重骨质破坏的承重骨转移。
(4)系统治疗或1311治疗后仍有残留或不摄碘的肺转移灶，以及局部转移灶危及生命或严重压迫症状。
⑸脑转移灶。
⑹其他位于关键部位、无法手术或1311治疗的病灶(如某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等)。
推荐不建议初次行根治性手术治疗的DTC患者术后常规行颈部外照射治
疗(强推荐，低质量证据)。
推荐：对于无法手术的DTC复发或转移灶，若病灶不摄碘或在1311治疗后仍有残留或其他治疗手段无效时，外照射治疗是重要的局部治疗选择之一（弱推荐，低质量证据）。
问题：细胞毒性化疗
DTC对化学治疗药物不敏感，化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星（阿霉素）是唯一经美国食品药品监督管理局批准用于转移性甲状腺癌的药物，其对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴结转移。
推荐：不建议在DTC治疗中常规使用化学治疗（强推荐，低质量证据）。
问题：骨导向性药物
在RR-DTC患者中，患者在出现初始骨病变后，多种骨骼相关事件（SRE）的发生率很高。骨病变症状较轻者通常采用局部治疗，如放射、手术、热消融等。然而，许多患者存在弥漫性的骨转移，当单独应用局部治疗无法有效控制症状时，需考虑全身治疗。通常可选择的治疗手段包括1311、靶向治疗、化疗等。激酶抑制剂在
控制骨转移方面效果不佳。骨导向药物，包括双膝酸盐（尤其是嗖来瞬酸）和RANK1抑制剂（地舒单抗）在内，可以延迟后续SRE（骨折、疼痛、神经系统并发症）的发生并改善症状,为弥漫性骨转移患者带来益处；即使对计划应用或正在进行激酶抑制剂治疗者，同样应该使用。
双瞬酸盐和RANK1导向剂的主要并发症为低钙血症,在接受该类治疗时应补充足够的维生素D和钙,尤其是在甲状旁腺功能减退的情况下。此外,这些药物还会一定程度地增加口腔治疗不愈合和颌骨坏死的风险。因此，应用该疗法的患者应在用药之前接受牙科/口腔外科评估,以尽量减少此类风险。
推荐：对于RR-DTC引起的弥漫性和（或）症状性骨转移患者,应考虑使用骨导向药物（双瞬酸盐或地舒单抗）治疗，可以单用或与其他全身治疗联合应用。每次用药前应记录肾功能（双瞬酸盐）和钙水平（双瞬酸盐和地舒单抗），并应在初次用药前进行口腔科评估（强推荐，中等质量证据）。
问题：粒子植入治疗
1251粒子植入在难治性甲状腺癌的骨转移灶、淋巴结转移灶、肺转移灶及局部复发病灶的治疗中逐渐开展，为不能再次手术、RAI难治及不适合靶向治疗的持续存在、复发及转移病灶提供了一种有效的手段。研究结果初步提示了其对病灶的局部控制作用，可明显改善患者生存质量。但W瘤的剂量分布不均匀是目前粒子植入的难题。
推荐：1251粒子植入治疗可用于RR-DTU局部持续存在或复发、远处转移患者的治疗（弱推荐，低质量证据）。
2022儿童及青少年分化型甲状腺癌外科治疗策略（全文） 摘要 儿童及青少年分化型甲状腺癌少见，与成人相比常具有更高的淋巴结转移发生率、更多的腺外侵犯率以及更高的远处转移发生率和复发率，但总体病死率低于成人。现有儿童及青少年分化型甲状腺癌的指南及共识对于外科治疗的方式提出了推荐意见，但对于这部分病人的个体化治疗仍存在争议。临床应综合考虑这一部分病人的特点，将更加精准的术前评估与个体化外科治疗相结合，在制定外科治疗策略时兼顾肿瘤的彻底根治与功能保护，以期减少并发症，提高生活质量。 儿童及青少年甲状腺癌少见，根据美国国家癌症研究所监测、流行病学和结果（SEER ）数据库的数据以及国内最新数据显示，其发病率不足1/10 万［1-4 ］儿童及青少年甲状腺癌的病理学分型与成人一致，但在临床病理特征方面与成人相比具有很多不同之处。以占比约90%的甲状腺乳头状癌（PTC）为例,该人群PTC与成人相比常具有更高的淋巴结转移发生率（LNRl更多的腺外侵犯（ETE ）率以及更高的远处转移发生率和复发率，但总体病死率低于成人［5 ］o基于上述特征,手术仍是首选的治疗方式［6 1 目前的儿童及青少年甲状腺癌指南和专家共识中，对于外科治疗的方式提出了推荐意见，但在针对个体化治疗与预后评估方面仍存在一些争议［7-11 J O本文结合主要指南和共识的推荐意见、现有文献的研究进展以及近年来的诊治体会，从原发灶的切除范围、颈部淋巴结的处理、手术并
发症等方面探讨儿童及青少年分化型甲状腺癌（DTC）外科治疗策 1 儿童及青少年DTC原发灶的切除范围目前，甲状腺癌原发灶的切除范围仍存在争议，近年来的研究结果提示应采用个体化的治疗策略，尤其是对无淋巴结转移和ETE等危险因素的单侧微小PTC [ 1 2 ]o 2015年美国甲状腺协会（ATA）的《儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》B月确建议对儿童及青少年DTC行全甲状腺切除术（TT ）,其主要依据是TT可降低持续性/复发性疾病的风险。当时支持该推荐意见的研究多为单中心研究，样本量较少，并且缺少对儿童及青少年甲状腺癌病人的分层探讨，对于不同临床病理特征、不同预后危险因素的患儿缺少个体化外科治疗策略的推荐意见[7 ]o 2020年荷兰的专家共 识支持对儿童及青少年DTC行TT ,但对于肿瘤直径＜1 cm、局限于甲状 腺内以及无颈部淋巴结转移者可选择性应用腺叶加峡部切除术（LT）[ 8 ]o 2021年美国临床内分泌协会（AACE ）和美国头颈学会内分泌外科分会 （AHNS-ES ）发布了共识声明，虽未对原发灶的切除范围提出具体推荐意见，但总体态度是支持个体化的治疗方式，并建议由高手术量的医生在高手术量的中心对儿童及青少年病人进行诊治[9 ]o2020年《中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》（以下简称中国共识）推荐将TT作为DTC的首选术式,但同时强调对于局限于单侧腺体内且不伴有淋巴结转移者可选择行LT [ 10 ]o这些推荐意见有助于个体化治疗理念的推广。 目前支持TT的观点主要基于以下两方面:（1）儿童及青少年双 侧或多灶性肿瘤比例较高，进行小于TT的切除范围后出现复发须再次手
流行病学 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%－1% 。 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计， 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 3 女性多于男性，一般为2～4：1， 发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右中年人居多。 病因 甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关： （1）放射线照射的致癌作用： （2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。 （3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。 （4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。 应用解剖 形态位置： 甲状腺呈“H”型,由两个侧叶和峡部构成。约半数可见锥体叶。 侧叶位于喉与气管的两侧，下极多数位于第４～５气管软骨环 之间，峡部多数位于第２～４气管软骨环的前面。 甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺，它调节钙、磷代谢。内侧毗邻 喉、咽、食管。在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动 脉交叉通过，喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉入喉内。 病理 一、病理类型 1. 乳头状腺癌(Papillary Adenocarcinoma) 甲状腺癌中最常见的类型。 2. 滤泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma) 甲状腺癌中次常见的类型。 3. 髓样癌(Medullary Carcinoma, MTC) 甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）发生的癌, 恶性度较高。 4. 未分化癌（Undifferentiated Carcinoma） 恶性度极高。 根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌 二、扩散与转移 甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。 甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织， 如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、 下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链， 锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移， 以肺转移最多，其次为骨转移。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012年版） 甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%，甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5-15%。 证据等级： A、强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局。 B、推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊。 C、推荐。基于专家意见。 D、反对推荐。基于专家意见。 E、反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利。 F、强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利。 I、不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判。 推荐条款 一、甲状腺结节 1-1，A级：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。 1-2，A级：所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。 1-3，F级：不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg)来评估甲状腺结节的良恶性。 1-4，I级：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素(Ct)检测。 1-5，A级：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。 1-6，C级：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。 1-7，A级：直径＞1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行碘131或锝99核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。 1-8，E级：不建议将CT、MRI和18∧F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。 1-9，A级：术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。 1-10，B级：超声引导下FNAB可以提高取材的成功率和诊断准确率。 1-11，C级：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变，Bas突变，RET/PTC重排等）检测。 1-12，C级：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月，暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。 1-13，B级：体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应症。 1-14，B级：符合手术适应症的甲状腺结节患者可选择手术治疗。 1-15，A级：手术治疗良性甲状腺后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。 1-16，E级：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。 1-17，E级：不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、碘131治疗、超声引导经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。1-18，A级：碘131主要用于治疗自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进（甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌碘131治疗。 1-19，B级：如碘131治疗4-6个月后甲亢仍未缓解，结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查情况，考虑两次给予碘131治疗或采取其他治疗方法。
甲状腺癌诊疗规范（完整版） 一、概述 甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。 根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。DTC生物行为温和，预后较好。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。MTC的预后居于两者之间。 二、诊疗技术和应用 （一）高危人群的监测筛查 有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC 或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲
状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。 （二）临床表现 1.症状 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。晚期局部肿块疼痛，可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征（Horner syndrome），侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。颈淋巴结转移引起的颈部肿块在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。 2.体征 甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。 3.侵犯和转移 （1）局部侵犯：甲状腺癌局部可侵犯喉返神经、气管、食管、环状软骨及喉，甚至可向椎前组织侵犯，向外侧可侵犯至颈鞘内的颈内静脉、迷走神经或颈总动脉。 （2）区域淋巴结转移：PTC易早期发生区域淋巴转移，大部分PTC
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南全网发布： 2019-09-11 16:00 发表者： 蒋宁一 (访问人次： 3086) (部分摘要)供患者及家属参考最近中华内分泌协会年会上发布了《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，特选择部分内容供大家参考，如需要全文阅读，请注意杂志发表的原文。 ----蒋宁一前言甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。 触诊获得的甲状腺结节患病率为 3%~7%，高分辨率 B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为 20%~76%。 甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为 5%~15%。 近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。 甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH 抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。 甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。 为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2019 年 4 月,中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外 1/ 23
科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。 编撰工作历时一年，四个学会共 56 位专家参加了编写和审阅工作。 编写委员会本着立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异冶的原则,认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验,充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的《指南》。 本指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌(DTC)两个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式,共计 54 项问题条款，72 项推荐条款。 推荐条款标示推荐强度。 内容包括甲状腺结节的良恶性鉴别、细针穿刺活检(FNAB)结果判定、甲状腺结节手术治疗的适应证；DTC甲状腺手术术式的选择和颈部淋巴结的处理、TNM分期和复发风险评估、131 碘清甲治疗的适应证和具体方法、DTC 转移的 131 碘清灶疗法、DTC 的 TSH 抑制疗法、DTC 复发的血清 Tg 浓度的监测等。 编写委员会以2009年美国甲状腺学会(ATA)的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》为蓝本，参考了 2010 年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)《甲状腺癌诊治和随访指南》和 2010 年美国临床内分泌医师协会(AACE)/意大利临床内分泌医师协会(AME)/欧洲甲状腺学会(ETA)《甲状腺结节诊治指南》等权威文献，采用了这些指南提供的
2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二 版)》解读 摘要： I.背景介绍 - 甲状腺结节和分化型甲状腺癌的定义和特点 - 2023 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》的目的和意义 II.诊断 - 甲状腺结节的诊断方法 - 分化型甲状腺癌的诊断方法 - 诊断标准的变化 III.治疗 - 甲状腺结节的治疗方法 - 分化型甲状腺癌的治疗方法 - 治疗方案的选择 IV.随访与预后 - 随访的重要性 - 预后因素 - 随访和预后的变化 V.总结与展望 - 2023 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》的主要内
容总结 - 对未来研究的展望 正文： I.背景介绍 甲状腺结节和分化型甲状腺癌是常见的内分泌系统疾病，严重威胁患者的生命健康及生活质量。为了提高我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治水平，中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中华医学会超声医学分会联合修订了2023 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》。本指南旨在为临床医生提供最新的、具有参考价值的诊治方案。 II.诊断 甲状腺结节的诊断主要依赖临床表现、体格检查和超声检查。新版指南对超声检查的细节进行了更为详细的描述，包括超声检查的方法、标准切面和测量指标。对于分化型甲状腺癌的诊断，除了临床表现和体格检查外，还需结合超声、核素扫描、细针穿刺活检等检查手段。新版指南对诊断标准进行了更为明确的阐述，有助于提高诊断的准确性和可靠性。 III.治疗 甲状腺结节的治疗手段包括观察、药物治疗和手术。新版指南对各种治疗方法的适应证、禁忌证和操作要点进行了详细的规定，以期提高治疗的安全性和有效性。对于分化型甲状腺癌，主要包括手术、放疗、化疗和靶向治疗。新
2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治 指南(第二版)》解读 甲状腺结节和分化型甲状腺癌是一种常见的甲状腺疾病。为了规范 和优化其诊断和治疗，2023年发布了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌 诊治指南(第二版)》。本文将对该指南进行解读，以帮助读者更好地理 解和应用这一指南。 甲状腺结节一直是临床常见的问题，大部分患者的结节是良性的， 只有少部分患者是恶性的。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》对于结节的评估和诊断提供了新的指导。指南强调了细针穿 刺活检的重要性，这是评估结节恶性风险最有效的方法。同时，指南 推荐使用超声的定量参数来辅助结节的评估，如回声形态学、血流分 析等。 在诊断和分型方面，指南对结节的恶性风险进行了明确划分。根据 结节的超声特征、FNAB（细针穿刺活检）结果和PET-CT（正电子发 射计算机断层扫描）结果，结节被分为高、中、低恶性风险。这有助 于医生更准确地评估结节的恶性概率，并为后续治疗和随访提供指导。 对于分化型甲状腺癌的治疗指南，指南在手术和术后治疗方面进行 了详细说明。对于初发的甲状腺癌，手术仍然是主要治疗手段，一般 建议进行全切除手术。指南对于甲状腺癌的病理类型进行了详细分类 和分析，根据不同类型的癌症，提出了相应的治疗建议和预后评估标准。
除了手术治疗，指南还提出了术后的辅助治疗策略，如碘131治疗和甲状腺激素替代治疗等。指南强调了术中神经损伤和颈部淋巴结清扫等手术并发症的注意事项，以避免不必要的风险。 在随访和监测方面，指南提供了详细的建议。对于不同恶性风险的结节和甲状腺癌患者，随访的频率和方式有所不同。指南推荐使用甲状腺球蛋白测定、颈部超声等方法进行监测，及时发现复发和转移。 综上所述，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》为甲状腺结节和分化型甲状腺癌的临床诊断和治疗提供了全面指导。医生和患者可以根据指南中的建议，进行评估、治疗和随访，提高治疗的准确性和效果。然而，确诊和治疗决策仍需要医生根据患者的具体情况和医学经验进行综合判断，指南只是一个辅助工具。我们期待未来的研究和指南更新，以更好地帮助患者战胜这一疾病。
2020分化型甲状腺癌外科诊疗进展及展 望(完整版) 甲状腺癌是内分泌恶性肿瘤中最常见的一种，近年来发病率呈明显上升趋势。其中，分化型甲状腺癌（DTC）占90%以上，治疗主要采用外科手术为主的多学科综合治疗协作组（MDT）模式。规范化的手术切除和淋巴结清扫范围、术中神经监测技术、甲状旁腺保护技术、颈部无瘢痕美容手术等新技术的开展和规范化应用，使甲状腺癌外科治疗实现了精细化和微创化，提升了安全性和治疗效果。早期发现和精准手术治疗、术后规范化长期随访、动态观察病情进展以及及时调整治疗方案，尤其是对复发甲状腺癌再手术病人，可以进一步提高存活率和术后生存质量。 2针对DTC发病机制的深入探讨和关键调控基因靶点的研究，使得更具有针对性的靶向药物得以应用于晚期甲状腺癌病人的治疗，为其争取了手术机会。同时，医疗大数据和人工智能诊治系统的研发为甲状腺癌的精准诊治提供了新的技术和思路。建立系统化、智能化随访管理平台，可更加科学地开展术后规范化管理及评价临床治疗的有效性和安全性。
3甲状腺癌是目前最常见的内分泌恶性肿瘤之一，也是发 病率增长最快的实体肿瘤。据我国国家癌症中心2019年最新 发布的数据显示，甲状腺癌总发病率位居恶性肿瘤第7位，女性位于第4位。尽管甲状腺癌的发病位次没有变化，但是发病率仍有相对明显上升趋势。甲状腺癌病理学类型中，DTC占 绝大多数，主要包括状癌和滤泡状癌。临床中应坚持“早发现、早治疗”的原则。手术作为DTC治疗中的重要环节，直接影响术后治疗方案的选择和术后随访计划的制定。此外，内分泌治疗、131I治疗、放疗及生物靶向治疗等在整个治疗过程中也 具有重要的作用。 4综上所述，甲状腺癌外科治疗已经实现了精细化和微创化，通过早期发现和精准手术治疗、术后规范化长期随访、动态观察病情进展以及及时调整治疗方案，可以进一步提高存活率和术后生存质量。针对DTC发病机制的深入探讨和关键调 控基因靶点的研究，以及医疗大数据和人工智能诊治系统的研发，为甲状腺癌的精准诊治提供了新的技术和思路。未来，建立系统化、智能化随访管理平台，可更加科学地开展术后规范化管理及评价临床治疗的有效性和安全性。
2023版中国甲状腺结节指南：DTC术后的病理分型、TNM分期和复 发风险分层 一、切除标本组织病理评估和预后 DTC包括4个类型，其中PTC约占65%~93%、FTC约占6%~10%、OCA约占5%以及DHGTC占不足1%。不同亚型的甲状腺癌具有不同程度的侵袭性，精确的分类为后续治疗方案的制定以及预后评估等提供重要参考依据。 问题1-1：PTC及其变异亚型 PTC是指显示甲状腺滤泡上皮细胞分化证据且具有一组核特征的 恶性上皮性肿瘤，通常为浸润性，诊断PTC需具备乳头、浸润或PTC 细胞核特点。PTC主要核特征如下。(1) 大小和形状：核增大、重叠/拥挤、核拉长。(2) 核膜不规则：轮廓不规则、核沟、假包涵体。(3) 染色质特征：染色质边聚、核透明、毛玻璃样核。根据形态学特点，PTC 可分为多个亚型，不同亚型可能有不同的分子改变和生物学行为，其中高细胞型、鞋钉型和柱状细胞型为侵袭性PTC，具有中等的复发风险，弥漫硬化型和实性型也可具有侵袭性临床病程(表5)［67］。
预后：多数PTC呈惰性经过且预后良好。与PTC相关的独立危险因素包括年龄、肿瘤大小、分期、甲状腺外侵犯以及远处转移。非独立的不良预后因素包括男性、淋巴结转移、手术切除不全和组织学亚型。不良分子预后因素包括TERT启动子突变、PIK3CA及TP53突变，BRAF V600E突变是否为独立的预后因素尚存在争议［67］。 问题1-2：滤泡癌 FTC定义为甲状腺滤泡上皮细胞起源、缺乏PTC细胞核特征的恶性肿瘤。FTC和甲状腺FA鉴别诊断的组织学特征为包膜和(或)血管浸润，因此，充分的包膜取材对FTC的准确诊断意义较大。FTC分为三种：(1)微小浸润型(仅包膜侵犯)。(2)包裹性血管浸润型。(3)广泛侵袭型。FTC常出现以下的基因突变：RAS(50%)、PPARG融合(30%)、PIK3CA(10%)、PTEN(10%)、TERT启动子突变(20%)［128］。 预后：FTC对131I治疗有效，仅有包膜侵犯而无血管侵犯的FTC 预后良好，有血管侵犯的肿瘤即使只有1~2条血管侵犯也可导致血行
甲状腺癌的诊疗新进展 甲状腺癌是一种甲状腺恶性肿瘤，近年来发病率逐年上升。根 据中国肿瘤登记中心的数据，2015年我国甲状腺癌的发病率已经 达到了每十万人中近5人，是十多年前的两倍。随着临床研究的 深入，甲状腺癌的诊断和治疗已经取得了一系列新进展，下面将 分为病因、临床表现、诊断和治疗等方面进行介绍。 一、病因方面 关于甲状腺癌的病因目前仍然不够明确，但可以从以下两个方 面进行探讨： 1. 遗传因素 一些研究发现，甲状腺癌的家族聚集现象并不罕见。父辈患者 患癌概率约为20%~25%，子女为9%~15%，兄弟姐妹为8%~13%。对于遗传性甲状腺癌的发病机制目前仍在研究之中。目前已发现 如下可导致遗传性甲状腺癌的基因突变：RET (多易变性内分泌腺 瘤Ⅱ型基因)、TRK (神经生长因子受体基因)、SDH (线粒体三环 素酶复合体)、VHL (von Hippel-Lindau 病基因)、CBL (细胞信号调节分子)、PRKAR1A (蛋白激酶A 抑制剂)、MEN1 (多发性内分泌 腺瘤系统Ⅰ型基因)、MEN2 (多发性内分泌腺瘤系统Ⅱ型基因)、PHOX2B (低氧诱导因子)、KIF1B (微管相关蛋白1B)、CYLD (CYLD lysine 63 deubiquitinase 基因) 等。
2. 放射性因素 对于儿童时期接受放射线治疗的人群，其甲状腺癌的发病率较高。近年来日本针对福岛核事故随机调查了10万名18岁以下儿童，研究结果显示，经历核事故后1年到4年的儿童甲状腺癌罹 患率为关键核辐射下癌症多发的Kuypers 早期发病的1.5~2倍，由此也充分说明了放射性因素对于甲状腺癌的影响。 二、临床表现方面 对于甲状腺癌的临床表现可以分为三类：早期甲状腺癌至无症状，中期甲状腺肿瘤压迫邻近组织结构导致症状发生或者部分颈 部淋巴结转移引起不适，晚期甲状腺癌大且深淋巴结和器官转移 伴有明显的症状。 其中，常见的症状包括：颈前可触及、质地较硬的飞蝗状肿物，伴有声音嘶哑、吞咽困难等。 三、诊断方面 1. 影像学诊断 当前经典的影像学诊断方法有三种：甲状腺成像、超声、 CT/MRI。 甲状腺成像：简单易行，能显示多个病灶、局部淋巴结转移和 转移灶。但是其对于癌前病变和微小病变的检出率较低。
中国临床肿瘤学会(CSCO)分化型甲状腺癌诊疗指南2021要点 前言 基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断和治疗指南,是中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之一。近年来,临床诊疗指南的制定出现新的趋向,即基于诊疗资源的可及性,这尤其适合发展中或地区差异性显著的国家和地区。CSCO指南主要基于国内外临床研究成果和CSCO专家意见,确定推荐等级,便于大家在临床实践中参考使用。 甲状腺癌是最为常见的一种内分泌恶性肿瘤,近三十年来,甲状腺癌发病率在包括我国在内的全球多个国家和地区呈现持续快速上涨的态势,2020年全球新发甲状腺癌病例数约为58万例,发病率在所有癌症中列第11位,预计2030年前后甲状腺癌将成为发病率位列第四的常见癌症。其中,构成比高达95%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌(DTC),主要包括甲状腺乳头状癌(PTC),甲状腺滤泡癌(FTC)和嗜酸细胞癌(HCC),其临床处置涉及超声医学、病理学、外科学、核医学、内分泌学、肿瘤学、放射治疗学、介入医学和检验医学等众多学科,具有鲜明的多学科诊疗特点。 1 实验室诊断及生化疗效评价 DTC相关实验室诊断指标主要包括促甲状腺激素(TSH)、甲状腺球蛋白(Tg)
和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)等。Tg是DTC诊断、疗效评价和预后判断的重要血清学标志物。TgAb可干扰Tg的测定从而影响Tg的结果解读,因此必须与Tg同时检测。TSH检测是DTC患者术后随访处置的重要血清学指标,应根据不同疾病复发风险和TSH 抑制风险制定不同的TSH目标范围。 2 病理诊断 病理检查方法主要包括手术前或复发性肿瘤/淋巴结超声引导下FNA (UG-FNA)、粗针穿刺、术中快速冰冻切片诊断和术后常规病理,以及分子病理检查。病理是诊断的金标准,在甲状腺癌术前评估、复发风险分层、指导临床诊疗过程中发挥重要作用。 3 影像诊断和影像学疗效评价 超声、CT、MRI、131扫描、18F-FDG PET等影像学技术对DTC的诊断、治疗方式的选择、疗效评价、随访监测等具有重要作用。在不同疾病阶段宜合理选择；对于初治患者,超声是最常用的影像诊断手段,CT、MRI等是重要的辅助手段；对于持续/复发/转移患者,多种影像学手段相互结合则可以更全面准确地评估病情。 3.1 影像诊断
2023分化型甲状腺癌诊治指南（第二版） 分化型甲状腺癌(DTC)包括甲状腺乳头状癌(PTC)与滤泡性癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》对分化型甲状腺癌术前评估、术式、术后分期、随访、131I 治疗、促甲状腺激素抑制治疗、靶向药物治疗以及新兴的治疗方法给予了比较全面和客观的修订。 DTC的治疗原则 ➤DTC的初始治疗方案以规范化外科治疗为主，术后治疗、随访应实施多学科、个体化的管理。 DTC的术前临床分期评估 ➤颈部淋巴结超声检查及可疑淋巴结的超声引导下FNAB或FNAB-Tg，可协助术前判断有无颈部淋巴结转移及转移的部位。 ➤对临床上怀疑有淋巴结转移的中高危DTC，建议术前行增强CT或MRI 检查作为超声的辅助手段。 DTC的手术治疗
➤DTC标准的腺体手术方式主要为甲状腺单侧腺叶（加峡部）切除、甲状腺全切或近全切除术，应综合考虑多种因素进行个体化选择。 ➤对于病灶直径<1 cm且无高危因素的DTC，推荐行单侧腺叶（加峡部）切除。 ➤满足以下任何一项者推荐甲状腺全切或近全切除术：肿瘤直径>4 cm，肿瘤直径>1 cm且位于峡部、阳性切缘、肉眼可见的甲状腺外侵犯、血管浸润、双侧多灶性、临床淋巴结转移（数目≥5枚或直径≥3 cm）、远处转移、青少年时期头颈部放疗史、明确的非髓样甲状腺癌家族史、其他预后不良的甲状腺乳头状癌（PTC）亚型、风险分层属于高危、任何其他因素需要术后行131I治疗。 ➤肿瘤直径在1~4 cm范围，应充分评估患者是否具有相对的高危因素并结合患者是否有要求切除对侧腺叶以尽量减少再次手术风险的意愿，在手术并发症可控的情况下行甲状腺全切或近全切除术。 ➤DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。 ➤对临床颈部非中央区（Ⅵ）淋巴结转移（N1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。
复发转移性分化型甲状腺癌诊治共识 林岩松;张彬;梁智勇;牛丽娟;何霞云;陈立波;丁勇;关海霞;高再荣;侯晓荣;李雪娜;李小毅;李玉军;李玉明;罗渝昆;马庆杰;孙文海;王任飞;张波;安锐;樊友本;郭晔;郭朱明;黄钢;黄慧强;黄韬;蒋宁一;匡安仁;李方; 李思进;李亚明;谭建;邢小平;赵家军 【期刊名称】《中国癌症杂志》 【年(卷),期】2015(25)7 【摘要】1前言甲状腺癌在世界范围内发病率逐年上升，根据2014年美国监测、流行病学及预后项目（Surveillance，Epidemiology，and End Results Program，SEER）数据，其发病率为12．90／10万，肿瘤相关死亡率为0．50 ／10万，5年总生存率为97．80％，其中病灶局限于甲状腺内的患者5年生存率达99．90％，而伴有远处转移的患者则降至54．70％。 【总页数】16页(P481-496) 【关键词】分化型甲状腺癌;复发转移性;Epidemiology;诊治;5年生存率;世界范围;流行病学;总生存率 【作者】林岩松;张彬;梁智勇;牛丽娟;何霞云;陈立波;丁勇;关海霞;高再荣;侯晓荣;李雪娜;李小毅;李玉军;李玉明;罗渝昆;马庆杰;孙文海;王任飞;张波;安锐;樊友本;郭晔;郭朱明;黄钢;黄慧强;黄韬;蒋宁一;匡安仁;李方;李思进;李亚明;谭建;邢小平;赵家军 【作者单位】中国临床肿瘤学会甲状腺癌专业委员会;北京协和医院;中国医学科学院;中国医学科学院核医学科 【正文语种】中文
【中图分类】R736.1 【相关文献】 1.2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：分化型甲状腺癌131I治疗新进展 [J], 林岩松;李娇 2.复发转移性分化型甲状腺癌诊疗进展 [J], 张丽林;赵留芳;李晓江 3.碘难治性分化型甲状腺癌的诊治管理共识(2019年版) [J], 中国临床肿瘤学会(CSCO)甲状腺癌专家委员会;中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会;中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会;医促会甲状腺疾病专业委员会核医学组;北京市核医学分会治疗学组 4.中国临床肿瘤学会( CSCO)持续/复发及转移性分化型甲状腺癌诊疗指南-2019 [J], 中国临床肿瘤学会指南工作委员会甲状腺癌专家委员会 5.复发性分化型甲状腺癌的诊治思路与规范 [J], 刘文胜 因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买
2023中国甲状腺癌诊疗规范 介绍 本文档旨在提供2023年中国甲状腺癌诊疗的规范指南。以下是对甲状腺癌的诊断、治疗和随访等方面的要点。 诊断 1. 初步诊断： - 针对可疑病例，应进行详细病史询问和体格检查。 - 配合甲状腺超声检查，以评估结节的特征和性质。 - 如有需要，进行甲状腺穿刺活检以确诊。 2. 确诊： - 根据甲状腺穿刺活检结果，结合组织病理学检查和分析，做出准确的甲状腺癌诊断。 分期和评估 甲状腺癌分期有助于制定合适的治疗方案。以下是针对不同分期的评估要点：
1. 分期标准： - 采用国际癌症分期联盟 (AJCC) 第8版分期标准。 - 结合病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移情况和远处转移等指标进行综合评估。 2. 分期评估： - 根据分期结果，制定相应的治疗方案。 - 包括手术切除、放射治疗、靶向治疗、化疗等。 治疗 甲状腺癌的治疗方案应根据病人个体情况和分期选择。以下是常见治疗方案的要点： 1. 手术切除： - 根据分期和肿瘤特征，选择合适的手术方法和范围。 - 包括甲状腺全切除、近周围组织清扫、淋巴结清扫等。 2. 放射治疗： - 在手术后或术前进行放射治疗，以减少肿瘤复发率和降低死亡率。
- 使用适当的辐射剂量和治疗周期。 3. 靶向治疗： - 针对分期较晚或有转移的甲状腺癌病人，采用靶向治疗药物。 - 药物包括酪氨酸激酶抑制剂、血管内皮生长因子抑制剂等。 4. 化疗： - 在特定情况下，可以考虑化疗以控制癌细胞的增长和扩散。 - 化疗方案需个体化制定。 随访 甲状腺癌治疗后的随访是至关重要的，以评估治疗效果和监测 病情。以下是随访的要点： 1. 随访周期： - 按照分期和治疗方案的要求，进行定期随访。 - 初期随访一般为每3个月一次，然后逐渐延长。 2. 随访内容： - 包括病史询问、体格检查、甲状腺功能检查、超声检查等。
2023不同病理类型甲状腺癌的治疗及其预后 甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤。近二十年来，全球绝大多数国家及地区的甲状腺癌发病率均呈现出爆发式增长。在2022年全国数据中，甲状腺癌已在我国女性最常见的恶性肿瘤中排名第三。 一直存在一种说法称甲状腺癌为“懒癌”。但所谓的懒癌并不是疾病定义，本质上可以对应进展相对缓慢、预后良好的低危型乳头状甲状腺癌。 世界卫生组织WHO将甲状腺癌分为甲状腺乳头状癌，甲状腺滤泡型癌，甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌。这四类涵盖了全部甲状腺癌的95%以上。其中乳头状癌和滤泡状癌合称为分化型癌。 不同病理类型的甲状腺癌意味着在治疗和预后方面存在着些差异。 一、[ 乳头状癌] 甲状腺乳头状癌是分化型最常见的甲状腺恶性肿瘤，占到所有甲状腺癌的85%左右。恶性度也最低，肿瘤生长缓慢，可在甲状腺内局限数年，但局部淋巴结转移率高。甲状腺乳头状癌是甲状腺癌预后最好的类型。甲状腺乳头状癌通常没有明显的临床症状，一般是通过甲状腺触诊和甲状腺B超发现。癌肿较大时可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，出现呼吸困难、
吞咽困难等症状。肿瘤局部侵犯神经时可出现声嘶、吞咽困难等症状。发生颈部淋巴结转移也可引起明显的颈部肿块。 治疗和预后：甲状腺乳头状癌由于对化疗、放疗不敏感，手术切除是最重要、最有效的首选治疗方法。彻底的手术切除是甲状腺乳头状癌最基本的治疗方法。根据甲状腺肿瘤病变情况选择一侧甲状腺叶加峡部切除或全甲状腺切除，根据颈淋巴结转移情况选择中央区淋巴结清扫或颈淋巴结清扫。随着外科技术的不段发展，对比传统“一刀切”的手术方式，消融手术和腔镜手术的出现给有美容需求的患者带来了春天。经过外科治疗后的甲状腺乳头状癌患者生存率很高，对于有淋巴结转移的晚期患者术后可以辅助碘-131放疗。 乳头状癌的预后好，10年存活率超过90%，年轻人可超过98%。影响预后的因素有年龄和性别（低危组：男性<40岁，女性<50岁；高危组：男性≥40岁，女性≥50岁）、肿瘤大小和数目（>5cm，预后差；≤1.5cm，预后极好；多灶性，预后差）、肿瘤包膜和边缘（无包膜和弥漫性生长，预后差）、甲状腺包膜（腺外浸润，预后差）、转移（远处转移，预后差）、有无侵犯血管和神经（侵犯血管、神经，预后差）、核异型性（异型性大，预后差）等。 二、[ 甲状腺滤泡型癌] 甲状腺滤泡型癌是甲状腺癌第二大常见分型。滤泡型癌和乳头状癌起源部
2023中国甲状腺结节和DTC诊治指南(全文) 第二版指南在原版指南基础上借鉴了《2015年美国甲状腺学会(ATA)甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》⑶的撰写模式，按临床诊治路径列出临床问题，并进行解释，最后作出推荐。推荐条款按照推荐、评估、发展和评价的分级(GRADE)标准给出推荐强度等级和证据质量分级(表1)。第二版指南仍分为甲状腺结节和DTC两部分,推荐条款增加至117条。共引用参考文献254篇，其中近1/3来自我国。希望本指南能够进一步规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊治现状，为提高我国甲状腺疾病诊疗水平作出贡献。 甲状腺结节：甲状腺结节是指甲状腺内由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。影像学定义是指在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。 甲状腺结节是常见病，通过高分辨率超声的检出率可高达20%~76%。中国成人中通过超声检查发现直径0.5cm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%,其中8%~16%为恶性肿瘤。 分化型甲状腺癌(DTe)包括甲状腺乳头状癌(PTC)与滤泡性癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤。 尽管DTC恶性程度较低，但是仍然威胁患者的生命健康及生活质量，且由
于其死亡率低、生存期长的特点更需要进行规范化诊治和随访。 临床表现 大多数甲状腺结节没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫甲状腺周围组织，出现声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难。提示可能恶性的相关体征包括结节生长迅速、排除声带病变而持续性声音嘶哑或发音困难、结节形状不规则、与周围组织粘连固定、颈部淋巴结病理性β中大［11］。甲状腺结节也可能为单纯性(结节性)甲状腺肿、甲状腺炎(亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞甲状腺炎)、转移性癌、甲状旁腺肿瘤、脂肪瘤、副神经节瘤等的表现之一［11］。 实验室检查 问题3-1:促甲状腺激素(TSH)和甲状腺激素 所有的甲状腺结节均应检测血清TSH x游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3),明确是否甲状腺功能异常。TSH增高者需要测定甲状腺自身抗体。TSH 降低者需鉴别是否为具有功能性的结节。 推荐3:甲状腺结节患者应检测血清TSH、FT3和FT4(强推荐，中等质量证据)。问题3-2:甲状腺球蛋白（Tg）
甲状腺癌 【疾病概述】 甲状腺癌大约占所有癌症的1％，在地方性结节性甲状腺肿流行区，甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高。年龄调查发病率，男性中每年低于3／10万，而女性确要高2～3倍，各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异，乳头状腺癌分布最广，可发生于10岁以下儿童至百岁老人，滤泡状癌多见于20～100岁，髓样癌多见于40～80岁，未分化癌多见于40～90岁。 【疾病诊断】 甲状腺癌的诊断贵在早期。凡发现孤立性甲状腺结节，临床上都要排除甲状腺癌的可能。如结节坚硬而不平整，伴颈淋巴结肿大、喉返神经麻痹或以往有颈部反射史者，癌肿的可能性很大。同样，如在甲状腺的多发性结节中发现一个结节特别突出而且较硬，也应疑有甲状腺癌的可能。此外，如甲状腺本身出现不对称的肿大或硬结，且增大迅速，或已固定，都应考虑甲状腺癌的可能。 在诊断时，不要过份依赖肿块表面不平和质地坚硬作为甲状腺癌的特征。有些甲状腺癌的肿块可以很柔软，光滑，活动度也大，这在乳头状腺癌中并不少见。相反，钙化严重的甲状腺癌瘤、结节性甲状腺以及硬化性甲状腺炎质地较硬，表面有颗粒感，易误诊为甲状腺癌。认为甲状腺结节囊性病变都属良性，这显然是不全面的。有报道囊性病灶恶变率为1.4%，甲状腺癌的囊变率也随其结节长大而增高。 131Ⅰ或99mTc甲状腺扫描只能反映出结节的形态及其摄取同位素功能，不能确定其性质。但从临床资料表明，在热结节、温结节、凉结节和冷结节的扫描图像中，甲状腺癌的可能性循序依次递增。扫描可检出0.5cm以上的结节，如其丧失摄取同位素的功能，可无考虑为甲状腺癌（应经超声检查排除囊肿的存在），但要注意甲状腺癌并非都表现为冷结节。此外，同位素分布的缺损与肿瘤的大小有关，有时功能减损的肿瘤图像可被正常甲状腺组织所掩盖。少数甲状腺癌显示为热结节。 上述检查不能确诊时，可行细针抽吸细胞学检查，宜在手术前1日进行，诊断符合率高。在10%病例中不能作出进一步的细胞分类，仍需手术探查，作组织学检查。 对甲状腺髓样癌，可应用血清降钙素测定以及给钙或五肽胃沁素刺激试验来作出诊断。 个别病人所患的甲状腺癌恶性度较高，首先表现为转移癌而肿大的颈淋巴结，原发甲状腺癌反而未被病人察觉，一般说来，甲状腺单发结节较多发结节或结节性甲状腺肿更有可能为恶性。病人有下列表现者应警惕癌性结节的可能。 ①在地方性甲状腺肿非流行区，14岁以下儿童的甲状腺单个结节，其中10％～50％是恶性。但都是分化好的甲状腺癌。