骨科术后患者下肢静脉血栓形成的原因
预防及护理对策
【摘要】本文通过统计分析骨科术后下肢静脉血栓的发病概率和危险程度，解析下肢静脉血栓的形成原因，制定包括心理护理、术前护理、术后护理及发生下肢深静脉血栓病人的护理、饮食观察、用药护理、康复期患者护理等多方面的护理操作方法。探讨骨科术后预防下肢静脉血栓形成的各种措施，分析各项措施利弊，正确掌握下肢深静脉血栓的好发因素，好发部位以及正确的护理方法，达到预防和治愈的目的。
【关键词】骨科术后下肢静脉血栓形成原因预防护理对策
【前言】下肢深静脉血栓形成(DVT)是骨科手术后常见的并发症，治疗不及时或治疗不当，可发展为股青肿、血栓后综合征，甚至可引起致命性的肺栓塞(PE) 。由于近年来创伤的增加以及人们生活水平的提高，本病呈现高发病率趋势。根据世界卫生组织2001年的报告，血栓疾病为全球总死亡率的第一位常见原因。血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致残致死的直接原因，没有血栓就没有心脑血管事件。现在全人类正面临着血栓栓塞性疾病的巨大挑战，迫切需要应用科学的指南来指导血栓栓塞性疾病的诊断和治疗。血栓栓塞性疾病涉及各学科领域，如心血管内科、神经内科、血液科、呼吸科、肿瘤科、肾内科、血管外科、骨科、妇产科、麻醉科、心血管外科、神经外科、普外科等。
1.骨科术后下肢深静脉血栓发病统计
骨科大手术后常发生下肢深静脉血栓，约80%的深静脉血栓是“沉默”的、发病前期常常无症状，由于认识不足和缺乏必要的防治措施，容易导致严重后果。骨科大手术后深静脉血栓总发生率：人工髋关节置换术为42-57%、人工膝关节置换术为41-85%、髋部骨折手术为46-60%；肺栓塞总发生率：人工髋关节置换术为0.9-28.0%、人工膝关节置换术为1.5-10.0%、髋部骨折手术为3.0-11.0%；亚洲包括中国骨科大手术病人的深静脉血栓发生率与西方国家相近，其骨科大手术后深静脉血栓的发生率为43.2%[1]。
在国内，有专家统计，关节置换术后深静脉血栓的发生率未预防组为30.8%，预防组为11.8%。2001-2005年间髋关节置换术后深静脉血栓发生率为20.6%，
2.病因分析
下肢静脉血栓多发生于术后或长期卧床者，其发病往往是以下几方面病因综合作用的结果[5]。
①静脉血流缓慢：因手术或重病卧床、心力衰竭、腹内压增高、下肢静脉曲张或其他原因而长时间静坐后，均易引起深静脉血栓形成。骨科手术中病人制动、仰卧和麻醉、术后卧床、石膏制动和膝下衬垫等都能使下肢静脉血流缓慢、进而形成血栓。
②静脉壁损伤：静脉内壁为一层扁平的内皮细胞，其表面的覆盖物中含有大量的肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的粘附，骨科手术中的机械性操作和暴露髋关节时的拉钩使用不当，极易造成股静脉壁挫伤，从而使血小板粘附，出现纤维蛋白沉积及至血栓形成。
③异常血液高凝状态：血细胞和血浆蛋白的改变，均能使血液处于高凝状态。骨科手术后数日内，患者体内的抗凝血酶含量及其他抗凝物质明显减少，使血液处于高凝状态，易促进血栓的形成[6]。
3.护理对策措施
3.1心理护理
手术患者的心理护理实施越早越好。对于紧张和焦虑的患者，护士应通过一言一行，一举一动，以和蔼可亲的态度、亲切温和的语言来对待患者，时刻保持乐观开朗的情绪，以此来感染患者，给患者带来温暖、信心和希望。从而减轻或消除患者心理上的紧张和焦虑，同时建立起患者对医护人员的信任感、依赖感和安全感，使患者摆脱不良困境，树立起战胜疾病的信心[7]。
帮助病人缓解疼痛。病人如果注意力过度集中、情绪过度紧张，就会加剧疼痛。意志力薄弱、烦躁和疲倦等也会加剧疼痛。从环境方面来说，噪声、强光和暖色也都会加剧疼痛。因此，医生护士都应体察和理解病人的心情，从每个具体环节来减轻病人的疼痛。对痛阈较低者，并讲明麻醉药对人体的作用与副作用，争取他们的合作。个别患者可用暗示疗法分散其注意力，利用药效心理提高患者痛阈和对手术的耐受力。
帮助病人克服抑郁反应。对抑郁心理的患者，要努力帮助病人解决抑郁情绪。要准确地分析病人的性格、气质和心理特点，注意他们不多的言语涵义，主动关
心和体贴他们。做到安慰和细心相结合，尊重、理解、体谅他们，尽量避免不良情绪。对女性患者不要过早显露其阴部、乳房、臀部，尊重其自尊心，减轻羞涩心理。
3.2术前护理
心理护理患者往往会紧张、焦虑、恐惧手术，恐惧疼痛，担心不能耐受手术，对预后顾虑较多。护士应积极做好心理护理，主动与患者沟通。向患者耐心的介绍整个手术的过程以及术后的注意事项，科学地讲解手术的安全性、可行性，以及相应的成功病例 J。介绍术前相关处理的目的，消除患者的思想顾虑，在进行心理护理过程中态度很重要，要诚恳热情，语言通俗易懂，耐心细致，针对不同患者的心理反应，给予适当引导，疏导焦虑、恐惧感，使患者以最佳的心理状态接受治疗，使患者消除对手术的紧张情绪，从而愉快的接受手术和配合手术[8]。
一般护理加强病情观察，测量患肢和健肢的周径。
动态观察肢体的肿胀情况，测量患肢的皮温，估计末梢循环状况。应防寒，保暖袜子选择质地柔软、通气良好的棉织品。
外伤：每日清洗足部防止发生溃疡和感染。术前患者禁止剧烈运动或按摩患肢，以防血栓脱落造成肺栓塞。练习床上排尿、排便，有助于患者度过围手术期。
患肢护理手术前绝对卧床休息，卧床期间应抬高患肢15°～30°，或高于心脏水平20—30cm，膝关节屈曲1O°一15°，可使髂内静脉呈松弛不受压状态，也有助于静脉回流，减轻血液淤滞，利于患肢静脉回流，减轻肿胀疼痛。
3.3术后护理
一般护理严密监控患者生命体征，术后24 h内测量T、P、R、BP／h和病情变化。观察手术侧肢体末梢循环、患肢皮肤温度、色泽及足背动脉搏动及患者有无感觉异常。每日测量患肢周径并与健肢作比较，密切观察伤口渗血、渗液。术后患肢弹力绷带加压包扎抬高15°；生命体征稳定后，主动屈伸下肢各关节运动，以免再发生血栓。配穿循环驱动袜，6 h／d以促进患肢血液回流，防止继发血栓形成[9]。
溶栓、抗凝护理常规溶栓(每天用天普洛欣2O～3O万u)，抗凝(肝素6250 u，每天3次)，治疗至术后1周，后改为口服抗凝剂：口服培达片50 mg，或肠溶阿司匹林片0．3 g，1次／d，共3个月，溶栓、抗凝目的是溶解血栓、降低血
液粘稠度、改善血液循环、阻止血小板的凝集，预防新的血栓形成。在溶栓、抗凝治疗时，对出血并发症的观察至关重要。
用药前后应定期检查出凝血时间，在治疗中应观察患者皮肤黏膜有无出血，如皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、咯血及消化道、泌尿道情况，对年老、有脑动脉硬化史的患者，即使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、血压、瞳孔、四肢活动情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，提示脑出血，应立即通知医生及时处理[10]。
肺栓塞观察下肢深静脉血栓形成最严重的并发症之一是肺栓塞，并发率约10％，致命性肺动脉栓塞约2％。肺栓塞典型症状是呼吸困难、胸痛、咳嗽、大汗淋漓，、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型，对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，要及早诊断、治疗，一旦出现上述临床症状及时通知医生[11]。
3.4 DVT开始预防的时间和时限
骨科大手术期DVT的高发期是术后12-24h,这一阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重，对DVT的预防应尽早进行[12]。
3.4.1 DVT开始预防的时间
选择DVT药物预防的时间窗应权衡风险与获益：理论上越接近手术给药，血栓预防的效果越好，但同时发生出血并发症的危险越高。对于大部分接受低分子肝素预防的骨科手术患者，术前给药和术后给药抗凝疗效相似，但术前给药出血风险相对较高。术后开始预防的时间距离手术越近，抗凝疗效越显著，但同时也会带来更高的出血风险。物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术术前、术中或术后应用。
3.4.2 预防DVT时限
骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工髋关节置换术术后所需的抗凝预防时限更长。因此，在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7-10d，必要时可延长至28-35d。
3.5发生下肢深静脉血栓病人的护理：
①卧床休息：早期卧床休息非常重要，抬高患肢高于心脏20～30cm的同时，膝关节微屈15°，严禁按摩患侧肢体，避免血栓脱落，对休克者应取休克卧位，
并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后鼓励病人逐渐下床活动，但避免剧烈运动。②警惕发生肺栓塞：肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症，临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咳痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时通知医生。③用药观察与护理：使用尿激酶溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作，用药计量必须准确，使用过程中现配现用，以免效价降低；应用输液泵使药液准确而匀速地进入体内，有利于保持有效血药浓度；并严密观察生命体征变化，及局部有无出血、渗血和全身出血倾向。④饮食及生活指导：给予低脂，高蛋白，高维生素，易消化的饮食，护士应协助病人床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落。⑤出院指导：出院后仍需穿弹力袜3～6个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢，坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势。如久站久坐，以防复发；禁烟；告知病人持续应用抗凝药物对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险。嘱其严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间[13]。
3.6保守治疗护理
对于周围性的下肢深静脉血栓，溶栓药从上肢静脉滴入，绝对卧床10～14 d;抬高患肢20～30cm，避免膝下垫枕，注意保暖，防止冷刺激;床上活动避免过大，禁止在患肢输液用药，按摩及热敷，以防血栓脱落，造成肺动脉栓塞;密切观察患肢肿胀情况，定时监测凝血系列，使凝血时间等指标控制在正常值的2～2.5倍，以免抗凝，溶栓过度导致出血[14]。
并发症的护理下肢深静脉血栓容易并发出血，严重者发生肺栓塞导致猝死，在护理中要密切观察患者的病情变化，从而预防并发症的发生。
出血是DVT最常见的并发症。在治疗护理过程中，严密观察生命体征变化，局部有无出血渗血及全身出血倾向。定时查凝血时间、尿常规、大便潜血试验，准确记录凝血酶原时间。发现异常及时采取措施并报告医师，调整治疗方案，避免大出血的发生。
肺栓塞是DVT最严重的并发症。血栓栓子95%来自下肢深静脉和盆腔静脉，预防DVT是防止肺栓塞发生的根本措施。若出现胸闷、胸痛、咳嗽、心悸及气促等，立即给予半卧位、吸氧，通知医师。在溶栓治疗过程中应监测各项生命体征变化，有条件者24 h心电监护。
3.7用药观察
尿激酶用于溶栓治疗。在血栓早期72 h内，溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须准确，现用现配，严密观察病情变化，做相关的化验检查并记录[15]。
肝素首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下注射。由于肝素应用不当容易引起出血，应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。
硫酸镁硫酸镁溶液给予患肢局部湿敷，以促进水肿消退，减轻疼痛。一般浓度为50%左右，温度为30～50℃，若>50℃，会增加局部组织需氧量而加重缺氧;若<30℃，则刺激局部肌肉收缩，血管痉挛使疼痛加剧，还可增加血液黏稠度。
3.8饮食护理
低盐、低脂、清淡、高热量饮食DVT患者给予低脂肪饮食，以减少血液黏稠度。低盐饮食可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿，同时清淡饮食可防止刺激性食物对血管的刺激。高热量高纤维饮食可补足机体所需能量，亦可防止大便干燥[16]。
糖尿病饮食250例患者特别是中老年患者合并糖尿病者占58%。饮食控制是控制血糖最安全有效的方法，为患者讲解控制饮食的目的及重要性，进行有关讲座，激发他们实施饮食控制的主动性。
另外要保持大便通畅，防止便秘增加腹压影响下肢静脉回流。宣传戒烟重要性，使患者明白吸烟可引起血管痉挛，又可增加血液黏稠度而自觉戒烟。
3.9溶栓期间的观察与护理
使用尿激酶溶栓期间，要观察患者有无异常出血，如牙龈出血、鼻出血、皮下淤血、尿血及黑便。观察有无头痛、呕吐、意识障碍等脑出血症状。为改善血液黏度，每天要补充足量的水分，给予低盐、低脂、清淡饮食，保持大便通畅，避免因便秘造成腹内压增高而影响下肢静脉回流。15例患者在溶栓治疗期间，无1例有新血栓形成和肺栓塞发生，均无出血倾向[17]。
3.10有症状的DVT的护理
①绝对卧床，抬高患肢20°～30°，膝关节屈曲15°，禁止给患肢按摩，注意保暖。保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞。②耐心向患者说明饮水的重要性，鼓励患者多饮水，每天饮水量需达2000～3000ml，
对不愿饮水的患者要适当增加静脉输液量，减轻血液黏稠度。③遵医嘱增加低分子肝素剂量至2次/日，当天同时口服华法林，观察有无出血倾向，监测凝血功能，维持国际标准化比值(inr)2.0～2.5，勿超过 3.0。症状稳定后可单独口服华法林，并定期监测凝血功能。④警惕肺栓塞的形成，其一般发生在血栓形成1～2周内，且多发在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，应意识到肺栓塞的可能，并立即处理[18]。
4.康复期患者护理及指导
康复治疗的目的是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。要经常指导患者采取直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，避免腹腔内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀情况，以判断效果[19]。
5.预防
5.1基本预防护理措施
术后返回病房护士应立即开始给于下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促使静脉血液回流。术后抬高患肢时，严禁在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。术后鼓励患者尽早开始足踝关节的主动规侓活动，增加股四头肌主动等长收缩，增加下肢静脉血液速度，促进静脉回心血流，从而预防下肢DVT 的发生。术后6小时进食清淡软烂易消化的食物，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度的食物，加强营养，适当增加进水量，以防便秘和尿结石。对卧床期间生活不能自理患者护理人员应加强基础护理，应协助患者保持正确舒适的体位，使用气垫床，定时按摩受压部位，以防褥疮发生[20]。
5.2机械预防护理措施
主要用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方法预防。其作用是利用机械原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不受损伤，并有防止下肢静脉血流迟缓，促进血液回流，增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉瘀滞，降低术后下肢DVT发生率。可以根据患者年龄、手术时间长短及手术等级，单用长腿弹力袜，或弹力袜加压装置。长腿弹力袜使用使用注意事项[21]：①正确测量患者的下肢周径，选择大小合适的长腿弹力袜；②确定穿长腿弹力袜
时，足趾洞在足趾平齐，确保足趾活动自如；③每天检查长腿弹力袜适合程度，以判断下肢周径的改变；④不要向下翻折长腿弹力袜；⑤每天脱下时间≤30分钟。间歇充气加压装置时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及道管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。
5.3药物预防护理措施
药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后4～6小时开始皮下注射低分子肝素常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，1次/日。用药时间7～10天。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断早期治疗。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规指标，密切注意观察全身是否有出血斑点、有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。发现异常及时报告医生。⑷静脉穿刺的注意事项：尽量避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生。避免在患肢穿刺，尽量选择上肢，若一定要使用下肢静脉，针头宜细，操作力求一次成功，拔针后按压力度，时间不宜过长，以免局部血栓形成。减少不必要股静脉穿刺。长期用药，避免在同一部位，同一静脉反复穿刺。对血管壁有刺激和损伤作用的药物，要慎用[22]。
6.小结
下肢深静脉血栓与患者年龄之间的关系随着年龄的增长，DVT的发病率越高，原因主要是老年患者血管弹性较差，血液黏稠度有可能随着年龄的增大而偏高。40岁以上的患者血液处于高凝状态，其血小板的聚集性增加，而纤维蛋白酶的溶解性降低。由于血液黏稠度增高，而导致血液缓慢，再加上外来因素的影响(如下肢受寒、外伤等)，促使血栓形成。
下肢深静脉血栓与手术之间的关系不同类型的手术DVT发生率有很大的差异，据文献报道，髋关节和膝关节矫形术的血栓发生率较高。主要有三方面的原因：手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉血流速度减慢，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，致使血液滞缓，形成下肢深静脉血栓;手术中所用的填塞纱布压迫下腔静脉，导致下腔静脉回流受阻;手术的激惹反应出现血小板
增加，凝血时间缩短。
长期卧床患者下肢深静脉血栓发生率较高本结果显示，长期卧床患者发生DVT的概率高达12%。由于患者长时间卧床，下肢肌肉松弛，导致静脉回流减慢;骨折创伤或术后局部软组织肿胀，压迫静脉阻碍回流;因此要高度重视患者下肢情况，出现肿胀、疼痛、压痛、远端皮肤发绀、皮下静脉扩张者，及时通知医生进行检查。由于远端深静脉血栓可无症状，对存在血液淤滞、凝血机制异常，血管内皮损伤等高危因素，要进行必要的超声诊断和血栓危险因素评估从而达到排查的目的，及时做出对症处理，降低DVT的发生率。
综上所述，只有正确掌握下肢深静脉血栓的好发因素，好发部位以及正确的护理方法，才能达到预防和治愈的目的。
探讨骨科手术后下肢静脉血栓的原因及防治体会 发表时间：2016-06-08T11:04:03.560Z 来源：《健康世界》2016年第4期作者：王坚[导读] 在骨外科手术患者中应用低分子肝素，能够有效降低其下肢静脉血栓的发生，其预防效果良好。 双峰县人民医院湖南娄底 417700 摘要：目的：分析骨科手术后患者发生下肢静脉血栓的原因以及低分子肝素预防静脉血栓的效果；方法：随机选取我院骨外科进行下肢手术治疗的患者126例，随机等分为对照组和观察组，对照组采用常规方案进行治疗，观察组患者在术后应用低分子肝素进行预防治疗；结果：观察组患者下肢静脉血栓以及合并软组织损伤的发生率明显低于对照组患者，P＜0.05，具有统计学意义；结论：在骨外科手术患者中应用低分子肝素，能够有效降低其下肢静脉血栓的发生，其预防效果良好。关键词：骨外科；下肢静脉血栓；原因；防治引言下肢静脉血栓史常见的周围血管疾病，其是指血液在下肢深静脉血管内出现不正常的凝结，形成静脉血液回流障碍[1]。下肢静脉血栓多见于骨科手术术后，可向心性延伸至下腔静脉，甚至可堵塞肾静脉，造成患者肾功能衰竭而威胁生命安全。本次研究将通过对骨科手术后发生下肢静脉血栓的原因进行分析，探讨其有效的防治方案。 1材料与方法： 1.1一般资料本次研究选取我院2014年6月-2015年6月间骨外科手术治疗的126例患者，男性82例，女性44例，年龄为23-81岁，平均年龄为42.18±2.42岁。其中髋关节置换术患者44例，膝关节置换术患者8例，下肢髋部骨折内固定术患者36例，石膏固定术患者22例，下肢骨折复位固定术患者28例。采用随机等分的方式将126例患者分为对照组和观察组两组，两组患者的基本情况、病情相似，P＞0.05，具有可对比性。所有患者术前均未使用过抗凝治疗，经B型超声检查证实无血管栓塞性疾病。 1.2干预方法所有患者均在术后应有常规抗凝和抗炎治疗，并口服阿司匹林用于防止血小板凝集。患者如发生肺栓塞痢疾需采用尿激酶溶栓治疗，每次80000U+250ml的5%葡萄糖混合后静脉滴注，2次/d，持续用药7d。观察组患者在此基础上开展护理干预，主要内容为：在手术过程中要轻柔、细致操作，尽量减少对组织和静脉内膜的损伤，认真对伤口进行冲洗和引流。静脉滴注低分子右旋糖酐，每日500ml，连续滴注5d。术后12h内皮下注射低分子肝素0.4ml，术后24h伤口引流减低时，皮下注射低分子肝素0.4ml，2次/d，连续使用10d。同时术后1d开始指导患者早日进行踝关节的屈曲和旋转运动，股四头肌的静力性运动。术后3d指导患者配合下肢功能锻炼器进行患肢的被动功能性锻炼，每日5-6次，每次10-20min。同时指导患者进行术后制动，每日2次，抬高患肢20-30°，放平肢体，保持髋、膝关节的屈曲。对于已经发生下肢静脉血栓或者肺栓塞的患者应进行尿激酶溶栓治疗，每次80000U+5%葡萄糖250%混合静脉滴注，2次/d，低分子右旋糖酐500ml+复方丹参注射液20ml静脉滴注，1次/d，连续给药10d。同时要求患者绝对卧床休息，抬高患者30°制动，膝关节屈曲10-15°左右。 1.3疗效标准术后当天及卧床10d后对患者双下肢进行静脉彩超检查，采用多普勒彩色血管显像技术进行检查诊断，观察两组患者术后发生下肢静脉血栓的发生率。 1.4统计处理本次研究所有数据均采用SPSS17.0进行统计学分析，采用t检验，P＜0.05具有统计学意义。 2结果： 两组患者治疗护理后下肢静脉血栓发生率对比，见表1。以55岁年龄为界限，136例患者中55岁以上患者下肢静脉血栓发生率为26.92%，55岁以下患者下肢静脉血栓发生率为10.81%。合并糖尿病下肢静脉血栓发生率为15.79%，未合并糖尿病患者下肢静脉血栓发生率为8.27%，差异性具有统计学意义（P＜0.05）。 3讨论下肢静脉血栓是一种严重的血栓性疾病[2]，其是由于患者术后在静卧位或者各种原下导致的凝血状态发生改变，血液在下肢的静脉血管中不正常凝集，从而形成血栓。由于患者静脉管腔发生阻塞，导致静脉血液回流障碍，从而形成不同程度的静脉功能性障碍。严重时可发生血栓移位，引发肺、脑以及肾脏的栓塞，导致患者猝死]。由于下肢静脉血栓发病较为隐匿，病情凶险，其成为骨外科手术严重的并发症之一。下肢静脉血栓可分为中央型、周围型和混合型，其形成与血流速度、血凝状态和血管壁情况有着密切的关系，即血液高凝状态、血流缓慢、血管壁受损情况下极易形成血栓，三个因素互相关联、促进，共同参与了血栓的形成[3]。骨科术后由于炎症和创伤导致血管壁损伤，术后制动静卧等导致患者血流缓慢，而创伤、手术、应激等导致血液处于高凝状态，因此骨科术后极易导致血栓形成。低分子肝素是有普通的肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素，其所含的因子Xa活性对于凝血酶及其他凝血因素的影响较低，使其抗血栓作用于出血作用相分离，保持了肝素的抗血栓作用，同时也降低了出血的风险。低分子肝素在皮下给药后，生物利用率可到100%。对于确诊或疑似下肢静脉血栓的患者，应及时给予其低分子肝素抗凝。本次研究通过对骨科手术患者进行术中和术后干预，有效的降低了术中对静脉内膜和组织的损伤。在术后预防性应用药物干预，并配合进行术后康复锻炼，增加患者下肢的血流量，促进下肢血液的循环，对于预防下肢静脉曲张有着重要的促进作用[4]。结论
如何预防骨科术后深静脉血栓的形成 目的为了探讨骨科患者手术后深静脉血栓的预防措施与临床治疗效果。方法选取2012年5月~2013年5月在我院骨科使用手术治疗的患者68例，使用抽签方式将这些患者平均分成两组，预防治疗组与对照组，每组共有患者34例，为对照组中的患者提供深静脉血栓检测，为预防治疗组中的患者提供预防措施，回顾分析两组患者的临床资料、预防措施和治疗效果。结果预防治疗组有2例患者在骨科手术后产生深静脉血栓，发生率为5.9%，对照组有8例患者在骨科手术后产生深静脉血栓，发生率为23.5%，对比两组患者深静脉血栓发生率，对照组明显比预防治疗组高，P＜0.05，具有统计学差异意义。结论使用手术治疗的骨科患者，术后极易产生深静脉血栓，提高预防措施能有效减少深静脉血栓的发生率，效果显著，可以在临床中推广使用。 标签：深静脉血栓；骨科；手术；预防措施；治疗方法 深静脉血栓指的是在深层静脉中血液凝结异常产生的，通常发生在骨科手术后，致病原因主要包括：静脉壁受损、血液流动过缓、血液凝结度较高，形成血栓后难以消融，同时向四肢扩散，在深层静脉主干沉积，这将对患者的生活质量造成严重影响[1]。有数据显示，手术后加强对患者预防治疗，可以有效减少深静脉血栓的发生率。文章回顾分析在我院骨科使用手术治疗的两组患者的临床资料，经预防治疗后，对比两组患者深静脉血栓的发生率，报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取2012年5月~2013年5月在我院骨科使用手术治疗的患者68例，使用抽签方式将这些患者平均分成两组，预防治疗组与对照组，每组共有患者34例。预防治疗组中男性21例，女性13；年龄37~78岁，中位年龄为(59.3±3.1)岁；按照骨折原因进行分类，11例高空坠落、14例车祸、9例压伤；手术类型：13例髋关节置换术、11例脊柱手术、10例钢板内固定术。对照组中男性24例，女性10；年龄41~77岁，中位年龄为(55.7± 2.8)岁；按照骨折原因进行分类，10例高空坠落、17例车祸、7例压伤；手术类型：15例髋关节置换术、6例脊柱手术、13例钢板内固定术。两组患者一般资料无统计学意义，P>0.05，可以对比分析。 1.2预防与治疗为对照组中的患者提供深静脉血栓检测。为预防治疗组中的患者提供预防措施，主要包括以下几点：①基础预防措施。手术前做好准备工作，手术流程应规范、认真，使用止血带时注意静脉内膜的保护，帮助患者提高患肢，以便促进血液回流，患者应遵医嘱多翻身，并按照自身情况多进行户外活动，术后注意观察患者的各项生命指征，适当补充体液;②机械预防治疗。手术后为患者进行积极护理，每隔3h对患者的患肢进行一次按摩，按摩时对患肢呈环状挤捏，每次按摩时间不能低于20min，手术后12h内为患者提供5000U低分子肝素，使用皮下注射方法；倘若效果不理想，可以使用足底静脉泵治疗，对于使用关节置换术的患者，可以为其提供下肢康复器；③药物预防治疗。术后使用的药物主
下肢静脉血栓的护理 1、卧床休息 卧床休息非常重要。并抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20～ 30cm，同时膝关节微屈15°［1］，腘窝处避免受压，活动踝关节。严禁按摩，避免血栓脱落。对休克者应取休克体位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。 患肢局部静脉输液的护理 2、避免患肢穿刺，静脉留置针减少留置时间。采用患肢局部静脉滴注药物，使药物直接到达血栓部位，增加局部的药物浓度。由于患肢肿胀，静脉显露不清楚，因此要求我们技术操作要熟练，静脉穿刺成功率要高，避免损坏血管， 3、用药观察（肝素） 4、心理护理 5、饮食及生活指导 给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心衰。 6、健康教育 1 ）休息与活动，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。急性期后鼓励患者下肢多做床上主动或被动活动，注意保持患肢的功能，适当抬高患肢，以利静脉血的回流。密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。水肿及压痛缓解后可逐渐下床活动。2）注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。出院后仍需穿弹力袜3～6个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢；坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发；禁烟；定期门诊复查，随诊，如有不适及时就诊。做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持续应用抗凝药对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间 并发症的护理 1、出血 是下肢深静脉血栓最常见并发症，在治疗护理过程中，严密观察生命体征变化，局部有无出血、渗血及全身出血倾向。严格执行医嘱，用药剂量准确。定时查出凝血五项
骨科术后下肢深静脉血栓形成原因分析及防治措施 发表时间：2018-05-19T10:17:35.697Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2018年1月第1期作者：苏军华1 吕志刚2 姜福恺3 [导读] 探讨骨科术后下肢深静脉血栓形成原因分析及防治措施。方法选取2015年1月 - 2016年12月期间 苏军华1 吕志刚2 姜福恺3 青岛市平度市中医医院山东省 266700 【摘要】目的探讨骨科术后下肢深静脉血栓形成原因分析及防治措施。方法选取2015年1月 - 2016年12月期间，我院收治的8例骨科术后并发下肢深静脉血栓的患者，依据研究目的，对其临床资料进行回顾性分析，研究其下肢深静脉血栓形成的原因及防治措施。结果6例经早期诊断、早期治疗后未出现肺、脑栓塞及下肢坏死的情况，2例因深静脉血栓形成导致肺栓塞，经抢救患者现已顺利出院。结论行骨科手术的患者在术后需要长期卧床，容易产生下肢深静脉血栓，应积极预防和治疗，以促进患者早日康复。 【关键词】骨科术后；下肢深静脉血栓；形成原因；防治措施 深静脉血栓（DVT）是临床常见的周围血管疾病，主要是指血液在深静脉内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多发于下肢。骨科术后患者是DVT的高发人群，尤其是在人工髋、膝关节置换及下肢骨折术后。为探讨骨科术后下肢深静脉血栓形成原因分析及防治措施，本文选取8例骨科术后并发下肢深静脉血栓的患者，对其临床资料进行回顾性分析。具体研究结果，现进行如下报道。 1 资料与方法 1.1 一般资料 8例研究对象中，男性5例，女性3例，年龄37-78岁，平均（59.3士3.1）岁。按照骨折因素分类，有高空坠落2例、车祸3例、压伤3例；手术种类：髓关节置换术4例、脊柱手术3例、钢板内固定术1例。 1.2 方法 1.2.1 骨科术后DVT的预防 1、基本预防。为预防骨科术后DVT的发生，首先应避免或减少对血管内膜的损伤。骨科手术操作时创伤较大、器材需要特殊，操作过程中更应注意手法轻巧、精细，止血带的使用需规范、合理。因术前禁食水导致血液浓缩，术中及术后适当补液对于预防DVT也是非常重要的。术前应完善深静脉血管超声等，饮食方面建议可多进食富含多种维生素、高纤维、高蛋白类的食物。向患者多普及相关预防知识，早期指导患者针对性地进行锻炼。 2、机械性预防。机械性预防是通过机械治疗仪设备来预防或降低术后DVT的发生率。弹力袜具有适用性广泛、简单且廉价的优点，通过弹力作用使下肢肌肉从远端到近端产生循序递减的压力，促进静脉血液回流。间歇性充气加压装置的应用对预防术后DVT的效果良好。 3、药物预防。药物预防是目前术前或术后DVT防治主要措施，临床一般应用普通肝素、低分子肝素、华法林及一系列新型抗凝药物。有文献报道，应用低分子肝素是预防人工髋、膝关节置换及下肢骨折术后发生DVT的主要措施，并且临床应用较广泛，可以明显降低术后DVT的发生率。 1.2.2 骨科术后DVT的治疗 1、药物治疗：包括普通肝素、低分子肝素、华法林、新型抗凝药物及中成药物等。普通肝素使用时需注意血液中肝素浓度，用药期间常规测量活化部分凝血酶时间（APTT）、AT-Ⅲ水平、抗凝因子Ⅹa活性调整药物剂量。 2、低分子肝素：是目前国内应用较广泛的预防性抗凝药物（如依诺肝素、达肝素钠），临床应用中可有效降低术后DVT的风险，并且出血及其他不良反应的发生率较低，具有安全性高、疗效突出、使用便利等优势。用药期间需注意患者切口、皮肤黏膜、消化道有无出血情况，观察患者精神状态，如有异常及时采取相应措施。 3、华法林：是维生素 K 拮抗剂的代表药物之一。临床随机对照试验证明，华法林是一种安全且高效的抗凝药物，对于 TKA/THA 术后预防 DVT 的疗效更优于 LMWH。 4、新型抗凝药物：以达比加群、阿哌沙班、利伐沙班为代表的新型抗凝药物，其防治术后 DVT 的有效性和安全性优于或相当于低分子肝素，出血风险与低分子肝素相当或更低。 5、中药：中药对于术后 DVT 的预防起到了一定的作用，已经广泛应用于临床，并且取得了较满意的疗效。此外，中成药制剂及穴位针灸对骨科术后预防 DVT 也有一定效果。 6、药物溶栓：对于骨科术后 DVT 的治疗可以采取药物经不同途径溶栓治疗。溶栓疗法适用于DVT 急性期的患者，目前临床首选的药物有尿激酶、链激酶。 7、手术治疗：包括静脉血栓取出术、介入治疗，一般认为血栓尚未与静脉粘连的 48 h 之内为取栓手术的最佳时机，但是手术对于静脉瓣膜有一定的损害，并有可能并发急性肺栓塞。 2 结果 6例经早期诊断、早期治疗后未出现肺、脑栓塞及下肢坏死的情况，2例因深静脉血栓形成导致肺栓塞，经抢救患者现已顺利出院。 3 讨论 导致下肢静脉血栓的主要病因是：1、静脉血流滞缓。手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张静脉流速减慢，术后又因切口疼痛和其他原因，卧床休息下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓诱发下肢静脉血栓形成。2、静脉壁的损伤。①化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液iei，均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。②机械性损伤静脉局部挫伤撕裂伤或骨折碎片创伤，均可产生静脉血栓，股骨颈骨折会损伤股总静脉，骨盆骨折，常能损伤骼总静脉或其分支，这均可并发骼股静脉血栓形成。③感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。3、血液高凝状态。这是引起静脉血栓形成的基本因索之一。各种大型手术使高凝状血小板粘聚能力增强，术后血清前纤维蛋自溶酶活化剂和纤维蛋自溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋自溶解减少；某些酶的活性增高，也可使血凝固。综上所述，骨科术后 DVT 是骨科临床常见病、多发病，起病急、发展快，涉及多病因、多系统异常，需要全面分析、个体化治疗。如果不能及时诊治，可能出现一系列严重的后果，甚至导致肺栓塞危及生命。选择合理有效的抗凝药物和治疗方法是减少 DVT 及其并发症的主要手段。
《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》解读 静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)，避免PTE发生,重在DVT预防！ 骨科大手术后VTE发生率较高，是骨科患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。因而受到骨科界的高度重视，自2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发布以来，我国骨科大手术后DVT发生率显著下降，但比较欧美国家和亚洲平均水平，仍相对较高，需要继续加强预防VTE。 近年来，随着新型抗凝药物的研发及应用、抗凝理论和循证医学的进展，为更好指导临床应用，中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》以2009版指南为基础，以最新发布的美国胸科医师协会（ACCP）抗栓与血栓预防指南第9 版（ACCP9）和美国医师协会（AAOS）指南为参考，收集近年来的相关循证医学证据，经骨科专家及相关领域专家讨论形成了2016年版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。 新版指南推荐了基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具---Caprini风险评估表。Caprini 风险评估的VTE危险因素评分分为1、2、3、5分项，每分项评分可累加；临床应用时，应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。根据Caprini评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级。骨科大手术患者评分均在5分以上，属于极高危人群。
VTE预防原则措施还是1、基础预防；2、物理预防；3、药物预防。但细化了具体内容。尤其强调了药物预防是主要措施并较为详细介绍了各药物的特点及应用细节及禁忌症，新版指南在原推荐抗凝药物1、普通肝素，2、低分子肝素，3、Xa因子抑制剂类，4、维生素K拮抗剂，基础上增加了抗血小板药物阿司匹林，删除了原版中“不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症”。同时增加了安全方便的Xa因子抑制剂类新型口服抗凝剂利伐沙班和阿哌沙班的使用及具体方法说明。仍然强调了各药物使用开始时间和时限，对施行THA、TKA及HFS患者，药物预防时间最少10~14 d，THA术后患者建议延长至35 d。 强调了有高出血风险的患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。增加提示了对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。 新版指南对DVT与PTE的辅助检查诊断方法特点也进行了介绍。也指出虽然未发现下肢DVT，但并不能否定PTE的存在。 多次强调了VTE预防和出血风险的平衡，术前术后均需评估出血风险，合理选择抗凝药物。提出应充分重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡，增加推荐不影响DVT发生的抗纤溶止血药物氨甲环酸在关节置换术中使用。
、概述：静脉血栓栓塞（VTE）为住院患者头号潜在、可预防的死亡原因，为手术后患者严重、可预防的并发症。有文献表明大于60岁的老年患者手术后VTE发病率明显高于60岁以下患者。VTE包括：深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。当深静脉中形成血块时，即发生深静脉血栓，最常见于胳膊和腿、当深静脉血栓脱落到肺部时，即是肺栓塞。每年因静脉血栓栓塞夺去患者生命大概10万名。 二、手术后患者VTE高危风险因素： 1.做手术本身增加VTE风险 2.手术后很多患者卧床时间长，血流缓慢。 3.之前有过VTE者，再发风险增高。 4.其它VTE危险因素：肥胖、肿瘤、家族史、抽烟或慢性疾病。 三、术后预防VTE3要素（在医师指导下，需手术当晚住院的手术患者，应采取VTE预防措施）： 1.下地活动（Walking）：下床，行走，每天至少3次、尽量多的努力下床、行走（即使一步或两步），防止深静脉血栓形成至关重要。 2.连续压缩装置（SCD）：躺或坐时佩戴SCD——包裹小腿的袖套，启动时挤压腿部以保持血液流动。 3.术后超声检查，双下肢无血栓形成的患者建议穿弹力袜。 四、DVT症状 1.DVT症状包括肿胀，压痛，疼痛，和/或皮温高。 2.PE症状为呼吸困难和胸痛，呼吸时更明显。 3.VTE亦可无症状 五、DVT治疗
1.如果患者行骨盆或腹部肿瘤手术，或髋、膝关节置换，医师或建议出院后短期服用血液稀释药物。 2.脊柱手术VTE：脊柱手术患者，静脉血栓栓塞的风险尤其高，由于术后急性疼痛活动受限，术前存在的神经肌力减退或残障，以及其它血栓栓塞的高危因素等。如创伤或肿瘤手术后采用弹力袜和连续压缩装置、机械预防措施等安全有效，而脊柱手术后抗凝药物预防却未广为接受。鉴于抗VTE药物对凝血功能之影响，凝血功能受影响后局部血肿压迫脊髓、神经根可能造成严重之神将损害，目前包括NASS和美国胸科医师学会，对脊柱手术后VTE预防用药，尚无统一的指南。
妇科术后下肢静脉血栓形成病因分析与预防措施目的分析妇科术后患者下肢静脉血栓形成的影响因素，探讨科学有效的预 防措施，以便减少妇科术后下肢静脉血栓的形成，提高临床治疗效果。方法选取本院2010年1月～2011年12月进行妇科开腹或腹腔镜手术的患者880例，其中440例接受护理干预的患者作为观察组，440例应用传统护理的患者作为对照组，对比两组患者术后下肢静脉血栓的发生率。结果观察组患者术后下肢静脉血栓的发生率为0.45%，对照组患者术后下肢静脉血栓的发生率为2.73%，观察组患者术后下肢静脉血栓发生率明显低于对照组，二者差异具有统计学意义（P ＜0.05）。结论手术时间、体位、凝血功能、术后护理以及患者年龄、合并症等都对妇科术后下肢静脉血栓的形成有较大的影响，医护人员对患者进行科学的护理干预，能够有效预防术后下肢静脉血栓的形成，值得应用。 标签：妇科术后；下肢静脉血栓形成；病因；预防 下肢静脉血栓（DVT）是一种常见周围血管疾病，是妇科手术后常见并发症[1]，下肢深静脉血栓患者较少，下肢浅静脉血栓患者较多。下肢静脉血栓可导致静脉瓣膜功能不全以及并发肺栓塞，对患者的劳动能力和生命安全造成极大威胁，因而预防DVT的发生至关重要。本研究选取本院2010年1月~2011年12月进行妇科开腹或腹腔镜手术的患者880例，其中440例接受护理干预的患者作为观察组，440例应用传统护理的患者作为对照组，对比两组的DVT发生率，着重探讨妇科术后下肢静脉血栓形成的原因，并提出相应的对策，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取本院2010年1月~2011年12月进行妇科开腹或腹腔镜手术的患者880例，其中440例接受护理干预的患者作为观察组，440例应用传统护理的患者作为对照组。其中观察组患者年龄22~74岁，平均48.5岁；对照组患者年龄23~75岁，平均年龄49.6岁。观察组患者术前合并高血压128例，高脂血症116例，糖尿病248例，轻度贫血86例，中度贫血109例；观察组患者术前合并高血压131例，高脂血症122例，糖尿病253例，轻度贫血81例，中度贫血113例。两组患者在年龄、病程、合并症等一般资料方面差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 1.2 研究方法 两组患者均进行妇科手术。其中对照组440例患者给予常规的传统护理，术前进行基本的健康宣教，术中采用传统手术方法，术后告知并指导家属对患者进行下肢按摩以及早期进行活动的重要性等。观察组440例患者给予科学的护理干预，术前详细了解患者的病史，根据患者自身情况量身定制护理措施[2]，针对DVT的致病因素和高危因素，对患者进行连续的护理干预。对比两组患者术后
骨科术后患者下肢静脉血栓形成的原因 预防及护理对策 【摘要】本文通过统计分析骨科术后下肢静脉血栓的发病概率和危险程度，解析下肢静脉血栓的形成原因，制定包括心理护理、术前护理、术后护理及发生下肢深静脉血栓病人的护理、饮食观察、用药护理、康复期患者护理等多方面的护理操作方法。探讨骨科术后预防下肢静脉血栓形成的各种措施，分析各项措施利弊，正确掌握下肢深静脉血栓的好发因素，好发部位以及正确的护理方法，达到预防和治愈的目的。 【关键词】骨科术后下肢静脉血栓形成原因预防护理对策 【前言】下肢深静脉血栓形成(DVT)是骨科手术后常见的并发症，治疗不及时或治疗不当，可发展为股青肿、血栓后综合征，甚至可引起致命性的肺栓塞(PE) 。由于近年来创伤的增加以及人们生活水平的提高，本病呈现高发病率趋势。根据世界卫生组织2001年的报告，血栓疾病为全球总死亡率的第一位常见原因。血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致残致死的直接原因，没有血栓就没有心脑血管事件。现在全人类正面临着血栓栓塞性疾病的巨大挑战，迫切需要应用科学的指南来指导血栓栓塞性疾病的诊断和治疗。血栓栓塞性疾病涉及各学科领域，如心血管内科、神经内科、血液科、呼吸科、肿瘤科、肾内科、血管外科、骨科、妇产科、麻醉科、心血管外科、神经外科、普外科等。 1.骨科术后下肢深静脉血栓发病统计 骨科大手术后常发生下肢深静脉血栓，约80%的深静脉血栓是“沉默”的、发病前期常常无症状，由于认识不足和缺乏必要的防治措施，容易导致严重后果。骨科大手术后深静脉血栓总发生率：人工髋关节置换术为42-57%、人工膝关节置换术为41-85%、髋部骨折手术为46-60%；肺栓塞总发生率：人工髋关节置换术为0.9-28.0%、人工膝关节置换术为1.5-10.0%、髋部骨折手术为3.0-11.0%；亚洲包括中国骨科大手术病人的深静脉血栓发生率与西方国家相近，其骨科大手术后深静脉血栓的发生率为43.2%[1]。 在国内，有专家统计，关节置换术后深静脉血栓的发生率未预防组为30.8%，预防组为11.8%。2001-2005年间髋关节置换术后深静脉血栓发生率为20.6%，
重大手术后深静脉血栓及肺栓塞的预防 静脉血栓栓塞是骨科、妇产科、脑系科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venouｓｔhromｂosis，DVT) 和肺栓塞（pｕlｍoｎａry ｔhｒomboemboliｓm,PＴＥ)，临床上轻者无症状,严重者可导致死亡。尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病,在美国是继高血压、心肌梗死排序第3位的循环系统疾病。长期以来,我国医学界一直将PＴE视为少见病,以致造成大量的漏诊、误诊,许多病人因此而致残、致死。急性PTE起病急，病死率高,在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表现缺乏特异性，临床误诊率仍高达８0%左右。PTE 是住院期间较常见的肺部疾病和致死原因之一。 1、深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析 1.1血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张,静脉血流减慢; 麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露;术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能;以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加,因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态, 有时膝下垫枕呈屈曲状态，均可使血流缓慢,从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。
由于解剖因素，左下肢DVＴ的发生率高。大于３5岁,肥胖以及术前长期住院,术后长期卧床的患者,常伴有静脉血流缓慢，故DVＴ的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生ＤVＴ的风险。 １.2肺栓塞(ｐｕｌmonnａｒy eｍｂｏlism,ＰＥ)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手术是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞发生的危险程度与手术大小、手术时间和患者年龄密切相关。最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉,肺栓塞患者中约80％存在深静脉血栓(deep ｖein tｈｒomboｓis,DVＴ)。在致死性肺栓塞的病例中,下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的３倍。 ２、深静脉血栓及肺栓塞的临床表现 2．１深静脉血栓的临床表现:约50%~80％的DVT 可无临床表现。临床有症状和体征的ＤVＴ均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流 障碍所引起的,因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVＴ临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀(不超过健侧3 ｃm)，Homa ｎｓ征（直腿伸踝试验) 阳性,Nｅuhoｆ征(腓肠肌压迫试验)阳性。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会 骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（ total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（ total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。 一、概述 （一）静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 （二）深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。 （三）肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。 （四）骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1 所示。一项亚洲7 个国家19 个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。 二、静脉血栓栓塞症的危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2 所示。 三、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施 对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。 （一）基本预防措施：（ 1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣
骨科术后深静脉血栓的预防 发表时间：2019-09-23T14:44:53.847Z 来源：《医师在线》2019年6月12期作者：蒋英琼 [导读] 根据医学研究数据统计，各科的深静脉血栓的发病率各不相同，但由于骨伤是深静脉血栓形成最常见的原因，在骨伤手术后容易引起其他临床反应导致形成血栓，因此骨科术后深静脉血栓的发病率最高。 蒋英琼 （芦溪中心卫生院；四川南充637544） 根据医学研究数据统计，各科的深静脉血栓的发病率各不相同，但由于骨伤是深静脉血栓形成最常见的原因，在骨伤手术后容易引起其他临床反应导致形成血栓，因此骨科术后深静脉血栓的发病率最高。骨科术后人体的静脉容易被压迫，降低了血液循环的速度，同时会使血管内壁的细胞组织受损，导致血凝现象的发生。因此，骨科手术时伤口越大，越容易导致深静脉血栓的形成。但从目前医学研究的现状来看你，医学工作者对于骨科术后深静脉血栓的危害也越来越重视，与此同时，也开始不断研究其发病机制和预防措施。 一、什么是骨科术后深静脉血栓？ 深静脉血栓是一种血液凝结在深静脉处的下肢静脉回流障碍性疾病。当血栓形成后，如果没有采取及时的护理措施，会使血栓继续扩散到更多的深静脉主干上，导致患者留下后遗症，长此以往会使患者的生活质量骤减，甚至可能会伴随并发症状的出现，危害患者的生命安全。从目前医学的临床研究来看，导致深静脉血栓形成的三大因素分别为静脉壁受损、血液循环不正常、雪凝较快。而在骨科术后，深静脉血栓的形成主要是指患者体内的静脉组织处由于三大因素的影响从而形成血凝块。其临床症状主要为患者单侧下肢出现疼痛和肿胀的现象，其中属左下肢最易出现该情况。但由于骨科术后血栓的形成没有明显的早期症状出现，从而使深静脉血栓的发病不被重视。因此，医学工作者需要特别注意骨科术后患者的下肢情况，一旦怀疑出现深静脉血栓的症状就需尽早进行血液检测并作出及时的诊断。 二、骨科术后深静脉血栓的形成 相关医学研究资料表明，骨科术后出现深静脉血栓的病因和患者手术的大小、出血量、手术部位、手术时间以及治疗方式密切相关。骨科术后容易使患者的静脉组织受到损伤，导致血流速度缓慢、血液凝聚程度加快，最终形成血栓。总结骨科术后深静脉血栓的形成因素主要有以下几点：①手术部位。根据国际医学会议发布的研究数据统计，我国骨科术后深静脉血栓形成的概率和欧洲国家概率相似，都为44.1%±2.6%。有关医学工作者表明，如果在骨科术后没有进行有效合理的预防，患者深静脉血栓的发生率为55.6%。在患者进行骨科手术的过程中，也有一半几率会出现深静脉血栓，而其余的50%会在术后三天内血栓开始溶解。由于患者术中出血量较多，再加上静脉组织被严重牵拉，导致血管壁受损、关节部位压迫血管、血流速度减慢，使深静脉血栓形成。②手术时间(t)。手术时间越长，术中创伤部位的发炎症状也会越严重，随着时间长度的增加，炎性细胞也会因此剧增。通过以往的研究数据可看出，当t<40min时，发病率为6.7%；当40min
·指南·中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会 通信作者：田伟，E?mail:tianweijst@https://www.doczj.com/doc/531098297.html, DOI：10.3760/cma.j.issn.0253?2352.2016.02.001 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用［1-2］。 2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广应用以来，我国人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术后深静脉血栓发生率由20.6%~47.1%［3-5］降低至2.4%~6.49%［6-7］，人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后深静脉血栓发生率由30.8%~58.2%［3-5］降低至3.19%［8］。 近年来，随着新型抗凝药物的研发及应用、抗凝理论和循证医学的进展，为更好指导临床应用，中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于2015年5月启动“中国骨科大手术VTE预防指南更新”项目，该项目以2009版指南为基础，以最新发布的美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）抗栓与血栓预防指南第9版（AC?CP9）和美国医师协会（American Association of Orthopaedic Surgeons，AAOS）指南为参考，收集近年来的相关循证医学证据，经骨科专家及相关领域专家讨论形成。本指南仅为学术性指导意见，临床实施方案必须依据临床具体情况制定。 一、定义 （一）骨科大手术 本指南中指THA、TKA和髋部骨折手术（hip fractures surgery，HFS，股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）［9］。 因在VTE循证医学证据中，骨科大手术中的THA、TKA 和HFS三种手术获得的循证医学证据较充分，故我们将骨科大手术定义为以上三种手术。 （二）静脉血栓栓塞症 指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病［10］。VTE包括两种类型：深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pul?monary thromboembolism，PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 1.深静脉血栓形成：约占VTE的2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。根据部位，下肢DVT可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）［11-12］。近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性PTE。 2.肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍［13-14］；是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生PTE的风险更高。 二、流行病学 骨科大手术VTE预防后的流行病学研究发现：欧、美洲DVT发生率为2.22%~3.29%，PTE发生率为0.87%~1.99%，致死性PTE发生率为0.30%［15-16］；亚洲DVT发生率为1.40%，PTE发生率为1.10％［17］；中国DVT发生率为1.8~2.9%［18］。VTE预防后THA、TKA、HFS术后欧、美洲、亚洲、中国的DVT和PTE发生率见表1，统计数据显示：欧、美洲与亚洲国家DVT和PTE发生率相仿，我国DVT发生率较其他国家偏高，但是PTE发生率稍低。这说明骨科大手术后常规进行VTE预防，可以显著降低DVT与PTE的发生率。 三、VTE的危险因素 静脉血栓形成包括三方面主要因素：静脉内膜损伤、静 指南背景：中华医学会骨科学分会自2004年3月 开始组织50位骨科专家对骨科大手术后深静脉血栓 （deep vein thrombosis，DVT）的发生率、危险因素、预防 策略等16个子课题进行调查研究。2005年7月组织多 位骨科专家对研究结果进行讨论，达成初步共识后邀 请心内科、血管外科等相关专业专家对争议点进行讨 论，将多专业观点与骨科特殊专业性相结合。2005年11月于北京召开指南发布会暨学术报告会，2006年1月发表预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建 议。自2006年专家建议发表后，经过3年的临床实践 并结合国际研究进展于2009年1月发布指南草案。草 案发布后，得到了广大学者的认可，经多次总结、讨论 后于2009年6月发布了2009版《中国骨科大手术静脉 血栓栓塞症预防指南》。 中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部 于2015年5月启动“中国骨科大手术VTE预防指南更 新”项目，该项目以2009版指南为基础，经过华南、华 北、华东等地多次会议，邀请国内各地区多位骨科知名 专家及心内科、血管外科、血液科专家进行讨论研究， 最终形成现有版本。
护理：下肢深静脉血栓形成的预防和护理 长期卧床患者并发下肢深静脉血栓形成(DVT),可使原有病情加重,致残率增加。护理人员在临床工作中采取积极的预防措施,减少DVT的发生,可降低患者的致残率和病死率，减少住院时间、医疗费用。 一、形成原因 1.静脉壁损伤：静脉损伤时，可造成内皮脱落及内膜下层胶原裸露而启动内源性凝血系统形成血栓，同时静脉壁电荷改变导致血小板聚集、粘附形成血栓。 2.血流缓慢：见于长期卧床、术中、术后、肢体固定等制动状态及久坐不动等。 3.血液高凝状态：是最主要原因，见于妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤组织裂解产物、长期服用避孕药，使血小板数增高、凝血因子含量增加，而抗凝血因子活性降低导致血管内异常凝结形成血栓。血栓脱落或者裂解的碎片随血流进入肺动脉可引起肺栓塞，大片肺栓塞可致死应高度重视 二.下肢深静脉血栓的预防 (一)做好宣传教育工作给患者和家属讲解发生DVT的病因、危险因素及后果。避免高胆固醇饮食,给予低脂、富含维生素的饮食,多饮水,保持大便通畅,必要时给予缓泻剂。（二）活动卧床患者至少每2h翻身一次,鼓励并督促其在床上主动伸屈健侧下肢,做屈趾、屈背、内外翻以及足踝的翻转运动,由护士或家属被动按摩患侧下肢比目鱼肌和腓肠肌。 (三)穿刺部位的选择静脉输液或采血时,应避免在下肢静脉或股动脉穿刺,特别是下肢反复穿刺。静脉输液和采血宜选用上肢浅静脉,动脉采血可选用桡动脉穿刺。 (四)药物预防用肝素、阿司匹林等抗凝药降低血液黏滞性、预防血栓形成。(速避凝)由于抗凝作用强,很少引起出血,不需要监测凝血酶时间等优点,在预防DVT上取得较好效果。常用速避凝2ml皮下注射,2次/d,连用5～7d。在应用速避凝时应注射腹壁前外侧,左右交替,注意监测肝肾功能及有无过敏反应。 （五）严密观察DVT的症状对长期卧床患者护士应经常观察双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉,必要时测量双下肢同一平面的周径。发现异常及时报告医生,做到早期诊断、早期治疗。二、下肢深静脉血栓的护理 （一）一般护理抬高患肢20°～30°,膝关节屈曲15°。注意保暖,床上活动时应避免动作过大,禁止患肢按摩,避免用力排便,以防血栓脱落。严密观察患肢肿胀程度、末梢循环、色泽变化；每日测量并记录患肢不同平面周径,并与以前记录和健侧周径相比较。由于患肢血液循环差,受压后易引起褥疮,可用厚约10cm软枕垫于患肢下。 （二）溶栓护理溶栓治疗主要用尿激酶。尿激酶全身用药时通过周围静脉滴注方式给予溶栓药物,用药剂量大,2个月以内活动性出血的脑卒中、未能控制的高血压等禁用此疗法。溶栓时应严密监测凝血功能,患肢不能过冷过热,以免部分溶解血栓脱落,造成肺栓塞。用药后2h观察患肢色泽、温度和脉搏强度,注意有无消肿起皱。每日定时用皮尺精确测量并与健侧肢体对照,对病情加剧者立即向医生汇报。溶栓后患者在翻身、床上活动时不宜太剧烈,防止坠床和跌伤,注意在饮食中添加蔬菜,防止便秘。 预防下肢深静脉血栓形成护理措施 二、护理措施 1.饮食：进食低脂富含纤维素食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。 2.体位：术后抬高患肢30度，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。 3.活动：（1）鼓励病人尽早下床活动，加强日常锻炼，促进静脉回流。（2）对于