普通科室（病房）医院感染管理制度根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》及《医院空气净化管理规范（20XX年版）》等文件要求，结合我院相关制度和实际情况，特制定本制度，望各相关科室认真组织学习，依照执行。
一、组织管理
由科室主任、护士长、感控医师和感控护士组成科室医院感染管理小组，负责科室感染控制工作和本科室医院感染控制制度的制定，认真填写《医院感染管理质量持续改进登记表》。至少每季度召开一次医院感染管理小组会议；医院感染管理质量持续改进登记表，普通科室至少3个月一次，重点科室每月一次；及时登记、黏贴环境卫生化验报告单，登记本科室的医院感染病例、多重耐药菌病例和员工职业暴露情况等。至少每季度组织1次针对各项医院感染控制法规、文件的学习，提高对医院感染控制重要性的认识，组织实施各项感染控制制度，发现问题及时完成整改意见，并跟进、评价整改效果。
二、医院感染监测与报告
临床经治医生发现医院感染病例时，应在24小时内从医生工作站直接报告；发现医院感染聚集性病例及特殊的感染性疾病时，应在24小时内电话报告医院感染管理科，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、人员管理
（一）医务人员要求
1.手卫生：遵守卫生部《医务人员手卫生规范》，完善手卫生设施（如水龙头、烘干机功能完好，保证干手纸及皂液供应），不方便洗手处配备快速手消毒剂，按要求做好洗手和卫生手消毒，提高手卫生依从性。
2.合理应用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》合理应用抗菌药物，按要求做好围手术期预防用药，感染及疑似感染病人正确留取相关微生物标本，根据药敏结果有针对性使用抗菌药物。接受并配合医院“抗菌药物管理工作组”的指导和督导，及时纠正不合理用药。严格遵循《抗菌药物分级管理目录》，不得越级使用抗菌药物。
3.无菌操作及常用无菌物品管理：严格执行诊疗技术操作规程，严格无菌技术操作。各类无菌物品开封后及各种液体开启后应标注时间。
（二）患者收治管理将感染病人与非感染病人相对隔离收治，若受到条件
限制，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。多重耐药菌感染的患者
按照我院《多重耐药菌医院感染控制管理制度》执行。发现传染性疾病应先行
隔离，尽快会诊，及时报告疫情，并尽快转送传染病院，并做好终末消毒。
（三）陪护探视人员管理科室根据病人的病情决定是否留陪护，一病人留陪护一人（可轮换）。按探视时间，控制探视人数，患有呼吸道感染疾病者限制探视。
四、科室环境和物品清洁、消毒管理
（一）环境、物体表面坚持每日清洁或消毒制度，病室和诊室定时通风，必要时进行空气消毒。地面应湿式清扫，必要时用含有效氯 500mg/L～1000mg/L消毒剂拖洗；拖洗工具应分别不同区域使用，标识明显，使用后应清洗，悬挂晾干，定期消毒。痰盂、便盆及尿壶使用后先清洗，再用含有效氯500mg/L～1000mg/L消毒剂进行浸泡消毒。可重复使用的止血带、氧气湿化瓶和呼吸机管道等由消毒供应室进行清洗消毒，干燥保存。
（二）病人出院、转科、转院或死亡后，床单元或病房按病种进行终末清洁和消毒处理。直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一用，每周更换1-2次，遇污染随时更换。间接接触患者的枕芯、被芯等应定期消毒。病床应湿式清扫，一床一套（巾）一桌一抹布，用后均应消毒。禁止在病房，走廊清点污衣物。
五、医疗废物管理：按《医疗废物管理办法》要求分类、收集、储存和运输，有监控、有交接、称重记录，有签名。医疗废物袋上贴标签并注明科室、日期等。特殊感染病人或疑似病人产生的污物装入双层黄色袋中及时处理。
六、健康教育：定期对住院病人及陪护人员进行医院感染相关知识的健康教育。
各科室在执行本制度时须结合我院《消毒隔离管理制度》的要求，如有本专科感控的进一步要求，请按照各专科相关管理制度执行。
消毒隔离管理制度
根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术
规范》及《医院空气净化管理规范（20XX年版）》等文件要求，结合我院工作实际，特制定本制度。
一、工作人员上班时应穿工作衣、戴工作帽，并保持整洁；进入特殊科室（手
术室、产房及隔离病房等）应穿戴隔离衣、裤、鞋、帽、口罩，必要时戴防护眼
镜和手套，隔离衣每天更换，污染时及时更换。工作人员不准穿工作衣、隔离衣、
手术衣、隔离鞋到食堂、会议室及宿舍等医院以外的地方。
二、严格区域划分。处置室要有明确的污染物品放置区，在治疗室或处置室
设专柜存放备用的无菌物品，无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标识。
三、无菌物品管理要求。定期清洁无菌物品柜，有专人负责。无菌物品按有
效期顺序存放，定期检查和整理。取用无菌物品时，必须检查有效的灭菌指示标
识和有效期。无菌物品必须一人一用一灭菌。一次性使用的无菌医疗器械、用品
不得重复使用。用无菌容器盛放的无菌物品，一经打开，使用时间<24h。提倡使
用小包装的无菌物品或独立包装的无菌持物镊/钳，干式无菌持物镊/钳，每4h更
换一次，一旦污染随时更换。
四、皮肤黏膜消毒剂的管理要求。开启的消毒剂须注明开启时间，小包装（含大包装）皮肤黏膜消毒剂直接蘸取使用时，开启后有效期限为1 周。大包装皮肤黏膜消毒剂分装使用时，开启后有效期限为1月。碘、醇制剂等应密封保存，科室分装盛放消毒溶液的容器每周消毒2次。手消毒剂中易挥发的醇类产品开瓶后使用时间<30天；不易挥发的产品开瓶后使用时间<60天。
五、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，正确选择消毒灭菌技术。进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和物品必须消毒。可重复使用的医疗器材和物品使用后，由操作者立即做初步处理，包括将医疗废物分类放置，有明显血迹的器具应做初步处理，然后集中放置于污染物品回收箱中，加盖密闭存放。所有可重复使用的医疗器材和物品使用后均应先去污，清洗干净，再消毒或灭菌。
六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒。
七、隔离管理要求。将感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置。若受到条件限制，同种感染性疾病、同种病原菌感染患者可安置一室，但特殊感染患者单独安置。隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则。床边隔离有隔离标识。发现烈性传染病员应先行隔离治疗，并尽快转送传染病院；一般传染病人不能及时转送的应于病房隔离治疗，对可疑传染病者亦需进行病房隔离。
八、各诊室、处置室、治疗室、办公室等配置手卫生设施，治疗车上配备快速手消毒剂。全体工作人员要掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒时机与方法，提高落实手卫生的依从性。诊疗工作前后应进行规范的洗手或手消毒；无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程，必要时穿无菌衣，戴无菌手套。
九、经常保持工作场所的清洁卫生，厕所、痰盂、便盆清洗后要进行消毒。环境、物体表面坚持每日清洁、消毒制度，病室和诊室定时通风，必要时进行空气消毒。地面应湿式清扫，必要时用含有效氯500mg/L～1000ml/L消毒剂拖洗；拖洗工具应分别不同区域使用，标识明显，使用后应清洗，悬挂晾干，定期消毒。可重复使用的止血带、氧气湿化瓶和呼吸机管道等由消毒供应室进行清洗消毒，干燥保存。
十、病人出院、转科、转院或死亡后，床单元或病房按病种进行终末清洁和
消毒处理。直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一用一更换；患
者住院时间长时，应每周更换，遇污染及时更换。间接接触患者的枕芯、被芯等
应定期消毒。病床应湿式清扫，一床一套（巾）一桌一抹布，用后均应消毒。
十一、医疗废弃物分类收集处理，医疗废物置黄色塑料袋内，特殊感染的废
弃物置双层黄色垃圾袋内，损伤性废物置锐器盒内，标识清楚、交接登记，密闭
运送、统一送无害化处理。
十二、职业暴露防护要求。科室管理人员要加强对工作人员职业暴露相关知
识的培训和指导，应提供职业防护的必要设施及用品。一旦发生职业暴露，按照
我院《医务人员职业暴露事件应急预案》执行。
十三、医院感染控制重点部门消毒隔离管理如手术室、产房、新生儿室、ICU 病房、血透室、供应室、检验科、口腔科等参照本制度并结合专业相关管理要求另行制定。
手术室医院感染管理制度
手术室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，区分污染区、潜在污染区、清洁区；严格控制进出手术室的人员，认真落实参观制度，严禁与本台手术无关
人员互串手术室。
二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。
三、手术室内应设清洁手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。
四、手术用器具、物品的清洁、消毒和灭菌严格按照《医疗机构消毒技术规范（20XX年版）》执行。一次性使用无菌医疗用品不得重复使用。
五、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
六、非洁净手术区定期进行空气消毒，必要时手术全程开启空气消毒机进行动
态净化；洁净手术区每日净化系统于手术前30分钟开机；手术后延迟1小时关机；接台手术间隔时间10～30min，并保持空调系统连续运行，保证空气净化洁净度。术中手术间的门随时关闭，室温21～25℃为宜，湿度30%～60%为宜。术中保持患者体温正常，防止低体温。
七、洁净空调设备的维护保养工作有专人负责，粗低效、中效、高效过滤器按《医院空气净化管理规范（20XX年版）》规定执行，定期清洁与更换。
八、每季度一次进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面和医护人员手等进行监测，每月监测灭菌内镜。当有医院感染流行，怀疑与手术环境因素有关时，应及时进行监测，洁净手术间的空气采样方法参照GB50333-2013，结果符合《医院消毒卫生标准》GB15982-2012的规定。低温等离子灭菌器的物理监测、化学监测、生物监测及灭菌物品的登记符合规范。其他器械、物品及灭菌炉的监测应按照我院《环境卫生学监测制度》执行。
九、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，严格执行手卫生规范。
十、严格执行卫生、消毒制度，保持术前、术中和术毕地面、物品的清洁，每周做好手术间回风口过滤网等清洁工作。
十一、使用后的手术器具统一交供应室清洗、消毒、灭菌处理；腔镜器械严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。
十二、气性坏疽、破伤风、炭疽、阮病毒等特殊感染手术，安排在隔离（负压）手术间进行。通知单上应注明感染诊断和隔离情况，尽可能使用一次性敷料包，严格执行消毒隔离措施；术后器械及物品双消毒，一次性敷料放入双层黄色袋中，按感染性医疗废物处理；标本按隔离要求处理；手术间严格终末消毒，进行空气及物表培养合格后，方可开放实施手术。
十三、严格执行《医疗废物管理条例》，医疗废物用黄色垃圾袋密封包扎标识；传染病人的医疗废物应置双层黄色垃圾袋密封包扎，注明传染病标识，做好密闭运送、交接记录和无害化处理工作。
接台手术医院感染管理制度
一、物品
1.标本：由专人使用清洁的容器或标本带运送至标本间。
2.废弃物：将分类收集的固体废弃物，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运送到污物间；将液体废弃物通过专用池直接倒入小水道（有完善污水处理系统的
医院），或者消毒后倒入下水道。每日清洁消毒容器。
3.医疗器械：重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走廊和通道或采取“隔离转移”措施密闭运送至消毒供应中心进行集中处理。
4.手术床单位：立即拆除床单、被套等织物，置于抗湿污物袋内，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运出手术间。手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。
5.仪器表面：如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75%乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。
6.常用诊疗用品：如听诊器、血压计等，没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，应消毒。
二、地面
当无明显污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。
三、人员
1.手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，非接台手术人员洗手后方可离开手术室；接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。
2.接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。
3.口罩：手术人员应戴一次性使用外科口罩，必要时戴一次性使用防护口罩、防护面罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。
四、空气
1.洁净手术室清洁工作应在净化系统运行下进行。负压手术室应在负压下持续运转15分钟后再进行。清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间到达自净要求后，方可进行下一台手术。
五、清洁用具
1.不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池或专室清洗、消毒、晾干。
2.抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。
3.每个拖布清洁面积不宜超过20m2，清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁的拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。
4.洁净手术间的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。
5.清洁与感染手术室用洁具最好能分室分池清洗。
感染性手术医院感染管理制度
一、填写通知单
已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。
二、手术安排
1.感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，条件受限时则应安排
在当日最后一台。
2.患有空气或飞沫传播疾病的手术患者应安排在负压手术间内进行手术。
三、患者转送
1.患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。
2.患有接触传播疾病的患者应更换清洁病服并使用敷料覆盖裸露的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留。
四、隔离措施
医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离
技术标准操作规程。
（一）术前
1.普通手术间应开启动态净化器；负压手术间应查看负压表负压值并记录，
一般不得低于-5～-10Pa。
2.将手术间内本次手术不需要的物品移到室外。
3.若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及个人防护用品等。
4.患者转运床上粘贴隔离标识，手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应
的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。
5.若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；
若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器（如N95口罩）；若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。
6.手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。
（二）术中
应始终保持手术间房门关闭，负压手术间应经常观察其负压维持情况，必要
时联系工程人员协助处理。
（三）术后
1.手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污
衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照相应标准操作规程处理。
2.可重复使用的诊疗器械、器具和物品密闭保存，注明感染性标识后，运送
至供应室集中处置。
3.普通手术间，医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品。负压手术间，医
务人员在缓冲间脱卸防护用品。脱卸防护用品时应严格遵循《个人防护装备（PPE）穿脱标准操作规程》。
（四）环境清洁
1.空气：普通手术间动态空气净化间应继续开启至少30分钟；负压手术间负压循环应继续开启至少30分钟，并使用相应有效浓度的消毒剂喷洒消毒回风口过滤网，消毒时间达到30分钟后再拆卸清洗。
2.物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个
人防护。先使用清水擦抹各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面；再使用相应浓度的消毒剂擦拭消毒，保留30分钟以后再使用清洁抹
布清除残留消毒剂。
3.地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。
内镜室医院感染管理制度
内镜室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理、分开诊查区和洗涤消毒区，遵循医院感染预防与控制的原则。
二、内镜室工作人员需经过预防医院感染相关知识的培训，包括内镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
三、进入人体无菌组织或器官的内镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、膀胱镜、关节镜等必须灭菌。消化道内镜、呼吸道内镜、喉镜等必须高水平消毒；活检钳、高频电刀等应灭菌处理。
四、采用2%碱性戊二醛进行内镜消毒或灭菌时，浸泡时间为（采用其他消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械时，必须严格按照使用说明进行操作）：（一）喉镜、胃镜、肠镜、十二指肠镜等的消毒浸泡不少于10分钟；
（二）支气管镜等的消毒浸泡不少于20分钟；
（三）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜消毒浸泡不少
于45分钟。
（四）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒
的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
（五）需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
五、肠镜和胃镜应分室进行，严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜和肠镜的清
洗与消毒(采用自动清洗消毒机也应分开注明)；禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
六、用后的内镜及其附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及
活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水份后再进行消毒。
七、消毒后的内镜，储存前干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
八、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间、消毒液名称与浓度、操作人员姓名等事项。
九、保持诊查室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理，以保证诊查室环境
表面清洁，无尘无血迹。物品摆放合理，与检查无关的物品不可摆放在诊查室。
十、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
十一、操作和清洗内镜时应穿防渗漏工作外衣或围裙，戴橡胶手套，可配备
防护镜和面罩，严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范》，执行标准预防措施和
手卫生规范。
十二、每季度对诊查室的空气、物表、工作人员手、消毒后内镜等进行监测，
发现问题及时分析原因、整改；每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，
低于有效浓度立即更换。
重症医学科医院感染管理制度
重症医学科的医院感染管理在病房医院感染管理的基础上应达到以下要求：
一、建筑应能提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。
二、布局合理，洁污分区明确，分治疗室（区）、监护区、污物处理区、办公区等。治疗室（区）内有条件的可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，床头距墙大于60cm；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。
三、室内严格控制人员流动，配备有洁净空调设备的室温应保持在22～26℃，相对湿度 60%～65%为宜；未配置洁净空调设备的需要安装空气消毒装置，每天至少进行两次空气消毒，必要时进行动态消毒。洁净空调设备的维护保养工作有专人负责，粗低效、中效、高效过滤器按《中山六院医院洁净系统医院感染管理制度》规定执行，空气消毒与维护须做好相关记录。
四、配备足够的非接触性洗手设施和速干型手消毒剂，单间病房每床1 套洗手设施，开放式监护区至少每2床1套。严格执行无菌技术操作规程，接触每位病人前后认真洗手或手消毒，必要时戴手套。
五、病人的安置应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，对经空气感染的患者应当安置在负压病房进行隔离治疗。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
六、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手或手消毒，患有感染性疾病者不得进入。
七、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手，患有呼吸道疾病者不得进入。
八、严格执行预防和控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血流感染、留置导尿管所致尿路感染的各项措施；对感染及其高危因素进行监控。
九、加强多重耐药菌感染管理，每一位患者单独使用一套诊疗物品、如治疗盘、体温计、听诊器、血压计等，病人转科、出院或死亡应做好终末消毒处理。
十、加强抗菌药物应用的管理，严格掌握适应症，防止病人发生菌群失调；加强病原微生物标本的送检，根据药敏结果用药，合理选用药物。
十一、加强对各种监护仪器设备、卫生材料、床单位及病人用物的消毒与管理。每日对配置的含氯消毒剂在使用前进行监测并记录。
十二、每季度进行一次环境卫生学监测，如空气、物表、工作人员手；每季度进行使用中消毒液以及消毒后支气管镜的生物监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境因素有关时，应及时进行监测。
口腔科医院感染管理制度
从事口腔诊疗服务和器械消毒工作的医务人员，应掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，严格遵守卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《医院感染管理办法》等有关规章制度,以达到保护个人、患者及环境，预防医源性感染的目的。为规范我院口腔诊疗器械的消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，在执行《消毒隔离管理制度》的基础上，特制定本制度。
一、个人防护
（一）医务人员进行口腔诊疗操作时，应当着装整齐，戴口罩、帽子及手套；每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜或面罩，必要时穿隔离衣。
（二）负责清洗器械的人员清洗器械时，应当做好个人防护工作，如戴橡胶手套、防水围裙及面罩。
二、诊疗器械消毒灭菌管理
（一）接诊患者时须做到四个一，即一套检查器械、一个漱口杯、一条治疗巾、一副手套。
（二）所有接触口腔黏膜的诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。
（三）每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；有条件时配备管腔防回吸装置或者使用防回吸牙科手机。
（四）凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，如牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌（首选压力蒸汽灭菌）。
（五）接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，如口镜、探针、牙科镊子、弯盘等口腔检查器械，应尽量采用一次性用品，复用的口腔检查器械，应达到高水平消毒或灭菌；各类用于辅助诊疗的物理测量仪器、印模托盘等，须消毒后再使用。
（六）凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。
（七）口腔诊疗器械清洗后应当对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。
（八）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。重复使用诊疗器械尽量由消毒供应中心统一处理供应。科室自行处理器械按消毒供应室的标准进行，清洗、消毒或者灭菌的工作人员应经过培训并做好个人防护。
（九）监测符合要求并有记录：每季度进行空气、物表、使用中消毒液和工作人员手的细菌学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境因素有关时，应及时进行监测。小型压力蒸汽灭菌炉每炉进行灭菌程序中压力、温度、时间等物理监测；包内外的化学试纸监测；每周进行生物监测一次。
三、诊疗环境消毒管理
（一）口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
（二）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。光固化机头、光源拉手、治疗台控制面板使用覆盖膜，一用一更换。
（三）口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。
本制度未尽内容，参照《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》和《医疗机构消毒技术规范（20XX年版）》中相关规定执行。
产房医院感染管理制度
产房的医院感染管理在病房医院感染管理的基础上应达到以下要求：
一、产房的布局合理，严格划分缓冲间、清洁区、潜在污染区、污染区，区域之间标志明确，人物流向符合要求。分设普通和隔离待产室、普通和隔离产房；急诊产妇按感染产妇对待。HBsAg、抗-HCV、抗-HIV等阳性及急诊产妇在隔离待产室待产、隔离产房接生。
二、产房应有调温、控湿设备，温度保持在26～28℃，湿度以50～ 60%为宜，新生儿抢救台温度在30～32℃。
三、医务人员进入产房应戴口罩、帽子，穿产房专用衣服，换室内专用鞋。接生时穿无菌衣、戴无菌手套、穿防护雨鞋。严格执行无菌技术操作和消毒隔离措施。
四、做好产房、待产室的环境清洁与消毒，包括空气、物体表面、地面、器具等每日清洁，有污染时随时清洁和消毒。各种车、床有防水单，被服一人一用一更换。产妇分娩后，必须进行终末消毒。
（一）保持室内清洁，分娩室每天定时开空气消毒器消毒三次；待产室、产房走道、治疗室、无菌物品间每天紫外线消毒一次。空气消毒机等过滤网每周清洗一次,每季度维护保养记录；空调回风口至少每月清洗一次。紫外线灯管每周用70%～80%的酒精擦拭，至少每半年做紫外线强度监测并记录。
（二）每日用清水擦拭门、窗、桌、椅等物体表面一次；地面用清水拖擦2次/日。
（三）分娩结束后应及时用500mg/L含氯消毒液擦拭台面、地面以及仪器表面，同时清洁污物桶。
（五）隔离产房使用后，产床、台面等物体表面用1000mg/L含氯消毒液擦
拭消毒；地面用1000mg/L含氯消毒液拖擦。室内空气用消毒机消毒2小时。
（六）办公区域的电话、电脑键盘、台面等每日用清水擦拭一次。
（七）拖把、抹布分区使用，标记明确，悬挂晾干。
五、医务人员应掌握手卫生规范，按要求配备手卫生设施。接产前按外科手消毒进行洗手，擦手毛巾一人一用一灭菌。
六、对患有或疑似传染病的产妇，应根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，所有物品严格按消毒灭菌要求单独处理，房间严格进行终末
消毒。
七、各类物品配备完全及分类放置。一次性医疗用品应在有效期内使用，且严禁重复使用；非一次性诊疗器械必须由供应室统一处理供应。
（一）无菌物品按灭菌日期先后次序依次放入专柜，逾期应重新送供应室清洗、包装、灭菌；使用时必须做到一人一用一灭菌。
（二）血压计袖带每周清洗一次，被血液、体液污染时及时清洗消毒。
（三）体温计使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，清水冲洗晾干备用；骨盆测量仪采用高压消毒一用一灭菌。
（四）新生儿喉镜使用后用清水冲洗、75%酒精擦拭，送供应室低温灭菌保存。
八、严格执行《医疗废物管理条例》，医疗废物用黄色垃圾袋密封包扎标识；传染病人的医疗废物应置双层黄色垃圾袋密封包扎，注明传染病标识，做好密闭运送、交接记录和无害化处理工作。
九、分娩后胎盘处理，按照卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复（卫政法发[2005]123号）：“产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置”。
十、胎儿遗体、婴儿遗体的处理：胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照《殡葬管理条例》的规定，进行妥善处置。严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置。
十一、每季度一次进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面和医护人员手等进行微生物监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境因素有关时，应及时进行目标微生物监测。医院感染管理科下发的资料齐全，医院感染管理质量持续改进登记表记录完整，体现持续改进。
爱婴区医院感染管理制度
爱婴区的医院感染管理在病房医院感染管理的基础上应达到以下要求：
一、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于6m2（产妇用床及婴儿用床合为一个床位单位）。
二、工作人员进入母婴同室病房要求衣帽整齐、清洁，严格执行各项操作规
程。医护人员接触婴儿前要洗手或使用速干手消毒剂，感冒时接触母婴带口罩，患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
三、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
四、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离，并及时向医院感染管理科报告。
五、扫床毛巾、擦床头柜抹布，做到一床一巾，一桌一布；病室盥洗室、厕所、母婴室、治疗室、办公室的拖把、扫帚分别固定专用，并有标记，用后用500mg/L 有效氯溶液浸泡消毒，清洗晾干后备用。
六、各种直接接触婴儿的检查器械如听诊器、听力筛查等用75%酒精纱布擦拭消毒。
七、直接与新生儿接触的布类（包布、小儿衣、小毛巾等）要消毒后方可使用。换下的包布不得随便乱扔，要放在固定的桶内。
八、婴儿每次沐浴后均应彻底清洗、消毒沐浴台、沐浴池；婴儿浴室每日沐浴后用500mg/L有效氯清洗一次，并用紫外线空气消毒一次。新生儿游泳使用一次性塑胶袋，用后按照医疗废物处理。
九、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
十、严格探视制度，探视者应着清洁服装，遵守病房制度，认真洗手或使用速干手消毒剂后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
十一、母婴出院后，其床单位、保温箱等，应彻底用500mg/L有效氯溶液擦洗清洁，进行终末消毒处理。
十二、每季度一次进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面和医护人员手等进行微生物监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境因素有关时，应及时进行目标微生物监测。
人工流产室医院感染管理制度
人工流产室的医院感染管理应达到以下要求：
一、人工流产室的布局合理，严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，区域之间标志明确，人物流向符合要求。
二、医务人员进入人工流产室应戴口罩、帽子，穿室内专用衣服，换专用鞋，操作时戴无菌手套。严格执行无菌操作技术和消毒隔离措施。
三、医务人员遵守标准预防措施，熟悉职业暴露流程，发生职业暴露后立即进行处理，并登记。
四、做好人工流产室的环境清洁与消毒，包括空气、物体表面、地面、器具等每日清洁，有污染时随时清洁和消毒。诊疗床上垫单一人一用一更换。
（一）人工流产室每天定时开空气消毒机消毒两次，并记录，遇污染时随时消毒；做好过滤网每周清洗工作，每季度维护保养记录。
（二）冲洗室每天紫外线灯消毒一次，紫外线灯管每周用70%～80%的酒精擦拭，至少每半年做紫外线强度监测并记录。
（三）每日用清水擦拭门、窗、桌、椅等物体表面一次；用500mg/L 含氯消毒液擦拭台面、地面。
（四）每天上午、下午操作结束后应及时清洁地面以及仪器表面，同时清洁污物桶。
（五）拖把、抹布分区使用，标记明确，悬挂晾干。
五、医务人员应掌握手卫生规范，按要求配备手卫生设施。操作前按外科手消毒进行洗手，擦手毛巾一人一用一灭菌。
六、各类物品配备完全及分类放置。一次性医疗用品应在有效期内使用，且严禁重复使用；非一次性诊疗器械必须由供应室统一处理供应。无菌物品按灭菌日期先后次序依次放入专柜，逾期应重新送供应室清洗、包装、灭菌；使用时必须做到一人一用一灭菌。
七、严格执行《医疗废物管理条例》，医疗废物和生活垃圾应定点分类放置。医疗废物用黄色垃圾袋密封包扎标识；传染病人的医疗废物应置双层黄色垃圾袋密封包扎，注明传染病标识。做好密闭运送和交接记录工作。
八、每季度一次进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面和医护人员手等
进行微生物监测，并详细记录，发现问题持续改进。
新生儿病室、NICU医院感染管理制度新生儿病室、NICU的医院感染管理在病房医院感染管理的基础上应达到以下
要求：
一、新生儿病室的建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理。新生儿病室应当设置在相对独立的区域，接近新生儿重症监护病房。
二、新生儿病室、NICU应建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。
三、新生儿病室、NICU工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋；进入治疗室及进行各项操作时必须戴口罩、帽子。患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与患儿接触。
四、科室应配备完善的洗手设施，洗手标识、图示，提高医务人员洗手的依从性。医务人员在接触患儿前后均应严格执行手卫生规范，认真洗手或使用速干手消毒剂。
五、严格执行无菌技术操作，实施标准预防。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。
六、新生儿病室、NICU应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2 次，每次15-30分钟。空气消毒机每天消毒3次，每次2小时，做好每周清洗过滤网，每季度维护保养记录。
七、每季度进行一次环境卫生学监测，包括空气、物体表面和医护人员手等进行微生物监测，灭菌奶嘴、奶瓶每月抽查监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境因素有关时，应及时进行目标微生物监测。针对监测结果，应当及时进行分析、整改。如存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。
八、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
九、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。严格执行预防和控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血流感染的各项措施；对感染及其高危因素实行目标性监测。
十、蓝光箱和暖箱应当每日用清水清洁，如需湿化，应每天更换湿化液，一人一用一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周用消毒剂消毒一次。
十一、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，包括雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等，如为一次性产品，使用后应按医疗废物处理。
十二、患儿使用后的奶嘴、奶瓶由专人统一回收清洗、打包送供应室压力蒸汽灭菌；盛放奶瓶的容器每日必须清洁；保存奶制品的冰箱要每周清洁1次，必要时消毒。
十三、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。
十四、发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间/床边隔离、专人护理，做好隔离标识并采取相应消毒措施。所用物品必须专人专用，不得交叉使用。
十五、严格限定探视时间和探视人员数量，患传染病疾病者不得入室探视，与患儿接触前后要洗手或使用速干手消毒剂。
十六、新生儿病室、NICU的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理，并做好交接记录工作。
十七、医院感染管理科下发的资料齐全，医院感染管理质量持续改进登记表记录完整，体现持续改进。
消毒供应室医院感染管理
根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》，参照《医院消毒供应中心的管理规范（WS310.1-2009）、清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.2-2009）和清洗消毒及灭菌效果监测标准（WS310.3-2009）》消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：
一、建筑布局合理，应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室和卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的辅料制备或包装间）和无菌物品存放区。区域间划分清楚，应有实际屏障；人流、物流不得逆向流动，物品由污到洁。
二、下送下收时，回收污物人员与发放无菌物品人员要严格分开，污物回收车与无菌物品存贮要严格分开使用。每日对车辆进行清洗消毒，分区存放。
三、凡消毒供应中心发出的无菌物品，均标有灭菌指示胶带和日期。棉布包装经压力蒸汽灭菌的物品有效期为7天，无纺布包装经压力蒸汽灭菌的物品有效期为6个月，纸塑材料包装经压力蒸汽灭菌的物品有效期为6个月，纸塑材料包装经低温等离子灭菌的物品有效期为6个月。
四、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。
五、工作人员在工作前后要彻底清洗双手，要加强自我防护，穿工作服、戴口罩、帽子、袖套、防水围裙等，严防职业暴露发生。
六、各类物品清洗消毒、干燥后，采用适当的包装方式，然后根据物品的种类及性质再选择适宜的灭菌方式进行灭菌。
七、有明确的质量管理和监测措施，由专人执行并做好记录。
（一）压力蒸汽灭菌效果的监测应做到：每日开始灭菌运行前进行B- D测试；物理监测应每炉次灭菌连续记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数；化学监测应进行包外、包内化学指示物监测；生物监测应1次/周，有植入型器械应每批次进行；紧急情况下使用灭菌植入型器械，可在生物灭菌过程验证装置（PCD）中加入5类化学指示物，5类化学指示物合格才能作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。
（二）过氧化氢等离子灭菌效果的监测应做到：物理监测1次/炉，化学监测1次/包，生物监测1次/炉。
（三）对消毒剂的浓度、纯水电导率进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。
八、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。
九、去污区、缓冲间的空气和物表采用紫外线灯进行消毒1次/日；检查包装区、无菌物品存贮间按照层流洁净系统定期维护并记录。紫外线灯的使用管理参照相关制度执行。
十、各工作间固定使用扫把、拖把、抹布。清洁区域车辆、物品、各工作间地面用清水拖地。去污区拖把采用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，悬挂晾干备用；台面用500mg/L含氯消毒液或75%酒精擦拭消毒。
十一、每季度一次进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面和医护人员手等进行微生物监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境因素有关时，应及时进
行目标微生物监测。
介入手术室医院感染管理制度
介入手术室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，区分污染区、潜在污染区、清洁区。
二、各区域物品定位放置，进入手术洁净区域的物品、药品、应当拆除外包装后存放；手术间、无菌物品储存间环境清洁，用物摆放有序。
三、进入介入手术室要更换专用洗手衣裤、戴口罩、帽子、清洁拖鞋。非手术人员未经许可不得随意进入介入手术室，参观人员进入手术间按要求着装，每个手术间的不得超过3人，避免交叉感染。
四、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，严格执行手卫生规范。配备外科手卫生设施，进行手术操作必须按外科手消毒进行；术中手术间的门随时关闭。
五、有职业卫生安全防护制度，锐器伤处置流程，备有相应数量的防护用品，医务人员适时正确使用防护用品，对职业暴露流程熟悉。
六、严格执行卫生、消毒制度，保持术前、术中和术毕地面、仪器物品的清洁，每周做好空气消毒机过滤网等清洁工作。接触病人的用品应一用一消毒。
七、手术间定期进行空气消毒，必要时手术全程开启空气消毒机进行动态净化。每季度1次进行环境卫生学监测，检测结果达到医院Ⅱ类环境标准：空气≤4cfu/皿（15min）、物体表面≤5cfu/㎡、医护人员手≤5cfu/㎡。当有医院感染流行，怀疑与手术环境因素有关时，应及时进行目标微生物的监测。
八、手术用器具、物品的清洁、消毒和灭菌严格按照《医疗机构消毒技术规范（20XX年版）》执行。一次性使用无菌医疗用品不得重复使用(如导管、导丝、穿刺器、导管鞘、扩张器、注射器、高压注射器等)。对使用过的导管、导丝等一次性贵重耗材要做详细登记，保留原始标识物。
九、当日多个病人接受介入治疗时，应先安排无感染性病人，后安排感染性病人，每做完一例病人立即清洁整理房间，并进行空气消毒，之后才能进行下一例介入治疗。
十、医疗废物按照我院《医疗废物的管理制度》的要求进行分类收集（特殊
感染病人或疑似病人产生的污物装入双层黄色袋中及时处理），封闭从污物通道运送，做好交接记录，进行无害化处理。
血液净化中心医院感染管理
血液净化室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、布局合理，设普通病人透析区、隔离病人透析区、急诊（新）病人透析区；治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、接诊室等分开设置，各区域划分明确，严格管理。
二、进入血液净化室应换鞋、更衣、戴帽子、口罩。
三、透析室与治疗室配备手卫生设施，医务人员每次操作前、后应当严格洗手或者手消毒；戴手套操作时，应适时更换手套，脱手套后及时洗手或者手消毒。
四、工作人员职业防护到位，能正确使用防护用品，严格执行职业暴露的报告及处理制度。按要求对医务人员进行定期体检（乙肝、丙肝、梅毒、HIV），并建档保存。
五、对所有初次透析的患者在透析前进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检测并记录，常规透析患者每半年复查一次。
六、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。治疗车及物品不能在普通透析区和隔离透析区交叉使用；急诊（新）病人应用过渡机透析。
七、对透析过程中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
八、对透析机定期清洁或消毒，透析器、透析管路和穿刺针应一次性使用；严格执行一次性用品的使用规定，不得复用。
九、医疗废物分类收集，做好交接并记录。特殊感染病人或疑似病人
产生的污物装入双层黄色袋中及时处理。
十、保持各室内清洁卫生，每天紫外线消毒一次，透析室每班空气消毒一次。空气消毒机做好过滤网每周清洗工作，每季度维护保养记录；紫外线灯每周用70%～80%的酒精擦拭，至少每半年做紫外线强度监测并记录。
十一、每月对空气、物表、工作人员手及透析液进行监测，并详细记录，发现问题持续改进。透析液的监测要求按透析规范执行，透析用水（1次/月）细菌菌落数≤200cfu/ml，置换液（1次/月）细菌菌落数≤1×10-6cfu/ml，不得检出致病菌；内毒素每3个月检测1次；化学污染物每年检测1次。对水处理机和纯水管路进行消毒和冲洗后检测消毒剂残留量，有记录（1次/月）。
[工作]普通病房医院感染管理制度 普通病房医院感染管理制度 (一)病室管理 1、医务人员上班时应着装整齐，接触病人前后应卫生洗手，接触血液、体液、排泄物等应彻底消毒洗手。 2、保持室内清洁整齐，每周固定一日为卫生日，做到环境清洁，无死角。 3、病人入院时进行卫生处置，穿病员服，经常保持个人清洁卫生。 4、病房每日通风、换气二次，病床应湿扫，一床一巾，用后消毒(或一次性使用)，床头柜、椅、床架应每日湿擦，抹布一桌一巾，用后消毒。 5、病人被服每周更换一次，若有污染则应随时更换，病人出院 后应对床单位进行终未消毒。 6、病人便器固定使用，出院和转科时作终末消毒。 7、普通病房不能收治传染病人，对收治的疑似传染病人应按疾病隔离原则进行相应隔离、经确诊，必须转科(转院)治疗。 8、病区拖布应按治疗室、办公室、病室、厕所固定使用，标记明确、分开清洗、悬挂晾干。定期消毒，每周不得少于一次。 9、择期手术者，应做HBV、HCV、HIV标记物检查，阳性者按血液、体液隔离措施隔离。 10、认真执行《医院感染发病率监测制度》、《消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度》、《一次性医疗卫生用品及消毒药械管理制度》及《医院废物管理制度》。 11、组织病区医院感染知识学习，不断提高医务人员执行无菌技术，隔离技术的自觉性。严格执行“标准预防”措施。 (二)各种管道的消毒
l、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、缸管用后分别放在清毒液内浸泡消毒半小时，清洗、晾干送供应室再处理后进行灭菌、备用。 2、雾化吸入管(螺旋管、面罩、雾化瓶)专人使用后各关节拆开，用250,500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟，再用清水冲洗干净，晾干备用。 3、一次性使用的输液器、输液瓶、注射器、针头、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、弯盘等用后严格按感染性废物处理。 (三)各种瓶类的消毒 1、碘酒、酒精瓶每周灭菌二次，方法:经初步消毒处理后再冲洗干净，用包布包裹后，送供应室灭菌。 2、氧气湿化瓶每日更换并消毒一次，用250一500mg/L含氯清毒液浸泡半小时后再用无菌水冲洗、晾干、备用。 3、药杯、药瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水冲洗干净，擦干备用。 4、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器随时倒净、刷洗干净，用毕将以上消毒液浸泡消毒半小时，再清洗干净备用。 5、密闭引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗干净，用双层包布包裹后送供应室灭菌。 (四)各类物品规范消毒时限 无菌棉签，开启后的小包棉签尽可能当日用完，碘酒、酒精瓶，高压灭菌，每周二、五更换，应注明灭菌日期，无菌持物钳、罐，高压灭菌，每周更换1次，注明灭菌日期，无菌溶液，启开后不得超过2小时，注明开启时间(am、pm)，废弃针头，用一次性使用的利器盒收集不必浸泡。
传染病房医院感染管理及消毒隔离制度(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
生效日期：2007年3月20日修订日期： 2011年5月12日 一、组织管理 （一）医院除传染科隔离病房外，普通病房原则上不收治传染病患者。 （二）填写传染病报告卡，上报医院门诊部。 （三）住院期间确诊或疑似的传染病患者按以下原则处理：主管医师怀疑患者为传染病时，立即采取相应隔离措施并请感染科医师会诊；感染科医师会诊后认为必须转专科医院治疗的病例须报告医务部，由医务部联系专科医院医师进行相应会诊，根据需要决定是否转诊；专科医院医师会诊后认为需要转院的患者应立即转院治疗；未转院的其他传染病患者在确诊或转院前，严格执行消毒、隔离措施。 （四）对于某些特殊时期的特定传染病，根据国家和当地政府相关法律法规及规定执行。 二、病区环境：传染病区与普通病区分开，肝炎病人与感染病人分开收治。 （一）门诊部：工作人员应有各自出入口。设专用挂号、收款、化验、X线、取药、治疗等科室。 （二）病区：应设工作人员卫生通过间（包括更衣、淋浴）。病房要分设小病室，不同病种病人分别安排在不同隔离病室。在病室内部应按严密的隔离原则进行建筑，内设卫生间及防护门。通道走廊墙壁上设有两层传物窗，工作人员可以不进入病室而传送饮食、药品等（轻病人）。病区内需设专用消毒间。 （三）其他：如洗衣房、消毒供应室均应有符合隔离的建筑，还应有必要的消毒设施，如污水处理站、焚烧炉等。 （四）门诊、病区等单位均应划分清洁区、半污染区、污染区。
（五）感染患者的用物与传染患者用物分开，固定使用，定期消毒清洗，如治疗盘、听诊器等，病人用后的物品单独处理。 （六）病室定时通风换气，每日进行空气消毒；扫床应湿式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒备用。 三、病员消毒隔离制度 （一）病人住院入病区时，除带必需生活用品外，其他一律不得带入。 （二）病人住院期间，不得互串病室，不可随意外出，病人活动最好是局限于污染区内。 （三）严格对陪伴及探视人员的管理。尽量控制不让家属陪伴及探视。特殊病情危重的患者，经医务人员允许可以陪伴，但必须遵守医院隔离规定。出院时必须经适当的卫生消毒。 四、工作人员消毒隔离制度 （一）严格无菌操作 （二）医务人员进入污染区、半污染区工作时，需穿工作服，隔离衣、鞋、戴帽子、口罩，接触病人前后用皂液、流动水洗手。 YG—021：传染病房医院感染管理及消毒隔离制度 生效日期：2007年3月20日修订日期： 2011年5月12日 （三）医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣，穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服进入值班室休息。 （四）进行护理、治疗操作时做到先感染后传染。 （五）污染的手不得触及清洁物品，如有可疑必须重新消毒方可使用。
（一）医院感染管理小组工作制度 1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。 2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。 3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标 4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。 5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息 6、逐步完善医院感染管理信息化。 （二）医院感染教育与培训制度 1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。 2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。 3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。 4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。 5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。 （三）医院感染病例监测与报告制度 1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。 2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改 3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。 （四）医院清洁卫生管理制度 1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。 2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。 3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。 4、地面清洁：过道每日拖3次（& 00；11 : 00 ；15 : 00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。 5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。 6、病区内床头柜、床单兀清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250 —500mg/L
妇产科医院感染管理制度 医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，科室成立院内感染控制小组，全面领导科室院内感染管理工作。 二、建立健全科院内感染监控措施，以科室住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理小组定期或不定期深入病房及重点病房工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向科室人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10,以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全科室计划并组织具体实施。 九、协调全科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对全科室医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教 育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 一、病房感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为:感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。 二、门诊、急诊感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。 2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。
外科医院感染管理制度 一）外科病房医院感染管理制度1、医务人员上班时间要穿工作服，进行无菌操作时必须戴口罩、帽子，严格执行医院感染管理的各项规章制度。 2、建立临床医院感染管理小组，履行相应职责，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种潜在感染因素及时采取控制措施。 3、患者的安置原则应为感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，每日紫外线消毒两次。 4、房要定时通风换气，保持室内空气清新，病床要湿式清扫，一床一扫套一用一销毁，病人床头柜一柜一抹布，用后消毒。床、床架、椅每日清洁，抹布专用。地面每日用清水湿拖 2 次，禁止用干抹干扫，随时保持地面清洁。 般病人的被服、床单、被套每周更换 1 次，必要时随时更换。 5、 换下来的被服应定点放置及清点。有传染病可疑患者的棉被、枕芯等应用紫外线在不同角度进行照射或甲醛薰蒸或其它方法消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。 6、按要求对有关项目（如紫外线、空气细菌、使用中消毒液等）进行监 测，对不合格者应及时查找原因并及时解决。 7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等使用后立即按要求进行消毒处理。 各种仪器设备、卫生材料等用后应清洁和消毒处理，清洁、整齐保存备用。 8、被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污 染的布类应与洗衣部联系，密封后注明“污染”字样送洗衣部单独处理或焚烧。 9、垃圾用塑料袋收集封闭运送；医疗废物与生活垃圾应分开收集和运送，医疗废物按《医疗废物管理制》要求进行处理。 1 0、治疗室、换药室、病房、办公室等区域的卫生工具要专用，清洁用具应定点放置，有明显标记并定时消毒。病人便盆一用一消毒或使用一次性。 （二）处置室医院感染管理制度 1、保持换药室环境整洁，空气清新，每天紫外线空气消毒2次，每
华康医院医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好治疗室、采血室临床检验部门和 消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用 指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、 《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
华康医院医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医 疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关 医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4.每次会议均有记录，保存3年。
感染科医院感染管理制度 感染科医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员： 院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 感染科医院感染管理培训制度 全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训： 1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。 2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。 3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。 4、工勤人员每年不少于3学时。 5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。
病房消毒隔离管理制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
病房消毒隔离管理制度 1.医护人员严格遵守消毒隔离制度及无菌技术操作规程，采取 标准预防措施认真洗手或进行手消毒。 2.医务人员上班时间要衣帽整洁，公共场所应及时脱去工作 服。 3.病房内收住患者应按感染于非感染性疾病分别收治，感染性 疾病的患者在患者一览表上有标记；凡遇有炭疽、气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应单独安置，严密隔离，处置后进行严格终末消毒。 4.医务人员进入感染患者病房，应严格执行相应疾病的消毒隔 离及防护措施，并要时穿隔离衣、戴手套等。 5.一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清 扫，进行空气消毒每周一次。治疗室、换药室坚持每日清洁、消毒一次；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。住院患者（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣物），患者出院、转院、转科、死亡后行终末消毒。 6.患者的病员服、被单每周更换一次。污染时及时更换，脏被 服放于污物袋内。 7.各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊 感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标记，专人负责回收。 8.对特殊感染患者要严格限制探索及陪护人员，必要时穿隔离 衣裤、戴口罩及帽子。
9.遇有多重耐药菌感染患者，应严格执行接触隔离并悬挂标 识，患者尽量置于单间，与患者直接接触物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用并每日消毒，加强手卫生、无菌操作和环境清洁消毒。 10.患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩 余饭菜，按相关规定进行处理。 11.各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。 12.病房及卫生间的他拖把等卫生清洁用具，应分开使用，标 记清楚。用后消毒液侵泡，清洗后晾挂备用。 13.患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1~2 次。病床湿试清扫，做到一床一巾，每日1~2次。 14.治疗室、换药室、手术室、中心供应室、产房、重症监护 室（ICU、CCU、ICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室及特殊感染者按相关消毒隔离要求执行。 15.灭菌物品（棉布包装材料和开启式容器），温度25°以 下，有效期为10d-14d；抽吸的药液、开启的静脉输入用无菌溶液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用；碘酒、酒精应密闭保存；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；体温计等用后应立即消毒处理。 16.病区治疗车、换药车及病房门口应配有快速手消毒剂等。
附件7 重症监护病房医院感染预防与控制规范 1.范围 本标准适用于各级综合医院依据有关规定设置的ICU。 4. 医院感染预防与控制的基本要求 4.1 ICU应建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的医院感染管理小组，全面负责本科室医院感染管理工作。 4.2应制定并不断完善ICU医院感染管理相关规章制度，并落实于诊疗、护理工作实践中。 4.3应定期研究ICU医院感染预防与控制工作存在的问题和改进方案。 4.5应针对ICU医院感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度。所有工 作人员应接受医院感染预防与控制相关知识和技能的培训。 4.6抗菌药物的应用和管理应遵循国家相关法规、文件及指导原则。 4.7医疗废物的处置应遵循《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废 物管理办法》和《医疗废物分类目录》的有关规定。 4.8医务人员应向患者家属宣讲医院感染预防和控制的相关规定。 5. 建筑布局、必要设施及管理要求 5.2 ICU整体布局应以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等应相对独立。 5.3床单元使用面积应不少于15m 2，床间距应大于Im。 5.4 ICU内应至少配备1个单间病室（房），使用面积应不少于18m2。 5.5应具备良好的通风、采光条件。 6. 人员管理 6.1医务人员的管理要求 6.1.1 ICU专业医务人员应掌握医院感染预防与控制知识和技能。护士人数与实际床位数之比应不低于3:1。 6.1.2护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。 6.1.3患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，应避免直接接触患者。 6.2医务人员的职业防护
医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
检验科医院感染管理制度 一、目的 通过本制度的制定，对实验室人员的行为等进行规范化要求，预防和控制医院感染。 二、适用范围 适用于检验科工作人员及进入检验科的相关人员。 三、制度要求 1.工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。 2.使用合格的一次性检验用品，用后严格按照医疗废物处理。 3.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应作到一人一针一管一片。 4.无菌物品及其容器应在有效期内使用，棉签、纱布开启后使用时间不得超过24小时，酒精、碘伏开启后使用时间不得超过一周，消毒凝胶、洗手液、84消毒液开启后使用时间不得超过一个月。 5.检验人员结束操作后应及时洗手，严格按照七步洗手法进行操作，毛巾专用。 6.不要用戴手套的手或已经被污染的手接触门把手，钥匙等物品。 7.进行严格消毒 （1）对地面、桌面、仪器表面等物体表面，每日消毒2次，一般情况下先清洁再消毒，消毒液的浓度为500mg/L；当受到患者的血液、
体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒，可用1000mg/L含氯消毒剂消毒，作用30min后再用清水去除残留消毒剂；对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L （40ml的消毒液1000ml的水）消毒剂擦拭作用30min，再用清水去除残留消毒剂；特殊感染按消毒灭菌制度执行。 （2）房间每天紫外线照射一个小时，每周五用95%乙醇擦拭灯管，定期进行紫外线照射强度及灭菌效果检测，达到消毒规范要求。（3）止血带要做到一用一消毒，先清洁再消毒。一般情况下，清洗后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min；当受到污染时，先去除污染物，再用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30min。 （4）各仪器产生的废水，要先用1000mg/L的消毒液进行消毒处理后才可排放。 （5）样品架、采血盘、脉枕等每周定期进行清洁和消毒。一般情况下，用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min；当受到污染时，要立即清洁消毒，先去除污染物，再用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30min。 （6）遇有工作服污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。 （7）病人体液要先用1000mg/L的消毒液进行消毒处理后才可处理。
普通科室（病房）医院感染管理制度根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》及《医院空气净化管理规范（20XX年版）》等文件要求，结合我院相关制度和实际情况，特制定本制度，望各相关科室认真组织学习，依照执行。 一、组织管理 由科室主任、护士长、感控医师和感控护士组成科室医院感染管理小组，负责科室感染控制工作和本科室医院感染控制制度的制定，认真填写《医院感染管理质量持续改进登记表》。至少每季度召开一次医院感染管理小组会议；医院感染管理质量持续改进登记表，普通科室至少3个月一次，重点科室每月一次；及时登记、黏贴环境卫生化验报告单，登记本科室的医院感染病例、多重耐药菌病例和员工职业暴露情况等。至少每季度组织1次针对各项医院感染控制法规、文件的学习，提高对医院感染控制重要性的认识，组织实施各项感染控制制度，发现问题及时完成整改意见，并跟进、评价整改效果。 二、医院感染监测与报告 临床经治医生发现医院感染病例时，应在24小时内从医生工作站直接报告；发现医院感染聚集性病例及特殊的感染性疾病时，应在24小时内电话报告医院感染管理科，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 三、人员管理 （一）医务人员要求 1.手卫生：遵守卫生部《医务人员手卫生规范》，完善手卫生设施（如水龙头、烘干机功能完好，保证干手纸及皂液供应），不方便洗手处配备快速手消毒剂，按要求做好洗手和卫生手消毒，提高手卫生依从性。 2.合理应用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》合理应用抗菌药物，按要求做好围手术期预防用药，感染及疑似感染病人正确留取相关微生物标本，根据药敏结果有针对性使用抗菌药物。接受并配合医院“抗菌药物管理工作组”的指导和督导，及时纠正不合理用药。严格遵循《抗菌药物分级管理目录》，不得越级使用抗菌药物。 3.无菌操作及常用无菌物品管理：严格执行诊疗技术操作规程，严格无菌技术操作。各类无菌物品开封后及各种液体开启后应标注时间。
医院感染管理职责和工作制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施; 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感
染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医
病房感染管理制度 1、根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 3、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。 4、病人被服应保持清沽，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服，传染病人及疑似传染病人的被服放人有隔离标识的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。特殊感染伤口，应严格隔离，所用的器械、器具、物品均要进行消毒液浸泡-清洗-消毒或灭菌处理，符合《消毒技术规范》。 5、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 6、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 7、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 8、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。 9、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。 10、体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒剂）溶液30分钟消毒，干式保存，隔日更换消毒液一次，浸泡体温表容器每周清洗消毒一次，由专人负责。 11、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 12、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。 13、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。
重症监护病房医院感染预防与控制规范修订版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】
附59重症监护病房医院感染预防与控制规范(WS/T 509-2016) Regulation for Prevention and Control Healthcare Associated Infection in Intensive Care Unite 2016-12-27发布 2017-06-01实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会?发布 前言 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》制定本标准。 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。 本标准起草单位：首都医科大学宣武医院、中南大学湘雅医院、北京大学人民医院、山东省立医院、北京大学第一医院、北京协和医院。 本标准起草人：王力红、吴安华、安友仲、李卫光、赵霞、张京利、李六亿、杜斌。 1 范围 本标准规定了医疗机构重症监护病房(intensive?care unit，ICU)医院感染预防与控制的基本要求、建筑布局与必要设施及管理要求、人员管理、医院感染的监测、器械相关感染的预防和控制措施、手术部位感染的预防与控制措施、手卫生要求、环境清洁消毒方法与要求、床单元的清洁与消毒要求、便器的清洗与消毒要求、空气消毒方法与要求等。 本标准适用于各级综合医院依据有关规定设置的ICU。 传染病医院ICU及儿科和新生儿ICU医院感染的预防与控制可结合专业特点，参照本标准执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
医院感染管理制度及工作职责
医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施， 根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源， 及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和 新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上 报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规
医院感染管理组织和制度（一）：完整版医院感染管理制度 业务院长 V 内科院感外科院感V 病房院感 检验科院感放射科院感药房院感口腔科院感供应室院感妇科院感 管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组 注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。
亠、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流
病房感染管理制度 一．人员管理 1.医务人员衣帽整洁，不戴戒指、耳环、注意个人卫生，进行无 菌操作时必须戴口罩、帽子，进入隔离室应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品。 2.医务人员在各种诊疗、护理操作前，应用肥皂（洗手液）和流 动水洗手；进行各种操作后，应进行手卫生；连续进行检查、治疗和护理患者时，每接触一个患者后都应洗手或卫生手消毒。 （卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/c㎡, 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/c㎡） 3.做好病人的卫生宣传，利用宣传栏、小册子积极宣传防护及消 毒隔离知识，做好基础护理工作，减少陪护，防止交叉感染。二．环境、医疗用品清洁消毒 1.病室每天定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面采用湿 式清洁，当遇明显污染时，随时去污与消毒，采用500mg／L 有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。 2.病室空气消毒机进行动态消毒，每月空气细菌培养一次；处 置室，换药室，医生办公室，护士站应整洁无尘，每周5S 一次，每月进行空气细菌培养一次。 3.处置室、办公室、病室、走廊、卫生间拖布专用，标识清晰， 分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 4. 诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁．遇有污染应及
时清洁．血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁后采用500mg／L 有效氯的含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗、干燥备用。听诊器可在清洁后用75％酒精擦拭消毒。体温计用500mg／L有效氧的含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗、干燥备用，并每日更换消毒液。 三．处置室、换药室消毒隔离制度 1.室内布局合理．清洁区、污染区分区明确，标以清晰 设流动洗手设施。、（洗手设施与床位数比例不低于1:2） 2.医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 3.医疗卫生用品应去除外包装视无菌程度按区域安放，避免保存过程中再度污染。无菌物品按灭菌时间先后使用，超期物品及时处理。 4.抽取的药液、开启的无菌液体（有效期2h）及各种溶媒（有效期24h）须注明开启时问， 5.消毒剂、棉签开启后注明开启日期，用于皮肤消毒的消毒剂 应每周更换二次（每周一，周四）。无菌棉球、纱布一经打开使用时间不得超过24h。 6.无菌持物钳高压灭菌干缸保存，每4h更换一次，注明开启 时间，容器标明灭菌日期及有效期。无菌物品打包(盒、罐)后，24h内使用。铺好的无菌盘有效期4h。 7.特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或 病室)严格隔离，处置后进行终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应当使用双层封装．按医疗废物处理。医疗废物不应超过包装物或容器的2/3，达到3/4进行有效封口。
门诊科室医院感染预防与控制制度 一、工作人员要求： (一)、工作人员衣帽整齐，给患者检查及操作前后洗手。 (二)、无菌操作戴口罩，严格执行消毒管理制度和无菌操作制度。 (三)、普通患者和特殊感染患者分室就诊。 二、清洁处理和空气消毒 (一)、坚持每日的卫生清洁和每周大扫除制度，每日开窗通风。 (二)、每日擦拭诊断床、更换床单和枕套。 (三)、治疗室、换药室每日空气消毒。 三、医疗废物处置: (一)、一次性口罩、帽子、鞋套、口杯、手套、床单等用后放入黄色塑料袋，集中回收。 (二)、用后的注射器、输液器、棉棒、橡胶手套、棉球放入黄色塑料袋，针头、刀片、镊子等锐器放入锐器盒内，加药后的玻璃安瓿放入双层黄色塑料袋，集中回收。 (三)、与回收人员做好交接登记。 四、专科特殊消毒隔离制度 (一)、妇产科 1.患者用后的检查床垫和漏斗等每日用消毒液擦洗一次，检查患者用一次性手套，窥器一人一用一灭菌。 2.检查阴道出血患者需戴无菌手套，外阴用%碘伏棉球消毒后进行内诊。 (二)、眼科 有流行性结膜炎时设专病诊室，操作前后严格洗手，眼压计用后消毒。
(三)、甲状腺科： 协助患者服药时，用后的手套、试管等放入黄色塑料袋内，集中回收处置。 （四）、疼痛科： 用注射器抽吸三氧前用碘伏棉签消毒连接处，预防感染。 五、医务人员必须严格执行医院感染预防与控制的各项规章制度。 急诊科医院感染预防与控制制度 一、急诊科与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。 二、医务人员必须严格执行医院感染预防与控制的各项规章制度。 三、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。 四、保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。治疗室每日空气消毒，每季度空气培养一次。 五、严格遵守无菌技术操作原则，进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。 六、呼吸机管路应专人专用，使用中的管路定期更换，按规定进行消毒。使用中氧气湿化瓶每日更换并更换无菌水，用毕终末消毒，干燥保存备用。一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。 七、医护人员应了解消毒液的性能及作用、有效浓度、配制方法，使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录。 八、诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）