（三）以基本药物为重点的临床用药综合评价体系建设情况为规范临床用药行为，促进合理用药，确保患者用药安全，特制定临床用药监测评价体系。
1.医院药事管理与药物治疗学委员会负责临床用药的监测、评价及监管，具体由医务部组织实施，药学部提供技术支持。
2.严格控制药品收入占业务总收入的比例，确定各临床专业的药品比例，每月统计相关数据，对用药比例超标的，按规定扣罚科室相应奖金。
3.充分发挥卫生部合理用药监测网的作用，认真、及时、准确收集数据，重视金额和数量前25位的药品的监测和分析，特别对异常增量使用的药品进行分析、评价，发现不合理使用现象应做积极的干预，并跟踪整改。
4.定期对抗菌药物专项评价，充分利用省、部两级抗菌药物监测网的作用，每季度对抗菌药物临床应用情况分析总结，对不合理用药情况及不合理用药医师进行公示，并按规定进行处罚。
5.实施临床用药动态监测及超常预警制度，对当月使用量前三位、连续两个月用量前五位或连续三个月用量前十位的药品药品进行重点监测，对符合上述条件之一的或其它可疑药品，上报药事管理与药物治疗学委员会，药事管理与药物治疗学委员会结合疾病流行状态、科室用量走势、按病种用量走势等进行综合分析，对于使用明显不合理的品种给予停用。
6.坚持“三项公示”制度，每月公示销售金额排序前十位药品、
抗菌药及相对应药品用量前十位的医师。
7.实施处方点评制度。每月对门急诊处方进行点评，对不合理处方、超常处方进行干预。对特定的药物或特定疾病的药物使用情况（如血液制品、静脉用输液、中药注射剂、胃肠外营养、抗菌药物、激素、辅助治疗药物的临床使用，超说明书用药、肿瘤患者用药、围手术期用药等）进行专项点评，制定改进措施。
8.实施用药错误监测报告制度，建立确定和报告用药错误的登记、报告、分析和处理的程序，通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，避免用药错误的再次发生，确保患者安全。
9.实施药品不良反应监测、报告制度，及时记录、报告药品不良反应，对严重不良反应建立处理程序及应急预案。药学部每季度对收集的药品不良反应进行因果分析、上报药事管理与药物治疗学委员会并通报，以降低病人用药风险。
10.制定病区（诊疗区）备用药品管理制度，确定各病区急救、备用基数药品的种类和数量，药学部每月对病区（诊疗区）备用药品进行检查，将结果上报药事管理与药物治疗学委员会并进行通报。
11.严格执行退药管理制度，定期对临床退药进行汇总、整理，对退药原因进行分析，并将结果进行通报。
12.建立药品召回制度，当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。
13.严格监督考核，把合理用药作为考核医师的重要标准，定期公示
不合理用药情况，记入个人技术档案，并作为个人晋升、评聘职称的参考。
（四）短缺药品预警监测和供应保障工作开展情况
我院做到有短缺药品及时上报市县两级卫生计生行政部门，卫生计生行政不够及时
临床药物利用评价 概述--药物利用评价的概念及其意义--药物利用评价方法的产生与进展--药物 利用评价的方法--美国的DUE 一、概述 60年代以来，以反应停事件为契机，世界各国对药物使用的安全性的有效性愈益重视，为保证病人用药的安全有效，各国政府对新药上市制定了更为严格的管理措施。然而，即使这样也不能保证上市后的药品不出现严重的不良反应或达到预期的治疗效果。于是，产生了药物不良反应报告制度和药物上市后的监测，以便及早发现药物使用中的问题。70年代药学分析技术和方法的突破性进展，药物体内模型的创立为药物合理使用提供了较好的条件，治疗药物监测的采用和逐渐普及，对保证病人用药安全起到良好的效果。然而，这些措施总的来说仍然很局限，因为它主要针对个别病人，监测范围小，费用高；其次监测药物的品种较少，在医疗卫生工作中，特别是门诊病人的就诊中，药物使用频率很高，药物成本在医疗费用中占有重要地位，但是不合理的处方在一般医院中仍占较大比例，有人估计门诊病人的处方中50%不符合公认的标准。药源性疾病和与用药有关的死亡率时有报道，药物的不合理使用，一方面危害病人的健康，另一方面浪费了有限的卫生资源，因此，加强临床药物评价便成为医院药学的一个重要方面，应引起临床药学人员和临床医师的重视。 二、药物利用评价的概念及其意义 药物的临床评价，包括药物利用评价和有效性评价两个方面。 （一）概念 1．药物利用评价是按照预定的标准，评价、分析和解释一个给定的医疗卫生制度下药物利用的模式；特别着重于研究药物的市场、分布处方和应用情况，以及由此引起的医疗、社会和经济的决策分析。 2．药物有效性评价，主要通过临床大量使用的资料，来判断药物的有效性的毒副反应状况。 （二）临床药物评价的意义 1．药物利用评价的主要目的是保证药物使用的安全有效。安的目标首先在于从客观上保证合理的开写处方和随之而来的治疗质量的提高，其次是使不需要的药物消费支出降到最小，即在保证治疗质量的前提下，用不太昂贵的药品，甚至不用药品的治疗来代替原先的治疗方法。或者用较好、较昂贵的药物缩短治疗疗程，从而降低医疗总费用，与治疗药物监测针对个别病人用药不同，药物利用评价寻求识别和纠正整个医院的不合理的药物使用，所以它是面向所有病人的。
作者：liuliu550 中医医院工作制度（试行） 一、医院领导干部深入科室制度 １．院领导必须坚持中医特色的办院方向，经常深入科室，调查研究，检查党的中医政策的贯彻、落实、执行情况，认真总结经验，抓好典型、及时推广。 ２．院领导每月至少深入各科室１次，带领有关干部全面检查各项规章制度的执行情况，征求病人和工作人员意见，发现问题及时解决。 ３．业务院长至少应有１／４时间参加业务实践。如定期出门诊、查房、参加重危病员的抢救，疑难病例的会诊及各种学术活动，不断提高医疗质量和科学管理水平。 二、会议制度 １．院办公会一般由正院长主持，其他院领导和职能科室负责人参加，一般每周召开１次。 传达上级指示，研究和安排工作。 ２．院周会：由院长主持、科主任、护士长参加，每周１次。传达上级指示和院办公会决定，安排本周工作。 ３．科周会：由科主任主持，每周１次。传达上级指示，研究安排本周工作。 ４．护士长例会：由护理部主任或总护士长主持，各科室、病区护士长参加，每周１次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。
５．门诊例会：由医务科或门诊部主任主持，门诊各科负责人参加，每月１次。研究解决医疗质量、服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理和疫情报告等有关问题，协调各科工作。 ６．晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房工作人员参加。进行交接班、听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。时间不能超过３０分钟。 ７．工休座谈会：院每季１次，由行政副院长主持，科每月１次，由护士长主持。听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。 三、请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告： １．严重公伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时。 ２．凡有重危病人、重大手术、首次开展的新疗法、新技术和首次自制药品或剂型改革应用于临床时。 ３．需要紧急手术而病员的家属和单位领导不在时。 ４．收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。 ５．发生医疗事故或严重医疗差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品及成批药品变质时。６．增补、修改医院规章制度和技术操作常规时。
医院药品采购及管理制度 为加强医疗药品临床使用安全管理工作,降低医疗临床使用风险,提高医疗质量,保障医患双方合法权益，根据《中华人民共与国药品管理法》，《药品经营质量管理规范(卫生部令第90号)》得规定与要求，制定本药品管理制度。 一、供货单位需要提供得资料。 1、供货企业得营业执照复印件。 2、税务登记证复印件。 3、中华人民共与国组织机构代码。 4、中华人民共与国医疗器械经营企业许可证（副本）复印件。 5、食品流通许可证（副本）复印件。 6、中华人民共与国药品经营企业许可证复印件。 7、药品经营质量管理规范认证证书复印件。 8、供应商质量体系审核表复印件。 9、经营企业得公章印模备案表、发票模、医药公司得出库单样表。 10、经营企业得开户银行名称、户名及账号。 11、与医院得购销合同。 12、开具与所购产品一致得相关出库单、增值税发票或普通税票。 13、与供货方得产品质量承诺协议。 14、与供货方签订得产品售后服务协议。 15、供货方得具体经办人得身份证复印件及公司法人授权委托书。以上资料复印件必须与原件一致，并加盖供货单位得鲜章后编号存档
二、组织机构与质量管理职责 1、医院成立药事管理委员会，医院负责人就是药品质量得主要责任人，药剂科主任全面负责医院药库及药房得日常管理，保证质量管理部门与质量管理人员有效履行职责，确保按照本规范要求管理医院得药品采购、存储、销售等各个环节。 2、药剂科负责人应当全面负责药品质量管理工作，独立履行职责，在医院内部对药品质量管理具有裁决权。 3、医院设立质量管理部门，有效开展质量管理工作。质量管理部门得职责不得由其她部门及人员履行。 三、质量管理部门职责 1、督促相关部门与岗位人员执行药品管理得法律法规及本规范； 2、组织制订质量管理体系文件，并指导、监督文件得执行； 3、负责对供货单位得合法性、购进药品得合法性以及供货单位销售人员、本单位采购人员得合法资格进行审核，并根据审核内容得变化进行动态管理； 4、负责质量信息得收集与管理，并建立药品质量管理档案； 5、负责药品得验收，指导并监督药品采购、储存、养护、销售、退货、运输等环节得质量管理工作； 6、负责不合格药品得确认，对不合格药品得处理过程实施监督； 7、负责药品质量投诉与质量事故得调查、处理及报告； 8、负责假劣药品得报告； 9、负责药品质量查询；
临床用药动态监测与超常预警制度 一、目的 进一步加强我院药品使用管理，规范临床用药行为，促进临床合理用药，控制药品费用异常增长，减轻患者经济负担。 二、范围 对医院药品的使用情况进行统计分析，发现有超常使用的情况后，立即启动预警和干预措施，并进一步密切监测。 （一）临床各科室（或病区）药品使用比例、新农合药品使用比例、国家基本药物使用比例等情况； （二）全院使用量前10位抗菌药物、非抗菌药物的排序情况；住院、门诊使用量各前10位抗菌药物、非抗菌药物的排序情况及相对应药品使用量排序在前3位的临床科室（或病区）、医师情况； （三）各临床科室（或病区）抗菌药物使用量（DDDs）、使用率和使用强度（DDD）等排序情况； （四）全院使用量前20位药品的排序情况及住院、门诊使用量分别前10位药品的排序情况。 （五）医院对下列药品进行重点监测： 1、每月使用量前3位的药品； 2、连续3个月使用量前10位的药品； 3、严重药物不良反应频繁发生的品种； 4、频繁超适应证、超剂量使用的抗菌药物。 三、对超常使用药品的预警和干预措施 （一）警告。 临床使用增长速度过快有可疑促销行为的品种，对该药品配送企业或生产企业进行警告。 （二）限量采购。 对连续3个月使用量排名前3位的品种（传统大型输液：5％葡萄糖注射液、10％葡萄糖注射液、0.9％氯化钠注射液、5％葡萄糖氯化钠注射液、平衡液、20％甘露醇注射液除外），给予这些品种在上季度每月平均采购量的基础上作减半处理。 （三）暂停使用。 对连续2个季度使用量排名前3位的品种（传统大型输液：5％葡萄糖注射液、10％葡萄糖注射液、0.9％氯化钠注射液、5％葡萄糖氯化钠注射液、平衡液、20％甘露醇注射液除外），分别给予暂停使用至少3个月的处理。
郴州市第一人民医院 质量管理体系制度（新） 为进一步优化质量管理体系，建立院级、职能部门、科室和个人四级质控网络，实施全时监控构建医疗质控体系，以达到基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量得到切实有效的控制，实现质量管理的最佳目标。制度如下： 1、一级质控：自我质控。 对各岗位的医护人员切实做到质量与安全从身边做起，自我约束，互相监督。 2、二级质控：科室质控。 科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。由科主任（或三级医师）、护士长、二级医师、质控医师及质控护士组成的科室质量与安全管理小组实施。 3、三级质控：职能科室质控。 与医护质量管理工作有关的职能部门，履行指导、检查、考核、评价和监督职能。 4、四级质控：院级质控。 医院质量与安全管理委员会，院长为医院质量管理第一责任人，作为院级督查及决策层。 5、具体职责及架构图见附件。 6、本规定自2013年5月1日起实行，凡与本规定不符之处，以本规定为准。 2013年4月28日
附件一：郴州市第一人民医院 质量管理组织架构图
附件二： 一、医院质量与安全管理委员会职责 （1）在院长办公会的领导下，全面负责医院的医疗、医技、护理等质量管理工作。 （2）进行质量决策，确定质量目标，确保医疗安全。 （3）协调各医疗区质量工作，讨论、研究及解决质量管理的重要问题及奖惩制度。 （4）制订和修改医院质量管理的有关规章制度，报院务会审批。 （5）每季度最后一个星期三召开质量与安全专题会议一次。 二、各医疗区质量与安全管理委员会分会职责 （1）负责检查、督促各医疗区医疗、医技、护理和感控等质量与安全管理工作；并向医院质量与安全管理委员会提出质量管理工作建议。 （2）负责制订分管范围内医疗、医技、护理和感控等质量与安全控制措施；分析、讨论及研究医疗、医技、护理和感控等质量与安全缺陷，提出持续改进措施并督促整改。 （3）负责执行和落实医院质量与安全管理委员会决策。 （4）每月召开质量与安全专题会议一次，并向医院质量管理委员会提交季度质量工作报告。 三、职能部门职责 （1）各职能部门履行本领域质量与安全管理职责，制订相应具体的工作实施细则。 （2）根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 （3）对重点部门、关节环节和薄弱环节进行定期检查与评价。 （4）定期分析医疗质量评价工作的结果。 （5）每月将指导、检查、考核的工作报告提交各医疗区质量与安全管理委员会。 四、科室质控小组职责 （1）负责制订科室质量与安全管理计划并组织实施。
邵阳市中医医院 临床合理用药检查督导小组工作方案 各科室： 为认真保证《邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定》（邵中医发〔2011〕51号）落实到实处，特制定此工作方案。 一、分工及职责 组长：罗博：负责全面工作。 副组长：曾立清：协助组长执行全面工作。 成员： 1、谢小兰：负责督查医德医风督查及监管检查督导小组工作的公平性； 2、蒋晓艳：负责提供被抽查的归档病历； 3、肖祥书、肖新辉、陈少丽及临床科室主任：负责对临床用药情况为主的临床工作进行检查；肖新辉还负责准备一定时间段的门诊处方； 4、陈少丽：负责对院感情况进行检查； 5、陈萍：负责对医保、新农合等总费用控制情况的检查； 6、岳邵新：负责所有被抽查病历费用清单的收集、药品占比的计算； 7、质控办周核：负责对临床用药等情况进行检查、分析、
评价并提出改进、处罚建议； 8、徐安：负责经济管理措施的执行落实； 二、掌握“临床合理用药监管基本原则”、“临床合理用药监管细则”和“重点监管的主要不合理用药情况” （一）临床合理用药监管基本原则 1、按照《邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定》（邵中医发〔2011〕51号）的要求，各临床科室住院患者药品费用占医疗总费用比例控制在“标准”以内。见表1。 2、医保患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的4％；新农合患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的5％。 3、中药饮片、院内专科制剂暂不纳入科室药品费用比例控制计算范围。 表1：各临床科室住院患者药费占比（西药+中成药/总住院费用）控制标准
（二）临床合理用药监管细则 1、临床合理用药基本原则 ⑴医师在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 ⑵医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等范围，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，由科室向医院药事管理委员会提出申报、业务院长审批、医务科同意并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 ⑶医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。 2、抗菌药物临床应用分级管理 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及患者社会经济状况、药品价格等因素，严格按照《邵阳市中医医院抗菌药物临床应用分级管理制度》（邵中医发[2011]43号）执行。
目录 一、简明查房程序 (3) 二、医院急诊管理要点 (4) 三、急诊科管理及风险 (6) 四、急诊管理要点 (9) 五、住院诊疗组织及管理内容 (11) 六、门诊与急诊管理 (17) 七、住院医疗流程管理规定 (21) 八、精神科病区管理制度与要求 (26) 九、临床病例讨论制度 (27) 十、医院应急工作规范制度 (27) 十一、医院信息系统故障应急预案 (30) 十二、实验室安全制度 (30) 十三、剧毒品保管、发放、使用、处理管理制度 (34) 十四、医院合理用药管理制度（草案） (34) 十五、供应室的质量管理 (37) 十六、供应室对发生意外事故的应急预案及程序 (38) 十七、合理使用抗生素 (39) 十八、医院医保管理制度 (40) 十九、护理安全管理方案 (41)
一、简明查房程序 一、背：住院医师背诵。 1.病历； 2.拟诊意见和诊疗计划； 3.医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况； 4.检控存在的问题及诊治难点、疑点； 5.上级医师补充意见。 二、查：科主任进行五项检查。 1.询问病史、查体、查看检验报告； 2.检查病历质量； 3.检查诊疗方案及医嘱执行情况； 4.检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读； 5.查询病人对疗效的感受和意见。 三、问：由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。 1.科主任提出诊疗中的关键技术问题，由住院医师回答； 2.科主任提出病历质量问题和医疗处置质量问题，由相关人员答辩； 3.科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。 四、讲：科主任进行学术讲解或质量讲评。 1.结合病例进行临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断、治疗分析； 2.结合病例讲解国内外医学进展，包括循证资料； 3.结合病历的书写质量、对疗效观察、服务质量、存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。 五、解：科主任要解决的问题。 1.对下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定； 2.对欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。 注意事项： 1.科主任查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。 2.按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。 3.参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。 4.参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。 5.查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等。
医院药品质量管理制度 医院药品质量管理制度 一．本制度根据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》、《药品经营质量管理规范实施细则》等有关规定制定。 二．本医院按照药品监督管理部门核准的经营方式和经营范围，从事药品经营活动。 三．本医院设药品质量管理小组，由3名药士以上职称的技术人员组成，负责药品质量管理工作。药剂科主要负责人对本医院所经营药品的质量负领导责任。 四．质量负责人负责起草和制定本医院的药品各项质量管理制度，指导、督促药品管理工作，定期检查考核，并建立记录。 五．质量负责人负责制定继续教育培训计划，并具体落实从事药品质量管理、验收、养护、保管、营业等工作人员的药学专业培训教育工作。 六．每年组织直接接触药品工作人员到制定体检单位进行健康检查，并建立健康档案。 七．建立于经营规模相适应的营业场所和药品仓库，保持环境整洁，无污染物。 八．购进药品以保证质量为前提，从合法的企业进货，票据齐备，并按规定建立购进记录。对首营企业和首营药品实行合法资格及质量审核制度。药品入库实行验收制度，建立药品验收台账。 九．店堂内陈列药品的质量和包装符合规定，按剂型或用途分类陈列，易串味的药品与一般药品分开存放，处方药与非处方药分柜摆设。 十．定期检查陈列于储存药品的质量并记录，近效期的药品、易霉变、易潮解的药品视情况缩短检查周期，对质量有疑问及储存日久的药品及时抽样送检。 十一．严格遵守有关法律法规和制度，正确向顾客介绍药品的性能、用途、用法、用量、禁忌注意事项。在零售场所内提供咨询服务，指导顾客安全合理用药，设置意见簿和公布监督电话，对顾客的批评、投诉及时解决。 药品质量管理具体规定和要求另行制定。 感谢您的阅读！
临床用药督导制度 根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等文件精神，为加强医院药品使用管理，保证临床用药安全、合理、有效、经济，防止药品使用过程中的商业贿赂行为，特制订临床用药督导制度。 1、药事管理与药物治疗学委员会下设临床用药督导小组、药品供应监督小组，作为全院临床用药合理性技术指导和评估的专业组织，负责全院药品采购、临床用药合理性技术咨询、综合评估、争议仲裁等。 2、建立《处方管理规定》、《抗菌药物分级管理规定》、《麻醉药品、第一类精神药品使用管理规定》、《药品不良反应监测报告制度》等规章制度。逐渐建立临床药师工作制度，建立门诊“用药咨询窗口”和药品不良反应报告收集、评估和上报工作制度，为患者提供合理用药咨询服务。 3、建立处方点评制度。由医务部组织，合理用药督导小组参加根据各科室用药规律随机确定每月重点评估科室和重点评估药品类别。对重点评估对象每月要分别随机门诊处方和住院病历，就其用药安全性、有效性和经济性做出整体评估。将重点加强“问题处方”、“大处方”筛查，国家基本药物使用情况统计分析，对抗菌药物明显滥用、疗效不确切药品滥用、多种药品混用存在明显配伍禁忌、输液剂及辅助治疗药物滥用的处方，应予以登记，并集中点评。并将点评结果纳入年度个人业务工作考核。 4、每月对医院使用数量或使用金额前20位的药品，以及单品种使用金额月增长幅度在前20%以上的药品和相对应的药品用药量在前5位的个人，通过院内计算机网络提出警示。 5、建立健全医院药品新品种筛查制度，严格新品种进院审查。建立健全重点品种限量采购制度，强化药品采购宏观调控。医院采购所有药品按照价格自高向低排序，重点监测的高价药品（金额与数量比），并限量采购。每月使用量增长速度超过20％和位居前20位的药品，下月采购计划下降30％。对于连续5个月位居前5位的，将及时更换进药厂家；对于因违规操作导致临床使用量剧增的品种将停止采购，经查实后对相关药品生产、经营企业和有关医务人员做出处理。
临床用药监控制度 为规范临床用药行为，促进合理用药，确保患者用药安全，特制定临床用 药监测评价体系。 1.卫生院药事管理小组负责临床用药的监测、评价及监管，具体由门诊部 组织实施，由药房监管。 2.严格控制药品收入占业务总收入的比例，确定临床专业的药品比例，每月统计相关数据，对用药比例超标的，按规定扣罚科室相应奖金。 3.充分发挥卫生院合理用药监测体系的作用，认真、及时、准确收集数据，重视金额和数量前10位的药品的监测和分析，特别对异常增量使用的药品进行分析、评价，发现不合理使用现象应做积极的干顶，并跟踪整改。 4.定期对抗菌药物专项评价，每季度对抗菌药物临床应用情况分析总结，对不合理用药情况及不合理用药医师进行公示，并按规定进行处罚。 5.实施临床用药动态监测及超常预警制度，对当月使用量前三位、连续两个月用量前三位或连续三个月用量前十位的药品进行重点监测，对符合上述条件 之一的或其它可疑药品，上报药事管理小组，药事管理小组结合疾病流行状态、科室用量走势、按病种用量走势等进行综合分析，对于使用明显不合理的品种 给予停用。 6.实施处方点评制度。每月对门急诊处方进行点评，对不合理处方、超常处方进行干预。对特定的药物或特定疾病的药物使用情况(如血液制品、静脉用输液、中药注射剂、胃肠外营养、抗菌药物、激素辅助治疗药物的临床使用，超 说明书用药、肿瘤患者用药、围手术期用药等)进行专项点评，制定改进措施。 7.实施用药错误监测报告制度，建立确定和报告用药错误的登记、报告、分析和处理的程序，通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，避免 用药错误的再次发生，确保患者安全。 8.实施药品不良反应监测、报告制度，及时记录、报告药品不良反应，对严重不良反应建立处理程序及应急预案。药学部每季度对收集的药品不良反应进 行因果分析，以降低病人用药风险。 9.制定病区(诊疗区)备用药品管理制度，确定各病区急救、备用基数药品的
医院“6S”管理实施方案（试行版） 为进一步优化医院科室工作环境，理顺工作场所秩序，提高工作效率，巩固安全保障，提升医院的外在形象，特制订《医院6S管理实施方案》及《6S管理评价标准》 一、工作目标 以6S管理检查评价为载体，促进执业行为、定置管理、安全管理、库房管理和员工文明礼仪的标准化，夯实科室安全管理基础，提升员工素养，营造一个干净、整洁、有序、安全的工作环境，提高安全文明服务水平，为实现医院既定战略目标提供有力保障。 二、组织机构 （一）6S管理工作领导小组 组长： 副组长： 成员： 职责：审定6S管理办法和评价标准，监督落实，协助解决并纠正实施过程中存在的问题和不足。 （二）6S管理考核评价工作小组 组长： 副组长： 成员：各科室主任、负责人、护士长 职责：制定6S管理办法和评价标准并全面落实，组织指导各科室的推行工作，针对不同场所工作难度情况设定标准，制定具体的绩效考核办法，组
织检查、统计、公布考核结果，提出绩效考核方案和整改意见。 工作小组下设6S管理办公室，XXX同志兼任办公室主任，具体负责日常管理工作。 三、推行范围 全院所有科室分两批落实6S管理。第一批设10个科室，内科楼2个，外科楼2个，康复综合楼2个，医技科室1个，总务科1个，药剂科1个，门诊诊室1个，第二批全面推开。 四、6S管理工作内容（整理、整顿、清洁、规范、素养、安全） （一）整理：将工作场所的任何物品区分为有必要和没有必要的，除了有必要的留下来，其他的都清除掉。目的：腾出空间，空间活用，防止误用，塑造清爽的工作场所。 1、根据物品的使用频率进行分层管理，重新摆放，做到物必有名，物必有位。 （1）过去1年没有使用的物品，处理掉（抛弃或回仓等）； （2）过去7-12个月没用过的物品，远离工作区域单独保存； （3）过去1-6个月内没用的物品，可放在工作区域内较偏的地方； （4）每月每天使用的物品保存在最近的地方； （5）每小时都使用的物品随身携带。 2、整理的范围： （1）办公桌椅、橱柜、文件夹柜、抽屉等的整理； （2）电子文件夹的整理；
药品质量管理制度
药剂科职责 一、负责起草药品质量管理制度，并认真组织执行； 二、负责对供货单位和购进药品的合法性和药品质量进行审核； 三、负责建立本单位所使用药品的质量档案； 四、负责药品质量查询和药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告； 五、负责不合格药品的检查确认和处理； 六、负责药品的购进、验收、储存、列、保管、养护、调配和临床药学工作； 七、负责搜集和分析药品质量信息、负责药品不良反应监测和报告等药事管理工作。
主管药品质量负责人职责 一、贯彻、执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《省药品使用条例》等有关法律、法规，确保依法使用药品，保证患者用药安全、有效、合理、及时、便； 二、在“质量第一”的思想指导下进行药品质量管理，组织本单位职工认真学习和贯彻执行有关药品监督管理的法律、法规，加强药品质量管理，对本单位所使用的药品质量负领导责任； 三、组织、督促有关人员建立和完善各项规章制度，并负责签发药品质量管理文件； 四、定期召开药品质量管理工作会议，研究、解决药品质量管理面的重大事项； 五、督促药品质量管理工作的落实，保证药剂科有效行使职权； 六、组织职工积极参加各种业务培训，保证职工不断提高法律意识、业务素质和药品质量管理水平； 七、重视患者意见和投诉的处理，负责质量事故的处理、质量问题的解决和质量改进； 八、督促、检查各岗位履行质量职责，监督药品管理制度的落实； 九、负责组织制定和修订各项药品质量管理制度，实施和维护药品质量管理体系的有效运行，主持药品质量管理制度的检查与考核工作； 十、负责协调部门之间药品质量管理工作的有效开展； 十一、负责药品从业人员培训教育工作的组织工作； 十二、研究、部署、检查药品质量管理工作，实施奖惩； 十三、其它药事管理工作。
临床用药监测评价体系 为规范临床用药行为，促进合理用药，确保患者用药安全，特制定临床用药监测评价体系。 1．医院药事管理与药物治疗学委员会负责临床用药的监测、评价及监管，药剂科提供技术支持。 2．定期对抗菌药物专项评价，对不合理用药情况及不合理用药医师进行公示，并按规定进行处罚。 3．实施《药品使用动态监测和超常预警制度》，对每月使用金额前10位的药品进行重点监测，对符合上述条件之一的或其它可疑药品，上报药事管理与药物治疗学委员会，药事管理与药物治疗学委员会结合疾病流行状态、科室用量走势、按病种用量走势等进行综合分析，对于使用明显不合理的品种给予停用。 4．坚持“三项公示”制度，每月公示销售金额排序前十位药品、抗菌药及药品用量前十位的药品。 5．实施《处方点评管理办法》。每月对处方（医嘱）进行点评，对不合理处方（医嘱）、超常处方（医嘱）进行干预。对特定的药物或特定疾病的药物使用情况（如抗菌药物等）进行专项点评，制定改进措施。 6．实施用药错误监测报告制度，建立确定和报告用药错误的登记、报告、分析和处理的程序，通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，避免用药错误的再次发生，确保患者安全。 7．实施药品不良反应监测、报告制度，及时记录、报告药品不良反应，对严重不良反应建立处理程序及应急预案。药剂科每季度对收集的药品不良反应进行因果分析、上报药事管理与药物治疗学委员会并通报，以降低病人用药风险。 8．制定病区（科室）备用药品管理制度，确定各病区急救、备用药品的种类和基数，药剂科每月对病区（科室）备用药品进行检查，并将结果及时反馈各临床科室。 9．严格执行退药管理制度，定期对临床退药进行汇总、整理，对原因进行分析，并将结果进行通报。 10．建立药品召回制度，当发生、发现或高度怀疑药品质量可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。
医院医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室，医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1．医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护
理质量中存在的问题，提出整改要求。 2．医务科等职能部门职责 （1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （二）科室医疗质量控制小组职责。 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独
为进一步加强医院管理，规范医疗服务行为，提升医疗质量和服务效率，缩短平均住院日，控制医疗费用不合理增长，切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，根据省卫生健康委《印发<关于进一步加强医院管理规范医疗服务的若干措施>的通知》，结合我市实际，特制定如下措施。 一、优化医疗服务模式 （一）全面推广预约诊疗服务。拓展“智慧健康”微信公众服务号预约挂号服务范围，2020年底前市第一医院实现分时段预约诊疗，预约时段精确到30分钟，市第二医院、市中医院、市妇幼院实现预约诊疗。建立健全门诊治疗、日间手术、住院床位、健康体检、检验检查、双向转诊等预约服务制度，对预约患者实行优先就诊、优先检查、优先住院等。市一医院预约诊疗率≥50%,门诊患者分时段预约就诊率≥50%，住院患者分时段预约检查率100%，复诊预约率≥80%，口腔、产前检查复诊预约率≥90%。鼓励开展停车预约等延伸服务。 （二）优化诊疗服务流程。缩短患者检验检查等候时间，严格按照规定时限出具检验、影像、功能检查和病理报告。血、尿、便常规、心电图、超声、影像常规检查30分钟内出具报告，急诊生化、免疫项目2小时内出具报告，CT等大型设备和特殊检查24小时内出具报告，术中冰冻切片30分钟内出具报告。不断优化诊疗服务流程，择期手
术患者术前平均住院日严格控制在3天以内,严禁压床住院，公立二、三级综合医院平均住院日分别控制在8天以内、9天以内。 （三）推行日间服务模式。2020年底，市第一医院开展日间手术，严格遵循《第一、二批日间手术（操作）试点病种及术式推荐目录》，完善日间手术工作制度和工作流程，按照“成熟一个、推广一个”的思路，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待手术时间。市第一医院2020年日间手术开展率≥5%,2021年间手术开展率≥10%。鼓励支持市第二医院、市中医院开展日间手术。医联体内基层医疗机构为日间手术患者提供随访等后续服务，缩短上级医院平均住院日。鼓励有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等，提供日间化疗、放疗、新生儿日间蓝光照射治疗等日间服务，提高床单元使用效率。 （四）推广多学科协作诊疗服务。市第一医院、市第二医院、市中医院要完善重症疑难患者多学科联合诊疗机制，在推进胸痛中心、卒中中心及消化、呼吸系统肿瘤等多学科诊疗试点工作基础上，逐步扩大病种和专业范围，提高首诊准确率和急危重症患者救治成功率，进一步降低患者平均住院日和次均住院费用。鼓励支持将麻醉、检验、影像、病理、药学等专业技术人员纳入多学科诊疗团队。2020年底前市第一医院开设多学科诊疗门诊，为患者提供“一站式”服务，鼓励市第二医院、市中医院、市妇幼院开设多学科诊疗门诊。
约品质量管理制度 药剂科职责
一、负责起草药品质量管理制度，并认真组织执行； 二、负责对供货单位和购进药品的合法性和药品质量进行审核； 三、负责建立本单位所使用药品的质量档案； 四、负责药品质量查询和药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告; 五、负责不合格药品的检查确认和处理； 六、负责药品的购进、验收、储存、陈列、保管、养护、调配和临床药学工作； 七、负责搜集和分析药品质量信息、负责药品不良反应监测和报告等药事管理工作。
主管药品质量负责人职责 一、贯彻、执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《湖北省药 品使用条例》等有关法律、法规，确保依法使用药品，保证患者用药安全、有效、合理、及时、方便； 二、在“质量第一”的思想指导下进行药品质量管理，组织本单位职工认真学习和贯彻执行有关药品监督管理的法律、法规，加强药品质量管理，对本单位所使用的药品质量负领导责任； 三、组织、督促有关人员建立和完善各项规章制度，并负责签发药品质量管理文件； 四、定期召开药品质量管理工作会议，研究、解决药品质量管理方面的重大事项； 五、督促药品质量管理工作的落实，保证药剂科有效行使职权； 六、组织职工积极参加各种业务培训，保证职工不断提高法律意识、业务素质和药品质量管理水平； 七、重视患者意见和投诉的处理，负责质量事故的处理、质量问题的解决和质量改进； 八、督促、检查各岗位履行质量职责，监督药品管理制度的落实； 九、负责组织制定和修订各项药品质量管理制度，实施和维护药品质量管理体系的有效运行，主持药品质量管理制度的检查与考核工作； 十、负责协调部门之间药品质量管理工作的有效开展； 十^一、负责药品从业人员培训教育工作的组织工作； 十二、研究、部署、检查药品质量管理工作，实施奖惩；
医院科室 6S 管理制度 为进一步优化临床、医技科室工作环境，理顺现场秩序，提高工作效率，巩固安全保障，提升对外形象，制定该6S 管理制度。 一、 6S 管理目的 通过整理整顿办公物品，清扫清洁办公场所等行动，促进办公环境、工作效率、对外形象、安全质量等持续提升。 二、 6S 管理内容 6S 指整理（ SEIRI）、整顿（ SEITON ）、清扫（ SEISO ）、清洁（ SEIKETSU）、素养（ SHITSUKE ）、安全（ SECURITY ）。 1.整理：对办公区、休息室的所有物品进行分类，区分为必 要物品和非必要物品、常用物品和非常用物品、一般物品和贵重物品等。 2.整顿：对非必要物品果断丢弃，对必要物品、常用物品和 贵重物品要妥善保存，放置整齐、加以标识，做到随用随取，减 少寻找时间，使得秩序井然，并经常保持良好状态。 3.清扫：对办公区域、办公设施、休息室定期进行清扫、清 洗，保持干净整洁。 4.清洁：维护整理、整顿、清扫后的整洁美观状态。 5.素养：养成良好习惯，将上述四项内容持之以恒、不折不 扣地执行下去。 6.安全：时刻树立安全意识，建立安全工作规范。
三、组织机构 为加大“6S”管理的组织领导力度，成立 *** 人民医院“6S”管理领导小组： 组长： *** 副组长： *** ， *** ， *** 成员： *** 、 *** 、 *** 、 *** 、*** 、*** “6S”管理推行领导小组工作职责：①“ 6S”管理活动的领导及统筹；②负责审核批准“ 6S”管理重要文件；③审批由推行办公室提出的相关经费；④定期和不定期到现场监督考核；⑤听取推行办公室关于“ 6S”推进情况的相关报告，掌握“ 6S”推行进度及成效；⑥评价“ 6S”推行和改善成果；⑦积极参加 有关“ 6S”的培训及活动，带动全员参与。 领导小组下设办公室，负责组织实施和日常管理工作。办公室设在 *** ，*** 兼任办公室主任。 “6S”管理推行办公室工作职责：①制定“6S”管理实施计划，制定与“ 6S”实施有关的标准、制度、监督及评估办法；②组织 “ 6S”管理培训，负责宣传、评优工作；③审核各子公 司拟定的各类方案，并指导执行；④负责监督控制“6S ”管理推行进程；⑤定期和不定期组织开展“6S”实施考核工作；⑥ 定期向“ 6S”管理领导小组汇报“6S”推进工作情况。 六、实施范围
医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗管理委员会、科室医疗质量控制小组的院，科两级管理组织组成。 （一）医院医疗质量管理委员会，医院医疗质量管理委员会由院领导、各科负责人组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一负责人者。医院医疗质量控制办公室（副主任办公室）作为常设的办事机构。其职责如下： 1. 医疗管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗，护理方面的规则制度，并制度各项质量评审要求和奖罚制度。 （3）掌握各科室诊断，治疗，护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗，护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗，护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提高院长办公会审议。 2.医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领
导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果、分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便于绩效挂钩 （6）定期把不良医疗文件在院内通报。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的主要组成部分，科主任室科室医疗质量的第一责任者，科室质量控制小组职责如下： （1）各科室质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他相关人员3—4人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病治疗常规，药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题，收集与本科相关问题，提出整改措施。
盐亭县人民医院临床用药评价方法 为规范临床用药行为，促进合理用药，确保患者用药安全，特制定临床用药评价体系。 一、医院药事管理与药物治疗学委员会负责临床用药的监测、评价及监管，具体由医务部组织实施，药学部提供技术支持。 二、严格控制全院药品收入占业务总收入的比例，确定各临床科室的药品比例，每月统计相关数据，药比超标的按规定扣罚科室相应奖金。 三、实施临床用药动态监测及超常预警制度，定期对使用金额排名前10位的药物、前10位的抗菌药物、基本药物使用金额排名前10位科室、单品种使用金额异常波动的药品于上月、上季度、上年度同期进行对比分析，异常使用或超出使用限量的药品启动预警机制，院内网公示并暂停采购或使用。 四、实施处方点评制度。每月对门急诊处方、住院医嘱进行点评，重点抽查外科、呼吸内科、儿科、重症监护病区等，对不合理处方、超常处方进行干预，全院通报不合理处方，并进行相应的扣罚。 五、定期开展专项药物临床应用评价。对特定的药物或特定疾病的药物使用情况（如血液制品、中药注射剂、抗菌药物、激素、辅助治疗药物的临床使用，超说明书用药、肿瘤患者用药、围手术期用药等）进行点评分析，提出整改措施，提高合理用药。 六、定期对抗菌药物专项评价，每季度对抗菌药物临床应用情况分
析总结，对不合理用药情况及不合理用药医师进行公示，并按规定进行处罚。 七、实施用药错误监测报告制度，建立确定和报告用药错误的登记、报告、分析和处理的程序，通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，避免用药错误的再次发生，确保患者安全。 八、实施药品不良反应监测与报告工作制度，及时发现药品不良反应，及时救治，并有记录，及时上报药品不良反应，对严重不良反应建立处理程序及应急预案。 九、制定病区备用药品管理制度，确定各病区急救、备用基数药品的种类和数量，药学部每月对病区备用药品进行检查。 十、建立药品召回制度，当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，药学部收回药品，并进行记录。 十一、严格监督考核，把合理用药纳入科室和医师绩效考核指标，并作为科室和个人评优、晋升的参评条件之一。
XX医院档案管理制度 1目的 加强档案管理，健全规范化、标准化、程序化档案管理工作机制，妥善、完整地保存各类重要文件、资料，反映医院历年经营和管理工作。 2范围 适用医院档案的立卷、归档、保存、借阅、销毁。 3内容 3.1职责 3.1.1 医院综合办公室负责制定档案管理相关规定和档案室的日常管理，对全院各部门档案（财务档案除外）进行立卷归档和日常管理工作；财务科负责医院财务档案的立卷归档和日常管理工作。3.1.2 各科（部）负责本部门内原始档案的留存、梳理。 3.2档案立卷归档 3.2.1各职能部门于每年的4月份底前将上年度需归档的原始档案材料移交院综合办公室，并填写《XX医院原始档案资料移交记录表》。 3.2.2档案管理人员对各部门移交文件资料认真整理，按《机关文件材料归档范围和文书档案保管期阴规定》（国家档案局第8号令）要求，立卷归档。原则上，档案管理员在每年六月底前完成医院上年度的档案立卷归档任务。 3.2.3归档的文件资料按年度分别立卷，立卷必须核对归档文件的完整性、准确度，对存在缺陷的文件资料要责成有关科室或人员收集齐全后再行立卷归档。 3.2.4归档文件应符合国家有关档案管理的要求，目录清楚、字迹工整、图样清晰，不得使用铅笔、圆珠笔、纯蓝墨水笔和复写纸复写。 3.3档案借阅 3.3.1医院档案主要供本院利用，院外单位或个人需查阅时，应持介绍信，重要内容的材料需经院分管领导或院办公室主任批准后，方可进档案室查阅。 3.3.2查阅档案时，由借阅人认真填写查阅档案登记簿。 3.3.3查阅档案只限于申请需查阅有关内容，任何人不得擅自将档案、资料带出档案室外。 3.3.4 如因工作需要借出档案时，需要办理借阅手续，用完后按期归还，不得转借他人使用。对所借的档案资料要妥善保管，不得私自拆毁、涂改和对外传播。如需复制，需经档案管理员同意，重要内容须经院办公室主任批准。在借阅期间发生的一切问题，由借阅人负责。 3.4档案室安全保密 3.4.1任何人员未经档案管理员或办公室主任许可不得随意进入档案室。 3.4.2未经批准，任何人不得将档案带出档案室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。 3.4.3档案管理人员应经常检查档案室和档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理。 3.4.4档案管理人员要模范遵守党和国家的保密规定，严守机密。在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。 3.5档案的鉴定与销毁 3.5.1档案的鉴定、销毁工作必须有组织、有领导地进行。在院办公室主任的主持下，由院分管领导、办公室主任、档案立卷人员组成档案工作鉴定、销毁工作领导小组，负责档案的鉴定、销毁工作。