肝硬化合并肝性脑病患者的护理
【中图分类号】r273 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)10－0170－01
【摘要】我科共收治病因引起的我科从2001年——2010年共收治各种肝硬化356例，合并肝性脑病69例，其中男49例，女20例，年龄最大的63岁，最小的25岁，平均44岁。69例患者在综合治疗的基础上严密观察病情变化，并积极采取针对性护理措施，取得满足的临床效果。
【关键词】肝性脑病诱发因素健康教育
肝性脑病是肝硬化失代偿常见的并发症，是以严重肝病引起的以物质代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。由于长时间肝功能异常，蛋白质代谢障碍，引起严重的思维障碍，多数肝性脑病患者均有性格改变，情绪反常和行为错乱等表现，如不及时行针对性的治疗和护理常会危及生命，因此做好肝硬化合并肝性脑病患者的观察护理对于降低发病和病死率甚为重要。
一护理体会
1 祛除诱因:1）忌暴饮暴食，高蛋白饮食：69例肝硬化患者中有14例因食大量蛋白食物发生肝性脑病，发生率20.2%经积极处理后好转。开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，神志清楚后可逐步增加蛋白质，每天20g以后每隔3—5天增加10g/d，短期内不超过40—60g/d,最好以植物蛋白为宜；嘱患者饮食规律，少量多餐，忌烟酒。
临床病例讨论 例一 患者梁某某男性，50岁，因“乏力、食欲减退2年腹胀3月,加重3天”入院。 一病例特点： 1 中老年男性，有“乙型病毒性肝炎”病史20年；否认长期饮酒史，否认有疫水疫区接触史； 2 2年前患者无诱因出现乏力、食欲减退，当时无腹痛、腹胀、腹泻，无呕血、黑便、黄疸不适，未引起注意，自觉上述症状逐渐加重，3月前患者自觉腹胀，四肢浮肿，曾到当地中医诊所就诊，于中药水煎服，具体不详，效果欠佳。近3天自觉上述症状加重，故来我院门诊就诊，门诊拟“肝硬化失代偿期”收入我科，发病以来，食欲差，小便略减少，日均600~700ml，大便一天两次，量约200g，色黄，质软，非陶土样，夜间睡眠差，体重近期少许增加。 3 查体：T36.5℃P100次/分R20次/分BP140/90mmHg体重75kg 腹围110cm 神志清，面色晦暗，无扑翼样震颤,四肢见色素沉着，前胸面颈部见数枚蜘蛛痣，双手见肝掌，全身皮肤黏膜巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。患者直立时下腹部饱满，仰卧时腹部两侧膨隆呈蛙腹状，见脐疝，无腹型及胃肠蠕动波，见腹壁静脉曲张，脐以上腹壁静脉血流方向向上，脐以下腹壁静脉血流方向向下，脐周静脉呈海蛇头样，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝剑下3cm可触及，质硬，表面欠光滑，脾脏轻度肿大，
莫菲氏征阴性，液波震颤阳性，移动性浊音阳性，肝上界位于右侧锁骨中线第五肋间，肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分。四肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，肌张力不高，生理发射存在，病理放射未引出。 4 辅查：ALT 380 IU/L AST 400IU/L 白蛋白25. 5 g/L, 总胆红素39μmol/L；直接胆红素：19.3 μmol/L。 讨论 1、该患的临床诊断？诊断依据？ 2、应与哪些疾病相鉴别？ 3、该病的诊疗计划与治疗原则? 例二 病例摘要： 男，62岁，乙型肝炎病史10年，近日出现呕血、柏油样便，继之神志恍惚来诊。检查：BP 80/50 mmHg，巩膜黄染，言语不清，定向力丧失，计算能力下降，幻觉出现，睡眠时间倒错，有扑翼震颤，肌张力↑，EEG异常，Hb 60 g/L，血pH 7.48，血清钾2.8 mmol/L，血氨↑。 分析题： 1、试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素有哪些？ 2、采用哪些治疗方法？乳果糖的作用机理？ 3、患者发病过程中经历了肝性脑病几期？
肝硬化合并肝性脑病患者的护理(一) 【关键词】肝硬化肝性脑病护理 肝性脑病是肝硬化失代偿常见的并发症，是以严重肝病引起的以物质代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。由于长时间肝功能异常，蛋白质代谢障碍，引起严重的思维障碍，多数肝硬化合并肝性脑病患者均有性格改变，情绪反常和行为错乱等表现，如不及时有针对性的治疗护理常会危及生命，因此做好肝硬化合并肝性脑病患者的观察护理对于降低病死率甚为重要。 1临床资料 我科共收治各种病因引起的肝硬化356例，合并肝性脑病69例，其中男49例，女20例，年龄最大的63岁，最小的25岁，平均43.6岁。69例患者在综合治疗的基础上严密观察病情变化，并积极采取针对性护理措施，取得满意的临床效果。 2护理体会 2.1祛除诱因 2.1.1忌暴饮暴食：69例肝硬化患者中有3例因食大量蛋白食物发生肝性脑病，经积极处理后好转。嘱患者饮食规律，少量多餐。 2.1.2保持大便通畅：便秘时食物残渣久留于肠道中增加了氨、毒素和其他有害胺类物质的产生和吸收，诱发肝性脑病。给予导泻或灌肠，清除肠内积食、积血或其他含氮物质。口服25%硫酸镁30mL～60mL，能使大便保持2次/d～3次/d，至少1次。也可口服乳果糖，乳果糖在结肠中被细菌分解成乳酸和醋酸，减少氨的吸收。如无乳果糖时，可用乳糖，因我国大部分汉人小肠中缺乏乳糖酶，乳糖不能在小肠中分解，到达大肠后也可起到类似乳果糖的作用，饮用牛奶引起腹泻的更为适用。对于昏迷患者不能口服乳果糖或硫酸镁，可进行灌肠，灌肠液中加入食醋30mL～50mL或冰醋酸2mL～3mL。本组有4例由便秘引起，发生率5.60%（4/69）。处理后均好转。 2.1.3详细记录出入量，保持酸碱平衡：肝硬化患者由于饮食种类的限制，静脉输葡萄糖，以及长期服用利尿剂或排放大量腹水等，都可造成低血钾发生碱中毒，故可诱发肝性脑病。一次放腹水量过多或利尿速度过快，可致血容量不足，从而引起肾功能不全，尿素排出减少，血氨升高，促使肝性脑病发生。69例中有21例因长期使用利尿剂后电解质失衡而诱发肝性脑病，发生率30.4%（21/69）。尿少时，入液量相应减少，以免血液稀释，血钠过低，加重肝性脑病。定时检查肝、肾功能及进行血气分析，观察患者有无低钠、低钾、低氯与碱中毒等。 2.1.4预防和及时处理消化道出血，及时发现出血性休克，脑水肿及肝肾综合征。肝硬化患者由于食道及胃底静脉曲张，最容易发生消化道出血。每100mL血相当于15g～20g蛋白质，故可使肠道产氨及其他有害物质数量增加，加之出血后可引起低血压。低血压可增加脑细胞对这些有害物质的敏感性。另外，出血可引起肾功能不良，则尿素排出量减少。肠道产氨量增多，回吸收量增加，血氨升高，诱发肝性脑病，因此肝硬化患者避免食较硬带棱角的食物（如鱼刺），口服药要研碎服用，胃内有积血时要及时吸出。输血时要用鲜血，有出血倾向要注意观察血压、脉搏、粪色，必要时送化验。69例中有29例消化道大出血而诱发肝性脑病，发生率42.0%（29/69），有13例经积极治疗护理好转。 2.2隔离患者，避免发生感染的机会 一切感染均可使基础代谢率升高，甚至引起负氮平衡。分解代谢增强，增多内生性氮的含量和氨的合成，而且感染可使组织耗氧量增加，肝、脑、肾等实质器官容易受损，肝硬化患者一旦感染很易发生肝性脑病〔１〕。将患者隔离于单间病房，尽量减少外来人员的接触，接触时均戴口罩、帽子、穿隔离衣。定时通风换气，做好空气消毒，保持空气清洁。严格执行消毒隔离制度，无菌技术操作，加强口腔、皮肤、泌尿道的护理。
第四章消化系统第六节_肝性脑病病人的护理 1.乳果糖在治疗肝性脑病中的机制是 A.抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖 B.与游离氨结合，从而降低血氨 C.与氨合成尿素和鸟氨酸，从而降低血氨 D.被细菌分解成乳酸和醋酸，使肠内呈酸性 E.纠正氨基酸代谢不平衡，抑制假性神经递质形成 【解析】: D考察肝性脑病的治疗原则。口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。 2.不属于肝性脑病患者昏迷前期的主要表现是 A.阵发性惊厥 B.行为失常 C.睡眠障碍 D.意识错乱 E.肌张力增高 【答案】:A 【解析】:考察肝性脑病的临床表现。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，不能完成简单计算。言语不清，举止反常，多有睡眠时间倒错。甚至有幻觉、恐惧、躁狂。此期病人有明显神经系统体征，如腱反射亢进、肌张力增高、巴宾斯基征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图表现异常。阵发性惊厥是四期（昏迷期）深昏迷的表现。 3.患者女性，50岁。肝硬化十余年伴大量腹水，近日出现意识障碍，血氨增高，肝肾功能减退。患者应禁忌食用的食物种类是 A.碳水化合物 B.维生素 C.蛋白质 D.脂肪 E.钠盐 【答案】:C 【解析】:考察肝性脑病的饮食护理。肝性脑病患者限制蛋白质摄入，发病开始数日内禁食蛋白质，供给足够的热量和维生素，以糖类为主要食物。 4.患者男性，50岁，因肝硬化腹水入院。住院期间患者突然出现淡漠少言，神情恍惚，衣冠不整，吐词不清。下列护理措施中不正确的是 A.乳果糖口服 B.肥皂水清洁灌肠 C.硫酸镁导泻 D.白醋加生理盐水灌肠 E.番泻叶液口服 【答案】:B 【解析】:考察肝性脑病的护理措施。并发于上消化道出血后的肝性脑病或发生便秘，应给予灌肠或导泻。灌肠和导泻有利于清除肠内含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。肠内保持偏酸环境，有利于血中NH3逸出肠黏膜进入肠腔与H+合成NH3+随粪便排出。 5.患者男性，57岁。肝硬化病6年，此次以肝性脑病收入院。入院后患者出现烦躁不安，此时可选用的最佳药物是 A.氯丙嗪 B.吗啡 C.地西泮 D.硫喷妥纳 E.哌替啶
课题：肝硬化病人的护理 授课教师：龚晶宇 教学目标： 一．知识目标 1.掌握肝硬化病人的护理措施。 2.熟悉肝硬化病人的护理目标。 3.了解肝硬化病人对症护理评估。 二．能力目标提高学生在护理过程中，分析问题和解决问题的能力。 三．情感目标培养学生对病人关心和爱护的思想情感。 教学重点：肝硬化病人的主要护理诊断；用药护理；健康指导。 教学难点：肝硬化病人的对症护理。 授课时数：一课时 教学方法：1. 启发式教学与案例式教学相结合。 2. 多媒体。 教学内容： 【导入新课】 黄女士，49岁，干部。于2 年前因腹胀、尿少、双下肢浮肿在当地卫生院检查，诊断为“肝硬化、腹水”，住院20天，症状改善出院。此后腹胀反复发作。近2个月来又感腹胀、尿少、双下肢浮肿，近1周来有畏寒、腹部隐痛、食欲明显减退，腹胀迅速加剧，并逐渐出现气急。 如您是该病人的责任护士，该病人目前存在的护理问题有哪些，应采取哪些护理措施？【讲授新课】 一、概述 肝硬化是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，造成肝脏弥漫性损害。肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。 二、病因及发病机制 1. 病毒性肝炎是国内肝硬化最常见的原因。 2.慢性乙醇中毒 3.药物或化学毒物
三、病情判断 1、临床表现分为以下二期 （1）肝功能代偿期：症状较轻，缺乏特异性。 （2）肝功能失代偿期：以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。 2、并发症 （1）上消化道出血：为最常见的并发症 （2）肝性脑病 （3）感染 3、实验室检查 （1）血常规检查 （2）肝功能 （3）腹水检查 四、护理诊断 1．营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门脉高压引起的消化、吸收障碍有关。 2. 体液过多与低蛋白血症、钠水潴留有关。 3. 黄疸、紫癜、腹水、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣和肝掌。 五、护理目标 1．能认识合理营养对疾病的重要性。 2．能主动配合治疗，按时休息。 六、护理措施 1、病情观察观察病人有无出血、黑便；有无少尿、水肿。 2、生活护理 （1）休息可减轻肝脏负荷，减少能量消耗，增加肝脏血流量。 （2）饮食以高热量、高蛋白质、高维生素易消化的食物为宜；有腹水者限制水、钠摄入；戒烟戒酒。 3、用药护理 （1）避免使用一切损肝、损肾药物。 （2）利尿剂应少量、间歇使用。
肝性脑病病人的护理 【练习题】 一、单选题 1、肝昏迷患者用肥皂水灌肠,可导致( D ) A、腹水加重 B、腹泻加重 C、酸碱平衡失调 D、血氨的产生和吸收 E、肠麻痹 2、某肝病病人近2日嗜睡,今晨测体温时呼之不应,但压迫其框上神经有痛苦,应判断为( D ) A、深昏迷 B、昏睡 C、嗜睡 D、浅昏迷 E、意识模糊 3、对肝性脑病患者,错误的护理措施是( A )
A、低热量饮食 B、暂停蛋白质摄入 C、清除肠内积血 D、米醋加生理盐水灌肠 E、口服50%硫酸镁溶液导泻 4、肝性脑病病人应避免使用( D ) A、止痛药 B、安眠药 C、镇静药 D、含氨药 E、麻醉药 5、肝昏迷的饮食护理应为( B ) A、低蛋白、低盐、高脂肪 B、禁蛋白、低脂肪、高糖 C、高蛋白、低脂肪、高糖、低盐 D、低蛋白、高脂肪、高糖、低盐 E、适量蛋白和脂肪、低糖、低盐
6、下列属于肝昏迷前期的表现的是( A ) A、多语,兴奋 B、肝臭 C、轻微的性格及行为异常 D、昏睡及精神错乱 E、意识模糊、扑翼样震颤 7、肝性脑病患者经治疗后神志恢复即可给予蛋白质饮食,但较适宜的选择应是 ( C ) A、兽类动物蛋白质 B、禽类动物蛋白质 C、植物蛋白质 D、蛋白质每日在40g以上 E、蔬菜、水果 8、肝性脑病患者为减少肠道氨的吸收,不宜采用的措施是( B ) A、生理盐水清洁灌肠 B、肥皂水清洁灌肠
C、硫酸镁导泻 D、白醋加生理盐水灌肠 E、番泻叶液口服 9、肝性脑病病人应当( E ) A、供给足量的热能与蛋白质 B、给予足量脂肪以提供热能 C、供给足量的糖和钠盐 D、每天给水不少于2500ml E、给予足量的碳水化合物 10、肝昏迷前驱期的主要表现是( A ) A、轻度性格和行为改变 B、扑翼样振颤 C、脑电图异常 D、意识错乱 E、昏睡但可以唤醒 11、慢性肝病病人出现精神神经症状,肝臭、扑翼样振颤,应考虑( C ) A、肝硬化
案例库格式 一、患者病情 床号：30床姓名：周翠兰性别：女年龄：52岁籍贯：江苏盐城 入院日期:2012-5-26 入院医疗诊断： 1，肝昏迷（肝性脑病） 2，乙型肝硬化失代偿期 主诉：神志欠清、腹胀四天 现病史：患者于四天前无明显诱因下始出现神志欠清，精神异常，言语错乱，稍有烦躁，感腹胀，在当地医院予利尿消腹水、护胃、活血化瘀等对症治疗，腹胀较前好转，但意识障碍 症状较前加重，并逐渐出现嗜睡、口齿不清、小便不能自控，遂至我院就诊，为进一步诊治 收住入院；患者病程中无发热、畏寒，无咳嗽、气喘，无恶心、无呕血、黑便、便血，无头痛、头昏、眩晕，无胸闷、心慌、胸痛；目前患者神志不清，起床来食纳、睡眠差，大小便 通畅，近期体重无明显变化。 过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）： 患者有“乙肝后硬化”病史五年余，有“伤寒、肝性脑病、慢性胆囊炎、胆囊结石”病史，否认有“结核”等其他传染病史，否认有“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认有药物、食物过敏史。 家庭遗传史：否认“血友病”等家族性遗传性疾病史，无“肝炎、结核”等传染疾病史日常生活规律及自理程度： 1、饮食情况：患病前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，患病后适量热量、优质低蛋白（肝性脑病发病期间无蛋白饮食）、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。 2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏睡状态 3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量：1000ml/日 4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏睡状态，自主 活动能力丧失，自理能力五级。 心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持 患者感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。务农，老伴及子女轮流照看，与子女关系和谐。 二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况） T：36.2oC，P：80次/分，R：18次/分，Bp：110/75mmHg，身高：160cm，
肝性脑病 定义：肝性脑病是严重的肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。 病因及诱因；1、引起肝性脑病的最常见原因是各种类型的肝硬化，特别是肝炎后的肝硬化。部分肝性脑病可由门体分流术引起。部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎的急性或爆发性肝衰竭阶段。2、肝性脑病尤其是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有高蛋白饮食、上消化道出血、大量排钾利尿和放腹水、使用催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。 发病机制： 1.氨中毒学说血氨增高是肝性脑病的临床特征之一，肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质而产生氨，正常人每天从胃肠道吸收氨4克，肾脏和骨骼肌也产生氨。在脑组织中大量氨与α－酮戊二酸结合成谷氨酸时，导致三羟酸循环障碍，严重影响细胞代谢和能量来源。影响氨中毒的因素也很多，如①血pH.NH3和NH4＋的相互转化受pH的影响，NH3较易通过血脑屏障而引起氨中毒，凡能引起碱中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中枢，故肝性脑病常有过度通气及呼吸性碱中毒，加重血氨增高。②血容量过低。③缺氧。④感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在发病机理中十分重要，临床治疗也常收到一定效果，但血氨增高与昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，说明氨中毒不是肝性脑病的唯一病因。 2.氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其转变的二甲基亚砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。严重肝病血中甲基硫醇浓度增高，伴肝性脑病者增高更明显。短链脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性脑病患者血浆和脑脊液中明显增多。在动物实验中，单独使用氨、硫醇和短链脂肪酸中的任何一种，如剂量较小，进入大脑浓度较低，不足以引发肝性脑病；若联合使用即使剂量不变，也能引脑病症状。为此有人提出三者协同作用，可能在发病机理中占有重要地位。
肝性脑病病人的护理 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
第六节肝性脑病病人的护理 (一)概要 肝性脑病又被称为肝昏迷，是指由肝脏严重病变引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。门体分流性脑病则是由门静脉高压导致门－腔静脉侧支循环广泛形成后，使大量门静脉血直接进入体循环，从而引发的肝性脑病。而对无明显肝性脑病表现，但可用精细智力测验或电生理检测发现异常者，称之为轻微肝性脑病，是肝性脑病发病过程中的一个阶段。目前本病无特效疗法，主要以去除诱因、保护肝脏功能、减少肠腔内毒物的生成和吸收，促进有毒物质代谢清除、对症支持治疗及预防并发症为原则。临床上肝功能较好、门体分流性脑病及诱因明确且容易消除者，大多预后较好;有严重腹水、黄疸、出血倾向等预后较差;暴发性肝功能衰竭所致者预后最差。 (二)护理评估 1.健康史 常见的病因多继发于各型肝硬化及门－体分流术后，尤以病毒性肝炎后肝硬化最多见。诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染、药物(利尿剂、安眠药、含氮药物等)大量排钾利尿、放腹水、便秘等。 2.身心状况 肝性脑病临床表现常因原有肝病性质、肝功能损害程度及诱因不同而异。临床可根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将其分为四期。但各期分界并不完全清楚。 一期(前驱期)以轻度性格改变和行为异常为突出表现。表现为轻度精神异常，应答尚准确，有扑翼样震颤。病理反射阴性，脑电图正常。因临床表现不明显，极易被忽略。 二期(昏迷前期)以意识错乱，睡眠障碍，行为失常为主。表现为言语不清、书写障碍及定向力和理解力障碍，不能完成简单计算，多有睡眠时间倒置，此期有明显神经系统体征且脑电图开始出现异常。 三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主。昏睡，可唤醒，尚能对答，神经体征持续或加重;有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。 四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时生理反射存在，腱反射和肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出;深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。此期脑电图明显异常。 3.实验室及其他检查 (1)脑电图检查:前驱期脑电图大多正常，昏迷前期、昏睡期及昏迷期脑电图明显异常，典型表现为慢节律波。 (2)血氨检查:慢性肝性脑病病人血氨多增高，急性肝衰竭所致的肝性脑病血氨大多正常。 (3)简单智力测验及诱发电位:对于诊断轻微型肝性脑病最有价值。
《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点 1 前言 肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。 2 流行病学 肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床生对HE诊断标准不统一及对MHE的认知存在差异。 3 病理生理学与发病机制 目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其次是酒精性或药物性肝病；自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也逐渐增多。 3.1 发病机制与病理生理学 肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门-体循环分流（即门静脉与腔静脉间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织，这是肝硬化HE的主要病理生理特点。HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受到重视。 3.1.1 氨中毒学说
3.1.2 炎症反应损伤 3.1.3 其他学说 3.2 诱发因素 HE最常见的诱发因素是感染（包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最为重要）。其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮?类药物和麻醉剂等。TIPS后HE的发生率增加，TIPS后HE的发生与术前肝功储备状态、有无HE病史及支架类型及直径等因素有关。研究发现，质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发生HE的风险，且风险随用药量和疗程增加而增加。 4 临床表现和诊断 4.1 临床症状与体征 HE是一个从认知功正常、意识完整到昏迷的连续性表现。 在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能变化谱分级标准中，将MHE和West-Haven分类０、１级HE统称为隐匿性HE；若出现性格行为改变等精神异常、昏迷等神经异常，属于West-Haven分类２～４级HE，称为OHE。需要注意的是，１级HE患者存在轻微认知功能障碍，少数扑翼样震颤阳性的患者按SONIC标准属于OHE。
胃肠道肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的外科 处理 【关键词】胃肠道肿瘤肝硬化高血压门静脉 肝硬化门静脉高压症（portal hypertention， PHT）患者均存在不同程度的肝功能损害并有不同程度的低蛋白血症和凝血机制障碍，此类患者如接受腹部手术、麻醉等刺激，将进一步加重肝脏负担，而最终导致其病死率显著升高。肝硬化患者行腹部择期或急诊手术可使腹部疾病本身和肝硬化PHT的危险因素相叠加，术后可能发生严重并发症，手术创面出血和术后胃肠道静脉曲张大量出血的风险增加，其本身可引起死亡，并可导致肝功能进一步恶化，出现肝功能衰竭。腹部手术也可使先前存在的腹水征进一步加重，从而发生术后急性难治性腹水，使患者的治疗更复杂。目前临床医师已普遍认识到当腹部外科疾病需手术而又同时合并肝硬化PHT时的治疗十分棘手，是当今的医学难题之一[1-3]。 为了减少胃肠道肿瘤合并肝硬化PHT的病死率和手术并发症的发生率，除对肿瘤本身选择最合理的手术外，有时还必须对PHT进行合理的处理。因此，必须对腹部疾病以及肝功能状况和PHT程度作出准确的术前评估。 1 胃肠道肿瘤和肝硬化PHT的术前评估 1.1 胃肠道肿瘤主要是明确肿瘤部位和病期。胃肿瘤需明确是位于贲门、胃体或胃窦部以及进行术前分期。结直肠肿瘤需明确肿瘤位于右半、左半结肠、乙状结肠或直肠。对胃肠道肿瘤的确诊依赖
于胃镜和肠镜，病期可行B超、螺旋CT、MRI以及内镜超声等检查，评估肿瘤在胃肠壁的浸润深度、有无淋巴结转移、肝转移以及腹膜转移等。明确肿瘤部位和病期对合理选择手术方式包括是否需同时处理PHT及其术式等均有重要意义。 1.2 肝功能状况及门静脉高压症程度腹部外科疾病手术前评估肝储备功能及PHT程度，估计患者对腹部手术的耐受性以及是否需同时行PHT手术极为重要。 1.2.1 肝脏储备功能状况评估目前常用Child?鄄Pugh分级。此外，利用螺旋CT测定肝脏体积以及单光子发射计算机断层摄影（SCPECT）进行肝脏的功能体积测定评估肝脏储备功能很有意义。肝功能A级、肝脏体积缩小不明显者，对手术的耐受性好，对腹部手术及PHT手术选择的自由度较大。肝功能B级，肝体积中等度缩小者，手术的风险较大，有可能术后发生肝功能恶化，选择手术方式时必须十分谨慎。即使肝功能B级，但肝脏体积显著缩小者，手术风险极大，很有可能术后（即使行较小的手术）发生肝功能衰竭，原则上不宜行手术治疗，肝功能C级，除非肝脏体积缩小不显著，又需行急诊手术者，否则是手术的禁忌证。 1.2.2 PHT程度评估PHT程度评估依据食管胃底静脉曲张的大小、范围以及血流动力学状况，需行内镜检查、磁共振门脉成像（MRPVG）以及多普勒超声（DUS）检查等。内镜可发现食管胃底静脉曲张的大小、多少和范围，MRPVG可显示门静脉系统解剖，包括侧支血管的大小、多少和部位等。DUS可显示向肝血流或离肝血流，有经
肝硬化病人的护理体会 https://www.doczj.com/doc/52801897.html,/ganbing/gyh/zd/ 【摘要】肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。 肝硬化是一种常见的慢性弥漫性进行性的疾病，是由多种原因引起的肝脏慢性广泛性的肝实质损害。肝细胞广泛性变性、坏死、萎缩，代之以增生的纤维组织，正常肝小叶结构被破坏，使肝脏逐渐变硬而成为肝硬化。临床上早期可无症状，后期可出现肝功能衰退和门静脉高压的种种表现。肝硬化虽然有许多病因，但饮食失调，酒精和其他毒素的损害，在肝硬化的形成和发展中都起着重要的作用。因此，肝硬化病人在日常生活中要强调饮食的合理性和科学性。高蛋白饮食。高蛋白饮食对于已损害的肝细胞具有促进修复作用，对有腹水、低蛋白血症而无肝性昏迷的病人尤为适宜。 1饮食护理 1.1 合理食用蛋白质。肝脏是蛋白的合成场所，每天由肝脏合成白蛋白11~14克。当肝硬化时，肝脏就不能很好地合成蛋白质。这时就需要合理安排蛋白质的摄入，防止肝性脑病的发生。病人可以吃以酪蛋白为基础的饮食，把奶酪掺到适量的鸡、鱼、瘦肉、蛋中食用。 1.2每餐前、后要注意口腔卫生，用生理盐水漱口。进餐时，要让病人细嚼慢咽。食谱多样化。营养原则是高热量、高蛋白质、高维生素和低脂肪。避免有刺激性及植物纤维素多、坚硬的食物，以免因食管静脉曲张破裂大出血。禁烟、戒酒，不喝含有酒精成分的饮料，以免加重肝脏负担而促使病情恶化。肝功能显著减退的晚期病人应给予高蛋白饮食。伴有腹水者，应按病情给予低盐或无盐饮食。腹水严重时还应限制每日的进水量，并置于半卧位，使横膈下降，增加肺活量，利于呼吸。当出现高血氨时，则禁忌高蛋白饮食。 1.3补充维生素C。维生素C直接参与肝脏代谢，促进肝糖原形成。增加体内维生素C浓度，可以保护肝细胞及促进肝细胞再生。腹水中维生素C的浓度与血液中相等，故在有腹水时应补充大量的维生素C。 1.4 饮食宜清淡、细软、易消化、无刺激、少量多餐。肝硬化病人经常出现食欲不振，应给予易消化吸收的食物，少量多餐，要吃软食且无刺激性的食品，不要吃坚硬粗糙的食品，如油炸食品、硬果类食品。当合并食道静脉曲张时，更应注意严禁食用油炸食品和干果类食品，因为这类食物容易划伤食道静脉，引起上消化道大出血，以致危及生命。 2基础护理 体位一般取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸，减轻肝脏负担；2.病室环境要通风、安静和舒适，要保持床单位的平整、清洁、干燥，注意水肿皮肤的清洁及护理，必要时给予按摩，促进血液循环预防褥疮的发生；3.加强口腔的护理，预防口腔感染和并发症的发生； 4.做好排便的护理，如果发生便秘，给予缓泻剂。 3情志护理 3.1 肝硬化腹水病程长，病情易反复，患者思想负担重，悲观失望、多疑多虑，在护理过程中，解患者的思想动态，多给患者关心和鼓励，做好解释工作，避免无意伤害患
肝硬化并发肝性脑病临床路径 （2011年版） 一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74. 6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。 1.肝硬化病史。 2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。 3.有引起肝性脑病的诱因。 4.排除其他引起神经精神症状的原因。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。 1.去除诱因。 2.对症及支持治疗。 3.针对发病机理采取措施。 4.基础疾病的治疗。 （四）标准住院日为13–14日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K7 2.903伴K74.1-K74.6/K70.301 /K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病
编码。 2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I–Ⅳ期）。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析； （3）胸片、心电图、腹部B超。 2.根据患者情况可选择：头颅CT或MRI、脑电图。 3.疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。 （七）治疗方案与药物选择。 1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。 2.对症及支持治疗。 （1）经口、鼻饲或静脉营养。 （2）热量供应：35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。 （3）蛋白质供应：肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食；每2–3天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主。 （4）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。 3.针对发病机理采取措施：
胃肠肿瘤合并肝硬化门脉高压症行手术治疗的疗效研究 目的分析和探讨为胃肠肿瘤合并肝硬化门脉高压症患者应用手术治疗的效果。方法在本院收治的胃肠肿瘤合并肝硬化门脉高压症患者中随机选择46例进行研究，对所有患者采取手术治疗的方法进行治疗，患者手术后随访4个月，对手术治疗效果進行记录和分析。结果经过手术治疗，1例患者无效，手术治疗临床总有效率为97.8%。5例患者发生术后并发症，并发症发生率为10.8%。结论在胃肠肿瘤合并肝硬化门脉高压症患者的临床治疗过程中，手术治疗方法最为有效和直接，但在手术前要对患者开展全面的身体检查，根据患者实际情况为患者选择手术方案，这样能够从根本上提高手术治疗的效果，对患者预后进行改善。 标签：肝硬化门脉高压症；胃肠肿瘤；手术治疗；效果；并发症 肝硬化门脉高压症是常见的胃肠肿瘤合并症，由于胃肠肿瘤患者的生理学变化比较特殊，在患者合并肝硬化门脉高压症的时候，必须要及时为患者采取手术治疗。但是，在手术治疗的过程中，仍然会存在着一定的矛盾。这便要求医师必须要通过手术来根治胃肠肿瘤，再加上患者出现不同程度的肝功能减退和损害，想要通过手术根治就会变得非常困难。因此，医师必须要结合患者的实际情况选择适宜患者的手术治疗方案。相关资料表明，在治疗胃肠肿瘤合并肝硬化门脉高压症患者的过程中，根据患者的实际情况，包括患者病情、患者病程、患者年龄、患者体质等，为患者选择最佳的手术方案，能够从本质上提高患者的手术治疗效果[1]。本研究选取46例患者作为对象，详细报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 从本院在2015年8月至2016年6月期间收治的所有胃肠肿瘤合并肝硬化门脉高压症患者中选取46例患者开展研究，46例患者均符合诊断标准，并且排除手术禁忌症患者、恶性肿瘤患者。其中，男性患者27例，女性患者19例，患者年龄在44岁至80岁之间，平均（65.4±5.1）岁。胃底贲门癌患者10例，胃体癌患者7例，胃窦癌患者9例，结肠癌患者8例，直肠癌患者7例，乙状结肠癌患者5例。 1.2 治疗方法 对46例患者进行术前全面检查，明确患者的体质、病程、病情，并且做好相关手术准备。为胃底贲门或胃体上部肿瘤患者运用全胃根治性切除术或上半胃根治性切除术联合脾脏切除术进行治疗。为胃窦或胃体下部肿瘤，并且合并静脉曲张症患者采取淋巴结清扫术结合胃远端切除术进行治疗，将患者食管下段侧支离断，将患者最上方胃短静脉保留1支。为没有静脉曲张但存在脾功能亢进患者实施脾根治性切除术进行治疗，对患者胃左动脉处食管支进行保留。为直肠肿瘤
TAE对肝癌合并肝硬化患者血液流变指标的影响 曹玮1，万毅2，吴智群1 The effect of transcatheter arterial embolization on the index of hemorrheology of hepa-toma patients with cirrhosis Cao Wei1，Wan Yi2，Wu Zhiqun1 1Department of Interventional Radiology，Tangdu Hospital，Shaanxi Xi＇an710038，China;2Department of Health Statistics，Fourth Military Medical University，Shaanxi Xi＇a n710032，China． 【Abstract】Objective:To evaluate the effect of transcather arterial embolization on the index of hemorrheology in patients of hepatoma with cirrhosis in different level of liver function．Methods:All52patients with final diagnosis of hepatoma with cirrhosis received lipiodol embolization via hepato－artery．Baseline liver function was evaluated with Child－Pugh scores，and the index of hemorrheology in patients with different level of hepatic function was evaluated with blood analysis system and microcirculation microscope before and on the3rd day after transcather arterial emboli- zation．Results:After therapy，the amplification of whole blood low－shearing viscosity of patients with Child C hepatic function(6．54?0．25)was higher than that of patients with Child B(5．29?0．68)and Child A(3．51?0．83)he- patic function respectively(P＜0．05，P＜0．01)，the amplification of plasma viscosity of patients with Child C hepatic function(1．32?0．24)was higher than that of patients with Child A hepatic function(0．92?0．36)(P＜0．05)． Tian－niu weighted integra in patients with different level of hepatic function were all increased after therapy than be- fore，the integra amplification of patients with Child C hepatic function(4．03?0．76)was higher than that of patients with Child B(2．74?0．21)and Child A(2．29?0．54)hepatic function respectively(P＜0．05，P＜0．01)．Conclu- sion:Transcather arterial embolization may aggravate the microcirculation state of hepatoma patients with cirrhosis，the degree of damage was positively correlated with the level of hepatic function of patient． 【Key words】hepatoma;lipiodol;embolism;liver function;hemorrheology Modern Oncology2013，21(02):0361－0363 【摘要】目的：评价经肝动脉碘油栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）治疗对不同肝功能分级的肝癌 合并肝硬化患者的血液流变指标的影响。方法：52例确诊为原发性肝癌合并不同程度肝硬化患者，通过 Child Pugh评分评定肝功能分级；用血液分析系统及微循环显微镜检测不同肝功能分级患者TAE治疗前后血 液流变学指标。结果：TAE治疗后，Child C级全血低切黏度增加幅度（6．54?0．25）与Child B（5．29?0．68）、 Child A级（3．51?0．83）相比差异显著（P＜0．05、P＜0．01），血浆黏度增加幅度（1．32?0．24）与Child B级 （0．92?0．36）相比差异显著（P＜0．05），治疗后微循环加权总积分均较前增加，Child C级微循环加权总积分 增幅（4．03?0．76）与Child B级（2．74?0．21）相比差异显著（P＜0．05），与Child A级（2．29?0．54）相比差 异显著（P＜0．01）。结论：TAE可加重肝癌合并肝硬化患者微循环障碍，其程度与肝功能分级呈正相关。 【关键词】肝癌；碘油；栓塞；肝功能；血液流变学 【中图分类号】R735．7【文献标识码】A DOI：10．3969/j．issn．1672－4992．2013．02．45 【文章编号】1672－4992－（2013）02－0361－03 【收稿日期】2012－07－04 【修回日期】2012－08－14 【基金项目】陕西省科技攻关课题（编号：2011K13－01－16） 【作者单位】1第四军医大学唐都医院介入科，陕西西安710038 2第四军医大学卫生统计学教研室，陕西西安 710032 【作者简介】曹玮（1974－），男，内蒙古人，讲师，主治医师，主要从事肝癌的介入治疗研究。E－mail：cawe－001@163． com 【通讯作者】吴智群（1966－），男，陕西人，教授，主任医师，主要从事肝癌的介入治疗研究。 在我国，确诊肝癌的患者多具有肝炎肝硬化背景，而血液微循环的状态直接影响着肝硬化患者的疾病转归。那么经肝动脉碘油栓塞术（TAE）作为当前治疗原发性肝癌常用介入治疗方法［1］，对合并肝炎肝硬化的肝癌患者微循环有何影响，我们选择52例肝癌合并肝硬化患者，对不同肝功能分级患者TAE前后血液流变指标进行了观察，并进行初步探讨。 1资料与方法 1．1一般资料 2004年3月至2008年6月我科收治的52例确诊为原发性肝癌合并不同程度肝硬化患者，白细胞总数＜2．5? · 163 · 现代肿瘤医学2013年02月第21卷第2期MODERN ONCOLOGY，Feb.2013，VOL.21，NO.02
2020肝硬化并发肝性脑病的规范救治 一、适用对象 第一诊断为肝性脑病（ICD-10：K72.903），肝硬化（ICD-10：K74.1），肝纤维化伴有肝硬化（ICD-10：K74.2），原发性胆汁型肝硬化（ICD-10：K74.3），继发性胆汁型肝硬化（ICD-10：K74.4），胆汁型肝硬化（ICD-10：K74.5），肝硬化（ICD-10：K74.6），酒精性肝硬化（ICD-10：K70.300），药物性肝硬化（ICD-10：K71.701），心源性肝硬化（ICD-10：K76.101），先天性肝硬化（ICD-10：P78.803），梅毒性肝硬化（ICD-10：A52.705↑K77.0*）。 二、诊断依据 肝硬化病史；有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有2项异常；有引起肝性脑病的诱因；排除其他引起神经精神症状的原因。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2017年，第15版）及《肝硬化肝性脑病诊疗指南》（中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会。临床肝胆病杂志, 2018, 34(1-): 2076-2089）。
三、治疗方案的选择 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2017年，第15版）及《中国肝性脑病诊治共识意见》（中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会. 中华消化杂志, 2013, 33(9): 581-592.）。 1.去除诱因。 2.对症治疗及支持治疗。 3.营养治疗。 4.针对发病机制采取措施。 5.基础疾病的治疗 四、标准住院日为13～14天 五、进入路径标准 第一诊断必须符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.300/K71.701/K76.101/P78.803/A52.705↑ K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码；符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即1～4级）；当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、住院期间检查项目
第六节肝性脑病病人的护理 (一)概要 肝性脑病又被称为肝昏迷，是指由肝脏严重病变引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。门体分流性脑病则是由门静脉高压导致门－腔静脉侧支循环广泛形成后，使大量门静脉血直接进入体循环，从而引发的肝性脑病。而对无明显肝性脑病表现，但可用精细智力测验或电生理检测发现异常者，称之为轻微肝性脑病，是肝性脑病发病过程中的一个阶段。目前本病无特效疗法，主要以去除诱因、保护肝脏功能、减少肠腔内毒物的生成和吸收，促进有毒物质代谢清除、对症支持治疗及预防并发症为原则。临床上肝功能较好、门体分流性脑病及诱因明确且容易消除者，大多预后较好;有严重腹水、黄疸、出血倾向等预后较差;暴发性肝功能衰竭所致者预后最差。 (二)护理评估 1.健康史 常见的病因多继发于各型肝硬化及门－体分流术后，尤以病毒性肝炎后肝硬化最多见。诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染、药物(利尿剂、安眠药、含氮药物等)大量排钾利尿、放腹水、便秘等。 2.身心状况 肝性脑病临床表现常因原有肝病性质、肝功能损害程度及诱因不同而异。临床可根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将其分为四期。但各期分界并不完全清楚。 一期(前驱期)以轻度性格改变和行为异常为突出表现。表现为轻度精神异常，应答尚准确，有扑翼样震颤。病理反射阴性，脑电图正常。因临床表现不明显，极易被忽略。 二期(昏迷前期)以意识错乱，睡眠障碍，行为失常为主。表现为言语不清、书写障碍及定向力和理解力障碍，不能完成简单计算，多有睡眠时间倒置，此期有明显神经系统体征且脑电图开始出现异常。 三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主。昏睡，可唤醒，尚能对答，神经体征持续或加重;有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。