第1章皮瓣移植术
第一节局部皮瓣移植术
局部旋转皮瓣移植，
【适应证】
肢体小面积皮肤缺损伴肌腱或骨外露者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
1.体位根据需要而定。
3．手术操作
(1)根据创面大小、形状、位置，在其一侧创缘外设计比实际缺损略大的皮瓣。
(2)皮瓣的顶边应高于创面上缘。旋转角度越大，超越的距离应越大。
(3)皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴心至缺损区最远处的距离。
(4)供区在手背时，在腱周膜表面掀起皮瓣，注意防止损伤桡神经和尺神经在手背的分支。
【注意事项I
1.皮瓣旋转后，靠近原创缘一侧皮肤常形成小的皱褶，早期不宜修整。
2.若皮.瓣旋转后张力较大，可在张力最大的部位做与皮肤张力线垂直的小切口。深至皮下组织浅层以缓解张力。
3.必要时选用皮片移植修复供区创面。
4.手指掌侧、足底、手掌皮肤不宜作为局部转移皮瓣。
二、对偶三角皮瓣(Z形)移植术
【适应证】
四肢皮肤的线状瘢痕挛缩者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
3.片状瘢痕挛缩者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2.体位根据需要而定。
3.手术操作
(1）沿线状瘢痕的纵轴切开瘢痕。
(2)在纵轴的两侧做附加切口，形成角度相同的2个三角形皮瓣。
(3)在充分游离2个三角皮瓣后，相互换位，并缝合相对皮肤缘。缝合后的切口呈“Z”形。
(4)三角皮瓣角度的大小，取决于挛缩线所需延长的长度。一般三角皮瓣的角度以45。?60。为宜。
【注意事项】
1.跨关节的线状瘢痕挛缩，常伴有深部组织如肌腱、关节囊、神经血管束的挛缩，必须在形成2个三角皮瓣的同时，松解深部的挛缩组织，使关节能被动充分伸直后，再进行皮瓣的交叉换位，以达到延长挛缩线并改变其瘢痕挛缩的力学方向。
2.若线状瘢痕挛缩线过长，2个三角皮瓣达不到完全松解的目的，也可设计多个对偶三角皮瓣，并将对偶的数组三角皮瓣互换，以达到松解效果。
推进皮瓣移植术
(一)V-Y推进皮瓣移植术
【适应证】
手指指端皮肤缺损伴骨外露者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2.体位仰卧位，患肢外展。
3.手术操作
(1)在指端缺损掌侧创缘的两侧向近端做2个斜切口，2个切口相交于远指横:，形成基底部在截指平面的三角形皮瓣。
(2)切开皮肤至真皮下层，不要深及皮下组织，保证手指两侧指神经血管束不[损伤。
(3)用组织剪在“ V”形皮瓣的深面、指骨掌侧分离，并锐性切断皮肤与骨膜间3纤维隔。
(4)钩住“V”形皮瓣的远侧缘，并向远侧牵拉，覆盖指端缺损区。皮瓣远侧缘I与甲床及指甲残端缝合。缝合皮肤后，切口由“V”形变为“V”形。
【注意事项】
根据残端缺损情况，选择掌侧或者两侧V-Y皮瓣。
受创伤影响，V-丫皮瓣的血液循环容易出现障碍。
(二）矩形推进皮瓣移植术
【适应证】
1.手指末节指端皮肤缺损者。
2．其他平面软组织缺损必要时也可采用。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2.体位根据需要而定。
3.手术操作
(1)沿手指两侧侧中线做纵形切口至指根横纹。勿损伤指固有动脉的指背支。
(2)在屈肌腱鞘的表面游离、掀起矩形皮瓣，使两侧指神经血管束留在矩形皮瓣内。
(3)矩形皮瓣全部游离后，向远端推进，覆盖创面。
(4)首先在拇指或手指屈曲位，将皮瓣远侧缘与指端缺损的背侧缘缝合，然后再缝合两侧切口。
【注意事项】
1.矩形推进皮瓣移位覆盖指端缺损，术中必须将患指屈曲，术后患指可造成屈曲畸形，必须进行功能锻炼，逐渐拉长指掌侧皮肤。
2.为使矩形推进皮瓣能顺利向前滑动，覆盖指端缺损，拇指又不必屈曲，可在基底部“V ”形切开皮肤，直达腱鞘表面，但不能损伤指神经血管束，形成双指神经血管蒂岛状推进皮瓣。前移后留下的皮肤缺损可植皮覆盖。
3.如需要较长的指掌侧推进皮瓣，则必须确保有一侧的指血管神经留在皮瓣上，而另一侧的指血管神经留在原位，此时指侧方切口可向近指关节近侧延长。
4.有拇指、手指指关节炎、关节损伤或拇指、手指关节屈曲受限者慎用。
5.供指有掌侧瘢痕者，或供指指动脉有损伤，供指血液供应不佳者慎用。
(三）双蒂推进皮辧移植术
【适应证】
四肢及腹部皮肤相对较松弛的部位皮肤缺损者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2.体位根据需要而定。
3.手术操作
(1）在创缘长轴一侧做平行于创缘的切口。
(2)在深筋膜浅层游离，形成双蒂皮瓣。
(3)将双蒂皮瓣向皮肤缺损区移动，覆盖创面，缝合之。
(4)供区皮肤缺损用皮片移植覆盖。
【注意事项】
1.双蒂皮瓣移动性小，不宜覆盖大的皮肤缺损。
2^该皮瓣仅适于皮肤较松弛的部位，手掌、手指掌侧皮肤较紧的部位慎
第二节邻位皮瓣移植术
一剔骨皮瓣移植术
【适应证】
伤指骨关节严重损伤无法修复保留，但皮肤尚完整，邻近创面需要皮瓣修
复者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2.体位根据需要而定。
3.手术操作
(1)残指切口方向，依所覆盖的邻近创面位置而定。
(2)切口从指端到指根部，切除指甲、甲床，剔除骨、关节，根据伤情处理肌腱，注意保护指神经血管束，将残指形成扁平皮瓣覆盖创面。
【注意事项】
1.术前必须确定伤指骨关节已无法修复保留。
2.剔骨后皮瓣远端应有渗血，无渗血部分应剪除。
3.有时创面较大，剔骨皮瓣不能完全覆盖时，宜先覆盖骨端或裸露的肌腱，其
余部分植皮修复。
二、鱼际皮瓣移植，
【适应证】
指端或指侧方皮肤缺损伴肌腱或骨外露者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2..体位仰卧位，患肢外展。
3.手术操作
(1)患指屈曲，将指端创面血迹印压在鱼际皮肤上。据此设计鱼际皮瓣的面积和方向。
(2)切取带蒂皮瓣并掀起。
(3)供区用游离植皮覆盖。
(4)用鱼际皮瓣覆盖指端创面。
(5)用纱布卷将患侧屈曲手指与手掌间分开。
4，术后处理手指屈曲位制动，防止手指伸直，2?3周断蒂。
【注意事项】
1.术后固定应牢靠，不应有张力，以免皮瓣撕脱。
2.宜同时将与患指相邻的手指一起包扎固定。
3.注意观察皮瓣的血循环。
三、邻指筋膜瓣加游离植皮术
【适应证】
手指背部皮肤缺损伴肌腱或骨外露者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2.体位仰卧位，患肢外展。
3.手术操作
(1）按受区创面设计皮瓣，将皮瓣翻转180。到相邻手指指背。
(2)按设计皮瓣切开皮肤至真皮下层^蒂部位于远离受区创面的一侧，在真皮下掀起游离的皮肤，并翻转180'充分显露其下的皮下组织。
(3)沿邻指皮片蒂部切开皮下组织，并切开皮下组织瓣的其他两边缘，蒂部位于患指相邻缘。
(4)在伸指肌腱腱周组织表面，向患指方向游离，形成矩形皮下组织瓣，并翻转180。，覆盖患指指背伸肌腱及创面，将皮下组织瓣的边缘与伤指创面固定数针。
(5)健指背侧带蒂皮片回植后，原位缝合。
(6）患指组织瓣表面用皮片覆盖，缝合后加压包扎。
4.术后处理相邻两指制动10?14七3周后在两指之间断蒂，并缝合创
缘。
【注意事项】
1.在健指切取带蒂中厚皮片不宜过深，否则影响组织瓣成活。
2.组织瓣设计应略大于伤指创面，以免组织辮回缩，缝合张力过大，影响组织瓣血液供应。
3.组织瓣蒂部应尽可能长些，利于断蒂后相邻两指创面直接缝合。
4.邻指指背皮肤有瘢痕者慎用。
四、邻指皮瓣移植术丨
【适应证】V
指掌侧皮肤缺损伴肌腱和骨外露者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2.体位仰卧位，患肢外展。
3.手术操作
(1)按受区创面设计皮瓣，注意蒂部应在伤指相对缘，切开皮瓣其他边
缘。
(2)在伸指肌腱腱周组织浅层掀起皮瓣，在皮瓣上下侧缘结扎切断指背静脉，
将指背静脉留在皮瓣内。
(3)皮瓣翻转180。覆盖伤指指腹创面，将皮瓣边缘与伤指创面边缘缝合。
(4)供区创面用皮片移植覆盖，缝合后加压包扎。
(5)相邻两指间用纱布隔开，两指并拢包扎制动。
4术后处理同本节“邻指筋膜瓣加游离植皮术”。
【注意事项】
1.由于手指皮肤血液供应较好，故皮瓣的长宽比可放宽到2:1。
2.蒂部预留可略长些，便于断蒂后缝合。
3.相邻手指皮肤有损伤者慎用。
第二章骨与关节损伤的治疗技术
第一节关节融合术
一、手指关节融合术
(一)远侧指间关节融合术
【适应证】
各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.局部有感染灶、术后有可能感染者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
2.体位根据手术需要，选择合适的体位。
3.切口根据手术需要，选择合适的切口。
4手术操作
(1)通常情况下，在远指间关节背侧做“9”形或“3”形切口，切开皮肤及皮下，澌指伸肌腱和背侧关节囊，显露远指间关节。
(2)切开两侧关节囊，向远、近端剥离关节囊，显露截骨区域。
(3)极度屈曲末节指骨，显露关节面。去除两侧软骨，露出新鲜骨面。
(4)将截骨面紧密对合后用合适的内固定材料进行固定〈如克氏针固定或螺钉1定八修复指伸肌腱，缝合皮肤。
【注意事项】
1.选择切口时不宜偏远，以免伤及甲基质，影响指甲生长。
2.根据需要融合于适当的角度。通常情况下截骨时要避免侧方倾斜。
3.如截骨后未能露出新鲜骨质，或截骨面之间有缝隙，要考虑进行植骨手
4.有条件时，打人克氏针后要进行X线透视或摄片检査，以明确骨面的对合情况及克氏针的位置。
5.术后2周拆线，可以活动近指间关节和掌指关节。骨愈合后拔除克氏针。
(二）近侧指间关节融合术
【适应证】
各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
1局部有感染灶、术后有可能感染者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
2.体位根据手术需要，选择合适的体位。
3.切口根据手术需要，选择合适的切口。
4.手术操作
(1)通常情况下，在近指间关节背侧做纵形或纵弧形切口，切开皮肤，从中间切开中央腱束及关节囊，向两侧牵开，显露关节面。
(2)切断侧副韧带，剥离关节周围软组织，显露需要切除的骨端。
(3)根据融合角度，去除软骨面及硬化骨。
(4)将截骨面紧密对合后，用合适的内固定材料进行固定（如克氏针固定或螺钉固定如果截骨面之间有缝隙，可以取松质骨植入。
(5)修复切开之肌腱，缝皮。术后石膏或支具固定。
【注意事项】
1.低龄患者，特别是骨骺未闭的患者，慎行此手术。
2..多发性骨性关节炎及特殊职业患者，慎行此手术。
3.根据需要融合于适当的角度，通常情况下不能有侧方倾斜。
4.如不需要同时融合远指间关节，则不要损伤侧腱束。
5.有条件时，术中要进行X线透视或摄片检查，明确截骨面对合的情况和克氏针的位置。
(三）掌指关节融合术
【适应证】
各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。
【禁忌证】
1.伴有全身疾病、不能耐受手术者。
2.局部有感染灶、术后有可能感染者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
2.体位根据手术需要，选择合适的体位。
3.切口根据手术需要，选择合适的切口。
4.手术操作
(1)通常情况下，选拇指掌指关节背侧做纵弧形切口，切开皮肤及皮下组织。将拇长伸肌腱牵向尺侧，拇短伸肌腱牵向桡侧。切开关节囊，显露关节面。
(2)剥离关节周围软组织，显露截骨区域。
(3)根据融合角度，去除软骨面及硬化骨。
(4)将截骨面紧密对合后，用合适的内固定材料进行固定（如克氏针交叉固定或AO螺钉固定
(5)修复切开之伸肌腱，缝合皮肤。术后石膏或支具固定。
【注意事项】
1.掌指关节损伤或疾患，可以行关节松解、成形术或置换术者，除非患者坚决要求，否则应慎用本手术。
2骨骺未闭的低龄患者慎用本手术。
3.根据需要融合于适当的角度，通常情况下不能有侧方倾斜。
4.为了和手指更好地对掌，可将拇指掌指关节融合于轻度旋前的位置。
5.如果截骨面之间有缝隙，应进行植骨术。
6.有条件时，应术中X线透视或摄片，以明确截骨面对合的情况和克氏针的位置。
（四）钢丝内固定术
【适应证】
同本章第四节“克氏针内固定术”。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
2.体位根据手术需要，选择合适的体位。
3.切口根据手术需要，选择合适的切口。
4.手术操作（以90-90法固定横形指骨骨折为例）
(1)显露骨折，剥离骨膜至骨折线周围5?10cm处。
(2)将骨折准确复位，在距离骨折线3?5cm的远近两端，沿骨干横截面的直径方向用细克氏针各钻1孔，把1根钢丝的两端分别穿过钻孔。
(3)然后在距离骨折线6?8mm的地方，垂直于第1组钻孔的方向各钻1孔，插入钢丝。
(4)用持针器或钢丝旋紧器夹住钢丝的两端并拧紧，完成固定。
(5)逐层缝合，石膏制动。
【注意事项】
1.由于剥离范围广泛，对血流供应的破坏较大。
2，两组钻孔必须平行于骨折线，同时又要互相垂直。
3．钻孔与骨折线的距离要大于3mm
4.为加强固定强度，有时须辅以克氏针固定。
第二节关节脱位切开复位术
一、远指间关节切开复位术
【适应证】
闭合复位后关节有明显的侧方不稳定或闭合复位失败及开放脱位者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
2.体位根据手术需要，选用合适的体位。
3.切口根据手术需要，选择合适的切口。
4.手术操作
(1)沿纵轴牵引，复位。
(2)复位后如不稳定可用克氏针做内固定。
(3)术后石膏制动4周左右。
【注意事项】‘
1.严格掌握适应证。
2.如术中发现关节软骨面已有广泛破坏，应改行关节融合术。
3.陈旧性关节脱位，不影响功能者应慎用本手术。
【适应证】
闭合复位失败、开放脱位或合并肌腱损伤者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.关节周围软组织条件不良者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
2.体位根据手术需要，选择合适的体位。
3.切口根据手术需要，选择合适的切口。
4.手术操作
(1)直视下剥离侧腱束，使其由指骨髁的掌侧滑至背侧。
(2)如侧副韧带撕裂，应同时修补。
【注意事项】
1.严格掌握适应证。
2.单纯复位术后须适当制动3周，如修复侧副韧带，术后制动3-5周
3.^陈旧性脱位如功能不受影响应慎用本术式。
三、掌指关节脱位切开复位术
(一)手指切开复位术
【适应证】
闭合复位失败或合并侧副韧带损伤及开放脱位者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2．关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】
1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
2.体位根据手术需要，选用合适的体位。
3．切口根据手术需要，选择合适的切口。
4.手术操作
（1）切断掌浅横韧带。
（2）牵开位于脱位掌骨头桡、尺侧的指深、浅屈肌腱和蚓状肌。
（3）纵行切断掌板与掌骨深横韧带的连接，脱位随之复位。
【注意事项】
1.严格掌握适应证。
2．背侧石膏托或支具制动掌指关节，防止过伸。
3．如伤后时间长，关节面破坏者慎用本手术。
(二)拇指切开复位术
【适应证】
闭合复位失败者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.关节周围软组轵条件不良或局部有感染灶者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
2.体位根据手术需要，选用合适的体位。
3．切口根据手术需要，选择合适的切口。
4．手术操作
(1)牵开嵌夹在关节面之间的关节囊、籽骨或拇长屈肌腱。
（2）牵拉拇指远端并向掌侧屈曲，推压掌骨头即可复位。
【注意事项】
1.严格掌握适应证。
2.石膏制动掌指关节于屈曲位3周左右。
3．如伤后时间长，关节软骨面破坏者慎用本手术。
第三节植骨术
一、指骨植骨术、7
【适应证】
各种原因造成的骨折不愈合或迟延愈合及骨缺损者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。‘
2．局部软组织条件差或有感染灶者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
2.体位根据手术需要，选择合适的体位。
3．切口根据手术需要，选择合适的切口。
4．手术操作
(1）显露骨折端，清除骨折端的肉芽组织，切除断端硬化骨，打通骨髓腔，选用适当的内固定。也可用骨栓做髓腔内固定，用少量松质骨置于骨断端周围。
(2)骨缺损若邻近关节且关节已破坏，应在植骨的同时行关节融合。
（3）骨折畸形愈合者，可行截骨，使远近两端恢复正常的对位对线，选用适当庚内固定，取少量松质骨置于骨断端周围。如果畸形愈合靠近关节而该关节已无名能，可选用关节融合术来矫正畸形。
（4）骨肿瘤彻底刮除肿瘤组织后所遗留骨腔需取松质骨填充。
【注意事项】
1.严格掌握适应证。‘
2．感染伤口或骨髓炎，治愈后间隔相当时间再行植骨术。
3．植骨部位的软组织如为瘢痕，也可先行皮肤置换，改善局部软组织条件力再行植骨术。
4．在不影响手指血液循环的情况下尽可能恢复手指的长度。
第四节手舟骨骨折的
一、手舟骨骨折的外固定技术
【适应证】
新鲜的稳定性手舟骨骨折或骨折端无硬化、囊变轻、吸收少、稳定的陈旧性：舟骨骨折。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病，不能耐受手术者。
2，关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。
3．复位失败的不稳定性手舟骨骨折者。
4.粉碎性手舟骨骨折者。
5.复合性手舟骨骨折者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
2.体位根据手术需要，选择合适的体位。
3．切口根据手术需要，选择合适的切口。
4．手术操作
(1）根据病情的不同，选择长臂或短臂拇人字管形石膏固定。
(2)拇指对掌位，腕关节中立位或轻度桡偏。
（3）结节部骨折者，腕关节应轻度桡偏及背伸约20"?30\
（4)近端骨折者，腕关节应轻度尺偏及背伸。
（5）石膏远端至掌横纹、拇指处应超过掌指关节。
【注意事项】
1.严格掌握适应证。
2.石膏管形内不加衬垫，紧贴皮肤。
3.石膏如有松动、软化、破损或过紧时应及时更换。
4.骨折不愈合者，应去除外固定进行下一步治疗。
5.除石膏外，还有多种外固定材料，可根据情况选用，但应牢靠有效。’
6.如患部肿胀明显，可先行石膏托固定，2周左右肿胀消退后更换管形石
資。
7.外固定的时间应以骨折愈合为准，一般需3个月以上。
(一)新鲜稳定手舟骨骨折
无须复位，以拇人字管形石膏固定即可。
(二)新鲜不稳定手舟骨骨折
1.闭合复位外固定在纵向对抗牵引下，用手指挤压骨折远、近断端，使之复位，后@长臂管形石膏外固定。
2二复位后经皮穿针内固定对于难于维持复位的骨折或为了增加复位的稳定性，可在复位后经皮穿针至骨折远近断端内固定，后石膏管外固定。
3．石膏管与脉冲电磁场复合治疗。
4．切开复位内固定。
三、陈旧手舟骨骨折和骨折不愈合的治疗方法
(一）陈旧稳定手舟骨骨折
可用长臂管石膏外固定，但固定时间应较新鲜骨折长。长时间固定后骨折无愈合征象者考虑手术治疗。
(二）陈旧不稳定手舟骨骨折手术治疗
【适应证】
新鲜、陈旧不稳定手舟骨骨折，骨折不愈合或延迟愈合及粉碎或并发脱位的骨折者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
2.体位根据手术需要，选择合适的体位。
3．切口根据手术需要，选择合适的切口。
4.手术操作
第三章肌腱损伤有关的修复重建技术
第一节肌腱缝合技术
(一)Bunnell缝合法
【适应证】
1.新鲜及陈旧性肌腱断裂。
2.移植肌腱的缝合。
【操作方法及程序】
采用粗细合适的无创肌腱缝线，距断端约5?15mm处横穿1针，分别将缝会的2针穿到肌腱的对侧缘，反复4次后，再从肌腱断端穿出。用同样的方法处理8 腱的另一断端。将两个断端对合结扎缝线。
本法的特点：
1.缝合牢固，缝合处抗张力较强。
2.缝线反复穿越肌腱，易造成肌腱损伤及干扰肌腱血循环。
3．常用于肌腱止点处吻合及吻合口减张。
（二）Kessler缝合法
【适应证】
1.新鲜及陈旧性肌腱断裂。
2.^移植肌腱的缝合。
【操作方法及程序】
采用粗细合适的无创肌腱缝线，从肌腱断端进针，距肌腱断端约5m m处出针，再横行穿过肌腱，然后再纵行从肌腱断端穿出。用同样的方法处理肌腱的另一
断端。将2个断端对合，结扎缝线于肌腱断端内。
改良法是用1根连续的缝线，按上述方法处理一侧肌腱后直接穿人另一侧肌键,抽紧
后按上述方法处理另一侧肌腱，将单一线结结扎在肌腱断端内。肌腱外膜用无创线间
断或连续缝合。为增强抗张能力，可考虑在缝接处行多个缝合。
本法的特点：
1.结扎线埋入肌腱断端内，缝接点光滑。
2.缝合处抗张力强。
3．对肌腱血管的绞窄作用及血循环影响小。
4．目前常应用于早期功能练习的肌腱1期缝合。
（三）Kleinert缝合法
【适应证】
1.新鲜及陈旧性肌腱断裂。
2.移植肌腱的缝合。
【操作方法及程序】
采用粗细合适的无创肌腱缝线，距肌腱断端约处横行进针，对侧穿出后，再斜行进针从断面穿出。用同样的方法处理肌腱的另一断端。将双线结结扎在肌腱断端内。肌腱外膜用无创线连续或间断缝合，保持缝接处光滑。
本法的特点：
1.操作简便，缝合处抗张力较强。
对肌腱血循环影响较小。
(四）可抽出式缝合法
【适应证】
1.新鲜及陈旧性肌腱断裂。
2^移植肌腱的缝合。
【操作方法及程序】
采用不锈钢丝做8字缝合，钢丝缝接远端和近端后穿出肌腱，在钢丝缝接近端置抽出钢丝引至皮外，用纽扣固定。4周后拔出钢丝。现多用可吸收缝线替代钢丝，无须抽出。
本法的特点是可减少断端缝接后的张力，用于早期功能练习者。
(五)8字缝合法
【适应证】
1.新鲜及陈旧性肌腱断裂。
2．移植肌腱的缝合。
【操作方法及程序】
采用合适无创肌腱缝线，距肌腱断端约5mm处进针，呈8字缝合肌腱断端。本法的特点：
1.操作简便，对肌腱创伤小。
2.抗张力较小，不能适用于肌腱早期功能练习者。
第二节肌腱粘连松解术
【适应症】
各种原因造成的肌腱粘连而引起的功能障碍者
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者
2.局部有感染灶、术后有可能感染者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
2．体位根据手术需要，选择合适的体位。
3．切口根据肌腱损伤部位，选择适当的切口。
4．手术操作
(1)选择适当切口，充分显露。
（2）彻底松解肌腱。其标准为：向近端牵拉，肌腹有充分弹性。向远端牵拉，其弹性主动活动同被动牵拉。
(3)充分止血。提倡应用防粘连剂。
（4)早期功能练习。可配合理疗及支具练习。
【注意事项】
1.皮肤瘢痕较多，术后可能会影响松解效果。
2..关节被动活动差者，不宜行肌腱松解术。
3．术后须充分配合功能练习，否则难以达到效果。
4．松解手术距前一次肌腱修复手术的时间要足够长，一般不应短于3个月。
5．注意保护原有正常滑车。
第三节肌腱延长术
【适应证】
1.肌腹有收缩功能但存在轻至中度挛缩，可行肌腱延长术者。
2.肌腱断裂缺损较少，可行肌腱延长术。尤其是拇长屈肌腱损伤，更适合行肌腱延长术。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.局部有感染灶、术后有可能感染者。
【操作方法及程序】
1.麻醉选择合适的麻醉方式。
2.体位根据手术需要，选择合适的体位。
3．切口选择合适的手术切口。
4.手术操作沿肌腱纵轴“Z”形切开肌腱，将肌腱分成2束，分别向两端牵拉肌腱，使肌腱纵向加长，调整到适当位置后，将两腱束并拢缝合。
【注意事项】
1.肌腱延长的部位应尽可能选择在腱腹交界处，以减少肌腱粘连。
2.沿肌腱纵轴“Z”形切开肌腱时应尽可能保证两腱束宽度平均，减少肌腱断裂。
笫四节挠骨茎突狭窄性腱鞘炎腱鞘切开术
【适应证】
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎反复发作，经多次局部封闭及其他非手术治疗无效，症状严重者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.局部有感染灶、术后有可能感染者。
【操作方法及程序】
1.麻醉采用局部浸润麻醉，使用止血带。
2.体位根据手术需要，选择合适的体位。
3.切口桡骨茎突处做横形切口或纵弧形切口。
4．手术操作
(1）切开皮肤及皮下组织，保护桡神经浅支。
(2)暴露拇长展肌腱和拇短伸肌腱腱鞘，在鞘管的尺侧缘纵行切开鞘管，使纤维骨性管沟完全敞开。
(3)清除其中的纤维间隔、粘连带或肉芽组织，切除迷走肌腱。
(4)止血，缝合皮肤。
(5)术后24?48h开始活动。
【注意事项】
1.顺皮纹做横行切口术后瘢痕小。
2.注意保护桡神经浅支。
3.彻底松解鞘管内的纤维间隔、粘连带或肉芽组织。术中活动拇指以确认松
4.避免过多切开腱鞘而发生肌腱滑脱。
5.检查肌腱有无变异。注意切除迷走肌腱，是手术成功的关键。
第五节指屈肌腱狭窄性腱鞘炎腱鞘切开术
【适应证】
1.反复发作、病程较长的狭窄性腱鞘炎，经多次局部封闭及其他非手术治疗无效者。
2^先天性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎观察一定时间未能自愈或非手术治疗无效者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.局部有感染灶、术后有可能感染者。
【操作方法及程序】
1.麻醉采用局部浸润麻醉。
2.体位根据手术需要，选择合适的体位。
3.切口拇指在掌指关节掌侧皮纹的远端、手指在远侧掌横纹的远端，做横^
第六节狭窄性腱鞘炎封闭术
【适应证】
狭窄性腱鞘炎发病早期。
【禁忌证】
局部有化脓性病灶或对封闭用药物过敏者。
【操作方法及程序】
1.嘱患者活动患指，摸到结节。
2..消毒后在结节处刺人腱鞘内，注射适当剂量的药物。
【注意事项】
1.治疗必须结合预防，才能避免复发。
2.无效或屡发者可做腱鞘切开术。
3.1次注射常可缓解大部分症状，但易复发。通常以4次为1个疗程。
第七节肱骨外上髁炎封闭术
【适应证】
肱骨外上髁炎发作期。
【禁忌证】
局部有化脓性病灶或对封闭用药物过敏者。
【操作方法及程序】
1.触摸肱骨外上髁，寻找明显压痛点。
2.消毒后，在压痛点注射适当剂量的药物。
【注意事项】
1.治疗必须结合预防，才能避免复发。
手外伤腹部带蒂皮瓣移植术的护理各种外伤引起的严重手部皮肤缺损，单纯植皮成活困难，且影响手功能的恢复。临床上常采用腹部带蒂皮瓣移植修复手部的皮肤缺损，有利于创面的愈合和后期手功能的重建，由于带蒂的腹部皮瓣将患者与腹部连为一体，一般要3~4周，长时间的单一体位给护理工作带来困难，精心的护理对于皮瓣的顺利成活至关重要。 方法：对伤口进行彻底清创，热压伤者，先行切痂，待2~3d后再行皮瓣移植术。对合并骨折、肌腱、血管损伤者均Ⅰ期修复，移植皮瓣后妥善固定。手术分期进行，Ⅰ期手术：在腹部按照便于转移、适宜血管蒂部生长、兼顾血运是原则根据创面大小按比例设计皮瓣，在深筋膜浅层分离，形成皮瓣。修剪皮瓣的皮下脂肪，保留真皮下血管网，将皮瓣转移至手部创面上，抗菌纱布内敷，包扎固定。Ⅱ期手术：Ⅰ期手术后8~15d，经皮瓣阻断试验证实血供良好后行断蒂术，修复受损创面。 一、术前心理护理 病人伤后担心手部功能受影响或残废，术前担心皮瓣移植不成功或外形不美观，会影响今后的工作、学习和生活。对此，入院后即对病人的思想状况和心理状态进行评估，以便为合理的心理护理提供依据。对病人进行健康教育，耐心解释修复软组织缺损的必要性及选择皮瓣的重要性，帮助病人了解手术方法、目的及手术后注意事项并以成功病例作宣教。 二、一般护理
①保持病室的安静舒适，室内严禁吸烟，以免导致血管痉挛，造成修复组织坏死；②做好病人的饮食指导，多食高蛋白、高热量、高维生素食物，以增强机体的抵抗力；③注意保护病人供区与受区组织，感染创面必须做好创面及其周围皮肤的清洁工作；④参与手术方案的制订，以便配合术后的护理。 三、术后护理 1、体位护理 腹部皮瓣移植术后固定妥善与否，直接影响手术的成败。术后患者体位要有利于皮瓣的动脉充盈及静脉回流通畅，并应防止皮瓣受牵拉、受压和皮瓣张力过大，需调整患肢至皮瓣蒂部，不过度扭曲影响皮瓣血运，保证皮瓣远端稍高于蒂部，选择尽可能舒适的体位。要求患者术后1周绝对卧床休息，1周后可下床做适度活动。夜间加强巡视病房，防止睡眠时无意识的动作致皮瓣蒂部扭转或影响固定，必要时用枕头垫托肘部及手臂，以增加肢体血运，减轻肌肉疲劳与不适。 2、皮瓣血运观察及护理 及时观察创面敷料有无渗出、出血，观察皮瓣的颜色。皮瓣颜色微红或鲜红表示血运好，皮瓣颜色灰白或苍白则表示动脉供血不足或阻塞，如有水泡或发紫多由于静脉回流不畅或蒂部受压引起，应及时通知医生处理。观察皮瓣的张力，正常皮瓣质地柔软且有弹性，如果发现皮瓣肿胀、发亮，说明张力太大，应打开敷料解除压迫。术后皮瓣均有水肿，轻者无需特殊处理，一般1周后开始消肿。皮瓣的局部护理：术后皮瓣局部用烤灯持续照射，烤灯距创面30~40cm，保持局
游离皮瓣移植术护理 术前护理： 1、按骨手外科术前护理常规 2、协助完成必要术前检查：①外科常规术前检查(抽血、心电图、 胸片、肺功能检查等等)、②术前照相、③皮肤准备 3、环境准备紫外线消毒：①全病房消毒液擦拭②控制室温维 持在25℃-28℃③绝对禁烟 4、饮食指导高热量、高蛋白、高维生素富含钙、铁及粗纤维禁 食辛辣刺激性食物多饮水 5、体位功能训练术后一周绝对卧床，需提前训练床上大小便能力 6、供皮区准备供皮区皮肤保证完好、清洁，禁止做各类穿刺操 作 7、心理护理安抚患者及其家属紧张情绪，充分使其了解手术方 案，认识手术的优点 术后护理： 1、按骨手外科术后护理常规及麻醉后护理常规护理。 2、室温恒定在25－280C之间，避免寒冷引起血管痉挛，保持手术部位高于心脏水平10－15厘米。局部烤灯保暖，可用60W烤灯距离30－40厘米，持续5－7天。（饮食护理、心理护理同前） 3、全身情况观察：①血容量的观察，血容量不足可使周围血管收缩，影响移植皮瓣的血供，威胁再植组织存活，因而密切观察病人脉搏及血压变化；②观察液体出入量，注意维持电解质平衡，以保证再植组
织存活的基本条件。 4、局部皮瓣观察：密切观察移植皮瓣颜色，肿胀程度、皮温，检查毛细血管再充盈反应，做好记录，发现问题及时报告医生。观察检测要点如下：①皮瓣的肤色：呈鲜红或粉红色为血供良好，紫红色为静脉回流欠佳，苍白或灰暗为动脉供血不良；②术后每小时测量皮瓣皮温一次，并与健侧对比，室温250C时，皮温应为33－35℃，如皮瓣低于健侧30℃，肤色有改变，提示血运有障碍。③毛细血管反应的检查，可用一玻棒或空心注射器压迫皮肤，使之变苍白后移去玻棒，苍白的皮肤即转为红色，这段时间为毛细血管充盈时间，正常为1－2秒。如充盈时间在5秒以上或无反应，可能是血运障碍，术后6小时易发生，术后24小时为出问题的关键时刻，应密切观察。发现异常立即报告医生及时处理。 5、供皮区护理：①观察供皮区创面有无外露，敷料松动及时用消毒棉垫加压包扎，外敷料有渗血，渗液时应观察渗血渗液面积有无扩大，早期可用棉垫加压包扎，术后7d渗出多者应打开外敷料，用烤灯照射促使干燥。②术后卧床休息，制动，如供皮区在大腿或下腹部时应将膝关节抬高屈曲位，如在胸部，1周后可适当下床活动。③一般术后10d后可打开外敷料，保留油纱布待自行愈合后脱落，切忌将油纱布撕脱。④供皮区创面愈合后有病痒感切忌用手抓，下肢取皮区在愈合早期仍须卧床休息，防止下肢充血或表皮破溃而感染。完全愈合后可用弹力绷带或用护腿加压包扎，防止供皮区皮肤增生。 5、用药护理常规“三抗”联合消肿、镇痛、活血等药物应用。
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2020, 10(8), 1773-1776 Published Online August 2020 in Hans. https://www.doczj.com/doc/536325647.html,/journal/acm https://https://www.doczj.com/doc/536325647.html,/10.12677/acm.2020.108266 Application Experience of Anterolateral Femoral Perforator Flap in the Repair of Limb Soft Tissue Guoxin Ouyang, Chengpeng Mao, Jinghong Xu, Zhihui Tang, Ming Li Xinjiang Bingtuan First Division Hospital, Aksu Xinjiang Received: Aug. 3rd, 2020; accepted: Aug. 20th, 2020; published: Aug. 27th, 2020 Abstract Objective: To explore the clinical application of free anterolateral femoral perforator flap in the repair of limb soft tissue defects. Methods: From February 2016 to December 2019, 12 patients with skin and soft tissue defects of limbs were repaired with free anterolateral femoral perforator flap. Results: In the 12 cases of skin flap, 9 cases survived completely, skin flap necrosis was ob-served in 3 cases; 6~36 months after follow-up, the skin flap survived well, and the sensation was partially recovered. Conclusion: Transplantation of free anterolateral femoral perforator flap is an ideal treatment for repairing soft tissue defect of limbs. Keywords Free Anterolateral Femoral Perforator Flap, Repairing, Tissue Defect 股前外侧穿支皮瓣在四肢皮肤软组织缺损修复中的应用体会 欧阳国新，毛成鹏，许景红，汤志辉，李铭 新疆兵团一师医院，新疆阿克苏 收稿日期：2020年8月3日；录用日期：2020年8月20日；发布日期：2020年8月27日 摘要 目的：探讨游离股前外侧穿支皮瓣在肢体软组织缺损修复中的临床应用体会。方法：2016年2月至2019
皮瓣移植手术方式 【文章价值】无我享受【文章附属】医学美容教育网【文章属性】方式性基础研究【责任编辑】number one 【文章语种】汉语【起稿日期】2015-03-14 一、缺损的判断 首先搞清缺损处的伤情，包括：①部位；②形状；③大小；④有无严重挛缩情况；⑤周围的皮肤条件；⑥创基条件等，并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数位，必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。 二、供区与皮瓣类型的选择 选择的原则大致有以下几点： 1、选择皮肤质地、颜色近似的部位为供皮瓣区； 2、以局部、邻近皮瓣，安全简便的方案为首选； 3、应尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移； 4、皮瓣设计面积大小，应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20%左右； 5、应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。
三、逆行设计 逆行设计或“剪裁试样”是皮瓣设计必不可少的步骤，其大致程序如下： 1、先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小，形态及蒂的长度； 2、用纸(或布)按上述图形剪成模拟的皮瓣； 3、再将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型(或布型)掀起、试行转移一次，视其是否能比较松弛的将缺损区覆盖，如此在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位，模拟比试的设计方法叫逆行设计，也叫皮瓣逆转设计法，它是防止设计脱离实际情况行之有效的措施，在手术前讨论时是不可忽视和省略的，因为只有通过这种逆行设计才能检验我们所设计的皮瓣，其具体大小，位臵、形状能否与缺损区吻合，病人对这种体位能否耐受。 四、皮瓣的形成 皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环，皮瓣形成后早期的营养供应主要依靠蒂部血液循环供应，以维持其活力。任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2：1，在面颈部由于血液循环良好，长宽比例可略为增至2.5～3：1，超过一定的比例皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死，设计皮瓣时还应使蒂部略宽，并循环主要血管的走行方向，以保证血液循环。
股前外侧穿支皮瓣在四肢皮肤软组织缺损修复中的应用 目的探讨股前外侧穿支皮瓣在四肢皮肤软组织缺损修复中的临床应用。方法采用股前外侧穿支皮瓣游离移植修复四肢皮肤软组织缺损患者72例。结果本组72例患者72例皮瓣，57例完全成活，6例皮瓣边缘部分坏死，经换药或移植皮片愈合；8例因血管变异及1例完全坏死，改用小腿内侧皮瓣、腓肠神经营养皮瓣或腹部带蒂皮瓣修复，术后随访6~36个月，皮瓣成活均良好，恢复了保护性感觉。结论股前外侧穿支皮瓣游离移植是修复四肢皮肤软组织缺损是较为理想的方法。 标签：股前外侧穿支皮瓣；游离移植 笔者所在医院近年来采用游离移植股前外侧穿支皮瓣修复四肢软组织缺损患者72例，取得良好效果。现报告如下。 1资料与方法 11一般资料收集2001年1月~2011年6月笔者所在医院收治的四肢皮肤 软组织缺损患者72例共72处损伤，其中男59例，女13例；年龄16~54岁，中位年龄32岁。缺损原因：车祸伤35例，机器挤压伤10例，深度烧伤创面14例，肿瘤切除术后创面13例。缺损部位：手及前臂皮肤缺损21例，足背足跟皮肤缺损46例，小腿骨外露及钢板5例。缺损程度：创面均有不同程度的骨外露、肌腱外露、血管神经外露、钢板外露，缺损面积为8 cm×6 cm至22 cm×15 cm。急诊手术16例，清创择期手术56例。 12手术方法（1）创面处理：急诊外伤在患者情况允许及彻底清创后修复； 深度烧伤在切除焦痂坏死组织控制感染后修复；良性肿瘤切除后及时修复；恶性肿瘤在术中病理报告证实切缘和基底无肿瘤细胞残留后修复创面。（2）皮瓣设计：患者平卧,下肢中立位,以髂前上棘至髌骨外上缘连线（髂髌线）中点，即为旋股外侧动脉降支的第一肌皮支穿支点A，髂髌线中点A至腹股沟韧带中点连线，即为旋股外侧动脉降支的体表投影［1］；按创面形状设计皮瓣，皮瓣大于创面10%~20%，使皮瓣上1/3中央部位于A点，术前可以多普勒探测穿支点血流回声强弱。（3）皮瓣切取：做皮瓣的内侧切口并向外侧游离至股直肌与股外侧肌之间，分开肌间隙，即可见旋股外侧动脉降支，向远端游离可见旋股外侧动脉发出的肌皮支2~5支，游离至皮瓣的远端，再做外侧切口，并从外侧游离皮瓣向中间汇合，游离到肌皮穿支时应带部分肌袖，肌袖的大小可根据受区缺损的组织多少来决定，并根据受区决定皮瓣血管蒂长度，皮瓣断蒂后,与受区动脉和静脉吻合。必要时可将股前外侧皮神经包含于皮瓣内，与受区的相应神经吻合。供瓣区直接缝合或缝合缩小后采用皮片移植覆盖。 2结果
股前外侧穿支皮瓣的研究进展 朱孜冠1综述，唐举玉2审校 1.南华大学附属南华医院手外科，湖南衡阳 421001；2.中南大学湘雅医院骨科，湖南长沙410008 The progress on study of anterolateral thigh perforator flap ZHU Zi-guan,TANG Ju-yu Department of handsurgery,Nan Hua Affiliated Hospital,Nan Hua University,Hengyang 421001,China 【中图分类号】R658.3;R616.2【文献标识码】A 【文章编号】1001-165X （2010）03-347-04【收稿日期】2010-01-15 【作者简介】朱孜冠（1984-），男，湖南双峰人，医学硕士，住院医师，主要从事显微外科修复和手功能重建研究，现工作单位：浙江省人民医院手外科，E-mail:zhuziguan@https://www.doczj.com/doc/536325647.html, 【通讯作者】唐举玉，教授，主任医师，硕士研究生导师，E-mail:tjy7301@https://www.doczj.com/doc/536325647.html, 以旋股外侧动脉降支血管为蒂的股前外侧皮瓣系徐达传等[1]于1983年首先发现，随后在全世界20多个国家得到了推广应用。该皮瓣优点众多而誉有“万能皮瓣”之称，但也因其包含全层皮下脂肪和阔筋膜，部分患者受区外形臃肿、功能恢复差，供区遗 留难看疤痕甚至功能障碍。1989年Koshima 等[2] 提出“穿支皮瓣 （perforator flap ）”概念，并于1993年[3] 首先报道了股前外侧穿支皮瓣（ALTPF ）的临床应用。ALTPF 可改善受区修复效果且尽可能的减少了供区损伤，近年来一直被广大学者所关注。为全面了解ALTPF 并提高其临床应用价值，现将其相关研究进展综述如下。 1ALTPF 的定义与特征 穿支皮瓣指仅以口径细小的穿支血管（穿深筋膜后口径≥0.5mm ）供血的皮瓣，它由皮肤和皮下浅筋膜组织构成,为其供血的穿支血管经主干发出后,按一定轴向穿过深部组织到达浅表皮肤[4]，属轴型血管的皮瓣范畴。ALTPF 至今尚无明确定义，结合股前外侧皮瓣和穿支皮瓣的概念，ALTPF 可定义为以穿过阔筋膜后口径仍≥0.5mm 的穿支供血,仅包含皮肤和浅筋膜皮下组织的轴型皮瓣，其轴心穿血管由旋股外侧血管系发出(含动静脉)。该皮瓣还具有如下特征：①在阔筋膜以浅切取皮瓣；②保留阔筋膜、不携带股外侧肌、不损伤股神经分支；③大腿供区直接缝合而不需植皮。 2ALTPF 的解剖研究进展 近年来，不少学者采用先进的“数字化解剖技术”对ALTPF 进行了研究，其侧重点为穿支血管在浅筋膜内走行特性和单穿支血供面积两方面。Schaverien 等[5]经“灌注-数字减影技术”对18侧标本股前外侧穿支血管末梢形态进行四维重建，发现该区穿支 均以 “树枝状”结构穿过脂肪层到达皮下形成血管网，浅筋膜内相邻穿支间存有粗大交通支；在不损伤筋膜内分支前提下于阔筋膜浅面切取皮瓣或适当削薄并不影响皮瓣成活，但非规范的手术操作则可能影响皮瓣存活面积；重建结果证明穿支在浅筋膜内走行 特征与Kimura 等[6] 临床所见一致，可归为三类：①穿支及其分支垂直穿过浅筋膜直接到达皮下（直接皮下丛型）；②穿支在阔筋膜以浅平面向某个方向潜行并不断发出分支垂直经过脂肪层达到皮下（间接筋膜丛型）；③穿支在阔筋膜浅面发出水平分支形成血管网，再发出分支垂直穿过脂肪层到达皮下（混合型）。Saint-Cyr 等[7]以同样方法对15具新鲜标本进行研究，认为股前外侧浅筋膜内各穿支间的交通支在压力失衡或缺乏灌注的情况下可代偿开通，为单穿支蒂大面积ALTPF 的制作提供了重要解剖依据。国内江亦恒[8]等分别对保留和破坏筋膜支的“氧化铅-明胶”灌注标本进行数字化重建，认为数字化模拟技术能够客观模拟股前外侧各皮穿支在皮瓣修薄前后供血区域的变化；股前外侧区真皮下血管丛较发达，皮瓣修薄后即使缺乏筋膜丛，其皮肤血供亦不受影响。 周鹏等[9] 对6具经氧化铅动脉灌注的新鲜尸体标本进行显影、摄片和重建，发现股前外侧大于0.5mm 穿支16支，走行于浅筋膜内的平均长度为2.63cm ，其平均供血面积为45.61cm 2，根据单穿支“解剖供区-动力供区-潜力供区”三级跨区血供特性可分别切取“10cm ×6cm ”、“20cm ×10cm ”、“30cm ×20cm ”大小的皮瓣；认为超过潜力供区的超长超大皮瓣难以成活，单穿支蒂皮瓣切取长度小于30cm 较为安全。 3影像定位技术及数字化ALTPF 研究进展 ALTPF 的血管解剖复杂且具有不恒定特性[10]，术前采用影像学和数字化技术可获取轴型血管的各种信息，提高手术效率和安 全性。Yu 等[11] 认为彩色多普勒血流探测仪较多普勒超声探测仪更为准确可靠，粟翠英等[12]对120位健康志愿者双侧股前外侧穿支进行彩色多普勒超声(CDFI)检查，结果表明高分辨率彩色多普 勒超声能直观显示穿支管径、 管壁、走行方向与肌肉皮肤关系以及大致分布范围，可用作体表标记，也可行血流动力学检测和评价血管质量。Rozen 等[13]通过CT-血管造影立体导向定位技术对ALTPF 进行术前定位，认为较超声技术而言其获得的穿支信息更全面、精准、假阳性率低，重建的影像可直观显示穿支血管在肌肉组织中的分布和走形情况。任义军等[14]在股前外侧皮瓣移植 前，注射造影剂通过CT 或MRI 扫描， 应用Amira4.1软件对股前外侧皮瓣结构进行三维重建，能够清晰显示轴型血管的走行与变异情况，避免术中因血管变异而导致手术失败，认为可以减少术者对经验与教训的依赖，有助于提高手术成功率。数字化ALTPF 因难于显示0.5mm 以下的穿支血管，目前尚未见ALTPF 内在血供结构数字化重建的临床报道。4ALTPF 的临床应用进展4.1ALTPF 修复四肢体表缺损 Wei 等[15]、Rodrigeuz 等[16]通过回顾比较研究认为在深筋膜浅面解剖ALTPF 可完整保留阔筋膜，减少供区损伤，适合修复手足及踝部创伤后皮肤软组织缺损。Hallock 等[17]利用5例ALTPF 修复手以及前臂的创伤缺损，认为ALTPF 供区损伤少、外形满意、功能良好，是手部创伤修复的理想皮瓣。Kimura 等将其用作手 背、虎口等部位，最大面积为“30cm ×15cm ”[18] 、最小面积为3cm × ·综述·
股前外侧穿支皮瓣的个性化手术设计与临床应用 摘要目的探讨股前外侧穿支皮瓣的个性化手术设计与临床应用效果。方法100例皮肤组织缺损患者，均进行股前外侧穿支皮瓣手术治疗，分析手术效果。结果手术后，患者皮瓣功能恢复率为100.00%、骨缺损率为1.00%、感染率为2.00%、二期修整率为0；随访1年后，患者皮瓣功能恢复率为100.00%、骨缺损率为0、感染率为 1.00%、二期修整率为0；比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论根据患者病情设计股前外侧穿支皮瓣手术方式，可修复患者创伤面，促进其病情恢复。 关键词股前外侧穿支皮瓣；个性化手术；临床应用 股前外侧皮瓣修复术主要用于四肢软组织缺损患者，是近年来新型研制的手术方式，不仅对人体创伤小，还可在不伤及患者下肢血管前提下，完成手术操作，且效果显著[1]。本文旨在探索股前外侧穿支皮瓣的个性化手术设计与临床意义，具体的内容见下文描述。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2014年8月～2015年8月100例皮肤组织缺损患者为此次研究对象，男55例、女45例，年龄22～58岁，平均年龄（35.61±7.75）岁。致伤原因：20例患者为机床切割伤，20例患者为重物压伤，20例患者为机械绞伤，20例患者为热压伤，20例患者为车祸伤。受伤部位：80例为小腿，10例为足跟，10例为前足。患者皮肤组织缺损最小面积为5 cm×8 cm，最大面积为15 cm×28 cm。所有患者均知情本次研究目的，并自愿签署书面同意书。 1. 2 方法①急诊清创：首先对患者进行清创处理，对骨折部位进行复位、固定，随后修复神经、血管、肌腱组织，确定好相应吻合神经和动、静脉后，制作相应大小样布，并在对侧或同侧进行穿支皮瓣移植修复。②穿支皮瓣修薄和切取：术前对患者缺损部位进行超声多普勒检测，可将股外侧动脉降支皮瓣作为估计穿出点，将此点作为基础点，随后设计皮瓣形状以及估计缺损面积。首先可将外侧皮肤和皮下组织逐层切开，使用电凝进行止血，确定股外侧皮神经前支位置后，做好标记，随后将外侧阔筋膜切开，将皮瓣穿支完全暴露于术野，保留阔筋膜面积，维持在3.0 cm× 2.5 cm～4.0 cm× 3.0 cm， 沿着患者血管走行，游离、结扎、电凝各肌支，将血管蒂长度维持在8.0～11.0 cm，待血运正常后，以阔筋膜盘为中心，将其皮下脂肪削去、修薄，修正后其厚度约3.0 cm，待患者机体供血无异常后断蒂，供区创面植全厚皮或直接缝合。③移植：将皮瓣移至相应静脉或动脉，并对其进行吻合，皮肤全层缝合，并关闭创口，术后常规进行抗感染治疗。 1. 3 观察指标分析股前外侧穿支皮瓣手术效果，且对患者进行随访1年，观察其恢复情况。
皮瓣移植术后的预防及护理 【文章价值】无我享受【文章附属】医学美容教育网【文章属性】预护性实践研究【责任编辑】number one 【文章语种】汉语【起稿日期】2015-03-16 皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后(受皮瓣区)，暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。 一、保温护理 术后保温尤为重要，皮瓣局部给60W烤灯持续照射7～10天，烤距为30～40cm。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤灯距皮瓣不要太近以免烫伤，夏季间歇照射。 二、术后体位 术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。术后保持患肢高于心脏，抬高患肢10°～15°，维持功能位或根据手术部位适当调整。以保证动脉供血又利于静脉回流。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏
死。尽量采取满足患者的体位，要经常巡视患者，特别是熟睡患者，注意保持体位，同时向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合治疗，及时纠正不正确姿势。 三、疼痛护理 疼痛可使机体释放5-羟色胺(5-HT)，5-HT有强烈缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或血栓形成，故术后应及时给予止痛。局部包扎固定，保护肢体，避免活动时损伤皮瓣，引起疼痛，包扎不要过紧以防压迫。术后所有治疗护理操动作轻柔，如注射、输液、换药、拔引流管等，尽量减轻疼痛。 四、维持有效血液循环 血容量不足可引起心搏量减少，周围血管收缩，从而影响皮瓣血供，威胁再植组织存活，故术后应注意观察生命征及全身情况，补足血容量。同时遵医嘱予抗痉挛、抗血栓等治疗，注意观察药物疗效及副作用。 五、预防伤口感染 早期及时合理应用抗生素，严格无菌技术操作，保持敷料清洁干燥，保持皮片引流通畅，观察引流液颜色、量、性质做好记录，防止皮瓣皮空隙处积血、影响皮瓣成活。给予饮食指导，嘱进食高蛋白、
游离皮瓣移植术后血管危象的治疗体会（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨游离皮瓣移植术后血管危象的监测、处理。方法回顾性分析51例游离皮瓣移植术中发生的8例血管危象，以及采取的术后监测方法、危象皮瓣的抢救措施。结果8例发生血管危象的皮瓣中6例经抢救成活，2例失败。结论严密监测，及时发现皮瓣血管危象，根据引起血循环障碍的原因，采取针对性措施，可以有效防止皮瓣坏死。 【关键词】游离皮瓣组织移植血管危象 随着显微技术的不断提高，吻合血管的游离皮瓣移植术在修复与创伤重建领域应用日益广泛。但是各种原因导致的皮瓣血运障碍，即血管危象是术后常见的并发症。及时发现皮瓣血管危象，防止皮瓣坏死至关重要。本文结合临床遇到的游离皮瓣血管危象8例，总结血管危象监测和处理的经验与教训。 1临床资料 1.1一般资料：2003年1月至2007年12月，我院共移植游离皮瓣51例，其中8例发生血管危象，修复部位包括前臂3例，小腿2例，足部3例，移植的组织瓣中背阔肌皮瓣3例，骨前外侧皮瓣2例，
肩胛皮瓣2例，前臂皮瓣1例。 1.2血管危象的临床表现：动脉危象：术后1～3h内多见，主要表现为皮瓣苍白，皱纹加深，皮温下降，毛细血管充盈时间延长或消失，针刺皮瓣远端渗血减少或不出血。静脉危象：术后10～24h内多见，主要表现为皮瓣发紫，肿胀，边沿渗血较多，毛细血管充盈时间缩短，继而皮瓣青紫、发黑，逐渐加重，表面起水泡等。 1.3血管危象的处理办法：8例发生血管危象的患者中动脉供血不良3例,其中2例及时行手术探查修复后皮瓣成活，1例皮瓣移植后远端坏死,切除坏死的皮瓣,采用游离植皮覆盖创面。手术后静脉回流障碍5例，1例经保温、静脉滴注罂粟碱30mg、止痛处理后血供改善。1例为移植皮瓣下血肿形成压迫皮瓣致使皮瓣静脉回流受阻，马上于床边拆除缝线，清除血肿，钳夹结扎活动性出血点，彻底止血、抬高患肢后皮瓣很快恢复正常。2例经再次手术探查血管等处理后成活。1例进展缓慢，2天后出现颜色和质地的改变，因经验不足，未能及时探查，最终无法挽救，皮瓣坏死。 2讨论 2.1游离皮瓣血管危象发生机理 皮瓣在移植后如果发生长期缺血，将会激发一系列病理生理反应，导致氧自由基释放，引起微血管内皮细胞损伤。受伤的内皮细胞释放多种细胞因子，产生急性炎症反应并诱发血小板凝集。细胞因子活化的中性粒细胞在微循环内聚集，使炎症反应加重，毛细血管床堵塞，持续缺氧和能量化合物耗竭使Na-K泵失灵，内皮细胞肿胀，血
第1章皮瓣移植术 第一节局部皮瓣移植术 局部旋转皮瓣移植， 【适应证】 肢体小面积皮肤缺损伴肌腱或骨外露者。 【禁忌证】 1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2.手术区局部有感染病灶者。 【操作方法及程序】 1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。 1.体位根据需要而定。 3．手术操作 (1)根据创面大小、形状、位置，在其一侧创缘外设计比实际缺损略大的皮瓣。 (2)皮瓣的顶边应高于创面上缘。旋转角度越大，超越的距离应越大。 (3)皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴心至缺损区最远处的距离。 (4)供区在手背时，在腱周膜表面掀起皮瓣，注意防止损伤桡神经和尺神经在手背的分支。 【注意事项I 1.皮瓣旋转后，靠近原创缘一侧皮肤常形成小的皱褶，早期不宜修整。 2.若皮.瓣旋转后张力较大，可在张力最大的部位做与皮肤张力线垂直的小切口。深至皮下组织浅层以缓解张力。 3.必要时选用皮片移植修复供区创面。 4.手指掌侧、足底、手掌皮肤不宜作为局部转移皮瓣。 二、对偶三角皮瓣(Z形)移植术 【适应证】 四肢皮肤的线状瘢痕挛缩者。 【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2.手术区局部有感染病灶者。 3.片状瘢痕挛缩者。 【操作方法及程序】 1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。 2.体位根据需要而定。 3.手术操作 (1）沿线状瘢痕的纵轴切开瘢痕。 (2)在纵轴的两侧做附加切口，形成角度相同的2个三角形皮瓣。 (3)在充分游离2个三角皮瓣后，相互换位，并缝合相对皮肤缘。缝合后的切口呈“Z”形。 (4)三角皮瓣角度的大小，取决于挛缩线所需延长的长度。一般三角皮瓣的角度以45。?60。为宜。 【注意事项】 1.跨关节的线状瘢痕挛缩，常伴有深部组织如肌腱、关节囊、神经血管束的挛缩，必须在形成2个三角皮瓣的同时，松解深部的挛缩组织，使关节能被动充分伸直后，再进行皮瓣的交叉换位，以达到延长挛缩线并改变其瘢痕挛缩的力学方向。 2.若线状瘢痕挛缩线过长，2个三角皮瓣达不到完全松解的目的，也可设计多个对偶三角皮瓣，并将对偶的数组三角皮瓣互换，以达到松解效果。 推进皮瓣移植术 (一)V-Y推进皮瓣移植术 【适应证】 手指指端皮肤缺损伴骨外露者。 【禁忌证】 1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2.手术区局部有感染病灶者。 【操作方法及程序】 1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。 2.体位仰卧位，患肢外展。 3.手术操作 (1)在指端缺损掌侧创缘的两侧向近端做2个斜切口，2个切口相交于远指横:，形成基底部在截指平面的三角形皮瓣。 (2)切开皮肤至真皮下层，不要深及皮下组织，保证手指两侧指神经血管束不[损伤。 (3)用组织剪在“ V”形皮瓣的深面、指骨掌侧分离，并锐性切断皮肤与骨膜间3纤维隔。
第十二章游离皮肤移植术 第一节皮片的分类 第二节皮肤移植的适应症 第三节皮片的切取 第四节受区术前准备及术中处理第五节皮肤移植操作 第六节皮肤移植术后处理 第七节植皮成活要点 第十三章皮瓣移植术 第一节皮瓣移植的适应证 第二节皮瓣移植的分类 第三节皮瓣移植技术操作 第四节皮瓣移植术后处理 第十六章常用美容整形手术第一节重睑术 第二节上睑除皱术 第三节下眼袋切除术 第四节切提眉术 第五节眉再造术 第六节隆鼻术 第七节隆下颌术 第八节重唇整形术 第九节厚唇整形术 第十节隆乳术 第十一节脂肪抽吸术 第十二节皮肤扩张术 第十三节面部瘢痕切除术 第十四节美容法粉瘤摘除术 第十五节V－Y或Y－V成形术
第十二章游离皮肤移植术 皮肤由表皮、真皮两层构成。广义的皮肤概念，还可包括皮下组织，共计3层。附有毛发、皮脂腺、汗腺、指(趾)甲等。成人总面积1.2-2.0m2，重量约占人体体重的16％。由于人体结构的差异，身体各部位的皮肤厚薄不等。背部和四肢伸面的皮肤比腹部和屈面的厚。全身以眼险的皮肤最薄，头皮最厚。表皮厚度由0.2-1．4mm，但手掌及足底的表皮厚约1．5mm。眼脸的表皮很薄，小于0.1mm。一般真皮的厚度由0.4-2.4mm，背部皮肤的真皮较厚，约为其表皮厚度的30-40倍。另外，同一部位的皮肤厚度，也随不同年龄、性别、职业等面有差异。小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。老年人皮肤又比其在壮年及中年时期的表皮变薄，真皮乳头层变平。 皮肤颜色的深浅主要取决于其黑色素和胡萝L素含量的多少，也与真皮内血液供应的情况、表皮的厚薄以及生活环境中接触紫外线照射的多少有关。黑色素在表皮和真皮细胞中呈现为黑色或棕色颗粒，胡萝L素存在于真皮和皮下组织中，是皮肤呈现黄色的物质基础。真皮血管床内所含的氧合血红蛋白赋予皮肤以微红色。在不同的人种，不同的个体和部位以及不同的生理状态和生活环境下，使皮肤呈现不同的肤色。 第一节皮片的分类 采用游离植皮的皮肤常简称为皮片。皮片有几种分类方法，最常见的是：按其来源分为自体、同种、异种皮片。按其厚度分类可分为刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片和含真皮下血管网皮片四种（图1）。 1.表层皮片： 又称表层刃厚皮片，平均厚度0.3mm左右，它包含皮肤的表层及少量的真皮乳突层。其特点：真皮含带少，皮片菲薄，易于成活，具有较强的抗感染力，容易切取，供皮区不受限制，愈合迅速。缺点：弹性差，易于挛缩，不耐磨擦，色泽深暗，外形不佳。主要用于肉芽创面，大面积烧伤及撕脱伤皮肤缺损的覆盖。Gallico曾用自体皮培养不含真皮的表皮细胞覆盖烧伤创面，与刃厚皮片相似。 2.中厚皮片： 平均厚度为0.3～0.6mm，根据所含真皮层的厚度，又分为薄中厚皮片和厚中厚皮片两种。前者约包含真皮1/3厚度；后者可达真皮厚度的3/4。中厚皮片的优点含有较多的弹力纤维，收缩力小，能承受压力和耐磨，抗感染能力强，外观及质地较好，供皮区还能籍以毛囊、皮脂腺、汗腺上皮的生长而自行愈合。在整形外科中广泛应用，尤其是各关节功能部位的皮肤移植。 3.全厚皮片： 此皮片包含表皮与真皮全层，但不带皮下组织。全厚皮片的实际厚度，随年龄、性别及身体不同部位各异。全厚皮片柔软而具弹性，收缩性小，耐磨与持重，皮色、纹理、质地近似正常皮肤，外形及功能也较好。主要修复面部及功能部位（如关节周围，手掌，足底等）的皮肤缺损。缺点是对供皮区条件要求较高，感染创面及瘢痕较多血循环较差的部位，不宜成活。另外，供皮区不能自行愈合，多用其他部位刃厚皮片移植。 4.含真皮下血管网皮片： 它除包含表皮层及全部真皮层外，还保留真皮下血管网及少许皮下脂肪，也有称其为血管网皮片。此皮片始用于1979年，由日本人冢田贞夫首先创用。优点，如果移植成活，其外形、色泽、质地与功能，均具有明显的优越性。缺点：移植条件和技术要求很高，成活率不够稳定，因而限制了这类植皮方法的推广应用范围。
皮瓣移植术后的护理常规由于移植的皮肤所包含的组织成分的不同，通常情况下，将植皮分为皮片 和皮瓣两大类。皮片含表皮和不同厚度的真皮。那么皮瓣呢？除皮肤的全层外，还包括较厚的皮下，脂肪组织。根据治疗的需要，有时将皮瓣卷合成圆柱形，称为皮管。 在植皮时，由于采用的移植手术方法的不同，又分为游离皮肤移植和带蒂皮肤移植两大类。皮片均采用游离移植法，对于皮瓣，过去采用有蒂移植法，随着显微外科的发展，出血了将皮瓣的供血血管与受皮部位的相应血管相结合的吻合游离移植法，同时因皮肤来源的不同，又分为自体植皮，同体植皮，异体植皮三种。 《1》自体植皮：在美容整形外科实践中应用最多，无论是游离植，有蒂移植或吻合移植。 《2》同种皮肤移植：仅限于皮片移植。同种属间的皮片移植，除同卵挛生间的移植外，只能短时间成活。移植的初期，虽然能与受皮创面 之间建立血液循环，好像类似自体植皮，但是数日后即发生排异反 应。表现为皮肤红肿，色泽渐转暗紫，形成痂皮脱落或逐渐溶解消 失。 《3》异种植皮：只限于短时间的皮片移植。经实验室研究怎证明，异种皮片移植后，发生排异反应严重，种属差异太大，一般不能成活。 目前用于临床的某些人工制成品虽然可用，多数只能解决临时困难， 起辅助作用而已。 一．皮瓣移植术的适应症。 1.1皮肤缺损不适用皮片或邻近皮瓣移位修复者。 1.2皮肤缺损同时伴肌肉，骨关节，神经缺损者。 1.3器官组织缺损，如鼻，耳，阴茎等再造。 1.4受皮区及附近有供缝接的正常血管。 1.5经久不愈的放射形溃疡，慢性溃疡和外伤后严重皮肤缺损。 1.6经传统的植皮手术无法达到理想疗效的。 二．皮瓣移植术后的护理。 1安置患者：患者术毕回病房时护士与麻醉师认真交接班，了解术中情况，测生命体征，注意患者麻醉有无清醒，检查皮肤的完整性， 安置患者平卧位，抬高供受区肢体高于心脏水平并制动，防止血管 吻接处受压和扭曲影响移植物的血供。 2. 移植皮瓣局部观察：严密观察皮瓣的温度，颜色，毛细血管充盈等 情况。 2.1血循环观察：急性血循环障碍一般发生于术后24小时内，因此， 术后48小时内吗，每30分钟观察并记录1次，手术72小时后改为 每4小时1次，根据具体情况，手术96小时后改为每班观察记录1 次。 2.2色泽：术后移植皮瓣复温后，色泽较健处稍红，如色泽青紫表示
游离皮瓣移植及护理（字体宋体(标题)三号加粗） 【概述】（宋体（正文）五号加粗） 随着显微外科技术的发展，应用血管吻合技术游离移植修复组织缺损，在临床上得到了广泛的应用。通过小血管吻合技术，游离皮瓣移植一次就可移植到受皮区，可缩短疗程，提高患者治疗率。（宋体（正文）五号） 【主要护理问题】 1、皮瓣血管痉挛（宋体（正文）五号加粗）与情绪，体位，痉挛，环境等有关 2、血管栓塞与手术，血管痉挛吻合口栓塞有关（宋体（正文）五号） 3、出血倾向与手术、药物作用等有关 4、伤口疼痛与手术创伤、个体因素等有关 5、皮瓣水肿与体位、栓塞等因素有关 6、有发生各种感染的危险与环境、陪伴人员过多、手术因素等有关 【护理目标】 1、患者移植的皮瓣正常存活，不发生皮瓣痉挛。 2、减少一切引起血管栓塞的因素，防止发生血管栓塞。 3、严密观察伤口出血情况，有渗血较多者及时告知医生，及时处理。 4、患者疼痛降低，舒适感增加。 5、正确放置体位，使皮瓣水肿发生率减低。 6、加强病室环境营造，正确使用抗生素，以防各种感染的发生。 【护理措施】 一、术前护理（宋体（正文）五号） 1、心理护理 解释手术的必要性、手术方式、注意事项 鼓励患者表达自身感受 教会患者自我放松的方法 针对个体情况进行针对性心理护理 鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持 2、健康宣教 向患者说明手术的利弊和术中术后应注意的事项 说明术后急症血管探查的可能性 3、供皮区准备 供皮区皮肤应选择无外伤、感染、溃疡、瘢痕、血管畸形 供皮区防蚊虫叮咬、防抓伤碰伤 禁止在术区进行侵入性操作 剃净局部毛发并给予清洗 注意观察皮肤有无毛囊感染、癣、瘢痕及其他皮肤疾病 修剪指甲，注意动作轻柔，避免损伤 4、其他 加强营养，增加机体抵抗力 术前戒烟，戒酒 训练床上大小便，以适应术后的需要 室温保持在25摄氏度左右 二、术后护理
手外科常用的皮瓣移植术 第一节局部皮瓣 局部旋转皮瓣 【适应证】 肢体小面积皮肤缺损伴肌腱或骨外露 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：根据需要而定 手术操作： 1．根据创面大小、形状、位置，在其一侧创缘外设计比实际缺损略大的皮瓣。2．皮瓣的顶边应高于创面上缘。旋转角度越大，超越的距离应越大。 3．皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴心至缺损区最远处的距离。 4．供区在手背时，在腱周膜表面掀起皮瓣，注意不要损伤桡神经和尺神经在手背的分支。 【注意事项】 1．皮瓣旋转后，靠近原创缘一侧皮肤常形成小的皱褶，早期不宜修整。2．若皮瓣旋转后张力较大，可在张力最大的部位作与皮肤张力线垂直的小切口，深至皮下组织浅层以缓解张力。 3．必要时选用皮片移植修复供区创面。 4．手指掌侧、足底、手掌皮肤不宜作为局部转移皮瓣。 对偶三角皮瓣（“Z”字成形） 【适应证】 1．四肢皮肤的线状瘢痕挛缩， 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 3．片状瘢痕挛缩 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：根据需要而定 手术操作： 1．沿线状瘢痕的纵轴切开瘢痕。 2．在纵轴的两侧作辅加切口，形成角度相同的两个三角形皮瓣。 3．在充分游离两个三角皮瓣后，自行换位，并缝合皮肤相对缘。缝合后的切口呈“Z” 字形。 4．三角皮瓣角度的大小，取决于挛缩线所需延长的长度。一般三角皮瓣的角度以45～60°为宜。
【注意事项】 1．跨关节的线状瘢痕挛缩，常伴有深部组织如肌腱、关节囊、甚至神经血管束的挛缩,必须在形成两三角皮瓣的同时，彻底松解深部的挛缩组织，使关节能被动充分伸直后，再进行皮瓣的交叉换位，以达到延长挛缩线并改变其瘢痕挛缩的力学方向。2．若线状瘢痕挛缩线过长，两个三角皮瓣达不到完全松解的目的，此时可设计多个对偶三角皮瓣，并将对偶的数组三角皮瓣互换，以达到总的松解延长的效果。 推进皮瓣 V-Y推进皮瓣 【适应证】 手指末节远端皮肤缺损，伴骨外露。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。 体位：仰卧位，患肢外展。 手术操作： 1．在指端缺损掌侧创缘的两侧向近端作两个斜切口，两切口相交于远指横纹，形成基底部在截指平面的三角形皮瓣。 2．切开皮肤至真皮下层，不要深及皮下组织，以保护手指两侧指神经血管束不被损伤。 3．用组织剪在“V”形皮瓣的深面、指骨掌侧分离，并锐性切断皮肤与骨膜间的纤维隔。 4．钩住“V”形皮瓣的远侧缘，并向远侧牵拉，覆盖指端缺损区。皮瓣远侧缘可与甲床及指甲残端缝合。缝合皮肤后，切口由“V”形改变为“Y”形。 【注意事项】 1．根据残端缺损情况，选择掌侧或者两侧V－Y皮瓣。 2．受创伤影响，V-Y皮瓣血液循环容易出现障碍。 矩形推进皮瓣 【适应证】 1．手指末节指端皮肤缺损。 2．其他平面软组织缺损必要时也可适用。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉
股前外侧皮瓣 手术方法 麻醉与体位：采用硬脊膜外麻或腰麻，小儿用全麻。修复手部创面时，加用臂丛神经阻滞麻醉。平仰卧位，术侧臀部垫高30°便于手术操作。 应用解剖：旋股外侧动脉降支在股直肌与股中间肌之间分为两支［1］，外侧支沿股外侧肌与股直肌之间向外行，沿途发出分支穿过股外侧肌或肌间隙，至股外侧皮肤，多数为肌皮穿支，少数为肌间隙皮支。以第1支皮动脉穿支为最粗大，外径0．5～1．0mm，是皮瓣的主要血管。与动脉伴行的有1～2条静脉，其外径均大于动脉。 皮瓣设计：在髂前上棘外缘设A点，髌骨外上缘设B点，两点间作一连线，该连线中点为O点，即为第1肌皮动脉穿支的浅出点。腹股沟韧带中点为E点，OE连线相当于旋股外动脉降支的体表投影。该皮瓣以旋股外动脉降支的浅出点为轴点，以AB连线为轴线向下设计皮瓣，用布样测量所修复缺损的面积，沿 （方法以股直肌和股外侧肌间隙为A线,A 着上述点和线画出椭圆形皮瓣标记线。 线上与髌骨外缘和髂前上棘连线中点对应的点,即A线的中点为A点,腹股沟韧带处股动脉搏动点与A点的连线为B线。在A线以外,大腿外侧中线以内,B线两侧3cm的范围内用多普勒血流探测仪探测穿支搏动点。使B线位于皮瓣横轴线的中外1/3,使最近探测点位于皮瓣纵轴线的中近1/3的位置设计皮瓣,皮瓣的长轴线与B线平行,如皮瓣较大,设计在A线与B线间。） 手术步骤：按皮瓣标记线逆行法切取皮瓣。先切开皮瓣外缘皮肤深筋膜，在阔筋膜和肌膜间作钝性分离，至股外侧肌和股直肌间可见1～3条肌皮血管束。同法切开皮瓣前缘和侧皮肤，深筋膜，在肌膜以浅分离，掀起皮瓣与外侧解剖会师。应边切开边将深筋膜与皮缘缝合，以防分离而破坏血供。最后沿第1肌皮动脉解剖，血管束周围带5mm宽的肌肉，确保血管束完整无损伤。遇肌支结扎切断，至股外侧肌和股直肌之间即见到旋股外动脉降支，向近端解剖血管蒂，保留股神经肌支，依受区吻合血管长度需求而断蒂。 受区准备与皮瓣移植：单钝皮肤撕脱缺损，创面污染较轻，可供吻合血管条件良好，经彻底清创，行急症皮瓣移植修复。对于创伤严重，或复合伤，创面污染严重，全身状况较差，经清创后用庆大霉素＋VitB12无菌纱布换药，7～10天后，待彻底清创同时行皮瓣游离移植修复。对瘢痕切除者，创面需严密止血。受区血管因外伤损伤内膜或炎症刺激管壁增厚，管腔狭窄者，必须切除病变段血管至端口有良好喷血。皮瓣断蒂后，即刻用肝素盐水、2%利多卡因灌洗，静脉流出清洁液体为止。皮瓣移植受区，先间断缝合固定皮缘，理顺血管蒂方向，在手术显微镜下用10/0无损伤尼仑线无张力吻合血管，供区皮肤直接缝合或中厚植皮，打包固定。 结果