高血压、糖尿病防治社区管理工作规范
（望京社区卫生服务中心）
高血压
一、高血压的社区筛查
1、健康档案
2、体检：体检发现高血压病人
3、门诊就诊
4、其他途径的机会性筛查
高血压的分层管理
根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。
强化管理对象：目前血压水平>=140/90和危险分层为高危及很高危的病人
中度管理对象：目前血压水平>=140/90的其他高血压病人
一般管理对象：目前血压水平<140/90的高血压病人
二、随访与管理：（表一）
三、高血压转诊指征
（一）转出（指由社区服务机构转至综合医院）
1、初诊高血压转出指征：
（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害
（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级
（3）怀疑继发性高血压的患者
（4）妊娠和哺乳期妇女
（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者
（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。
2、随诊高血压转出指征：
（1）按治疗方案用药2-3个月，血压仍不能达标；
（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；
（3）血压波动较大，临床处理有困难者；
（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；
（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。
（二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构）
1、高血压的诊断已明确；
2、治疗方案已确定；
3、血压及伴随临床情况已控制稳定。
四、高血压社区管理的评价指标
1、高血压管理覆盖率
是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患并总人数的比例
计算公式：管理覆盖率=登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100%
辖区高血压患并总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。
2、高血压规范管理率
是指实施分级规范管理的高血压患者（达到表1分层随访和管理要求）人数占年初登记管理的高血压患者人数的比例
计算公式：规范管理率=规范管理的高血压人数/年初登记管理的高血压人数×100%
3、血压控制率
指规范管理的高血压患者中个体评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患病人数占规范管理人数的比例。
注：“优良”即全年有四分之三以上时间（>9个月）血压记录在140/90mmHg以下。
“尚可”即全年有二分之一以上时间（>6个月）血压记录在140/90mmHg以下。
计算公式：血压控制率=（血压控制“优良”人数+血压控制“尚可”人数）/规范管理人数×100%
4、高血压防治知识知晓率
指社区居民中了解高血压防治知识的比例。
计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民中高血压防治知识正确人数/被调查居民总数×100%
糖尿病
一、糖尿病的筛查
（一）筛查对象
高危人群界定标准：年龄≥40岁；超重及肥胖：体重指数≥24kg/m2和/或腰围：男≥90cm、女≥80cm；有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）；以往有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（TFG）者；血脂异常者；有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者。
（二）筛查方法：
空腹血糖（FPG）；餐后2小时血糖
二、糖尿病危险度评级，管理分层标准
根据糖尿病患者目前血糖控制情况将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和强度不同。
1、血糖控制不佳组：包括血糖控制较差的患者，指根据《糖尿病血糖控制目标》（亚洲一太平洋地区 2 型糖尿病政策组），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理
2、血糖控制良好组：包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每 3 个月进行一次随访管理。
3、糖尿病前期组：包括糖耐量减低（IGT）和空腹血糖减损（ IFG ）的患者，每 1 年进行一次随访管理。
三、随访与管理
四、转诊指标
（一）转出
1、立即转诊：
新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者；糖尿病伴发严重感染的患者；糖尿病患者发生足溃疡感染、坏死或坏疽；视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让眼科医生检查；合并糖尿病急性并发症。
2、普通转诊：
伴有妊娠或准备妊娠的1型或2型糖尿病患者；发生肾脏损害的糖尿病患者；发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查；病情稳定，按照随访要求到综合医院做相关的检查和治疗。
（二）转入
诊断明确，治疗方案确定，血糖及病情控制稳定的患者；患者要求，两级医疗机构都同意的其他类患者。
五、糖尿病社区管理的评价指标
1、糖尿病管理覆盖率
指社区卫生服务机构已登记管理的糖尿病患者人数在管辖区域糖尿病患病人数的比例。
计算公式：糖尿病管理覆盖率=已登记管理的糖尿病人数/辖区糖尿病患者人数×100%
注：辖区糖尿病患者人数按辖区人口数乘以我市患病率的6.8%计算
2、糖尿病规范管理率
指实施分类管理的糖尿病患者人数占年初登记管理的糖尿病患者人数的比例。
计算公式：糖尿病规范管理率=规范管理的糖尿病患者人数/年初登记管理人数×100%
3、血糖控制率
指规范管理患者中血糖控制效果为“理想”和“良好”的糖尿病患者人数占分类管理患者人数的比例。
计算公式：血糖控制率=(血糖控制“理想”和血糖控制“良好”人数)/规范管理人数×100%
4、糖尿病防治知识知晓率
指社区居民中对糖尿病防治知识了解掌握的比例。
计算公式：糖尿病防治知识知晓率=被调查社区居民糖尿病防治知识正确人数/被调查人数×100%
社区糖尿病患者管理技术规范 社区2型糖尿病患者管理技术规范 为贯彻落实《无锡市2006－2015年慢性非传染性疾病预防和控制工作规划》，按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《中国2型糖尿病防治指南》（2007年版）的要求，参照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》，结合无锡市实际情况，对糖尿病患者实施规范化管理，提高糖尿病患者的知晓、治疗和控制水平。特制定本规范。 一、目标 加强和规范社区糖尿病患者的随访管理和行为干预，提高糖尿病患者的规范管理率和血糖控制率，减少或延缓糖尿病的并发症发生，提高其生活质量。 二、职责和基本任务 （一）市疾病预防控制中心 1、负责本市社区糖尿病患者管理业务工作，制定本市年度计划并组织实施。 2、组织制订和实施本市社区糖尿病管理工作技术规范，并开展质量控制、督导、考核和评估； 3、对市（县）、区疾病预防控制中心进行业务指导和培训；
4、及时收集、整理、分析本市实施社区糖尿病患者管理工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。 （二）市（县）、区疾病预防控制中心 1、负责本市（县）、区的社区糖尿病患者管理工作，根据上级计划安排，制定本（县）、区年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估； 2、对社区卫生服务中心和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术； 3、及时收集、整理、分析本市（县）、区实施糖尿病治疗管理工作情况，发现问题及时反馈，协调解决工作中的具体问题。 4、掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况和趋势，制定或调整本社区糖尿病防治策略。 （三）社区卫生服务中心 1、负责组织社区开展糖尿病患者的筛查、诊断、登记、常规治疗、随访管理和转诊等工作。 2、掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据上级计划安排，制订本社区糖尿病治疗管理工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价； 3、通过建立居民健康档案、病人就诊和组织社区居民健康检查等方式检出社区糖尿病患者；逐步开展糖尿病及相关疾病、危险因素的
居民健康档案建立（老年人、高血压、糖尿病）管理制度 一、档案建立范围和目标 本制度适用于社区内老年人、高血压患者和糖尿病患者健康档案的建立。目标是提供全面、准确、及时的健康信息，以便为这些人群提供更好的医疗保健服务。 二、档案分类和内容 1.老年人健康档案：包括个人基本信息（如姓名、性别、出生日期等）、健 康信息（如身高、体重、血压、血糖等）、既往病史、家族史、生活方式（如饮食、运动等）等内容。 2.高血压患者健康档案：包括个人基本信息、高血压病史及治疗情况、血压 监测记录、健康教育信息等。 3.糖尿病患者健康档案：包括个人基本信息、糖尿病病史及治疗情况、血糖 监测记录、健康教育信息等。 三、档案信息收集方法 1.通过居民就诊时提供的病史、体检结果等信息进行收集。 2.通过社区卫生服务团队对居民进行定期健康检查和随访，收集健康信息。 3.通过与居民的日常沟通交流，了解其健康状况并进行记录。 四、档案信息录入标准 1.信息录入应准确、完整、规范。 2.按照统一的健康档案模板进行录入，确保信息的一致性。 3.对录入信息进行审核，确保信息的准确性。 五、档案更新和维护机制 1.定期对居民健康档案进行更新，以反映其最新的健康状况。 2.对档案信息进行定期整理和维护，确保档案的完整性和可用性。 3.对不再需要保存的档案进行销毁，确保档案的安全性。 六、档案使用和共享规定
1.居民健康档案应仅用于医疗保健服务和健康管理，不得用于商业或其他非 法用途。 2.在进行科研、教学等活动中，可以依法使用居民健康档案，但必须遵守相 关法律法规和伦理规范。 3.在紧急情况下，可以依法查阅居民健康档案，但必须符合相关规定并经过 审批。 4.居民健康档案的信息可以在医生、护士和其他合格医疗保健专业人员之间 共享，以便更好地为居民提供全面、协调的医疗保健服务。 5.可以根据相关规定和程序，向其他医疗机构或卫生行政部门提供居民健康 档案的信息，以协助进行公共卫生管理和监督工作。 6.在使用和共享居民健康档案的信息时，必须保护患者的隐私和个人信息安 全，遵守相关法律法规和伦理规范。 7.任何单位和个人不得擅自查阅、复制、泄露或出售居民健康档案的信息。 8.对于涉及公共卫生、流行病学等需要保密的信息，应按照相关规定进行保 密处理和管理。 9.在使用和共享居民健康档案的信息时，应尊重患者的知情权和同意权，并 告知患者相关的权益和风险。 10.在进行科研、教学等活动时，应遵守相关法律法规和伦理规范，对涉及患 者隐私和个人信息的资料进行适当的保护和管理。 11.在紧急情况下，可以依法查阅居民健康档案，但必须符合相关规定并经过 审批，同时应尽可能减少对受影响患者的影响。 12.在使用和共享居民健康档案的信息时，应尊重患者的知情权和同意权，并 告知患者相关的权益和风险。
糖尿病治理工作标准 为统一全区糖尿病人的治理工作,标准开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作,畅通运行糖尿病人治理流程,更好的效劳我区糖尿病人群,特制订本标准. 一、目的 以社区卫生效劳为根底,以新型农村合作医疗为保证,以糖尿病防治结合专科门诊为纽带,从群体防治着眼、个体防治入手,在我区全面开展糖尿病三级预防工作,提升人群健康意识,改变不健康生活方式,降低危险因素水平,促进早诊早治,对现症糖尿病患者进行标准化治疗和治理, 限制糖尿病及其并发症的发生和开展. 二、目标 〔一〕近期目标 搭建糖尿病社区治理的工作平台,组建工作队伍,提升医务人员糖尿病防治的理论水平和技能,标准社区糖尿病防治举措,顺利开展糖尿病社区综合防治工作. 〔二〕中期目标 1、通过社区健康教育和健康促进,普及人群糖尿病防治知识,提升人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群,针对其危险因素进行健康指导与干预,降低糖尿病的发生率. 2、通过多种途径发现糖尿病患者,及时进行标准治疗及有效治理, 阻止或延缓糖尿病的开展,减少并发症的发生. 3、增强康复工作,降低糖尿病的致残率和病死率,提升患者生命质量. 〔三〕远期目标 建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式,减轻糖尿 病的疾病负担,提升糖尿病患者生命质量,提升我区全人群的健康水平. 三、工作流程 根据“查、治、管、转、报〞的工作流程,建立起病人发现、登记报告、基调建档、规那么治疗、分类治理、双向转诊的长效治理机制.本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人,核心是增强专科门诊建设、实施规那么治疗,将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管,关键是建立起畅通、有效的双参考
高血压糖尿病服务规范 随着人口老龄化的趋势和人们对健康需求的提高，高血压和糖尿病成为越来越普遍的慢性疾病。为了更好地服务患者，提高医疗质量，本文将探讨高血压糖尿病的服务规范。 一、建立专业团队 医疗机构应建立专业的高血压和糖尿病诊疗团队，包括内科医生、护士、营养师和心理咨询师等。这个团队应具备丰富的临床经验和专业技能，能够为患者提供全面的诊断和治疗。 二、全面评估患者 在初次诊断时，医生应对患者进行全面的身体检查和评估，包括血压、血糖、血脂、肾功能等指标。同时，医生还应了解患者的病史、家族史和生活习惯，以便更好地制定个体化的治疗方案。 三、制定个体化治疗方案 根据患者的具体情况，医生应制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调整、运动康复和心理干预等方面。治疗方案应遵循国家相关指南和专家共识，以确保患者得到最佳的治疗效果。
四、定期随访和监测 在治疗过程中，医生应定期对患者进行随访和监测，了解患者的血压和血糖控制情况，以及是否有不良反应的发生。随访过程中，医生应根据患者的具体情况调整治疗方案，以保证患者得到最佳的治疗效果。 五、加强患者教育 医生应向患者提供全面的健康教育，包括高血压和糖尿病的病因、预防措施、治疗方法等。同时，医生还应指导患者如何正确使用药物、如何调整饮食和运动、如何应对并发症等。通过加强患者教育，可以提高患者的自我管理能力，减少并发症的发生。 六、注重团队合作 在高血压和糖尿病的治疗过程中，医生应与营养师、心理咨询师等团队成员密切合作，共同为患者提供全面的治疗和管理。营养师可以指导患者调整饮食结构，心理咨询师可以协助患者应对心理压力和焦虑情绪。通过团队合作，可以提高治疗效果和管理质量。 七、加强医患沟通 在诊疗过程中，医生应与患者保持良好的沟通，了解患者的需求和疑
社区卫生服务机构 糖尿病防治工作规范 ●为进一步规范我市社区卫生服务机构糖尿病的防治工作，降低人群糖尿病发病水平，减少并发症， 提高糖尿病患者的生活质量，特制定本规范。 社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范 ●第一章糖尿病的诊断标准和分型 ●第二章糖尿病患者及高危人群的发现和登记 ●第三章高危人群的管理 ●第四章糖尿病患者的管理 ●第五章糖尿病患者的转诊 ●第六章全人群健康教育 ●第七章糖尿病的非药物治疗 ●第八章考核与评估 ●第九章附录1 第一章糖尿病的诊断标准和分型 ●一、糖尿病的诊断标准 ●（一）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L； ●（二）空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L； ●（三）口服葡萄糖耐量实验中，2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L 糖尿病的诊断标准
二、糖尿病的分型 ●目前临床上将糖尿病分为四型，即 ●1型糖尿病， ●2型糖尿病、 ●其他特殊类型糖尿病 ●妊娠糖尿病 （一）1型糖尿病（胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺 ● 1.免疫介导性； ● 2.特发性。 （二）2型糖尿病 ●从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗 （三）其他特殊类型糖尿病 ● 1.β细胞功能的遗传缺陷； ● 2.胰岛素作用的遗传缺陷：A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等； ● 3.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化 性胰腺病等； ● 4.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长 抑素瘤及其他；
● 5.药物或化学物诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上 腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他； ● 6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他； ●7.免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他； ●8.伴糖尿病的其他遗传综合征：Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合 征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、Prader-Willi综合征及其他。 ●（四）妊娠糖尿病（GDM） 第二章糖尿病患者 及高危人群的发现和登记 ●一、发现方式 ●二、高危人群的识别 ●三、糖尿病患者和高危人群的登记 一、发现方式 ●（一）机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖，发现血糖异常者，建议其到 综合医院接受进一步检查，以明确诊断。 ●（二）重点人群筛查：筛查方法可采用空腹血浆血糖（FPG）或口服75g葡萄糖后2小时血糖（2hPG） 测定筛选。 ●（三）主动检测：通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者。 ●（四）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视、建立居民家庭健康档案等机会，收集在医院确 诊的糖尿病患者。 ●（五）其他途径：如健康体检、健康咨询、义诊等。 二、高危人群的识别 ●符合下列任一条件者，即为糖尿病高危人群，建议其进行血糖检查： ●（一）以往有轻度血糖升高（糖耐量受损IGT或空腹血糖受损IFG）者； ●（二）有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）； ●（三）肥胖或超重者（BMI≥24kg/m2）； ●（四）有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵 巢综合征的妇女； ●（五）高血压患者（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者； ●（六）有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和/或高甘油三酯血症（≥250mg/dl， 即2.75mmol/L）者； ●（七）年龄≥45岁,且常年不参加体力活动者； ●（八）使用一些特殊药物者：如糖皮质激素、利尿剂等。 三、糖尿病患者和高危人群的登记
高血压、糖尿病报病和管理工作规范 为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。根据《XX市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。 一、机构职责 （一）区卫生人口计生局 负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。 1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。 2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。 3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。 4.定期向上级主管部门和区汇报工作进展情况。 （二）区慢性病防治院 1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。
2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。指派专人对各医院和社区进行指导和督促。 3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。 4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中出现的技术难题 5.负责全区工作的资料收集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局 6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。 （三）辖区各医院 1.执行35岁以上人群首诊测血压制度。 2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。 3.落实医院-社区双向转诊工作。接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。 4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中出现的问题和困难。 5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。 （四）社区健康服务中心
糖尿病规范管理制度 一、引言 糖尿病是一种慢性代谢性疾病，严重影响患者的生活质量和健康状况。为了更好地管理糖尿病患者，提高治疗效果，制定一套规范的管理制度是必要的。本文旨在介绍一套糖尿病规范管理制度，以匡助医护人员更好地管理糖尿病患者。 二、目的 糖尿病规范管理制度的目的是确保糖尿病患者能够获得规范、个性化的治疗和管理，提高患者的生活质量，减少并发症的发生率，并最终实现糖尿病的有效控制和管理。 三、管理流程 1. 糖尿病患者的筛查和诊断 - 对高危人群进行筛查，包括家族史、肥胖、高血压等风险因素。 - 通过血糖检测和糖化血红蛋白检测等方法进行诊断。 2. 初诊和评估 - 医生对糖尿病患者进行详细问询和体格检查，了解患者的病史和症状。 - 进行相关实验室检查，包括血糖、肾功能、血脂等指标。 - 根据患者的情况制定个性化的治疗方案。 3. 治疗和管理 - 药物治疗：根据患者的血糖操纵情况，选择合适的口服药物或者胰岛素治疗。
- 饮食控制：制定合理的饮食计划，控制碳水化合物和脂肪的摄入量。 - 运动治疗：建议患者进行适量的有氧运动，如散步、游泳等。 - 血糖监测：定期监测血糖水平，根据监测结果调整治疗方案。 - 并发症预防：定期进行眼底检查、肾功能检查等，及时发现并预防并发症 的发生。 4. 教育和指导 - 为患者提供糖尿病相关知识的教育，包括病因、病理生理、饮食控制等方面。 - 匡助患者制定个性化的饮食计划和运动方案。 - 指导患者正确使用血糖监测仪器，掌握自我监测技巧。 - 提供心理支持，匡助患者应对疾病带来的心理压力。 5. 患者随访 - 定期进行患者随访，了解患者的血糖操纵情况和生活质量。 - 根据患者的情况调整治疗方案。 - 鼓励患者参加糖尿病患者俱乐部或者支持小组，互相交流经验和分享心得。 四、数据分析和质量控制 1. 数据采集和分析 - 采集患者的基本信息、病史、治疗方案和治疗效果等数据。 - 对数据进行统计和分析，评估治疗效果和管理质量。 2. 质量控制
高血压患者安康管理效劳规 一、效劳对象 辖区35岁及以上原发性高血压患者。 二、效劳容 〔一〕筛查 1.对辖区35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和〔或〕舒压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者安康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并承受医务人员的生活方式指导。 〔二〕随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 〔1〕测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和〔或〕舒压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕应在2周主动随访转诊情况。 〔2〕假设不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。 〔3〕测量体重、心率，计算体质指数〔BMI〕。 〔4〕询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 〔5〕了解患者服药情况。 〔三〕分类干预 〔1〕对血压控制满意〔收缩压<140且舒压<90mmHg〕、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进展下一次随访时间。 〔2〕对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和〔或〕舒压≥90mmHg，或出现药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周随访。 〔3〕对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周主动随访转诊
高血压、糖尿病防治社区管理工作规范 （望京社区卫生服务中心） 高血压 一、高血压的社区筛查 1、健康档案 2、体检：体检发现高血压病人 3、门诊就诊 4、其他途径的机会性筛查 高血压的分层管理 根据高血压病人目前的血压水平与危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法与管理强度不同。 强化管理对象：目前血压水平>=140/90与危险分层为高危及很高危的病人 中度管理对象：目前血压水平>=140/90的其他高血压病人 一般管理对象：目前血压水平<140/90的高血压病人 二、随访与管理：（表一） 三、高血压转诊指征 （一）转出（指由社区服务机构转至综合医院） 1、初诊高血压转出指征： （1）合并严重的临床情况或靶器官的损害 （2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级 （3）怀疑继发性高血压的患者
（4）妊娠与哺乳期妇女 （5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者 （6）因诊断需要到上级医院进一步检查。 2、随诊高血压转出指征： （1）按治疗方案用药2-3个月，血压仍不能达标； （2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； （3）血压波动较大，临床处理有困难者； （4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害； （5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。 （二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构） 1、高血压的诊断已明确； 2、治疗方案已确定； 3、血压及伴随临床情况已控制稳定。 四、高血压社区管理的评价指标 1、高血压管理覆盖率 是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患并总人数的比例 计算公式：管理覆盖率=登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100% 辖区高血压患并总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。 2、高血压规范管理率 是指实施分级规范管理的高血压患者（达到表1分层随访与管理要求）人数占年初登记管理的高血压患者人数的比例 计算公式：规范管理率=规范管理的高血压人数/年初登记管理的高血压人数×100% 3、血压控制率 指规范管理的高血压患者中个体评定等级为“优良”与“尚可”的高血压患病人数占规范管理人数的比例。 注：“优良”即全年有四分之三以上时间（>9个月）血压记录在140/90mmHg以下。 “尚可”即全年有二分之一以上时间（>6个月）血压记录在140/90mmHg以下。 计算公式：血压控制率=（血压控制“优良”人数+血压控制“尚可”人数）/规范管理人数×100% 4、高血压防治知识知晓率 指社区居民中了解高血压防治知识的比例。 计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民中高血压防治知识正确人数/被调查居民总数×100%
高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）高血压筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转
高血压、糖尿病中医健康管理技术规范 高血压中医健康管理技术规范 （试行） 第一部分服务要求 一、开展高血压中医健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。二、从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。三、按照社区有关高血压管理规范对患者进行健康管理。在高血压慢病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于1次，有中医内容的随访不少于1次。 四、要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。
五、每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。第二部分高血压中医健康管理程序 根据各试点地区实际情况，各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医内容的，主要内容为： 一、运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识； 二、对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；三、对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议； 四、记录在居民健康档案中。 高血压患者中医健康办理服务流程 举行中医四诊合参辨识高血压证型并个体化指点，2周后随访 35岁及以上高血压患者 评估。随访、
根据辨证分 型进行饮 食、经常使用保 健方法指点 及宣教四季 养生概要 血 压 控 制 良 好 者 血压控制不稳定者 规范治疗配合中医健康指点或中医辨证分型根据辨证分型进行饮食、常用保健方法指导四季养生概要、需要转诊情况 第三部分高血压日常中医保健方法