第十二章妇科护理病历
一、病史采集方法
护理评估是护理程序的基础。
病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。
二、病史内容
（一）一般项目：病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。
（二）主诉：主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。
（三）现病史：病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。
（四）月经史：询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。绝经后病人应询问绝经年龄、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。
如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为
（五）婚育史：结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。足月产、早产、流产及现存子女数。如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1
表示。分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。
（六）既往史：询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。
（七）个人史：询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。
（八）家族史：了解病人的家庭成员的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。
三、身体评估
包括全身检查，重点是腹部检查以及盆腔检查。
（一）全身体格检查：测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态；全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。
（二）腹部检查：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否扪到肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起、有无压痛。叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。听诊肠鸣音。
（三）盆腔检查
1.基本要求
（1）检查前取得病人的知情同意，检查时关心体贴、遮挡病人，语言亲切，动作轻柔。
（2）检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。
（3）每检查一人，应更换一块置于臀部下面的垫单、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。
（4）除尿瘘病人有时需取膝胸位外，妇科检查时病人均取膀胱截石位，危重病人不能上检查台者可在病床上检查。
（5）正常月经期应避免检查，如为阴道异常流血必须检查时，检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套
及器械，以防发生感染。
（6）未婚妇女一般仅限于直肠-腹部诊，禁作双合诊和阴道窥器检查。如确有检查必要时，应在其家属及本人同意后方可用示指放入阴道扪诊。
（7）凡腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚妇女，怀疑其有盆腔内病变，妇科检查不满意时，可在麻醉下进行盆腔检查。
2.检查方法一般按下列步骤进行：
（1）外阴检查：观察外阴发育、阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽、有无萎缩、增厚或变薄等。注意处女膜的完整性，有无残痕。检查时应让病人用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁脱垂、子宫脱垂及尿失禁等。
（2）阴道窥器检查：应选择适合阴道大小及阴道壁松弛度的窥器。将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂润滑两叶前端，避免损伤。如拟做宫颈刮片或阴道涂片细胞学检查，则不宜用润滑剂，可改用生理盐水润滑，以免影响检查效果。取出窥器时应将两叶合拢后退出，以免小阴唇和阴道壁黏膜被夹入两叶侧壁间引起病人剧痛或不适。
窥器检查内容包括子宫颈、阴道。观察子宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、损伤、息肉、赘生物、畸形，子宫颈管内有无出血或分泌物。可于此时采集子宫颈管分泌物和行子宫颈外口鳞-柱交接部刮片。观察阴道前后壁和侧壁黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。并注意阴道分泌物的量、性状、色泽，有无臭味。白带异常者应进行涂片或培养。
（3）双合诊：是妇科检查中最重要的项目。检查者一手示指和中指涂擦润滑剂后放入阴道内，另一手放在腹部配合检查称双合诊。目的在于检查阴道、子宫颈、子宫、输卵管、卵巢及子宫旁结缔组织和韧带，以及盆腔内壁有无异常。双合诊可以检查阴道通畅度和深度；有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块；触诊宫颈的大小、形状、硬度及子宫颈外口情况，有无接触性出血和宫颈举痛；扪诊子宫体位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛；正常子宫位置一般是前倾略前屈，“倾”指子宫体纵轴与身体纵轴的关系，“屈”指子宫体与子宫颈间的关系。扪清子宫后再触摸子宫附件处有无肿块、增厚或压痛，以及肿块的位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系、有无压痛等。
双合诊
（4）三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查称三合诊。即一手示指在阴道内，中指在直肠内。另一手在腹部配合，此为三合诊检查。检查内容除与双合诊相同外，还可扪清后倾或后屈子宫的大小，清楚地了解盆腔后壁的情况。所以三合诊在生殖器官肿瘤、结核、内膜异位症、炎症检查时尤为重要。
三合诊
（5）直肠-腹部诊：一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查称为直肠-腹部诊，一般适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜做阴道检查者。
3.记录
外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型。
阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、味、性状。
子宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。
子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。
附件：有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫及盆壁关系。
四、心理社会评估
1.病人对健康的态度及对医院环境的感知
了解病人对健康问题的态度，对自己所患疾病的认识程度，对治疗和护理的期望，对病人角色的接受程度。如有的病人担心通过住院检查发现更严重的疾病，不知道如何面对未来的压力；也可能因为担心经济问题、知识不足等影响对健康的态度。
2.病人对疾病的反应
评估病人患病前及患病后的应激方法，面对压力时的解决方式。可以明确导致病人疾病的社会心理原因，以采取更有效的心理护理措施。常用的量化评估量表为拉斯如斯（Lazarus）与弗克曼（Folkman）1984年编制的应对量表。
3.病人的精神心理状态
发病后病人的定向力、意识水平、注意力、仪表、举止、情绪、沟通交流能力、思维、记忆和判断能力有无改变。患病后病人有无焦虑、恐惧、否认、绝望、自责、沮丧、愤怒、悲哀等情绪变化。如妇科检
查中的暴露常常使病人感到害羞、困扰，或将检查与性联想起来产生罪恶感。也可能因为以往不愉快的经历使病人对护理评估产生畏惧，拖延或拒绝接受妇科检查。
五、护理计划
护理计划是系统地制订护理活动的过程，包含对护理诊断进行排序、制订护理目标和选择护理措施，并及时评价实施措施后的效果。
1.护理诊断：当妇科护士全面收集了有关病人的资料，并加以综合整理、分析后，根据病人的问题作出护理诊断。确认相应的护理诊断后，按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，一般将威胁病人生命的问题放在首位。
如：体液严重不足、活动无耐力、皮肤完整性受损
2.护理目标：指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。制订护理目标可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施。选择的护理目标是妇科护士和病人双方合作的结果，使病人提高自我护理的能力和适应环境的能力。
3.护理措施：指护士为帮助病人达到预定目标所采取的具体护理活动。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施；预防、减轻和消除病变反应的措施；用药指导和健康教育等。
4.护理评价：是对整个护理效果的鉴定。护理评价可以判断执行护理措施后病人的反应，是评价预期目的是否达到的过程。护理程序是一个不断循环、动态的过程，因此在评价过程中应注意总结经验教训，不断收集病人资料，调整护理诊断和护理计划，争取病人早日康复。
【例题】护理计划的内容包括
A.对护理诊断进行排序
B.制定护理目标
C.选择护理措施
D.及时评价实施措施后的效果
E.以上均正确
『正确答案』E
『答案解析』护理计划是系统地制订护理活动的过程，包含对护理诊断进行排序、制订护理目标和选择护理措施，并及时评价实施措施后的效果。
【例题】护理措施的内容包括
A.执行医嘱，缓解症状，促进舒适的护理措施
B.预防、减轻和消除病变反应的措施
C.用药指导
D.健康教育
E.以上均正确
『正确答案』E
『答案解析』护理措施：指护士为帮助病人达到预定目标所采取的具体护理活动。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施；预防、减轻和消除病变反应的措施；用药指导和健康教育等。
【例题】妇科护理病历中的主诉包括
A.病人的主要症状及持续时间
B.病情发展及就医过程
C.治疗效果
D.既往健康状况
E.个人特殊嗜好
『正确答案』A
『答案解析』主诉：主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。
妇科护理病历 科别 :妇科姓名 :李娜性别 :女年龄 :39岁床号 1 3 4床 职业 :教师文化程度 :本科民族 :汉信仰 :无婚姻状况 :离异 一、病人病史 现病史 :患者平素月经规则 ,16岁来潮 ,经期约 5 天 ,周期约 2 2 -23天。经量多 ,每日用卫生巾 7 - 8片 ,无痛经、凝血块。平日白带量不多 ,无异味 ,无性交痛、性交出血。 L M P : 2 0 1 2-1 -11。 5年前宫外孕时 B超发现子宫肌瘤 (具体大小部位不详 ),无明显经期延长及经量增多、白带增多 ,不伴下腹部不适、腰酸背痛 ,无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少 ,每日用卫生巾 5 -6片 ,余无明显改变。末次月经延长至 2月初 ,经量如常 ,偏褐色 ,期间偶感左下腹隐痛 ,无恶心、呕吐、头晕、头痛。在医院诊断 B超示子宫后壁下段可见一高回声团 ,约 98m m ×7 3 m m × 9 6m m ,境界清楚 ,向外凸。药物治疗后经量减少 ,几天后渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来 ,患者精神、睡眠、胃纳可 ,大小便正常 ,体重无明显改变。体重 7 9 K G。 既往史 :既往体健 ,否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史 ,否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史 ,否认手术外伤史 ,否认输血史。 月经婚育史 :患者月经规则 ,经期约 5天 ,周期约 2 6天。经量多 ,每日用卫生巾 7-8片 ,无痛经、凝血块。平日白带量不多 ,无异味 ,无性交痛、性交出血。 5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少 , 2 7岁结婚 ,婚后无避孕。 2 9岁生下一女孩 ,无人流手术记录 ,爱人及女儿健康 ,35岁离异后至今未婚 ,离异期间无性生活。 家族史 :无遗传性疾病、传染性疾病。 二、病人的主诉与健康情况 (一 )主诉 B超发现子宫肌瘤 5年 ,末次月经延长至 26天。 (二 )身体情况 主诉:偶感心前区憋闷,心悸,心慌,气促 饮食:入院前:正常三餐,每次一两左右,喜面食,爱吃肉,辛辣食物 饮水:入院前:爱喝水, 喜甜食饮料
. 化隆县中医院 入院病历住院编号： 主诉： 现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：2013-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。 既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。 个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。 月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。 婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。 孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无 家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及
血友病等患病史。 中医望闻切诊： 神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色 红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 体格检查 生命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分 BP：17.3/12kPa 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。 头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。 颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺正常。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
妇产科完整病历 姓名：×××籍贯：福建省南安市 性别：女住址：福建省南安市成功街XX号 年龄：44岁入院日期：2007－10－15 婚姻：已婚记录日期：2007－10－16 职业：干部病史陈述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 主诉：月经期延长，经量增多3年余。 现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。 既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史：出生及生长在当地，无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业，现从事干部工作。无烟酒不良嗜好。 月经婚育史：16岁5/27LMP：2007年10月5日，月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块;平日白带量不多，无异味。22岁结婚，G4P1A3，1986年7月足月
十二、妇科护理病历 一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。第1题拟做宫颈刮片检查时，应用什么做润滑剂(P:0.5) -------------------------------------------------------------------------------- A、生理盐水 B、石蜡油 C、肥皂水 D、无菌水 E、75％酒精 标准答案：A 您的答案：第2题关于妇科检查，下列说法错误的是(P:0.5) -------------------------------------------------------------------------------- A、排空膀胱 B、采取膀胱截石位 C、妇女都可做双合诊 D、月经期避免检查 E、避免交叉感染 标准答案：C 您的答案：第3题物理诊断不包括患者哪些方面的问题(P:0.5)
-------------------------------------------------------------------------------- A、现存的问题 B、潜在的问题 C、既往的问题 D、妇女群体健康改变的趋势 E、自我护理的能力 标准答案：C 您的答案：第4题下面关于护理评估的说法错误的是(P:0.5) -------------------------------------------------------------------------------- A、护士要恪守为患者保守秘密的承诺 B、男性护理人员对未婚妇女进行盆腔检查时需要有第三者在场 C、对高度紧张不合作又怀疑有盆骨内病变的女性患者，可在麻醉下进行盆腔检查 D、采集病史时医护人员要态度严肃，和蔼，尊重患者 E、盆腔检查为身体检查常规项目，不是妇科特有的 标准答案：E 您的答案：第5题下列不属于妇科病人常见临床症状的是(P:0.5) -------------------------------------------------------------------------------- A、腹痛
妇科护理病历考试 一、B型题(子母单选)（共6小题,共6.0分） 第1题 A．仰卧位B．头低足高位C．膀胱截石位D．膝胸位E．蹲位 尿瘘病人进行盆腔检查时应取的体位是 【正确答案】：D 【本题分数】：1.0分 第2题 一般妇女行妇科检查时应取的体位是 【正确答案】：C 【本题分数】：1.0分 第3题 A．超声检查、X线检查、内镜检查等B．盆腔检查C．双合诊和阴道窥器检查D．膀胱截石位E．采集病史、进行体格检查、制订相应 的护理计划并实施。 妇科常用相应的物理学诊断检查有 【正确答案】：A 【本题分数】：1.0分 第4题 妇科特有的检查是 【正确答案】：B 【本题分数】：1.0分 第5题 A．前屈子宫B．前倾子宫C．水平位子宫D．后屈子宫E．后倾子宫 宫体朝向耻骨属于 【正确答案】：B 【本题分数】：1.0分 第6题
宫体朝向骶骨属于 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 二、X型题（本大题3小题．每题1.0分，共3.0分。）第1题 关于妇科检查注意事项正确的是 A 臀垫应每人每次更换 B 冬季要注意保暖 C 未婚女子可行双合诊 D 阴道流血者禁做阴道检查 E 协助老年病人上下床 【正确答案】：A,B,E 【本题分数】：1.0分 第2题 下列病历采集方法中正确的是 A 态度和蔼，语言亲切 B 耐心细致的询问病情 C 避免暗示性语言 D 对危重患者应该细致问清病情后再处理，以免诊断错误 E 遇有患者难言之隐时，应继续追问 【正确答案】：A,B,C 【本题分数】：1.0分 第3题 妇科护理评估可以通过哪些方法收集资料 A 观察 B 对病人进行身体检查 C 心理测试
妇科护理病历 一、病人基本情况 科别：妇科姓名：刘志玲性别：女年龄：45岁 婚姻：已婚职业：干部文化程度：大专民族：汉 入院日期：2013-11-10 收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠 既往身体状况： 1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不 良嗜好。 2.家族史：父母体健，无遗传病史。 心理社会状况： 1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉， 与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。 2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾 病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。 3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常； ③与陪护人员及同室患者相处融洽。 4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。 5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。 6.人格类型：开放自然、独立、依赖。 二、病史 既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。 三、体格检查 体温：36.8℃ 心率：92次/分 血压：135/80mmhg 身高：1.56m
体重：55Kg 1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。 2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。 4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。 5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。 6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。 7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。 8.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。 9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 四、实验室及特殊检查 （1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。 （2）尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L 尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL （3）血白细胞8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L 红细胞3.37×1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221×109/L
外科护理病历 病人资料 王某,男性,15岁,初三学生。 咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢浮肿,未重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg)、尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++、进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。 既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。 生活习惯与自理程度:无烟酒嗜好,生活能自理。 心理社会评估:病人受家长得情绪影响,心理紧张,对疾病得预后顾虑甚多。 身体评估:T:36、8℃P:76次/min R:20次/min BP:20、3/13、 3kPa(160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮 肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性 分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未 闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其她病理性杂音。腹平软,腹水征阴性, 肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双 下肢踝关节处凹陷性水肿,健反射正常未引出病理反射。余无异常发现。 实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6、0×109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血 沉:50MM/h;抗O:1:500;C3:0、6g/L;C4:0、1g/L;肾功能:BUN6、 22mmol/L;Scr130umol/L;咽拭子培养:溶血性链球菌阳性。 心电图:正常。 胸片:正常。 入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万+5% GS500ML静滴, 每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。1周后, 尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2～3/HP,蛋白质阴性,抗O抗O:1:50;C3:0、 3g/L;C4:0、9g/L;肾功能:BUN9mmol/L,Scr130umol/L、予出院门诊随访。
产科护理病历管理 护理书写是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载, 是临床护理工作的重要组成部分,同时又是重要的法律文书。随着2010年5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》和2010年7月1日正式执行的《中华人民共和国侵权责任法》,护理 文件的规范书写也突显重要1-2。而2010年卫生部下发〔2010〕11号 文件《病历书写基本规范》,对护理记录规定了病重(病危)患者护理记 录及体温单记录的书写标准3。2010年年初,卫生部要求各医疗机构取 消不必要的护理书写,简化护理文书,逐步实现“把时间还给护士,把护 士还给患者”的目标,提升患者对护理服务的满意度4。我院护理部根 据文件的相关精神,结合我院实际情况,制定了护理文件书写相关规定, 使之能较真实、客观、准确地反映孕产妇在医院产前、分娩、产后、 新生儿护理的全过程,既有效地保护患者、护理人员的合法权益,同时 减少护理书写时间,合理地利用人力资源。 1病历书写原则 1.1确定护理记录原则记录内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范1。护理记录应是患者的自述、护士通过观察、检查和测量所得到的客观指标,不包括对病情、医疗效果、药物疗效的主观判断。如在书 写阴道流血情况时,不应写流血少,而应对阴道流血的色、质、量进行 具体的描述。 1.2明确产科护理记录的名称和对象产科护理记录有《产科入出院护 理记录》、《产科入院护理评估单》、《产科健康教育指导表》、 《病产程记录单》、《缩宫素、硫酸镁、安宝特殊药物护理记录单》、《产程图》、《产时分娩总结记录》、《产科一般护理记录单》、 《新生儿出生记录》、《新生儿护理记录单》和《危重患者护理记录单》。入院时孕产妇填写《产科入出院护理记录》、《产科入院护理 评估单》、《产科健康教育指导表》;入院后护士根据医嘱和病情,对 孕妇记录《病产程记录单》,特殊用药孕产妇记录相对应的《缩宫素、
第十三章妇科护理病历 一、病史采集方法 护理评估是护理程序的基础。 病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得病人生理、心理、社会等各方面的资料。 二、病史内容 （一）一般项目：病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。 （二）主诉：主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。 （三）现病史：病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。 （四）月经史：询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。绝经后病人应询问绝经年龄。 如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13 （五）婚育史：结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。足月产、早产、流产及现存子女数。如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1 表示。分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。 （六）既往史：询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。 （七）个人史：询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。 （八）家族史：了解病人的家庭成员的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。 三、身体评估 包括全身检查，重点是腹部检查以及盆腔检查。 （一）全身体格检查：测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态；全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。 （二）腹部检查：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否扪到肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起、有无压痛。叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。听诊肠鸣音。 （三）盆腔检查 1.基本要求 （1）检查前取得病人的知情同意，检查时关心体贴、遮挡病人，语言亲切，动作轻柔。 （2）检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 （3）每检查一人，应更换一块置于臀部下面的垫单、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。 （4）除尿瘘病人有时需取膝胸位外，妇科检查时病人均取膀胱截石位，危重病人不能上检查台者可在病床上检查。 （5）正常月经期应避免检查，如为阴道异常流血必须检查时，检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套
妇科护理病历 入院病历 姓名：卢芝香 性别：女 年龄：40岁 入院日期：2011-9-1 主诉 发现腹部包块1年，近3个月明显增大。 现病史 患者自2000年8月7日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。 月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。
体格检查 一般情况：体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。 检验及其他检查 血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6×109/L，中性80%，淋巴20%。。 尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。 肝、肾功能：正常。 初步诊断 1.子宫肌瘤，多发性 2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎 患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗。术前给病人备皮备血，并交待注意事项。术后保留导尿管通畅，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时遵医嘱予哌替啶止痛。 2011-11-10 术后第1天，体温38℃，主诉咳嗽、咯痰。检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。保留导尿管持续开放。
编号：YB-JH-0254 ( 工作计划) 部门：_____________________ 姓名：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 护理工作计划：妇产科护理工作计划范文(新版) Frequently formulating work plans can make people’s life, work and study more regular, and develop good habits, which is a habit necessary for success in doing things
护理工作计划：妇产科护理工作计划 范文(新版) 摘要：经常制订工作计划，可以使人的生活、工作和学习比较有规律性，养成良好的习惯，因为习惯了制订 工作计划，于是让人变得不拖拉、不懒惰、不推诿、不依赖，养成一种做事成功必须具备的习惯。本内容可 以放心修改调整或直接使用。 周一、随同科主任或主治医师查房，了解孕产妇及患者的诊断、治疗、思想、护理情况，以便了解对护理工作的要求及意见，审查出院病历及护理文书质量。 周二、亲自或指导护士检查治疗室、人流室、产房、洗婴室、仓库的药品、器械、敷料、被服等保管使用消毒情况，做到物品定位、定量、定期消毒，器械性能良好，进行护理查房和护理业务学习。 周三、跟班工作，深入检查了解护理人员的技术操作和临床护理，组织全科护士对危重病人进行基础护理和卫生整顿。整理出院病历归档。 周四、领取备用物品。参加院周会。检查住院病人收费情况。
周五、与科主任总查对医嘱，传达院周会，与科主任总结本周工作情况，检查护理员工作，并进行检查评比、排班，计划下周工作。 新年伊始，各科室根据医院中心工作，围绕创建全国、全拾优质护理服务示范医院”的目标，制定了本科室的护理，内容翔实，措施具体，注射室、妇科、心内科、感染科、胃肠外科、妇科对科室全年的护理工作做了具体的工作进度安排。各科室在质量安全、教学培训、护理服务、健康教育、护患沟通上想办法、动脑筋，出台了许多专科特色鲜明工作方法和细则，汇总如下，供大家学习借鉴。 1、质量安全“讲究规范、注重细节” 心胸外根据病种细化规范交***内容(给氧、胸腔闭式引流的病人必须测量血氧饱和度;心脏病人必须听诊心率、心律等);注射室加强门诊注射用药管理，每月学习新药知识，贯彻注射用药安全操作及使用规程，实施科内制定的药物不良反应处理流程;神经内科建立护士安全档案，实行月安全积分与年安全积分的管理，进行一月一汇总
上海医药高等专科学校护理个案 学生姓名汤佳丽 班级 G140105 学号 G140105035 实习医院上海市国际和平妇幼保健院 科室产科 个案名称GDM 指导老师陈敏 护理系
上海医药高等专科学校护理专业 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名：张健性别：女年龄： 42 病室： 9病区床号： 36 住院号： 257019 民族：汉籍贯：上海宗教：无婚姻：已婚 职业：职员文化程度：本科 ?职工医保个体医保自费其他 入院日期时间： 2016.04.18 09:25 通知医生时间： 2016.04.18 12:08 入院诊断记录： G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇 时间： 2016.04.18 入院方式：?步行扶轮椅平车从何处入院：急诊?门诊转入其他 二、护理病史 主诉： 孕38+2周，入院待产。 现病史： G2P0，平素月经规则，4-6/28天。LMP：2015.07.23，EDC:2016.04.30，停经40+天自 测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分 析未见明显异常，B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随 访。1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血红蛋白：5.0%，糖化白蛋白： 13.0%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5.1mmol/L， 餐后2h血糖4.8mmol/L。孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮 肤瘙痒等症状。04.14 B超：单胎，ROA，双顶径：99mm，头围：327 mm，脐动脉A/B： 2.20，股骨长：70 mm，胎盘：后壁，厚：37 mm，Ⅱ级。羊水指数：115。四项指标：8 分。估计胎儿体重：3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04.18日孕38+2周，孕妇无腹 痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤 痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI>24”收治。 既往史： 健康状况一般，BMI>24 否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。 有预防接种史 1999年剖宫产史，无其他手术外伤史。 否认输血史 婚育史： 22岁结婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g，健康，外院；2012年早孕 人流，手术顺利，外院。
精心整理 护理病历报告 一?病情介绍? 1.?基本情况? 患者：------??性别：女??年龄：64岁??入院时间：2012年5月12日，8时19分入住普外科??入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组??婚姻状况：已婚???职业：无? 既往史：既往高血压30年，最高200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。? 个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。? 月经史：? 2.?呕血，斤，给与?5次/分，1)?2)?肿瘤标记物：，阴性。? 持治疗。室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感?3)?帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。?效果评价：患者焦虑减轻，心情转好?2.?知识缺乏:??护理措施：?1)?向患者讲解疾病有关知识以及手术知识?2)?讲述用药的原因及功能作用.? 效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理?3.?营养失调-低于机体需要量:?1)?护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态?2)?遵医嘱输血、蛋白?3)?及早补液，防止水及电解质失衡?效果评价：患者营养得到改善?患者于2012年5月21日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服藕粉200mL ，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合
护理病案讨论 日期：2015年月日时间16：30 地点：产一科二病区会议室 主持人：张小芹主管护师（护士长） 主题： 主讲人：郭薇、 记录人：王磊清 参加人员：主管护师：张小芹 护师：吴霞、雷洁萍 护士：郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王 红娟、刘娜、田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、 张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、 葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌 内容记录： 一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：0217 患者姓名：马华辉性别：女年龄：36 住院号：216635 入院诊断： 1.胎膜早破 2.臀位 3.贫血（中度）5.乙肝病毒携带者（1.5+）6.羊水过少
7.孕3产031+1周妊娠LSA待产 主诉:停经31+1周，阴道流液3天,于2015-11-06入院。 2、查体：体温：36.0℃，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，血压：94/60mmHg， 体重：59kg。身高:155 cm。 一般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形，鼻中隔不偏曲，无鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线上第5肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。 心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动无弥散，未触及细震颤，心浊音界无扩大，心率66次∕分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛，肛门无外痔，外生殖器外观无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双侧下肢水肿（-）。 产科检查: 宫高：28cm，腹围：92 cm，胎方位： LSA ，胎心：135次/分。骨盆外测量： 24-27-19-9cm，耻骨弓角度：大于90°。肛诊未做。 3、辅助检查
外科护理病历 林某，男性，18岁，高三学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:
妇科护理病历2-1 (总分：21.00，做题时间：90分钟) 一、A1型题(总题数：10，分数：10.00) 1.了解卵巢功能，阴道涂片取材部位是 ?A．阴道上1/3 ?B．阴道中1/3 ?C．阴道下1/3 ?D．阴道壁任何部位 ?E．阴道侧壁 （分数：1.00） A. √ B. C. D. E. 解析： 2.对未婚者应用的检查方法是 ?A．双合诊 ?B．三合诊 ?C．肛一腹诊 ?D．阴道扪诊 ?E．都不对 （分数：1.00） A. B. C. √ D. E. 解析： 3.下列哪项不是妇科病人常见的症状 ?A．阴道流血 ?B．白带增多 ?C．腹痛 ?D．发热 ?E．下腹部包块
（分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 4.妇科检查室常备药品中，一般不包括的是 ?A．75%和95%乙醇 ?B．10%～20%硝酸银 ?C．0.5%～1%普鲁卡因 ?D．40%碘化钠 ?E．10%氢氧化钠 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 5.妇科检查前准备与内、外科检查准备不同的是 ?A．解释安置体位的要求 ?B．要求排空膀胱 ?C．提醒或协助病人上下床安全 ?D．冬季做好保暖工作 ?E．嘱病人张口呼吸放松腹壁 （分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 6.妇科检查前护理工作不妥的是 ?A．向病人做好解释工作
?B．嘱病人排尿 ?C．准备好干净的布垫 ?D．协助病人取仰卧位 ?E．准备好消毒的检查器械 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 7.三合诊指的是 ?A．超声、阴道镜、腹部检查 ?B．腹部、阴道、直肠联合检查 ?C．B超、阴道、腹部检查 ?D．直肠、腹部、阴道镜检查 ?E．B超、阴道镜、直肠检查 （分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 8.做阴道脱落细胞检查时．要求病人在检查前多少小时禁止性生活、阴道灌洗及上药 ?A．8小时 ?B．10小时 ?C．12小时 ?D．24小时 ?E．48小时 （分数：1.00） A. B. C. D. √
Making a comprehensive plan from the target requirements and content, and carrying out activities to complete a certain item, are the guarantee of smooth implementation.妇产科护理工作计划正式 版
妇产科护理工作计划正式版 下载提示：此计划资料适用于对某个事项从目标要求、工作内容、方式方法及工作步骤等做出全面、具体而又明确安排的计划类文书，目的为完成某事项而进行的活动而制定，是能否顺利和成功实施的重要保障和依据。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 周一、随同科主任或主治医师查房，了解孕产妇及患者的诊断、治疗、思想、护理情况，以便了解对护理工作的要求及意见，审查出院病历及护理文书质量。 周二、亲自或指导护士检查治疗室、人流室、产房、洗婴室、仓库的药品、器械、敷料、被服等保管使用消毒情况，做到物品定位、定量、定期消毒，器械性能良好，进行护理查房和护理业务学习。 周三、跟班工作，深入检查了解护理人员的技术操作和临床护理，组织全科护士对危重病人进行基础护理和卫生整顿。
整理出院病历归档。 周四、领取备用物品。参加院周会。检查住院病人收费情况。 周五、与科主任总查对医嘱，传达院周会，与科主任总结本周工作情况，检查护理员工作，并进行检查评比、排班，计划下周工作。 新年伊始，各科室根据医院中心工作，围绕创建全国、全拾优质护理服务示范医院”的目标，制定了本科室的护理，内容翔实，措施具体，注射室、妇科、心内科、感染科、胃肠外科、妇科对科室全年的护理工作做了具体的工作进度安排。各科室在质量安全、教学培训、护理服务、健康教育、护患沟通上想办法、动脑
第十二章妇科护理病历 一、病史采集方法 护理评估是护理程序的基础。 病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。 二、病史内容 （一）一般项目：病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。 （二）主诉：主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。 （三）现病史：病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。 （四）月经史：询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。绝经后病人应询问绝经年龄、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。 如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为 （五）婚育史：结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。足月产、早产、流产及现存子女数。如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1 表示。分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。 （六）既往史：询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。 （七）个人史：询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。 （八）家族史：了解病人的家庭成员的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。 三、身体评估 包括全身检查，重点是腹部检查以及盆腔检查。 （一）全身体格检查：测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态；全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。 （二）腹部检查：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否扪到肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起、有无压痛。叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。听诊肠鸣音。 （三）盆腔检查 1.基本要求 （1）检查前取得病人的知情同意，检查时关心体贴、遮挡病人，语言亲切，动作轻柔。 （2）检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 （3）每检查一人，应更换一块置于臀部下面的垫单、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。 （4）除尿瘘病人有时需取膝胸位外，妇科检查时病人均取膀胱截石位，危重病人不能上检查台者可在病床上检查。 （5）正常月经期应避免检查，如为阴道异常流血必须检查时，检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套
妇科护理病历书写 一份完整的护理病历，通常包括以下几部分：首次入院评估记录、护理诊断/问题列表以及护理记录。 【首次入院评估记录】 首次入院评估记录包括一般资料、病史资料（包括一般情况、主诉、现病史、既往史、月经史、生育史、个人史及家族史等8个方面）、身体评估资料（包括全身检查、腹部检查及盆腔检查）、辅助检查结果及社会心理评估资料等，记录如下图所示。 妇科入院评估表 姓名床号住院号入院时间年月日时分 年龄民族职业文化程度婚姻状态：□已婚□未婚 入院诊断： 入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车推送□其他患者来自;□门诊□急诊□其他 过敏史：□无□有 既往史：□无□有 一、生理方面 T ℃ P 次/分R 次/分BP kPa 身高cm 体重kg 意识状态：□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 卫生状态：□清洁□不清洁 皮肤：□正常□苍白□发绀□黄染□潮红□皮下出血□消肿 □破损□其他 饮食：□正常□增加□下降□厌食□特殊饮食 睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□需用药入睡□睡眠h/d 排泄：大便：□正常□异常小便：□正常□异常 嗜好：□无□有（□烟□酒□其他） 自理能力：□正常□障碍（□进食□洗漱□排泄□其他） 辅助工具：□无□有（□眼镜□隐形眼镜□助听器□义齿） 二、专科方面 月经史: 生育史：□无□有末次人流时间末次生产时间 阴道排液：□无□有（□脓性□血型）白带：□正常□异常 外阴：□正常□异常阴道：□正常□异常 宫颈：□正常□异常子宫：□正常□异常 附件：□正常□异常 三、心理社会方面 语种：□汉语□其他 情绪：□镇静□悲伤□易激动□焦虑□恐惧□孤独无助□敌意 住院顾虑：□无□有（□经济方面□照顾方面□家庭方面□其他） 家庭同住人口构成：□父母□配偶□子女□独居□其他 家庭对患者的健康需要：□能满足□不能满足□忽视□过于关心 对疾病的认识：□完全明白□部分了解□完全不知 四、入院介绍：□未作□已作（□床单位□床升降□信号灯□饮食□探视制度□厕所□贵重物品保管） 五、存在的护理问题 1. 2. 3.