术后恶心呕吐防治专家共识(2014)
王英伟,王国林,田玉科(共同执笔人/负责人),吴新民,吴震(共同执笔人),罗爱伦,俞卫锋,徐建国(共同执笔人/负责人),黄宇光,薛张纲
一、术后恶心呕吐得发生率及不良影响
近些年来虽采取了许多预防措施,在全部住院手术患者中术后恶心呕吐(PONV)得发生率仍有20%～30%,某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%,门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48 h内,少数患者可持续达3～5天。
PONV导致患者程度不等得不适,严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸与吸入性肺炎,就是患者住院时间延长与医疗费用增加得重要因素。
二、PONV得危险因素
1、患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高,小儿3岁以下发病率较低,术前有焦虑或胃瘫者发生率高。
2、麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。
3、手术因素手术时间越长,PONV发生率越高,尤其就是持续3 h 以上得手术。某些手术,如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等,PONV发生率较高。
女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史就是成人PONV得四种主要危险因素,Apfel依此设计了成人PONV得风险度简易评分方法:每个因素为1分,评分为0,1,2,3与4分者,发生PONV得风险性分别为10%,20%,40%,60%,80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐(PONV)得五个主要高危因素就是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史,评分为0,1,2,3,4与5分者,发生PONV得风险性分别
10%,20%,30%,50%,60%与80%。儿童PONV得四个主要高危因素就是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0,1,2,3与4分者,发生PONV得风险性分别为10%,10%,30%,50%与70%。
三、PONV评分
视觉模拟评分法(VAS):以10cm直尺作为标尺,一端为0,表示无恶心呕吐,另一端为10,表示为难以忍受得最严重得恶心呕吐(1～4为轻度,5～6为中度,7～10为重度)。
四、PONV得发生机制
呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema)化学触发带与孤束核上方,分为神经反射中枢与化学感受器触发带。
神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道与内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带得传入刺激。化学触发带包括了5-HT3
受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关得部位。
恶心呕吐得传出神经包括迷走神经、交感神经与膈神经。
五、抗呕吐药得分类
根据抗呕吐药得作用部位可将抗呕吐药物分为:①作用在皮层:苯
二氮卓类;②作用在化学触发带:吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪与丙氯拉嗪)、丁酰苯类(氟哌利多与氟哌啶)、5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼与帕洛诺司琼)、NK～1受体拮抗药(阿瑞匹坦)、苯甲酰胺类、大麻类;③作用在呕吐中枢:抗组胺药(苯甲嗪与羟嗪)、抗胆碱药(东莨菪碱);④作用在内脏传入神经:5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类(甲氧氯普胺); 其她:皮质激素类(地塞米松、甲基强得松龙)。
1、抗胆碱药这类药物作用机制就是抑制毒蕈碱样胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭得冲动传入,主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病与肿瘤所致得恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV,副作用就是口干与视力模糊。
2、抗组胺药组胺受体可分为H1、H2与H3三种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关,H2受体与胃酸分泌相关,H3受体与组胺释放有关。苯海拉明得推荐剂量就是1mg/kg静注。
3、丁酰苯类小剂量氟哌利多(0、625～1、25mg)能有效预防PONV,与昂丹司琼4mg效果相似。氟哌利多因可能导致QT间期延长与尖端扭转性室速而受到美国FDA得黑框(black box)警告,但不少学者与文献认为此类并发症就是时间与剂量依赖得,主要见于抗精神病得几周或几个月连续使用,而小剂量应用于PONV就是安全得,在成人使用低剂量得本品对QT间期得影响与昂丹司琼及安慰剂无差别,但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其她可延长QT间期得药合用,已证明甚至在非常小剂量时(10～15μg/kg),也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效,但也带来副作用增加得危险,如镇静,锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长得儿童,剂量大于50～75μg/kg。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多得替代品,0、5～2mg静注或肌注对PONV有较好得预防作用,可在诱导后或手术结束前给药。
4、糖皮质激素类地塞米松与甲基强得松龙得抗呕吐机制仍不清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间,应在手术开始时给药,主要需注意可能增高糖尿病患者得血糖。
5、苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢与外周多巴胺受体拮抗作用,也有抗血清素作用,加速胃排空,抑制胃得松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带,最常用于胃动力药与作为抗肿瘤化疗相关呕吐得辅助治疗用药,常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。一组大样本研究表明,甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV得预防效果才优于单用地塞米松8mg,而如此大剂量得甲氧氯普胺明显增加锥体外系统得并发症。
6、5-HT3受体拮抗药 5-HT受体90%存在于消化道(胃肠道黏膜下与肠嗜铬细胞),1%～2%存在于中枢化学感受器触发带。化疗与术后导致得呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体激活有关。建议用于PONV得预防,
7、NK-1受体拮抗药阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性与高亲与性,对NK-2与NK-3受体亲与性很低,对多巴胺受体与5-HT受体亲与性也很低。通过与NK-1受体结合来阻滞P物质得作用而发挥止吐作用。术前1～3 h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48 h内PONV得发生。
8、麻醉药小剂量丙泊酚(20mg)有止吐作用,但作用时间短暂。研究表明,手术结束前30 min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV,与昂丹司琼4mg等效。
9、联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体,疗效优于单一药物。此外,由于采用最低有效剂量,每种药物得副作用发生率也减少。5-HT3受体抑制剂与氟哌利多与地塞米松联合应用时效果最好。
10、其她内关穴(P6穴位)针灸,透皮电神经刺激,催眠,生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定得止吐效果。
五、防治PONV原则
1、一般原则
应确定患者发生PONV得风险,对中危以上患者应给予有效得药物预防。
去除基础病因,包括适当术前禁食(不少于6h);对消化道梗阻患者
术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流,对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸,抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激与返流。
PONV高危病人得麻醉选择包括:使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉,选用短效阿片类药物如瑞芬太尼,术中足量补液,避免脑缺氧缺血,术后使用非甾体类药物镇痛。
2、选择抗呕吐药物及给药时间
PONV临床防治效果判定得金标准就是达到24 h有效与完全无恶
心呕吐。
不同作用机制得PONV药物联合用药得防治作用优于单一用药,作用相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松与氟哌利多或氟哌啶醇就是预防PONV最有效且副作用小得药物。无PONV危险因素得患者,不需要预防用药。对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制得药物治疗。
预防用药应考虑药物起效与持续作用时间。口服药物,如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前1～3 h给予;静脉抗呕吐药则在手术结束前静注,但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予;
东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2～4 h给予。
3、对未预防用药或预防用药无效得PONV病人提供止吐治疗
病人离开麻醉恢复室后发生持续得恶心与呕吐时,首先应进行床旁
检查以除外药物刺激或机械性因素,包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉得血液引流或腹部梗阻。在排除了药物与机械性因素后,可开始止吐治疗。
如果病人没有预防性用药,第一次出现PONV时,应开始小剂量
5-HT3受体拮抗药治疗。5-HT3受体拮抗药得治疗剂量通常约为预防剂量得1/4,昂丹司琼1mg、多拉司琼12、5mg、格拉司琼0、1mg与托烷司琼0、5mg。也可给予地塞米松2～4mg,氟哌利多0、625mg,或异丙嗪6、25～12、5mg。病人在PACU内发生PONV时,可考虑静注丙泊酚20mg治疗。
如果已预防性用药,则治疗时应换用其它类型药物。
如果在三联疗法(如5-HT3受体抑制药、地塞米松与氟哌利多或氟哌啶醇)预防后病人仍发生PONV,则在用药6 h内不应重复使用这三种药物,应换用其她止吐药。如果PONV在术后6 h以后发生,可考虑重复给予
5-HT3受体拮抗药与氟哌利多或氟哌啶醇,剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。
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成人手术后疼痛处理专家共识(2014) 中华医学会麻醉学分会 丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲 目录 一、手术后疼痛及对机体的影响 二、疼痛的评估 三、手术后疼痛的管理和监测 四、常用镇痛药物 五、给药途径和给药方法 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。
术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛和病理生理 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。 1、短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。 （2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加。 （3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经的兴奋脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬
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术 后 恶 心 呕 吐 防 治 专 家 共 识 （ 2014）
王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共 同 执 笔 人 ） ， 罗 爱 伦 ， 俞 卫 锋 ， 徐 建 国 （ 共 同 执 笔 人 /负 责 人 ） ， 黄 宇 光，薛张纲
一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心 呕吐（PONV）的发生率仍有 20%～30%，某些 PONV 高危患者其发生率高 达 70%～ 80%，门 诊 手 术 患 者 约 为 30%。PONV 主 要 发 生 在 手 术 后 24～ 48 h 内，少数患者可持续达 3～5 天。 PONV 导 致 患 者 程 度 不 等 的 不 适 ，严 重 者 可 引 起 水 、电 解 质 平 衡 紊 乱 、 伤 口 裂 开 、切 口 疝 形 成 、误 吸 和 吸 入 性 肺 炎 ，是 患 者 住 院 时 间 延 长 和 医 疗费用增加的重要因素。 二、PONV 的危险因素 1. 患 者 因 素 女 性 、非 吸 烟 、有 PONV 史 或 晕 动 病 史 者 发 生 率 高 。 成人 50 岁以下患者发病率高，小儿 3 岁以下发病率较低，术前有焦虑 或胃瘫者发生率高。 2. 麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥 钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加 PONV 发生率。容量充足可减少 PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚 TIVA 较吸入全麻 发生率低。 3. 手 术 因 素 手 术 时 间 越 长 ，PONV 发 生 率 越 高 ，尤 其 是 持 续 3 h 以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神 经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV 发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有 PONV 史或晕动病史是 成人 PONV 的四种主要危险因素，Apfel 依此设计了成人 PONV 的风险度 简易评分方法：每个因素为 1 分，评分为 0，1，2，3 和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后 恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有 PONV 史、年龄 50 岁 以下、在 PACU 使用过阿片类药物以及在 PACU 有呕吐史，评分为 0，1， 2，3，4 和 5 分者，发生 PONV 的风险性分别 10%，20%，30%，50%，60% 和 80%。儿 童 PONV 的四 个主 要高 危因 素 是手 术时 间长 于 30 min、年龄 3 岁 及 以 上 、斜 视 手 术 、PONV 史 或 直 系 亲 属 有 PONV 史 ，评 分 为 0，1，2， 3 和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，10%，30%，50%和 70%。 三、PONV 评分 视觉模拟评分法（VAS）：以 10cm 直尺作为标尺，一端为 0，表示 无 恶 心 呕 吐 ，另 一 端 为 10，表 示 为 难 以 忍 受 的 最 严 重 的 恶 心 呕 吐（ 1～ 4 为轻度，5～6 为中度，7～10 为重度）。 四、PONV 的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发 带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内 耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了
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手术后恶心呕吐（PONV）防治快捷指南 执笔：徐建国 专家组：吴新民于布为罗爱伦田玉科薛张纲黄宇光王国林俞卫锋王英伟
一、PONV的不良影响 1. PONV 导致病人程度不等的不适，是手术病人满意度低的重要原因。 2. PONV 使术后不能口服药物和无法进食，严重者可导致水、电解质平 衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是延长病人住院时间 和增加医疗费用的重要原因。 二、PONV的危险因素 1. 2. 3. 病人因素 （1）女性 （2）非吸烟 （3）有PONV 史 （4）晕动病史者 （5）青年发病率高于成年和老年人，3 岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 麻醉因素 （1）卤族吸入麻醉药、氧化亚氮等吸入麻醉药,增加PONV 发生率。（2）硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、阿片类药物、曲马多增加PONV 发生率。 （3）全麻较区域阻滞麻醉发生率高。区域阻滞PONV 主要发生在伴有低血压或缺氧的病人。 （4）丙泊酚维持麻醉减低PONV 发生率。 （5）术中给高浓度氧、容量充足有助于减低PONV 发生率。 手术因素 （1）手术时间越长，PONV 发生率越高，尤其是持续 3 小时以上的手术。 （2）涉及包括迷走神经在内的颅神经手术、胃肠手术，PONV 发生率增高。 三、PONV的评估 1
以VAS 评分或相应的语意法表达（1~4 分为轻度，5~6 分为中度，7~10 分为重度）。 四、PONV的发生机制 1. 2. 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（area postrema）。化学触发带和孤束核上方，位于血脑屏障内，接受位于血脑屏障外的化学触发带（CTZ）和来自颅神经（特别是迷走神经、前庭神经、视神经、听神经）的刺激。 CTZ 包括了5-HT3，5-HT4，阿片受体，胆碱能受体，多巴胺受体，大麻受体等多种受体。 五、去除PONV基础病因 1. 2. 3. 适当术前禁食（不少于 6 h） 对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流 对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。 六、PONV的预防和治疗 1. 2. 3. 4. 5. 对于高危病人选择合适的麻醉方法预防PONV 1）使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉 2）选用短效阿片类药物如瑞芬太尼 3）术中足量补液，避免脑缺氧缺血 4）术后使用非甾体类药物镇痛。 糖皮质激素、氟哌利多和5-HT3受体抑制药是防治PONV 最有效的三种一线药物。 抗胆碱药物阿托品，东莨菪碱，盐酸戊乙奎醚对PONV 预防也有一定作用。 临床标准剂量的甲氧氯普胺治疗PONV 作用较差 氯丙嗪因可导致困倦和低血压仅用于顽固性PONV 且用量应小（5-10 2
术后恶心呕吐防治专家共识（2014） 王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共同执笔人），罗爱伦，俞卫锋，徐建国（共同执笔人/负责人），黄宇光，薛张纲 一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%，门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48 h 内，少数患者可持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。 二、PONV的危险因素 1. 患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 2. 麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3. 手术因素手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3 h 以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者，发生PONV的风险性分别10%，20%，30%，50%，60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，10%，30%，50%和70%。 三、PONV评分 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。 四、PONV的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了
化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版） 美国NCCN指南（2014，V2），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC） 临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。 本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。 一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理 呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。 与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5?羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。P物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV。 恶心的机制可能与呕吐不完全一样，可能有不同的神经通路，但确切的机制仍不清楚。临床上对于化疗所致恶心和呕吐常通常同时进行防治。
术后恶心呕吐防治专家共识(2014) 王英伟,王国林,田玉科(共同执笔人/负责人),吴新民,吴震(共同执笔人),罗爱伦,俞卫锋,徐建国(共同执笔人/负责人),黄宇光,薛张纲 一、术后恶心呕吐得发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施,在全部住院手术患者中术后恶心呕吐(PONV)得发生率仍有20%～30%,某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%,门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48 h内,少数患者可持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等得不适,严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸与吸入性肺炎,就是患者住院时间延长与医疗费用增加得重要因素。 二、PONV得危险因素 1、患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高,小儿3岁以下发病率较低,术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 2、麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3、手术因素手术时间越长,PONV发生率越高,尤其就是持续3 h 以上得手术。某些手术,如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等,PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史就是成人PONV得四种主要危险因素,Apfel依此设计了成人PONV得风险度简易评分方法:每个因素为1分,评分为0,1,2,3与4分者,发生PONV得风险性分别为10%,20%,40%,60%,80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐(PONV)得五个主要高危因素就是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史,评分为0,1,2,3,4与5分者,发生PONV得风险性分别 10%,20%,30%,50%,60%与80%。儿童PONV得四个主要高危因素就是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0,1,2,3与4分者,发生PONV得风险性分别为10%,10%,30%,50%与70%。 三、PONV评分 视觉模拟评分法(VAS):以10cm直尺作为标尺,一端为0,表示无恶心呕吐,另一端为10,表示为难以忍受得最严重得恶心呕吐(1～4为轻度,5～6为中度,7～10为重度)。 四、PONV得发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema)化学触发带与孤束核上方,分为神经反射中枢与化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道与内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带得传入刺激。化学触发带包括了5-HT3
【最新整理，下载后即可编辑】 降低患者术后自控镇痛恶心呕吐的发生率 问题： 术后疼痛，是机体对疾病或者手术造成的组织损伤的一种复杂生理心理反应，他对手术患者的影响是多方面的，对术后恢复也是不利的。 为减少患者术后疼痛的发生，我科室积极开展患者术后自控镇痛（PCA），但随着我们术后访视发现部分患者出现明显的术后恶心呕吐的现象，事实证明患者的术后恶心呕吐可导致患者轻重不等的不适，部分患者会出现不能口服药物、食物或液体，严重时造成患者的伤口裂开、水电解质紊乱等问题。于此同时可能会造成患者术后住院时间延长，从而使患者的经济负担的增加。现状与原因： 我愿2015年第一季度统计结果显示我院的手术仍以骨科手术为主，比例为???，我们对第一季度术后恶心呕吐的发生率进行了统计，发现其比例为？？？，我科室质量与安全控制小组就此问题进行了讨论，认为导致术后恶心呕吐的原因如下：
根据以上原因分析，我们无法控制手术及患者因素，但对于麻醉因素和术中低血压的控制我们具有自主权，因此我们从以上几点进行改进。 改进计划： 从2015年第二季度开始，我们准备实施以“降低患者术后自控镇痛恶心呕吐发生率”为目的的质量持续改进项目，第二季度计划如下： 1. 把降低患者术后自控镇痛恶心呕吐发生率列入质量控制小组日常任务； 2. 加强术后随访，术后随访单为数据来源； 3. 数据收集以麻醉术后镇痛随访记录单为依据； 4. 监测数据期限为2015年第二季度，每月持续改进，次月下旬完成前月的数据统计。 5. 目标值：小于20%。 改进策略： 1. 组织全体麻醉医师学习术后恶心呕吐防治指南相关内容； 2. 详细评估患者，对高危患者预防性用药，对已发生恶心呕
一术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%，门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48 h内，少数患者可持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。 二、PONV的危险因素 1. 患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50 岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 2. 麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3. 手术因素手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3 h以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危
因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者，发生PONV的风险性分别10%，20%，30%，50%，60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，10%，30%，50%和70%。 三、PONV评分 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。 四、PONV的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。 五、抗呕吐药的分类 根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：①作用在皮层：苯二氮卓类； ②作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼）、NK～1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；③作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东
麻醉学相关临床指南（专家共识）之三防治术后恶心呕吐徐建国（执笔）、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先一、PONV 的发生率及影响因素 （一）发生率 据国内外统计PONV占全部住院手术患者发生率约20%?37%,大手术发生率达35%?50%，高危PONV患者发生率达70%?80%, 日间手术患者则为20%?80%。近年来虽采取了许多预防措施,全身麻醉后发生率仍高达20%?30%。PONV 主要发生在手术后 24~48 小时内,但也可能持续达5 天之久。 （二）影响PONV 发生率的因素 1、患者因素性别（女性发生率高） ,吸烟（非吸烟者发生率高） ,有PONV 史或运动病史（有阳性病史发生率高）是主要因素。其他因素包括：年龄（3 岁以上发病率增高, 11?14 岁达到高峰,成年人大于老人）,术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高）。肥胖,使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。 2、麻醉因素使用吸入麻醉药,术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素,使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV 发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧） ,则可减低PONV 发生率。 3、手术因素手术时间长（90?200分钟发生率增加10%?46%）, 某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科
手术和头面部整形手术） , PONV 发生率也可能较高。其中女性、使用阿 片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或运动病史是四种主要的危险因素。Apfel 认为预期发生PONV 的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10%,每具备以上一种情况者发生率增加20%,如具备以上1, 2, 3 或4 种情况者, PONV 发生率分别为30%, 50%, 70%, 90%。儿童PONV 的四个主要高危因素是：手术时间长于30 分钟, 年龄大于3 岁,斜视手术, PONV 史,当计分为0, 1, 2, 3, 4 时, 危险因素为9%, 10%, 30%, 55%和70%。在衡量具体患者时,以上评分方法并不绝对可靠,如成人短小手术PONV 发生率很低。 （三）PONV 是围术期的重要问题 PONV 可以导致患者程度不等的不适。严重PONV 可导致伤口裂开, 切口疝形成,吸入性肺炎,水电解质和酸碱平衡紊乱,使口服药物、食物或液体不能进行,是延长日间手术患者住院时间的第二大因素 （影响因素依次为术后困倦31%, PONV25% ,心血管不良事件24%, 剧烈疼痛22%）,也影响患者的术后恢复。PONV 导致的费用增加构成了PACU 花费的重要部分。 二、PONV 程度的评分 视觉模拟评分法（VAS ）：以10cm 直尺作为标尺,一端表示无恶心呕 吐,另一端表示为极其严重的恶心呕吐, 4cm 以下为轻度PONV, 7cm 以上为重度PONV 语义表达法：无、轻、中、重。三、PONV 的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema ）化学触发带和孤束核上方。分为化
麻醉学相关临床指南（专家共识）之三防治术后恶心呕吐 徐建国（执笔）、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、 叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先 一、PONV 的发生率及影响因素 （一）发生率 据国内外统计PONV 占全部住院手术患者发生率约20％～37％，大手术发生率达35％～50％，高危PONV 患者发生率达70％～80％，日间手术患者则为20％～80％。近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达20％～30％。PONV 主要发生在手术后24~48 小时内，但也可能持续达5 天之久。 （二）影响PONV 发生率的因素 1、患者因素性别（女性发生率高），吸烟（非吸烟者发生率高），有PONV 史或运动病史（有阳性病史发生率高）是主要因素。其他因素包括：年龄（3 岁以上发病率增高，11～14 岁达到高峰，成年人大于老人），术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高）。肥胖，使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。 2、麻醉因素使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素，使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV 发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧），则可减低PONV 发生率。
3、手术因素手术时间长（90～200 分钟发生率增加10％～46％），某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术），PONV 发生率也可能较高。其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或运动病史是四种主要的危险因素。 Apfel 认为预期发生PONV 的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10％，每具备以上一种情况者发生率增加20％，如具备以上1，2，3 或4 种情况者，PONV 发生率分别为30％，50％，70％，90％。儿童PONV 的四个主要高危因素是：手术时间长于30 分钟，年龄大于3 岁，斜视手术，PONV 史，当计分为0，1，2，3，4 时，危险因素为9％，10％，30％，55％和70％。在衡量具体患者时，以上评分方法并不绝对可靠，如成人短小手术PONV 发生率很低。（三）PONV 是围术期的重要问题 PONV 可以导致患者程度不等的不适。严重PONV 可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素（影响因素依次为术后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，剧烈疼痛22％），也影响患者的术后恢复。PONV 导致的费用增加构成了PACU 花费的重要部分。 二、PONV 程度的评分 视觉模拟评分法（V AS）：以10cm 直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm 以下为轻度PONV，
术后恶心呕吐防治专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 王英伟王国林田玉科（共同执笔人/负责人）吴新民吴震（共同执笔人）罗爱伦俞伟锋徐建国（共同执笔人/负责人）黄宇光薛张纲 目录 一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 二、PONV的危险因素 三、PONV评分 四、PONV的发生机制 五、抗呕吐药的分类 六、防治PONV原则 一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20％～30％，某些PONV高危患者其发生率
达70％～80％，门诊手术患者约为30％。PONV主要发生在手术后24～48h内，少数患者可能持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。 二、PONV的危险因素 1、患者因素女性、非吸烟者、有PONV 史或晕动病史发生率高。成年50岁以下患者发生率高。小儿3 岁以下发病率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高。 2、麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3、手术因素手术时间长，PONVV 发生率越高，尤其是持续3h 以上的手术。某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及视矫形术等，PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要的危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，
防治术后恶心呕吐专家意见（2007） 徐建国（执笔）、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、 姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先 一、PONV的发生率及影响因素 （一）发生率 据国内外统计PONV占全部住院手术患者发生率约20％～37％，大手术发生率达35％～50％，高危PONV患者发生率达70％～80％，日间手术患者则为20％～80％。近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达20％～30％。PONV主要发生在手术后24~48小时内，但也可能持续达5天之久。 （二）影响PONV发生率的因素 1、患者因素性别（女性发生率高），吸烟（非吸烟者发生率高），有PONV 史或运动病史（有阳性病史发生率高）是主要因素。其他因素包括：年龄（3岁以上发病率增高，11～14岁达到高峰，成年人大于老人），术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高）。肥胖，使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。 2、麻醉因素使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素，使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧），则可减低PONV发生率。 3、手术因素手术时间长（90～200分钟发生率增加10％～46％），某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术），PONV发生率也可能较高。 其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或运动病史是四种主要的危险因素。Apfel认为预期发生PONV的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10％，每具备以上一种情况者发生率增加20％，如具备以上1，2，3或4种情况者，PONV发生率分别为30％，50％，70％，90％。儿童PONV的四个主要高危因素是：手术时间长于30分钟，年龄大于3岁，斜视手术，PONV
美国更新术后恶心呕吐管理指南 2014-03-20大查房网作者：郁佳楠 美国门诊麻醉学会近期发布了“术后恶心呕吐管理指南”，指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》上。 美国门诊麻醉学会近期发布“术后恶心呕吐（PONV）管理指南”，该指南的主要内容包括：成人及儿童发生PONV风险的评估；降低PONV基线风险的方案；预防PONV的单一给药方案及联合给药方案；PONV发生时的治疗方案；PONV发生风险增加患者的处理程序。指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》（Anesth Analg）上。 PONV是患者术后常见的症状，可引起患者不适，其中术后呕吐的发生率约为30%，术后恶心的发生率约为50%，在一些高危患者中，PONV的发生率高达80%。未得到有效治疗的PONV患者，在麻醉恢复室（PACU）的停留时间将延长，并且会增加住院开支。因此，美国门诊麻醉学会对近期的新证据进行总结分析，更新了“术后恶心呕吐管理指南”。该指南采用科学的分级系统对证据强度进行分级，具体分级标准如下： A类：支持性证据；随机对照研究，对于某一特定转归而言，两种干预措施的效果具有显著差异（P<0.01）。A类证据分为以下等级： 等级1 包含多项随机对照研究，并且所得到的结果经荟萃分析仍成立； 等级 2 包含多项随机对照研究，但是所得到的结果不足以进行荟萃分析，以制定相关指南； 等级3 仅包含一项随机对照研究。 B类：提示性证据；此类证据来源于观察性研究，临床干预措施与转归之间的关系常由推理得出。B类证据分为以下等级： 等级 1 包含多项观察性对照研究，临床干预措施对转归的影响具有显著差异；
术后恶心 呕吐 防治专家 共识 （ 2014 ）
王 英 伟 ， 王 国 林 ， 田 玉 科 （ 共 同 执 笔 人 /负 责 人 ） ， 吴 新 民 ， 吴 震 （ 共 同 执 笔 人 ） ， 罗 爱 伦 ， 俞 卫 锋 ， 徐 建 国 （ 共 同 执 笔 人 /负 责 人 ） ， 黄 宇 光，薛张纲 一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心 呕 吐 （ PONV ） 的 发 生 率 仍 有 20% ～ 30% ， 某 些 PONV 高 危 患 者 其 发 生 率 高 达 70% ～ 80% ， 门 诊 手 术 患 者 约 为 30% 。 PONV 主 要 发 生 在 手 术 后 24 ～ 48 h 内 ， 少 数 患 者 可 持 续 达 3 ～ 5 天 。 PONV 导 致 患 者 程 度 不 等 的 不 适 ， 严 重 者 可 引 起 水 、 电 解 质 平 衡 紊 乱 、伤 口 裂 开 、切 口 疝 形 成 、误 吸 和 吸 入 性 肺 炎 ，是 患 者 住 院 时 间 延 长 和医疗费用增加的重要因素。 二 、 PONV 的 危 险 因 素 1. 患 者 因 素 女 性 、 非 吸 烟 、 有 PONV 史 或 晕 动 病 史 者 发 生 率 高 。 成 人 50 岁 以 下 患 者 发 病 率 高 ， 小 儿 3 岁 以 下 发 病 率 较 低 ， 术 前 有 焦 虑 或胃瘫者发生率高。 2. 麻 醉 因 素 吸 入 麻 醉 药 包 括 氧 化 亚 氮 、 阿 片 类 药 物 、 硫 喷 妥 钠 、 依托咪酯、 氯胺酮、 曲 马 多 等 增 加 PONV 发 生 率 。 容 量 充 足 可 减 少 PONV 发 生 率 。区 域 阻 滞 麻 醉 较 全 麻 发 生 率 低 ，丙 泊 酚 TIVA 较 吸 入 全 麻 发 生 率低。 3. 手 术 因 素 手 术 时 间 越 长 ，PONV 发 生 率 越 高 ，尤 其 是 持 续 3 h 以 上 的 手 术 。某 些 手 术 ，如 腹 腔 镜 手 术 、胃 肠 道 手 术 、胆 囊 切 除 术 、神 经 外 科 手 术 、 妇 产 科 手 术 以 及 斜 视 矫 形 术 等 ， PONV 发 生 率 较 高 。 女 性 、术 后 使 用 阿 片 类 镇 痛 药 、非 吸 烟 、有 PONV 史 或 晕 动 病 史 是 成 人 PONV 的 四 种 主 要 危 险 因 素 ， Apfel 依 此 设 计 了 成 人 PONV 的 风 险 度 简 易 评 分 方 法 ： 每 个 因 素 为 1 分 ， 评 分 为 0， 1， 2， 3 和 4 分 者 ， 发 生 PONV 的 风 险 性 分 别 为 10% ， 20% ， 40% ， 60% ， 80% 。 成 人 门 诊 手 术出院后恶心呕吐 （ PONV ） 的五个主要高危因素是女性、 有 PONV 史 、 年 龄 50 岁 以 下 、 在 PACU 使 用 过 阿 片 类 药 物 以 及 在 PACU 有 呕 吐 史 ， 评 分 为 0 ，1 ，2 ，3 ，4 和 5 分 者 ，发 生 PONV 的 风 险 性 分 别 10% ，20% ， 30% ， 50% ， 60% 和 80% 。 儿 童 PONV 的 四 个 主 要 高 危 因 素 是 手 术 时 间 长 于 30 min 、 年龄 3 岁及以上、 斜视手术、 PONV 史 或 直 系 亲 属 有 PONV 史 ， 评 分 为 0 ， 1 ， 2 ， 3 和 4 分 者 ， 发 生 PONV 的 风 险 性 分 别 为 10% ， 10% ， 30% ， 50% 和 70% 。 三 、 PONV 评 分 视 觉 模 拟 评 分 法（ VAS ）：以 10cm 直 尺 作 为 标 尺 ，一 端 为 0 ，表 示 无 恶 心 呕 吐 ，另 一 端 为 10 ，表 示 为 难 以 忍 受 的 最 严 重 的 恶 心 呕 吐（ 1 ～ 4 为 轻 度 ， 5 ～ 6 为 中 度 ， 7 ～ 10 为 重 度 ） 。 四 、 PONV 的 发 生 机 制 呕 吐 中 枢 位 于 第 四 脑 室 腹 侧 面 极 后 区 （ Area postrema ） 化 学 触 发 带 和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。
降低患者术后自控镇痛恶心呕吐的发生率 问题： 术后疼痛，是机体对疾病或者手术造成的组织损伤的一种复杂生理心理反 应，他对手术患者的影响是多方面的，对术后恢复也是不利的。 为减少患者术后疼痛的发生，我科室积极开展患者术后自控镇痛（ PCA ）, 但随着我们术后访视发现部分患者出现明显的术后恶心呕吐的现象， 事实证明患 者的术后恶心呕吐可导致患者轻重不等的不适，部分患者会出现不能口服药物、 食物或液体，严重时造成患者的伤口裂开、水电解质紊乱等问题。于此同时可能 会造成患者术后住院时间延长，从而使患者的经济负担的增加。 现状与原因： 我愿2015年第一季度统计结果显示我院的手术仍以骨科手术为主，比例 为？??，我们对第一季度术后恶心呕吐的发生率进行了统计，发现其比例 为？？ ？，我科室质量与安全控制小组就此问题进行了讨论， 认为导致术后恶心 呕吐的原因如下： 根据以上原因分析，我们无法控制手术及患者因素，但对于麻醉因素和术中 低血压的控制我们具有自主权，因此我们从以上几点进行改进。 改进计划： 从2015年第二季度开始，我们准备实施以“降低患者术后自控镇痛恶心呕 吐发生率”为目的的质量持续改进项目，第二季度计划如下： 1. 把降低患者术后自控镇痛恶心呕吐发生率列入质量控制小组日常任务； 2. 加强术后随访，术后随访单为数据来源； 自控镇痛恶心呕吐 其他 手术时间 手术因素 患者因素
3.数据收集以麻醉术后镇痛随访记录单为依据； 4.监测数据期限为2015年第二季度，每月持续改进，次月下旬完成前月的数 据统计。 5.目标值：小于20%。 改进策略： 1.组织全体麻醉医师学习术后恶心呕吐防治指南相关内容； 2.详细评估患者，对高危患者预防性用药，对已发生恶心呕吐的患者及时处理 或药物处理； 3.减少静脉镇痛的比例，增加术后椎管内镇痛比例； 4.如果必须使用静脉镇痛，尽可能减少阿片类药物的使用。 改进结果： 2015年第二季度手术量为：？/？，其中PCA患者为？??在PCA患者中发生恶心呕吐的比例为？？？，具体数据如下： 表一：手术量及PCA量 表二：PCA中镇痛方式比例
术后恶心呕吐防治专家共识（2014） 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20％～30％，某些PONV高危患者其发生率达70％～80％，门诊手术患者约为30％。PONV 主要发生在手术后24～48h内，少数患者可能持续达3～5天。 中华医学会麻醉学分会 王英伟王国林田玉科（共同执笔人/负责人）吴新民吴震（共同执笔人）罗爱伦俞伟锋徐建国（共同执笔人/负责人）黄宇光薛张纲3 目录 一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 二、PONV的危险因素 三、PONV评分 四、PONV的发生机制 五、抗呕吐药的分类 六、防治PONV原则 一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院 患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20％～30％，某些PONV高危患者其发生率 达70％～80％，门诊手术患者约为30％。PONV主要发生在手术后24～48h内，少数患者 可能持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形 成、误吸性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。 二、PONV的危险因素 1、患者因素女性、非吸烟者、有PONV 史或晕动病史发生率高。成年50岁以下患者发生率高。小儿 3 岁以下发病率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高。 2、麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲 马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低， 丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。
3、手术因素手术时间长，PONVV 发生率越高，尤其是持续3h以上的手术。某些手 术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及视矫形术等，P ONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要的危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的分险性分别为10％，20％，40％，60％，80％。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄5 0岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者发生PONV的风险分别为10％，20％，40％，60％和80％。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV 史，评分为0，1，2，3，和4分者，发生PONV的风险性分别为10％，10％，30％，50％和70％。 三、PONV 评分 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm 直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端为1 0，表示难以忍受的最严重的恶心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。 四、PONV 的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema ）化学触发带和孤束核上方，分 为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢按受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动 脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆 碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。 恶心呕吐的传出途径包括：迷走神经交感神经和隔神经。 五、抗呕吐药分类 根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为为：①作用在皮层：苯二氮类；②作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼）、 NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；③作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯 甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；④作用在内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲 酰类（甲氧氯普胺）；⑤其他：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙）。