2015版美国急性缺血性卒中血管内治疗指南推荐意见
（中文版）
来源：医脉通 2015-06-30
作者：医脉通心内科编译
2013年美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）发布了新版“急性缺血性卒中早期管理指南”。2015年6月29日，AHA和ASA更新了对血管内治疗（stent-retrieval device）的推荐意见，发表于《Stroke》杂志。本次指南更新获得了美国神经外科医师协会（AANS）、神经外科医师大会（CNS）、AANS/CNS脑血管部以及美国神经放射学会的支持，并将作为美国神经病学学会（AAN）的教育工具。
指南推荐，对于适宜的患者可在发病6小时内进行支架-取栓（血栓摘取支架，stent retrievers）。指南编写委员会主席William J. Powers（北卡罗莱纳大学）指出，在过去8个月中发表了6项相关的临床试验，我们从中获取的信息是溶栓治疗后大血管阻塞给予支架-机械取栓治疗可使部分患者获益。指南中引用的证据包括：SYNTHESIS Expansion、IMS III、MR RESCUE、MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT试验。其中前三项是关于动脉内溶栓和第一代血栓清除装置的，显示该治疗无优势；后五项采用了最新一代支架-取栓装置，结果显示与其他试验相比这些试验中干预组相对于对照组的疗效优势更加显著。
满足以下条件的患者可以接受血管内治疗（stent retrievers）：（1）卒中前mRS评分为0分或1分；（2）急性缺血性卒中；（3）发病4.5小时内接受rtPA溶栓；（4）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；（5）年龄≥18岁；（6）NIHSS评分≥6分；（7）Alberta卒中项目早期CT（ASPECTS）评分≥6分；（8）发病6小时内开始治疗。
指南中指出，缩短从出现症状到血管内治疗再灌注的时间能够获得更好的预后。为了确保获益，应尽早治疗，在发病6小时达到再灌注（溶栓）血流2b/3级。而发病6小时以后血管内治疗的有效性还不确定。
发病6小时以内的、溶栓禁忌的前循环梗死患者，给予血管内治疗（stent retrievers）是合理的；闭塞血管为大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉的患者，在发病6小时内给予血管内治疗（stent retrievers）可能是合理的。符合下列条件的发病6小时以内患者血管内治疗可能也是合理的：（1）颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞；（2）卒中前mRS评分＞1分；（3）ASPECTS评分＜6分或NIHSS评分＜6分。
有证据表明，stent retrievers优于机械血栓清除治疗，但是有些患者采用除stent retrievers之外的机械血栓清除装置可能是合理的。
此外，指南还建议：血管内治疗需要在有经验的卒中中心快速进行脑血管造影，并需要合格的神经介入医生。
推荐意见（全）：
（一）血管内治疗
1. 符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA，即使是正在考虑血管内治疗（I; A）。（同2013版指南）
2. 满足下列条件的患者应接受stent retriever血管内治疗（I; A）。（新推荐）
（a）卒中前mRS评分为0分或1分；
（b）急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了rtPA溶栓；
（c）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；
（d）年龄≥18岁；
（e）NIHSS评分≥6分；
（f）ASPECTS评分≥6分；
（g）能够在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。
3. 正如静脉rt-PA治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关；为了确保获益，应尽早达到再灌注TICI 2b/3级并在发病6小时内给予血管内治疗。（I; B-R）。（对2013版指南进行了修订）
4. 对于颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞的急性缺血性卒中患者，在发病6小时之外给予血管内治疗的获益是不确定的（IIb; C）。需要更多的随机试验数据。（新推荐）
5. 对于精心选择的前循环梗死且有rt-PA溶栓禁忌症的患者，在发病6小时之内进行stent retriever血管内治疗是合理的（IIa; C）。对于因时间或不因时间（既往有卒中史、严重的头部外伤、出凝血障碍或正在接受抗凝治疗）而存在禁忌症的患者，确定stent retriever血管内治疗疗效的证据尚不充分。（新推荐）
6. 尽管获益尚不确定，谨慎选择的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管内治疗可能是合理的，需符合下述条件：在发病6小时内起始治疗，大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞（IIb; C）。（新推荐）
7. 对于部分年龄＜18岁、可在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）、大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，stent retriever血管内治疗可能是合理的，但这个年龄段还没有获益的证据（IIb; C）。（新推荐）
8. 虽然获益尚不确定，符合下述条件的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管内治疗可能是合理的：能够在发病6小时内开始治疗（腹股沟穿刺），卒中前mRS评分＞1分，ASPECTS评分＜6分，或NIHSS评分＜6分，颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞（IIb; B-R）。需要更多的随机试验数据。（新推荐）
9. 不需要在rtPA后观察评估患者的临床反应以获得血管内治疗的良好预后，因此不推荐（III; B-R）。（新推荐）
10. stent retriever优于MERCI装置（I; A）。在某些情况下使用stent retriever以外的机械取栓设备是合理的（IIb; B-NR）。（新推荐）
11. 使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管而不是颈部引导导管结合stent retriever可能是有益的（IIa; C）。未来的研究应评估哪些系统的再通率最高而且非目标血栓栓塞的风险最低。（新推荐）
12. 血栓切除术的技术目标应该是动脉造影TICI 2b/3级，以达到最好的功能预后（I; A）。如果在发病6小时内使用salvage技术进行辅助（包括动脉溶栓）以实现上述造影结果可能是合理的（IIb; B-R）。（新推荐）
13. 对于近端颈动脉狭窄或完全闭塞的患者，在血栓切除时可考虑血管成形术和支架术，但有效性是未知的（IIb; C）。未来需要随机试验证实。
14. 采用动脉溶栓进行初始治疗对于谨慎选择的患者（大面积缺血性卒中，发病6小时以内，大脑中动脉闭塞）是有益的（I; B-R）。然而，这些来自临床试验的数据不能反映当前的实践，包括目前已不可用的溶栓药物。动脉rt-PA的有效剂量尚属未知，而且rt-PA尚未获得FDA批准用于动脉溶栓。因此，stent retriever血管内治疗为一线治疗，而动脉溶栓不是一线治疗（I; E）。（对2013版指南进行了修订）
15. 谨慎选择的、静脉溶栓禁忌的患者可以给予动脉溶栓，但后果是未知的（IIb; C）。（对2013版指南进行了修订）
16. 急性缺血性卒中血管内治疗时采用清醒镇静而不是全身麻醉可能是合理的。但是麻醉技术的最终选择应该基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化处理。需要随机试验数据证实（IIb; C）。（新推荐）
（二）影像学检查
1. 推荐在开始任何急性卒中的特异性治疗之前进行紧急大脑影像学检查（I; A）。在大多数情况下，非增强CT可以为紧急管理决策提供必要的信息。（同2013版指南）
2. 如果考虑血管内治疗，在急性卒中患者的初始评估时强烈推荐一种非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉rtPA。对于符合专业指南推荐的静脉rtPA适应证、且初始评估中没有非侵入性血管影像学检查的患者，推荐在非侵入性影像学检查之前启动静脉rtPA。应尽快进行非侵入性颅内血管影像学检查。（I; A）。（新推荐）
3. 除了CT、CTA、MR和MRA之外，其他影像学检查如CT灌注或弥散及弥散加权成像对选定进行血管内治疗患者的益处是未知的（IIb; C）。对于选定的发病6小时以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，需要进一步的随机对照试验来评估先进的影像学检查（CT灌注成像、CTA、MRI弥散和灌注成像）来评估梗死核心、脑血流状态及半暗带是否有益。对于发病超过6小时、拟接受紧急再灌注治疗的患者，需要进一步的随机对照试验来评估先进的影像学检查来评估梗死核心、脑血流状态及半暗带是否有益。（新推荐）
（三）卒中保健系统
1.应将患者迅速转运到最近的认证初级卒中中心或综合卒中中心，如果没有这样的中心应转运到能够提供2013版指南所述的最合适的机构（I; A）。在某些情况下，可能涉及到空中医疗运输和医院通道。（同2013版指南）
2. 应该建立区域卒中医疗系统。包括以下组成部分：
（a）能够提供初步急救护理（包括静脉rtPA管理）的医疗机构，包括初级卒中中心、综合卒中中心和其他机构。
（b）中心能够提供血管内治疗以及综合围术期护理，包括综合卒中中心，可以在适当的时候进行快速转运（I; A）。（对2013版指南进行了修订）
3. 初级卒中中心和其他医疗机构提供初始紧急管理（包括静脉rtPA）、提高非侵入性颅内血管影像学检查能力（选择最适合的患者转运进行血管内介入治疗，节省血管内治疗事件）可能是有用的（IIb; C）。（对2013版指南进行了修订）
4. 血管内治疗需要在有经验的卒中中心快速进行脑血管造影，并需要合格的神经介
入医生。系统应该是可设计、可执行和可监控的，强调快速评估和治疗。应跟踪随访所有患者的预后。鼓励医疗机构设定标准来评估医生的医疗工作，以确定哪些人可以安全、及时地执行动脉内血运重建手术（I; E）。（对2013版指南进行了修订）
全文下载：2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
医脉通心内科编译，转载请务必注明出处。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。
阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●COMPRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 ●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中
（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症） ?发病后尽早阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A），急性期过后改为预防剂量50-300mg/d（阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d）。
中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范（最全版） 在循证医学指导原则下，参考国际规范并结合我国国情，依据2011年中国缺血性脑卒中诊治指南使用经验和新的研究证据编写了该指导规范。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准。 前言 随着人口老龄化的进程，急性缺血性卒中已经成为我国国民的第一死因，存活患者75％遗留不同程度的残疾。2012年，卫生部调査结果显承，我国40岁以上的脑卒中人口超过1000万，并呈现年轻化趋势，其中缺血性卒中占80％，构成了沉重的社会和经济负担。 目前，静脉使用r-tPA是治疗急性缺血性卒中的有效方法，但治疗时间窗窄，仅为4.5小时。致使超过时间窗的病人不能得到及时救治。另外，对于大血管闭塞及心源性栓塞所致卒中，静脉溶栓的血管再通率较低，治疗效果欠佳。如颈内动脉闭塞的再通率小于10％，大脑中动脉M1段的再通率也不超过30％。 近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景。血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和急诊血管成形术。动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解。
机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。 适应证与禁忌证 我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用于临床，仅限于一些设备和技术人员比较完备的医院或医疗中心，因此缺乏统一的适应证和禁忌证。 目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所 （National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，tPA）静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急 性缺血性卒中的研究标准。综合上述两个标准，结合我国国情，现制定如下适应证和禁忌证。 适应证： （1）年龄在18-85岁； （2）前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发病8小时内，后循环：可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；
2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018 基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018 版指南，旨在总结目前有关AIS 血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS 患者采取有针对性的个体化治疗。 本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017 指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级： 推荐分类和证据级别
血管内治疗方案推荐 1）发病6h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；NIHSS 评分≥ 6 分；ASPECTS 评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。 2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。 3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I 类推荐， A 级证据）。 4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。 5）距患者最后看起来正常时间在16 ～24h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa 类推荐， B 级证据）。 6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min 以内，到院至血管再通的时间在120 min 以内（IIa 类推荐，B级证据）。 7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I 类推荐， A 级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb 类推荐， B 级证据）。 8）机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄＞70% 或狭窄影响远端血流（mTICI＜2b 级）或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术（球囊扩张和/或支架置入）（IIb 类推荐， B 级证据）。
中国急性缺血性卒中血管内治疗指南 卒中是导致人类致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。 中国卒中学会组织国内本领域专家在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》的基础上经过反复讨论形成《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》。建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS患者采取有针对性的个体化治疗。 指南主要推荐意见 血管内治疗方案推荐 （1）发病6 h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1段闭塞引起；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分（Ⅰ类推荐，A级证据）。 （2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
（3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。 （4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。 （5）距患者最后看起来正常时间在16～2 4 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。 （6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 m i n 以内，到院至血管再通的时间在120 min以内（Ⅱa类推荐，B级证据）。 （7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）；也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（Ⅱb类推荐，B级证据）。 （8）机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄>70%或狭窄影响远端血流（mTICI<2b级）或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术[球囊扩张和（或）支架置入]（Ⅱb类推荐，B级证据）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指) 版本word完整2014(南． 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调6％早期诊断、．率334％～44．早期
治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法． 1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国
急性缺血性脑卒中血管内治疗流程 一、手术材料准备 由于血管情况、病变性质等，有很多是未知的，因此，应尽可能配齐所有颅内外缺血介入所需的材料。 1、常规脑血管造影器材 2、6F、8F动脉鞘、长鞘和导引导管、球囊导管 3、长、短微导丝、1.5F或1.7F微导管、Rebar18/27或Trevo?导管 4、各种型号扩张球囊 5、各型号颅内外支架 6、取栓支架Solitaire?FR、Trevo?等 7、中间导管Neuron灌注导管、Navien导管（更适合血栓负荷量大时） 二、脑血管造影 原则：尽可能快的了解责任血管病变情况，制定手术方案 1、动脉鞘：8F、必要时6F—7F长鞘，避免术中材料不匹配 2、造影直奔责任血管 指南推荐： 术前影像已明确病变血管情况时，治疗是直接针对病变血管进行造影和治疗，血管开通后再行其它脑血管的造影，以减少延误。 三、血管内治疗 （一）麻醉方式 没有RCT证据。 推荐：镇静麻醉。 全身麻醉增加住院死亡率和肺炎风险。 美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的一项专家共识建议对严重躁动，意识水平较低[格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）<8分]，丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者进行全身麻醉。 个体化实施麻醉方案建议： ① 全麻：剧烈烦躁病人，影响操作，应立即全麻，但应预防血压过低。 ② 混合麻醉：早期局麻下造影，取栓支架到位后，实施全麻，术后观察时宜使用较浅的镇静麻醉。
（二）导引装置 1、导引导管尽可能靠近病变。 2、中间导管Neuron灌注导管、Navien 导管适合于大负荷血栓病例，发挥支撑、保护和抽吸作用。 3、颅外近端、颅内远端的串联病变时，先处理近端病变（球囊扩张或支架），导引导管应越过近端病变。 （三）血管内治疗方法选择 1、动脉溶栓：适合远端小的分支血管。 病例： 微导管溶栓：rt-PA 5mg 5min，造影见闭塞血管再通。 指南推荐： ① 可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa；B）。 ② 发病6 h内的大脑中动脉（MCA）供血区的急性缺血性卒中（AIS），当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ；B）。 ③ 急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h（Ⅱb；C）。 单纯动脉溶栓：建议选择rt-PA和尿激酶。 rt-PA ：1mg/min，总剂量不超过40mg。 尿激酶:1万～3万U/min，总剂量不超过100万U；最佳剂量和灌注速率尚不确定；造影显示血管再通或者造 影剂外渗时，应立即停止溶栓。 2、非支架机械取栓 支架取栓失败时可考虑使用Navien导管、Penumbra?辅助抽吸血栓。 指南推荐： 由于支架取栓试验获得血管内治疗有利数据，不再进行非支架取栓相关临床实验。 3、支架机械取栓 Solitaire?FR 、Trevo?。 指南推荐： ① 优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ；A）； ② 可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb；B）。 操作步骤以取栓支架Solitaire?FR 为例： 1 微导丝带微导管（一般使用微导丝0.014，微导管1.7F），通过病变，确定病变长度，更换Rebar 导管（18或27）到达病变处。 注意： ① 根据病变血管直径，选择Rebar导管。 ② 一般2~3mm血管使用4mm支架和Rebar18导管；3~5.5mm血管使用6mm支架和Rebar27导管。 确定血管病变长度，选择长度合适的支架。 支架长度应覆盖闭塞病变两端：4×15/20mm；6×20/30。 3 Rebar导管接冲洗。 4
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版 基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018版指南，旨在总结目前有关AIS血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS患者采取有针对性的个体化治疗。 本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级：
推荐分类和证据级别 血管内治疗方案推荐 1) 发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥ 18 岁；NIHSS评分≥ 6 分；ASPECTS评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。 2) 有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
3) 静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I类推荐，A级证据）。 4) 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I类推荐，A 级证据）。 5) 距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。 6) 进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min以内，到院至血管再通的时间在120 min以内（IIa类推荐，B级证据）。 7) 推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I类推荐，A级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb类推荐，B级证据）。 8) 机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄>70%或狭窄影响远端血流(mTICI<2b级)或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术（球囊扩张和/或支架置入）（IIb类推荐，B级证据）。 9) 大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓治疗（IIb类推荐，B级证据）。 10) 大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓（IIb类推荐，C级证据）。 11) 发病在6-24h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓；或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行（IIb类推荐，B级证据）。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南２018 基于最新研究证据,结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表得《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》,中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论,制定了关于血管内治疗得20１8版指南,旨在总结目前有关AIS血管内治疗得最新研究进展,提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考得标准及管理方法、建议临床医师在参照本指南内容得基础上,结合实际情况对AIＳ患者采取有针对性得个体化治疗。 本指南采用得推荐分类及证据水平参照中国卒中学会２0１７指南制定指导手册中得推荐意见分类与证据等级:
推荐分类与证据级别 血管内治疗方案推荐 1) 发病6h内,符合以下标准时,强烈推荐机械取栓治疗:卒中前ｍRＳ0～1 分;缺血性卒中由颈内动脉或MCA M１段闭塞引起;年龄≥１8 岁;NIHSＳ评分≥ 6 分;AＳＰＥCＴS评分≥ ６分(I类推荐,A级证据)。 2) 有血管内治疗指征得患者应尽快实施治疗,当符合静脉rt-ＰＡ溶栓标准时,应接受静脉溶栓治疗,同时直接桥接机械取栓治疗(I类推荐,A级证据)。 3) 静脉溶栓禁忌得患者,建议将机械取栓作为大血管闭塞得治疗方案(Ｉ类推荐,A级证据)。 4)距患者最后瞧起来正常时间在6～16 h得前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN 或DＥFUSE３研究入组标准时,强烈推荐机械取栓治疗(Ｉ类推荐,A级证据)。 5)距患者最后瞧起来正常时间在1６～2４h得前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN研究入组标准时,推荐使用机械取栓治疗(IＩａ类推荐,B级证据)。 6) 进行机械取栓时,建议患者到院至股动脉穿刺得时间在９０min以内,到院至血管再通得时间在１20 min以内(ＩＩa类推荐,Ｂ级证据)。 7) 推荐首选支架取栓装置进行机械取栓(I类推荐,A级证据),也可酌情首选使用当地医疗机构批准得其她取栓或抽吸装置(IIb类推荐,Ｂ级证据)、
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：
2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提升 原创：岱西中国循环杂志 近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面： 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<3h； （3）年龄≥18岁； （4）患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）缺血性卒中导致的神经功能缺损； （2）症状持续3-4.5 h； （3）年龄≥18岁； （3）患者或家属签署知情同意书； 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证
（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<6 h； （3）年龄18～80岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书； 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。 （1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）； （2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗； （3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见： 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源： [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.
急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识（最全版） 脑卒中是导致人类致残和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占全部脑卒中的80%。AIS治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗(静脉溶栓)，但由于严格的时间窗限制(3～4.5 h)[1,2]，且合并大动脉闭塞再通率低(13%～18%)，能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90 d病死率和致残率高达21%和68%[3]，治疗效果并不令人满意。近年来一些新的血管内治疗器械(支架取栓装置以及血栓抽吸装置等)相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗(动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术)显示了良好的应用前景[4,5]，但在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，在相当长一段时间内AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组总结目前急性缺血性卒中血管内治疗已有的国际临床试验的结果及初步证据，同时结合国内本领域内专家意见形成本共识，旨在为AIS血管内治疗提供临床可参考的标准及管理策略。对目前不能形成推荐意见的问题期待有进一步临床试验结果来提供理论依据。 一、适应证和禁忌证 (一)适应证 1．年龄18～80岁。
2．临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30 min以上且在治疗前未缓解。 3．发病时间8 h内、后循环可酌情延长至24 h。适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6 h以内，后循环可酌情延长至24 h(症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间)。 4．CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影(前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3)。 5．多模式或多时相(或单项)CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。 6．患者或患者的法定代理人同意并签署知情同意书。 (二)禁忌证 1．有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向者。 2．6个月内有严重致残性卒中[改良Rankin量表评分(mRS)>3分]或颅脑、脊柱手术史。 3．卒中时伴发癫痫。 4．血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层。 5．患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾病病史。 6．可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。 7．生存期预期<90 d。 8．已知颅内出血(ICH)、蛛网膜下腔出血(SAH)、动静脉畸形(AVM)或肿瘤病史。
由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》在线发表于《中华神经科杂志》2015年第4期上，推荐意见汇总如下。 ◆院前处理 ?对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，C级证据）。 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： ?一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； ?一侧面部麻木或口角歪斜； ?说话不清或理解语言困难； ?双眼向一侧凝视； ?一侧或双眼视力丧失或模糊； ?眩晕伴呕吐； ?既往少见的严重头痛、呕吐 ?意识障碍或抽搐。 ◆急诊室处理 ?按诊断步骤（是否为卒中一是缺血性还是出血性卒中一是否适合溶栓治疗）对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（I级推荐）。 ◆卒中单元 ?收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级推荐，A级证据）。 ◆急性期诊断与治疗 一、评估与诊断 ?对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（I级推荐）。 ?在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（I级推荐）。 ?应进行血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。 ?所有脑卒中患者应进行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（II级推荐）。 ?用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐）。 ?应进行血管病变检查（II级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。 ?根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。
神经科必读指南：2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南最全翻译版 翻译组成员：车睿雯1，高瑜1，吉康祥1，蒋芳1，吉训明2，李传辉2，李芳芳1，刘宇嘉1，吕彦锋1，马红蕊1，任明1，魏文静1，吴川杰1，吴隆飞1，王彬成1，喻琬童1，张莉1,3 1. 首都医科大学宣武医院神经内科， 2. 首都医科大学宣武医院神经外科， 3. 石家庄市第三医院神经内科 通讯作者：吉训明，首都医科大学宣武医院 2018 年1 月24～26 日，国际卒中大会（International Stroke Conference, ISC）在美国洛杉矶举行，这次会议最大的亮点是发布了2018 版的AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南，上一版的指南是2013 年发布，过去的 5 年中，风云变迁，急性脑卒中早期管理取得了重大的进展和突破。 2018 版的这份指南一共涵盖了共6 大方面（院前卒中管理和系统诊治、急诊评估和治疗、一般支持和急诊处理、AIS 的院内管理：一般支持性治疗、AIS 患者的院内管理：急性并发症的治疗、和入院后二级预防：评估）217 条推荐内容。此次更新的内容绝不含糊，与2013 版的指南相比，新增了60 条推荐（占27.6%），修改了103 条推荐（占47.5%），仅有54 条推荐没有变化（24.9%）。 因此，这一版指南是值得每一名神经科医生认真学习的版本。换句不太恰当的话说，如果您还是完全按照2013 年版的指南来指导临床工作，那么您可能75% 的临床思维都是不完全合适或者错误的。 为了给大家临床工作提供方面，我们组织相关人员，对这份新鲜出炉的指南做了全文的推荐中文翻译，现免费提供给大家。这也是目前为止，网络上最完整的翻译版本，没有之一。后期我们会系统的分批对其中修改和添加的内容进行解读。（该指南的推荐等级和证据水平分类方法请参见文末的表格）（该指南的英文版全文请点击文末的「阅读原文」下载） 1. 院前卒中管理和系统诊治 1.1 院前系统 ?政府主管工作部门要与医学专家以及其他人一起来设计并实施公众教育项目，这些教育项目要关注于卒中系统和快速获得急诊处理（拨打911）。这些教育项目应该 长期进行，并且项目的设计要顾及种族、年龄、性别多样化的人群。（I，B-R，改写 自2013 版指南） ?强烈推荐由患者或其他人员启动911 系统。911 运输人员要优先运送卒中患者，并且要缩短运输时间。（I，B-NR，同2013 版指南） ?为增加得到救治患者的人数及提高质量，推荐对医生、医院工作人员和EMS 人员实施卒中教育项目。（I，B-NR，同2013 版指南） 1.2 EMS 评估和管理 ?推荐急救人员包括EMS 运送人员应用卒中评估系统。（I，B-NR，改写自2015 CPR/ECC） ?EMS 人员应该现场开始对卒中进行最初的处理。强烈鼓励EMS 人员启动卒中流程。 （I，B-NR，改写自2013 年版指南） ?EMS 人员应该在运送疑似卒中患者途中时就院前通知准备接收患者的医院，以便医院在患者到达前动员相应资源。（I，B-NR，改写自2013 年版指南）
2019年急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 导读 卒中是导致人类致死、致残的重大疾病之一。目前，我国各地区医疗条件和水平差异较大，AIS-LVO的血管内治疗开展情况参差不齐，治疗效果同质性差，为进一步规范血管内治疗的操作流程，专家组总结了国内外近年来的研究结果，围绕影响临床预后的4个主要方面(快速诊治流程、适宜患者选择、成功血管再通、规范术后管理)，结合我国实际情况对2017年《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识》进行相关内容的更新。本文对其中的推荐意见进行总结。 优化救治流程 加强公众教育 推荐意见：提高公众识别卒中的能力，加强对急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）高危患者及其家属的科普教育，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，发现疑似症状及时拨打120，有助于缩短发病至呼救的时间。 院前急救
推荐意见：院前急救人员采用适当的AIS-LVO评估量表进行现场评估，将可疑的AIS-LVO患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，或从初级中心转运至高级中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间。 院内急救 推荐意见：各级卒中中心应按照国家卫生和健康委员会颁布的《中国卒中中心建设标准》进行优化改进，并加强院内急救流程建设，使接受血管内治疗的患者的人院至股动脉穿刺时间≤90 min。 病例筛选 临床评估 推荐意见：?对于≥18岁的AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，对＜18岁的患者行血管内治疗可能是合理的。?前循环AIS-LVO患者行血管内治疗的时间窗（发病至股动脉穿刺）为24 h，但对于发病时间在6～24 h的患者应该在多模态影像学指导下进行。?对于NIHSS评分≥6分的前循环AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，＜6分的患者行血管内治
2014年4月，美国神经麻醉与重症监护学会（SNACC）发布了急性缺血性卒中（acute ischemicstroke，AIS）血管内治疗麻醉管理的专家共识声明，旨在供AIS患者的管理者参考使用。 在该共识声明中，AIS血管内治疗的麻醉管理被分为12个主题。根据标准的美国心脏学会（AHA）证据评价方案进行证据和推荐分级。 手术前评估建议 ①由于AIS血管内治疗的时间窗有限，麻醉的手术前评估应该尽快进行，避免延迟血管内治疗（推荐等级Ⅱb，证据等级B）。 ②麻醉医师应遵循美国麻醉医师学会（ASA）紧急程序标准（见附录A）。 麻醉管理建议 与使用GA相比，AIS血管内治疗时使用局部麻醉+清醒镇静的患者死亡率较低，神经学转归较好。然而，现有文献有限，且现有数据的质量不足以影响临床实践。 使用局部麻醉+镇静有利于在手术期间进行神经学监测，麻醉诱导不会延迟干预措施的进行，但可能使患者暴露于误吸、呼吸抑制和不必要移动的风险中，可能增加手术持续时间。 使用GA有利于气道控制，避免手术中误吸和患者移动，可能减少手术持续时间，但可能使患者暴露于血压波动的风险中，限制干预期间进行神经学监测，要求麻醉提供者经验丰富。 GA也可能导致肺炎和败血症。如果选择GA，应该使用早期术后神经学评估和拔管的标准方案，使拔管后风险最小化。无推荐的镇静或GA时使用特定的药物或联合用药。 ①建议对因医学原因而插管的患者进行GA（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。
②建议对不合作患者和大部分后循环卒中患者进行GA（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。 ③对气道受保护的合作患者进行局部麻醉+镇静和GA均可（推荐等级 Ⅱa，证据等级B）。 麻醉相关的操作应该尽快进行，避免延迟血管内治疗。 ④对于所有接受局部麻醉+镇静的患者，麻醉提供者应该准备好在需要时快速把局部麻醉+镇静变换为GA（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。 ⑤应该与神经介入医师密切地交流，基于每例患者的临床特征使麻醉技术和药物的使用个体化。 给氧和通气管理建议 ①建议对下列患者行气管内插管：出现意识障碍或脑干功能障碍的体征且气道保护性反射能力变弱、血管内治疗前恶心和（或）呕吐严重、含氧量低或高碳酸血、及镇静状态下气道阻塞（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。 ②中度和深度镇静期间推荐补充氧气（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。 ③建议通过连续的脉搏血氧饱和度仪和二氧化碳描记术监测所有接受AIS 血管内治疗的患者（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。 ④应该逐步增加吸入氧浓度（FiO2），使血氧饱和度（SpO2）>92%，动脉血氧分压（PaO2）>60mmHg（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。应该调整通气，维持GA下正常动脉血二氧化碳分压（PaCO2，35~45 mm Hg）（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。 ⑤在程序性镇静过程中，应该避免呼吸抑制诱导高碳酸血症（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。 围术期血流动力学管理建议 ①应该在AIS确诊后尽快进行血流动力学监测和管理（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。