医疗机构执业许可证校验书
医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）
年月日
国家卫生和计划生委员会制
填表说明
1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺
项；
2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请
在表上直接填写或附有关资料说明；
3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费
票据复印件一套。
医疗机构简况
表1
医疗机构名称第二名称
医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日
医疗机构地址行政区划
互联网址：
电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□
分支机构名称
是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）
院外执业点
是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）
设置单位名称主管单位名称
等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定
所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他
性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性
隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属
□村属□其他
服务对象□社会□内部
类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院
□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院
□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构
法定代表人姓名主要负责人姓名
性别□男□女性别□男□女
出生年月专业出生年月专业
职务职称职务职称
最高学历最高学历
占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积
投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□
校验记录200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日
校验结果：□合格□暂缓
暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》
□评审不合格
□未参加评审
□其他
部分医疗执业活动自查结果汇总
表2
（～年度）
1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（□有□无）
2、对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）
3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）
4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）
5、无证装备大型医用设备（□有□无）
6、医疗机构供电情况（□二路电源，□一路电源，□有/□无自备电源
供电，其他）
7、接受消防部门检查情况（□有□无）
8、违规刊登医疗广告（□有□无）
9、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）
法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日
附表3-1
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01. 预防保健科
□02. 全科医疗科
□03. 内科
□03.01 呼吸内科专业
□03.02 消化内科专业
□03.03 神经内科专业
□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业
□03.06 肾病学专业
□03.07 内分泌专业
□03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业
□03.10 老年病专业
□03.12 重症监护（内科）□04. 外科
□04.01 普通外科专业
□04.01.01 肝脏移植项目
□04.01.02 胰腺移植项目
□04.01.03 小肠移植项目
□04.02 神经外科专业
□04.03 骨科专业
□04.04 泌尿外科专业
□04.04.01 肾脏移植项目
□04.05 胸外科专业
□04.05.01 肺脏移植项目
□04.06 心脏大血管外科专业□04.06.01 心脏移植项目
□04.07 烧伤科专业
□04.08 整形外科专业
□04.10 重症监护（外科）
□05. 妇产科
□05.01 妇科专业
□05.02 产科专业
□05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业
□05.05 生殖健康与不孕症专业
□06. 妇女保健科
□06.01 青春期保健专业
□06.02 围产期保健专业
□06.03 更年期保健专业
□06.04 妇女心理卫生专业
□06.05 妇女营养专业
□07. 儿科
□07.01 新生儿专业
□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业
□07.04 小儿呼吸专业
□07.05 小儿心脏病专业□07.06 小儿肾病专业
□07.07 小儿血液病专业□07.08 小儿神经病学专业□07.09 小儿内分泌专业□07.10 小儿遗传病专业□07.11 小儿免疫专业
□08. 小儿外科
□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业
□08.03 小儿泌尿外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业
附表3-2
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□09. 儿童保健科
□09.01 儿童生长发育专业□09.02 儿童营养专业
□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业□09.05 儿童康复专业
□10. 眼科
□11. 耳鼻咽喉科
□11.01 耳科专业
□11.02 鼻科专业
□11.03 咽喉科专业
□12. 口腔科
□12.01 口腔内科专业
□12.02 口腔颌面外科专业□12.03 正畸专业
□12.04 口腔修复专业
□12.05 口腔预防保健专业□13. 皮肤科
□13.01 皮肤病专业
□13.02 性传播疾病专业
□14. 医疗美容科
□14.01 美容外科
□14.02 美容牙科
□14.03 美容皮肤科
□14.04 美容中医科
□15. 精神科
□15.01 精神病专业
□15.02 精神卫生专业□15.03 药物依赖专业□15.04 精神康复专业□15.05 社区防治专业□15.06 临床心理专业□15.07 司法精神专业
□16. 传染科
□16.01 肠道传染病专业
□16.02 呼吸道传染病专业□16.03 肝炎专业
□16.04 虫媒传染病专业
□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业
□17. 结核病科
□18. 地方病科
□19. 肿瘤科
□20. 急诊医学科□21. 康复医学科
□22. 运动医学科
□23. 职业病科
□23.01 职业中毒专业
□23.02 尘肺专业
□23.03 放射病专业
□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□24. 临终关怀科
附表3-3
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科
□27. 疼痛科□28. 重症医学科
□30. 医学检验科
□30.01 临床体液，血液专业□30.02 临床微生物学专业
□30.03 临床生化检验专业
□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业
□31. 病理科
□32. 医学影像科
□32.01 X线诊断科专业
□32.02 CT诊断专业
□32.03 磁共振成像诊断专业
□32.04 核医学专业
□32.05 超声诊断专业
□32.06 心电诊断专业
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业
□32.09 介入放射学专业
□32.10 放射治疗专业
□50. 中医科
□50.01 内科专业
□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业
□50.04 儿科专业
□50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业
□50.10 骨伤科专业
□50.11 肛肠科专业
□50.12 老年病科专业□50.13 针灸科专业
□50.14 推拿科专业
□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业
□50.17 预防保健科专业□51. 民族医学科
□51.01 维吾尔医学
□51.02 藏医学
□51.03 蒙医学
□51.04 彝医学
□51.05 傣医学
□52. 中西医结合科
注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）
表4-1
人员情况（一）
表4-2
表5
大型医用设备
注：表格不够请复印
表6
业务工作概况
表7
以下内容由卫生行政部门填写：
医疗机构执业规则及相关制度 门诊登记管理制度 一、门诊登记一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等 内容应清晰、完整，并与处方记载相一致。 二、门诊登记范围应包括每日工作量，新病例登记、初复诊登记、疾病分类、转诊转院、初步诊断、治疗原则和处理方案，并与处方记载相一致。 三、门诊登记对需上报的传染病病例要做出明显标记，并按规定及时上报，疫情上报后，在门诊登记相应处加盖“疫情已报”章。 四、门诊登记对14岁以下儿童要登记家长姓名、工作单位、家庭详细住址及病人其所在学校、班级等内容。 五、门诊登记要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。 六、要认真做好门诊登记的整理工作，保存原始门诊登记，按规定要求存档备查。 传染病管理制度 为有效预防、控制和消除传染病及突发公共卫生事件的危害，保障人民健康。依据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》制定本制度。 一、按照法律要求实行传染病和因突发事件致病人员首诊医生负责制，发现疑似的传染病和突发公共卫生事件疫情时，立即用电话通知本辖区内疫情管理人员，不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。 二、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。 三、对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。 四、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。 五、实行传染病预检、分诊制度，对各类传染病及因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录。 六、对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。 七、对瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的，及时上报县卫生行政部门依法追究相关责任。 医疗废物管理制度 根据医疗废物处理条例及相关法规，拟订本制度。 一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
附表1 批准文号字（）第号医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章） （主要负责人） 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期年月日 附表7-1-1 填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表7－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、附表7－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、附表7－2服务对象；填写要求同4。 6、附表7－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表7－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。 8、附表7－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表7－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表7－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表7－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表7－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。 13、附表7－4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表7－4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表7－4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表7－4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、
1. 医疗机构申请执业登记注册 书； 2. 建筑设置平面图和科室分布 图； 3. 医疗机构用房产权证明； 4. 验资证明、资产评估报告； 5. 法定代表人任职证明； 6. 医疗机构科室设置，各科室人 员 名录，各科室人员的资格证书、 职称证书； 7医疗机构规章制度； 8 医疗机构拟注册人员的（或变 更）申请表； 应的其他设备名录； 10消防部门出具的合格证明； 11 环保部门出具的污水处理合 格证明； 12 与特种垃圾处理部门签订的 协议； 13卫生局需要提交的其它材料 科室：医政科 事项 名称 医疗机构设置及执业许可审批流程图 1.有设置医疗 机 构批准书； 2.符合医疗机构 基本标准； 3.有适合的名称， 组织机构和场所； 4.有与开展的业 务相适应的经费、 设施、设备和专 业技术人员； 5.有相应规章制度 6.能独立承担民 事责任 具备条件：
附表1 设置医疗机构申请书被申请机关:
提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）：（章） 年月日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6. 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c 、私人d 、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b 、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人：（章）（主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期：年月日
填表说明 ⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 ⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌表1服务对象填写要求同4。 ⒍表1法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机 构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。 ⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科 目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 ⒐表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专 科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11．表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员” 之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14. 表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教 学人员”中相应项目。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15．表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
医疗机构执业许可证 https://www.doczj.com/doc/583580055.html, 填报时间： 2013-01-17 责任单位：新津县卫生局
8、医疗机构法定代表人与主要负责人一致的，提交法定代表人签字表、任职证明原件。医疗机构法定代表人与主要负责人不一致的，另外须补充主要负责人身份证明、个人履历、劳动用工合同原件及复印件。 9、省卫生厅规定应提交的其他资料。 （二）、校验： 1、申请报告； 2、《医疗机构校验申请书》（一式两份）； 3、《医疗机构执业许可证》副本及复印件 （三）、变更： 1、申请报告； 2、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份） 3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件 4、凡变更事项都需要提供理由及对应的变更证明文件。 （1）变更单位名称：提供主管单位及本单位的相应批准文件 （2）变更地址名称：（因街道或门牌号变化，实际经营地址和设施等条件未发生变化）提供当地公安机关（派出所）的证明材料 （3）变更法定代表人（主要负责人）：提交原法定代表人（主要负责人）免职证明、《医疗机构法定代表人（主要负责人）任职证明》、《医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表》及任命文件，新任法定代表人（主要负责人）是医师的还须提供本人《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件 （4）变更注册资金：营利性医疗机构需出具经已注册的会计师或审计事务所审核、批准并加盖章的资产变更证明或变更后的工商营业执照；非营利性医疗机构需提供变更后的《资信证明》或经已注册的会计师或审计事务所审核、批准并加盖章的资产变更证明 （5）增设诊疗科目：新增设诊疗科目的诊疗用房建筑平面图、设备清单、管理制度、医护人员名单及《医师执业证书》、《医师职称证书》、身份证复印件（6）床位（牙椅）数：按医疗机构基本标准要求提供相应人员、房屋、设施、设备等情况 凡涉及到医疗机构新迁址、扩建项目的按新设置医疗机构程序办理。
医疗机构校验申请书 申请单位XXXX有限公司（李XX）（章） 法定代表人李XX （章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填表说明 1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、医疗机构代码按照有关规定填写。 3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、服务对象：填写要求同4。 6、法定代表人：XXX构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、在诊疗科目代码前用划“√”方式填报。 8、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、在每项空格中填写相应项目的人数。 11、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂 性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4. 6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗 机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级 科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明 专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生 机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称 与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、 “西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员” 及“其他人员”之和。 14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 1 5．附表14-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计 入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现 从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
批准文号字（）第号医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、附表14－2服务对象；填写要求同4。 6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。 8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表 14－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，
《医疗机构执业许可证》办理程序 一、设置医疗机构的条件 1、必须符合县级以上人民政府批准的卫生行政部门《医疗机构设置规划》； 2、必须符合卫生部《医疗机构基本标准》； 3、在城镇设置诊所的个人，必须同时具备取得《医师执业证书》并从事相同专业工作五年； 4、同时具备省、市规定的其他条件。 二、申请设置医疗机构需提交的材料 1、单位或个人申请； 2、《医疗机构申请执业登记注册书》； 3、设置医疗机构可行性研究报告； 4、设置医疗机构选址报告； 5、设置医疗机构选址污水、污物处理报告； 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明及医疗机构建筑设计平面图； 7、验资证明、资产评估报告； 8、单位申请的提供各科室人员名录和有关资格证书、执业证书；个人申请的提供《医师执业证书》，相应诊室提供《护士执业证书》，属于退休人员申请的还需提供退休证明；9、医疗机构规章制度；个人申请的还需提供相应技术操作规程；
10、医疗机构外观图片。 三、《医疗机构执业许可证》办理程序 1、单位或个人提出申请； 2、卫生行政部门做出是否受理告知； 3、提交相关材料； 4、卫生行政部门审核材料，现场验收，领导核准、审批； 5、制证、发证、公示。 四、卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，做出批准或者不批准的书面答复。
一、医师执业注册需提交的材料 1、《医师执业注册申请审核表》二份； 2、《医师注册身体健康体检表》一份； 3、《医师资格证书》原件、复印件二份； 4、《居民身份证》复印件二份； 5、《医师聘用证明》二份； 6、所在单位《医疗机构执业许可证》副本复印件二份； 7、近期二寸彩照一张。 二、医师执业注册办理程序 1、受理注册申请材料； 2、审核申请材料，提交领导审核签字； 3、上报上级卫生行政部门审核、制证、发证。 三、办理时限 注册主管部门应当自收到注册申请之日起30日内，对申请人提交的申请材料进行审核，合格的予以注册发证。
医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称（章） 法定代表人（章）（主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和 补充规定的有关规定填写》。 3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无 法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划 分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名 称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
《医疗机构执业许可证》校验准备资料 一、医疗机构需提供的校验材料 1、《医疗机构校验申请书》； 2、《医疗机构执业许可证》副本； 3、医疗机构年度工作报告，包括医疗安全、医疗服务、医疗纠纷（医疗事故）处理、医疗广告发布、综合安全管理等； 4、医疗机构房屋产权证明或者房屋使用证明； 5、资信证明或资产评估报告； 6、科室医护人员名单以及有关资格证书、执业证书复印件； 7、特殊医疗技术项目审批及工作开展情况； 8、消防部门出具的验收意见书和环保部门出具的污水终末质量检测报告； 9、医疗废物处理情况。 10、医院评审合格文件。 11、卫生行政部门规定需要提交的其他材料。 二、校验现场审验主要内容 1、按照《医疗机构基本标准》，全院对医疗机构的床位、工作人员花名册、医疗技术人员注册手续、全院聘用人员劳动合同、医护人员防护设施、医疗设备、建筑面积、注册资金、诊疗科目、医院规章制度、医院发展规划、医院工作年计划、医院培训计划、职工再教育情况、职工培训证件等；急救急诊规章制度、急救药品及急救设备如：氧气心电图机、急救流程、急救药品明细、每周查对记录; 院感院感管理制度及职责、院感委员会的职责、院感质控标准及控制情况、活动内容、学习内容、院感工作年计划、季度计划、院感培训计划方案及实施记录、院感学习计划、院感再教育培训证明、一次性物品进货手续、抗菌药物管理情况及应用情况、物品消毒灭菌、医院感染流行和爆发的机制与措施、控制制度、报告制度、医务人员职业防护、卫生防护培训情况、手卫生制度、手卫生培训、手卫生执行情况、污水设备、紫外线登记本、手消毒喷剂、消毒片、一次性物品登记本、医疗废物登记本等；医疗先运行及出院病历、书写要求、病历诊断依据、医疗年度工作计划、学习计划、培训计划、核心制度及执行情况、业务学习本、医疗质控情况、医疗委员会、差错事故制度、流程、住院及门诊中西药处方、门诊病人登记本、出入院登记本等；护理护理核心制度、年工作计划、季度工作计划、学习计划、培训计划、业务学习本、护理查房记录、护理质控组职责及质控情况、公休座谈会、护士学习考试记录、操作考试记录、护士资质及注册情况、交班本、前三月护士排班表、聘用护士毕业证、个人学习记录本等；药房药品进货手续及途经、进货登记本、处方点评记录、药剂师资质及注册、药事委员会的职责及活动记录、药房盘点表、药剂科规章制度、中药饮片应用情况、中药进货途径；放射科各项规章制度、人员资质、个人防护情况及检测、体检表、放射科许可证等进行审核。 2、审查医护人员执业资格和执业注册情况。严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，严禁聘用非卫技人员开展医疗活动。 3、审查医疗废物处理情况。按照《医疗废物管理条例》的有关规定，对医疗机构污水处理、医疗废物处理等情况及有关规章制度落实情况进行检查。 4、审查医疗机构医疗安全、药品安全（特别是毒麻精放药品）、设备安全以及综合安全措施落实情况。 5、审查医疗机构发布医疗广告情况。 三、医疗机构有下列情形之一的，责令其限期改正， 并给予一至六个月的暂缓校验期；暂缓校验期满仍不能通过校验的，注消其《医疗机构执业许可证》；不设床位的医疗机构在暂缓期内不得执业。 1、不符合《医疗机构基本标准》的； 2、超出登记的诊疗科目范围执业的； 3、经核实有承包租赁科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的； 4、消毒供应室不合格的； 5、医疗机构名称不规范的； 6、消防、污水处理不合格、医疗废物未按规定处理的； 7、存在重大事故隐患的； 8、不按规定刊播医疗广告的；9、医疗机构存在其他法律、法规、规章禁止情形的
医疗机构执业许可证校验书 医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人） 年月日 国家卫生和计划生委员会制
填表说明 1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺 项； 2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请 在表上直接填写或附有关资料说明； 3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费 票据复印件一套。
医疗机构简况 表1 医疗机构名称第二名称 医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日 医疗机构地址行政区划 互联网址： 电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□ 分支机构名称 是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表） 院外执业点 是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表） 设置单位名称主管单位名称 等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定 所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他 性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性 隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属 □村属□其他 服务对象□社会□内部 类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院 □综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院 □专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构 法定代表人姓名主要负责人姓名 性别□男□女性别□男□女 出生年月专业出生年月专业 职务职称职务职称 最高学历最高学历 占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积 投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数 服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他 特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□ 校验记录200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日 校验结果：□合格□暂缓 暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》 □评审不合格 □未参加评审 □其他
附表14 批准文号：字〔〕第号 医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人： （主要负责人）：（章） 登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期：年月日
中华人民共和国卫生部制 附表14-1 填表说明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发 〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代 表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的， 应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目， 并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并
于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11. 附表14-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。 14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。 16. 附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、 物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称张三西医诊所（章） 法定代表人张三（章）（主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) （写医疗机构执业登记证书上的登记号码） 申请日期2013 年 5 月 1 日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和 补充规定的有关规定填写》。 3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无 法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划 分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名 称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
医疗机构校验申请书集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人：（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 山东省卫生和计划生育委员会制 填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构执业许可证登记。 8、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 三、附表16-1医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 21、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、附表16-2诊疗科目填写要求： 22、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 23、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 24、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 25.诊疗科目注释： ①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等； ②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务； ③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目； ④职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；
《医疗机构校验管理办法（试行）》 第十条医疗机构不按规定申请校验的，登记机关应当责令其在20日内补办申请校验手续；在限期内仍不申请补办校验手续的，登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。 第十九条医疗机构有下列情形之一的，登记机关应当作出“暂缓校验”结论，下达整改通知书，并根据情况，给予1-6个月的暂缓校验期： （一）校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况； （二）不符合医疗机构基本标准； （三）限期整改期间； （四）停业整顿期间； （五）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。 医疗机构在暂缓校验期内应当对存在的问题进行整改。 第二十条医疗机构应当于暂缓校验期满后5日内向卫生行政部门提出再次校验申请，由卫生行政部门再次进行校验。再次校验合格的，允许继续执业；再次校验不合格的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。 医疗机构暂缓校验期满后规定时间内未提出再次校验申请的，由卫生行政部门注销其《医疗机构执业许可证》。 第二十一条对经校验认定不具备相应医疗服务能力的医疗机构诊疗科目，登记机关予以注销。 第二十二条登记机关在作出暂缓校验结论前，应当告知医疗机构有要求举行听证的权利；医疗机构在被告知听证权利之日起5日内提出听证申请的，登记机关应当在20日内组织听证。 登记机关应当结合听证情况，作出有关校验的决定。
登记机关在作出暂缓校验结论时，应当说明理由，并告知医疗机构享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。 第二十三条卫生行政部门应当将医疗机构校验结论通过媒体网络等方式在管辖区域内予以公示。 第二十五条暂缓校验期内，暂缓校验的医疗机构有下列情形之一的，登记机关可按照《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定，注销其《医疗机构执业许可证》： （一）违反规定擅自开展诊疗活动； （二）发布医疗服务信息和广告； （三）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。
上海市 医疗机构执业许可证校验书 医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人） 年月日 上海市卫生局制
填表说明 1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项； 2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在 表上直接填写或附有关资料说明； 3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票 据复印件一套。
医疗机构简况 医疗机构名称第二名称 医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日 医疗机构地址行政区划 互联网址： 电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□ 分支机构名称 是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表） 院外执业点 是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表） 设置单位名称主管单位名称 等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定 所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他 性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性 隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属 □村属□其他 服务对象□社会□内部 类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院 □综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院 □专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构 法定代表人姓名主要负责人姓名 性别□男□女性别□男□女 出生年月专业出生年月专业 职务职称职务职称 最高学历最高学历 占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积 投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元 核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数 服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他 特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□ 校验记录 200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓 暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》 □评审不合格 □未参加评审 □其他