国内专家对比中外医患关系
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2007-03-17
医患关系系于一线间
北京协和医院主任医生、博士生导师王任直被患者家属无故殴打事件，引起人们对医患关系的反思。就这个问题，记者通过互联网对正在日本名古屋大学附属医院手外科作访问学者的北京积水潭医院手外科主治医生、医学博士熊革进行了访谈，请他从国内外医患关系的对比谈我们当前应该如何处理医患关系。
医保体系不健全 大夫成了“替罪羊” 高额医药费心理难适应
记者：你如何看待当前国内的医患关系？
熊革：我从网上看到，近来国内舆论的导向越来越倾向于将医生与病人的关系对立起来。我想这 可能是很多记者没有当过医生的原因。实际上，在对于治疗病人疾病这一问题上，几乎所有大夫和病人、病人家属的想法是相同的，恐怕没有哪个做大夫的人是希望将病人治死或越治越坏的。所以说，医患的根本目标是一致的。
记者：那么，是什么原因导致医患关系如此紧张呢？
熊革：我在比较了国内和国外的医疗体制后，逐渐感觉到是由于我国现行的医疗保障体系及其相关的法律、法规没有及时地跟上市场经济的步伐，而导致了在工作第一线的大夫成了“替罪羊”。
记者：在改革开放以前的中国，在国外，为什么医患关系没有如此紧张呢？
熊革：我认为其主要原因是患者无须支付高额的医疗费用。在改革开放以前的中国，由于有公费医疗，医院也不用讲经济效益，加之昂贵的外国药品、设备不能进口，病人怎么会支付高额的医疗费呢？在国外，由于有健全的全民医疗保险体制，全民参加医疗保险，绝大部分的医疗费用都由保险公司来承担，当然也不会由个人支付高额的医疗费。比如，我现在在日本学习，每个月只需缴 1100 日圆（约合 70 多元人民币）的医疗保险金，看病时就只需支付 15 ％的费用（日本的医疗费开支远较国内高），而由于卫生部和日中医学会给我们买了海外灾难保险，所以，我们连这 15 ％都不用付。如果看病一分钱都不用付，一次治疗疗效不好，再接着给你免费或低价治疗，你还会有那么大的意见吗？我国的全民医疗保险体制目前极为不健全，这可能是医患矛盾尖锐的最根本的原因。
高薪重罚戒“红包” 赔偿当由保险付 国外少有“病人告大夫”
记者：国外有没有医患纠纷呢？
熊革：纵观最近的诸多医疗纠纷，绝大多数都是由于医疗费用与患者的预
期疗效不相符合所引起的。从哲学的观点而言，人体属于一个“灰箱”，现代医学对其既不是一清二楚（即所谓“白箱”），又非一无所知（即所谓“黑箱”）。这样，大夫在治 疗疾病时，可以估计到的治疗效果只是一个概率（正如现在天气预报的降水概率一样），也就是说，尽管大夫尽心尽力去治疗每一个病人，仍有一定比例的病人由于种种原因达不到满意的治疗效果，这一情况在国内如此，在国外也是一样。
记者：国外的大夫拿不拿红包？
熊革：这种情况很少。因为监管制度很严，处罚很重，他们“不敢拿”；二是他们的收入就很高，“不必拿”；三是医院的运作很规范，他们“没法拿”。在国外，一旦大夫出了这类问题，他在这一行里就很难立足了。比如我现在所在的医院就曾经有过科室主任、教授因为拿医药回扣被解职的 事，在如此后果的威慑下，大夫在做任何事的时候，恐怕都会三思而后行了。
记者：国外患者告大夫的事情多不多？
熊革：一个月前，我刚好有机会到美国去参加一个学术会议，在会议间隙，众多中国大夫都关心同样一个问题，即美国病人是不是经常告大夫，大夫怎么办？美国大夫的回答是：有告大夫的，但不常有，也不那么可怕，至少不会太多地影响他们的工作，因为他们有由医院和自己共同缴纳的医疗责任保险。如果由于医疗差错，法院判决需要赔偿的话，也由保险公司支付，如果要打官司，也由保险公司支付律师费。
在日本的情况也大致差不多，比如我在这里的医院参与临床工作，除了需要资格认证，发临时行医执照外，就是要参加医疗责任保险，给我付的保险一年的赔付上限为 500 万日元（约 30 多万元人民币），有了这样一个保障，恐怕大多数大夫心里也会有底了。而且，更重要的是一旦出了纠纷，病人及其家属不会再找医院、找大夫，他们只需要跟法院、跟保险公司打交道即可，这样，怎么会出现医患矛盾呢？医院和大夫也可以全身心地投入到对疾病的研究和治疗中去。另一方面，如果某位大夫的赔付额总是居高不下，要么他所缴的保费上涨，要么保险公司不再给他承保，这对大夫的医疗质量也是一种督促。
医患要沟通 媒体须引导 病人是上帝吗？
记者：国内有人提出应该建立完善医疗保险体系，这能够解决根本问题吗？
熊革：事实上，一旦建立了完善的医疗保险体制，医疗费用的问题已经无须患者担心了，因为保险公司所承担的份额比患者多得多，他们会比患者还急，这样，就会形成保险
公司对医疗费用的制约。
客观而言，患者、患者家属以及消费者协会由于对医疗知之甚少，容易出现感情用事的情况，很难做到有效监管；而作为矛盾双方的一方来监管另一方，也很难让大夫接受，同时，大夫也常常感到“秀才遇见兵，有理说不清”的情况，从而容易使矛盾激化。
我在日本出席其全国手外科学会时，就发现医疗保险公司利用午餐会的机会作大会发言，强调在新的一年中，有关本行业的保险条例有了哪些更改。而医疗质量的监管则更是专业性很强的事，俗话说“隔行如隔山”，别说是外行，就是大夫，对于非本专业的医学问题也会有不懂的时候，所以，此工作应由医院、 各个专业学会和法律界来共同完成。当然，情况严重时，还可以通过法律来解决问题，大可不必患者、患者家属通过动手来解决问题。
记者：患者认为病人应该是上帝，但不少大夫都不同意这个提法，你是怎样看的呢？
熊革：大夫在对病人的态度方面视病人为上帝还可以，如果在治疗上也是如此，可就麻烦了。我在国内的一位同事举例说他坐门诊的时候，依病情需要开药，但却屡屡遇上病人有意见：药开贵了，病人说你宰他；药开便宜了，病人说你涮他。最后，他只能参阅病人的以往用药开方。但有些情况是既往用药无效或耐药，这样做就可能耽误病情了。所以，在治疗上，应该树立大夫的权威，患者也应该增强对大夫的信心及依从性。在国外，大夫涮病人的可能性是很小的，如果大夫宰病人，这是一个医院或保险公司或医疗合同责任方对大夫的监督的问题，多半不需要病人越殂代庖。
记者：你认为应该如何处理医患关系呢？
熊革：我想在管理层加快体制、法规建设的同时，作为医生和患者应该加强沟通、相互理解，走一条有中国特色的医患之路，即医生在看病的同时，要加强与病人的感情交流，努力和病人作朋友，如此会减少一些纠纷。当然病人也应该理解大夫，一组大夫要管好多病人，不太可能把所有病人都当 成上帝供着，病情复杂的病人自然看得多一些，病情较轻的看的时间也会少一些。而媒体应该做的是不要激化矛盾，应该把少数大夫收红包、吃回扣，以及某些医院乱收费这样的纪律性问题与医院、大夫的医疗整体质量区分开来，对于纪律性的问题如果有理有据，可以向上级主管部门甚至司法机关反映，而不要因此就说医院或大夫对病人不负责任，从而动摇患者对医院和大夫的信任。
总之，在处理当今“医患关系”这一问题上，我认为疏导比争论更重要。还
有一点需要指出的是，医患之间关系紧张，对医对患都不利，但最终受害的是患者。因为患者不相信大夫就很难 配合检查和治疗，大夫人人自危，会造成治疗中强调安全性而忽视彻底性的倾向，这不仅会使病人一个病需分几次看，甚至长期难以治愈，也使医学难以发展
外国医生更扎实
首都医科大学宣武医院神经内科主任医师魏岗之曾在美国哥伦比亚大学长老会医院进修，谈到中外医生差别，他举了个例子：在美国，一个医生要想取得神经内科专科医生的执照，从医学院毕业后先要在大内科轮转实习，然后到与神经内科相关的辅助科室实习，再到神经内科干 3 年，才能取得专科医生考试资格。此时已经是毕业五六年以后了，但还是得通过考试才能取得专科医生证书。而中国的情况是： 5 年本科教育前 4 年学基础知识，最后一年到各科轮转。毕业后学生被分到哪个科，就在那里干下去，更具体的专科知识到科里再学。
曾在英国威尔士大学附属医院做过交流学者的北京医院皮肤科副主任常建民告诉记者，国外的医生培训全国统一，只要达到主治医师水平，到哪里都是这个水平。而中国的医学教育院校差别大，地域差别也大，一家医院的主治医师可能不如另一家的副主治医师。而且，医生从业后几乎没有再教育体制。这些都导致中外医生在理论和对疾病认识上的差距。
技术：中国医生临床经验多
专家们认为，中外医生各有千秋。
哈佛大学全球健康研究所高级研究员卢春玲告诉记者，她感觉，美国的医生在病情判断上更倚重具体的操作规程和仪器检查结果。例如，她的一位朋友有妇科病，在美国做了大量检查，一直没找到病因，后来回国把症状讲给一位做医生的亲戚听，这位亲戚根据临床经验，一下就指出可能是什么病。朋友回美国后一检查，果然是这种病。魏岗之教授也遇到过一个从美国回来看病的女士。她因为上眼皮下垂，被新泽西州的一所医院诊断为重症肌无力。但魏教授和同事发现，患者以前做整形手术时在额头注射了肉毒素，这才是眼皮下垂的原因。他认为，国内医生见得多，临床经验丰富。而在美国，像重症肌无力这样的病，一个医生可能几年也见不到一例。
不过，虽然中国医生在临床经验、技巧上好一些，但常建民大夫认为，由于国外医生根基打得牢，后期培训到位，所以，他们对于领域内疾病的认识往往比中国医生深刻。魏岗之教授还指出，美国医生会对病人进行长期追踪和随访，这便于整理资料进行统计，对疾病的发展进行了解。这些
对于解决疑难病症以及推动医学研究，无疑更加有利。
态度：中国医生有待改进
在医患关系中，医生的态度是非常关键的。本报驻日本记者对在国内看病的一个总体印象是：很多医生对病人总有一种居高临下的感觉，一些医生还会显得不耐烦，根本不解释病情，只告知结果。她曾领着亲属去一家大医院看病。医生说是脚部感染导致脉管炎，必须截掉半条腿，然后就不再解释了。结果亲属半信半疑，第二天从医院逃跑了。其实，医生的诊断没错，后来还是进行了截肢，但这件事说明了医生与患者交流时方式、态度的重要性。常建民大夫最大的感受是，国外的医生把患者当成平等的人看待，甚至对他们来自己这里看病抱有感恩之心。而国内的很多医生把病人 看低了 。他告诉记者，在英国，医生看到患者进来，都会站起来问好、握手并且做自我介绍，而不是像国内很多医生那样冷冰冰地直接问病情。事后，医生会主动解释治疗方案，告知复查时间。
其实，对病人更大的尊重来自交流。在国内，患者大多是被动的，医生说什么就是什么。但在日本，医生讲解病情时会非常细致，甚至一遍又一遍，直到病人和家属完全理解为止。而对于一些说出来不雅的生理现象和难以治愈的病症，中国医生通常会直接说出来，日本医生则会选择一些委婉的表达方式。常建民大夫和卢春玲研究员进一步指出，在国外，如果患者对诊断存在疑问，医生一定会耐心地听完，然后说： 我的看法是…… 绝对不会 纠正 甚至打断。这种平等的交流，对促进医患和谐有很大帮助。
中国协和医科大学流行病学教授张孔来谈到对患者的尊重问题时举例说，在国外，医生对艾滋病的传播途径非常清楚，知道普通接触不传染，所以看病时不戴口罩，不穿隔离衣。而在中国，尽管很多医生了解这个病，但还是会戴着手套给病人查体，这对病人来说，无疑是很大的伤害。
患者保护：国外看病没人打扰
曾经有朋友问起，教学医院的患者是不是必须接受一大帮医生同时看病的 尴尬 。记者咨询了常建民大夫，他说，在国内，教学医院的患者被一群学生 围观 是常有的事。但在英国的教学医院，医生会告诉患者这是教学医院，然后询问是所有学员一起观摩还是分别进来给他看病，再按患者意见行事。
另外，几位专家还指出，在国内看病，一排患者在门口等着，医生敞开门诊断是常事。但在美、英等国家，为了保护患者隐私，看病时门肯定是关着的，其他人要进来必须征得同意才行。
职业道德：国内外都有 开贵
药 现象
专家们认为，国内的个别医生存在过度诊疗行为，但国外的医生也不一定 清白 。
常建民大夫说，英国医生的角色相对单纯，尤其是公立医院，医院资金和医生工资都是国家出，他们只管看病，这让他们不会在看病时考虑经济因素。而国内的医生收入大都与科室效益挂钩，这可能就会导致个别医生开大处方、进行不必要的检查。不过，据卢春玲研究员介绍，在国外的私立医院和诊所，医生考虑到经济因素，在不违反有关规定的情况下，也会把处方、检查项目往 多而大 的方向开。
如何缩小差距
中外医生为什么会存在这些差距，该怎么解决呢？专家们认为，主要还得解决以下几个问题：
（ 1 ）患者分流 。卢春玲研究员认为，中国医生，尤其是大医院医生的态度有时不够好，主要原因是患者总往大医院挤。 他们也确实不容易。那么多人，谁能始终心平气和呢 。她认为，要解决这个问题，就必须建立起逐级分诊制度，下一级医院看不了的病人才往上级医院送，让医生有更多时间为每个患者仔细服务。
（ 2 ）医疗投入 。卢春玲指出，目前中国的卫生投入占 GDP 的 2% 不到，而美国是 7% 。常建民大夫认为，中国应该加大卫生投入，让医院少一些经济负担，或者国家承担公立医院的费用，这样能起到改善医疗环境、解决看病贵的作用。
（ 3 ）培训体系 。在进行医学教育、培训时，专家们一致建议加入更多人性化的东西，如对待病人的态度、描述病情时的用词等等，并将其贯彻到医疗活动中去。去年，日本医师会推出了医师职业伦理指南，对医师的职责进行了详细规定。日本政府也颁布了医师法，对医师的义务、道德等进行了规定。