门诊科室医院感染预防与控制制度
一、工作人员要求：
(一)、工作人员衣帽整齐，给患者检查及操作前后洗手。
(二)、无菌操作戴口罩，严格执行消毒管理制度和无菌操作制度。
(三)、普通患者和特殊感染患者分室就诊。
二、清洁处理和空气消毒
(一)、坚持每日的卫生清洁和每周大扫除制度，每日开窗通风。
(二)、每日擦拭诊断床、更换床单和枕套。
(三)、治疗室、换药室每日空气消毒。
三、医疗废物处置:
(一)、一次性口罩、帽子、鞋套、口杯、手套、床单等用后放入黄色塑料袋，集中回收。
(二)、用后的注射器、输液器、棉棒、橡胶手套、棉球放入黄色塑料袋，针头、刀片、镊子等锐器放入锐器盒，加药后的玻璃安瓿放入双层黄色塑料袋，集中回收。
(三)、与回收人员做好交接登记。
四、专科特殊消毒隔离制度
(一)、妇产科
1.患者用后的检查床垫和漏斗等每日用消毒液擦洗一次，检查患者用一次性手套，窥器一人一用一灭菌。
2.检查阴道出血患者需戴无菌手套，外阴用0.5%碘伏棉球消毒后进行诊。
(二)、眼科
有流行性结膜炎时设专病诊室，操作前后严格洗手，眼压计用后消毒。
(三)、甲状腺科：
协助患者服药时，用后的手套、试管等放入黄色塑料袋，集中回收处置。
（四）、疼痛科：
用注射器抽吸三氧前用碘伏棉签消毒连接处，预防感染。
五、医务人员必须严格执行医院感染预防与控制的各项规章制度。
急诊科医院感染预防与控制制度
一、急诊科与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。
二、医务人员必须严格执行医院感染预防与控制的各项规章制度。
三、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。
四、保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。治疗室每日空气消毒，每季度空气培养一次。
五、严格遵守无菌技术操作原则，进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。
六、呼吸机管路应专人专用，使用中的管路定期更换，按规定进行消毒。使用中氧气湿化瓶每日更换并更换无菌水，用毕终末消毒，干燥保存备用。一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期使用，不得重复使用。
七、医护人员应了解消毒液的性能及作用、有效浓度、配制方法，使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录。
八、诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。
九、各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒。
十、急救车定期清洁、消毒。传染病病人用后车辆及时消毒处理。
十一、医疗废物置黄色塑料袋，规封口，交回收人员，并交接登记。
普通病房医院感染预防与控制制度
一、严格执行医院感染预防与控制的各项规章制度。
二、在院感科的指导下做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
三、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四、病室应每日两次通风换气，每次30分钟，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每周大扫除一次。
五、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
七、体温计等用后立即消毒处理。
八、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
九、治疗室每日空气消毒一次，无私人用品，有特殊感染的医护人员不得进入治疗室。
十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
十一、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
十二、医疗废物置黄色塑料袋，规封口，交回收人员，并交接登记。
口腔科医院感染预防与控制制度
一、严格执行医院感染预防与控制的各项规章制度。
二、工作人员衣帽整齐，操作时严格执行无菌操作技术规程。
三、保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒，并做好登记。
四、对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套，必要时配戴护目镜。
五、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性，用后按医疗废物分类处理。重复使用的器械用后用酶剂进行清洗、灭菌。碘伏瓶、无菌持物钳筒等有灭菌日期、启用时间。碘伏瓶每周灭菌、更换两次，无菌持物钳四小时一次。
六、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/L 含氯消毒剂浸泡30分钟。
七、诊室地面、物表、把手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。
八、进入口腔的器械一人一套一用一灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。
九、灭菌器每周生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。
十、污染、清洁、一次性医疗用品、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。
产房医院感染预防与控制制度
一、产房周围环境必须清洁、无污染源，相对独立。
二、布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明显，限制区设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室。
三、工作人员入产房衣帽整齐、换拖鞋。
四、工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。
五、对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产；用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋，密闭运送，集中处理；房间应严格进行终末消毒处理。
六、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。每日通风30分钟。
七、每月对空气、物表、医务人员手监测一次，并记录。
八、引产胎儿尸体按尸体处理，严禁按医疗废物处理。
九、严格执行医院感染预防与控制的各项规章制度。
手术室医院感染控制制度
一、手术室布局合理，严格划分三区两通道，区域之间标志明显。
二、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。
三、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
四、使用后手术器械、用具及物品通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的应先浸泡与1mol/L氢氧化钠溶液作用60分钟再进行处理。
五、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
六、洗手刷、擦手毛巾应一用一灭菌，洗手设施采用感应式。采用消毒液体皂。
七、医务人员入室必须更换衣裤、鞋、圆帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。
八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
九、严格执行卫生制度，湿式清洁，每周有固定卫生日。
十、严格限制手术室人员数量，手术期间避免频繁开门。
十一、手术废弃物品、摘下的器官、肢体应装入黄色塑料袋，锐利刀片、
缝针等物品装入锐器盒，封闭回收。污染被服和布类敷料放入黄色塑料袋，扎紧袋口并标示，送洗衣房处理。胎儿尸体按尸体处理。乙肝等传染病病人术后医疗废物放入双层黄色塑料袋。
十二、接送病人的平车外不得交叉使用。
消毒供应室医院感染控制制度
一、严格区分辅助区域和工作区域（去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区），工作区物品由污到洁、不交叉、不逆流空气流行由洁到污。
二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入。
三、严格掌握各种医疗器材的回收、分类、清洗（冲洗--洗涤—漂洗—终末漂洗）、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、灭菌操作技术规程。建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录。
四、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料保存6个月以上，灭菌监测记录保存3年以上。
五、各种灭菌包应有明显灭菌标志，如物品名称、检查打包者、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。标志不清，记录不全均不得发放。
六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包外贴指标胶带，包放化学指示卡，每周有生物监测，保存资料。
七、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。
八、无菌物品每月一次细菌培养，每季度一次空气、工作人员手、物体
表面、消毒液培养。
九、每天一次紫外线照射，灯管每周用70-80%酒精擦拭。
十、一次性用品及医疗废物管理
（一）、一次性医疗用品等由供应室统一领取并进行质量验收、发放，未拆除外包装放入专室，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。
（二）、医疗废物分类放置，每天由废物转运人员回收，做好交接登记签名。
重症监护室医院感染预防与控制制度
一、独立设置，位置适宜，布局流程合理，设治疗室（区）、监护区、医护人员生活办公区和污物处理区。各区域划分明确。每床使用面积不少于
9.5M2 。配备非手触式流动水洗手、速干手消毒剂等设施。
二、配备空气净化装置，保持环境整洁，空气新鲜，通风和采光良好。
三、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染。
四、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行无菌技术操作规程和手卫生。
五、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。
六、加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。
七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特
（一）医院感染管理小组工作制度 1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。 2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。 3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标 4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。 5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息 6、逐步完善医院感染管理信息化。 （二）医院感染教育与培训制度 1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。 2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。 3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。 4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。 5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。 （三）医院感染病例监测与报告制度 1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。 2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改 3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。 （四）医院清洁卫生管理制度 1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。 2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。 3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。 4、地面清洁：过道每日拖3次（& 00；11 : 00 ；15 : 00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。 5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。 6、病区内床头柜、床单兀清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250 —500mg/L
妇产科医院感染管理制度 医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，科室成立院内感染控制小组，全面领导科室院内感染管理工作。 二、建立健全科院内感染监控措施，以科室住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理小组定期或不定期深入病房及重点病房工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向科室人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10,以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全科室计划并组织具体实施。 九、协调全科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对全科室医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教 育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 一、病房感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为:感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。 二、门诊、急诊感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。 2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。
华康医院医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好治疗室、采血室临床检验部门和 消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用 指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、 《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
华康医院医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医 疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关 医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4.每次会议均有记录，保存3年。
感染科医院感染管理制度 感染科医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员： 院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 感染科医院感染管理培训制度 全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训： 1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。 2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。 3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。 4、工勤人员每年不少于3学时。 5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。
医院感染管理制度及职责 一、门诊的医院感染管理 1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。 3、健立健全日常清洁、消毒制度;各诊室要有流动水洗手设施。 4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。 5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L 含氯消毒剂浸泡30min 后再清洗干净，晾干备用; 血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。 6、所有工作人员在接诊过程中必须格执行无菌技术操作规程并做好自我防护;每次诊疗操作前后必须认真洗手。 7、产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》中的规定分类收集、转运和处置，禁止与生活垃圾混放。 二、发热门诊的医院感染管理 1、布局合理，有流动水洗手设施。 2、每日定时开窗通风，每次20 —30 分钟。 3、上班时衣帽整洁，操作时戴口罩;必要时穿隔离衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。 4、各种物体表面、地面每日用含有效氯500mg/L 消毒剂擦拭消毒。 5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含500mg/L 含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用30min 。
6、病人的粪便加2 倍量10%-20%漂白粉乳液;呕吐物加1/5 量干漂白粉，搅匀后加盖作用2h，再倒入厕所。 7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。 8、所产生的医疗废弃物格按《医疗废物管理条例》进行管理。 三、治疗室的医院感染管理 1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品过期重新灭菌。设有流动水洗手设施。 2、一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器。 3、医、护人员工作时衣帽整洁，格执行无菌技术操作规程; 接触病人前后、每项操作前后应洗手。 4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h 不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24h 不得使用，提倡采用小包装。 5、碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换2 次，容器每高压灭菌2 次。 6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 7、每日开窗通风，保持室清洁卫生;每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面湿式擦拭。 四、病房的医院感染管理 1、遵守医院感染管理的规章制度。 2、在医院感染兼职人员的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
发热门诊医院感染管理制度 为贯彻落实《医院感染管理办法》，规范发热门诊医院感染管理工作，依据《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》（2016版）、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律规范，结合我院实际，修订本制度。 一、门诊设置及布局合理，限制区、半限制区、非限制区标识明确，人、物和洁、污流向及工作流程符合医院感染预防与控制要求。挂号、就诊、检查、取药等全部在该区域内完成。 二、设立较独立的医护人员工作区域。做到诊室、人员、器械、物品相对固定。各诊室应保证有效的通风，有非手触式流动水洗手及干手设备，备有快速手消毒剂。 三、认真落实预检分诊制度及首诊负责制度，合理分诊病人，严格就诊流程。做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。 四、认真落实发热门诊消毒隔离制度。 五、进、出发热门诊的工作人员应按更衣流程穿脱工作服或隔离衣、更鞋。脱去工作服或隔离衣前后认真实施卫生洗手和手消毒。 六、发热门诊应配备必要的防护用品。在标准预防的基础上实施呼吸道隔离和接触隔离，应严格执行各项工作流程，按照洗手指征和手消毒指征认真落实卫生洗手或手消毒。 七、实施一医一患就诊制度。候诊区及各诊室应保证有
效的通风，避免拥挤。发热和呼吸道感染患者佩戴医用外科口罩，在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻，接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与其他人保持lm以上距离。 八、制定并认真执行职业卫生安全防护制度及职业暴露后处理流程，发生暴露后，按程序上报，正确处理。 九、按照《医疗废物管理条例》严格分类管理，规范包装，专人收集，密闭运送，无害化处理。 相关文件： 1．《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》2016 2．《医疗机构消毒技术规范》2012 3．《医务人员手卫生规范》2009 4．《医院感染管理办法》2006 5．《中国人民共和国传染病防治法》2004 6．《医疗废物管理条例》2003
医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
检验科医院感染管理制度 一、目的 通过本制度的制定，对实验室人员的行为等进行规范化要求，预防和控制医院感染。 二、适用范围 适用于检验科工作人员及进入检验科的相关人员。 三、制度要求 1.工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。 2.使用合格的一次性检验用品，用后严格按照医疗废物处理。 3.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应作到一人一针一管一片。 4.无菌物品及其容器应在有效期内使用，棉签、纱布开启后使用时间不得超过24小时，酒精、碘伏开启后使用时间不得超过一周，消毒凝胶、洗手液、84消毒液开启后使用时间不得超过一个月。 5.检验人员结束操作后应及时洗手，严格按照七步洗手法进行操作，毛巾专用。 6.不要用戴手套的手或已经被污染的手接触门把手，钥匙等物品。 7.进行严格消毒 （1）对地面、桌面、仪器表面等物体表面，每日消毒2次，一般情况下先清洁再消毒，消毒液的浓度为500mg/L；当受到患者的血液、
体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒，可用1000mg/L含氯消毒剂消毒，作用30min后再用清水去除残留消毒剂；对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L （40ml的消毒液1000ml的水）消毒剂擦拭作用30min，再用清水去除残留消毒剂；特殊感染按消毒灭菌制度执行。 （2）房间每天紫外线照射一个小时，每周五用95%乙醇擦拭灯管，定期进行紫外线照射强度及灭菌效果检测，达到消毒规范要求。（3）止血带要做到一用一消毒，先清洁再消毒。一般情况下，清洗后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min；当受到污染时，先去除污染物，再用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30min。 （4）各仪器产生的废水，要先用1000mg/L的消毒液进行消毒处理后才可排放。 （5）样品架、采血盘、脉枕等每周定期进行清洁和消毒。一般情况下，用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min；当受到污染时，要立即清洁消毒，先去除污染物，再用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30min。 （6）遇有工作服污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。 （7）病人体液要先用1000mg/L的消毒液进行消毒处理后才可处理。
医院感染管理制度及工作职责
医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施， 根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源， 及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和 新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上 报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规
门诊科室医院感染预防与控制制度 一、工作人员要求： (一)、工作人员衣帽整齐，给患者检查及操作前后洗手。 (二)、无菌操作戴口罩，严格执行消毒管理制度和无菌操作制度。 (三)、普通患者和特殊感染患者分室就诊。 二、清洁处理和空气消毒 (一)、坚持每日的卫生清洁和每周大扫除制度，每日开窗通风。 (二)、每日擦拭诊断床、更换床单和枕套。 (三)、治疗室、换药室每日空气消毒。 三、医疗废物处置: (一)、一次性口罩、帽子、鞋套、口杯、手套、床单等用后放入黄色塑料袋，集中回收。 (二)、用后的注射器、输液器、棉棒、橡胶手套、棉球放入黄色塑料袋，针头、刀片、镊子等锐器放入锐器盒内，加药后的玻璃安瓿放入双层黄色塑料袋，集中回收。 (三)、与回收人员做好交接登记。 四、专科特殊消毒隔离制度 (一)、妇产科 1.患者用后的检查床垫和漏斗等每日用消毒液擦洗一次，检查患者用一次性手套，窥器一人一用一灭菌。 2.检查阴道出血患者需戴无菌手套，外阴用0.5%碘伏棉球消毒后进行内诊。
(二)、眼科 有流行性结膜炎时设专病诊室，操作前后严格洗手，眼压计用后消毒。 (三)、甲状腺科： 协助患者服药时，用后的手套、试管等放入黄色塑料袋内，集中回收处置。 （四）、疼痛科： 用注射器抽吸三氧前用碘伏棉签消毒连接处，预防感染。 五、医务人员必须严格执行医院感染预防与控制的各项规章制度。 急诊科医院感染预防与控制制度 一、急诊科与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。 二、医务人员必须严格执行医院感染预防与控制的各项规章制度。 三、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。 四、保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。治疗室每日空气消毒，每季度空气培养一次。 五、严格遵守无菌技术操作原则，进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。 六、呼吸机管路应专人专用，使用中的管路定期更换，按规定进行消毒。使用中氧气湿化瓶每日更换并更换无菌水，用毕终末消毒，干燥保存备用。一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。
医院感染管理职责和工作制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施; 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感
染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医
医院感染管理规章制度 （一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。 （二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 （三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。 （四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。 （五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。 （六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。 （七）科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。 （八）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合
医院感染管理科工作制度 （一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 （二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 （三）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 （四）协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 （五）每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 （六）每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 （七）严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 （八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 （九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
医院感染管理组织和制度（一）：完整版医院感染管理制度 业务院长 V 内科院感外科院感V 病房院感 检验科院感放射科院感药房院感口腔科院感供应室院感妇科院感 管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组 注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。
亠、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流
一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
第一部分医院感染治理各级各类人员职责 一、治理委员会工作职责 二、感染治理小组工作职责 三、感染兼职医师职责 四、感染兼职护士职责 五、感染兼职检验人员职责 六、医务科（部）工作职责 七、护理部工作职责 八、总务后勤科工作职责 九、药剂科工作职责 十、检验科工作职责 十一、感染性疾病科工作职责 1 / 1
十二、医务人员在医院感染治理中应履行的职责 吉林市精残康复医院感控办 2013年1月 感染治理小组 1 / 1
组长：张昕光 副组长：范垂炳郑影 组员：曾宇陈英南翟丽华武桂兰杨丽娜陈月孙晓飞邓磊 吉林市精残康复医院感控办 2012年1月 1 / 1
一、治理委员会工作职责 （一）、依据有关政策法规，制定全院监督制度、监控规划等，并组织实施。对医院重点部门和科室加强治理，严格消毒隔离制度及传染病报告制度，在合理使用抗生素治理中发挥监督治理作用。 （二）、依照《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。 （三）、对医院感染治理科拟定的全院医院感染治理工作打算进行审定，对其工作进行考评。并通过专职治理人员对全院所收集、整理的资料，特不是易感人群重点区域、医院要紧病原菌及感染发病率等提出对策，制定措施。 （四）、监督检查有关医院感染工作制度落实情况，定时召开医院感染治理委员会会议，依照各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评，并提出和完善整改措施。负责协调和解决有关医院感染治理方 1 / 1
面的重大事项；遇有紧急问题随时召开感染治理委员会会议。 （五）、医院感染治理委员会负责感染治理人员的业务培训，提供技术咨询，监督、检查各项规章制度落实情况。 （六）、医院感染治理委员会要制定严格抗生素使用治理规定，防止因滥用抗生素而引起耐药菌株增多、致病菌群失调等情况。同时，对临床大夫进行有关合理使用抗感染药物的讲座。 二、感染治理小组工作职责 临床科室应建立医院感染治理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控大夫、护士组成，在科主任领导下开展工作，其要紧职责是：（一）、落实医院有关规章制度，操作规程。依照本科室医院感染的特点，制定治理制度，并组织实施。 （二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，及时报告医院院感办，并积极协助调查。 （三）、监督检查本科室抗感染药物使用情况。对医院感染病例留取临床标本，并进行细菌学检查和药敏试验。 1 / 1
门诊部医院感染管理规 定 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
门诊部医院感染管理制度 一、环境要求 （一）急诊室布局合理，配备足够的手卫生设施，并符合以下要求：流动水、非手触式水龙头开关，洗手液、干手设施、每诊室均配备快速手消毒剂。 （二）注射室、换药室、诊室等室间定时通风换气，每日用紫外线进行空气消毒。 （三）注射室、换药室等操作室间的物表每天用有效氯500mg/L的消毒液擦拭，地面应湿式清扫，被体液、血液污染时随时用1000mg／L-2000mg／L含氯消毒液擦拭。 （四）诊床上的床单、枕套等不得带有血、尿、便痕迹，每周更换1-2次，并做到随脏随换。禁止在诊室、走道上清点布类。 （五）抽血台、加药台等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。 二、工作人员要求 （一）成立医院感染监控小组，成员由科主任、护士长、感染监控医师、感染监控护士组成。医护人员每年接受医院感染继续教育培训，熟悉医院感染诊断、预防原则、报告程序。 （二）着装要整齐、规范，不戴戒指、耳环，注意个人卫生，不得穿工作服离院外出。 （三）严格遵守《医务人员手卫生规范》要求，在以下情况应进行手卫生： 接触患者前；进行无菌操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后；戴手套操作后，脱下手套立即洗手。 （四）工作人员在诊疗护理操作中遵守各项操作规程，严格执行无菌操作。 （五）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒。 （六）做好传染病预检分诊及病人的卫生宣教工作。
一、医院感染科工作制度 1、医院感染科在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 5、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 6、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 7、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。 8、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 9、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 10、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 11、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，
督促科室做好传染病的疫情报告工作。 12、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原 因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 13、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到 有效控制医院感染的目的。 14、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关， 不合格产品严禁进入医院。 15、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感 染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 16、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院 感染控制知识和业务水平。 17、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废 物。 二、医院感染监测管理制度 1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。 2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。 3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫 生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次， 全院性培训参加人数不少于80%。
重点部门医院感染预防与控制制度 门诊的医院感染管理制度 一、急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。 二、感染性疾病科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。 三、应建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，及时消毒，并在规定时间内送疫情报告。 四、建立健全日常清洁、消毒制度。 五、各诊室保持环境清洁、整齐，开窗通风，每日用紫外线灯或动态空气消毒机等进行空气消毒；诊室地面保持清洁，一旦发生污染随时消毒。 六、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施，并严格按照卫生部《医务人员手卫生规范》的相关要求实施手卫生。 七、体温计应一人一用一消毒；与病人皮肤直接接触的枕垫（巾）要一人一用一清洁或消毒；血压计袖带、听诊器保持清洁，定时清洗，如有明显污染及时消毒处理；止血带一人一带一消毒。 八、检查床、治疗床的床单、枕套每日更换。有污染或其他传染病病人用过的应立即更换，并进行消毒处理。脉枕应定期清洗，更换消毒。 九、医务人员在岗时应穿好工作服，戴工作帽，进行诊疗、护理、换药等操作时要严格遵守无菌技术操作规范。 十、门诊采血室、注射室的管理 l 、采血室和注射室的设置，要有足够的空间和面积。避免高峰期人员密集导致空气品质超标，影响操作质量。 2 、保持门诊采血室、注射室的整洁，每日工作前半小时，除进行开窗通风或进行常规空气消毒外，还应进行室内地面、桌面的清洁工作。 3 、工作人员一律穿工作服，戴好口罩、帽子和手套，操作护士禁止戴戒指。 4 、操作前各项物品应按一人、一布、一带、一针、一消毒预先备齐，并放在固定位置上，将浸泡止血带的消毒液按有效浓度配制好备用。一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。 5 、工作完毕后要及时清理工作台，用高效消毒剂擦拭，开窗通风半小时或用紫外线照射一小 时。 十一、门诊化验室的管理 l 、室内除了保持干燥整洁外，每日工作前要常规进行空气消毒，工作台面应按常规高效消毒剂擦拭。
医院感染管理应知应会 一、医院感染管理制度 标准预防原则 （一）概念：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩，以及安全注射。也包括 穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包含汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染因子的原则。 （二）基本特点： 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。 2、强调双向保护。 3、根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。 （三）不同传播途径疾病的隔离与预防 1、接触隔离：接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防 的基础上，还应采取接触传播的隔离与预防。 2、空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采取空气传 播的隔离与预防。 3、飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊 髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采取飞沫传播的隔离与预防。 医院消毒隔离制度 1、医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接 触传染病后应及时更换。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。 2、工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程。 3、医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。 4、卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具，应严格分开。 5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清 洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。 6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，医院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。 7、严格执行医院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，医院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。 8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。 9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整的皮肤和黏膜的器械和用品必须消毒。 10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。 11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋，分类存放，按规定进行无害化处理。 12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔离。 医院感染病例监测报告制度
一、院内感染管理小组工作制度 一、院内感染管理小组组织形式 １.为了规范本院医护人员的操作程序,严格执行医疗与护理系 列的规章制度,建立医院感染管理小组,在副院长领导下开展工作,由护 士长、科主任及部份业务骨干组成。 ２.除各科室日常业务工作外,医院感染管理小组定期组织实施 并开展检查、督导工作。 ３.小组采取现场自查与她查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。 二、院内感染管理小组主要工作任务: 1.草拟、制定、修改控制院内感染规范、院内感染的措施及有关规章制度。 2.组织讨论并决定建立感染控制的监测方法。 3.研究院内感染现状及存在的主要问题,提出奖惩办法及控制感染改进工作的具体措施。 4.负责对控制感染管理人员、医生与护理人员的培训与宣传教育工作。 三、预防院内感染措施: 1.各科室加强对院内感染的控制,提高医疗卫生人员的认识,从 思想上重视消毒工作,防止院内交叉感染。 2.负责对全院的消毒技术指导与监督工作,按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测,对急诊室、抢救室、观察室、手术室、供应室、妇产科、接生室、换药室、治疗室、注射室、无菌间定期进行空气消毒,按规定表格填写并做好记录。 3.严格执行各项技术操作规程,各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置,无菌物品应有明显标记,并注明消毒日期;供应室每日 用指示带对高压灭菌效果进行监测,并做好记录。 4.注射必须一人一针一管,用后的注射器及针头在科室内用消毒液浸泡半小时后方可送回供应室处理;凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当全部烧毁。 5.做好终末消毒,凡出院、转院及死亡病人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷撒。 6.严格执行手术室工作制度与管理制度,树立无菌观念,严格执 行无菌操作规程,严格无菌技术,操作细致、轻巧、准确。合理使用抗生素,早期发现及时处理各种并发感染。 7.各科室如出现院内感染,应当及时向院内感染管理小组报告; 院内感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查,发现问题及时研究