恶性黑色素瘤 一、 流行病学恶性黑色素瘤是一种来源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤。该病起病隐袭、高度恶性、预后很差，临床上也比较少见，约占皮肤恶性肿瘤的1%左右。恶性黑色素瘤可见于任何年龄，较多见于中年和老年，女性稍多于男性。该病多发生于白色人种，尤其是有日晒史的人群，美国的年发病率约为10-15/10万，澳大利亚的昆士兰邦的年发病率高达16／10万，而我国的发病率较低，约为0.4-0.5/10万。但是近年来，不论国内或国外，恶性黑色素瘤的发病率均在不断上升。同样，死亡率也在不断增加，澳大利亚、新西兰的恶性黑色素瘤死亡率最高（5－6/10万），中国和日本较低（约0.2/10万）。 二、 临床表现 （一）发生部位 恶性黑色素瘤可发生于身体的任何部位，最常见于女性的四肢和男性的躯干，多发生于皮肤和邻近皮肤的粘膜，故而也常称皮肤恶性黑色素瘤。亦可见于眼球的色素膜、脑膜的脉络膜丛、以及消化道粘膜等皮肤以外的部位。皮肤黑色素瘤起源于与黑色素细胞有关的皮损，起初通常为棕色或蓝黑色小点，呈浸润性生长，生长迅速，质韧无毛，大小不等，迅速破溃，沿淋巴管可见细线状色素沉着，围绕原发灶可出现多发的隆起型卫星结节。 （二）皮肤恶性黑色素瘤分型： 1．表浅播散型黑色素瘤（SSM）：占所有皮肤恶性黑色素瘤的70%，早期为扁平状，至垂直生长期时皮损进一步增大，周边呈锯齿状。 2．结节型黑色素瘤（NM）：占所有皮肤恶性黑色素瘤的15-30%，侵袭性较强，颜色较深，多为蓝黑色，类似血泡或血管瘤，也有红色、灰色、紫色，甚至无色。 3．雀斑型黑色素瘤（LMM）：较少见，约占所有皮肤恶性黑色素瘤的4-10%，几乎均局限于头颈部，多为棕黄色皮损，周边纤细迂曲，呈锯齿状，较少出现转移。 4．肢端雀斑型黑色素瘤（ALM）：仅占所有皮肤恶性黑色素瘤的2-8%，病变特征性出现于手掌、足底或甲床下，呈棕黄色或褐色，可突然出现颜色改变。多发生于老年人，发病较快，侵袭性强，容易出现转移。除了皮肤以外，约有10%的恶性黑色素瘤发生于皮肤以外的部位，其中常见的部位包括眼球的色素膜、脑膜的脉络膜丛、以及消化道粘膜等。其中色素膜黑色素瘤是眼内最常见的恶性肿瘤，根据发生的部位可以分为虹膜、睫状体和脉络膜黑色素瘤，一般生长缓慢、恶性程度较低、预后优于皮肤黑色素瘤。消化道粘膜黑色素瘤发生率不高，主要发生于肛门区，临床无特异性症状，淋巴结常受累，预后较差，还可发生于口腔粘膜或食管粘膜。淋巴结是恶性黑色素瘤最常见的转移部位，主要表现为区域淋巴结转移，远处转移常见的部位包括皮肤及软组织、肺、肝脏等。 三、诊断与鉴别诊断 皮肤黑色素瘤可发生于皮肤的任何部位，多见于白皙或光亮的皮肤，尤其有日光暴露史的人群。与含色素的皮损密切相关，当皮损出现以下变化时，常提示早期皮肤恶性黑色素瘤的可能：①颜色改变，尤其以蓝黑色、灰色、棕色和杂色最为重要；②表面不规则隆起、粗糙、脱屑和渗液等；③周边参差不齐，呈锯齿状；④皮损迅速增大、持续瘙痒、结痂或出现卫星
鼻腔恶性黑色素瘤10例临床病理分析 汪 娟 摘要:目的 探讨鼻腔恶性黑色素瘤的临床病理特征,并对其诊断和鉴别诊断进行讨论。方法 结合组织形态学结构和免疫组化,对10例鼻腔恶性黑色素瘤进行临床病理分析。结果 10例鼻腔恶性黑色素瘤中男性3例,女性7例,年龄52～83岁,平均年龄59.8岁。肿瘤由上皮样,梭形及未分化小细胞等多种类型的细胞组成。免疫组化标记瘤细胞均表达H M B -45、S -100蛋白、v i m e n t i n 。结论 鼻腔黏膜恶性黑色素瘤易误诊为其它鼻腔原发性肿瘤,导致临床处理不当,延误治疗,与皮肤恶性黑色素瘤相比,鼻腔黏膜恶性黑色素瘤更具有侵袭性、预后差等特点。关键词:鼻肿瘤;恶性黑色素瘤;免疫组织化学 中图分类号:R 739.62 文献标识码:A 文章编号:1001-7399(2008)02-0222-03 P r i m a r y m u c o s a l m e l a n o m a i n n a s a l c a v i t y :ac l i n i c o p a t h o l o g i c a l a n a l y s i s o f 10c a s e s WA N GJ u a n (D e p a r t m e n t o f P a t h o l o g y ,J i a n g y i nF i r s t H o s p i t a l o f J i a n g s u P r o v i n c e ,J i a n g y i n 214400,C h i n a ) A b s t r a c t :P u r p o s e T o s t u d y t h e c l i n i c o p a t h o l o g i c a l f e a t u r e s o f t h e p r i m a r ym u c o s a l m e l a n o m a s i n t h e n a s a l c a v i t y a n d t o d i s c u s s i t s d i a g n o s i s a n d d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s .Me t h o d s T h e c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n d h i s t o l o g i c a l f e a t u r e s i n 10c a s e s o f m u c o s a l m e l a n o m a s o f t h e n a s a l c a v i t y w e r e p e r f o r m e di nc o m b i n a t i o nw i t hi m m u n o h i s t o c h e m i c a l s t u d i e s .R e s u l t s T h ep a t i e n t s w e r e 3m a l e sa n d 7f e -m a l e s ,a g e d f r o m 52t o 83y e a r s (m e a n 59.8y e a r s ).T h e t u m o r s w e r e c o m p o s e d o f a v a r i e t y o f c e l l s (s u c h a s e p i t h e l i o i d ,s p i n d l e d ,o r u n d i f f e r e n t i a t e d ).I m m u n o h i s t o c h e m i c a l s t a i ns h o w e d t h e t u m o r s w e r e p o s i t i v e f o r H M B -45,S -100a n dv i m e n t i n . C o n c l u s i o n s P r i -m a r y n a s a l m u c o s a l m e l a n o m a i s ar a r et u m o r t h a t i s f r e q u e n t l yc o n f u s e dw i t ho t h e r m a l i g n a n c i e s ,r e s u l t i n gi ni n a p p r o p r i a t e c l i n i c a l m a n a g e m e n t .T o c o m p a r e w i t h m e l a n o m a i n t h e s k i n ,i t u s u a l l y f o l l o w s a na g g r e s s i v e c o u r s e .K e yw o r d s :n a s a l c a v i t y ;m e l a n o m a ;i m m u n o h i s t o c h e m i s t r y 收稿日期:2007-09-28 修回日期:2007-12-17 作者单位:江苏省江阴市第一人民医院病理科,江阴 214400作者简介:汪娟,女,主治医师。T e l :(0510)89605955 鼻腔原发性恶性黑色素瘤较为少见。患者多见于老年人,临床主要表现为鼻腔阻塞、鼻衄、颜面部肿胀。许多临床资料证明该肿瘤生物学行为呈快速侵袭性发展,预后极差且易误诊。笔者收集10例鼻腔恶性黑色素瘤病例进行免疫组化标记,并结合文献对其组织形态学特征、诊断及鉴别诊断进行分析讨论,为鼻腔恶性黑色素瘤的诊断提供确切的依据。1 材料与方法 1.1 临床资料 收集我院1997～2006年间外科活检及手术切除的鼻腔黏膜恶性黑色素瘤10例,其中男性3例,女性7例,年龄52～83岁,平均59.8岁。主要临床症状为鼻腔阻塞、鼻衄、头痛及肿块形成等。其中鼻腔阻塞伴出血6例,头痛1例,肿块形成3例。病程3个月～5年,其中7例病程小于1年,所有病例均发生于单侧鼻腔,左侧6例,右侧4例; 其中(鼻中隔5例,下鼻甲3例,中鼻甲2例)。本组 10例,其中1例失访,9例随访3.5年。生存时间最短4个月,死亡原因为局部复发和远处转移。1年为5/9,2年为2/9,3年为1/9,1例术后8个月,尚在随访中。 1.2 方法 标本经10%中性福尔马林固定,石蜡包埋,4μm 厚切片,H E 染色,所有抗体包括C K (A E 1/A E 3)、E M A 、v i m e n t i n 、S -100蛋白、H M B -45、C D 45、S M A 、G F A P 、N S E 、d e s m i n 及S P 试剂盒均购自福州迈新公司。2 结果 2.1 眼观 组织呈息肉样或碎块状,直径2.0～5.0c m ,颜色呈灰白淡红、灰黑、灰红色,其中灰白、淡红色3例,灰黑色5例,灰红色2例。2.2 镜检 肿瘤组织结构及细胞形态变异较大,6例主要由大的上皮样细胞构成,细胞体积较大,胞质界限较清楚,呈淡嗜酸性或双色性,部分胞质较透亮,核大圆形或椭圆形,位于细胞中央或偏一侧,核仁大而突出,瘤细胞呈实性片状排列(图1),部分中 ·222·临床与实验病理学杂志 J C l i n E x pP a t h o l 2008A p r ;24(2) DOI :10.13315/j .cn ki .cjcep .2008.02.041
《中国黑色素瘤诊断治疗共识》 恶性黑色素瘤(MM)是恶性程度较高,临床预后较差的恶性肿瘤。在西方国家属于发病率前5位而死亡率第1位的恶性肿瘤。在我国,由于以前MM发病率较低,未引起人们足够重视,近年来其发病率增长迅速,而临床医生对其诊断和治疗与其它恶性肿瘤相比较为生疏。在MM的规范化诊断治疗方面,与西方国家也存在较大差距。 为宣传普及黑色素瘤知识并促进中国MM诊断治疗的规范化,2007年5月,在解放军南京八一医院秦书逵教授及北京肿瘤医院郭军教授的倡导下,CSCO黑色素瘤专家委员会正式成立,并先后在杭州、南京等地召开了专家组会议。小组十几位专家教授以循证医学证据为基础,综合分析评价了国内外相关资料, 于2008年8月正式发布第一版《中国黑色素瘤诊断治疗共识》,并希望通过循证医学证据的不断补充,最终制定出适合中国患者的黑色素瘤诊治指南,为国内临床医生提供实用的临床实践工具。 1. 概述 MM是皮肤肿瘤的一种,由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变而成,多由痣或色素斑发展而来,一旦进入快速生长期,则预后差、死亡率高。90%的MM发生于皮肤,最常见于背部、胸腹部和腿部,可见于足底、指趾、甲下和头皮,少数发生于外阴、消化道和眼内。MM与鳞癌和基底细胞癌不同,后两种起源于表皮的角质细胞,预后较好。 早期MM经外科扩大切除后95%-100%可治愈。因此,早期发现与早期诊断非常重要。皮肤MM的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大、隆起、破溃不愈、边缘不整或有切迹和锯齿、颜色改变、局部形成水疱、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大、移行转移(经由淋巴管在原发病灶与区域引流淋巴结之间形成皮下结节)和远处转移。常见的远处转移部位包括远处皮肤、淋巴结、肺、脑、肝、骨等。 MM预后与患者性别、年龄、肿瘤部位、厚度、淋巴结转移个数及乳酸脱氢酶(LDH)等相关。通常,女性患者预后好于男性;发生于四肢的MM预后最好,躯干其次,头颈部最差;分期较早者预后较好;LDH较低者预后较好,LDH<0.8正常值者生存期较长;有1个淋巴结转移者5年生存率为75%,有3个转移者为15%;浸润深度<1 mm者10年生存率>90%,浸润深度>4.5 mm者10年生存率为30%。 2. 流行病学与病因学 MM是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤,年增长率约3%-5%。MM平均发病年龄为45岁,50岁以后发病率随年龄增长而升高。 白种人发病率高于其他肤色人种。英国近5年来MM男性发病率增加了28%,女性增加了12%。美国2007年估计MM新发病例59940人,死亡约8110人。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM高发地区,发病率分别为40例/10万和30例/10万。中国和日本等亚洲国家发病率较低,但增长迅猛。北京市八城区统计资料显示,2000年MM发病率为0.2例/10万,2004年已达1例/10万。 MM的病因学在白种人中研究较多,主要认为其与日照相关。日光中的紫外线灼伤皮肤诱导DNA突变。紫外线中的UV A和UVB均可诱导MM的发生,但UVB在破坏黑色素细胞的某种基因并诱导MM发病中起主要作用。研究已证实,位于9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是造成黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。 亚洲和非洲地区的MM患者原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方,其病因尚不明确。不恰当的处理有可能诱导黑色素瘤的迅速生长,如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等。内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影响尚不清楚。 3. 病理类型 MM常见病理类型有浅表扩散型、结节型、恶性雀斑样和肢端雀斑样;少见类型有促纤
一、概述 恶性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)是皮肤肿瘤的一种，与鳞癌和基底细胞癌不同。后两种起源于表皮的角质细胞，预后较好。皮肤恶性黑色素瘤是由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变形成的，多由痣或色素斑发展而来，一旦进入快速生长期，则预后差、死亡率高。恶性黑色素瘤90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。 早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后95%-100%可治愈。因此早期发现与早期诊断非常重要。皮肤MM的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）和远处转移1。常见的远处转移部位包括远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，有文献报道仅发生肺转移的预后好于其它远处转移2。 恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、部位、肿瘤厚度、淋巴结转移个数及LDH等相关3。通常来说女性预后好于男性，四肢最好，躯干其次，头颈部预后最差；分期越早预后越好，LDH越高预后越差。淋巴结有1个转移的5年生存率为75%，有3个转移的为15%；浸润深度<1mm的10年生存率>90%，浸润深度>4.5mm的10年生存率为30%；2008年ASCO会上报道LDH<0.8正常值的患者较LDH高的患者总生存明显延长4。 二、流行病学与病因学 恶性黑色素瘤是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，年增长率约3-5%5。英国近5年来MM男性发病率增加了28%，女性增加了12%。据报道美国2007年估计MM新发病例59940人，死亡约8110人。澳大利亚 昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率分别为40/10万，30/10万。白种人发病率高于其他肤色人种。中国和日本等亚洲国家发病率低，但是增长迅猛。北京市八城区统计资料显示2000年恶性黑色素瘤发病率为0.2/10万，2004年其发病例率已达1/10万。MM平均发
黑色素瘤是较常见且重要的癌症之一，其发生率持续增长。进展期黑色素瘤患者的预后在不同国家表现不一，但早期诊断可显著降低死亡率。日光暴露是黑色素瘤发生的主要危险因素，已确证不同基因改变与黑色素瘤发生相关。例如CDKN2A 基因种系突变、有丝裂原活化蛋白激酶级联反应通路的突变、BRAF 和NRAS 突变、KIT 突变、GNAQ 和GNA11 突变。近期Schadendorf 教授在Nature 发表相关综述，详细阐述了目前黑色素瘤诊断与治疗进展。 诊断 黑色素瘤是一种独特的癌症，大多数表现为色素性并发生于皮肤表面，疾病早期即可被发现，而且，大多数黑色素瘤是患者本人首先发现。然而现今仍存在重要的诊断障碍。常见的痣和其他良性色素性病变降低了黑色素瘤患者行皮肤活检病损的阳性预测值。黑色素瘤的病理学诊断有时很有挑战性，并且缺乏明确的分子诊断和预后分层因素，这会导致显著的过度诊断风险。 1. 临床诊断 临床诊断黑色素瘤的核心仍为询问病史及全身皮肤检查。尽管黑色素瘤诊断复杂，但最近数个床旁技术的发展起到辅助诊断作用。皮肤镜是一种非侵袭性图像显示技术，包含一种皮损颜色可视化的手持设备，而肉眼难以察觉其中的结构和模式（图1）。目前已证明该技术相比肉眼检查可改善原发性皮肤黑色素瘤的诊断准确率，并减少良性皮肤肿瘤不必要的活检。此外，连续数字皮肤镜图像可实时捕获不确定的皮损信息，实现「痣的监测」，这项技术相比皮肤镜可减少良性病变不必要的切除，且对缺乏临床或皮肤镜诊断特点的黑色素瘤实现基线监测。
图1 皮肤镜实现皮肤病变表面下特点可视化。a. 13 mm×7 mm 皮损的临床图片，伴不规则边界及多样色彩。b. 皮肤镜显示带状网格样外观，为黑色素细胞痣诊断特点。c. 5 mm×3 mm 对称的皮损临床图片，中心暗色。d. 皮肤镜显示周边局部伪足，是黑色素瘤特异性皮肤镜标识。插图突出表现了伪足，伪足是瘤体的球状突出物。组织病理学检查证实是原位发生于复合型黑色素细胞痣的黑色素瘤。 数字人体摄影常用于有多量痣和（或）非典型痣患者。照片可用于医务人员的随访检查，以此帮助识别新发或有改变的病损。皮肤镜、连续性数字皮肤镜成像和数字人体摄影通常以互补的方式一起使用。针对高风险黑色素瘤患者的回顾性分析显示结合使用这些技术可早期发现黑色素瘤，并减少良性皮肤病变活检率。 在体反射激光共聚焦显微镜是一种不断发展的非侵入性床旁成像方式，它可使表皮和真皮浅层可视化，分辨率接近组织学清晰度。已证明将此技术作为结合皮肤镜检查的二级诊断测试可改善黑色素瘤诊断的正确率，并减少良性黑色素细胞肿瘤不必要的活检。 检测黑色素瘤的自动诊断系统具有较高的敏感性和特异性，因此引起医务人员和患者的一致好评。过去十年中在美国和欧洲，计算机辅助多光谱数字分析和电化学阻抗谱已处于商业性
医学研究 鼻腔恶性黑色素瘤的临床病理特点与预后分析 潘红莲,阮华娟,俞利辉 (临安市人民医院,浙江杭州311300) [摘要] 目的:总结探讨鼻腔恶性黑色素瘤的临床病理特点及预后。方法:对我院收治的3例鼻腔恶性黑色素瘤的临床病理特点进行回顾分析并结合文献资料复习。结果:鼻腔阻塞、鼻出血、鼻腔肿块是其主要临床表现。肿瘤细胞胞质内见黑色素颗粒是病理诊断依据,HMB45、S-100、Vi mentin有助进一步确诊。结论:鼻腔恶性黑色素瘤临床表现无特异性,恶性度高,预后差。 [关键词] 鼻腔;黑色素瘤;病理特点;预后DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2012.12.075 [中图分类号] R739.62 [文献标识码] B[文章编号] 1002-1701(2012)12-0145-02 鼻腔恶性黑色素瘤是一种少见的致命性肿瘤,占鼻腔原发性肿瘤的0.57%。该肿瘤起病快,侵袭性强,预后极差,临床容易误诊。我院2000年至2011年共收治3例,现结合文献分析,探讨临床表现,病理特点与预后。 一、临床资料 1.一般资料。3例中男性2例,女性1例,年龄42-73岁,平均57.3岁。病程3月-13月。病理证实HMB45、S-100、V-i men tin均阳性,并仔细排除皮肤等其他部位的原发灶。 2.临床特点。3例中鼻阻伴出血2例,鼻出血1例。均发生于单侧鼻腔。分别位于鼻中隔、中鼻甲和中鼻道。鼻腔检查息肉样新生物2例,粘膜隆起伴出血、坏死1例。肉眼颜色偏深,质脆,易出血。 3.治疗。3例均采用手术治疗。其中2例采用扩大切除术,切除肿瘤及部分边缘正常粘膜;1例单纯肿瘤切除术。术后中药治疗。 4.随访结果。1例单纯肿瘤切除术患者5个月复发,1例扩大切除术患者7个月复发,2例复发后均赴上级医院再次手术治疗,术后分别存活15个月,3年。另一例扩大切除术者已存活9月。 二、病理资料 1.镜下特点。肿瘤呈浸润性生长,组织结构及细胞形态变异较大。大部分以大上皮样细胞为主,排列成实体巢状、片状,部分呈假腺泡状结构,细胞体积较大,胞界较清楚,核大圆形或椭圆形,位于细胞中央或偏一侧,有大而突出的嗜酸性核仁,核分裂像易见。部分细胞较小,类似痣细胞,胞质少,核深染,核浆比增大,核仁不明显或仅有小核仁,瘤细胞密集成片,弥漫分布。黑色素颗粒可有可无,多分布于瘤细胞胞质内,部分存在细胞外。2例有明显坏死,出血,含铁血黄素沉着。 2.免疫组化。肿瘤细胞表达HMB45、S-100、Vimentin、Me-l a,不表达CKP、E MA、LC A、CD34、CEA。 三、讨 论多见。常单侧鼻腔发病,鼻中隔和中鼻甲是最常见的发生部位,几乎不发生于上鼻甲[1]。男女发病无明显差异。诊断主要依靠临床表现,鼻腔检查,肿块病理检查。临床主要症状为鼻腔阻塞,鼻出血,鼻肿块,面部肿胀等,少数出现头痛,多提示肿瘤已侵入鼻窦,并提示有颅内转移可能。文献报道 黑褐色或黑色肿物,呈结节状、息肉状或菜花状并恶臭,触之易出血 为其特点,可作为临床诊断依据。但确诊有待病理学检查和免疫组化。 1.病理特点。与皮肤恶性黑色素瘤相比,鼻腔恶性黑色素瘤有以下一些特点[2]:(1)鼻腔恶性黑色素瘤黑色素含量较少。文献报道含黑色素的病例占67%。(2)肿瘤间质血管较为丰富,容易发生出血、坏死。(3)肿瘤镜下较少出现梭形细胞成分。(4)部分肿瘤有片巢状及绕血管的袖套状改变,这是肿瘤退变、坏死所形成。(5)含铁血黄素比较容易见到,不易与黑色素颗粒区别。光镜下诊断恶性黑色素瘤的可靠依据是在肿瘤细胞胞质中见到无折光的黄褐色色素颗粒。HMB45、S-100、Me-l a及电镜检查对无色素型和含微量黑色素者的确诊有重要诊断价值。 2.诊断。诊断鼻腔恶性黑色素瘤时首先需除外其他部位的肿瘤转移。据报道,皮肤恶性黑色素瘤转移至鼻腔的发生率<1%。鼻腔原发性黑色素瘤最可靠的诊断依据是证明粘膜有交界痣改变以及瘤细胞有黑色素颗粒[3]。汪娟[4]认为诊断鼻腔原发性黑色素瘤要考虑以下几个方面:(1)鼻腔恶性黑色素瘤原发部位以鼻中隔最多,其次是下鼻甲和中鼻甲。病变较晚时由于肿瘤浸润性生长,破坏,则不能明确原发部位。(2)显微镜下肿瘤细胞多形性,异型性明显,有似癌非癌,似肉瘤非肉瘤的感觉。(3)肿瘤细胞黑色素颗粒含量常常较少,注意不要把含铁血黄素误认为黑色素。无色素的肿瘤细胞进行免疫组化检查,HMB45、S-100、V i mentin染色均为阳性表达。(4)要除外淋巴瘤、浆细胞瘤、未分化癌及其他肿瘤的可能。 3.治疗。目前恶性黑色素瘤尚无统一的治疗模式。患 [5] 145 中国高等医学教育 2012年 第12期
肺原发性恶性黑色素瘤一例 病情简介：患者女，49岁，因胸壁疼痛不适3个月余，于2012年8月15日入院。临床表现：前上胸壁疼痛不适，呈持续性牵扯痛，伴气促，左上肺呼吸音稍减低；脊柱呈"S"形改变，全身浅表淋巴结未扪及，其他部位未见皮疹及结节。影像检查：胸部CT平扫示左肺上叶前段一大小约4．3 cm×2．8 cm × 3．5 cm团状软组织肿块，CT值48 HU，形态不规则，呈分叶状，边界清楚，部分与胸膜粘连，其内见斑片状稍低密度影，脊柱呈"s"形侧弯畸形。增强扫描示动脉期病灶呈中度强化，CT值66 HU，纵隔及肺门未见肿大淋巴结；延迟300 S后扫描病灶呈持续强化，CT值64 HU。CT诊断考虑为左肺上叶周围性肺癌。头颅CT平扫未见异常。全身PET骨显像：静脉注射锝一亚甲基二磷酸盐(99Tc m一MDP)74 MBq后全身骨骼未见明显对比剂异常浓聚和稀疏缺损。腹部彩色超声示：肝、胆、胰腺、脾脏、双侧肾上腺、肾脏、子宫、卵巢、膀胱未见异常。手术病理：肿块位于左肺上叶前段边缘，直径约3．0 cm，类圆形，质韧，边界清，剖面呈黑色均质结构，左肺门未见肿大淋巴结，行左肺上叶楔形切除送检。免疫组织化学：细胞角蛋白20(CK20)阴性，肿瘤增殖抗原(Ki-67)阳性(35％)，黑色素瘤单克隆抗体(HMB-45)、黑色素 A(Melan-A)、波形蛋白(Vimemtin)、S-100蛋白均阳性。病理诊断：左肺上叶原发性恶性黑色素瘤。 诊断：肺原发性黑色素瘤
诊断依据： 1. 女性患者，49岁。 2. 主要表现为胸部疼痛不适，左上肺呼吸音稍减低，全身浅表淋巴 结未扪及。 3. 辅助检查：胸部CT提示左肺上叶前段一大小约4．3 cm×2．8 cm × 3．5 cm团状软组织肿块，CT值48 HU，形态不规则，呈分叶状，边界清楚，部分与胸膜粘连，其内见斑片状稍低密度影，脊柱呈"s"形侧弯畸形。增强扫描示动脉期病灶呈中度强化，CT值 66 HU，纵隔及肺门未见肿大淋巴结；延迟300 S后扫描病灶呈 持续强化，CT值64 HU。手术病理：肿块位于左肺上叶前段边缘，直径约3．0 cm，类圆形，质韧，边界清，剖面呈黑色均质结构，左肺门未见肿大淋巴结，行左肺上叶楔形切除送检。免疫组织化学：细胞角蛋白20(CK20)阴性，肿瘤增殖抗原(Ki-67)阳性(35％)，黑色素瘤单克隆抗体(HMB-45)、黑色素A(Melan-A)、波形蛋白(Vimemtin)、S-100蛋白均阳性。 鉴别诊断：须首先除外转移性恶性黑色素瘤。肺转移性恶性黑色素瘤可表现为多结节、孤立肿块、支气管内肿块或弥散的黏膜黑变病，也可能出现原位的Paget样播散，这时应重视是否有准确的皮肤色素性损害病史，进行仔细全面体检以排除其他部位的转移。肺原发性恶性黑色素瘤外观上与其他肿瘤无明显区别，其切面常呈灰黄色与灰黑色相问，具有一定特征。光镜下细胞异型性明显，核分裂象易见，但
与口腔癌癌变密切相关。口腔癌的分子标志物包括：（1）与细胞周期相关的标志物，如Ki-67、Cyclins D&E、PCNA、端粒酶等；（2）与细胞凋亡相关的标志物，如Survivin、Cox-1、Cox-2等；（3）癌基因及抑癌基因，如p53、p27、ras、c-myc、pRB等；（4）染色体畸变，如微卫星标志及杂合性缺失（loss of heterozygnsity，LOH）等。在口腔癌癌变早期，染色体3p、9p、13q、17p出现杂合性缺失；伴有染色体3p、9p、4q、8p、11q、13q、17p杂合性缺失的病变更易发生癌变，其癌变率是对照的33倍［8］。另外，应用基因组学、蛋白组学技术检测正常口腔黏膜、癌前病变与口腔癌，发现了一些差异表达基因和蛋白。Mendez等［12］发现，与正常组织相比，口腔癌中有314个基因表达有差异，其中239个基因表达上调，75个基因表达下调。我们口腔癌研究小组采用核酸微阵列技术对口腔癌细胞株Tca8113与口腔癌前病变细胞株DOK细胞基因表达谱进行了对比研究，并通过免疫组化、RT-PCR验证，筛选出一些与口腔癌氧化应激相关的差异表达基因，如Prx1、谷胱甘肽-S-转移酶π（GSTπ）、SOD1［13］。黄欣等［14］通过运用蛋白质组学技术，在荷瘤裸鼠血清中分离和鉴定了5个差异表达蛋白，其中鳞状细胞癌抗原1差异明显，有望成为舌癌的特异性血清标记物之一。 虽然目前分子生物学检查尚未常规用于临床诊断，但相信在不远的将来有望成为预测口腔癌发生发展、早期诊断、治疗、预后的最有前景手段之一。 参考文献 ［1］周曾同，赵亦非.甲苯胺蓝活体染色发现早期口腔粘膜癌变的评价［J］.临床口腔医学杂志，2001，17（1）：52-53. ［2］Epstein JB，Sciubba J，Silverman S，et al.Utility of toluidine blue in oral premalignant lesion and squamous cell carcinoma：con- tinuing research and implications for clinical practice［J］.Head Neck，2007，29（10）：948-958. ［3］Lingen MW，Kalmar JR，Karrison T，et al.Critical evaluation of diagnostic aids for the detection of oral cancer［J］.Oral Oncol，2008，44（1）：10-22. ［4］Barnes L，Evason JW，Reichart P，et al.头颈部肿瘤病理学和遗传学［M］.刘红刚，高岩，译.北京：人民卫生出版社，2006：207-209. ［5］Mehrotra R，Gupta A，Singh M，et al.Application of cytology and molecular biology in diagnosing premalignant or malignant oral le- sions［J］.Mol Cancer，2006，5：11. ［6］Bhoopathi V，Kabani S，Mascarenhas AK.Low positive predictive value of the oral brush biopsy in detecting dysplastic oral le- sions［J］.Cancer，2009，115（5）：1036-1040. ［7］Pitiyage G，Tilakaratne WM，Tavassoli M，et al.Molecular mark-ers in oral epthelial dysplasia：Review［J］.J Oral Pathol Med，2009，38（10）：737-752 ［8］Maraki D，Becker J，Boecking A.Cytologic and DNA-cytometric very early diagnosis of oral cancer［J］.J Oral Pathol Med，2004，33（7）：398-404.［9］Remmerbach TW，Weidenbach H，Hemprich A，et al.Earliest detection of oral cancer using non-invasive brush biopsy includ- ing DNA-image-cytometry：report on four cases［J］.Anal Cell Pathol.，2003，25（4）：159-166. ［10］李航，高岩.基底膜区结构蛋白在口腔癌及癌前病变方面的研究概况［J］.北京口腔医学杂志，2006，14（4）：294-296.［11］Hu S，Arellano M，Boontheung P，et a1.Salivary proteomics for oral cancer biomarker discovery［J］.Clin Cancer Res，2008，14 （19）：6246-6252. ［12］Mendez E，Cheng C，Farwell DG，et al.Transcriptional expres-sion profiles of oral squamous cell carcinomas［J］.Cancer， 2002，95（7）：1482-1494． ［13］汤晓飞，张辛燕，张敏，等.口腔癌和癌前病变细胞中氧化应激相关基因的差异表达［J］.北京口腔医学杂志，2008，16 （6）：308-311. ［14］黄欣，康非吾，李龙江，等.舌癌血清标记物的蛋白质组学研究［J］.中华口腔医学杂志，2007，42（9）：550-553. 2010-10-20收稿本文编辑：唐秋实 作者单位：四川大学华西口腔医学院病理科口腔疾病研究国家重点实验室，成都610041 电子信箱：chen_yu55@https://www.doczj.com/doc/5615088364.html, 文章编号：1674-1595（2010）12-0712-04 陈宇，耿宁 中图分类号：Ｒ78文献标志码：Ａ 陈宇，教授、主任医师、 博士研究生导师。现任四 川大学华西口腔医学院口 腔病理教研室主任。兼任 中华口腔医学会口腔病理 专业委员会副主任委员，四 川省医学会病理专业委员 会常务委员，国际牙医师学 院院士，《华西口腔医学杂 志》和《国际口腔医学杂志》 编委。研究方向为口腔颌 面部肿瘤分子病理研究和口腔颌面部疾病的病理诊断。已发表论文50余篇，SCI收录10余篇，负责及参研“十五”国家科技攻关计划等多项国家级、省部级、学校等科研课题10余项。 口腔黏膜原发恶性黑色素瘤的 临床和病理
关于恶性黑色素瘤 恶性黑色素瘤(malignant melanoma， MM) 是起源于神经嵴黑色素细胞的高度恶性肿瘤，是发达国家皮肤癌死亡的首要原因。我国发病率很低，只有10万分之1，但近年来成倍增长，约2万例，已经成为严重危及我国人民健康的疾病之一。 大家熟知其特点：恶性程度高、易转移、预后差、对放化疗均不敏感，堪称癌王。 我国长期以来不被人们认识，甚至一般的医疗工作者也很陌生，许多人认为一旦得了此了“不治之症!”。近几年在黑色素瘤免疫治疗方面有了巨大进步，出现了多个可以堪称让我们看到了黑色素瘤治疗的希望。 2015年8月，90多岁的美国前总统吉米卡特宣布自己得了恶性黑色素瘤，癌细胞已经肝转移接受了肝脏手术，去除了肝脏上黑色素瘤转移灶。但几个月后，医生在检查中发现他的大色素瘤转移灶，应用抗PD-1抗体。于2015年12月6日，卡特突然宣布，他脑内的四个黑色素灶已经全部消失。 正常人身上平均有25-40颗痣，一般痣无需担心，不用诊治，但是一些特殊部位痣，还是尽早治疗，比如四肢末端的，特别是脚上、手掌，外阴生殖器、粘膜上的，比较大的，直接大于5mm，增长速度较快，形状不规则的痣，发生流水流血破溃的痣，还是需要提高警惕，尽早到医院行预防性去除，并病理检
1、自己在家怎么知道黑痣已经恶变了呢?非常实用的“ABCDE 法则”： A：非对称(Asymmetry) ，色素斑的一半与另一半看起来 不对称。 B：边缘不规则，边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常 色素痣那样有光滑的圆形或椭圆形的轮廓。 C：颜色改变(color variation) ，正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。 D：直径(Diameter) ，色素斑直径≥5~6mm或色素斑明显 长大时要注意；黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直径≥5mm 的色素斑；直径大于25px的色素痣最好做活检评估。 2、得了恶性黑色素瘤需要做哪一些检查? 1)影像学诊断必查项目包括区域淋巴结B超(颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等)、胸部(X线或CT)和腹部(B超、CT或MRI) 。根据临床症状或经济情况可行全身骨扫描及头颅检查(CT或MRI) 。有条件者，可做PET-CT全身扫描。 2)实验室检查包括血常规、肝肾功能和LDH，这些指标主要为后续治疗做准备，同时了解预后情况，如LDH越高预后越差，有报道LDH<0.8倍正常值的患者总生存期明显延长。黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物，不推荐肿瘤标志物检
恶性黑色素瘤的治疗 概述 恶性黑色素瘤(Malignant melanoma)是发生于来源于神经嵴的黑素细胞的恶性肿瘤。最常发生于皮肤，也可发生于口腔、消化道、生殖系统的粘膜，眼球的睫状体、虹膜、脉络膜，脑膜的脉络膜等处。约90％的恶性黑色素瘤发生于皮肤，如能早期发现、早期诊断、早期正确治疗，很多病人可以治愈。但本病恶性程度高，对肿瘤的直接刺激可引起肿瘤转移，易于发生血行播散，预后差。 一、发病情况 恶性黑色素瘤好发于白色人种，在我国和日本的发病率较低。其发病率占全部恶性肿瘤的1％～3％，呈逐渐上升趋势，在过去的40-50年间其发病率每10-15年便增加一倍。除女性肺癌外，没有一种肿瘤有如此快的增长速度。其死亡率每年呈5％递增。澳大利亚的昆士兰地区和美国西南部地区是恶性黑色素瘤高发地区。恶性黑色素瘤好发于成年人，中位就诊年龄为50—55岁，男女性别比为1：1，男性者多发生于躯干和头颈部，女性者多发生于肢体上。恶性黑色素瘤的确切病因尚不清楚。日光(紫外线B)是一个重要的环境因素。就宿主而言，原先的病损(如发育不良痣、良性痣)、皮肤表型(蓝眼睛、红色或金色头发)、太阳灼伤引起水泡的病史(尤其在儿童期)、过度暴露于日光下、恶性黑色素瘤家族史及个人恶性黑色素瘤史是发生恶性黑色素瘤的重要危险因素。特殊基因的突变(尤其是CDKN2A／p16)在家族性恶性黑色素瘤中起重要作用。 二、病理特征 皮肤恶性黑色素瘤主要有以下4种病理类型：①浅表播散型，约占70％；②结节型，约占15％，预后最差；③雀斑样型，约占10％，预后最好；④肢端雀斑样型，约占3％一5％。 由于恶性黑色素瘤的浸润深度与淋巴结转移率、手术治愈率密切相关，为了正确估计预后，1969年Clark等提出了镜下肿瘤浸润深度的检测方法，将其分为5度：I度：肿瘤局限于表皮的基底膜内(原位恶性黑色素瘤)；Ⅱ度：肿瘤侵及真皮乳头层，但未达真皮乳头与网状层交界；Ⅲ度：肿瘤侵满真皮乳头层并在其内扩展，但未超出真皮网状层；Ⅳ度：肿
［作者单位］大连医科大学附属第一医院皮肤科，辽宁大连116011［通讯作者］高明阳，E-mail ：dlgaomingyang@126． com 556 ·误诊教训· 无色素性黑素瘤误诊为表皮囊肿1例 刘小峰，周梅娟，韩世新，孙晓静，高明阳 ［摘要］患者男，39岁。头部红色结节、斑块2年。2年前患者头部出现一黄豆大红色结节，当地医院以 “表皮囊肿”相继予激光和手术治疗，皮损均复发。皮损组织病理示：表皮与真皮交界处和真皮内瘤细胞呈巢状分布，肿瘤细胞大小不等，核深染，具显著异型性，肿瘤细胞内无明显黑素颗粒。免疫组化检查：瘤细胞表达S- 100及Melan-A 。CT 检查示肺转移癌。诊断：无色素性黑素瘤。［关键词］无色素性黑素瘤；表皮囊肿；误诊［中图分类号］R 739．5 ［文献标识码］B ［文章编号］1001－7089（2012）06－0556－02 A Case of Amelanotic Malignant Melanoma Misdiagnosed as Epidermal Cyst LIU Xiao-feng ，ZHOU Mei-juan ，HAN Shi-xin ，SUN Xiao-jing ，GAO Ming-yang （Department of Dermatology ，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University ，Dalian 116011，China ）［Corresponding author ］GAO Ming-yang ，E-mail ：dlgaomingyang@126．com ［Abstract ］A 39-year-old male presented with some red nodules and plaques on his scalp two years before ，which was diagnosed as “Epidemal cyst ”and treated by laser treatment and local excision without biopsy in the local hospital but relapsed quickly．Histopathological examnation of the skin lesion revealed the tumor cells ar-ranged as nest in dermoepidermal junction and dermis ，with various shapes ，nucleolus hyperchromatism and obvious heteromorphism．No obvious melanin was observed in the tumor cells．Immunohistochemistry stai-ning for S-100and melan-A were positive in the tumor cells．The CT result showed metastasic lung cancer．Amelanotic malignant melanoma was diagnosed based on clinical and histopathologyical features． ［Key words ］Amelanotic malignant melanoma ；Epidermal cyst ；Misdiagnosis 1 临床资料 患者男，39岁。头部红色结节、斑块2年。2年前患者头部出现一黄豆大红色结节，无自觉症状。当地医院以“表皮囊肿”，给予激光治疗。2个月后局部皮损复发，再次以同一诊断予手术治疗，术后未做病理检查。术后3个月原部位又出现红色结节，并不断增多、增大，融合成斑块。先后外用抗生素、抗真菌药物及激素等治疗，无明显效果。2个月前发现左耳后及颈部肿物，无自觉症状。既往体健，家族中无类似疾病史。系统检查无异常。皮肤科情况：头部见形状不规则结节，淡红色，表面光滑，部分融合成斑块（图1）。左耳后及颈部见肿大淋巴结，质中，触之无明显压痛（图2 3）。实验室检查：血、尿、粪常规、肝肾功能等均无异常，心电图无异常，腹部B 超无异常；肺CT ：双肺见散在密度增高影，考虑肺转移癌（图4）。皮损组织病理：表皮与真皮交界处和真皮内瘤细胞呈巢状分布，肿瘤细胞大小不等，细胞核大，深染，形状不规则，具显著异型性，肿瘤细胞内无明显黑素颗粒（图5）。免疫组化：瘤细胞表达S-100及Melan-A （图6）。诊断：无色素性黑素瘤。2 讨论 黑素瘤是一种多发生于皮肤的高度恶性肿瘤，易复发和转 移， 预后差。无色素性黑素瘤是一种退行性发育的黑素瘤，即组成细胞来源于黑素细胞但没有成形的黑素颗粒。无色素性 黑素瘤仅占黑素瘤的2% 8% ［1-2］ ，早期皮损不典型，通常为不对称的粉红色、或皮色斑疹，颜色均匀，边缘常有轻微色素沉着，边界不清。皮损后期可浸润生长发展为红色斑块、肉芽肿样结节或溃疡。完全无色素沉着的无色素性黑素瘤很罕见，De Giorgi 等［3］报道1例额部无色素性黑素瘤完全没有黑色素。因无色素性黑素瘤缺乏黑色素，临床表现多样且无明显特异性，容易误诊为其它皮肤病或肿瘤，如化脓性肉芽肿、鳞癌等。本例患者发病前局部无痣细胞痣，无外伤史，皮损缺乏黑色素，因此容易误诊。早期未能识别的主要原因是初诊医生对无色素性黑素瘤缺乏认识，而误诊为“表皮囊肿”，延误了早期诊断和治疗时机。免疫组化标记示肿瘤巢团的细胞表达S-100和Me-lan-A ，证实其为黑素瘤细胞。左耳后及颈部淋巴结肿大无压痛，考虑为淋巴结转移，但患者拒绝做病理活检。双肺见多发散在密度增高影，显示肺转移癌。激光治疗后患者皮损增多、迅速地增大，说明激光治疗可能是促进其发展的因素。因此，临床医生要避免主观臆断，对临床可疑病变应行组织病理检查及免疫组化染色等进行鉴别诊断。临床诊断不明确患者在确诊前不要进行盲目的激光或冷冻等不恰当的治疗方法反复刺激，以避免误诊误治。