油库静电火花造成油库火灾爆炸的事故树
上述事故树建立过程说明如下：
（1）确定顶上事件——“油库静电火灾爆炸”（一层）。
（2）调查爆炸的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“静电火花”和“油气达到可燃浓度”。这两个事件不仅要同时发生，而且必须在“油气达到爆炸极限”时，爆炸事件才会发生，因此，用“条件与”门连接（二层）。
（3）调查“静电火花”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“油库静电放电”和“人体静电放电”。这两个事件只要其中一个发生，则“静电火花”事件就会发生。因此，用“或”门连接（三层）。
（4）调查“油气达到可燃浓度”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系，直接原因事件：“油气存在”和“库区内通风不良”。“油气存在”这是一个正常状态下的功能事件，因此，该事件用房形符号。“库区内通风不良”为基本事件。这两个事件只有同时发生，“油气达到可燃浓度”事件才会发生，故用“与”门连接（三层）。
（5）调查“油库静电放电”的直接原因事件、事件的性质同和逻辑关系。直接原因事件：“静电积聚”和“接地不良”。这两个事件必须同时发生，才会发生静电放电，故用“与”门连接（四层）。
（6）调查“人体静电放电”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“化纤品与人体摩擦”和“作业中与导体接近”。同样，这两个事件必须同时发生，才会发生静电放电，故用“与”门连接（四层）。
（7）调查“静电积聚”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“油液流速高”、“管道内壁粗糙”、“高速抽水”、“油液冲击金属容器”、“飞溅油液与空气摩擦”、“油面有金属漂浮物”和“测量操作失
误”。这些事件只要其中一个发生，就会发生“静电积聚”。因此，用“或”门连接（五层）。
（8）调查“接地不良”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“未设防静电接地装置”、“接地电阻不符合要求”和“接地线损坏”。这3个事件只要其中1个发生，就会发生“接地不良”。因此，用“或”门连接（五层）。
（9）调查“测量操作失误”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“器具不符合标准”和“静置时间不够”。这2个事件其中有1个发生，则“测量操作失误”就会发生。故用“或”门连接（六层）。
生产车间燃烧爆炸事故树模型图
基本事件符号，不能再向下分析的事件
正常事件符号，正常情况下存在的事件
或门，表示下层任何一件事情单独发生的时候，上层事件都会发生
与门，表示下层事件同时发生的时候，上层事件才会发生
生产车间燃烧爆炸事故树模型图
表2.3-1 生产车间火灾爆炸事故树符号含义
2）事故树定性分析
①求最小径集
最小割集是能导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合,即割集中作一基本事件不发生,顶上事件就不会发生；最小径集是指在事故树中凡是不能导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合，也就是说，在最小径集中，去掉任何一个基本事件，便不能保证一定不发生事故。通过分析可知，图6-1中所示事故树最小割集的个数远远多于其成功树的最小径集的个数，从最小径集入手分析较为方便，把该事故树转化为成功树，其结构函数式如下： T'=A 1'+A 2'
=B 1'B 2'B 3'B 4' B 5'B 6'B 7'+(X 25'+B 8')
=X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'C 1'C 2'(X 17'+C 3')X 22' (X 23'+X 24')+ (X 25'+X 26'X 27'X 28')
= X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7' (X 8'+X 9')(D 1'+D 2')(X 17'+X 18'D 3') X 22' (X 23'+X 24')+(X 25'+X 26'X 27'X 28')
= X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7' (X 8'+X 9')(X 10'X 11'X 12'X 13'+X 14'X 15'X 16') (X 17'+X 18'X 19'X 20'X 21')X 22' (X 23'+X 24') + (X 25'+X 26'X 27'X 28')
= (X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 8'+X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 9' ) ( X 10'X 11'X 12'X 13'+X 14'X 15'X 16') (X 17'+X 18'X 19'X 20'X 21') (X 23'+X 24') +(X 25'+X 26'X 27'X 28')
=(X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 8'+X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 9' ) (X 10'X 11'X 12'X 13'+X 14'X 15'X 16')(X 17'X 23'+X 17'X 24'+ X 18'X 19'X 20'X 21'X 23' +X 18'X 19'X 20'X 21'X 24') +(X 25'+X 26'X 27'X 28') =( X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 8'X 10'X 11'X 12'X 13' +X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 8'X 14'X 15'X 16' + X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 9' X 10'X 11'X 12'X 13' + X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 9' X 14'X 15'X 16')
(X 17'X 23'+X 17'X 24'+ X 18'X 19'X 20'X 21'X 23'+X 18'X 19'X 20'X 21'X 24') +(X 25'+X 26'X 27'X 28')
= X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 8'X 10'X 11'X 12'X 13' X 17'X 23' + X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 8'X 10'X 11'X 12'X 13' X 17'X 24'
+ X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 8'X 10'X 11'X 12'X 13' X 18'X 19'X 20'X 21'X 23' + X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 8'X 10'X 11'X 12'X 13' X 18'X 19'X 20'X 21'X 24' + X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 8'X 14'X 15'X 16' X 17'X 23' + X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 8'X 14'X 15'X 16' X 17'X 24'
+ X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 8'X 14'X 15'X 16' X 18'X 19'X 20'X 21'X 23' + X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 8'X 14'X 15'X 16' X 18'X 19'X 20'X 21'X 24' + X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 9' X 10'X 11'X 12'X 13' X 17'X 23' + X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 23'X 9' X 10'X 11'X 12'X 13' X 17'X 24'
+ X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 9' X 10'X 11'X 12'X 13' X 18'X 19'X 20'X 21'X 23' + X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 9' X 10'X 11'X 12'X 13' X 18'X 19'X 20'X 21'X 24' + X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 9' X 14'X 15'X 16' X 17'X 23' + X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 9' X 14'X 15'X 16' X 17'X 24'
+ X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 9' X 14'X 15'X 16' X 18'X 19'X 20'X 21'X 23' + X 1'X 2'X 3'X 4'X 5'X 6'X 7'X 22'X 9' X 14'X 15'X 16' X 18'X 19'X 20'X 21'X 24' +X 25' +X 26'X 27'X 28'
从而得到事故树的最小径集
P 1={X 1',X 2',X 3',X 4',X 5',X 6',X 7',X 22',X 8',X 10',X 11',X 12',X 13' ,X 17',X 23'} P 2={X 1',X 2',X 3',X 4',X 5',X 6',X 7',X 22'X 8',X 10',X 11',X 12',X 13',X 17',X 24'} P 3={ X 1',X 2',X 3',X 4',X 5',X 6',X 7',X 22',X 8',X 10',X 11',X 12',X 13',X 18',X 19',
X 20',X 21',X 23'}
P 4={X 1',X 2',X 3',X 4',X 5',X 6',X 7',X 22',X 8',X 10',X 11',X 12',X 13',X 18',X 19',
X 20',X 21',X 24'}
P 5={ X 1',X 2',X 3',X 4',X 5',X 6',X 7',X 22',X 8',X 14',X 15',X 16',X 17',X 23'} P 6={ X 1',X 2',X 3',X 4',X 5',X 6',X 7',X 22',X 8',X 14',X 15',X 16',X 17',X 24'} P 7={ X 1',X 2',X 3',X 4',X 5',X 6',X 7',X 22',X 8',X 14',X 15',X 16',X 18',X 19',
X 20',X 21',X 23'}
P 8={ X 1',X 2',X 3',X 4',X 5',X 6',X 7',X 22',X 8',X 14',X 15',X 16',X 18',X 19',
X 20',X 21',X 24'}
P 9={X 1',X 2',X 3',X 4',X 5',X 6',X 7',X 22',X 9',X 10',X 11',X 12',X 13',X 17',X 23'}
P
10={ X
1
',X
2
',X
3
',X
4
',X
5
',X
6
',X
7
',X
22
',X
9
',X
10
',X
11
',X
12
',X
13
',X
17
',X
24
'}
P
11={ X
1
',X
2
',X
3
',X
4
',X
5
',X
6
',X
7
',X
22
',X
9
',X
10
',X
11
',X
12
',X
13
',X
18
',X
19
'
X
20
',X
21
',X
23
'}
P
12={X
1
',X
2
',X
3
',X
4
',X
5
',X
6
',X
7
',X
22
',X
9
',X
10
',X
11
',X
12
',X
13
',X
18
',X
19
',
X
20
',X
21
',X
24
'}
P
13={X
1
',X
2
',X
3
',X
4
',X
5
',X
6
',X
7
',X
22
',X
9
', X
14
',X
15
',X
16
', X
17
',X
23
'}
P
14={X
1
',X
2
',X
3
',X
4
',X
5
',X
6
',X
7
',X
22
', X
9
',X
14
',X
15
',X
16
',X
17
',X
24
'}
P
15={X
1
',X
2
',X
3
',X
4
',X
5
',X
6
',X
7
',X
22
', X
9
',X
14
',X
15
',X
16
',X
18
',X
19
',
X
20
',X
21
',X
23
'}
P 16={X
1
',X
2
',X
3
',X
4
',X
5
',X
6
',X
7
',X
22
', X
9
',X
14
',X
15
',X
16
',X
18
',X
19
',
X
20
',X
21
',X
24
'}
P 17={X
25
'}
P 18={X
26
',X
27
',X
28
'}
2）结构重要度分析
A、X25'是单事件最小径集，所以I=(25)最大
B、I(1)=I(2)=I(3)=I(4)=I(5)=I(6)=I(7)=I(22)
C、I(10)=I(11)=I(12)=I(13)
D、I(14)=I(15)=I(16)
E、I(18)=I(19)=I(20)=I(21)
F、I(26)=I(27)=I(28)
因此，得到基本事件重要顺序为：
I(25)>I(1)=I(2)=I(3)=I(4)=I(5)=I(6)=I(7)=I(22) >I(17)>I(14)=I(15)=I(16)>I(8)=I(9)=I(23)=I(24) >I(10)=I(11)=I(12)=I(13)>I(18)=I(19)=I(20)=I(21) >I(26)=I(27)=I(28)
事故树分析案例 起重作业事故树分析 一、概述 在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中，起重伤害所占的比例是比较高的，所以，起重设备被列为特种设备，每二年需强制检测一次。本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。伤害事故的因素很多，在众多的因素中，找出问题的关键，采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生，最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法，现对“起吊物坠落伤人”进行事故树分析。 二、起重作业事故树分析 1、事故树图 图6-2 起吊物坠落伤人事故树 T——起重物坠落伤人；
A1——人与起吊物位置不当；A2——起吊物坠落； B1——人在起吊物下方；B2——人距离起吊物太近； B3——吊索物的挂吊部位缺陷；B4——吊索、吊具断裂； B5——起吊物的挂吊部位缺陷；B6——司机、挂吊工配合缺陷； B7——起升机构失效；B8——起升绳断裂； B9——吊钩断裂； C1——吊索有滑出吊钩的趋势；C2——吊索、吊具损坏； C3——司机误解挂吊工手势； D1——挂吊不符合要求；D2——起吊中起吊物受严重碰撞； X1——起吊物从人头经过；X2——人从起吊下方经过； X3——挂吊工未离开就起吊；X4——起吊物靠近人经过； X5——吊钩无防吊索脱出装置；X6——捆绑缺陷； X7——挂吊不对称；X8——挂吊物不对； X9——运行位置太低；X10——没有走规定的通道； X11——斜吊；X12——运行时没有鸣铃； X13——司机操作技能缺陷；X14——制动器间隙调整不当； X15——吊索吊具超载；X16——起吊物的尖锐处无衬垫； X17——吊索没有夹紧；X18——起吊物的挂吊部位脱落； X19——挂吊部位结构缺陷；X20——挂吊工看错指挥手势； X21——司机操作错误；X22——行车工看错指挥手势； X23——现场环境照明不良；X24——制动器失效；
事故树分析法(FTA) 事故树分析法就是一种既能定性又能定量的逻辑演绎评价方法,就是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树,在逻辑树中相关原因事件之间用逻辑门连接,构成逻辑树图,为判明事故发生的途径及损害间关系提供一种最形象、最简洁的表达方式。 事故树法又称为故障树分析法,就是一种逻辑演绎的系统评价方法,就是安全系统工程中重要的分析方法之一。它能对各种系统的危险性进行识别评估,既适用于定性分析,又能进行定量分析。具有简明、形象的特点。其分析方法就是从要分析的特定事故或故障顶上事件开始,层层分析其发生原因(中间事件),一直分析到不能再分解或没有必要分析时为止,即分析至基本原因事件为止,用逻辑门符号将各层中间事件与基本原因事件连接起来,得到形象、简洁地表达其因果关系的逻辑树图形即故障树。通过对其简化计算得到分析评价目的的方法。 故障树分析法的主要功能 1、对导致事故的各种因素及其逻辑关系作出全面的描述 2、便于发现与查明系统内固有的或者潜在的危险因素,为安全设计、制定技术措施及 采取管理对策提供依据 3、使作业人员全面了解与掌握各项防灾要点 4、对已发生的事故进行原因分析 故障树的分析步骤 1、确定所分析的系统 2、熟悉所分析的系统 3、调查系统发生的事故 4、确定事故的顶上事件 5、调查与顶上事件有关的所有原因事件 6、故障树作图 7、故障树的定性分析 8、故障树的定量分析 9、安全性评价
事故树的主要符号 事件符号 逻辑符号 顶上事件、中间事件符号,需要进一步的分析 基本事件符号,不能进一步往下分析 正常事件,正常情况下存在的事件 省略事件,不能或者不需要分析
1）用布尔代数简化事故树，求其最小割集。 事故树的函数表达式为： T=A1＋A2 = B1B2+ A2 =（X1+X2+X3+X4）（X5+X6+X7）+（X8+ X9+X10+ X11） =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集，即： K1={ X1X5}；K2={ X2X5}；K3={ X3X5}；K4={ X4X5}；K5={ X1X6}；K6={ X2X6}；K7={ X3X6}；K8={ X4X6}；K9={ X1X7}；K10={ X2X7}；K11={ X3X7}；K12={ X4X7}；K13={ X8}；K14={ X9}；K15={ X10}；K16={ X11}。 2）结构重要度分析 1Xi∑1 KjNj 式中：N—最小割集数；∈用公式求出各基本事件结构重要度系数：Iφ（i） = N Kj—含有基本事件Xi的最小割集； Nj—Kj中的基本事件数 Iφ（1）= Iφ（2）= Iφ（3）= Iφ（4）=1/16×3/2=0.094 Iφ（5）= Iφ（6）= Iφ（7）=1/16×4/2=0.125 Iφ（8）= Iφ（9）= Iφ（10）= Iφ（11）=1/16×1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为： Iφ（8）= Iφ（9）= Iφ（10）= Iφ（11）＞Iφ（5）= Iφ（6）= Iφ（7）＞Iφ（1）= Iφ（2）= Iφ（3）= Iφ（4） 3）结果分析 由以上分析过程可见，“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大，应重点防；“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高，人员接触设备是构成机械伤害的必要条件；“设备自身有缺陷”、
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 事故树分析程序(正式) Standardize The Management Mechanism To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-8023-30 事故树分析程序(正式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构进行设置固定的规范，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 事故树分析虽然根据对象系统的性质、分析目的的不同，分析的程序也不同。但是，一般都有下面的十个基本程序。有时，使用者还可根据实际需要和要求，来确定分析程序。 熟悉系统。要求要确实了解系统情况，包括工作程序、各种重要参数、作业情况。必要时画出工艺流程图和布置图。 调查事故。要求在过去事故实例、有关事故统计基础上，尽量广泛地调查所能预想到的事故，即包括已发生的事故和可能发生的事故。 确定顶上事件。所谓顶上事件，就是我们所要分
析的对象事件。分析系统发生事故的损失和频率大小，从中找出后果严重，且较容易发生的事故，作为分析的顶上事件。 确定目标。根据以往的事故记录和同类系统的事故资料，进行统计分析，求出事故发生的概率(或频率)，然后根据这一事故的严重程度，确定我们要控制的事故发生概率的目标值。 调查原因事件。调查与事故有关的所有原因事件和各种因素，包括设备故障、机械故障、操作者的失误、管理和指挥错误、环境因素等等，尽量详细查清原因和影响。 画出事故树。根据上述资料，从顶上事件起进行演绎分析，一级一级地找出所有直接原因事件，直到所要分析的深度，按照其逻辑关系，画出事故树。
2.3事故树分析法 2.3.1 方法概述 事故树（Fault Tree Analysis, FTA）也称故障树，是一种描述事故因果关系的有向逻辑“树”，是安全系统工程中重要的分析方法之一。该法尤其适用于对工艺设备系统进行危险识别和评价，既适用于定性分析，又能进行定量分析。具有简明、形象化的特点，体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性。FTA作为安全分析评价、事故预测的一种先进的科学方法，已得到国内外的公认和广泛采用。 1962年，美国贝尔电话实验室的维森（Watson）提出此法。该法最早用于民兵式导弹发射控制系统的可靠性研究，从而为解决导弹系统偶然事件的预测问题作出了贡献。随之波音公司的科研人员进一步发展了FTA方法，使之在航空航天工业方面得到应用。20世纪60年代期，FTA由航空航天工业发展到以原子能工业为中心的其他产业部门。1974年美国原子能委员会发表了关于核电站灾害性危险性评价报告（拉斯姆逊报告），对FTA作了大量和有效的应用，引起了全世界广泛的关注。目前此法已在国内外许多工业部门得到运用。 从1978年起，我国开始了FTA的研究和运用工作。FTA不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入提示事故的潜在原因，因此在工程或设备的设计阶段、在事故查询或编制新的操作方法时，都可以使用FTA对它们的安全性作出评价。实践证明FTA适合我国国情，适合普遍推广使用。 2.3.2 FTA方法的分析步骤 事故树分析是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘成程序方框图，表示导致灾害、伤害事故（不希望事件）的各种因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，并为判明灾害、伤害的发生途径及与灾害、伤害之间的关系提供一种最为形象、简洁的表达形式。 事故树分析的基本程序如下： 1）熟悉系统。要详细了解系统状态、工艺过程及各种参数，以及作业情况、环境状况等，绘出工艺流程图及布置图。 2）调查事故。广泛收集同类系统的事故安全，进行事故统计（包括未遂事故），设想给定系统可能要发生的事故。 3）确定顶上事件。要分析的对象事件即为顶上事件。对所调查的事故进行全面分析，分析其损失大小和发生的频率，从中找出后果严重且较易发生的事故作为顶上事件。
机械伤害- 事故树案例大全
1) 用布尔代数简化事故树，求其最小割集。事故树的函数表达式为： T=A1＋A2 = B1B2+ A2 =( X1+X2+X3+X)4 ( X5+X6+X7)+(X8+ X9+X10+ X11) =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集，即： K1={ X1X5} ；K2={ X2X5} ；K3={ X3X5} ； K4={ X4X5} ；K5={ X1X6} ；K6={ X2X6} ； K7={ X3X6} ；K8={ X4X6} ；K9={ X1X7} ；
K10={ X2X7} ；K11={ X3X7} ；K12={ X4X7} ； K13={ X8}；K14={ X9}；K15={ X10}；K16={ X11}。2）结构重要度分析 1Xi 1 KjNj 式中：N—最小割集数；用公式求出各基本事件结构重要度系数：I φ（i ）= N Kj —含有基本事件Xi 的最小割集；Nj —Kj 中的基本事件数 I φ（1）= I φ（2）= I φ（3）= I φ（4） =1/16 ×3/2=0.094 I φ（5）= I φ（6）= I φ （7）=1/16 ×4/2=0.125 I φ（8）= I φ（9）= I φ（10）= I φ（11） =1/16 × 1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为： I φ（8）= I φ（9）= I φ（10）= I φ（11）>I φ（5）= I φ（6）= I φ（7）>I φ（1）= I φ（2）= I φ（3）= I φ（4） 3）结果分析由以上分析过程可见，“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大，应重点防范；“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高，人员接触设备是构成机械伤害的必要条
事故树的编制程序 第一步：确定顶上事件 顶上事件就是所要分析的事故。选择顶上事件，一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行，而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然后，根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件，将其扼要地填写在矩形框内。 顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。通过编制事故树，找出事故原因，制定具体措施，防止事故再次发生。 第二步：调查或分析造成顶上事件的各种原因 顶上事件确定之后，为了编制好事故树，必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来，尽可能不要漏掉。直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。 要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查，召开有关人员座谈会，也可根据以往的一些经验进行分析，确定造成顶上事件的原因。 第三步：绘事故树 在找出造成顶上事件的和各种原因之后，就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来，层层向下，直到最基本的原因事件，这样就构成一个事故树。 在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时，若下层事件必须全部同时发生，上层事件才会发生时，就用“与门”连接。逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的，含糊不得，它涉及到各种事件之间的逻辑关系，直接影响着以后的定性分析和定量分析。 第四步：认真审定事故树 画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。既然是逻辑模型，那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。因此，对事故树的绘制要十分慎重。在制作过程中，一般要进行反复推敲、修改，除局部更改外，有的甚至要推倒重来，有时还要反复进行多次，直到符合实际情况，比较严密为止。 第五章定性、定量评价 5.1 对重大危险、有害因素的危险度评价 XXX矿井的重大危险、有害因素有：矿井瓦斯危害、矿井火灾危害、矿压危害和水危害，
【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】 【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】 安全生产事故案例分析以及参考答案 事故案例分析1 xxx汽车零部件加工企业，有一冲压车间，安装了几种不同型号的冲压机械。由于工作任务非常饱满，为提高工作效率，车间主任指挥操作人员将该车间的冲压机械由双手按钮式操作改为脚踏开关操作。结果，短短的一年时间内，该公司发生冲床断指的事故达13起。 一、单项选择题 1.该公司发生冲床断指事故的主要原因是＿。 A.冲压操作简单、动作单一 B.冲压操作频率高 C.冲压机械噪声、振动大 D.冲压设备存在缺陷 2.双手操作式安全装置的描述不正确的是＿。 A.双手必须同时操作，离合器才能结合 B.重新启动的原则 C.按钮或手柄应有防止意外触动的措施 D.两个操纵器最小内边距离大于300MM 二、多项选择题 3.冲压机械操作过程中对操作者的主要危害有＿。 A.噪声危害 B.机械伤害 C.爆炸 D.振动危害
E、触电 4.以下冲压操作正确的是＿。 A.工作前仔细检查并进行试车 B.设备运转时，严禁手或手指伸人冲模内放置或取出工件 C.在冲模内取放工件必须使用手用工具 D.冲模安装调整、设备检修，以及需要停机排除各种故障时，设备启动开关旁可以不挂警告牌 E.工作结束时关闭电源，并清理设备工作台面。 三、简答题 5.简述冲压机械双手操作式安全装置的工作原理；按照操纵器的形式不同，可分为哪两类？ 6.简述实现冲压安全的措施建议。 参考答案 1．D 2. C 3. ABDE 4. ABCE 5. 双手操作式安全装置的工作原理是将滑块的下行程运动与双手的限制联系起来，强制操作者必须双手同时推按操纵器，滑块才向下运动。此间如果操作者的一只手离开或双手离开操纵器，在手伸人危险区之前，滑块停止下行程或超过下死点，使双手没有机会进人危险区，从而避免受到伤害。按操纵器的形式不同，分为双手按钮式和双手手柄式。 6. （1）提高送、取料的机械化、自动化水平，代替人工送、取料； （2）设计安全化模具，缩小模口危险区，设置滑块小行程，使人手无法伸进模口区； （3）采用手用工具送取料，避免人的手臂伸入模口区； （4）在操作区采用安全装置，保障滑块下行程期间，人手处于危险模口区之外； （5）加强对机械设备的检查、维护、保养工作，发现机械设备有问题，及时进行维修； （6）加强操作人员的安全培训，提高其安全意识。 事故案例分析2
事故树分析 一、事故树分析的定义 事故树分析（Fault Tree Analysis，简称FTA）又称故障树分析，是安全系统工程最重要的分析方法。1961年，美国贝尔电话研究所的沃特森（Watson）在研究民兵式导弹反射控制系统的安全性评价时，首先提出了这个方法。1974年，美国原子能委员会应用FTA对商用核电站的灾害危险性进行评价，发表了拉斯姆森报告，引起世界各国的关注。此后，FTA从军工迅速推广到机械、电子、交通、化工、冶金等民用工业。 事故树是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树。它形似倒立着的树，树中的节点具有逻辑判别性质。树的“根部”顶点节点表示系统的某一个事故，树的“梢”底部节点表示事故发生的基本原因，树的“树权”中间节点表示由基本原因促成的事故结果，又是系统事故的中间原因。事故因果关系的不同性质用不同逻辑门表示。这样画成的一个“树”用来描述某种事故发生的因果关系，称之为事故树。 事故树分析逻辑性强，灵活性高，适应范围广，既能找到引起事故的直接原因，又能揭示事故发生的潜在原因，既可定性分析，又可定量分析。事故树分析可用来分析事故，特别是重大恶性事故的因果关系。 二、事故树分析的步骤 （一）编制事故树编制步骤包括：1、确定所分析的系统，即确定系统所包括的内容及其边界范围。2、熟悉所分析的系统，是指熟悉系统的整体情况，必要时根据系统的工艺、操作内容画出工艺流程图及布置图。3、调查系统发生的各类事故，收集、调查所分析系统过去、现在以及将来可能发生的事故，同时还要收集、调查本单位与外单位、国内与国外同类系统曾发生的所有事故。4、确定事故树的顶上事件，即所要分析的对象事件。5、调查与顶上事件有关的所有原因事件，从人、机、环境和管理各方面调查与事故树顶上事件有关的所有事故原因。这些原因事件包括：机械设备的元件故障；原材料、能源供应、半成品、工具等的缺陷；生产管理、指挥、操作上的失误与错误；影响顶上事件发生的环境不良等。6、事故树作图，就是按照演绎分析的原则，从顶上事件起，一级一级往下分析各自的直接原因事件，根据彼此间的逻辑关系，用逻辑门连接上下层事件，直至所要求的分析深度，最后就形成一株倒置的逻辑树形图。 （二）事故树定性分析定性分析是事故树分析的核心内容。其目的是分析某类事故的发生规律及特点，找出控制该事故的可行方案，并从事故树结构上分析各基本原因事件的重要程度，以便按轻重缓急分别采取对策。事故树定性分析的主要内容有：利用布尔代数化简事故树；求取事故树的最小割集或最小径集；计算各基本事件的结构重要度；定性分析结论。根据分析结论并结合本企业的实际情况，订出具体、切实可行的预防措施。
事故树分析法在消防安全管理中的运用 弱电学院---文章分类: 消防→其它推荐 ∧上一篇∨下一篇◎最新发布列表... 双击自动滚屏 发布者：弱电学院发布时间：2009-7-27 11:11:00 来源：互联网 总阅读：391次本周阅读：1次今日阅读：2次 事故树分析法是安全系统工程中常用的一种演绎推理分析方法，这种方法将系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图表示，通过对事故树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原因，为确定安全对策提供可靠依据，以达到预测与预防事故发生的目的。目前，事故树分析法已从宇航、核工业进入一般电力、化工、机械、交通等领域，它可以进行故障诊断、分析系统的薄弱环节，指导系统的安全运行，实现系统的优化设计。然而，在当前企业单位特别是消防安全重点单位日常安全管理中，仍然较多地停留在经验型管理阶段，消防安全监督管理中科技手段运用不足，科技含量欠缺，未能将企业中潜在的火灾危险定性或定量地表现出来。本文试用事故树分析法对镇江市某大型醋酸生产企业的消防安全重点部位——醋酸反应釜单元进行火灾爆炸危险性分析，并给出针对性的对策和思路。 一、事故树分析的步骤 (一)准备阶段：确定所要分析的系统以及所要分析系统的范围；熟悉系统并收集系统的有关资料与数据；收集、调查所分析系统曾经发生过的事故和将来有可能发生的事故。 (二)事故树的编制：确定事故树的顶事件；调查与顶事件有关的所有原因事件并进行影响分析；采用一些规定的符号按照一定的逻辑关系，将事故树顶事件与引起顶事件的原因事件绘制成反映因果关系的树形图。 (三)事故树定性分析：按照事故树结构，求取事故树的最小割集或最小径集，以及基本事件的结构重要度，根据定性分析的结果确定预防事故的安全保障措施。
（—）典型事故分析 湖北襄樊某化工厂因企业破产需对3个50 1fl 卧式液化石油气储罐进行销爆处理。液化石油气属于易燃易爆物质，一旦泄漏，极易与周围空气混合形成具有爆炸性的混合物，如遇明火就会引起火灾或爆炸，其产生的爆炸冲击波及爆炸火球热辐射破坏强度和范围极大，极易导致次生灾害。国内外曾发生多起液化石油气火灾或爆炸事故。如1998年3月5日西安市液化石油气站曾发生过火灾事故_2 J，造成12人死亡，32人受伤，直接经济损失达400多万元。 液化石油气(LPG)主要成分[ 是丙烷、丁烷、丙烯和丁烯，均为易燃易爆气体。液化石油气与空气混合气的着火能量很低，为0．06～0．26 mJ。在常温常压下液化石油气极易挥发l4 J，遇空气后体积迅速扩大250-350倍，气态液化石油气微毒，高浓度时有麻痹作用。为了系统分析液化石油气罐在销爆处理过程中可能存在的潜在危险因素，建立了以发生火灾或爆炸事故为顶上事件的事故树，笔者运用事故树分析法对销爆过程中可能发生的火灾或爆炸事故进行安全评价，预先分析和判断设备和工人操作中可能发生的危险及可能导致燃烧爆炸灾害的条件。其目的是采取相应的管理手段和安全防范措施，最大限度地消除危险和限制事故的严重程度，把事故可能造成的人身安全和财产的损害减少到最低限度。事故树的建立 事故树分析程序按其目的和要求的精度不同而不同，一般采用以下分析程序：1)确定分析系统，即确定 系统所包括的内容及其边界范围；2)熟悉分析系统，熟悉系统的整个情况，包括系统性能、运行情况、操作步 骤及各种重要参数；3)调查系统发生事故的可能性，在收集过去事故实例和事故统计的基础上，估计系统可能发生的事故；4)估计事故的危险等级，确定事故树的顶上事件；5)调查与顶上事件有关的所有事件，这些原因事件包括：设备的元件故障，原材料、半成品、工具等的缺陷；生产管理，指挥、操作上的失误和错误；以及影响顶上事件发生的环境因素；6)绘制事故树图，按照演绎分析的原则，从顶上事件起，逐级分析各自的直接原因事件，根据彼此间的逻辑关系，用逻辑门的连接方法，上一层事件是下一层事件的必然结果，下一层事件是上一层事件的充分条件；7)事故树的定性分析，主要内容有：计算事故树的最小割集或最小径集；计算基本事件的结构重要度；分析各事故类型的危险性，确定防范措施；8)事故树的定量分析，主要内容有：确定引起事故发生的各基本事件的发生概率；计算事故树顶上事件的概率；计算基本事件的概率重要度和l临界重要度；9)安全评价，根据顶上事件可能发生的事故概率及系统严重度确定系统损失
安全评价系列讲座之三
■概述 ,基本概念 ■事故树分析方法的步骤 1事故树的符号及其意义 ■事故树的编制和用途 1布尔代数与主要运算法则 1利用布尔代数化简事故树 ■最小割集的概念和求法,最小径集的概念和求法 1基本事件的结构重要度分析
事故树分析(Fault Tree Analysis )，缩写为FTA O 1961年美国贝尔电话研究所的沃森(H.A.Watson )在研究民兵 式导弹发射控制系统的安全性评价时，首先提出了这个方法； 接着该所的默恩斯(A. B. Mearns )等人改进了这个方法，对 解决火箭偶发事故的预测问题作出了贡献。 其后，美国波音飞机公司的哈斯尔(Hassl)等人对这个方法又作 了重大改进，并采用计算机进行辅助分析和计算。 1974年美国原子能委员会应用FTA 对商用核电站的灾害危险性 进行评价，发表了拉斯马森报告(Rasmussen Report )，引起了世 界各国的关注。 概述 故障树、失效树
1 .概述 1976年，清华大学核能技术研究所在核反应堆的安全评价中开始应用了FTA。 1978年，天津东方红化工厂首次用FTA控制生产中的事故，获得成功。 1982年，在北京市劳动保护研究所，召开了第一次安全系统工程座谈会，介绍和推广了FTA。 实践证明，FTA是一种具有广阔的应用范围和发展前途的系统安全分析方法。
2.基本概念 图：指由若干点及连接这些点的线组成的图形。 节点：表示某一具体事物 边或弧：表示事物之间某种特定关系。 连通图：任何两点之间至少有一条边相连。否则就是不连通的。 :若图中某一点边顺序衔接序列中，始点和终点重 例如：A-B-E-C-A A-B-E-F-D-A
第3章事故树分析理论基础 3.1事故树原理 事故树分析(FTA)是分析系统安全的一种逻辑方法，目的是分析系统中事故 产生的原因和评价系统潜在的危险。它是一种系统可靠性分析方法，已经被公认为是对复杂系统进行可靠性分析、预算、设计的最简单、最有效、最有发展前途的手段之一，事故树是一种描述事故因果关系的有方向的“树”。 FTA分析技术是在系统有非希望事件发生，如机器发生故障，操作人员发生 失误等前提下，而提出的一种演绎推理的方法，事故树分析是在无任何限制条件下，由顶上事件开始向下分析能获得导致顶上事件发生的一切原因。用事件把这些原因通过逻辑门连接起来，这样就能清楚地表示出哪些原因事件及其组合导致了顶上事件发生的动态过程。事故树分析技术，可以找出导致事故的基本事件的最小组合，即最小割集。有几个割集就有几种导致事故的组合。而且可以从中找出危险最小割集，有针对性的采取措施，防止顶上事件的发生，所以目前事故树分析已成为安全系统工程学中的主要分析方法。 该方法能既能对系统进行安全性分析，同时也可以实现系统的安全性评价; 既适用于定性分析，又能进行定量分析，定性分析是仅按事故树的组成结构对危险的因果关系进行分析，而不计各事件的发生概率，或认为各事件的发生概率均相等;定量分析就是按照己知的基本事件发生概率，对事故树进行的数值分析。若基本事件的发生概率的数据比较齐全而且可靠，则定量分析的结果将比定性分析更准确，更有效。该方法具有具体简明、形象化的特点，体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性。事故树分析作为安全评价和事故预测的一种先进的科学方法，已得到国内外的公认，并被广泛采用。 事故树分析最早是由美国贝尔电话公司的H.A.沃森(H.A.watson)和A.B.默 恩斯(A.B.Meos)在1962年首先提出来的，当时他们发现，在做数据处理时用 于描述流程的逻辑方法也可用来描述系统中非期望事件发生的概率。该方法最早使用于美国民兵式导弹发射系统的可靠性研究，并随着概率论、图论、集合论和基于FTA的超市水果冷链物流安全评价 电子计算机技术的发展而逐步完善的。80年代后，在工业发达国家引起了广泛关注。 传统的事故树分析是以布尔代数为基础的，在FTA定量分析时基本事件的发 生概率必须是精确的，然而由于模糊的环境和不准确的数据，都会严重影响事件发生的概率，所以在处理实际的问题时，很难实现用精确数值表示事件发生的概率。除此以外，我们需要借助统计大量的数据才能获得事件的概率值，但是对于事故发生频率很低的情况，是很难获得大量统计数据的，从而为确定事件发生的概率值造成了极大的挑战。因此子基本事件发生概率不准确的情况下，传统的事故树分析是无能为力的。为了有效解决这一难题，在本文中将模糊集合理论引入到FTA定量分析中，以模糊数刻画事件发生的概率，事故树成为模糊事故树，用模糊方法进行定量分析。 3，1.1事故树分析程序 在实际应用事故树分析技术时，虽然由于分析的目的和要求分析的深度等原 因，其具体方法各有差别，但一般的来说，事故树分析方法的具体步骤是收集足够的系统资料，找出合适的顶事件，分析产生事故的原因，在画出系统失效的事故树后，首先是定性的分析求出导致顶事件发生的最小基本事件的集合(即事故树的最小割集)，然后再根据各底事件的己知概率进行定量计算，以获得系统的失效
景区重大火灾事故预测分析 1、建立事故树 重大火灾事故预测分析以重大火灾事故为顶上事件，逐级分析导致重大火灾事故发生的中间事件与基本事件，确定导致火灾事故的路径即事故原因，建立重大火灾事故事故树如图1。
图1 重大火灾事故树
由图1可知导致重大火灾事故的基本事件共有15项，根据经验对基本事件的概率进行赋值，基本事件概率分布见表1。 2、定性分析 （1）最小割集 最小割集表示当几种基本事件的组合中任意缺少其中一个事件时，顶上事件必然不会发生，表示可能导致事故发生的路径，描述事故发生的情形，根据图1可知，重大火灾事故事故树的最小割集情况如表2。
由上表可知导致重大火灾事故发生的路径共有42条，即重大火灾事故发生共有42种情形。 （2）最小径集 最小径集表示基本事件的组合，若该组合中的基本事件均不发生则顶上事件必然不发生，若该组合中的任意一个事件发生则顶上事件可能发生，因此最小径集表示预防事故发生的最短路径，提供防止事故发生的措施组合，本事故树的最小径集分布情况如表3所示： 由上表可知本事故树共有最小径集4个，即保证以上4个基本事件组合中任意一个组合的基本事件均不发生则顶上事件必然不发生。因此预防重大火灾事故措施应该依照消除此4个组合中的危险因素入手，组合中表示的危险有害因素应该作为重点管理的对象。
3、定量分析 （1）顶上事件概率 根据图1与表2可以计算顶上事件重大火灾事故发生的概率，顶上事件发生的概率: 经计算可知顶上事件发生的概率P(T)=，即景区现行情况下发生重大火灾事故的概率为。 （2）重要度分析 未确定每个基本事件，也即每个危险因素对导致重大火灾发生所产生的影响程度，因此对基本事件进行重要度分析，主要分析基本事件的结构重要度、概率重要度和临界重要度3个维度。从事故发生的角度考虑，重要度的数值越大，对于顶上事件发生与否或者发生概率的影响越大，表明该危害因素是导致事故发生的重要因素。从事故预防的角度的分析，对重要度数值较大的基本事件进行有效的控制能够有效的减少或减低顶上事件发生的频次或概率，因此此危险因素应该作为重点控制的方面。 1）结构重要度 结构重要度是指其他因素均不发生变化的情况的基本事件改变对顶上事件的影响程度，经计算本事故树的基本事件的结构重要度排序如下： I(X4)=I(X3)=I(X2)=I(X1)>I(X9)=I(X8)>I(X15)=I(X14)=I(X13 )=I(X12)=I(X11)=I(X10)>I(X7)=I(X6)=I(X5)
事故树分析 集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
油库静电火花造成油库火灾爆炸的事故树 上述事故树建立过程说明如下： （1）确定顶上事件——“油库静电火灾爆炸”（一层）。 （2）调查爆炸的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“静电火花”和“油气达到可燃浓度”。这两个事件不仅要同时发生，而且必须在“油气达到爆炸极限”时，爆炸事件才会发生，因此，用“条件与”门连接（二层）。 （3）调查“静电火花”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“油库静电放电”和“人体静电放电”。这两个事件只要其中一个发生，则“静电火花”事件就会发生。因此，用“或”门连接（三层）。 （4）调查“油气达到可燃浓度”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系，直接原因事件：“油气存在”和“库区内通风不良”。“油气存在”这是一个正常状态下的功能事件，因此，该事件用房形符号。“库区内通风不良”为基本事件。这两个事件只有同时发生，“油气达到可燃浓度”事件才会发生，故用“与”门连接（三层）。 （5）调查“油库静电放电”的直接原因事件、事件的性质同和逻辑关系。直接原因事件：“静电积聚”和“接地不良”。这两个事件必须同时发生，才会发生静电放电，故用“与”门连接（四层）。 （6）调查“人体静电放电”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“化纤品与人体摩擦”和“作业中与导体接近”。同样，这两个事件必须同时发生，才会发生静电放电，故用“与”门连接（四层）。 （7）调查“静电积聚”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“油液流速高”、“管道内壁粗糙”、“高速抽水”、“油液冲击金属容器”、“飞溅油液与空气摩擦”、“油面有金属漂浮物”和“测量操作
风险事件案例分析
目录 【标题】前联乌克兰境的切尔诺贝利核电站核泄漏事故案例 (3) 【标题】危机处理的思考——2008年雪灾对电力系统的影响 (9) 【标题】中航油石油期权事件 (14) 【标题】泰富炒汇巨亏事件 (22) 【标题】中铝收购力拓的思考 (27) 【标题】华远公司追款案 (30) 【标题】摩托罗拉陷入战略迷途 (32) 【标题】三鹿集团败于管理失控 (35) 【标题】合俊集团 (38) 【标题】新华集团面临诉讼难局 (41)
【标题】前联乌克兰境的切尔诺贝利核电站核泄漏事故案例 【风险类型】：运营风险——安全、健康和环境风险 【事件描述】： 1986年4月26日星期六，当 地时间早上1点23分45秒，位于 前联乌克兰境的切尔诺贝利核电站的 4号核反应堆遭遇大规模，灾难性的 功率激增，导致蒸汽爆炸，撕裂反应 堆的顶部，暴露了核心，并散发出大 量的放射性微粒和气态残骸（主要是 铯-137和锶-90），使空气（氧气） 与超高温核心中的1700吨可燃性石 墨减速剂接触；燃烧的石墨减速剂加 速了放射性粒子的泄漏。泄漏一部分 是由于放射性物质并没有被装在某种 控制容器中（不像大多数西方的核电站，联的反应堆通常没有这种装置）。随后放射性粒子随风穿越了国界。 切尔诺贝利核事故被认为是历史上最严重的核子电厂事故，也是国际核事件分级表(International Nuclear Event Scale)中唯一的第七级事件。因为功率的剧增导致反应炉被破坏，使得严重的放射性物质被释放到环境中。在最初发生的蒸汽爆炸导致了两人死亡，而事故中绝大部分受害者的死因都归咎于放射线。事故共造成31名工作人员死亡，数千人受到强核辐射，数万人撤离。对环境的破坏无法估量。直到今天，切尔诺贝利核电站还存有100公斤钚，每一毫克钚就足以使人丧命，钚的半衰期是24万5000年，这对于人类而言其实就是永远。 事故发生后，反应堆熔化燃烧，引起爆炸，冲破保护壳，厂房起火，放射性物质源源泄出。用水和化学剂灭火，瞬间即被蒸发，消防员的靴子陷没在熔化的沥青中。1、2、3号机组暂停运转，电站周围30公里宣布为危险区，撤走居民。事故发生时当场死2人，遭辐射受伤204人。前联于事故发生后官方公布，共死亡31人，主要是抢险人员，其中包括一名少将；得放射病的203人；从危险区撤出13.5万人。1996年乌克兰官方公布，10年来已有16.7万人死于本事故的核污染，320万人受到辐射伤害。 白俄罗斯国损失了20％的农业用地，220万人居住的土地遭到污染，成百个村镇人去屋空。乌克兰被遗弃的禁区成了盗贼的乐园和野马的天堂，所有珍贵物品均被盗走，因此将污染扩散到区外。近核电站7千米的松树、云杉凋萎，1000公顷森林逐渐死亡。30千米以外的“安全区”也不安全，癌症患
第一章火灾事故树分析方法 事故树分析方法是系统安全工程中最常用的分析方法之一，是一种由事故树演绎推理事故过程和原因的评估方法，本节主要介绍该方法的基本概念和定性、定量分析的一般流程，更详细的计算分析过程可参考相关文献。 一、事故树分析法的基本概念 事故树分析是一种演绎推理法。这种方法把系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图表示，通过对事故树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原因，为确定安全对策提供可靠依据。 事故树评估方法是具体运用运筹学原理对事故原因和结果进行逻辑分析的方法。事故树分析方法先从事故开始，逐层次向下演绎，将全部出现的事件用逻辑关系联成整体，对能导致事故的各种因素及相互关系，作出全面、系统、简明和形象的描述。 对于火灾事故，可通过事故树分析，经过中间联系环节，将潜在原因和最终事故联系起来。这样可以调查事故原因，为采取整改措施提供依据。通过对原因的逻辑分析，可以分清导致事故原因的主次，这样控制住有限的几个关键原因，就能有效地防止重大火灾事故发生，提高管理的有效性，节约人力、物力。 二、事故树的符号及其意义 事故树采用的符号包括事件符号、逻辑门符号和转移符号三大类。 1.事件及事件符号 在事故树分析中各种非正常状态或不正常情况皆称事故事件，各种完好状态或正常情况皆称成功事件，两者均简称为事件。事故树中的每一个节点都表示一个事件。 （1）结果事件。结果事件是由其他事件或事件组合所导致的事件，它总是位于某个逻辑门的输出端。用矩形符号表示。 （2）底事件。底事件是导致其他事件的原因事件，位于事故树的底部，它总是某个逻辑门的输入事件而不是输出事件，用圆形符号表示。 （3）特殊事件。特殊事件是指在事故树分析中需要表明其特殊性或引起注意的事件，用菱形符号表示。 2.逻辑门及其符号 逻辑门是连接各事件并表示其逻辑关系的符号。 （1）与门。与门可以连接数个输入事件E1、E2 , …,E n和一个输出事件E，表示仅当所有输入事件都发生时,输出事件E 才发生的逻辑关系。 （2）或门。或门可以连接数个输入事件E1 ,E2 , …,E n 和一个输出事件E，表示至少一个
编号：SY-AQ-00952 ( 安全管理) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 事故树分析程序 Fault tree analysis program
事故树分析程序 导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。在安全管 理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关 系更直接，显得更为突出。 事故树分析虽然根据对象系统的性质、分析目的的不同，分析的程序也不同。但是，一般都有下面的十个基本程序。有时，使用者还可根据实际需要和要求，来确定分析程序。 熟悉系统。要求要确实了解系统情况，包括工作程序、各种重要参数、作业情况。必要时画出工艺流程图和布置图。 调查事故。要求在过去事故实例、有关事故统计基础上，尽量广泛地调查所能预想到的事故，即包括已发生的事故和可能发生的事故。确定顶上事件。所谓顶上事件，就是我们所要分析的对象事件。分析系统发生事故的损失和频率大小，从中找出后果严重，且较容易发生的事故，作为分析的顶上事件。 确定目标。根据以往的事故记录和同类系统的事故资料，进行统计分析，求出事故发生的概率(或频率)，然后根据这一事故的严重程度，确定我们要控制的事故发生概率的目标值。
调查原因事件。调查与事故有关的所有原因事件和各种因素，包括设备故障、机械故障、操作者的失误、管理和指挥错误、环境因素等等，尽量详细查清原因和影响。 画出事故树。根据上述资料，从顶上事件起进行演绎分析，一级一级地找出所有直接原因事件，直到所要分析的深度，按照其逻辑关系，画出事故树。 定性分析。根据事故树结构进行化简，求出最小割集和最小径集，确定各基本事件的结构重要度排序。 计算顶上事件发生概率。首先根据所调查的情况和资料，确定所有原因事件的发生概率，并标在事故树上。根据这些基本数据，求出顶上事件(事故)发生概率。 进行比较。要根据可维修系统和不可维修系统分别考虑。对可维修系统，把求出的概率与通过统计分析得出的概率进行比较，如果二者不符，则必须重新研究，看原因事件是否齐全，事故树逻辑关系是否清楚，基本原因事件的数值是否设定得过高或过低等等。对不可维修系统，求出顶上事件发生概率即可。
事故树分析程序 事故树分析虽然根据对象系统的性质、分析目的的不同，分析的程序也不同。但是，一般都有下面的十个基本程序。有时，使用者还可根据实际需要和要求，来确定分析程序。 熟悉系统。要求要确实了解系统情况，包括工作程序、各种重要参数、作业情况。必要时画出工艺流程图和布置图。 调查事故。要求在过去事故实例、有关事故统计基础上，尽量广泛地调查所能预想到的事故，即包括已发生的事故和可能发生的事故。 确定顶上事件。所谓顶上事件，就是我们所要分析的对象事件。分析系统发生事故的损失和频率大小，从中找出后果严重，且较容易发生的事故，作为分析的顶上事件。 确定目标。根据以往的事故记录和同类系统的事故资料，进行统计分析，求出事故发生的概率(或频率)，然后根据这一事故的严重程度，确定我们要控制的事故发生概率的目标值。 调查原因事件。调查与事故有关的所有原因事件和各种因素，包括设备故障、机械故障、操作者的失误、管理和指挥错误、环境因素等等，尽量详细查清原因和影响。 画出事故树。根据上述资料，从顶上事件起进行演绎分析，一级一级地找出所有直接原因事件，直到所要分析的深度，按照其逻辑关系，画出事故树。 定性分析。根据事故树结构进行化简，求出最小割集和最小径集，确定各基本事件的结构重要度排序。
计算顶上事件发生概率。首先根据所调查的情况和资料，确定所有原因事件的发生概率，并标在事故树上。根据这些基本数据，求出顶上事件(事故)发生概率。 进行比较。要根据可维修系统和不可维修系统分别考虑。对可维修系统，把求出的概率与通过统计分析得出的概率进行比较，如果二者不符，则必须重新研究，看原因事件是否齐全，事故树逻辑关系是否清楚，基本原因事件的数值是否设定得过高或过低等等。对不可维修系统，求出顶上事件发生概率即可。 定量分析。定量分析包括下列三个方面的内容：当事故发生概率超过预定的目标值时，要研究降低事故发生概率的所有可能途径，可从最小割集着手，从中选出最佳方案。 利用最小径集，找出根除事故的可能性，从中选出最佳方案。 求各基本原因事件的临界重要度系数，从而对需要治理的原因事件按临界重要度系数大小进行排队，或编出安全检查表，以求加强人为控制。 事故树分析方法原则上是这10个步骤。但在具体分析时，可以根据分析的目的、投入人力物力的多少、人的分析能力的高低、以及对基础数据的掌握程度等，分别进行到不同步骤。如果事故树规模很大，也可以借助电子计算机进行分析。