特种设备制造许可申请书填写说明
1 适用范围
包括锅炉、压力容器、压力管道元件、起重机械，以及所属的安全附件及安全保护装置、部件的制造申请。本表目前只适用境内（包括外商在境内设立的制造企业）制造单位的申请。
2 封面
2.1申请单位：填写申请设备种类制造许可相一致的制造企业全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁布许可证的唯一单位名称。
2.2 设备种类：填写申请制造许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道（元件）、起重机械。对于附属的安全附件及安全保护装置、部件，可以填写安全附件及安全保护装置、部件等。多种类的制造单位，申请时，也应当按此种类分开填写。
2.3 申请日期：填写申请单位准备提交主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。
2.4 申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”。
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3.1 申请单位基本情况
填写与申请设备种类制造许可相一致的制造企业的基本情况
3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。
3.1.2 所在国：填写申请单位制造企业所在地的国家名称。因本表暂适用于境内，故可填写为“中国”。
3.1.3 所在省：填写吉林省。
3.1.4 所在市(地)：填写申请单位制造企业所在地的市（或者地、州）的名称。
3.1.5 所在区(县)：填写申请单位制造企业所在地的区(县)名称。
3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。
3.1.7 组织机构代码及所在地区代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请
取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此）；所在地区代码按照GB/T2260-1999的规定填写（即当地身份证号码的前6位数字）。
3.1.8 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。
3.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址相符的邮政编码。
3.1.10 电话：填写能够与申请单位联系的有效的电话。
3.1.11 传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。
3.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，最好在有关网站上注册一个（本申请书所填写的电子邮件均同此）。
3.1.13互联网网址：填写企业互联网网址。如果没有，可以不填此栏。
3.1.14 经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。
3.1.15所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。
3.1.16 批准成立机关：填写首先批准设立的政府部门；如果企业自行设立，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级公司，可写上一级所属的公司，如没有上一级公司等，可以不填。
3.1.17 营业执照登记机构：填写直接登记的工商部门，如某某市工商局、某某县工商局等。
3.1.18 营业执照注册号：填写工商部门发放营业执照上的统一编制注册号。
3.1.19 成立日期：填写有关部门批准的具有合法地位的时间。
3.1.20 开始工作日期：填写批准申请许可或者批准试制的工作日期。首次申请，可不填写。
3.1.21 固定资产：填写与申请制造许可相关的厂房、设备等固定资产。
3.1.22 注册资金：填写在工商注册的资金。
3.1.23 管理者代表：填写申请单位法定代表人任命的管理企业的人员姓名，如厂长的姓名等。如法定代表人与此代表是一人，也必须填写。
3.1.24 管理者代表职位：填写管理者代表的职位，如厂长等。
3.1.25 质量保证负责人：填写按照质量保证体系的要求，正式任命的质量保
证负责人。
3.1.26 总人数：填写与申请制造许可相关的所有企业人员数。
3.1.24 取得相关认证
填写除特种设备制造许可、工商注册以外的其他部门、机构、社会组织的认证、批准，如ISO等。
3.1.2
4.1 认证项目：填写认证的项目。如ISO9001等。
3.1.2
4.2 认证机构：填写进行认证的具体单位或者机构。
3.1.2
4.3 认证日期：填写取得认证有关证书的日期。
3.1.2
4.4 认证有效期：填写认证相关证书的有效期。
3.2 申请代理机构
填写代理制造许可申请单位办理有关许可手续的代理机构，如代理商、社会合法的咨询机构等。
3.2.1 机构名称：填写申请代理机构的全称。
3.2.2 代理负责人：填写承办该项代理业务的具体负责人员姓名。
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4.1 申请许可类别
填写申请制造特种设备的具体类别。
4.1.1 类别(组别)：填写申请制造设备的类别（组别），具体类别（组别）见附录1。具体填写时，请以相关许可的规定为准。
4.1.2 级别：按照有关规定填写，如申请制造A级锅炉,可填写“A”，压力容器、压力管道元件、起重机械等都有分类，按申请的级别填写。
4.1.3 品种(型式)：填写申请制造设备产品的品种（型式），应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。
4.1.4 参数：填写申请制造设备的参数，如果此类设备没有参数限制，则可不填。
4.1.5 代表产品(限制范围、典型产品）：有关许可规定，对申请的产品有限制，或者应该填写限制范围或产品，应当填写清楚；如果没有限制，则可填写其的代表或者典型产品。
4.1.6原有许可：作为到期复查，可标注复查前原有的情况，即在此栏内标注“○”，新申请或者原有的不包括此项可不填写。
4.1.7 新申请许可：新申请或者原有不包括此类的，即在此栏内标注“√”。如果复查，原有的项目仍然保留，则在此栏也应当标注“√”。
4.1.8 型式试验单位：按照规定需要进行型式试验的，如果已经进行了型式试验，填写型式试验的单位名称；如果不需要做型式试验，则填写“不需要进
行”；如果需要型式试验，但没有做，则填写“未做”。
4.2申请人声明与签署
表明申请人承诺应当履行的义务。
4.2.1申请单位法定代表人：申请制造许可单位的法人代表，同3.1.8一致的法定代表人签字。
4.2.2 职务：填写法定代表人在制造单位中的具体职位，如董事长、厂长等。
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5.1单位主管部门意见
目前，有单位主管部门的，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意”。没有主管部门的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，没有时候任何管理部门，则可不填此栏。，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”，并在此栏盖申请单位公章。
5.1.1主管部门负责人：单位主管法定代表人或者主管负责人签字。
5.1.2 单位（公章）：单位主管部门的行政公章，不允许用专用章代替。
5.2受理机关意见
表明负责实施许可审查工作的安全监察机构是否受理的意见。结论意见分为“同意受理”（指对申请的项目全部受理）；“不同意受理”（指对申请的项目全部不受理）；“不同意下列种类、级别、品种的受理（指部分受理），在此栏内要注明清楚。对全部不受理或者部分受理的，按照规定，要正式发出不受理通知书，说明不受理的具体原因，因此，要在此栏内注明不受理通知书的编号。
5.2.1经办人：由具体负责承办受理人员签字。
5.2.2负责人：具体负责承办受理机构的负责人签字，可按照各自的许可程序的有关要求决定。如国家质检总局可为安全监察机构的负责人或者主管负责人。
5.2.3 申请书编号：由受理机构在受理申请书后编排。在没有统一规定前，由受理单位自行编排。
6、第4页
6.1近几年工作情况
填写在申请前一个有效期内（一般为4年）的制造情况，新申请的可不填写。
6.2 年份：按年填写，如1999、2000、2001、2002。
6.3 代表产品品种（型式）：按照有关许可规定填写许可设备品种（型式）。如取得种类为锅炉的、类别包括蒸汽锅炉的，则制造的产品品种，可为电站锅
炉、工业锅炉，则分别填写。如果分类中没有品种（型式）的含义，则可只按设备类别填写。代表产品品种填写的范围，应该能够与4.1.3和4.1.5一致，作为在许可审查时的制造历史依据。如一页不够，可增加页数。
6.4 产量（数量）：填写制造出厂的产量，以台、只、个数量计，具体填写时，可不填写单位。
6.5产值(万元)：填写制造出厂产品的产值，以万元计。
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7.1 申请单位资源
填写与申请许可相关的基本资源情况。
7.1.1 占地面积：填写与申请制造许可有关的企业办公、生产等占地面积。7.1.2 厂房面积：填写与申请制造许可有关的厂房建筑面积。
7.1.3 曝光室面积：填写用于进行射线无损检测的独立符合环保要求的房间面积。
7.1.4 设计人员数：具有设计能力的制造单位，设立了专门的设计机构，填写其中的具有设计能力的设计人员。
7.1.5 检查人员数：填写在生产各个工序中专门从事检查工作的人员数。
7.1.6 无损检测人员数：填写具有无损检测资格的从事无损检测工作的人员数。
7.1.7 焊接人员数：填写具有焊接资格的从事焊接工作人员数。
7.1.8 其他专业人员数：填写除7.1.4，7.1.5，7.1.6，7.1.7以外的担任各项专业工作的人员数。
7.1.8 设计能力：填写有能力和资格承担的设计设备品种数。
7.1.9 年产值：填写设计或者计划能够达到的年产值。
7.2 各部门人员组成
填写各科室、生产车间的人员情况
7.2.1 部门：填写科室、车间的名称。
7.2.2 部门负责人：填写部门负责人，如科长、车间主任的姓名。
7.2.3 部门人员数：填写科室、车间的人员数。
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8.1 管理、专业、作业人员情况
填写与申请许可相关的按要求必须持证的管理、专业人员、作业人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与制造无关的单位其他持证人员。页数不够，可另附页。
8.1.1 作业项目：按规定持证项目填写，如无损检测、焊接等。
8.1.2 学历：按具有正式学历证明的小学、初中、高中、职业高中、中等专科、大学专科、大学本科、硕士研究生、博士研究生等填写，没有学历，填写无学历。
8.1.3 所学专业：按在职业高中、中等专科以上学历在校所学专业填写。
8.1.4 职称：按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等相关职称填写。
8.1.5 持证作业：填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况
8.1.5.1 类别（方法）：填写持证人员的类别（方法），一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示；焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示。
8.1.5.2 级别（项目）：填写持证作业的级别（项目），一般用符号表示，如高级射线检测人员，可用Ⅲ(级)表示；焊接人员可用项目符号表示。
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9.1 主要生产设备状况
按照许可有关规定，申请某类设备制造应当具备的相应的生产设备及其能力，包括生产、热处理设备，其填写的能力和数量应该符合制造许可条件的规定。一页不够，可以增加页数。可参见附录2
9.1.1 设备能力：填写能够满足规定要求的同一种设备能力的范围。如设备名称为卷板机，设备能力为最大板厚：70mm。
9.1.2 设备数：填写同一名称、同一设备能力的设备数。
10、第8页
10.1 主要检验与试验仪器设备状况
按照许可有关规定，申请某类设备制造应当具备相应的建议与试验仪器设备，包括理化试验设备、仪器等。填写的能力和数量应该符合制造许可条件的规定。可参见附录3。
10.1.1 仪器设备能力：填写要求同9.1.1。
10.1.2 仪器设备数：填写要求同9.1.2。
10.2 自行校验仪器设备能力
填写经过批准可以自行校验强制性检定、校验仪器设备范围，以及没有纳入强制性检定，但按照规定必须进行周期校验仪器设备及其校验范围。
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11.1 分包、外协情况
按照许可条件，规定可以分包、外协的生产工序、部件情况，如无损检测、热处理、压力容器封头制作等。主要是填写相对固定的分包、外协情况单
位。特种设备上配套的成品，如安全阀、压力表一般等不计在分包、外协情况内。
11.1.1 分包、外协项目：按无损检测、热处理、封头填写。
11.1.2 分包、外协单位名称：填写负责具体分包工作的单位。
11.1.3单位质量保证负责人：申请制造许可的单位的质量保证人员，必须对本单位的分包、外协情况予以确认，在此栏签字。
11.2 提交的文件资料
按照许可有关规定，申请时应当提交的有关资料，如工商营业执照等。11.2.1 序号：填写文件资料的顺序号。
11.2.2文件资料名称：填写提交的文件资料名称。
11.2.3 篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。
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备注：申请单位认为应该申明的事项。
13 其他有关事项
13.1 申请书份数：本表至少一式四份。
13.2 申请书印制方式：申请书放在国家质量监督检验检疫总局及有关机构的网站上，由有关机构或者申请单位下载使用，自行用A4篇幅的70克复印机纸打印，不再进行统一印制。
13.3 填写方式申报：目前因条件不成熟，不能在网上在线填写申报，也不能利用软件填报建立数据库，只能下载用一般文书格式进行填报。我们将积极创造条件，首先能够利用软件进行填报，再争取尽快能够在网上进行填写申报，和建立数据库。
13.4 填报中问题的处理：在表格下载中，存在问题，请与相关网站联系；对表格填写内容的问题，请与国家质检总局锅炉局联系，联系电话82262240。
附录1：特种设备种类、类别（组别）
附录2：填写式样锅炉压力容器制造许可主要生产设备状况
附录3：填写式样锅炉压力容器制造许可主要检验与试验设备状况
附录1
特种设备种类、类别（组别）
附录2：填写式样
锅炉压力容器制造许可主要生产设备状况（参考）
附录3：填写式样
锅炉压力容器制造许可主要检验与试验设备状况（参考）
检验申请表 第1页共2页
第2页共2页 检验科室存档
“检验申请表”填写说明 本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。具体填写要求如下： 一、样品信息 检品编码系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。 检品名称系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。 检品英文名系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。 检品商品名系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。 批准文号系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。 规格系指样品的药品规格或产品规格。应与样品标签表示的规格一致。例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。 剂型/型号药品填写剂型，医疗器械填写型号。其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。批号/编号药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。应与样品标签表示的批号（或编号）一致。 包装规格系指最小包装单元中的样品数量。包装单位应与规格相对应。例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。 包装材料系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。 检品数量系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。例如：包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒×10盒=100支）。 批数系指以批号为单位，送检样品的实际批数。 生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。 有效期至系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。 动物品种系指送检动物或相关检品来源的动物品种。 动物品系系指送检动物或相关检品来源的动物品系。 动物年龄送检动物或相关检品来源的动物年龄。 动物等级系指送检动物或相关检品来源的动物等级。 编号/批号系指送检样品的编号或批号。 菌号/代次菌号系指送检菌种、毒种、细胞的菌号。代次系指送检菌种、毒种、细胞的代次。 样品来源：专指动物/细胞/菌种/毒种的样品来源。 检品状态系指送检菌种、毒种、细胞样品的状态。例如：液体、斜面、冻干粉等。 环境设施名称填写待检设施在委托单位的名称。 环境设施功能例如：实验动物环境检验可选择填写实验动物生产设施、动物实验设施中的一项。 环境条件分类例如：实验动物环境设施可选择填写普通环境、屏障环境、隔离环境中的一项。医疗器械环境设施可填写环境设施的级别，例如：洁净间的级别。 环境设施面积系指待检测环境设施的使用面积。
C Q T J-Q T B S004-2014/0 特种设备定期检验申请书 一、申请（由申请单位填写） （一）申请单位信息 单位名称单位地址 邮政编码电子邮箱 主管人员传真号码 联系人员联系电话 （二）申请定期检验设备信息 设备名称设备型号 设备类别制造编号 制造单位设备(使用) 编号 使用证号(承压类) 注册代码 安装位置(机电类) 层站数量(电梯类) 维保单位(机电类)维保电话(机电类) 备注一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件②内作为本申请书附件。 重庆市特种设备检测研究院： 根据《特种设备安全法》、《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的 规定，特提出上述定期检验申请，请给予安排。我单位将按照特种设备安 全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配
合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。 注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。 申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期： 二、受理（由检验单位填写） （一）予以受理决定 经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。 已将上述受理情况，于_______年______月______日按双方约定的____________方式书面通知了申请单位的经办(联系)人员：____________。 部门负责人或授权签字人（签字）：日期： (二)不予受理决定 经审查认为不符合条件（不需要进行定期检验、不属于本单位受理范围），不予受理。不予受理的具体理由为（说明主要情况及依据）： 。 已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的 方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。 如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。
编号: ___________________ 可编辑可打印，也可以直接使用，欢迎您的下载 医学检验转正申请书 甲 方：____________________ 乙 方：____________________ 签订日期：____年____月____日
尊敬的领导：_______________ 我叫xx，于2019年2019月2019日进入公司，目前担任化验员一职。作为一个应届毕业生，初来公司，曾经很担心不知该怎么与人共处，该如何做好工作；但是公司宽松融洽的工作氛围、团结向上的企 业文化，让我很快完成了从学生到职员的转变，让我较快适应了公司 的工作环境。在本部门的工作中，我一直严格要求自己，认真及时做 好领导布置的每一项任务。不懂的问题虚心向别人学习请教，不断提 高充实自己，希望可以为公司做出更大的贡献。当然，初入职场，难 免出现一些小差小错需领导指正；但前事之鉴，后事之师，这些经历 也让我不断成熟，在处理各种问题时考虑得更全面，杜绝类似失误的 发生。在此，我要特地感谢部门的领导对我的入职指引和帮助，感谢 他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。 这是我的第一份工作，这近二个月来我学到了很多，感悟了很多。自从来公司的第一天开始，我就把自己融入到我们的这个团队中，现 将这工作情况总结如下：_______________ 一、严于律己，严格要求，遵章守纪，团结同志。 自到公司上班以来，我能严格要求自己，每天按时上下班，从不 因个人原因耽误公司的正常工作；同时我也能严格遵守公司的各项规 章制度，从不搞特殊，也从不向公司提出不合理的要求；对公司的同事，我都能与他们搞好团结，不搞无原则的纠纷，不利于团结的事不做，不利于团结的话不说。 二、尽职尽责履行好自己的工作职责。
遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.3-00/2018 特种设备检验申请表 （适用于锅炉安装改造修理监督检验申请） 施工单位施工许可证 施工单位联系人联系人电话 检测单位检测单位资质 使用单位安装地址 序号锅炉型号锅炉制造单位 锅炉 级别 监检类别 出厂 编号 □新装；□移装 □重大修理□改造 □新装；□移装 □重大修理□改造 □新装；□移装 □重大修理□改造 □新装；□移装 □重大修理□改造 报检资料清单 一、资质证件： 1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份） 2、施工单位《锅炉安装改造修理许可证》或符合质检总局规定的其他资质文件 3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》 4、移装锅炉应提交移装前内部检验报告和锅炉使用登记机关变更证明文件，使用年限超过15年的禁止移装。 5、施工单位施工合同 二、出厂资料 6、锅炉出厂资料（或锅炉修理改造方案） 三、质量管理文件 7、施工单位质量体系文件 8、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书 四、施工工艺文件： 9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划） 10、锅炉房设计文件（锅炉修理、改造申请可不提供） 11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供） 12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供） 13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供） 14、胀接工艺文件（如施工中胀接工序，可不提供） 15、检测工艺文件 16、水（耐）压试验方案 17、调试和试运行工艺文件 18、检验人员认为需要的其他工艺文件 报检资料说明注：①检测单位是指承担无损检测分包任务的无损检测单位。 ②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件； ③ 10～17项，由施工单位根据实际情况选择提交的资料，未提交的资料应做书面说明。 ④ 7、11项，首次向我所申请监检应提交完整资料，以后申请只须提交补充及变更资料。 申请单位声明 我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《锅炉监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。 申请单位（章）日期： 注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。
医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人：（章）（主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期：年月日
填表说明 ⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 ⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌表1服务对象填写要求同4。 ⒍表1法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机 构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。 ⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科 目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 ⒐表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专 科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11．表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员” 之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14. 表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教 学人员”中相应项目。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15．表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
特种设备申报流程 申报单位 以下是用特种设备的定期检验和安装改造的报检程序，到当地特种设备检验检测部门办理。 A.在特种设备安全监督管理部门办理了告知的安装、改造、维修施工单位。 报检程序 （一）报检 施工单位执以下资料，到中心业务大厅报检： 1.经特种设备安全监督管理部门受理备案的《特种设备安装、改造、维修告知书》及告知时提供的相关资料。 2.特种设备安装、改造、维修施工工艺、方案及施工图； 3.安装、改造、维修的自检记录或竣工资料； 4《特种设备安装、改造、维修监督检验申请书》。 （二）受理 1、业务大厅专人受理。 2、受理人员对申请单位或个人信息进行确认，根据特种设备安全技术法规的要求，审查申请人提交资料内容的合法性、真实性、全面性，并一次告知申请人需补正资料的全部内容。 3、申请人根据实际施工进度，与受理人员商定分阶段监检项目和日期。 4、受理人员向申请人书面告知检验工作配合事项，并出具报检受理通知。 （三）沟通 1、受理人员应及时下达监检任务，接受任务的检验人员应在约定的检验日期前与施工单位取得联系，落实现场准备情况。 2、施工单位，应在商定的检验日期前，按照受理人员书面告知的检验工作配合事项要求作好现场检验准备，不明事宜及时向受理人员或检验人员询问。如果因施工进度有所变化，应及时与受理人员或检验人员进行沟通，重新商定检验日期。 四、监督检验 1、由持有相关检验资格证的检验人员，依据特种设备安全技术规范、标准实施监督检验。 2、对所报材料内容与现场情况不符的，有权拒绝监督检验，并现场签发《监检工作联络单》，向施工单位或制造单位告知；情况严重的签发《监督意见通知书》，并立即报告特种设备安全监察管理部门。
母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书申请单位（章） 法定代表人（章） 登记号 □M□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期年月日 批准文号（）第号 中华人民共和国卫生部制
母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位地址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目：（请划“√”表示） □终止妊娠手术 □结扎手术 □助产技术 □婚前医学检查 □产前诊断 □遗传性疾病诊断 提交文件目录： （1）申请书 （2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本； （3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证 申请单位：（章） 年月日
医疗保健机构简况 机构名称机构评审批准等级：级等 登记号（医疗机构代码）□M□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址 服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 床位数 备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 妇女保健科□06 内科 □01.01 青春期保健□07 外科 □01.02 围产期保健□08 眼科 □01.03 更年期保健□09 耳鼻咽喉科 □01.04 妇女心理行为□10 口腔科 □01.05 妇女营养□11 皮肤科 □01.06 女职工职业保健□12 精神科 □01.07 其他□13 传染科 □14 麻醉科（手术室） □02 儿童保健科□15 医学检验科 □02.01 集体儿童保健□15.01 常规检验 □02.02 儿童生长发育□15.02 生化检验 □02.03 儿童营养□15.03 内分泌检验 □02.04 儿童心理行为□15.04 临床免疫 □02.05 儿童五官保健□15.05 遗传检验：细胞检验 □02.06 儿童康复分子检验 □02.07 其它□15.06 其它 □03 婚检专科□16 病理科 □03.01 男性婚检□17 医学影象科 □03.02 女性婚检□17.01 X线诊断专业 □17.02 超声诊断专业 □04 妇产科□17.03 心电诊断专业 □04.01 妇科□17.04 脑电及脑血流图诊断专业 □04.02 产科□17.05 神经肌肉电图专业 □04.03 计划生育□17.06 其它 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康□18 中医科 □04.06 其它 □05 儿科□19 其它 □05.01 新生儿急救 □05.02 小儿传染病 □05.03 小儿消化 □05.04 小儿呼吸 □05.05 小儿心脏病 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿营养不良性疾病防治
内部编号：AN-QP-HT804 版本/ 修改状态：01 / 00 In A Group Or Social Organization, It Is Necessary T o Abide By The Rules Or Rules Of Action And Require Its Members To Abide By Them. Different Industries Have Their Own Specific Rules Of Action, So As To Achieve The Expected Goals According T o The Plan And Requirements. 编辑：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 特种设备定期检验申报制度通用范本
特种设备定期检验申报制度通用范本 使用指引：本管理制度文件可用于团体或社会组织中，需共同遵守的办事规程或行动准则并要求其成员共同遵守，不同的行业不同的部门不同的岗位都有其具体的做事规则，目的是使各项工作按计划按要求达到预计目标。资料下载后可以进行自定义修改，可按照所需进行删减和使用。 一、锅炉、压力容器（含气瓶，下同）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施等特种设备和所属附件（安全阀、压力表、温度计、限速器等），按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前１个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。检验合格后再投入使用。 二、在定期检验前，生产部要与市特检院协调好检测时间，及时对设备采取措施（如停用）并作好清洁工作，顺利完成设备定验，确保安全。 三、特种设备的定期检验时间根据上次的
遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018 特种设备检验申请表 （适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请） 施工单位施工许可证 施工单位联系人联系人电话 检测单位检测单位资质 使用单位安装地址 序号容器图号出厂编号 容器 类别 容器主要参数方案批准单位及其资质 报检资料清单 一、资质证件： 1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份） 2、施工单位《特种设备制造许可证》 3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》 5、施工单位施工合同 6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书 7、压力容器最近的全面检验报告 二、技术文件 8、压力容器改造或重大修理方案 三、质量管理文件 9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划） 10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书 四、施工工艺文件 11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供） 12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供） 13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供） 14、检测工艺文件 15、水（耐）压试验方案 16、检验人员认为需要的其他工艺文件 报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。 ②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件； 申请单位声明 我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。 申请单位（章）日期： 注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。
受理编号：鲁卫医申字（）第号 受理日期：年月日医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人： （章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 附表14-1-1
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字, 标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 &申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。
批准文号字（）第号 医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
表1 填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、表2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、表2服务对象；填写要求同4。 6、表2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、表4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。 13、表4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、表4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
德钦顺达机动车安全检测有限公司建设 机动车安全技术检测站的申请 德钦县发改委： 德钦县县拥有各类机动车3757辆，其中进口54辆，公路客运24辆，出租车54辆，货运1204辆。按近年来我国汽车销售增长20℅的速度预测，德钦县到“十二五”末汽车保量将达到4508辆。 长期以来，我县众多车辆安检时，必须往返于374百公里的香格里拉与德钦之间。这不仅给交通造成拥堵，特别是广大驾驶员误工费，在油价不断上涨的今天，增加了他们的负担。造成不必要的支出。广大驾驶员急切地盼望着在德钦设立有一个安全技术检测站能够在德钦检测车辆。《交通法》提出了“政企分开”的要求，检测机构要走社会化、企业化、便民化服务的道路。 近年来，随着德钦县经济的快速发展，运输市场份额逐渐扩大，相应的交通运输管理工作逐渐加强，特别是对运输车辆的安全技术管理要求越来越高。目前，机动车综合性能检测技术已由国家立项，该技术是应用检测线的检测系统对在用机动车的维修质量和车辆技术等级动力性、经济性、可靠性、安全性、废气、噪音等实施检测鉴定与监控，以保证维修质量和车辆技术状况良好。
由于场地和资金的原因，致使德钦县在交通运输工具检测系统空白，严重制约了交通运输行业的健康发展。因此，为贯彻执行《中华人民共和国道路运输条例》交通部《道路货物运输及站场管理规定》、及《危险货物运输管理规定》、《道路旅客运输及客运站管理规定》、《机动车维修管理规定》的文件精神，国家交通运输部明确各地要建立安全技术检验站，负责本地的运输车辆安全技术检验工作的要求，进一步完善交通运输工具检测系统，促进道路运输行业管理。 根据云南省公安厅交警队转发《公安部关于进一步加强机动车安全技术检验监管工作的》有关精神，自2011年7月1日起，未实现联网的安检机构出具的检验合格报告，公安机关不予受理。2011年4月12日，迪庆州公安局交通警察支队下发了《关于进一步规范车辆管理相关业务的决定》（迪公交【1997】10号），由于德钦无机动车安全检测线。按照规定要求县级车辆管理所只负办理本辖区内国产小型汽车（免检车）、低速载货汽车、三轮汽车、普通三轮摩托车、普通二轮摩托车、轻便摩托车的相关业务、为方便辖区群众办理车辆业务。 因此，拟建升平镇巨小村日英卡村民小组在建立机动车安全技术检测站。占地面积20亩、检测能力5000辆、劳动定员15人。总投资550万元，其中：固定资产投资334.8万元，流动资金139.60万元。资金来源企业自筹和申请银行贷款。建设期限2012年5-10月。
委托检验申请单报检编号：报检日期： 委托人 （申请人） 联系人电话/传真地址/邮编 货物名称规格型号数／重量货物总值船名合同号预检地点预检时间 检验项目鉴定□水尺计重□衡器计重□其它： 品质 检验 □取样□制样□来样检验：样品标识： 检测项目检测方法检测项目检测方法 随附单据□合同□发票□提/运单□装箱单□信用证□其它： 检验证书要求□品质□重量□验舱□干舱□其它：正副正副正副正副正副 周期要求□正常□加急（加收30% ）□特急（加收 100%） 证书递送要求□自取□传真□电子邮件□普通邮递□快递邮寄地址： 委托人声明： 我们声明以上提供的资料全部属实。 我们同意遵守本表背面所示规则。 我们声明所有测试为本委托人自愿申请。申请人签名： 申请日期： 检验费（人民币） 计费人收费人受理人
委托检验规则 南京金检检验有限公司（以下简称JJIC）将按照申请人的要求，根据以下条件进行相关检验： 1.除非JJIC进行抽样，否则检验结果仅对来样负责，并不适用于整批货物，并在 报告中声明。 2.JJIC有权将申请人要求的全部或部分工作委托给代理商或其它JJIC认可的机构 执行。 3.检验报告内容为申请人要求的检验项目及检验结果。若申请人要告知JJIC关于 检验报告中的错误或遗漏，必须在收到报告起15天内以书面形式写明要求及需要说明的问题。申请人在上述规定时间内没有提出疑问，即表示确认JJIC出具的检验报告的完整性和报告内容的正确性。 4.JJIC尽所知和最大能力实施检验，所出具检验报告不免除相关人的合同和法律 责任。 5.若检验报告结果被证实不准确是由于JJIC或其职员、代理商的行为或失职造成 的错误，在以上任一情况下，JJIC只限于承担客户申请检验的无息费用，JJIC 将不负责赔偿由于检验报告的不准确而随之造成的检验申请人或第三方的任何损失或损害。 6.申请人有责任将所提供检验货物在检验证书使用国家必须遵守的检验标准或检 验方法告知JJIC。 7.上述条件在申请人与JJIC签订的长期协议中另有约定的，以长期协议为准。 8.申请人与JJIC若因检验发生争执，应友好协商；若协商不成，申请人与JJIC约 定将纠纷提交JJIC所在地人民法院处理。 委托检验项目评审1.申请人所委托的检验项目在JJIC及其代理商（合格分包方）的业务能力范 围内，检验方法和检验标准符合要求。 2.申请人所提供报检材料符合要求。 3.检验可以在规定流程或约定时间期限内完成。 4.经评审，可以接受申请人的委托检验申请。 评审人（签字）：评审日期： 备注：
xx年度医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书 申请单位安次区徐广树中医诊所（章） 法定代表人徐广树（章）（主要负责人） 登 记 号13100xx815 （医疗机构代码） 申请日期 xx年7月25日 中华人民 __卫生部制 1 填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨
科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、
医疗机构校验申请书申请单位：（章） 法定代表人：（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构执业许可证登记。 8、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 三、附表16-1医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
检品名称
检验申请表
批号/编号
检品数量
第1页 共2页
有效期至
检品商品名
英文名
生产国家/产地
批数
规格
剂型/型号
样
包装规格
品
信
动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息
息
动物品种
动物品系
包装材料 动物年龄
动物等级
编号/批号
菌号/代次
环境设施检验需填写以下信息 □实验动物环境设施检验
环境设施名称
样品来源
样品状态
□医疗器械环境设施检验
环境设施面积
环境设施功能 检验目的 □注册检验
检验项目 （认可项目）
环境条件分类 检验依据
饲养动物种类 其他事项
申请人 受理号/申请编号
□监督检验
申
请
检
□进口检验
验
信
息
□委托检验
被抽样单位属性 □生产 □经营 □医疗机构
注册证号
批件号
报验总量
金额（币种）
合同号
口岸
通关局
收货单位
类别 □涉案委托 □实验室认证 □其他
□合同检验
□中检院技术服务 合同编号： □标化中心技术服务 合同编号：
报告书发送
□生产单位 □委托/供样单位 □被抽样单位 □其他：
发送形式
□自取 □邮寄
所附资料
（公章）
生产单位
（必填）
单位及部门 地址 联系人
单位及部门
委托/供样单位 地址
单
联系人
位
信
单位及部门
息
被抽样单位 地址
联系人
付款单位
（必填）
单位及部门 地址 联系人
送样人签字
手机 手机 手机 手机
备 注
检
检验科室意见
验
任
务
的
合
主管业务处意见
同
评
审
固定电话 固定电话 固定电话 固定电话 送检日期
第2页 共2页
邮编 传真
邮编 传真
邮编 传真
邮编 传真
（检验时限
（公章） 工作日）
签字：
日期：
签字：
日期：
特种设备使用登记表（一）登记类别：
注：本表适用于按台（套）进行登记的设备。
特种设备使用登记表（二）登记类别：
特种设备使用登记表填写说明 1登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 2设备基本情况 2.1设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“-”。 2.2产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。 2.4型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。没有型号、规格的，划 a ?- 。 2.5产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。 2.6注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。 2.7设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“-”。 2.8制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 2.9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。 2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。 3设备使用情况 3.1使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致。 3.2使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、 街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。 3.3使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人，则填写个人身份证号。 3.4邮政编码：填写使用单位所在地的邮政编码。 3.5设备使用地点： 设备使用地点在使用单位内的，在最后一栏填写设备安装在单位内的固定地点，如某某车间、某某场地等。 移动式（流动式）特种设备，在最后一栏填写“移动”或者“流动” 。 ★设备使用地点不在使用单位内的，应当按照 3.2填写设备使用地的详细地址，并填写设备安装在单位内的固定地点，如某某车间、某某场地等。 3.6投用日期：填写办理登记的设备正式投入使用的开始日期（包括年、月、日）。 3.7单位内编号：填写使用单位对设备进行管理自行编制的内部设备编号。 3.8安全管理员、手机：填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职的安全管理员姓名及其联系电话。如果聘用专业技术服务机构的人员负责安全管理，则填写该人员的姓名。 3.9单位联系电话：填写使用单位特种设备安全管理机构或者主管特种设备机构的固定电
CQTJ-QTBS004-2014/0 特种设备定期检验申请书 一、申请（由申请单位填写） （一）申请单位信息 单位名称单位地址 邮政编码电子邮箱 主管人员传真号码 联系人员联系电话 （二）申请定期检验设备信息 设备名称设备型号 设备类别制造编号 制造单位设备(使用)编 号 使用证号(承压类) 注册代码 安装位置(机电类) 层站数量(电梯类) 维保单位(机电类)维保电话(机电类) 备注一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件②内作为本申请书附件。重庆市特种设备检测研究院： 根据《特种设备安全法》、《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特提出上述定期检验申请，请给予安排。我单位将按照特种设备安全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。 注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。 申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期： 二、受理（由检验单位填写） （一）予以受理决定 经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。 已将上述受理情况，于_______年______月______日按双方约定的____________方式书面通知了申请单位的经办(联系)人员：____________。 部门负责人或授权签字人（签字）：日期： (二)不予受理决定 经审查认为不符合条件（不需要进行定期检验、不属于本单位受理范围），不予受理。不予受理的具体理由为（说明主要情况及依据）： 。 已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的 方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。 如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。 部门负责人或授权签字人（签字）：日期： 注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号邮政编码：401121 联系电话：67505507 注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
受理编号：鲁卫医申字( )第号（空） 受理日期：年月日（空）医疗机构校验申请书 申请单位：（章）（盖章） 法定代表人：（章）（盖章）（主要负责人） 登记号（填写机构代码号）（医疗机构代码） 申请日期年月日（空） 中华人民共和国卫生部制
附表14-2医疗机构简况（此页如实填写） 医疗机构名称开业日期年月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （6）股份制（7）股份合作制（） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（） 医疗机构地址市县号组织机构代码邮政编码 联系人电话传真 法定代表人姓名性别 主 要 负 责 人 姓名性别出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历 身份证号码身份证号码 占地 平方米面积建筑 平方米 面积 建筑面积中 平方米 业务用房面积 门诊建 平方米 筑面积 资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 床位数牙科诊椅数 备注
附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”（此页需与副本对应）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 □01. 预防保健科 □02. 全科医疗科 □03. 内科 □03.01 呼吸内科专业 □03.02 消化内科专业 □03.03 神经内科专业 □03.04 心血管内科专业 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □03.07 内分泌专业 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □03.10 老年病专业 □03.11 其他 □04. 外科 □04.01 普通外科专业 □04.01.01 肝脏移植项目 □04.01.02 胰腺移植项目 □04.01.03 小肠移植项目 □04.02 神经外科专业 □04.03 骨科专业 □04.04 泌尿外科专业 □04.04.01 肾脏移植项目 □04.05 胸外科专业 □04.05.01 肺脏移植项目 □04.06 心脏大血管外科专业□04.06.01 心脏移植项目 □04.07 烧伤科专业 □04.08 整形外科专业 □04.09 其他 □05. 妇产科 □05.01 妇科专业 □05.02 产科专业 □05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业□05.06 其他 □06. 妇女保健科 □06.01 青春期保健专业 □06.02 围产期保健专业 □06.03 更年期保健专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05 妇女营养专业 □06.06 其他 □07. 儿科 □07.01 新生儿专业 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 □07.05 小儿心脏病专业 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □07.08 小儿神经病学专业 □07.09 小儿内分泌专业 □07.10 小儿遗传病专业 □07.11 小儿免疫专业 □07.12 其他 □08. 小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他 □09. 儿童保健科 □09.01 儿童生长发育专业 □09.02 儿童营养专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □09.04 儿童五官保健专业