成人重症哮喘管理：ERS/ATS 指南解读
2014-12-29 12:53来源：丁香园作者：maola_527
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重症哮喘患者是哮喘管理中最棘手的人群，最近ERS/ATS 针对重症哮喘患者发表了最新的指南。来自英国伦敦帝国大学国家心肺研究所的Kian Fan Chung 教授及时为我们做了指南的解读。相关内容发表在2015 年1 月的Curr Opin Pulm Med 杂志上。
哮喘是一种复杂的疾病，因为其诱发因素众多，临床表现各异，并且长期预后也不尽相同。造成这一局面主要是由于诊断哮喘是依据患者反复发作喘息的病史，而缺乏一种能够帮助确诊的疾病标志物。
另一个令人困惑的地方是，通过联合使用吸入激素（ICS）和一种支气管扩张剂（通常是长效β受体激动剂，LABA），大多数患者可以有效控制疾病，可仍然有一部分患者的病情无法达到有效控制。
这些病人通常被冠以“严重哮喘”或者“难治性哮喘”，尤其是那些在联合使用了其他的控制药物后，哮喘依旧无法控制的患者。按照哮喘防治全球倡议（GINA）的推荐，这些患者通常都达到第4 或者第5 级药物控制的要求，病情却依然严重。
虽然这类患者只占整个哮喘群体的5%-10%，却消耗了大部分的医疗费用。最近一项对欧洲10 个国家的持续性哮喘患者的研究发现，按照GINA 定义的未控制哮喘患者花费的费用，包括药物治疗的费用，看医生、化验和住院的费用，以及与哮喘相关的生产损失，达到人均2281 欧元，相应的控制良好的患者平均花费只有509 欧元。
很明显，严重哮喘意味着患者的需求没有得到满足。我们不仅仅要让患者通过有效的治疗获益，而且需要对严重哮喘有更一步的认识。
针对重症哮喘的ERS/ATS 专家组
鉴于此，欧洲呼吸病学会（ERS）/ 美国胸科医师协会（ATS）成立了针对成人和儿童重症哮喘患者的专家组，希望更新既往的定义，发现潜在的机制/ 确定重症哮喘的表型，对其概念做纲领性的评述，以及提供治疗的指导。
专家组成员由经过严格训练以及在处理哮喘（尤其是重症哮喘）方面具有丰富经验的专家和科学家组成。这篇指南的目标受众群是呼吸疾病以及过敏领域的专家所面对的重症哮喘患者，包括成人和儿童患者。具体采用的方法是由专家组列出一系列重要的亟待回答的问题。基于最新的可信的系统性综述和最近的随机对照研究，采用建议的评估、开发和评价（GRADE）的方法为每一个问题收集证据，如果无法获得某一个系统性综述，则搜索与之相关的研究。需要强调的是专家组的文献回顾工作截止于2013 年9 月。
这一点很重要，因为可能有新的研究在这个时间点以后发表出来，同样具有推荐的意义，却没有包含在指南中。
目前已经明确的是，尽管哮喘的随机对照研究有数百个之多，然而只有很少的一部分研究是针对重症哮喘的，而这其中的大部分都是关于重症哮喘的临床试验性治疗。专家组因此达成共识，指南中的建议大部分都基于以上的数据，然而在有一些情况下，还要结合现有的数据以及目前认为最好的观点或者最佳的处理。
还有一点需要提醒的是，因为时间限制，并非专家组确定的所有重要问题都得到了解答。专家组所带来的成果就是第一份重症哮喘的国际指南。
重症哮喘的定义
专家组采用实践的方法来定义重症哮喘。患者去专家门诊就诊时，有可能会被判断为“难治性”哮喘，而这些患者仅仅是被认为难以治疗而已。这一问题其实是患者是否真的是哮喘，
定义难治性哮喘的第一步就是推荐患者去哮喘专家那里就诊，接受评估和管理超过3 个月。
从而，按照ERS/ATS 定义的重症哮喘患者就只包括难治性哮喘患者，同时需治疗其并发症，比如严重的鼻窦炎和肥胖。
定义的第二歩就是这样一个问题，究竟是什么原因使得这些患者比轻度哮喘患者病情更重。主要依据患者治疗所需要的控制水平，严重哮喘被定义为需要大剂量吸入激素（ICS）以及其他控制药物（和/ 或全身使用激素）以防止患者进展为“未控制”，或者尽管采用了这些治疗，病情依然处于未控制状态。
这一定义也包括那些进行了充分的试验性治疗后，却因为没有效果而停药的患者。因此，这一定义就涵盖了根据GINA 指南采用第4、5 级治疗策略的患者。
这与创新药物倡议的定义类似，却没有包括世界卫生组织（WHO）所规定的未治疗的重症哮喘患者，其原因往往因为缺乏有效的药物以及无法负担治疗费用，这在许多地方都是一个严重的问题。
ERS/ATS 专家组的目标只是针对难治性严重哮喘患者，以及对现有的治疗药物，包括激素均不敏感的患者。
定义重症哮喘的第3 歩是明确患者的状态属于“控制”还是“未控制”。以下4 个标准中的任何一个都可以用来定义未控制的哮喘：
症状控制不佳，也就是哮喘控制问卷（ACQ）总是在1.5 以上或者哮喘控制测试（ACT）在20 分以下（或者根据国家哮喘教育和预防项目定义的“控制不佳”，或者使用GINA 指南评估患者3 个月以上仍然属于控制不佳）；
频繁的急性发作，频繁意味着即使在全身使用激素的情况下（3 天以上），1 年内出现两次或者以上的发作；
严重的急性发作，定义为在1 年内需要一次以上的住院治疗、入住ICU 或者需要机械通气支持；
气流受限，撤除短效或者长效支气管舒张剂后，患者第一秒用力呼气流量（FEV1）小于80% 预计值，同时存在FEV1/FVC（用力呼吸流量）低于正常值的下限。
这里需要解释一下为什么使用大剂量药物可以控制的哮喘依然被定义为重症哮喘，主要是考虑到远期的风险，包括未来急性发作的风险和长期维持用药带来的副作用。
难治性哮喘患者的评估
在难治性成人哮喘患者的评估中，应该强调第一步是怀疑所谓的难治性患者是否真的患有哮喘。在这一步中应该想到临床上有许多相似的疾病或者因素可以表现为哮喘。在难治性哮喘患者的评估中，应首先询问患者病史、症状以及/ 或者之前检查的结果，而不是在没有特殊指证的情况下进行HRCT（高分辨率CT）的检查，
只有当患者表现不典型时才考虑进行HRCT 的检查（有条件的推荐，证据质量很低）。不典型的表现的包括：痰液分泌过多，肺功能下降过快，CO 弥散降低以及缺乏童年时特异性反应的病史。肺功能检查可以做支气管舒张实验和弥散功能测定，
只有在个别情况下，当患者残存的肺功能允许时，可以进行采用乙酰甲胆碱或者运动激发的支气管激发实验。根据一个单中心的哮喘调查研究发现，30-50% 的严重哮喘患者可以归类到难治性哮喘中。
其次，需要明确患者的相关情况并及时处理。所有难治性哮喘患者都应该考虑是否存在治疗依从性欠佳，以及没有正确掌握吸入药物的技术。发现患者依从性差是很困难的，对每一个患者都应该问一问这个问题。能够加重患者哮喘严重程度的共存疾病包括：
特异性反应和过敏，鼻窦炎，鼻息肉，胃食道反流，肥胖、吸烟，存在焦虑或者抑郁。应特别注意对霉菌的特异性反应，尤其是烟曲霉菌，在加重患者哮喘程度中的作用。另外，药物的副作用，尤其是皮质激素，也应该加以考虑。
评估的第三歩是区分患者的不同表型。这是一个新的评估哮喘的方法，主要是基于对严重哮喘患者病情不均一性的认识日渐增加，即并非所有的患者都有一样的临床过程，以及对目前的治疗有相似的反应。
尽管对某些特定哮喘表型的定义还没有被广泛的接受，确定某些共同的特征依然可以帮助我们采取更有效的针对性治疗和预测患者不同的自然病程。
在进行有针对性的治疗时，需考虑以下的特征或者表型：嗜酸性粒细胞炎症，Th2 参与的过敏过程，对激素治疗不敏感以及肥胖。
1) 使用痰嗜酸性粒细胞计数来指导严重哮喘患者的治疗
在应用痰嗜酸细胞计数经验丰富的中心里，指南推荐联合使用这一技术和临床标准（而非仅仅根据临床标准），来指导重症哮喘患者的治疗。在特定的患者中，这一调整可能获益更大，可以避免不适当的治疗升级，以及浪费过多的资源。这一推荐的用处是可以确定哪些严重的哮喘患者适用于TH2 靶向治疗。
然而，这一条建议没有考虑到血中嗜酸性粒细胞计数的价值，也没有纳入最近刚刚发现的生物学标志物，痰骨膜蛋白，一种TH2 激活的生物学标志物。
目前还不确定痰嗜酸性细胞计数作为标记物来判断抗IgE 治疗（如奥马珠单抗）是否起效的价值，而血中嗜酸性细胞计数能够作为一个良好的标志物来确定哪些患者会对这一治疗起效。
2) 使用呼出气NO 水平来指导严重哮喘患者的治疗
指南中提到临床医生很少使用呼出气NO 水平（FeNO）来指导成人或者儿童严重哮喘的治疗。应用FeNO 较高的价值在于可以避免使用不必要的资源，较低的价值是应用FeNO 监测病情变化的获益不明确。这一条建议是基于严重哮喘患者数量有限的数据得来的。
最近的关于IL-13 抗体和抗IgE 治疗有效性的研究发现，FeNO 作为预测对这一治疗是否起效的标志物是合适的。
重症哮喘的治疗：目前可用的药物
专家组回顾了目前可以用来治疗严重哮喘的方案。
1) 吸入和口服糖皮质激素
哮喘患者使用吸入糖皮质激素（ICS）的好处人尽皆知，包括可以提高哮喘的控制水平，改善肺功能和减少急性发作，也就是减少急性发作的次数。但是，大家往往忽略了这样的事实，即哮喘患者对ICS 的反应是变化多端的。目前已经明确的是血中嗜酸粒细胞水平可以作为预测ICS 治疗反应的标记物，
最近的研究还发现，在轻至中度的哮喘患者中，那些中等量ICS 治疗就能够明显改善FEV1 的患者，具有气道上皮刷检标本高表达Th2 这一生物标记物的特征，而那些Th2 低表达的患者则对治疗反应不佳。有一些严重哮喘患者可能生来就对激素治疗不敏感。
尽管对于轻至中度的哮喘患者的药物治疗已经有了很多的研究，但是哪些治疗可以使严重哮喘患者获益的数据却很少。以激素治疗为例，与病情较轻的非严重患者相比，严重哮喘患者对激素的反应较差。成人患者与激素不敏感相关的并发症主要有：肥胖，吸烟，低VitD 水平，以及非嗜酸粒细胞性哮喘（低TH2 水平）。
成人非嗜酸粒细胞性哮喘这一表型包含有一大类不同亚组的患者，轻至中度患者的数据显示他们普遍对激素不敏感。一些免疫抑制药物。如甲氨蝶呤、环孢素A 和金制剂，都有相应的研究以期减少激素的用量。然而，专家组推荐临床医生在治疗成人或者儿童的严重哮喘患者时，不要使用甲氨蝶呤以减少激素的用量，
这主要是考虑到甲氨蝶呤较有严重的副作用，并且获益相对较低（表1）。
诊断为严重哮喘的患者大约有1/3 规律使用口服激素（OCS），而这其中约有一半的患者在过去的一年中需要3 次以上的冲击治疗。关于开始OCS 治疗的最佳时机目前还没有明确。严重哮喘患者肌肉注射曲安奈德可以改善嗜酸性粒细胞炎症，气流阻塞症状以及预防急性发作，但是相关严重副作用的风险也提高了，包括骨折、白内障、肾上腺抑制和生长发育迟缓。
2) 长效β激动剂(LABA)
β激动剂用量的增加会导致哮喘控制恶化，吸入β激动剂和哮喘患者死亡率上升之间的关联主要是β激动剂过量使用引起的。在临床实践中，无论对于成人还是儿童的严重哮喘患者，β激动剂的用量常常是大幅超过专家指南推荐的水平，要确定一个能够“良好耐受”的用量上限是很困难的。如果要超越推荐剂量使用的话应该谨慎。
3) 白三烯通路调节剂
对于中至重度的成人哮喘患者，在不使用LABA 的情况下，使用白三烯受体拮抗剂或者合成的抑制剂联合ICS 治疗，显示出对改善肺功能有一定疗效。
4) 长效胆碱能受体拮抗剂
对中至重度的哮喘患者非对照研究显示，噻托溴铵联合中至大量ICS，无论使用LABA 与否，都可以提高患者的肺功能和改善症状，并且减少严重急性发作的风险。
最近引入临床的治疗方法
本文所评价的治疗方法包括：抗IgE 治疗，使用大环内酯类药物，抗真菌治疗的作用，以及较新颖的治疗手段，支气管热成型术，这些方法都已经进入临床并可以用来治疗严重哮喘患者。以上这些推荐是基于2013 年9 月前所能获得的分析，现总结如下，更多相关评价可参见表1。
1) 抗IgE 治疗
一项奥马珠单抗治疗成人和儿童患者的实验表明，严重过敏的哮喘患者推荐使用奥马珠单抗可以临床获益，然而对于那些需要更多资源治疗的患者其价值较低。
2) 大环内酯类抗生素
不推荐临床医生使用大环内酯类抗生素治疗严重哮喘患者，主要是基于防止出现大环内酯类抗生素耐药，并且临床获益不确定，推荐的价值相对较低。
3) 抗真菌药物
推荐反复急性发作并且发展到严重哮喘的ABPA（变态反应性肺曲霉病）患者使用抗真菌药物治疗，但对于不伴有ABPA 的严重哮喘患者则不应该使用抗真菌药物，不考虑相关的药物敏感性（例如：皮肤点刺试验阳性或者检测血清中真菌特异性IgE 抗体）。
4) 支气管热成形术
使用支气管热塑成形术治疗成人严重哮喘患者，只能够在独立的系统性注册机构经机构审查委员会批准后进行，或者用于临床研究。这一建议主要是基于避免相应的副作用和防止医疗资源过度使用，由于目前哪些患者可以从中获益，对于改善患者的症状和生活质量方面的作用也不明确，在这一点上其价值较低。
重症哮喘的最新治疗
新的治疗方法也许可以使严重哮喘患者获益，包括：抗TH2 的靶向治疗：抗IL-5 抗体，例如美泊利单抗；抗IL-5Rα抗体，例如benrazilumab；抗IL-13 抗体，如lebrikuzimab；抗IL-4Rα抗体，如dupilumab。这些治疗可能是针对嗜酸性粒细胞计数升高的患者，以及某些Th2 标记物（痰骨膜蛋白）高表达的患者。
对于没有TH2 高表达的患者而言其作用尚不明确。非常需要找到针对非嗜酸性粒细胞性哮喘患者有效的标记物，并且确定其治疗的靶点。
结论
专家组给重症哮喘下了定义，并且在治疗上做了5 项推荐。这不仅确实可以帮助临床医生评估患者，而且特别强调首诊时区分严重哮喘患者不同表型和明确其特征的重要性，以利于对不同的患者采取有针对性的治疗措施。然而，要确定严重哮喘具有的特征还需要做更多的工作。
高通量生物数据的应用让我们走上了一条康庄大道，自此我们可以不加选择的寻找那些有用的标志物，来描述不同的表型、预测对治疗的反应以及指导靶向治疗。炎症、免疫、细胞周期、凋亡/ 代谢等生物进程应该和哮喘的临床以及表型的区分联系起来。
对严重哮喘患者进行临床的、生理学的、基因组学的、转录组学的、脂质组学的和蛋白组学的数据进行综合分析，结合可识别的信号转导机制，将展示出关于患者病情更复杂但却更加精确的表型/ 亚型区分。未来制定严重哮喘的指南时将需要考虑进这些可以预见到的进展，并结合2013 年9 月以后发表的数据。
支气管哮喘的健康宣教 2017年3月一、什么是支气管哮喘？ 由许多细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等)及细胞组份参与的慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 二、支气管哮喘的病因： （1）、环境因素： 1、吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等； 2、感染∶如病毒、细菌、寄生虫等； 3、食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 4、药物∶心得安、阿斯匹林； 5、气候变化、运动。 （2）遗传因素 1、哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群 体患病率。 2、多基因遗传 三、支气管哮喘护理常规 （1）观察要点 1．生命体征，血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。 2．药物(尤其是糖皮质激素)的作用和副作用。 3．哮喘发作先兆症状，胸闷，鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。（2）护理措施 1 / 2
1．为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。 2．协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水。 3．呼吸困难者予给氧，遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，注意湿化后给氧。 4．按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。 5．哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪。必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。 6．哮喘发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。 四、支气管哮喘的健康教育 1．居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。 2．忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。 3．避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。 4．避免精神紧张和剧烈运动。 5．注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。 6．寻找过敏原，避免接触过敏原。 7．戒烟。 8．指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。 （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
支气管哮喘患者教育 常见的过敏原如化学性过敏原(家居装修时的涂料、油漆或一些粘合剂、清洁剂等)，对支气 管哮喘的病人往往会诱发哮喘发作。所以支气管哮喘的病人避免接触挥发性的化学物品。 花粉也是引起支气管哮喘的重要过敏原。花粉过敏的病人在春秋季节、大风季节应减少外出、郊游等。 宠物毛、皮屑已被证实是重要的过敏原，家中饲养宠物还可滋生大量螨虫。螨虫作为支气管 哮喘的元凶，以宠物皮屑作为食物来源，大量繁殖，其代谢物、分泌物、尸体碎片散布在空 气中，是一种强过敏原，因此支气管病人家中不应养宠物。 真菌富含多种生物蛋白，其中某些蛋白质成分可引起过敏。真菌的孢子和菌丝碎片均可引起 过敏，但以真菌的孢子致敏性最强，这些真菌过敏原飞散在空气中，真菌过敏的病人吸进气 道后便在体内产生抗原抗体反应，诱发哮喘发作。真菌过敏的病人应及时清除家中剩菜、剩饭，变质的蔬菜、水果，梅雨季节室内保持干燥，过季的衣物清洗、暴晒后再用。 家居要求 室内温度保持在20-24℃，湿度50％-60％，每日通风4次以上，每次30分钟。当外面风大、空气污染较重时应关闭门窗。不玩毛绒玩具，不铺地毯，不在居室内养花草，不养宠物，禁 止吸烟，不用蚊香、杀虫剂、喷雾性的清洁剂（如空气清新剂、玻璃清洁剂等）。床单、被罩、枕套，每两周用热烫洗1次。被胆、枕心、床垫日光暴晒。居室定期清扫，最好应用吸 尘器，以免尘土飞扬。使用空调应注意室内外温差不宜过大，室内温度保持平稳，不忽冷忽热。支气管哮喘的病人一定要戒烟，家庭其他成员不要在书面语内吸烟。创造良好的厨房工 作环境，不要使用生物燃料（秸杆、树叶等）。应用排油烟机及排气扇，及时排出油烟废气。冬季没有统一供暖的地方应注意取暖方式及取暖设施。 心理因素 支气管哮喘的病人往往病程较长，迁延难愈，均有不同程度的心理障碍。心理因素可引起副 交感神经兴奋，而致支气管、细支气管平滑肌收缩，从而增加气流阻力，许多病人由于精神蟣、焦虑、受惊、家庭变故、过度忧伤、过分激动需诱发哮喘。因此应通过交谈了解病人的 心理状态及家庭状况，帮助病人排解心中的痛苦，给病人以同情和帮助，教会病人遇事尽量 稳定自己的情绪，不断提高心理素质，预防哮喘发作。 心理护理 支气管哮喘的病人病程一般较长。长期受病魔的折磨，往往多次就医治疗效果欠佳，心理非 常脆弱。也有些病人病情减轻，症状控制后就自行停药，因而达不到远期治疗效果。应鼓励 病人树立起足够的信心，切不可放弃治疗。 饮食护理 支气管哮喘的病人除戒烟酒外，还应注意营养的平衡，增加机体抵抗力，平时注意多饮开水，防止机体脱水，呼吸道干燥。不喝含有防腐剂及添加色素的饮料，包含宜清淡为，不过咸、 过甜，多食新鲜蔬菜、水果，禁食某些食物。对食物过敏的病人，在日常生活中应加以注意，尽量不食用从未用过的食物。 可在做好病人健康教育的同时，对其家人进行支气管哮喘防治知识的讲解，以取得家属的配合，给病人以精神支持，使其生活规律，情绪稳定，最终战胜疾病。
成人重症哮喘管理：ERS/ATS 指南解读 2014-12-29 12:53来源：丁香园作者：maola_527 字体大小 -|+ 重症哮喘患者是哮喘管理中最棘手的人群，最近ERS/ATS 针对重症哮喘患者发表了最新的指南。来自英国伦敦帝国大学国家心肺研究所的Kian Fan Chung 教授及时为我们做了指南的解读。相关内容发表在2015 年1 月的Curr Opin Pulm Med 杂志上。 哮喘是一种复杂的疾病，因为其诱发因素众多，临床表现各异，并且长期预后也不尽相同。造成这一局面主要是由于诊断哮喘是依据患者反复发作喘息的病史，而缺乏一种能够帮助确诊的疾病标志物。 另一个令人困惑的地方是，通过联合使用吸入激素（ICS）和一种支气管扩张剂（通常是长效β受体激动剂，LABA），大多数患者可以有效控制疾病，可仍然有一部分患者的病情无法达到有效控制。 这些病人通常被冠以“严重哮喘”或者“难治性哮喘”，尤其是那些在联合使用了其他的控制药物后，哮喘依旧无法控制的患者。按照哮喘防治全球倡议（GINA）的推荐，这些患者通常都达到第4 或者第5 级药物控制的要求，病情却依然严重。 虽然这类患者只占整个哮喘群体的5%-10%，却消耗了大部分的医疗费用。最近一项对欧洲10 个国家的持续性哮喘患者的研究发现，按照GINA 定义的未控制哮喘患者花费的费用，包括药物治疗的费用，看医生、化验和住院的费用，以及与哮喘相关的生产损失，达到人均2281 欧元，相应的控制良好的患者平均花费只有509 欧元。 很明显，严重哮喘意味着患者的需求没有得到满足。我们不仅仅要让患者通过有效的治疗获益，而且需要对严重哮喘有更一步的认识。 针对重症哮喘的ERS/ATS 专家组 鉴于此，欧洲呼吸病学会（ERS）/ 美国胸科医师协会（ATS）成立了针对成人和儿童重症哮喘患者的专家组，希望更新既往的定义，发现潜在的机制/ 确定重症哮喘的表型，对其概念做纲领性的评述，以及提供治疗的指导。 专家组成员由经过严格训练以及在处理哮喘（尤其是重症哮喘）方面具有丰富经验的专家和科学家组成。这篇指南的目标受众群是呼吸疾病以及过敏领域的专家所面对的重症哮喘患者，包括成人和儿童患者。具体采用的方法是由专家组列出一系列重要的亟待回答的问题。基于最新的可信的系统性综述和最近的随机对照研究，采用建议的评估、开发和评价（GRADE）的方法为每一个问题收集证据，如果无法获得某一个系统性综述，则搜索与之相关的研究。需要强调的是专家组的文献回顾工作截止于2013 年9 月。 这一点很重要，因为可能有新的研究在这个时间点以后发表出来，同样具有推荐的意义，却没有包含在指南中。 目前已经明确的是，尽管哮喘的随机对照研究有数百个之多，然而只有很少的一部分研究是针对重症哮喘的，而这其中的大部分都是关于重症哮喘的临床试验性治疗。专家组因此达成共识，指南中的建议大部分都基于以上的数据，然而在有一些情况下，还要结合现有的数据以及目前认为最好的观点或者最佳的处理。 还有一点需要提醒的是，因为时间限制，并非专家组确定的所有重要问题都得到了解答。专家组所带来的成果就是第一份重症哮喘的国际指南。 重症哮喘的定义 专家组采用实践的方法来定义重症哮喘。患者去专家门诊就诊时，有可能会被判断为“难治性”哮喘，而这些患者仅仅是被认为难以治疗而已。这一问题其实是患者是否真的是哮喘，
内容摘要：哮喘病人必须学会自我管理，和医生“并肩作战”，制订一个渐进的管理方案，选择合适的疗法治疗，确定并避免导致哮喘发作的诱因，进行长期的监测，并不断调整哮喘的治疗. 目前，很多哮喘患者缺乏自我管理的能力，他们只有在发病时才会走进医院求助于医生，而此时病情已经极其严重。有的病人过分依赖急性药物，以至于长期忍受疾病困扰，更有病人对病情反映不准确，尽管症状很严重，却在默默地忍受。 针对这种情况，武警河北总队医院哮喘科的专家称，哮喘患者也可以享受和健康人一样的充满活力的生活，甚至可以运动，之所以很多人在忍受哮喘带来的束缚，那是因为没有接受规范治疗。近日，在相关研讨会上，医学专家指出，哮喘病人要学会自我管理，与医生“并肩作战”，才能取得良好的疗效。 哮喘病人必须学会自我管理，和医生“并肩作战”，制订一个渐进的管理方案，选择合适的疗法治疗，确定并避免导致哮喘发作的诱因，进行长期的监测，并不断调整哮喘的治疗。 步骤一：明确诊断 有效控制哮喘的第一步就是要求取得医生的明确诊断。病人要让医生进行观察，以便于其在用药前进行正确判断哮喘的严重程度。 步骤二：选择合适的疗法治疗 医生对哮喘患者良好的治疗还需要对患者有全面详细的了解，要考虑到他们的年龄群、生活方式调整的需要、(例如减少暴露到触发因素的环境)、疾病的严重程度、适合的药物等。 步骤三：发现并发症的诱因 你是否将哮喘和诱发因素“对号入座”呢?医生提醒，患者必须知道什么因素能触发哮喘。一旦相关的致敏物质确认，就应减少接触这些物质。 一些措施的采取可以改善哮喘的症状，可以减少药物的摄入。例如，不饲养宠物(或至少减少卧室内的皮屑，用致敏物质不能通过的覆盖物覆盖于床单和枕头，使之不接触粉尘，或者减少室内潮湿度。 因此，哮喘患者都应该避免吸烟以及在有烟雾的环境内。其它的室外和室内的致敏物质如机动车的废气、工作场所的致敏物也应该避免。呼吸道的感染尤其在小孩和婴儿中应该及时发现和治疗。 步骤四：长期监测，调整治疗方案
关于哮喘病人麻醉的几个问题 路红梅康容田 支气管痉挛的麻醉影响 (一)麻醉药物 1.静脉麻醉诱导药物 ⑴硫喷妥钠/得普利麻：常用诱导剂量硫喷妥钠可保留大部分气道反射完整，如果充分麻醉之前实施气道操作，则可能引起支气管痉挛。得普利麻似可降低COPD患者气道阻力，可能包括哮喘患者。 ⑵氯胺酮：研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用药，特别是必需快速诱导时。预防性应用抗催涎剂如胃长宁可抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用。加大胃长宁剂量（0.5～1.0mg,iv）可进一步防止刺激性支气管痉挛反射。不少学者认为氯胺酮可能是治疗支气管痉挛患者可选用的药物，尤其是需要快速气管内插管的急诊患者。⑶麻醉性镇痛药：吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛。一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射。但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关，因此全身麻醉辅助应用芬太尼或苏芬太尼似乎更合理。氧化亚氮与麻醉性镇痛药平衡麻醉较浅，可能并不适合用于气道高反应性患者。 2.吸入麻醉药 麻醉浓度下的氟烷可产生支气管扩张作用。以往认为这种作用是由于β-肾上腺素能反应增强，但是最近一些研究表明气道反射抑制和气道平滑肌直接松弛作用亦是其重要机制。氟烷的心肌抑制作用以及儿茶酚胺应用下心律失常作用令人担忧。氨氟醚、异氟醚和七氟醚达到明显麻醉水平（1.5MAC）时亦具有防止和逆转支气管收缩作用。然而气道疾病患者存在显著的通气-灌注不匹配，妨碍了麻醉药摄入，所以气管插管前可能难以达到上述麻醉深度。 3.利多卡因 利多卡因可有效地治疗术中支气管痉挛。气道操作前静注利多卡因（1～2mg/kg）似可防止支气管痉挛反射，其可能通过阻断迷走传入纤维。虚弱的老年慢性气道阻塞疾病患者静脉滴注利多卡因（2～3mg/min）亦可能减轻气道反应性。利多卡因气雾剂并不优于静脉给药，还可能因直接刺激而诱发易感患者支气管痉挛。 4.肌松药 ⑴长效肌松药：箭毒可引起组胺释放，诱发支气管收缩，所以一般不用于哮喘患者，避免用于明显气道阻塞性疾病患者。潘库溴铵对气流阻力无明显影响，杜什溴铵、哌库溴铵不会引起组胺释放。 ⑵中效肌松药：较大剂量或快速注射阿曲库铵和美维松后可引起组胺释放，宜避免。维库溴铵不诱发组胺释放，最适用于较短时手术和（或）气管插管。 ⑶胆碱脂酶抑制剂：新斯的明的毒蕈碱作用可能引起气道阻塞患者气道分泌增加，诱发支气管痉挛。较大剂量胃长宁（>0.5mg）或阿托品（>1.0mg）可明显减轻这种反应。 (二)麻醉方法 1.区域麻醉 区域麻醉可避免气道操作，对气道反射影响小。然而，区域麻醉用于上腹部手术必需阻滞高平面的感觉与运动神经。这种感觉阻滞可能会引起哮喘患者焦
成人哮喘生命质量评分表（5分制） 本表共有35条项目,包括活动受限(1~12)，哮喘症状（13~20），心理状况（22~26），对刺激原的反应（27~31），对自身健康的关心（32~35）。按5分制评分，1分为最差，5分为最好，请逐项选择打钩。 下面是人们最常见的日常活动，请指出您平时最经常参与的5项活动，若您平时生活中的活动未列入下列表中，请您另选，然后将您选出的5条项目填到下列5个空格中，并逐项打分。 （1）骑自行车（2）室内打扫（3）推自行车（4）快步走（5）慢步走（6）与儿童游戏（7）唱歌（8）跳舞（9）亲戚家、朋友家串门（10）乘公共汽车（11）上楼梯或爬坡（12）日常身体锻炼（13）搽地板（14）闲聊（15）商店购物。 1、（1）完全受限（2）重度受限（3）中度受限（4）轻度受限（5）不受限 2、（1）完全受限（2）重度受限（3）中度受限（4）轻度受限（5）不受限 3、（1）完全受限（2）重度受限（3）中度受限（4）轻度受限（5）不受限 4、（1）完全受限（2）重度受限（3）中度受限（4）轻度受限（5）不受限 5、（1）完全受限（2）重度受限（3）中度受限（4）轻度受限（5）不受限 6．上两周在您必须参加的活动中，哮喘对您的影响程度是： （1）完全受限（2）重度受限（3）中度受限（4）轻度受限（5）不受限 7．上两周中，您应该参加的活动中，受哮喘的影响如何： （1）完全受限（2）重度受限（3）中度受限（4）轻度受限（5）不受限 8．在上两周中，您因身边或周围环境中有香烟气味而走开： （1）一直（2）频繁（3）经常（4）有时侯（5）从未 9．在上两周中，您因身边或周围环境中有异味或香水味而走开： （1）一直（2）频繁（3）经常（4）有时侯（5）从未 10．在上两周中，您因身边或周围环境中灰尘而走开： （1）一直（2）频繁（3）经常（4）有时侯（5）从未
哮喘患者的麻醉管理 一、麻醉前探访视 1、病史：哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因和发作后有效的治疗药物，最后一次发作情况，麻醉史、用药史、过敏史。 2、吸烟史（戒烟最好4 周，最好8 周以上）。 3、术前肺部感染情况，注意胸部听诊及X线、CT结果。 4、术前肺功能测定和血气分析。 二、麻醉前准备 1、麻醉前用药：必用：抗胆碱药物 可用：咪唑安定、芬太尼。术前肺功能不全、缺氧的病人慎用禁用：吗啡 2、术前2小时可给予糖皮质激素（氢化可的松1?2mg/kg ivgtt或甲强龙40mg iv继之40mg ivgtt） 3、病人常用有效吸入支气管扩张药物、激素（沙丁胺醇吸入剂、沙美特洛替卡松粉吸入剂） 随身带入手术室。在诱导前常规吸入，未使用过这类药物者也建议诱导前30min 使用一次。 4、入室后立即吸氧 5 、良好保温 三、麻醉方法 1 、首选局麻，椎管内麻醉，神经阻滞 2、次选保留自主呼吸喉罩全麻、控制通气喉罩全麻 3、气管插管全麻常规不首选：如果手术需要或术前肺功能不全、缺氧，或急诊手术合 并肺部感染、哮喘发作期并缺氧等应首选。全麻的宗旨就是诱导平稳、苏醒平稳、适当的麻 醉深度。尽量避免清醒插管。 四、麻醉药物 1 、可诱发组胺释放的药物，如吗啡、哌替啶、阿曲库铵、顺式苯磺酸阿曲库铵、箭毒、米库氯胺，应尽量避免使用。 2、硫喷妥钠可加重组胺释放导致支气管痉挛。丙泊酚和依托咪酯是很多医生首选的替代品。 3、氯.胺.酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药，尤其适应于血流动力学不稳定的患者。 4、氟烷和七氟烷都可以用于小儿哮喘患者的吸入诱导，并有支气管扩张作用。异氟烷和地氟烷虽然也有支气管扩张作用，但并不常规用于吸入诱导。在麻醉维持中，应当缓慢加深麻醉，因为他们有轻度的气道刺激。 5、麻黄碱可激动B2受体，诱导后出现血压降低时，优先选择。 五、麻醉管理要点 1 、非全麻充分面罩吸氧，根据病情适当镇静 2、机械通气时，保持气体温度湿度。 3、机械通气潮气量8?10ml/kg，低呼吸频率8?10次/分，以保证足够呼气时间，可使肺内气体分布更加一致，并减少气体的潴留。 4、气管插管前可通过下列方法阻断支气管痉挛反射: ① 追加丙泊酚，加深麻醉。② 静脉或气管内使用1~2mg/kg 利多卡因，应当注意若麻醉过浅，气管内使用利多卡因会诱发支气管痉挛。③大剂量的抗胆碱类药物（阿托品2mg）也可阻断支气管痉挛反射，但可导致心动过速。 5、术中保持足够的麻醉深度，防止手术操作诱发支气管痉挛。 6、术中支气管痉挛通常表现为充气峰压升高，平台压不变，哮喘呼气潮气量下降，线升高缓慢。 CO2 曲处理： (1)排除其他原因，如，导管堵塞、位置不当、张力性气胸……
1. 哮喘的急性发作主要表现为患者的症状和肺功能由正常状态变为急剧恶化，甚至有些急性发作患者在以往并未被诊断为哮喘，首次急性发作即表现为哮喘的发作症状。 2. 应筛选具有致命性哮喘危险的患者，进行反复的评估。 3. 哮喘急性加重期的管理是一项系统工作，包括患者记录哮喘日记，进行自我管理，症状加重期初期的管理和院内急性加重期的管理。 4. 所有的哮喘患者都应建立适合自己病情的哮喘记录，以便更好地应对哮喘急性发作。 （1）哮喘记录应包括何时及如何改变药物使用，口服激素及症状治疗失败时的相应处理措施。 （2）哮喘症状急性恶化患者应立即至就近急诊治疗。 （3）患者的行动计划应根据症状或呼气峰值流速而安排。 5. 为哮喘急性发作提供初始及急症处理设施。 （1）根据呼吸困难程度、呼吸频率、脉搏及氧饱和度、肺功能评估急性加重的程度，同时应用氧疗或短效β2 受体激动剂（SABA）治疗。 （2）患者出现急性发作应立即转移至急诊治疗，如出现嗜睡、昏迷或寂静胸提示重症哮喘，应送往 ICU 进一步治疗，转运过程中应用 SABA 及异丙托溴胺、控制性氧疗及全身使用糖皮质激素。 （3）治疗措施包括重复吸入 SABA、早期应用口服糖皮质激素，控制性氧疗，1 小时后根据患者症状、氧饱和度、肺功能评估治效。 （4）异丙托溴胺仅推荐用于重症哮喘。 （5）静脉给予硫酸镁可以用于初始治疗无效的重症哮喘。 （6）胸部 X 线检查不建议作为常规检查手段。 （7）根据患者临床表现、肺功能、初始治疗的反应、最近及既往急性加重情况及家庭护理能力决定是否住院治疗。 （8）出院后应继续进行后续治疗，包括维持或逐步加量药物治疗 2 ～ 4 周，并根据病情改善情况逐步减药减量。 6. 抗生素不用常规推荐用于治疗哮喘急性发作。 7. 哮喘急性发作后的后续管理工作 （1）回顾患者症状控制情况及有无急性发作的危险因素。 （2）对大多数患者而言，给药维持治疗 2 ～ 4 周以预防进一步加重。 （3）检查吸入装置有无异常。 什么是哮喘发作？哮喘急性发作表现为逐步加重的咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难及肺功能进行性下降等，这些变化常常表明患者需要改变治疗的方案。哮喘急性发作的情况既可以发生在既往诊断为哮喘的患者，也可以表现为哮喘患者发现的首次表现。哮喘的急性发作可与上呼吸道感染、花粉或过敏原接触，空气污染相关，也可与哮喘吸入装置的不规范使用相关。然而部分患者也可在没有接触已知危险因素的情况下突然急性发作。重症哮喘亦可发生在轻症哮喘及控制良好的哮喘患者中。 如何识别具有高死亡风险的哮喘患者： 1. 既往因哮喘急性发作接受气管插管或机械通气 2. 在过去几年曾有因哮喘急性发作需住院治疗或急诊紧急处理的病史 3. 近期使用口服糖皮质激素或停用糖皮质激素患者 4. 目前没有使用吸入糖皮质激素治疗
哮喘患者健康教育 支气管哮喘( br onc h i a l a s t h m a , 哮喘) 是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症性疾病。以气道的高反应性及可逆性气道阻塞为特征。 哮喘的危害有：影响患者生命质量，哮喘突然发作可引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命。哮喘反复发作将影响生长发育，易诱发阻塞性肺疾病和慢性肺心病，但要相信只要规范治疗哮喘是可控的。 因生态环境污染程度不断加重，哮喘的发病率和死亡率呈逐年增高趋势。不正确的防治导致哮喘反复发作。究其原因是哮喘发生后, 多数患者认识不足, 不能及时就医, 正确合理治疗, 使病情加重致使失去治疗的好时机, 部分患者缺乏预防保健知识, 不能识别和避免诱发因素, 自我检测病情能力差, 不了解自己所用药物的名称、用法及注意事项, 紧张、烦躁、悲观、失望, 达不到防治效果。因此, 合理治疗, 正确保健, 是避免哮喘反复发作的关键，预防哮喘发作具体有以下几点： 一、重点应放在预防保健、遵医嘱规律用药方面 1、此病目前尚无特效根治方法, 病情易反复发作, 如吸入过敏原、感染、精神紧张、生气、气候改变、剧烈运动、食用某些药物或食物、自行减量或停药等, 都可以诱发或加重。 2、首先最重要的是遵医嘱规律使用吸入剂，不得私自减量或者停药，每次复诊后由医师决定剂量的改变； 3、具体使用方法：使用时移去瓶盖, 一手垂直握住瓶体, 另一手握住
底盖, 先右转再向左旋转至听到咔嗒一声。吸入前先呼气, 尽时把气吐尽，然后含住吸嘴, 仰头, 用力深吸气, 屏气5~ 10 s ；在每次使用吸入剂后均需使用温开水漱口； 4、患者和家属应充分理解哮喘的预防及自我处理的必要性, 保持有规律的生活和乐观情绪,哮喘发作时家属应陪伴身边, 使其保持平静, 消除紧张焦虑情绪, 分散注意力, 鼓励患者缓慢深呼吸, 运用鼓励性语言, 减轻患者的心理压力, 提高应对的信心和治疗依从性。 二、注意识别和避免诱发因素, 是预防哮喘复发的重要措施 1、避免食用引起过敏的食物如鱼、虾、蟹、牛奶等； 2、避免使用地毯，不在室内种植花草、不养宠物; 3、避免接触刺激性气体, 预防呼吸道感染; 4、避免强烈大笑、大哭、大喊等过度换气动作; 5、避免强烈的精神刺激和剧烈的运动, 注意环境卫生, 保持环境的温湿度； 6、戒烟戒酒, 室内空气清新, 消除烟雾、粉尘, 经常晾晒床上用品,不在床上放置呢绒玩具； 7、在过敏好发的季节，尽量关好居家窗户，如有可能，中午与下午待在室内并关好窗户，因此时空气中花粉和真菌孢子的浓度最高，如外出则需采取棉纱布口罩等隔离措施； 8、在寒冷或刮风的季节，注意增添衣服，注意保暖，同时利用围巾捂住口鼻，并可于寒冷季节来临之前提前注射流感等疫苗，防止感冒诱发哮喘；
支气管哮喘患者健康教育 1 对支气管哮喘疾病的认识 （1）哮喘是多种病因引起的气道炎症性疾病，是一种变态反应性疾病。（2）哮喘的常见诱因有：尘螨，花粉，霉菌，动物变应原，昆虫变应原，呼吸道病毒感染，日常生活中刺激或有害气体，职业性化学物质，食物变应原，药物因素，气候因素，运动，，精神因素。患者应从以上方面寻找并避免接触过敏原。 2 教育与指导患者了解治疗哮喘的药物的作用 首先让患者认识哮喘的阶梯治疗方案，阶梯治疗方案是根据患者的不同分期和分级给予不同的治疗。同时哮喘患者必须了解抗炎药物和支气管扩张剂之间的区别。要了解哪些药物需要长期应用，那些药物在必要时应用。如常用药物有皮质类固醇和色甘酸钠，提倡经口吸入给药，需要长期应用才有效。支气管扩张剂又称症状缓解用药，是在哮喘发作时用于缓解支气管痉挛，而不是长期用药。并且让患者了解治疗哮喘药物的副作用。如长期吸入糖皮质激素常见副作用有：（1）局部副作用：口咽部真菌感染和声嘶。（2）全身副作用：如下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制和骨质疏松。因为局部和全身的副作用都是由于口咽部存留的药物局部吸收或进入消化道吸收引起，所以减少口咽部药物沉积及时清除口咽部药物非常重要，漱口是预防副作用的最好方法。剂型的选择也非常重要，干粉剂比气雾剂口咽部沉积量要少，所以干粉比气雾剂副作用要小。用定量气雾剂时配合储物罐也能明显减少口咽部的药量，从而减少副作用。 3用药技术指导绝大多数哮喘治疗用药是通过吸入途径应用的。有许多吸入药物的设备在应用时很容易发生错误。因此，护士需要经常反复地指导并正确示范给患者：（1）打开保护盖，震摇吸入器，使药液均匀地分布在助推剂中；（2）轻轻地呼气，但不要呼到再也呼不出来的程度，这样可使狭窄的小气道关闭；（3）将吸入器的口件放在口中，药瓶朝上，开始缓慢的吸气时按压喷瓶，并继续深吸气，在1次吸气中只能喷1次。吸气的速度要慢，这样到达更深的小气道；（4）在缓慢深吸气的过程结束后应屏气10S再呼气，使悬浮在气道的药物颗粒沉积在气道中。经过反复地指导和示范，患者一般能正确地掌握这些技术。 4心理指导由于哮喘患者病程较长，病情易反复等，造成患者心理压力大，尤其是年轻人，往往把疾病和理想、前途联系起来。有的患者入院后不思饮食、睡
成人哮喘-中医推拿疗法 哮喘是因过敏原或其他非过敏因素引起的一种支气管反应性增高的疾病，通过神经体液而导致气道可逆性的痉挛、狭窄。本病病因和发病机理尚未完全明了。但遗传、过敏体质，对本病形成关系很大。多数患者有婴儿湿疹、过敏性鼻炎，对某些食物、药物有过敏史。但亦有家属中无过敏史者。祖国医学将哮喘又称之谓“上气”。后世医家曾将哮喘分而为二，《医学正传》说：“喘以气息言，哮以声响名”。但在临床上哮与喘常不易区分，就同一病人，发作轻以似喘，发作加重的即可成哮，病因病机也大致相同。所以我们把哮喘合在一起讨论。 哮喘在临床上表现为发作性带有哮喘音的呼气性呼吸困难，持续数分钟至数小时，可自行或经治疗后缓解；严重时可延续数日至数周或呈反复发作病程。长期反复发作常并发慢性支气管炎和肺气肿。本病可发生于任何年龄，但半数以上在12岁前起病。成人男女发病率大致相仿。 【临床表现】 发病前有鼻痒、喉痒、喷嚏、胸闷、咳嗽，常由吸入花粉、有机尘埃、冷空气诱发（外源性、过敏性哮喘），或由上呼吸道感染诱发（内源性、感染性哮喘）。此外，药物（阿斯匹林、消炎痛、心得安等）和运动亦可诱发。 典型表现为突发呼气性呼吸困难，两肺广泛哮鸣音，经数分钟至数小时发作后喘息缓解，继而咯出大量粘稠痰液。部分病人以刺激性咳嗽症状为主。若治疗无效，哮喘持续24小时以上，极度呼吸困难，烦躁或意识障碍，大汗、紫绀，提示为哮喘持续状态医学|教育网搜集整理。 【诊断和鉴别】 1.诊断多数患者有反复发作的支气管哮喘史，发作时有呼气性呼吸困难，肺部有普遍的哮鸣音，支气管解痉剂能使病症缓解，诊断并无困难。 2.鉴别诊断 （1）心源性哮喘：多伴有高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等病史和体征，可有咳血性泡沫痰，双侧肺底可听到湿性啰音，胸部X线检查有心脏增大，肺充血征。 （2）支气管肺癌：肺癌的呼吸困难、哮喘等症状常缺乏诱发因素，多呈进行性加重而很少能完全恢复正常，支气管扩张剂疗效不显；并有咳嗽，痰中带血等症状。痰查癌细胞、纤维支气管镜检CT或支气管造影可进一步鉴别。 【治疗】 首先要辨明本病之虚实，发作时痰阻气道，肺气失于肃降，表现邪实之证；如反复发作，气阴耗损，肺、脾、肾渐虚，则为正虚。推拿治疗以平时哮喘（缓解期）为主要治疗阶段，
支气管哮喘健 概念： 支气管哮喘就是一种气道慢性炎症，（就是由嗜酸粒细胞，肥大细胞与T淋巴细胞等多种炎性细胞及细胞因子所致得炎症）。表现为反复发作得喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作加剧伴可逆性气流受限，可经治疗缓解或自行缓解。 机理： （1）哮喘就是一种多基因遗传病：尽管相关基因还未明确研究已表明可能存在数种哮喘得遗传易感基因。 （2）炎性细胞与炎性介质得慢性炎症作用：由于吸入变应原，其她刺激物或病毒感染而引发气道慢性变应性炎症。可引起支气管收缩粘膜分泌物过度及粘膜水肿等气道炎症反应及气道重塑过程。 （3）神经调节在哮喘中得作用。支气管受复杂得自主神经支配。胆碱能神经、肾上腺素能神经、非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统、支气管哮喘与B-肾上腺素受体功能低下与迷走神经张力亢进有关，并可能存在有肾上腺素能神经得反应性增加。 （4）广泛气道狭窄就是产生哮喘临床症状最重要得基础：气道狭窄得机制包括：支气管平滑肌收缩、黏膜水肿、慢性黏液栓形成、气道重塑及肺实质弹性支持得丢失。喘息急性发作时产生得气道狭窄，多为气道平滑肌收缩与黏液水肿。 常见诱因： 食物：松果、巧克力、蛋类、贝类、花生油、面粉、果汁、酒、牛奶、咖啡、茶、过咸或过甜得食品。 动物：猫、狗、兔子、小鼠、昆虫、蟑螂。 居家或工作中得，羽毛枕头、羊毛衫、室内装饰布、、地毯、窗帘、棉花、花粉、树木、草、香水、化妆品、爽身粉、染发剂、燃料、油漆、清洗剂、除味剂、烧煤或烧炭得熏烟、灰尘、粉尘、金属如：铬、镍及焊锡得烟雾、汽车得尾气、抽烟或周围抽烟人得烟雾。 情绪：恐惧、愤怒、兴奋、哭泣、大笑。 休息与活动：平卧时痰液积于呼吸道，过度用力引起气喘。 疾病：流感，感冒，其她得病毒感染。 药物：阿司匹林制剂；心血管药物---心得安、心律平、碘造影剂；磺胺类；降血糖药；青霉素类。 其她：冷热空气、季节变化过于潮湿或干燥。 各种非特异性吸入物（二氧化硫、油漆、氨气等）； 感染（病毒、细菌、支原体或衣原体等引起得呼吸系统感染）； 食物性抗原（鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等）； 药物（心得安、阿司匹林等）； 气候变化、运动、妊娠等都可能就是哮喘得诱发因素。如能发现与避免诱发因素，有助于哮喘症状得控制。
儿童哮喘健康宣教 儿童哮喘是指发生在儿童气道的慢性炎症性疾病，多于5岁以前发病。哮喘与遗传、免疫、精神、神经和内分泌等因素有关，环境因素对发病也起重要作用，可引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。我国儿童哮喘发病率呈逐年上升趋势，已成为危害儿童健康的主要慢性疾病之一。本文将介绍儿童哮喘发作的预防以及复查的相关知识，并就家长可能关心的问题进行解答。 一、如何预防儿童哮喘发作，改善患儿病情？ 1、遵医嘱用药 确诊哮喘后，家长和患儿需要和医生共同制定哮喘治疗方案。它会告诉您：患儿应该使用哪些药物，出现哪些症状提示哮喘加重，哮喘加重时如何调整用药，以及何时需要就医或拨打120急救电话。家长和患儿还需要学会正确使用吸入器或雾化器，严格按照医生要求用药，切不可自行减药或停药，并将急救物品随身携带。 2、治疗并存疾病 很多哮喘儿童同时患有变应性鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流等。这些并存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。 3、病情监测
正确使用峰流速仪，家长和6岁以上的患儿要在医生指导下学会正确使用峰流速仪，检测最大呼气峰流量（PEF），目的是了解患儿的肺功能。 峰流速仪使用方法： ●首先把浮标打到零点，让患儿站立，尽可能深吸一口气。然后用唇齿部分包住口含器后，以最快的速度，用一次最有力的呼气吹动游标滑动。游标最终停止的刻度，就是此次PEF值。 ●PEF监测病情变化应在每天相对固定的时间进行，每天早中晚各连续测3次PEF值，每次测试间隔至少1分钟，取3次中的最高值记录。 怎样判断PEF结果？ PEF值与年龄、性别和身高有关，家长需在医生指导下明确患儿的PEF预计值和个人最佳值。 ●绿牌——控制：如果PEF值大于预计值或个人最佳值的80%，表明哮喘基本控制，可以继续按常规用药。 ●黄牌——警示：如果PEF值在预计值或个人最佳值的60～80%之间，表明可能有哮喘发作，并需要遵医嘱增加支气管扩张剂；或者患儿的病情没有被控制，需要医生调整治疗方案。
小儿支气管哮喘健康宣教 【病因】 支气管哮喘是在支气管高反应状态下由于变应原或其它因素引起的可逆性的气道阻塞性疾病。病因主要影响因素是遗传和环境。诱因因素是吸入或食入变应原，如尘螨、各种花粉、屋尘、皮毛、冷空气、煤烟等。 【症状】 反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷，咳嗽，双肺可闻及哮鸣音。哮喘发作时，出现严重呼吸困难，用支气管扩张剂不能缓解，为哮喘持续状态。 【辅助检查】 1．肺功能测定适用于5岁以上患儿。1秒用用力呼气容积占用力肺活量（ FEV1／FVC）比值及呼气峰流速（PEF）值均降低。FEVM／FVC正常值：成人＞75％，儿童＞85％。FEV1／FVC＜70％～75％提示气流受限，比值越低受限程度越重。若FEV1／FVC测定有气流受限，吸入支气管扩张剂15～20分钟后FEV1／FVC增加12％或更多，表明可逆性气流受限，是诊断支气管哮喘的有利依据。 2．胸部X线检查急性期胸片可正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。
3．变态反应状态测试用变应原做皮肤试验有助于明确过敏原，是诊断变态反应的首要手段。血清特异性IgE测定可了解患儿过敏状态。痰或鼻分泌物查找嗜酸细胞可作为哮喘气道炎症指标。 【治疗】 1、平喘：肾上腺皮质激素雾化吸入，疗效迅速、安全可靠， 同时配合用支气管扩张剂，缓解支气管痉挛，达到平喘目的。 2、抗生素：继发细菌感染者，选用适当抗生素治疗。 3、预防复发：脱敏疗法，可提高哮喘病人对过敏原的耐受 力，对反复哮喘发作者可用免疫调节剂，如丙球、胸腺素等。 【重点教育】 1、饮食：给予营养丰富、易消化的食物，严禁食用诱导发病的食物、鱼虾等。 2、活动：急性期应限制活动，缓解期间可适当参加活动。 3、复查时间和指征：遵医嘱定期复查。 【特殊交待】 1、体位：采取使肺部扩张的体位，可采取半卧位或坐位。 2、密切观察患儿的生命体征变化和哮喘缓解情况。 3、避免接触过敏原，除去各种诱发因素。
成人重症哮喘管理：ERS/ATS指南解读 2014-12-29 12:53 来源：丁香园作者：maola_527 字体大小 - | + 重症哮喘患者是哮喘管理中最棘手的人群，最近ERS/ATS针对重症哮喘患者发表了最新的指南。来自英国伦敦帝国大学国家心肺研究所的Kian Fan Chung教授及时为我们做了指南的解读。相关内容发表在2015年1月的Curr Opin Pulm Med杂志上。 哮喘是一种复杂的疾病，因为其诱发因素众多，临床表现各异，并且长期预后也不尽相同。造成这一局面主要是由于诊断哮喘是依据患者反复发作喘息的病史，而缺乏一种能够帮助确诊的疾病标志物。 另一个令人困惑的地方是，通过联合使用吸入激素（ICS）和一种支气管扩张剂（通常是长效β受体激动剂， LABA），大多数患者可以有效控制疾病，可仍然有一部分患者的病情无法达到有效控制。 这些病人通常被冠以“严重哮喘”或者“难治性哮喘”，尤其是那些在联合使用了其他的控制药物后，哮喘依旧无法控制的患者。按照哮喘防治全球倡议（GINA）的推荐，这些患者通常都达到第4或者第5级药物控制的要求，病情却依然严重。 虽然这类患者只占整个哮喘群体的5%-10%，却消耗了大部分的医疗费用。最近一项对欧洲10个国家的持续性哮喘患者的研究发现，按照GINA定义的未控制哮喘患者花费的费用，包括药物治疗的费用，看医生、化验和住院的费用，以及与哮喘相关的生产损失，达到人均2281欧元，相应的控制良好的患者平均花费只有509欧元。 很明显，严重哮喘意味着患者的需求没有得到满足。我们不仅仅要让患者通过有效的治疗获益，而且需要对严重哮喘有更一步的认识。 针对重症哮喘的ERS/ATS专家组 鉴于此，欧洲呼吸病学会（ERS）/美国胸科医师协会（ATS）成立了针对成人和儿童重症哮喘患者的专家组，希望更新既往的定义，发现潜在的机制/确定重症哮喘的表型，对其概念做纲领性的评述，以及提供治疗的指导。 专家组成员由经过严格训练以及在处理哮喘（尤其是重症哮喘）方面具有丰富经验的专家和科学家组成。这篇指南的目标受众群是呼吸疾病以及过敏领域的专家所面对的重症哮喘患者，包括成人和儿童患者。具体采用的方法是由专家组列出一系列重要的亟待回答的问题。
三分之一成年人可能得了假哮喘 过去数百万曾经历过哮喘症状的人均随身携带吸入器以防 呼吸问题加剧，但一项新研究发现其中许多人其实没必要这样做。 在一项新研究中，过去五年内曾被诊断出哮喘的成年人中，有三分之一的人根本就没有表现出曾患这种疾病的症状，这意味着哮喘要么被误诊要么已好转。 ————————
研究人员们希望这些发现能够让医生们更好地诊断好治疗 哮喘，毕竟这种疾病出了名的难以确诊。该研究还发现从未经历过哮喘症状的人，其实反而需要服药。 来自加拿大渥太华大学的呼吸科医生Shawn Aaron带领着的团队警告称，在扔掉药物之前，你应该先和医生商量一下。 Aaron解释道：“究竟有多少病人被误诊，还有多少病人的哮喘没有发病，这还真不好说。我们只知道有些人能够停掉他们不必使用的昂贵药物了，这些药物还会带来副作用。” 研究人员们随机抽查了加拿大613名哮喘患者，他们均是成年人，并且是在过去五年里才被诊断出哮喘病。 在这个小组中，有410人(占百分之六十七)确实患有哮喘，但还有203人(百分之三十三)却在诊断过后再也没有表现出任何哮喘症状。 在这203人中，只有三分之一的人每天服用哮喘药物，在某些情况下，他们可能曾注意到他们的症状有所改善。与此同时，那410人中有一半人每天服药。
在那百分之三十三从未表现出哮喘症状的人中，他们接受的治疗逐步减少直至停止治疗，随后他们会接受复发测试。 研究人员们在评估无哮喘参与者的情况时，发现某些人出现了过敏和烧心等轻微症状，百分之二十七的病人毫无异常。 研究人员们还分析了其参与者们的医疗史，发现在百分之四十九的情况下，病人没有经历官方就诊指南要求的肺功能测试。 在一项肺功能测试中，病人被要求在一秒内呼吸，之后重复这一过程。如果在第二回合病人的情况有所改善，那么这说明病人有气道阻塞需要治疗。 跳过这一过程是误诊的最大原因，没有接受这一测试的病人更有可能在随后发现他们根本就没有得哮喘病。 该研究也有限制：它只调查了加拿大的哮喘病人，并不一定能够代表其他国家的情况。话虽如此，但该研究的样本也够大，研究人员们建议医生让疑似哮喘病患者做肺功能测试，并遵循哮喘病治疗指南进行治疗。
一位哮喘患者的成功经验 这是我在百度贴吧里看到的一篇文章，此文作者所述在我看来非常有借 鉴意义。有两点想说明一下：一是吸入糖皮质激素是个办法，但随着锻炼的不断推进，要逐步减量直至停药；二是脱敏治疗我不太赞成，既费时又不经济，而且所谓过敏源 太多，脱不胜脱。 看到这么多人还在为哮喘挣扎，真的很惊讶，我说说我的经验吧 看到这么多人说哮喘痛苦，还有人每天吃氨茶碱，还有人不停在跑医院输液，真的很惊讶，我是个老哮喘病号了，可是我从懂事起就不觉得哮喘痛苦了，从02年开 始就没为哮喘进过医院了，算是种成就吧。我给大家分享下我的经验吧。 哮喘不可治愈，但可以非常好的控制。怎么控制，只要三步。 第一，固定规律的吸入糖皮质激素，这点非常重要。我从两岁就有哮喘，懂 事起医生就告诉我，哮喘的控制就靠吸入疗法，这是全世界都认可的。我一直用的丙 酸倍率米松，就是后来的必可酮，每天早两喷，晚两喷，必须坚持，必须规律。这样 做的效果非常好，我一年大发作的次数基本减为一次。到我读大学后，自己能掌握规 律了，更是连医院都不用上。 第二，平时注意预防。我有次冬天连吃两个冰激凌导致了咳嗽并哮喘发作， 我就注意少吃冰激凌了。我回老家时，被子有霉味导致我哮喘发作，我就注意睡没有 霉味的被子。还有很多情况，比如抽烟喝酒熬夜容易引发哮喘，就要改变生活习惯， 比如有些东西要过敏，就要注意避开。现在很多大医院都能做脱敏治疗，例如各省医院，大家可以去测测到底对什么过敏。如果脱敏治疗做不了，就注意平时避开。平时 还要注意保暖，不要感冒。一旦咳嗽了，更容易引发哮喘。 第三，加强锻炼。慢跑，游泳，太极拳都很好，不要剧烈运动。我认识的一 个老大爷哮喘，60多岁了，激素用滥了，面色铁灰，大家都以为他要死了。结果他自 己开始打太极拳，一年多后竟然面色红润的好了。这是真事，你们身边也有这样的。 平时尽量保持心情平和，控制自己的情绪不要激动，对哮喘的控制也是有好处的。 我想有很多人是对保养自己不得法，导致现在身体状况不好。如果照我说的做，肯定能好很多的。加油啊。 春天 22:01:40
哮喘病人麻醉处理与预防 原创：麻醉联盟：黄哲明民营麻醉联盟交流昨天 关注我们就是最长情的告白 每月为你推送最暖心的麻醉故事 识别二维码 关注我们 哮喘病人麻醉处理与预防 01
支气管痉挛的麻醉影响 (一)麻醉药物 1.静脉麻醉诱导药物 ⑴硫喷妥钠/得普利麻：常用诱导剂量硫喷妥钠可保留大部分气道反射完整，如果充分麻醉之前实施气道操作，则可能引起支气管痉挛。得普利麻似可降低COPD患者气道阻力，可能包括哮喘患者。 ⑵氯胺酮：研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用药，特别是必需快速诱导时。预防性应用抗催涎剂如胃长宁可抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用。加大胃长宁剂量（0.5～1.0mg,iv）可进一步防止刺激性支气管痉挛反射。不少学者认为氯胺酮可能是治疗支气管痉挛患者可选用的药物，尤其是需要快速气管内插管的急诊患者。⑶麻醉性镇痛药：吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛。一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射。但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关，因此全身麻醉辅助应用芬太尼或苏芬太尼似乎更合理。氧化亚氮与麻醉性镇痛药平衡麻醉较浅，可能并不适合用于气道高反应性患者。 2.吸入麻醉药 麻醉浓度下的氟烷可产生支气管扩张作用。以往认为这种作用是由于β-肾上腺素能反应增强，但是最近一些研究表明气道反射抑制和气道平滑肌直接松弛作用亦是其重要机制。氟烷的心肌抑制作用以及儿茶酚胺应用下心律失常作用令人担忧。氨氟醚、异氟醚和七氟醚达到明显麻醉水平（1.5MAC）时亦具有防止和逆转支气管收缩作用。然而气道疾病患者存在显著的通气-灌注不匹配，妨碍了麻醉药摄入，所以气管插管前可能难以达到上述麻醉深度。
支气管哮喘患者急性发作的健康教育 支气管哮喘健康教育的方式: 可将哮喘知识用大众化的语言进行陈述,让患者容易理解, 也可采取讲座,咨询,电教等形式实行心理教育, 饮食指导, 药物治疗, 特异性免疫治疗, 和学会自我监测病情变化与记录方法等方面的教育。 支气管哮喘健康教育的内容： 1 基础知识的教育 据报道90%的患者希望获得支气管哮喘的基础知识教育。他们已不满足单纯的治疗，还希望了解哮喘的定义，发病机理，诱发因素，发作先兆表现及相应处理。平时使用平喘药物的作用，正确用量用法及不良反应。我们要通过基础知识教育使患者正确认识疾病，明白哮喘的治疗是一个长期的过程，通过正规治疗完全可以有效控制其发作。 2 心理教育 应对患者耐心做宣传教育，让其了解心理因素在哮喘发作和治疗中的作用。鼓励患者树立长期与疾病斗争的信心，不可急于求成，通过长期的自身调整和放松训练可改善肺功能指标。 3学会自我监视病情变化，逐日测量PEE并记录 做好PEE的监测，记下每日的症状，用药前后的变化，经常与医生沟通。一旦出现先兆要病人保持平静，脱离致病环境，及时用药，从而减轻哮喘的发作症状。
4正确使用气雾剂气雾剂给药简单方便，疗效好，全身不良反应小，但要注意指导病人应先呼气，在深吸气喷药，屏住呼吸数秒；喷口保持清洁，定期消毒。肾上腺糖皮质激素喷药后应清水漱口，以避免和减轻口咽部念珠菌感染和声音嘶哑。 5脱敏治疗让患者了解脱敏治疗的目的、意义、方法，注意事项，尤其是告诉患者这种治疗显效较慢，一般需四个月，时间较长历时1~2 年。要有心理准备不要急于求成，开始治疗后不要随意变更治疗计划、应坚持治疗。 6良好的生活环境与饮食习惯 不要在室内摆放花草，不要使用羽毛制品的卧具，不要养宠物。避免吸入刺激性物质，如灰尘，烟雾，炒菜油烟等。避免接触油漆，染料、农药等化学物质，避免精神紧张和剧烈运动，哮喘病人对寒冷高度敏感，应特别注意保暖。哮喘发作时勿讲话，勿进饮食，以防加重哮喘，缓解时多吃营养丰富，高维生素的饮食，如鱼、虾、蛋等。 支气管哮喘健康教育的效果：通过有效的健康教育。使哮喘患者学会了“自我管理”，能正确使用气雾剂、学会了正确监测肺功能的变化，避免诱因的方法。当出现哮喘先兆症状时能及时给予药物控制，有效地降低哮喘急性发作率，达到自我预防的目的，从而显著地提高了生活质量。