颈动脉狭窄临床路径
（2010年版）
一、颈动脉狭窄临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄（ICD-10：I65.201\I65.202\I63.201\I63.202）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。
1.临床表现：无症状或颈动脉系统TIA/脑梗死表现（主要表现为单眼盲；病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；优势半球病变伴不同程度的失语，非优势半球病变伴失用或体像障碍等；其他少见表现为意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等）。
2.辅助检查：颈动脉超声、TCD、CTA、MRA和DSA证实颈动脉存在明确的狭窄。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预
防指南撰写组，2010）。
1.颈动脉狭窄内科治疗。
2.颈动脉狭窄手术治疗。
3.颈动脉狭窄血管内治疗（CAS）。
（四）标准住院日为7–10日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合I C D-10：I65.201\I65.202\I63.201\I63.202颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄疾病编码。
2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。
（六）住院期间检查项目。
1.必需检查的项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）X线胸片、心电图；
（4）头颅MRI/CT、颈动脉血管超声和TCD。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）化验检查：同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR等；
（2）超声心动图检查；
（3）影像学检查：CTA、MRA或DSA、灌注CT或灌注MRI等。
（七）治疗方案与选择用药。
颈动脉狭窄内科治疗（不需/不能行CEA或CAS手术患者）。
1.抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。
2.降脂治疗：他汀类药物。
3.抗凝治疗：特殊情况下，如支架植入术后、颈动脉夹层、溃疡伴新鲜附壁血栓等可考虑抗凝治疗，排除抗凝治疗禁忌证后可选择肝素加华法令、单独口服华法令或单独用低分子肝素。
4.病因和危险因素治疗。
5.并发症治疗。
（八）出院标准。
1.患者病情稳定。
2.无需要住院治疗的并发症。
（九）变异及原因分析。
1.符合手术或介入治疗者按相关路径进行。
2.住院期间发现其他合并症或发生并发症需要进一步检查治疗，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
3.住院期间出现脑出血或脑梗死等转入相应临床路径。
4.住院期间原发疾病加重或出现严重并发症，需转入ICU诊治，从而导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
二、颈动脉狭窄临床路径表单
适用对象：第一诊断为颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄（ICD-10：I65.201\I65.202\I63.201\I63.202）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-10天
筋结（屈指肌腱腱鞘炎）中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为屈指肌腱腱鞘炎的门诊患者 一、筋结（屈指肌腱腱鞘炎）中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 1.中医诊断：第一诊断为筋结（TCD编码为：BGS000伤筋病）。 2.西医诊断：第一诊断为屈指肌腱腱鞘炎（ICD-10编码为：M65·391扳机状指；M65·992腱鞘炎）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）中屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的诊断标准中相关诊断依据拟定。 （2）西医诊断标准：参照《外科学》第7版（吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社，2008年）。 2.证候诊断 参照国家中医重点专科筋结（屈指肌腱腱鞘炎）协作组制定的“筋结（屈指肌腱腱鞘炎）中医诊疗方案”及《中医病证诊断疗效标准》。 筋结（屈指肌腱腱鞘炎）临床常见证候： 气滞血瘀证 虚寒痹阻证 （三）治疗方案的选择 参照国家中医重点专科筋结（屈指肌腱腱鞘炎）协作组制定的“筋结（屈指肌腱腱鞘炎）中医诊疗方案”及《中医病证诊断疗效标准》。 1.诊断明确，第一诊断为筋结（屈指肌腱腱鞘炎）。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准治疗时间为≤7天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合筋结（屈指肌腱腱鞘炎）的患者。 2.合并有全身感染或局部感染、严重的糖尿病、心脏病、高血压病等，不进入本路径。 3.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）门诊检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规； （2）空腹血糖； （3）凝血功能； （4）心电图； （5）手正斜位X线片。 2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择尿常规、乙肝、HIV、HCV、梅毒检测、抗“O”、类风湿因子、C反应蛋白、胸部透视或胸部X线片等。 （八）治疗方法 1.针刀疗法 2.中药外用 （1）中药外敷 （2）中药熏洗 3.针灸疗法 4.物理疗法 5.推拿疗法 6.其他疗法 （1）封闭疗法 （2）屈指肌腱腱鞘切开术 7.功能练习 8.健康指导 （九）完成路径标准 1.患指无疼痛或无明显疼痛。 2.弹响或绞锁消失。 3.患指屈伸活动范围正常。 （十）变异及原因分析 1.病情变化，需要延长治疗时间，增加治疗费用。 2.治疗过程中出现异常情况，如皮肤过敏、晕针等，治疗难以继续，退出本路径。 3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
腱鞘炎的5种类型如何鉴别 腱鞘炎是一种很常见的疾病，实质上它是腱鞘与肌腱共同的炎症。腱鞘炎共有以下5种类型，其中后两种比较少见。 (1)狭窄性腱鞘炎：多发生在拇短伸肌和拇长展肌腱鞘，称为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，发生在拇指或手指的指屈肌腱称为“扳机指”。虽然腱鞘滑膜分泌滑液润滑腱鞘，但某些特殊的动作反复地摩擦是不可避免的，如木工、举重工、餐厅服务员、手工操作者等。由于上述腱鞘起着滑车的作用，摩擦最大，最易受损，表现为腱鞘的增厚，影响肌腱的正常活动。狭窄性腱鞘炎也可能是某些静止型或亚临床型胶原疾病的结果。 (2)急性纤维性腱鞘炎：也称为摩擦音滑膜炎。病变的部位是在滑膜周围的结缔组织中，可见水肿、充血、白细胞与浆细胞浸润。本病的特点为有一种柔软的摩擦音，这是由于结缔组织的原纤维在水肿的肌腱周围摩擦引起的。最常见的部位是腕上部，特点是桡侧腕伸长短肌腱与拇长展肌、拇短伸肌的肌腹处最易产生，也称捻发音腱鞘炎。 (3)急性浆液性腱鞘炎：也叫风湿性腱鞘炎，是全身性风湿的一部分，为急性风湿热的一种反应。患者有高热，关节痛、肿、积液，其中最主要的病变为风湿性心肌炎。退热后则腱鞘的浆液渗出吸收，腱鞘炎自愈。 (4)急性化脓性腱鞘炎：常发生在外伤以后，特别是穿刺伤，多发生在腕和手指的屈肌腱。感染的早期是腱鞘的滑膜炎，接着肌腱失去光泽，变成灰色或绿色，同时被脓液浸润坏死。最常见的是葡萄球菌，其次是链球菌。 (5)结核性腱鞘炎：为结核杆菌感染所致。首先侵犯腱鞘的滑膜，由掌部沿尺侧和桡侧滑囊经腕管向上蔓延至前臂。腱鞘因结核肉芽组织浸润而肥厚，鞘内
含有黄色渗出液及黄色米粒体。逐渐地肌腱也被肉芽组织浸润形成结节肥大，失去原有的光滑能动机能。当肉芽组织侵及其他腱鞘与神经时可引起屈指及感觉障碍。 腱鞘囊肿与腱鞘炎 腱鞘囊肿 囊肿是发生在腱鞘或关节囊附近的囊性肿物。囊肿壁的外层由纤维组织组成，内层为白色光滑的内皮覆盖着，囊肿内有稠厚黏液样物质。囊肿可分单房和多房，一般以单房性为多见。本病的发生原因尚未完全明确，但常与外伤或某种经常的动作有关。好发于青壮年，女性多见。以腕关节背面、足背、腋窝等部位居多，囊肿呈圆形或椭圆形的光滑肿块，生长缓慢，开始时囊肿质地柔软，按之有轻度波动感，日久后运动时稍有不适。腱鞘囊肿一般无须治疗，能够自行消失。有些病人可作囊肿穿刺，先用空注射器抽吸出囊内液体，然后注入适量糖皮质激素，经治疗大部分病人可治愈。如囊肿较大或经上述治疗后无效者，或反复发作者，则可用手术摘除。 腱鞘炎 腱鞘炎是包绕肌腱的鞘状结构。外层为纤维组织，附着在骨及邻近的组织上，起到固定及保护肌腱的作用。内层为滑膜可滋养肌腱，并分泌滑液有利于肌腱的滑动由于反复过度摩擦，引起肌腱及腱鞘发生炎症、水肿、纤维鞘壁增厚形成狭窄环，肌腱的纤维化和增粗造成肌腱在鞘管内滑动困难，就是狭窄性腱鞘炎 肌腱炎与腱鞘炎的区别
颈动脉狭窄临床路径 （2010年版） 一、颈动脉狭窄临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄（ICD-10：I65.201\I65.202\I63.201\I63.202）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。 1.临床表现：无症状或颈动脉系统TIA/脑梗死表现（主要表现为单眼盲；病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；优势半球病变伴不同程度的失语，非优势半球病变伴失用或体像障碍等；其他少见表现为意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等）。 2.辅助检查：颈动脉超声、TCD、CTA、MRA和DSA证实颈动脉存在明确的狭窄。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作
二级预防指南2010》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。 1.颈动脉狭窄内科治疗。 2.颈动脉狭窄手术治疗。 3.颈动脉狭窄血管内治疗（CAS）。 （四）标准住院日为7–10日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I65.201\ I65.202\I63.201\I63.202颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄疾病编码。 2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。 （六）住院期间检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）X线胸片、心电图； （4）头颅MRI/CT、颈动脉血管超声和TCD。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）化验检查：同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR等； （2）超声心动图检查；
病例汇报 患者田某某，女，68岁，因左手疼痛3月入院。入院症见：左手疼痛，左中指掌指、指间关节晨起时活动不利，出现手指屈伸功能障碍，以手指伸直时疼痛明显，每次持续20至30分钟可后缓解。专科检查：左侧中指掌面肌腱部有明显压痛，局部皮温无升高。入院后查双手正位片提示：双手部诸骨退变。结合患者症状体征及影像学检查，诊断为腱鞘炎。治疗上予以塞来昔布口服消炎止痛，左中指局部痛点注射治疗，配合中医特色理疗（中药泥疗，中药水煎外洗、微波、中药热烘、针灸）。嘱患者注意关节保暖，避免手指反复屈伸动作。 腱鞘炎 一、定义 腱鞘炎是在手上肌腱和壳板交界的地方形成的炎症，属于非细菌性的炎症。腱鞘炎因发病部位不同症状也各异，临床上常见的有腕部的桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、屈指肌腱腱鞘炎以及足底的屈趾肌腱腱鞘炎等。 ①桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是出现在腕部拇指一侧的骨突(桡骨茎突)处，表现为骨突周围有明显的疼痛和拇指活动受阻，局部压痛。自我检查时可把拇指紧握在其他四指内，并向腕的内侧做屈腕活动，则桡骨茎突处出现剧烈疼痛。 ②屈指肌腱腱鞘炎多发生于拇指与中指的手掌面，清晨醒来时特别明显，患指表现为屈伸功能障碍，疼痛有时向腕部放射，指关节屈曲处有压痛，并可触到增厚的腱鞘、状如豌豆大小的结节。当弯曲患指时，突然停留在半弯曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一样，用另一手协助扳动后，手指又能活动，产生像扳枪栓样的动作及弹响，所以又被称为“扳机指”或“弹响指。 ③足底屈趾腱鞘炎穿高跟鞋的状态下长久地站立和行走是女性发生足底屈趾腱鞘炎。身体的
重心前移，全身的重力都集中在足底的前部，久而久之，腱鞘和肌腱间摩擦、炎症渗出等诱发腱鞘狭窄或炎症。 二、病因 腱鞘炎可以是受伤、过份劳损(尤其见于手及手指)、骨关节炎、一些免疫疾病，甚至是感染也有可能引起。一些需要长期重复劳损关节的职业如打字员、器乐演奏家、货物搬运或需要长时间电脑操作的行业等，都会引发或加重此病。常见患处有手腕、手指、肩部等位置。女性及糖尿病患者会较易患上这病。病人会感到关节疼痛，晨僵，通常关节晨僵的感觉在起床后最为明显，而症状并不会随着活动频繁而明显缓解。受影响的关节肿胀，甚至弹响，关节活动障碍。 三、易患人群： ①中老年妇女。此类人群常从事繁琐的日常家务活动，手指、腕部须反复劳作，故而容易罹患腱鞘炎。 ②一些需要长期重复劳损关节的职业人群。打字员、器乐演奏家、货物搬运或需要长时间电脑操作的行业人群，因手腕、手指反复使用，容易导致劳损外伤，故而易罹患本症。本症因多见于电脑操作人群，故有“鼠标手”或“键盘手”之称。 ③常穿高跟鞋的女性。穿高跟鞋会使脚趾承受过大压力，长久以往，脚部软组织因长期外界刺激，从而表现肿胀成包块，疼痛剧烈等症状，即屈趾腱鞘炎。 四、临床表现
狭窄性腱鞘炎又称扳机指，主要是由于屈指肌腱在纤维鞘起始部滑动障碍所致。在实际临床工作中较为常见，病人常由于病情累及至影响手指伸屈功能而就诊，女性多于男性，以老年人常见。拇指、中指发病率较高。今天，我们就来普及一下这种慢性疾病。 一 症状 1、先天性拇指屈肌腱鞘狭窄，家长多在偶然机会发现婴儿拇指指间关节常呈半屈曲状，搬动拇指指间关节伸直时，可有弹响。掌指关节掌侧深部可触及硬结节。 2、成人屈指肌腱腱鞘炎，伸屈患指时有扳机样感觉，伴有弹响及轻度疼痛。严重时手指在屈曲位或伸直位不能活动。患指掌指关节掌侧深部可触及硬结，压痛明显。
一般病变常发生在指纤维鞘管起始处，拇指则发生在掌指关节两籽骨与鞘管形成的环状狭窄处（A1）。鞘管壁增厚，肌腱呈结节样肿胀，致使屈肌腱的通道狭窄。在早期，手指屈伸活动时，膨大的肌腱可勉强滑动通过狭窄的鞘管，形成扳机样动作及弹响。严重时，手指则不能主动活动。甚至会影响肌腱完整性，造成更为严重的后果。 二 治疗 1、早期症状较轻的患者，可采用局部制动。鞘内注射激素后，症状可缓解。但 此方法治标不治本。经此方法治疗症状不缓解或者反复发作者应手术治疗。
2、近年来，社会流行很多新兴模式，例如：小针刀等方式治疗腱鞘炎。此方法在创伤小的优点中也存在相对不足。毕竟视野不能暴露，对肌腱的损伤不可评估，鞘管切开后不能彻底清扫切除。 3、手术切除相对来说有微小创伤，但术后效果显著，可彻底根治。 （1）一般位于掌指关节掌侧皮横纹已近切开皮肤，注意不要损伤指神经。
（2）局部分离，充分暴漏肌腱及鞘管。可直视增粗的肌腱及增厚的鞘管。 （3）纵行切开腱鞘增厚部分，并彻底切除。注意勿损伤肌腱。
1.颈动脉狭窄的患者术前为什么要服用应用抗血小板类药物？目前我院临床 中主要有哪几类？术前需吃多久？ 答:抗血小板药物主要是通过抑制血小板的活性、粘附、聚集和释放功能，从而防止血栓的形成。目前这类药物广泛用于心脑血管的二级预防和一级预防。目前我院临床中应用最多食物抗血小板药物主要有以下几类： 1）环氧化酶阻断剂------阿司匹林 2）ADP受体拮抗剂------氯吡格雷 3）磷酸二酯酶抑制剂------西洛他唑 4）糖蛋白受体拮抗剂------替罗非班 常规术前抗血小板药口服至少5天，阿司匹林100mg qd,氯吡格雷75mg,需急诊手术患者立即给予阿司匹林300mg qd,氯吡格雷300mg。 2.颈动脉支架术后为什么要控制血压？为什么会出现血压、心率下降？一般多 久能降至正常？心率低于50次/分，给予什么治疗？ 答:1)高血压会引起脑血流过度灌注增加患者颅内出血的风险。 2)为什么会出现血压、心率下降？答：由于术中球囊扩张、支架释放均刺激颈动脉窦的压力感受器；拔除动脉鞘管时按压、疼痛、弹力绷带加压包扎及沙袋压迫，均可刺激血管迷走神经；球囊和支架直接机械扩张狭窄的颈动脉球部，撕裂动脉粥样硬化斑，直接牵拉颈动脉壁和颈动脉窦，增加颈动脉受体的敏感性，从而引起一系列反应，包括兴奋迷走神经和抑制交感神经张力，出现心动过缓、血压下降，严重时可出现休克或心脏停搏 3)一般多久能降至正常？答:2-3天 4)心率低于50次/分，给予什么治疗？答：给予阿托品、多巴胺等血管活性药物；若发生心脏骤停，立即进行胸外心脏按压，同时静注阿托品、肾上腺素。 3.术后降压药如何判断是否给患者服用？ 答：是否服用降压药物，取决于目前的血压。如果血压小于130/80mmhg, 就无需用降压药。如果大于140/90mmhg,就用降压药物。 4.颈A支架或内膜剥脱术后脑灌注损伤的主要表现有哪些？ 答：头痛、头胀、头晕、恶心、呕吐、眼凸、癫痫发作、谵妄、局灶性神经功能缺损等，最严重的并发症是脑出血 5. 颈A支架或内膜剃脱术后，患者为什么会出现烦恼，亢奋等脑灌注损伤的表现？ 答：高灌注综合征是由于脑血管高度狭窄被解除后，颅内血管血流量显著增加，长期处于低灌注状态的毛细血管床，由于灌注压急剧增加而引起血脑屏障被破坏，从而导致血管源性脑细胞水肿，颅内出血等。一般发生在解除血管狭窄后几小时至几天。其发生与脑侧支循环的关系密切。 临床表现为：头痛，癫痫发作，谵妄和颅内出血（最严重），也可出现面及眼痛，恶心，呕吐，意识障碍，高血压及局灶性神经功能缺损等。 6. 临床中我们应从哪些方面观察，以便及早发现脑灌注损伤的表现？ 答：我们对于术后病人应密切观察生命体征，意识状态，头痛的部位，性质及持
单发手指狭窄性腱鞘炎 （2016 年版） 一、标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为单发手指狭窄性腱鞘炎（ICD-10： M65.893） 行腱鞘切开术（ICD-9-CM-3:83.0101） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8 年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：无外伤史。 2.体检有明确体征：患指肿胀、疼痛、活动受限，弹响。 3.辅助检查：手部X 线片。 三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M65.893 手指狭窄性腱鞘炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.除外骨折。 （四）标准住院日 5-15 天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规; （2）肝肾功能、血电解质、血糖； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图； 2.根据患者病情进行的检查项目 1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史 者）；
（2）对于合并糖尿病的情相关科室调整血糖； （3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （六）治疗方案的选择。 腱鞘切开术。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 术前半小时及术后24 小时预防应用抗菌素。 （八）手术日为入院第 3-5 天。 （九）术后恢复 4-11 天 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可 在门诊处理的伤口情况），无皮肤坏死。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：伤口感染、皮下血肿等造成住院日延长和
狭窄性腱鞘炎的成因分析及局部封闭治疗 笔者采用局部封闭治疗狭窄性腱鞘炎取得了肯定的效果，解决了治疗中彻底减压与避免正常组织损伤之间的矛盾，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：2004年1月~2007年10月共治疗各类狭窄性腱鞘炎85例，其中男13例，女74例;年龄2~66岁，平均47.3岁；指屈肌腱鞘卡压71例（拇指59例，中指8例，环指2例，多指2例），桡骨茎突狭窄性腱鞘炎14例；肌腱活动因疼痛而轻度受限者8例，肌腱活动时有弹响者51例，有鞘内绞锁征者26例。 1.2 适应证：(1)肌腱鞘骨性纤维管处疼痛明确，并随肌腱在鞘内活动而加重； (2)局部有压痛或可触及皮下硬结；(3)肌腱在鞘内活动时有明显摩擦音、弹响音或发生绞锁；(4)症状反复发作持续超过1个月；(5)骨纤维管无外伤史；(6)无先天性畸形及风湿类疾病史；(7)无局部皮肤破损及感染。 1.3 疗效评定标准：治愈:疼痛及肿块完全消失，手指活动恢复正常；好转:疼痛基本消失，但结节存在，手指活动稍受限；无效:症状同治疗前完全一样。 1.4 治疗方法 1.4.1 操作方法：患部皮肤常规消毒，采用1∶1的2%利多卡因和曲安缩松混合液局部封闭。进针点根据病变部位的不同分别选择，拇指选拇屈肌腱环状支持韧带近端缘或远端缘，体表点为掌指横纹中点向远端或近端0.3~0.5 cm处；其余四指则由于肌腱鞘下方存在掌侧板结构，进针点只选指屈肌腱环状支持韧带远端缘，体表点为掌指横纹中点向远端缘0.3~0.5 cm处；桡骨茎突处的进针点选拇短伸肌和拇长展肌腱鞘的腕背侧支持韧带近端缘，体表点为桡骨茎突突起最明显部向近端偏移0.3~0.5 cm处。注射器针头在进针点处呈45度的角刺入病灶，深达肌腱硬结，推注混合液0.5 ml，此时有明显阻力感，应适当用力，然后退针至皮下分别向硬结两侧进针，针尖达肌腱两侧与支持韧带之间的侧窝内，推注混合液0.5 ml，让患者主动屈伸患指以运动肌腱，如阻滞感减轻，尤其是无疼痛感，则表明局部封闭达到目的，结束治疗。 2结果
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版 本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的相关指南，2016年CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）和ACT（Asymptomatic Carotid Trial）临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈 动脉狭窄。提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容，本文仅就治疗部分的CEA和非手术治疗方式展开讨论，对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。治疗 颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术（carotid artery stent，CAS），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重 要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。01CEA 该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。1手术指征：
绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70%或血管造影发现狭窄超过50%。相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度5年；（4）对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的；（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS 与CEA均可选择；（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及 死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。2禁忌证：（1）12个月内颅内自发出血；（2）30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；（3）3个月内有进展性脑卒中；（4）伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；（5）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（7）无法耐受麻醉者；（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；（9）严重痴呆。3麻醉方式选择：
济宁医学院附属医院 手足外科腱鞘炎合征临床路径 一、手足外科腱鞘炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腱鞘炎（ICD-10︰？）需行腱鞘切开、屈指肌腱松解术（ICD-9:727.403？） （二）入院标准。 根据《临床诊疗指南-手外科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社），《手外科学》（第3版，人民卫生出版社，王澍寰著），《坎贝尔骨科手术学》（第11版，人民军医出版社，王岩主译） 1.病史：好发于40-60岁的女性或1-5岁的学龄前儿童，表现拇指或其它手指呈半屈曲状，指指间关节不能完全伸直，或伸指时出现弹响感。 2.诊断要点： （1）拇指或其它手指出现伸屈手指时出现指间关节疼痛。 （2）手指伸指活动时有弹响或出现嵌顿，关节不能完全伸直。 3.查体：拇指或其它手指掌指关节可触及豆粒样大小结节，局部压痛，屈指活动时有弹响，出现嵌顿时手指不能伸直或伸直后不能屈曲。 4.辅助检查：腕部正侧位X线片未见明显异常；手部拍片检查未见异常。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-手外科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社），《手外科手术学》（上海医科大学出版社，顾玉东等著），《坎贝尔骨科手术学》（第11版，人民军医出版社，王岩主译） 1.腱鞘炎的治疗方法有：（1）局封及物理治疗等（2）手术治疗：腱鞘切开减压、屈指肌腱探查松解术 2.腱鞘切开屈指肌腱探查松解术适应症： （1）手指伸屈活动时疼痛，影响工作生活者。 （2）手指伸屈活动时出现弹响，影响手指活动者。 （3）屈指肌腱出现嵌顿，手指不能伸屈活动。 （4）局部注射保守治疗1月无效、患者坚决要求手术者。 （四）标准住院日为5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:M67.401？腱鞘炎疾病编码。 2.当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-3天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、血脂； （3）凝血常规； （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸部正侧位片、心电图 （6）患处X线检查。 2.根据患者病情可选择：
治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的体会 奚道永 （鸡西市恒山中心医院黑龙江鸡西 158130） 【摘要】：目的：利用针刀闭合手术原理，探讨针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的机制及方法。方法：将61例屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的患者，（1）用局部注射疗法进行治疗，（2）用针刀微创切开狭窄的腱鞘，（3）用外科手术开放切开狭窄的腱鞘治疗。结果：局部注射疗法治愈率50%，针刀松解治愈率100%，手术治愈率100%。结论：屈指肌腱狭窄性腱鞘炎是常见病多发病，应用针刀进行闭合松解治疗，取得了较佳的疗效，该方法具有操作简便、损伤小、无需换药及拆线、效果满意、费用低廉、患者易于接受，应推广普及，特别是骨科医生。 【关键词】：腱鞘炎针刀疗法松解 四肢肌腱凡经过“骨-纤维隧道”处，均可发生腱鞘炎，手指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，是最常见的腱鞘炎，好发于长期、快速、用力使用手指的中老年妇女、轻工业工人、电脑操作等慢性劳损者。在手指常发生屈肌狭窄性腱鞘炎，又称弹响指或扳机指，笔者运用针刀疗法治疗手指屈肌狭窄性腱鞘炎，取得良好疗效，介绍如下。 1.材料和方法: 1.1一般资料： 本院自2011年5月至2014年4月止，治疗手指屈肌狭窄性腱鞘炎61例，男10例，女51例，共71指，年龄5-75岁。所有患者按全国高等学校《外科学》第7版教材的诊断标准，并排除骨肿瘤和腱鞘囊肿。 1.2病因病理： 手指长期快速活动，如：织毛衣、演奏，手指长期用力活动；如：洗衣、打字、电脑操作等慢性劳损是主要病因。有先天性小儿拇长屈肌腱鞘炎，类风湿性关节炎、病后虚弱易患本病。局部解剖所见，指腱鞘是包绕指浅、深肌腱的鞘管，有腱纤维鞘和腱滑膜鞘组成，腱纤维鞘是手指深筋膜增厚，附着与指骨及关节囊的两侧，形成一骨纤维性管道；腱滑膜鞘是包绕屈指肌腱的双层滑膜所形成的囊管状结构，分脏、壁两层，脏层包绕肌腱，壁层贴附于腱纤维鞘的内面和骨面。
腱鞘炎 本词条由卫生计生委临床医生科普项目/百科名医网提供专业内容并参与编辑 百科名片 腱鞘炎是临床上最常见到的手外科疾病之一，主要是指肌腱在短期内活动频繁或用力过度或慢性寒冷刺激，导致腱鞘组织发生炎性反应、纤维变性，使腱鞘变厚，引起鞘管狭窄，肌腱在鞘管内活动受到限制，而炎性反应同时引起局部疼痛的一类疾病。 西医学名：腱鞘炎所属科室：外科 - 目录 疾病简介 发病原因 临床表现 诊断 疾病治疗 疾病预防 疾病护理 展开 疾病简介 发病原因 临床表现 诊断 疾病治疗 疾病预防 疾病护理 展开 疾病简介 腱鞘炎好发于30-50岁之间，女性多于男性，其比例为10:1。常见于一些需要长期重复活动，导致肌腱劳损的职业如打字员、器乐演奏家、银行工作人员、货物搬运或需要长时间电脑操作的行业等，也可能由外伤诱发，另外，骨关节炎、一些免疫疾病，糖尿病、甚至是感染也有可能引起腱鞘炎。孕期、哺乳期及更年期的的女性，由于激素水平等内分泌变化，发病几率高于平常。如今，由于人们对电脑键盘、鼠标、手机等过度使用，也会让手指长时间、重复、用力地屈伸，出现肌腱的过度摩擦，导致腱鞘炎，又称“键盘手”[1]。 发病原因
屈伸肌腱在走行过程中，经关节成角部位处，会经过一些骨纤维通道，即腱鞘结构，其作用是使肌腱紧贴附于骨面，不会因关节成角运动时而绷起或左右滑动，从而增加肌腱滑动的有效性及准确性。当肌腱长时间重复、过度的滑动，与腱鞘组织过度摩擦，诱发炎症反应，导致腱鞘组织肿胀、增生并狭窄，因而出现疼痛、肌腱滑动受阻，甚至肌腱嵌顿，导致腱鞘炎。另外糖尿病、类风湿性关节炎、感染性疾患、急性创伤等也可能导致诱发腱鞘炎。 腱鞘分布在人体腕部，掌指部，足部和肩部二头肌腱沟等处，因此，腱鞘炎在指、趾、腕、踝及肩部均可发生，尤以腕部和手指最为常见，如桡骨茎突性鞘炎和手指腱鞘炎[2]。临床表现 起病多比较缓慢，有时也会突然出现症状。通常表现为发病部位疼痛，可以向近端或远端放射，可能出现晨僵，通常关节晨僵的感觉在起床后最为明显，随手指活动，晨僵症状可慢慢缓解，但疼痛症状并不会随着活动频繁而明显缓解。受累的关节出现肿胀，局部有时可触及硬结，手指活动时出现弹响，甚至出现暂时性嵌顿，需要被动活动关节才能够缓解。关节活动受限，当肌腱完全嵌顿后，手指屈伸活动丧失[3]。 诊断 根据腱鞘炎的典型症状及体征，辅助以特有的诱发实验，诊断较为明确。临床上应注意其合并疾患，并应进行相应的影像学检查，以排除局部韧带、骨等组织损伤及各种退行性改变。 疾病治疗 保守治疗包括使用支具适当制动，改变诱发疾病的活动方式及习惯，减少寒冷刺激，局部热敷、理疗，外用药物涂抹等。 类固醇药物鞘管内封闭注射常有效，一般起效快，维持时间长，但应注意勿进行反复的类固醇药物封闭治疗，以免出现肌腱病变，甚至断裂的后果。 手术治疗适用于腱鞘炎反复发作，封闭治疗及保守治疗效果不佳，症状严重的患者。手术方法见以下各论[4]。 疾病预防 腱鞘炎的预防主要应改变诱发疾病的各种不良习惯及活动方式，避免反复摩擦活动，减少局部刺激等。 疾病护理
外科住院医师培训细则 外科学是一门涉及面广、整体性强的临床医学，它与临床各科关系密切，更是临床各外科系统的基础。通过外科住院医师培训，能够对外科常见疾病进行诊断、治疗、预防及随访，对外科少见或疑难病症的诊断与治疗、急症和危重病症的急救与抢救具备初步认识和经验。外科系统包括普通外科、骨科、心血管外科、泌尿外科、烧伤科、胸外科、整形外科、神经外科等八个亚专科。 一、培训目标 本阶段为二级专科基础培训，目的是通过为期3年的规范化培训，使住院医师打好外科临床工作基础；能够学会正确的临床工作方法，准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历，熟悉各轮转科室诊疗常规（包括诊疗技术），基本掌握门、急诊常见疾病的诊断和处理；能够 比较熟悉外科手术操作技能，对外科常见疾病进行诊断和处理,以及在上级医师指导下完成比较复杂的外科手术，达到具有独立从事外科临床工作的能力。 同时具有基本的临床科研和论文撰写能力、专业外语阅读能力、指导见习/实习医生和低年资住院医师的临床教学工作能力、对患者和健康人群进行医学科普教育的能力。 二、培训方法 按照住院医师规范化培训标准总则规定，将学习本专科基础理论、基本知识、基本技能，培养良好的医患沟通能力，综合临床思维能力，规范临床诊疗技术和临床路径的要求贯穿培训全过程。完成其科室轮转、学习病种、病例（在必选轮转科室时必须手写大病历）和技能操作要求，认真填写《住院医师规范化培训登记手册》。 第一年为综合能力培训 在与外科相关的临床科室轮转，要求在麻醉科、影像学、外科重症监护治疗室（SICU），急诊外科共计8个月，在普外科轮转4个月。使住院医师掌握外科学相关的重要三基知识，培养外科思维分析能力。 第二年为外科基本知识，基本技能培训 在普外科轮转学习，包括肝胆脾胰外科，胃肠外科，甲状腺-乳腺外科，血管外科，掌握外科基本知识，基本技能，基本外科理念，熟悉外科手术基本操作。 第三年为外科专科培训
短暂性脑缺血发作临床路径 （2009年版） 一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。
2.抗血小板聚集治疗。 3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。 4.病因、危险因素、并发症的治疗。 5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、
感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸片、心电图； （4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。 2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。 （七）选择用药。 1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。 2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。 3.必要时可予他汀类降血脂药。 （八）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
腱鞘炎诊治指南 疾病简介： 当手部固定在一定位置作重复、过度活动时，使肌腱和腱鞘之间的摩擦频率增加，可导致水肿、纤维性变，引起内腔狭窄。而肌腱狭窄的腱鞘内活动时，就容易出现疼痛和运动障碍，即腱鞘炎(Tenosynovitis)，又可称为狭窄性腱鞘炎(Narrow tenosynovitis)之称。 分类 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 腱鞘炎起病缓慢，逐渐加重，出现腕部拇指一侧的骨突(桡骨茎突)处及拇指周围疼痛，拇指活动受阻，在桡骨茎突处有压痛及摩擦感，有时在桡骨茎突有轻微隆起豌豆大小的结节。若把拇指紧握在其他四指内，并向腕的内侧(尺侧)作屈腕活动，则桡骨茎突处出现剧烈疼痛。在急性期，局部可有肿胀。当肿大的肌腱通过狭窄的腱鞘这一“隧道”时，拇指在屈仲时，会发生响声，对此又有“弹响指”之称。 屈指肌腱腱鞘炎(Flexor tendon tenosynovitis) 多发生于拇指与中指。患指屈伸功能障碍，清晨醒来时特别明显，活动后能减轻或消失。疼痛有时向腕部放射。掌指关节屈曲可有压痛，有时可触到增厚的腱鞘、状如豌豆大小的结节。当弯曲患指时，突然停留在半弯曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一样，酸痛难忍，用另一手协助扳动后，手指又能活动，产生像扳枪机样的动作及弹响，故也有“扳机指”之称。. 茎突狭窄性腱鞘炎(Styloid process narrow tenosynovitis) 常发生于大拇指一侧的桡骨茎突腱鞘，由于拇指和腕部活动较多、较大而导致发炎。起病慢、渐加重;大拇指一侧隆起、压痛，并可向前臂及拇指放射疼痛;有时有硬结;腕和拇指活动稍受限，活动后疼痛加重;不能提重物;急性期局部肿胀，有弹响。 指肌腱腱鞘炎(Refers to the tendon tenosynovitis) 易发生在拇指、食指、中指;疼痛早晨起来较重，活动后减轻，有时向腕部放射;掌指关节有时有豌豆大小结节。严重时有弹响，患指屈而难伸或伸而不能屈。 屈趾腱鞘炎(Bow foot tenosynovitis) 常见于穿高跟鞋长久站立和行走的女性。因高跟鞋样式，穿着时身体的重心
手足外科腱鞘炎日间手术临床路径 一、腱鞘炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腱鞘炎（ICD-10:M65.992）。 需行腱鞘切开、屈指肌腱松解术。(ICD-9:727.403) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-手外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，第一版），《手外科学》（王树寰主编，人民卫生出版社，第三版），《坎贝尔骨科手术学》（王岩主译，人民军医出版社，第十一版）。 1.病史：好发于40-60的女性或1-5岁的学龄前儿童，表现拇指或其它手指呈半屈曲状，指指间关节不能完全伸直，或伸指时出现弹响感。 2. 诊断要点： （1）拇指或其它手指出现伸屈手指时出现指间关节疼痛。 （2）手指伸指活动时有弹响或出现嵌顿，关节不能完全伸直。 3.查体：拇指或其它手指掌指关节可触及豆粒样大小结节，局部压痛，屈指活动时有弹响，出现嵌顿时手指不能伸直或伸直后不能屈曲。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-手外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，第一版），《手外科学》（王树寰主编，人民卫生出版社，第三版），《坎贝尔骨科手术学》（王岩主译，人民军医出版社，第十一版）。 腱鞘炎的治疗方法有：局部封闭及物理治疗等手术治疗：.腱鞘切开减压、屈指肌腱探查松解术 1.符合腱鞘切开屈指肌腱探查松解术手术适应症。 （1）手指伸屈活动时疼痛，影响工作生活者。 （2）手指伸屈活动时出现弹响，影响手指活动者。 （3）屈指肌腱出现嵌顿，手指不能伸屈活动。 （4）局部注射保守治疗1个月以上无效、患者坚决要求手术者。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤1天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合腱鞘炎疾病编码。（ICD-10:M65.992）。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（入院前）。 术前必须检查的项目： 1.血常规； 2.血生化：肝肾功能、血糖、血脂； 3.凝血功能； 4.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 5.X线胸片，心电图。 6.患处X线检查或手部超声。 根据患者病情可选择：
二、桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎(妈妈手) 狭窄性腱鞘炎在指、趾、腕、踝等部均可发生，但以桡骨茎突部即拇长展肌腱和拇短伸肌腱的共同腱鞘，及第一掌骨头部的拇长屈肌腱鞘为最多见。由于腱鞘因损伤而发生纤维变化，引起鞘管狭窄，肌腱在鞘管内活动受限制，因此称为狭窄性腱鞘炎，又称拇短伸肌和拇长展肌狭窄性腱鞘炎。 孕妇在怀孕过程中，因肢体的水肿使原本就狭窄的腱鞘空间，变得更小，再加上产后长时间抱小孩，便会使症状更为剧烈。如时间过久，则会进一步造成腱鞘肥厚的现象，此时在腕部拇指侧近端可摸到一突出肿块，不知情的病人，会以为是肿瘤而担心不已。其实不过是肥厚的肌腱罢了。此病也并不是妈妈的专利，任何人只要过度使用手腕，接会产生此症状，特别好发于中年女性。 【解剖生理】 拇短伸肌和拇长展肌起于前臂骨间膜和桡骨干，通过桡骨茎突旁的浅沟，拇短伸肌止于拇指近节指骨茎低部，拇长展肌止于第一掌骨基底部。桡骨下端茎突部的腱沟内不平滑，沟的浅面有腕背侧韧带覆盖，形成骨性纤维管。拇短伸肌和拇长展肌同一个腱鞘，长约７到８厘米。腱鞘分内外两层，内层与肌腱紧密粘附，外层通过滑液腔与内层分开，在两端内外两层相互移行，构成封闭的腔隙，内外两层之间有滑液，以防止或减少肌腱活动时的摩擦。腱
鞘有保护肌腱，免受骨骼和其它组织的摩擦及压迫。肌腱出骨性纤维管以后，有一百零五度的角度折向止点（此角度女性较大）。在作拇指内收握拳尺偏时，此角度更为加大。 【病因病理】 腕部在桡骨下端茎突处有一个腱鞘，鞘内有拇长展肌腱与拇短伸肌腱两根肌腱一起通过而进入拇指背侧。由于腱沟浅而窄，底面突出不平，沟面覆盖腕背韧带，因此，两腱均被约束于仅在正常时尚能容纳的一狭窄且较坚硬的鞘内。 大拇指的伸肌及外展肌经过手腕时也常因使力不当而发炎，因与妈妈长时间抱小孩有关，故又称妈妈手。 人们在日常生产活动中，任何需要持续外展拇指的操作，如抱小孩、拧洗衣服、包装等经常的持久的操作，使肌腱在狭窄的腱鞘内不断地运动摩擦，可以引起腱鞘的损伤性炎症。腱鞘由于损伤性炎性，水肿，并逐渐增厚，而使腔道更狭窄，严重者在鞘内滑动的肌腱也可变细，但其上下端则稍可变粗形如葫芦状，甚至会发生肌腱纤维的磨损或裂断（图８－１２～１４）。当肌腱肿胀后，鞘内的张力增加，即产生疼痛及功能障碍，称为狭窄性腱鞘炎。多发生于腕部经常向尺侧或桡侧屈曲时使用手指握力或做快速动作之人员，多为慢性职业性疾患，如包装工人、制鞋工人、钢板誊写员、家庭妇女及产妇多抱小孩后。
小儿外科住院医师培训细则 小儿外科是一门研究小儿营养、生长发育、身心健康、疾病防治的综合性医学专科，内容涉及畸形、肿瘤、感染和创伤，既包括诊断学和治疗学，也包括医学教育和科学研究。小儿外科服务对象从新生儿到青少年（出生～18岁）。小儿外科专业范围包括：普通外科、急症外科、骨科、泌尿外科、烧伤整形外科、新生儿外科、肿瘤外科、心胸外科、神经外科等。 一、培训目标 本阶段为二级专科科基础培训，目的是通过为期3年的规范化培训，使住院医师打好小儿外科科临床工作基础。能够学会正确的临床工作方法，准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历，了解各轮转科室诊疗常规（包括诊疗技术），基本掌握门、急诊常见疾病的诊断和处理。对小儿外科常见疾病的诊断、治疗、预防、随访具备初步的经验，初步掌握小儿外科手术操作技能，能够独立完成常见小儿外科手术，以及在上级医师指导下完成比较复杂的小儿外科手术，达到具有独立从事小儿外科临床工作的能力。 同时具有基本的临床科研和论文撰写能力、专业外语阅读能力、指导见习/实习医生和低年资住院医师的临床教学工作能力、对患者和健康人群进行医学科普教育的能力。 二、培训方法 按照住院医师规范化培训标准总则规定，将学习本专科基础理论、基本知识、基本技能，培养良好的医患沟通能力，综合临床思维能力，规范临床诊疗技术和临床路径的要求贯穿培训全过程。完成其科室轮转、学习病种、病例（在必选轮转科室时必须手写大病历）和技能操作要求，认真填写《住院医师规范化培训登记手册》。 小儿外科住院医师培训由两阶段组成。第一阶段为基础培训，轮转小儿急症专业、普外专业和骨科专业，涉及病种主要是创伤、感染、急腹症和普外常见病。第二阶段为初级专科培训，轮转小儿外科其他各个亚专业，涉及小儿外科各种疾病的诊治。 采取在小儿外科范围内各亚专业及其他相关科室轮转的形式进行。轮转期间参加一线值班，要求在各亚专业轮转时管理床位数8～10张，月收治病人和完成手术15～20例，病种涵盖各亚专业病种的70%以上。 轮转科室与时间安排： 轮转科室时间（月）
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径 一、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（ICD10：M65.435）行腱鞘切开术（ICD9CM-3：83.012） （二）诊断依据。 根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社） 1.病史：腕及拇指活动时疼痛，受限； 2.体格检查：桡骨茎突处疼痛和压痛，有时可触及增厚的鞘管。拇指及腕关节屈伸活动时局部疼痛明显，伸拇及腕尺偏时疼痛加重；Finkelstein征阳性：即拇指置于掌心、握
拳、腕关节尺偏时桡骨茎突出现疼痛。 3.辅助检查：必要时可行X片或彩超检查，明确有无骨异常或滑膜炎； （三）治疗方案的选择及依据。 根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社） 1.全身状况允许手术； 2.保守治疗无效者需行手术。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：M65.435 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎疾病编码； 2.除外弥漫性肿胀，考虑肌腱滑膜炎、交叉综合征、或肌腱断裂的情况；
3.除外对手术治疗有较大影响的疾病(如心脑血管疾 病、糖尿病等) 4.需要进行手术治疗。 （六）术前准备（术前评估）0-3天，所必须的检查项目。 1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能血糖离子、凝血功 能检查、感染性疾病筛查； 2.胸部X光片、心电图； 3.手部X线检查，必要时彩超检查； 4.其他根据患者情况需要而定：如超声心动图、动态心 电图等； 5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫 办医发〔2015〕43号）选择用药； 2.预防性用药时间为术前30分钟；