实时超声造影在肝脏疾病诊断中的应用
【关键词】超声
近年来，随着超声造影技术的发展和新型超声造影剂的面市，超声造影在肝脏疾病诊断中得到较广泛的应用，并取得了长足的进步［1］。
1 实时超声造影的特点
实时超声造影具有以下特点：(1)安全性高，副作用小。外周静脉注射造影剂数分钟后，微泡中的惰性气体从肺部呼出，不影响肝、肾功能。这对肝、肾功能不全的患者具有更高的安全性。(2)敏感性高，用量少，不干扰血液循环。一般1次注射～ ml即可满足诊断需要。(3)微泡大小均匀，直径<10 μm，有类似红细胞的血流动力学特征，不渗透到血管外组织间隙，是真正的血池显影剂，更适合进行组织灌注研究。(4)不需要做过敏试验和高压注射泵。普通注射器外周静脉推注即可，注射后无全身发热等不适感，患者的舒适性和依从性明显提高。(5)可在短时间内重复注射，有利于动态观察病变。
(6)超声造影设备体积小，移动方便。可在不宜搬动的危重患者床旁开展，及时为临床处置提供重要诊断信息。
2 实时超声造影在肝脏疾病诊断中的应用
肝脏局灶性病变
随着探头阵元数的提高，宽频探头技术、组织谐波成像及空间实时复合成像等技术的应用，二维超声对肝脏局灶性病变的检出能力明显提高，可检出>2 mm的液性病灶和>5 mm的实性病灶，但对于小病灶的鉴别诊断能力有限。虽然彩色多普勒超声可以显示肝肿瘤中较大的血管，对肿瘤的诊断和分级有一定参考价值，但不能显示肿瘤内的微血管灌注，而且容易受到呼吸、心跳运动产生的多普勒伪像干扰［2］。实时超声造影明显提高了对肝脏局灶性病变的鉴别诊断能力，目前已和增强CT、增强MRI并列为诊断肝脏局灶性病变的主要影像学手段［3-4］。它对小病灶的检出率和诊断准确率高于增强CT［1］。原因是： (1)超声探头对肝脏进行多切面连续扫描，而增强CT以一定的层厚进行扫描。由于断层扫描的层距和容积效应，导致肝脏小病灶遗漏。(2)低机械指数超声造影显示肝脏恶性肿瘤动脉相灌注较增强CT更敏感［5］。(3)低机械指数超声造影自注射造影剂开始到造影剂消退进行实时动态全程观察，可以捕捉到病灶造影过程中一些稍纵即逝的动态变化特征，如局灶性结节增生早期动脉相轮辐状增强、部分小血管瘤早期动脉相快速向心性增强、胆管癌周边动脉相短暂的不规则增强等，从而提高了肝脏局灶性病变分类的准确性［6-7］。而增强CT为间歇扫描，一般在动脉相、门脉相及延迟相中
各选取8～10 s进行扫描，不同患者之间病灶增强开始时间和持续时间存在很大差异，因此可能遗漏某些快速而短暂的特征性增强变化。
小肝癌：直径≤2 cm的小肝癌病理变化多样，声像图改变也不典型［8］。小肝癌的新生动脉血管细小，血流速度低，彩色多普勒血流显像的敏感性明显低于直径>2 cm肝癌。笔者总结106例≤2 cm肝癌，病灶显示声晕者仅占%、“结中结”征占%，声像图改变多数不典型，%的病灶内显示动脉血流信号。结合二维超声和多普勒血流特点，仅%的病例符合小肝癌诊断标准，假阴性率达%，超声造影后诊断小肝癌的准确性高达%。一般认为动脉相病灶整体增强，门脉相或延迟相消退为低增强是原发性肝癌的典型灌注表现。但增强CT 对直径≤2 cm小肝癌动脉相增强显示率较低，仅为42%～48%，给小肝癌的诊断带来较大困扰［9-10］。实时超声造影将直径≤2 cm小肝癌动脉相增强的比例提高到了90%以上［11］。笔者总结了117例小肝癌实时超声造影检出率和准确率分别为%和%，明显高于增强螺旋CT的%和%。实时超声造影提高了对小肝癌的诊断能力，对增强CT扫描阴性的病例具有独立的诊断价值。
转移性肝癌：肿瘤病理学研究显示转移性肝癌的血管结构主要来源于肝动脉分支，属于动脉灌注丰富的肿瘤。然而以往的增强CT和MRI多显示转移性肝癌为周边环状增强，内部无增强的“乏血管”肿瘤，与肿瘤病理学的研究结果有较大分歧。低机械指数超声造
影明显提高了对肝脏肿瘤微血管灌注的显示能力，多数转移性肝癌超声造影表现为动脉相高灌注的“富血管肿瘤”。Gonda等［12］报道了22例转移性肝癌，66%的病灶超声造影表现为整体增强，76%的病灶表现为高增强，而增强CT仅有1例为整体增强，79%的病灶表现为低增强。笔者报道了72例转移性肝癌超声造影动脉相%的病灶为整体增强，71%的病灶为高增强，而增强CT分别为%和%。超声造影动脉相肿瘤平均灰阶/肝组织平均灰阶比值为±，增强CT为±。超声造影可以更好地反映转移性肝癌动脉相微血管灌注情况，对各种介入治疗的效果判断具有重要意义。
Albzecht等［13］报道80例转移性肝癌中56%的超声造影后显示出更多的转移灶，病灶与肝组织回声差异平均增加了 db。尹珊珊等［14］报道了53例转移性肝癌中21例超声造影比增强CT发现更多转移灶，其中<1 cm的转移灶占%。笔者报道了67例转移性肝癌中6例常规超声未显示病灶的患者超声造影后检出肝内转移灶，63%的患者超声造影较常规超声发现更多转移灶，%的新检出转移灶<2 cm，43%<1 cm，最小者 cm。13例患者超声造影较增强CT 多检出62个转移灶，其中<1 cm的转移灶占71%［15］。实时超声造影能够明显提高恶性肿瘤肝转移的诊断敏感性，对亚厘米肝转移灶的显示能力优于增强CT。
肝硬化诊断
肝硬化形成过程中伴随微血管结构的破坏和重构，形成肝内动静脉短路。实时超声造影可以精确显示和记录微泡造影剂自肝动脉显影到肝静脉显影时间，称为肝静脉渡越时间。以该时间<12 s为标准诊断肝硬化的准确性可达到95%以上，并且能够反映肝硬化的严重程度［16］。该技术可望减少有创性肝穿刺活检的数量。
肝脏创伤
超声造影可以实时显示微泡自破口向肝外“涌泉状”移动，中央型肝破裂表现为肝动脉或门静脉分支在损伤区中断，损伤区较正常肝实质增强延迟［17］。超声造影早期可以清楚地显示破口的位置和大小、是否有活动性出血、实质内挫裂伤的位置、程度及形成的血肿范围，后期可以动态观察愈合的过程。在急救室、儿科、轻中度肝损伤诊断和肝脏创伤愈合的随访中可作为首选方法［18］。
肝脏肿瘤介入治疗
超声造影在TACE、射频或微波消融等介入治疗中应用日益广泛。超声造影在射频消融前的应用主要有：(1)确认肿瘤的位置和实际浸润范围，为确定穿刺布针方案提供参考数据。18%常规超声显示适合射频消融的患者，超声造影后显示肿瘤范围明显扩大、形态不规
则或贴近重要结构而改为其他治疗［19］。(2)应用射频技术治疗肝癌的一个重要策略是首先消融肿瘤主滋养血管，减少血流带走的热量，使设计消融范围内部达到有效消融温度。彩色多普勒超声对肝癌主滋养动脉的显示率为39%，超声造影后提高到了86%，可以更加精确的显示肿瘤主滋养动脉的位置和走行，为设计穿刺布针方案提供重要信息［19］。
超声造影剂微泡的直径略小于红细胞，是真正的血池显影剂，不会渗入血管外间隙，特别适应于治疗后24 h内疗效评价。肿瘤残余灶为结节状、不规则斑片状或新月形增强，门脉相消退为低增强，而充血水肿区呈细薄而规则的环形增强，延迟相呈等增强，可以与肿瘤残留鉴别。实时超声造影可在肿瘤消融后早期发现肿瘤残留灶，引导对残余肿瘤进行及时补充灭活，降低复发率［20］。消融治疗后肿瘤周围组织血管扩张充血，微血管壁通透性增加，增强CT和MRI的对比剂会迅速渗过扩张充血的微血管壁进入组织间隙，不适合消融后早期疗效评估。对于消融治疗１个月后的随访，实时超声造影与增强CT和MRI的效果一致。
肝移植术后
肝动脉并发症的诊断：肝动脉血栓早期患者缺乏明显的症状、体征，化验检查的特异性也不高。常规彩色多普勒超声检查成为
发现肝动脉血栓的主要手段。部分患者因肝动脉细小、肝动脉痉挛、吻合口成角、吻合口水肿、缺血再灌注损伤、严重排斥反应、低血压等因素导致肝动脉分支血流信号减弱而不能被彩色多普勒显示，从而造成假阳性诊断。实时超声造影不受血流方向和血流速度的影响。只要红细胞能够通过的血管就能够显示造影剂微泡，从而有效地排除上述原因所致的假阳性诊断，检出真正的肝动脉血栓病例，其结果与数字减影血管成像一致。能大幅度减少不必要的有创性血管造影检查，而且方便灵活，可床旁开展［21］。
门静脉和肝静脉并发症：实时超声造影可有效地克服彩色多普勒的角度依赖性和彩色外溢，排除静脉血栓形成的假阳性诊断，更加准确地测量门静脉吻合口或肝静脉流出道狭窄的长度和内径，其诊断效能与增强CT血管成像和血管造影相当。但在显示较小的静脉附壁血栓方面实时超声造影更具优势［22］。超声造影也可以对门静脉或肝静脉内栓子的性质(癌栓或血栓)进行准确的鉴别诊断。移植肝灌注评价及局灶性病变鉴别：将微泡作为一种示踪剂经外周静脉注射后，可以精确地定量分析移植肝血管和肝实质血流灌注动态变化，及时发现移植肝血流灌注异常［23］。实时超声造影也可以对移植肝随访中发现的局灶性病变(如未液化的局灶性坏死或肿瘤复发)进行鉴别诊断，有助于及时确定治疗方案。
3 实时超声造影的不足
(1)由于早期动脉相的快速变化，超声造影每次注射微泡后只能对探头扫查切面内的病灶进行实时观察；对不同扫查切面的病灶动脉相观察需要重复注射造影剂。(2)对超声设备的要求高，对操作者的技术和诊断经验的依赖性较大。(3)对明显肥胖和气体干扰严重的患者，超声造影的效果不够满意。但我们相信，随着新型超声造影剂的研制和造影显像技术(如三维超声造影、造影自动分析软件、高密度高穿透力探头等)的发展，上述不足将会逐步克服。超声造影在肝脏疾病的诊断中将具有更广阔的应用前景。
【参考文献】
［1］Cosgrove D. Ultrasound contrast agents: an overview. European Journal of Radiology,2006,60(3):324-330.
［2］Kumada T, Nakano S, Toyoda H, et of tumor hemodynamics in small hepatocellular carcinoma: comparison of Doppler ultrasonography, angiography assisted computed tomography, and pathological findings. Liver International,2004,24(5):425-431.
［3］Quaia E, Calliada F, Bertolotto M, et al. Characterization of focal liver lesions with contrast
specific US modes and a suffurhexafluoride filled microbubble contrast agent: diagnostic performance and confidence. Radiology,2004,232(2):420-430.
［4］Bruix J, Sherman M. Managememt of hepatocellular carcinoma. Hepatology,2005,42(5)1208-1236.
［5］李锐,华兴,张萍,等.转移性肝癌动脉相增强的实时超声造影与增强螺旋CT比较研究.中国超声医学杂志,2007,23(8):602-604.
［6］李锐,郭燕丽,何芸,等.脉冲反向谐波实时超声造影与增强螺旋CT诊断肝占位病变的比较研究.中华超声影像学杂志,2006,15(2):99-102.
［7］Li R, Guo YL, Hua X, et al. Characterization of focal liver lesions: comparison of pulse inversion harmonic contrast-enhanced sonography with contrast enhanced CT. J Clinical Ultrasound,2007,(35):109-117.
［8］Kim KA, lee WJ, Lim HK, et al. Small hepatocellular carcinoma: ultrasonographic findings and histopathologic
correlation. Clin Imaging,(5):340-345.
［9］Giorgio A, Ferraioli G, Tarantino L, et al. Contrast enhanced sonographic appearance of hepatocelluar carcinoma in patients with cirrhosis:comparision with contrast enhanced helical CT appearance. Am J Roentgenol,2004,183(5):1319-1326.
［10］Bolondi L, Gaianis, Celli N, et al. Characterization of small nodules in cirrhosis by assessment of vascularity: the problem of hypovascular hepatocellular carcinoma. Hepatology,2005,42:27-34.
［11］徐辉雄,吕明德,谢小燕,等.实时超声造影对不超过2 cm肝细胞癌定性诊断的临床研究.中国超声医学杂志,2006,22(7):532-534.
［12］Gonda T, Ishida H, Yoshinaga K, et al. Microvasculature of small liver metastases in rats. J Surg Res,2000,94(1):43-48.
［13］Albrecht T, Blomley MJ, Burns PN, et al. Improved detection of hepatic metastases with pulse inversion US during
liver specific phase of SHU 508 A: Multicenter study. Radiology,2003,227(2):361-370.
［14］尹珊珊,陈敏华,严昆,等.超声造影对肝转移癌的诊断价值.中华超声影像学杂志,2005,14(5):354-358.
［15］李锐,张晓航,张萍,等.实时超声造影与增强螺旋CT 检出恶性肿瘤肝转移灶的临床研究.临床超声医学杂志,2006,8(12):708-710.
［16］Lim AK, Taylor Robinsom SD, Patal N, et al. Hepatic vein transit times using a microbubble agent can predict disease severity non invasively in patients with hepatitis C. Gut,2005,54(1):128-133.
［17］石惠杰,吴长君,刘露阳,等.动态实时灰阶超声造影在急诊肝破裂诊断中的应用.中国急救医学,2006,26(2):148-149.
［18］Catalano O, Lobianco R, Raso MM, et al. Blunt hepatic trauma: evaluation with contrast enhanced sonography: sonographic findings and clinical application. J Ultrasound Med,2005,24(3):299-310.
［19］李锐,张晓航,张萍,等.实时超声造影在肝癌射频治疗前的应用研究.临床超声医学杂志,2007,9(3):129-131.
［20］赵芸,张钧,祝英乔,等.超声造影与增强CT评价肝癌射频消融疗效的研究.中国超声医学杂志,2006,22(2):125-127.
［21］李锐,郭燕丽,华兴,等.Sonovue实时超声造影在原位肝移植术后肝动脉血栓形成诊断中的应用研究.中国超声医学杂志,2006,22(5):366-368.
［22］李锐,张萍,郭燕丽,等.实时超声造影在肝移植术后门静脉并发症诊断中的应用.中国超声医学杂志,2007,23(4):281-283.
［23］Bruce M, Averkiou M, Tiemann K, et al. Vascular flow and perfusion imaging with ultrasound contrast agents. Ultrasound Med Biol,2004,30(6):735-743.
efsumb@https://www.doczj.com/doc/5d6950223.html, EFSUMB 研究组成员 : Thomas Albrecht, Germany; Martin Blomley, UK ; Luigi Bolondi, Italy; Michel Claudon France; Jean-Michel Correas, France; David Cosgrove, UK; Lucas Greiner, Germany; Kurt J?ger, Switzerland; Nico de Jong, Netherlands; Eddie Leen, UK; Riccardo Lencioni, Italy; David Lindsell, UK; Alberto Martegani, Italy; Luigi Solbiati, Italy; Lars Thorelius, Sweden; Fran?ois Tranquart, France; Hans Peter Weskott, Germany; Tony Whittingham, UK. 感谢:本研究得到下面公司的建议和教育资金的帮助: 博莱科、百胜、安盛、百美施贵宝、GE超声、日立、飞利浦、先灵、西门子、东芝。
超声造影剂(UCA)和特定造影成像技术一起，作为一些器官诊断性成像和介入性诊断、治疗的监视与评价的临床应用，正日益被临床所接受。目前，还没有一个描述具体规范的指导性文件，包括重要的技术要求、研究者资格的建议、检查步骤的建议、图像解释的指导、建议并被确认的临床指征和安全考虑。 EFSUMB理事会（代表）于2003年3月在哥本哈根召开的EUROSON大会上，着重强调了对这些规范的需求。在不断发展完善中，2004年1月鹿特丹召开的EFSUMB特别会议上提出了有关超声造影剂使用的规范，。 这些规范建立在对文献的综合分析之上，其中包括一些前瞻性的临床试验。在没有足够的研究数据时，证据的来源是专家委员会报告，或者建立在大会上超声和超声造影（CEUS）领域专家的一致意见上。 这些规范是为UCA的使用创立标准的方案，并改进病人的管理。2004年1月发布的第一版将集中在已知和可疑的局灶性肝脏病变上(FLL)。 这些规范意欲为UCA的使用提供一个一般性的建议。个别的病例必须根据具体的临床数据区别对待。该规范会进行不断的修订，来反映未来科学知识和不断发展的超声技术领域的进步。
超声医学最新进展——超声造影技术 前言 回顾医学超声发展的历史，我们看到，70 年代崛起的实时灰阶超声(real-time grey-scale ultrasound )即 B 型超声或二维灰阶超声断层扫描技术，奠定了现代超声诊断的基础，为超声极为广泛地临床应用铺平了道路；80 年代发展起来的彩色多普勒成像技术，使现代超声影像诊断极具特色,为心血管和全身器官组织血流的无损检测和血流动力学研究开创了新的领域；90 年代以来，许多超声新技术的出现可谓层出不穷，其中对医学超声最具影响力并能进一步提升其在现代影像技术中地位者，莫过于超声造影成像，即造影增强超声(contrast enhanced ultrasound)。借助于静脉注射造影剂和超声造影谐波成像技术，能够清楚显示微细血管和组织血流灌注，增加图像的对比分辨力，大大提高超声检出病变的敏感性和特异性。这和增强CT 扫描极为相似。如今造影不仅进一步开拓了临床应用范围，提高常规灰阶/彩色多普勒超声的诊断水平，在靶向治疗方面还具有良好的发展前景。总之，超声造影是重大的技术革新和研究方向，是医学超声发展历程中新的里程碑。 超声造影的概念 Barry B. Goldberg 是世界上研究开发新型超声造影剂的先驱者，他对各类超声造影剂的研究和应用表现出浓厚的兴趣。Goldberg 等将微泡超声造影剂称作血管造影剂（vascularcontrast agents）或血管增强超声造影剂，它有别于通常用于胃肠造影的口服造影剂（oralagents）。因此，超声造影有血管造影剂和口服或灌肠造影剂 2 类，前者也称微泡造影剂。十多年来，超声造影增强或血管超声造影技术的发展最为迅速。微泡超声造影剂初始研究阶段，最早用于造影的气体主要是空气和氧气，其后，是以CO２自由微气泡为代表的无壳膜造影剂静脉注射和经导管肝动脉内注射进行超声造影。90年代开始新型超声造影剂问世，以Levovist（利声显）、Albunex 和Echvist 为代表的含空气微泡的壳膜造影剂，称为第一代新型造影剂。此后，更有含惰性气体的SonoVue（声诺维）、Options 等为代表的壳膜型造影剂出现，亦称第二代新型造影剂。新型造影剂微泡的平均直径约3～5μm，可以顺利通过肺循环，实现左右心室腔、心肌以及全身器官组织和病变的造影增强。微泡超声造影剂的安全性：经大量实验研究和超过万例临床应用经验证明，微泡造影剂是安全的。据测算，超声造影每次静脉注入的微泡含空气/气体总量小于200μl（0.2 ml），没有发生气栓的任何危险；目前上市的造影剂中只有利声显的壳膜是由半乳糖构成，其余造影剂多以白蛋白、磷脂或聚合物等构成，易被人体自然代谢，对人体不会产生毒副作用。因此，是比较理想的超声造影剂。研究指出，第二代新型超声造影剂采用低溶解度和低弥散性的高分子量含氟惰性气体如SF6、C3F8 等，可显著延长微泡造影剂在人体血液中的寿命，增加了微泡的稳定性。超声造影原理 超声造影剂的研究经历了三个阶段,即以CO2 自由微气泡为代表的第一代无壳膜型造影剂,以Albunex 和Levovist (利声显) 为代表的第二代含空气微气泡有壳膜型造影剂,及含惰性气体的新型微泡造影剂如SonoVue 、Optison、Echogen 等。这些造影剂的基本原理都是通过改变声衰减、声速和增强后散射等,改变声波与组织间的基本作用,即吸收、反射和折射,从而使所在部位的回声信号增强。理想的超声造影剂微泡要小至能够通过肺、心脏及毛细血管循环,以便通过简单的外周静脉注射即可造影,并可以在成像中稳定地保持其声学效应。研究发现采用低溶解性、低弥散性的高分子气体如含氟气体,可以提高微泡在血液中的寿命,增加稳定性。随着高分子化学的发展,国外有学者利用可生物降解多聚体材料来替代人血白蛋白和磷脂等自然物质,改变微泡的外壳组成,从而避免了由于这些自然物质本身的局限性而造成的声学效果不稳定等问题。目前国内外的研究表明多聚体微泡的开发是最具有前途的超声造影剂,它可以通过改变聚合条件使其声学特性可以设计,可为某种成像条件“量身定做”适合
? 指南与规范 ? 肝脏超声造影临床应用指南（2012）解读 丁红 DOI ：10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2014.02.002 作者单位：200032 上海，复旦大学附属中山医院超声科 自第二代超声造影剂声诺维（SonoVue ）于2004年在我国批准上市以来，实时动态成像的低声压谐频造影技术在临床上迅速开展，在肝脏疾病方面的应用报道层出不穷，涉及了诊断和治疗的多个方面。2012年，中国医师协会超声医师分会正式发布了肝脏超声造影临床应用指南（2012），这是由我国20多位肝脏超声专家参考国内外最新研究成果，在国际超声造影肝脏应用指南的基础上，结合我国肝脏疾病的特点，经过1年多时间的起草、修改、讨论和斟酌而完成的；尤其在专业术语等方面，详细征询了超声界权威的意见，力求用词严谨、规范和科学。这里将就此次公布的肝脏超声造影临床应用指南（2012）的主要内容、制定背景和编写过程、如何理解和执行指南等方面进行简要解读。 一、指南制定的背景和编写过程 临床上，超声检查是肝脏疾病筛查和诊断时使用最广泛的影像学手段，但与使用造影剂增强的断面扫查影像技术（如增强CT/MRI ）相比，常规超声检查对肝脏病变定性诊断的准确性较低。超声检查中造影剂的引入以及专用成像技术的出现极大地提高了超声诊断的准确性，增加了超声工作者的诊断信心。经外周静脉注射的超声造影检查不仅可以与增强CT/MRI 一样敏感地揭示肿瘤的血流动力学；还同时具有超声检查的实时性和灵活多切面的特性，在评价肿瘤的微血管灌注和引导介入性治疗方面具有独特的优越性；另外值得一提的是，微泡型的血池造影剂不参与体内代谢，无心肝肾毒性或甲状腺功能损害[1]，故适用范围广。自2004年以来，我国学者在肝脏疾病超声造影方面的临床应用研究报道已超过1 000篇，内容涉及了肝脏疾病诊断和治疗的多个方面，大大拓展了超声技术在临床的应用范围和有效性。那么，超声造影是否能像增强CT/MRI 一样常规在临床开展并为临床医师接受？已有的研究报道在超声造影的方法学和诊断效能方面差异较 大。如何规范超声造影的适应证和操作方法？如何客观评估肝脏疾病超声造影的临床价值？这是在临床推广和普及超声造影技术所面临的关键问题。 国际上最早在2004年建立肝脏超声造影剂使用规范，由欧洲超声生物学与医学联合会（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology ，EFSUMB ）发布，主要包括超声造影的技术特点、操作方法和图像分析等内容，并于2008年进行了修订[2-4]。至2012年，由EFSUMB 与世界超声生物学和医学联合会（World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology ，WFUMB ）牵头，邀请了来自世界五大洲主要国家的26位超声造影专家和代表，共同撰写和出版了系统而权威的肝脏超声造影应用指南（2012版）[5]，内容涉及造影剂和成像技术、定性诊断、术中超声造影、疗效评价、肝移植和定量分析。 鉴于我国肝病的高发病率和病种的特殊性，超声造影在各级医院的开展情况和诊断水平差别较大，尚有不少大医院缺乏使用超声造影剂的经验；为了规范和推广肝脏超声造影的临床使用，客观评价肝脏超声造影的临床价值，中国医师协会超声医师分会在国际肝脏超声造影应用指南的基础上，结合中国多中心研究资料，于2011年开始制定中国肝脏超声造影临床应用指南。经过长达1年多时间的起草、每位专家的传阅和修订，2012年6月1日，中国医师协会超声医师分会在北京国际会议中心召开了肝脏超声造影专家组和专家指导委员会专家参加的肝脏超声造影应用指南定稿会。参会专家各抒己见、热烈讨论，对指南进行了细致、详尽和逐字逐句的修改，并以无记名投票的方式通过了肝脏超声造影临床应用指南。该指南的出台有力推进了我国超声造影临床应用的规范化，促进了学科发展。 二、指南的主要内容和特色 肝脏超声造影临床应用指南的内容包括超声造影适应证、检查前准备、检查方法、观察内容、临床应用、局限性和报告内容及要求共7个部分。该指南内容详尽、具体，并具有以下几个特点：
实时超声造影在肝脏疾病诊断中的应用 【关键词】超声 近年来，随着超声造影技术的发展和新型超声造影剂的面市，超声造影在肝脏疾病诊断中得到较广泛的应用，并取得了长足的进步［1］。 1 实时超声造影的特点 实时超声造影具有以下特点：(1)安全性高，副作用小。外周静脉注射造影剂数分钟后，微泡中的惰性气体从肺部呼出，不影响肝、肾功能。这对肝、肾功能不全的患者具有更高的安全性。(2)敏感性高，用量少，不干扰血液循环。一般1次注射～ ml即可满足诊断需要。(3)微泡大小均匀，直径<10 μm，有类似红细胞的血流动力学特征，不渗透到血管外组织间隙，是真正的血池显影剂，更适合进行组织灌注研究。(4)不需要做过敏试验和高压注射泵。普通注射器外周静脉推注即可，注射后无全身发热等不适感，患者的舒适性和依从性明显提高。(5)可在短时间内重复注射，有利于动态观察病变。 (6)超声造影设备体积小，移动方便。可在不宜搬动的危重患者床旁开展，及时为临床处置提供重要诊断信息。
2 实时超声造影在肝脏疾病诊断中的应用 肝脏局灶性病变 随着探头阵元数的提高，宽频探头技术、组织谐波成像及空间实时复合成像等技术的应用，二维超声对肝脏局灶性病变的检出能力明显提高，可检出>2 mm的液性病灶和>5 mm的实性病灶，但对于小病灶的鉴别诊断能力有限。虽然彩色多普勒超声可以显示肝肿瘤中较大的血管，对肿瘤的诊断和分级有一定参考价值，但不能显示肿瘤内的微血管灌注，而且容易受到呼吸、心跳运动产生的多普勒伪像干扰［2］。实时超声造影明显提高了对肝脏局灶性病变的鉴别诊断能力，目前已和增强CT、增强MRI并列为诊断肝脏局灶性病变的主要影像学手段［3-4］。它对小病灶的检出率和诊断准确率高于增强CT［1］。原因是： (1)超声探头对肝脏进行多切面连续扫描，而增强CT以一定的层厚进行扫描。由于断层扫描的层距和容积效应，导致肝脏小病灶遗漏。(2)低机械指数超声造影显示肝脏恶性肿瘤动脉相灌注较增强CT更敏感［5］。(3)低机械指数超声造影自注射造影剂开始到造影剂消退进行实时动态全程观察，可以捕捉到病灶造影过程中一些稍纵即逝的动态变化特征，如局灶性结节增生早期动脉相轮辐状增强、部分小血管瘤早期动脉相快速向心性增强、胆管癌周边动脉相短暂的不规则增强等，从而提高了肝脏局灶性病变分类的准确性［6-7］。而增强CT为间歇扫描，一般在动脉相、门脉相及延迟相中
欧洲儿童泌尿系感染诊治指南解读（完整版） 摘要 泌尿系感染(UTI)是儿童常见的细菌感染性疾病，其中一些高危患儿可出现肾瘢痕，进而可致终末期肾脏病，恰当诊断和治疗UTI对于改善患儿预后十分重要。关于儿童UTI的诊断和治疗尚存争议。欧洲泌尿系学会/欧洲儿童泌尿系学会发布了新的儿童UTI诊治指南。 泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)是儿童最常见的细菌感染性疾病之一，虽然多数患儿在急性期可以得到有效控制，但患儿初患UTI后6~12个月复发率高达30%，且在UTI患儿中存在相当比例的高危儿童，如30%的泌尿系畸形患儿以UTI为首发表现，85%伴发热的UTI患儿存在肾实质损害，其中10%~40%发生肾瘢痕，可致肾发育不良、反复肾盂肾炎、高血压和终末期肾脏病等。UTI的有效诊断和治疗对于改善患儿预后至关重要，然而目前在UTI诊断和治疗方面尚存争议[1]。2015年欧洲泌尿系学会(EAU)/欧洲儿童泌尿系学会(ESPU)儿童指南制定委员会根据最新证据发表了儿童UTI诊治指南[2]，对高危患儿判断、预防性抗生素治疗和特殊影像学检查指征等争议问题进行了较为具体的论述，现对该指南进行解读。 1 UTI的分类
与国内指南[3]略有不同，该指南根据感染部位、发病次数、症状和混杂因素对UTI进行了较为完整的分类(表1)，其中对复发性UTI的定义仅按照发病次数，而不包含感染部位的因素。 表1 泌尿系感染的分类及表现 Table 1 Classification and manifestation of urinary tract infection 2 病史收集和体格检查要点 该指南对病史收集和体检要点进行了阐述(表2)，其中是否有便秘以往国内较少重视，有待关注。 表2 泌尿系感染的病史收集和体格检查要点 Table 2
肝脏超声造影临床应用指南 一、适应证 1.肝脏局灶性病变（Focal liver lesions, FLLs）的定性诊断，如： （1）常规超声检查或体检时偶然发现的病变。 （2）慢性肝炎、肝硬化，常规超声筛查时发现的病变。 （3）有恶性肿瘤病史，定期超声随访中发现的病变。 （4）肝内脉管（门静脉/肝静脉/下腔静脉/胆管）内的栓塞物，不能明确其性质。 （5）复杂性囊肿或囊实性肿物。 2.常规超声疑似存在病变，或者其它影像检查发现病变但常规超声未能显示或显示不清，CEUS可提高检测的灵敏度并进一步做出定性诊断，或在CEUS引导下进行组织活检、介入治疗。 3.对移植肝，CEUS用于全面评估受体和供肝血管的解剖和通畅程度，以及随访中肝内 出现的异常病变。 4.肝外伤（详见「腹部实质性器官创伤超声造影临床应用指南」）。 5.肝脏肿瘤消融治疗中CEUS的应用： （1）治疗前明确肿瘤性质、大小、位置、数目及血供状况。
（2）治疗中引导定位。常规超声上病灶显示不清或边界模糊、肿瘤残留或局部复发难以与原先的消融灶区分时，可采用CEUS引导靶向穿刺，以达到精准的治疗。 （3）治疗结束后即刻或次日判定消融是否有效，以确定是否需要补充治疗。 （4）随访中判定肿瘤的局部治疗效果。 6.肝癌肝动脉栓塞化疗（Transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）、局部放疗、注药治疗及靶向治疗等疗效的评价。 二、检查前准备 1.造影剂制备及注射要求参见总论。 2.建立患者周围静脉通道。 3.了解受检者临床资料（病史、实验室和其它影像学检查）和检查目的，判断是否适合CEUS检查，排除禁忌症（见总论）；并获得知情同意。 三、检查方法 按下列顺序分3个步骤： 1.常规超声检查 2.造影条件设置： 进入造影检查模式，调节成像条件（方法参见总论）。 3.实施造影：
超声造影在肝脏的临床应用 近十年来，随着高效、稳定的新型造影剂的不断研发应用，以及造影剂成像相关技术的飞速发展，超声造影技术取得了突破性的进展，它不仅能增强组织器官回声强度及多普勒信号强度，提高辨别细微结构能力和血流显示的敏感性，并且能够显示组织器官的血液灌注状况。超声造影技术已成为现代影像技术中观察组织器官结构同时显示血流功能状况的技术，并将影像诊断推进到结构与功能相结合的新高度。同时，随着分子影像学的迅速发展，靶向性微泡造影剂也将为影像诊断及治疗学带来革命性的突破。 一、超声造影剂及其成像基本原理 综合超声造影剂的基本结构和显效方式不同，可以分为微泡类造影剂和微粒类造影剂，其中研究应用的主要类型为微气泡类造影剂。在气泡外加一层薄膜保证气体不弥散溶入血液，克服了自由气泡存活时间过短的局限性，直径小于10μm左右的包膜气泡可通过肺循环，用于左心及外周器官造影。此类包膜微泡造影剂是目前应用与发展的主要方向。含悬浮颗粒的胶状体可用于增强组织器官的背向散射，且有较好的造影效果，它的存活时间长，但考虑到毒性的影响，只能小剂量使用，限制了其应用范围。 新型的包膜类造影剂是目前超声造影剂发展的主流，已成功应用于临床中。基于其同所含气体成份的不同，包膜类超声造影剂可分二代： 第一代造影剂，即空气型微泡造影剂，以Albunex、Levovist为代表，Albunex 系一种以白蛋白为包膜的微泡，其微泡内气体为空气，Levovist系一种以半乳糖为包膜的空气型微泡造影剂。第二代造影剂，即氟化气体型微泡造影剂，以SonoVue、Optison等为代表，与第一代造影剂相比，最显著的变化就是微泡内气体变为高分子的氟化气体，另外其微泡包膜由脂质物质／或表面活性剂代替了蛋白类，使微泡稳定性更佳。这些变化使得第二代造影剂具有更优的稳定性与持久性，是目前应用于临床的主要超声造影剂，主要表现为非特异性的组织造影增强。 目前，一种新型超声造影剂—靶向性超声造影剂的出现，将超越超声造影剂仅提供血流与组织灌注学信息的局限。Klibanov等在这个领域做了大量的研究工作，并预测靶向性微泡造影剂将成为第三代超声造影剂的主流。
欧洲腔内影像学的临床应用专家共识解读（完整版） 由欧洲心血管介入学会（EAPCI）组织撰写的首部腔内影像临床应用专家共识近期在欧洲心脏杂志（Euro Hear J）在线发布。该共识的发表将为全球冠脉介入医生在腔内影像学应用上提供权威指导。该共识完全不同于与既往发表的其他几部IVUS和OCT专家共识，并没有教科书式的阐述OCT和IVUS 的各种定义，标准和测量方法等内容，而是紧紧围绕介入术中的实际问题，并基于目前现有的循证证据，结合专家建议，为临床介入医生提供了客观的意见和建议，因此这部全新的专家共识具有非常强的临床指导价值，更注重实践操作性和指导性。这部共识文件是总结了由EAPCI组织的专家组关于腔内影像应用方面的共识观点。共识共包括两部分，第一部分是关于如何应用腔内影像学指导和优化支架植入，如何评价支架失败，第二部分是关于高危病变识别，造影模糊影像以及临界病变的评估。本共识评估了目前现有的血管内影像的临床应用指征的证据，并基于现阶段最佳实践，为冠脉介入医生提供了关于IVUS和OCT临床应用指征、各自的优势和潜在局限性的指南。 共识专家组成员由来自全球16个国家22位在腔内影像领域具有重要建树的心血管专家组成。在2017年8月的第一次会议中，专家组讨论了共识所涉及的所有主题、观点和看法以及数据调查的方法，并指派了各部分文件的主要作者。我们查阅了大量的文献（包括最近五年内经同行审议
后引起巨大反响的文献、已经出现的随机临床试验级别的证据、Meta分析、注册研究）并由此完成了各部分的初稿。最终共识的完成，经过了多次直接或电话会议以及两次由所有专家组成员共同完成的修订。 冠状动脉血管造影术是一直是评估冠状动脉结构和指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的传统的标准手段。然而，冠状动脉血管造影获得的二维管腔影像并不能反映血管壁情况，因此，也无法评估血管尺寸、斑块特点和支架植入效果。血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）可以获得冠状动脉内影像，为临床中优化支架植入和减少支架相关问题，提供了更多的重要信息。术前对管腔尺寸和病变特点进行评估，有助于选择正确的支架型号和指导支架植入策略。术后的腔内影像使术者能够在支架水平评估支架植入效果，指导实施优化措施。观察性研究、随机对照试验（RCTs）和Meta分析中，越来越多的证据表明IVUS的血管内影像不仅可以提高手术即刻效果，而且可以改善临床结局。尽管如此，腔内影像学在常规临床实践中的应用非常有限，而且不同地区不同国家的应用情况也不同。在过去的10年中，IVUS和OCT在技术性能（更高的图像分辨率）和手术指导方面（更快的回撤速度，自动化的管腔和斑块负荷测量，与冠脉造影融合）不断改进，成为指导常规PCI以及特殊病变或患者PCI 的重要工具。
2021版：欧洲血管外科学会（ESVS）静脉血栓管理临床实践指南 解读（全文） 欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）近日在线发表了首个《欧洲血管外科学会（ESVS）2021 年静脉血栓管理临床实践指南》（后文简称《ESVS 指南》）[1]。ESVS 于2017 年启动了制定《ESVS 指南》的流程，由ESVS 的16 名成员编写和批准。《ESVS 指南》涉及下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）、上肢DVT、浅表静脉血栓形成和特殊部位静脉血栓形成；该指南还涵盖了治疗以外的主题，包括卫生经济学、特殊患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的处理原则等。由于静脉血栓形成涉及的领域较广，因此《ESVS 指南》的适用范围不仅限于需要处理的静脉血栓形成的患者，也适用于参与该疾病诊治的临床医生，该指南中提出的诸多推荐意见得到了广大患者的积极反馈及响应。在《ESVS 指南》中，除了纳入了较多新的临床研究外，也存在一些专家共识是属于循证级别不高的新的推荐意见，需要更多的临床研究去证实，从而得出更强的推荐。笔者现就《ESVS 指南》的重要部分进行解读。 1.下肢DVT 目前有文献[2－3]报道，有症状性的下肢DVT 的发病率为（50～100）/100 000，而且随着肺栓塞发病率的增加，使得VTE 的整体发病
率高于25％；同时远期血栓后综合征（post－thrombotic syndrome，PTS）发病率也在逐年上升，其可能在VTE 发生3 个月后即开始出现[4]。《ESVS 指南》中针对下肢DVT 的诊断及治疗的推荐意见是基于最新的临床研究结果，其相对于美国胸科协会抗栓指南第10 版（American College of Chest Physicians 10，ACCP10）[5]的区别主要包括以下几个方面。 1.1 下肢DVT 的诊断 目前已知的DVT 症状、体征和其他临床危险因素虽然有助于提高DVT 的临床诊断准确性，但这些因素不能单独用于确认或排除诊断。当将这些因素纳入临床决策工具时，可与DV T 的个体化检测相结合，以辅助决策策略。目前已有的检查包括D－二聚体指标、超声检查、计算机断层扫描静脉造影（computed tomography venography，CTV）、磁共振静脉造影（magnetic resonance venography，MRV）和静脉造影。在《ESVS 指南》中，对不同患者采取合理的诊断方式是作为推荐的，在诊断过程中，根据最新的文献[6－21]及卫生经济学原则，对不同方法的选择进行了不同程度的推荐：①当怀疑DVT 时，建议医师在检查前先进行临床评估，并且所有参与诊断DVT 的医疗专业人员都应该使用以上经过验证的诊断方式（ⅠC）。②对于怀疑有DVT 而需要影像学检查的患者，建议首选超声检查（ⅠC），对检查结果疑似DVT 患者，若超声扫描结果为阴性，则5～7 d 后复查超声进行评估（ⅡaC）；对于怀疑近端
妇科超声造影临床应用指南 郑荣琴1，王莎莎2，文艳玲3，张晶4，张新玲1，张丹5，周晓东6，戴晴7 1中山大学附属第三医院; 2广州军区总医院; 3中山大学附属第六医院; 4解放军总医院; 5首都医科大学附属北京复兴医院; 6第四军医大学西京医院; 7中国医学科学院北京协和医院 A：经周围静脉超声造影 一、适应证 1.附件区肿块 （1）普通超声无法判断附件区囊实性肿块内部类实性成分血流情况时，可借助超 声造影明确有无血流灌注，鉴别其是否为有活性组织。 （2）在普通超声的基础上，需进一步了解附件区囊实性肿块的良恶性，以及附件 区实性肿块的组织来源。 2.子宫肌瘤非手术治疗如：动脉栓塞、消融治疗后，评估技术是否成功，判断局部治疗效果。 二、检查前准备 1.经腹部CEUS时需适度充盈膀胱。 2.经阴道CEUS无需特殊准备。 三、检查方法 根据检查需要选择经腹部或经阴道探头，经腹部探头频率：2.5～4.0MHz，经阴道探头频率：5.0～9.0MHz。 1.造影前普通超声检查 采用经腹部及阴道或直肠联合方式检查，了解子宫及附件区一般情况。 2.CEUS检查 （1）造影剂及造影条件设置 造影剂使用及造影条件设置参见总则。经腹部检查造影剂剂量：1.5-2.4ml；经阴道检查建议2.4-4.8ml。条件设置要求图像达到最优化，能够获得充分的组
织抑制并保持足够的深度穿透力，增益调节以二维灰阶背景回声刚刚消失、膀胱后壁界面隐约可见为准。 （2）造影检查步骤 1)探头切面固定于目标区域，先切换到造影成像模式，调节CEUS成像条件。 2)注射超声造影剂并开始计时，当造影剂微泡到达目标时，缓慢扇形扫查整个病灶，观察造影剂灌注情况。 3)连续存贮CEUS 120s内的图像，如有必要也可连续存贮3min之内的图像。 3.检查注意事项 （1）扫查方式选择 根据目标病灶大小及位置选择扫查方式，推荐尽量采取经腹部超声扫查。如果肿块位于子宫后方且位置较深，肿块后缘距离体表超过10cm，或需观察囊性肿块后壁小乳头或结节结构时，可采取经阴道超声扫查方式。 （2）目标区域的选择 对于附件区实性或多房囊性肿块，应选择彩超显示血流最丰富的区域为目标；对于附件区囊实性肿块，则选择病灶的实性部分为目标。除病灶外，建议显示部分子宫肌层或卵巢组织作为参照。如不能同时显示病灶及参照目标，建议采取2次注射。2次注射时建议先观察病灶造影剂灌注时间、消退时间及灌注模式，而后观察子宫或卵巢组织造影剂灌注时间、消退时间及灌注模式。 （3）注射造影剂时针头直径应不小于20G，以免注射时因机械冲击产生微泡破裂，影响造影效果。 （4）对于需采取2次注射的患者，间隔时间至少10min以保证循环中的微泡已清除。 四、观察内容 对于盆腔肿块CEUS评价方法及指标尚无统一的标准，参阅文献报道及多中心研究结果，本指南建议采用定性观察方法进行分析。 1.造影时相的划分：将造影时相划分为增强早期及增强晚期。增强早期指子宫动脉开始灌注至子宫肌层灌注，回声逐渐增强达峰值的过程；增强晚期指自子宫肌层回声开始减低至减低到造影前水平的过程。
超声造影诊断前列腺增生症的临床意义 发表时间：2018-11-16T13:45:27.133Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第27期作者：孙更财 [导读] 结论超声造影各参数能够清晰反应前列腺增生症的造影剂灌注及血流分布情况，可为前列腺增生症的诊断提供可靠的血流动力学信息，具有较高的诊断准确率。 天津市静海区医院超声科 301600 摘要：目的分析超声造影诊断前列腺增生症的临床意义。方法选取2017年4月～2018年4月我院收治的40例前列腺增生症患者，设为前列腺增生症组；同时选取无前列腺增生症的中老年男性患者40例作为正常组。回顾性分析两组的前列腺超声造影检查结果，对比两组的峰值强度（P）、曲线下面积（AUC）、完全消退时间（ET）、平均渡越时间（MTT）、达峰时间（Tp）、造影剂达到时间（AT）等造影参数，分析各参数与前列腺增生症的相关性。结果正常组的外腺Tp明显早于内腺，外腺P明显高于内腺，MTT、AUC均小于内腺（P＜0.05）；其外腺ET、AT略快于内腺（P＞0.05）。前列腺增生组的的内腺MTT长于外腺，AUC大于外腺，P高于外腺（P＜0.05）；其Tp、ET晚于外腺，内腺 AT早于外腺（P＞0.05）。前列腺增生组的内腺P高于正常组，ET、MTT较正常组，AUC大于正常组（P＜0.05）；两组的Tp、AT对比差异无统计学意义（P＞0.05）。前列腺增生组的外腺MTT、ET长于正常组，P高于正常组，Tp、AT均晚于正常组（P＜0.05）。结论超声造影各参数能够清晰反应前列腺增生症的造影剂灌注及血流分布情况，可为前列腺增生症的诊断提供可靠的血流动力学信息，具有较高的诊断准确率。 关键词：超声造影；前列腺增生症；临床意义 前列腺增生症是中老年男性多见病，随着老龄化的不断加剧其发病率呈现出逐年上升趋势，严重影响患者的生存质量。目前前列腺疾病的临床影像学检查常采用磁共振及直肠超声检查，但临床鉴别前列腺增生症有一定的困难。低声压实时超声造影通过提供组织微循环灌注在前列腺增生症的诊断鉴别中具有重要的意义[1]。本文就超声造影诊断前列腺增生症的临床意义进行探讨，具体如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 选取2017年4月～2018年4月我院收治的40例前列腺增生症患者，设为前列腺增生症组。年龄35～67岁，平均（49±1.3）岁；同时选取无前列腺增生症的中老年男性患者40例，作为正常组，年龄45～67岁，平均（58±2.1）岁。两组的基本临床资料对比差异无显著性（P ＞0.05）。 1.2方法 采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，机械指数为0.06，探头频率为2.5～5.0MHz。 让患者仰卧于检查床，做腹部超声横切面造影技术检查。造影剂采用声诺维（SonoVue，B racco公司生产），使用前注入5ml生理盐水以溶解造影剂干粉，震荡摇匀，将1ml混悬液经肘部浅静脉快速团注，接着快速推注生理盐水5ml，同步计时并录像，观察前列腺内、外腺及增强的强度病灶区的增强强度、造影剂灌注方式以及消退情况等。在造影结束后，对可疑造影区进行标准9点穿刺并送病理检查。采用超声机载ACQ软件测量峰值强度（P）、曲线下面积（AUC）、完全消退时间（ET）、平均渡越时间（MTT）、达峰时间（Tp）、造影剂达到时间（AT）等造影参数。由2名具备丰富经验的医师共同分析造影参数。 1.3统计学方法 采用SPSS20.0软件，进行数据的统计与分析，计量资料数据用x±s表示，作t检验；P＜0.05表明数据对比有显著差异性，具有统计学意义。 2结果 正常组的外腺Tp明显早于内腺，外腺P明显高于内腺，MTT、AUC均小于内腺，差异对比具有统计学意义（P＜0.05）；其外腺ET、AT略快于内腺，差异对比无显著性（P＞0.05）。 前列腺增生组的的内腺MTT长于外腺，AUC大于外腺，P高于外腺，差异对比有统计学意义（P＜0.05）；其Tp、ET晚于外腺，内腺AT早于外腺，差异对比无显著性（P＞0.05）。 前列腺增生组的内腺P高于正常组，ET、MTT较正常组，AUC大于正常组差异对比有统计学意义（P＜0.05）；两组的Tp、AT对比差异无统计学意义（P＞0.05）。前列腺增生组的外腺MTT、ET长于正常组，P高于正常组，Tp、AT均晚于正常组，差异对比有统计学意义（P＜0.05）。见表1。 表1两组的超声造影内外腺各参数比较n，（%） 3讨论 前列腺增生症的前列腺形态主要表现为球形或圆形，患者的尿道前曲愈明显，多伴有排尿困难症状，严重影响其生活质量。超声造影图像具有较高的分辨率，在前列腺疾病的鉴别诊断中具有较高的应用价值。在超声造影图像中可见前列腺增生越明显，其增生结节越明显，同时内腺越大；当出现重度增生时，其外腺被一薄层结构覆盖，内腺被增生结节占据。因此通过动态观察患者排尿期的尿道内口位置
超声造影 （ultrasonic contrast）又称声学造影（acoustic contrast），是利用造影剂使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。随着仪器性能的改进和新型声学造影剂的出现超声造影已能有效的增强心肌、肝、肾、脑等实质性器官的二维超声影像和血流多普勒信号，反映和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况，已成为超声诊断的一个十分重要和很有前途的发展方向。有人把它看作是继二维超声、多普勒和彩色血流成像之后的第三次革命。 目录 超声造影原理 超声造影剂 超声造影技术 超声造影的临床应用 超声造影的前景 编辑本段超声造影原理 血细胞的散射回声强度比软组织低1000－10000倍，在二维图表现为“无回声”，对于心腔内内膜或大血管的边界通常容易识别。但由于混响存在和分辨力的限制，有时心内膜显示模糊，无法显示小血管。超声造影是通过造影剂来增强血液的背向散射，使血流清楚显示，从而达到对某些疾病进行鉴别诊断目的的一种技术。由于在血液中的造影剂回声比心壁更均匀，而且造影剂是随血液流动的，不易产生伪像。 编辑本段超声造影剂 对于不同的应用，需要选用不同的造影剂。目前最受关注的是用来观察组织灌注状态的微气泡造影剂。通常把直径小于10微米的小气泡称为微气泡。 造影剂的分代是依据微泡内包裹气体的种类来划分的。第一代造影剂微泡内含空气，第二代造影剂微泡内含惰性气体。 以德国先灵（Schering）利声显（Levovist）为代表的第一代微气泡声学造影剂，其包裹空气的壳厚、易破，谐振能力差，而且不够稳定。当气泡不破裂时，谐波很弱，而气泡破裂时谐波很丰富。所以通常采用爆破微泡的方式进行成像。它利用爆破的瞬间产生强度较高的谐波。心脏应用时，采用心电触发，腹部应用时，采用手动触发。
最佳答案 超声造影剂是一种粉沫样的物质。直至今日，它在全世界各种检查和诊断中已被使用超过10万次。现在我们多数使用的是20世纪50年代和60年代发展和改进的所谓“离子型”造影剂。本文讲述的超声造影剂是一类能够显著增强超声检测信号的诊断用药，在人体微循环和组织灌注检验与成像方面，用超声造影剂进行超声检测，简便、耗时短而且实时无创、无辐射，具有其他检查方法如CT、MRI 等无法比拟的优点。与常规超声成像相比，可以显著提高对病变组织在微循环灌注水平的检测。因此，超声对比显影成为超声领域中最前沿的跨学科的研究重点〔1〕。 1 概述 1.1 公认的超声造影剂（USCAs）始于1968年，Gramiak和Shah报道注射吲哚篝绿（indocyanine）冲生理盐水或葡萄糖液进行M模式的超声心电图检查，所得图像明显增强。 1.2 超声造影剂的历史及发展 1.2.1 第一代超声造影剂以空气为内含物，微泡在血管内的持续时间由下式决定：T=ro2.r/2D×Cs，其中ro为气泡半径，r为内涵气体密度，D为气体的弥散度，Cs为气体在血液中的饱和度。第一代超声造影剂的物理特性，决定了它持续时间短，容易破裂，从而限制了临床应用中观察和诊断的时间。 1.2.2 第二代造影剂最大的优势在于在合适的超声强度（直接声压DP）的作用下，气泡能够有很好的非线性作用下的震动而不破裂。根据这一特点，超声设备的低机械指数实时成像，被认为是超声发展过程中的一个革命性技术，有专家的下述评说，现已被广泛接受：“超声造影剂和实时超声造影，是继实时二维成像、多普勒和彩色成像之后的第三次革命。” 2 超声造影剂的类型及相关技术 2.1 超声造影剂的类型目前造影剂根据剂型及成分的不同，可分为：(1)自由气体；(2)包裹气体；(3)混悬液；(4)胶体溶液；(5)水溶液。各种超声造影剂：(1)靶相超声造影剂；(2)微胶囊造影剂：包括蛋白质空气微胶囊超声造影剂、氟碳气体微胶囊超声造影剂、可生物降解高分子微胶囊超声造影剂；(3)团注超声造影剂；(4)微泡超声造影剂；(5)多聚体声学造影剂；(6)包膜超声造影剂。 2.2 相关技术 2.2.1 二次谐波技术不同大小的微泡对应于一定频率的声波不仅可散射相同频率的回波（基波），尚可产生2倍于发射频率的回波（谐波），甚至3
?指南与规范?前列腺超声造影临床应用指南（2012）解读 徐辉雄 郭乐杭 由解放军总医院唐杰教授担任编写组组长的前列腺超声造影临床应用指南（2012）于2013年4月正式出版[1]。前列腺超声造影指南的制定有2个深刻的背景：一是前列腺癌发病率逐年上升；二是超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术在我国的应用日益普及。同时前列腺不同于绝大多数的脏器，扫查途径以腔内为主而非经腹，探头频率较高，因此，对于前列腺CEUS成像条件、图像解释及其应用价值等既存在争议，也存在诸多不规范之处。现就该指南的背景、适应证、临床应用等问题，结合国内外的文献作初步的解读。 一、前列腺癌现状 前列腺癌严重影响老年男性的寿命及生存质量。根据美国2013年最新统计，前列腺癌新发病例占所有男性新发肿瘤患者的28%，高居榜首；占所有男性肿瘤死因的10%，仅次于肺/气管癌[2]。2012年欧盟数据显示前列腺癌新发病例占所有男性新发肿瘤的22.8%；占所有因肿瘤死亡者的9.5%[3]。虽然在我国，由于人种特点，前列腺癌发病率及死亡率远低于欧美，数据显示1998—2008年我国前列腺癌粗发病率为2.98/10万~17.69/10万，病死率为0.7/10万~4.9/10万。发病率与死亡率较以往明显升高，特别在上海地区，发病率已接近欧洲部分国家20世纪90年代水平[4]。随着人均寿命的延长与生活方式的西化，我国前列腺癌的发病率及死亡率有可能进一步提高。 前列腺癌早期无特异性症状，筛查的常规手段包括直肠指诊、血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）检查和经直肠超声检查（transrectal ultrasound，TRUS）。然而常规超声检查的诊断效果差强人意，尽管能发现部分低回声病灶，但总体认为其不能作为可靠的检查技术[5-6]，以至于在历年的前列腺癌欧洲指南中，经直肠超声检查发现的可疑区域仅被认为是前列腺系统穿刺的补充，并不能将其取代[7]。TRUS的敏感度低可能与前列腺癌多灶、散发的病理特点以及超声表现缺乏特异性等因素有关[8]。动态增强核磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imagine，DCE-MRI）技术诊断前列腺癌的敏感度、特异度、阳性和阴性预测值分别可达到76.5%、89.5%、84.5%和83.7%[9]，但这些结果会受到病例选择及病理标本获得方法等因素的影响；同时MRI检查耗时、检查费用昂贵等缺点限制该技术不能成为人群筛查的主要手段。 超声引导前列腺穿刺活检是前列腺癌诊断的金标准。鉴于常规超声检查对前列腺癌病灶显示欠佳，国内外仍以系统穿刺法作为主要穿刺方案，即在固定点获得穿刺样本，因此假阴性及不必要的穿刺无法避免。当前研究主要分为2个方向：一为“饱和穿刺”，该方法固然能有效提高阳性检出率，但对于多数患者特别是阴性患者来说，其创伤性及并发症风险较难承受，未被广泛接受；另一方面，寻求精确显示前列腺癌病灶，以更小的代价实现“定点穿刺”、减少穿刺针数成为另一个研究热点。 二、病理基础 前列腺癌的生长依赖于肿瘤血管的生成，其组织内微血管的数量较前列腺良性组织显著增多[10-11]，故检测前列腺内微血管密度的变化是发现前列腺癌的可行方法，以上病理表现为通过超声检查检测微血管诊断前列腺癌提供了基础。但除了少数较粗大的血管，常规的彩色多普勒超声检查并不能探查到增生的细小血管。CEUS可以显示微循环的灌注，理论上可以提高前列腺癌诊断的敏感度和特异度[12-13]。不仅如此，CEUS也可为前列腺穿刺活检提供更可靠的指导，提高阳性检出率的同时还可能减少穿刺针数[14-15]。这些研究为将来前列腺穿刺活检提供了一个方向，即通过CEUS确定可疑病灶，实现定点穿刺，有可能提高前列腺穿刺活检的效率。 DOI：10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2014.02.004 基金项目：国家自然科学基金（81371570）；上海卫生系统先进适宜技术推广项目（2013SY066）；上海市卫生局重点项目（20114003）；上海市人才发展基金（2012045） 作者单位：200072 同济大学附属第十人民医院上海市第十人民医院超声医学科
ESUR Guidelines on Contrast Media - European Society of Urogenital Radiology ?LANGUAGE 01 ?02 ?03 ?04 ?非肾源性不良反应 ?肾源性不良反应 ?其他情况 ?调查问卷 01 非肾源性不良反应 1.1. 急性不良反应 定义: 注射对比剂1小时以内发生的不良反应。 分类 轻度
恶心、轻度呕吐 荨麻疹 发痒 中度 剧烈呕吐 明显荨麻疹 支气管痉挛 面部/喉头水肿 低血压休克 重度 低血压休克 呼吸骤停 心脏骤停 抽搐 1.1.1 碘造影剂所致急性不良反应 危险因素 与患者相关因素 病史: ?曾经有过中度或重度（分级见上表）碘对比剂导致急性不良反应或哮喘或需要就医的过敏症状。 与对比剂相关 ?高渗透压离子造影剂 减少急性不良反应风险 对于所有患者 ?使用非离子型对比剂 ?患者注射对比剂30分钟以内需留在放射科观察室 ?复苏药物和设备一应俱全（详见1.1.3） 对于有危险因素的患者（危险因素见上）
?考虑使用不需要碘对比剂的替代检查 ?使用不同于前次出现不良反应时使用的碘对比剂。 ?考虑预防性用药。预防性用药的有效性临床证据是有限的。如果使用预防性用药，合适的剂量为：对比剂注射前12小时和2小时分别口服强的松龙30mg （或甲基强的松龙32mg） 碘对比剂的血管外给药 如果出现有吸收或者渗透进入循环系统的可能性时，与血管内给药采取同样的预防措施。 1.1. 2. 钆对比剂所致的急性不良反应 注意: 钆对比剂所致急性反应的危险比碘对比剂低，但钆对比剂会造成严重的不良反应。急性不良反应危险因素 危险因素 患者相关因素 ?曾经有过中度或重度（分级见上表）碘对比剂导致急性不良反应或哮喘或需要就医的过敏症状。 对比剂相关因素 不良反应的危险因素与对比剂的重量克分子渗透压浓度不相关：小剂量使用造成的渗透压负荷是非常小的。 减少急性不良反应风险 对于所有患者 ?患者注射对比剂30分钟以内需留在放射科观察室 ?复苏药物和设备一应俱全（详见1.1.3） 对于有危险因素的患者（危险因素见上） ?考虑不需要使用钆对比剂的替代检查 ?使用不同于前次出现不良反应时使用的钆对比剂