解读中国心力衰竭指南2014
1 新指南的基本内容
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014（简称新指南）於今年2月发表。新指南包括四大主题：心力衰竭（心衰）的诊断和检查、慢性心衰的处理、急性心衰的处理，以及心衰的综合治疗和随访管理。其内容重点在治疗，主要涉及慢性收缩性心衰的治疗、舒张性心衰的治疗、急性心衰的治疗、难治性终末期心衰的治疗、心衰合并临床情况的治疗和右心衰竭的治疗6亇方面。
2 新指南主要修订内容
重要的修改要点
（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）修订了慢性心衰类型、名称和诊断标准；（7）提出并强调了对心衰患者作患者教育、随访和康复训练的必要性和重要性。
提出的新理念和新治疗方案
（1）更新了慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念；（2）提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管疾病未來治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。
3 新指南推荐的慢性心衰治疗药物
可改善预后的药物
适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A);(2)β受体阻滞剂（Ⅰ，A）;(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A);(5)伊伐布雷定：用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)。
可改善症状的药物
推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：
(1)利尿剂(Ⅰ, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。2. 地高辛 (Ⅱa，B)。
可能有害而不予推荐的药物
(1) 噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化;(2)大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用;(3) 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能;(4)ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。
醛固酮拮抗剂适用人群扩大
此类药传统上仅用于NYHA III～IV 级患者。EMPHASES-HF试验证实NYHA II 级患者也可以从中获益。
醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者其临床意义在于，一是肯定了此类药是ACEI、β受体阻滞剂之后又一个可以应用于所有伴症状的心衰患者，并可改善预后的药物。二是改变了慢性心衰治疗中ACEI、β受体阻滞剂之后加用药物的选择，过去存在多种选择；NYHA III～IV 级患者可以加用醛固酮拮抗剂，或者ARB；非洲裔美国人可以加用肼苯哒嗪和口服硝酸酯类药物，NYHAⅡ级患者也可加用地高辛。众多选择反而造成临床上选择和决策困难。现在，毫无疑问，醛固酮拮抗剂成为唯一选择。三是临床研究表明醛固酮拮抗剂的应用基本上是安全的，包括与ACEI合用也比ACEI加ARB 更为安全（ONTARGET试验）。尤其重要的是此类药已证实可以降低慢性心衰心脏性猝死发生率。在心衰患者的死亡模式中猝死具有重要性，也很常见。
醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成为可与ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药、心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI 加β-B）转变为金三角（前两者加醛固酮拮抗剂）。
新指南推荐伊伐布雷定作为基本治疗药物
推荐的主要依据：伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT试验提供的证据。在包括利尿剂和金三角(即ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂)的基础治疗下，该药的加用在2年多治疗期中使心衰患者心率降低8～11次/min，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组
显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全一致。分析28天不同基线心率亚组的结果，低于60次/分患者主要心血管事件发生率较心率快的各组均显著降低。SHIFT试验生活质量亚组分析(采用堪薩斯心肌病问卷方法)显示，伊伐布雷定应用较之安慰剂组，心衰患者生活质量显著改善。心脏超声亚组显示，伊伐布雷定使左室收缩末和舒张末容量指数(LVESVI、LVEDVI)显著降低，提示左室重构获明显改善。这一结果可以介释该药治疗心衰的疗效來自对心肌重构的有益影响。這是新指南又一亮点，心衰的治疗方案和路径因此而有所改变，降低心率在心衰甚至在心血管疾病治疗中的作用因此得到关注和重视。
推荐应用伊伐布雷定是新指南的一个亮点，心衰的治疗方案和路径因此而有所改变，降低心率在心衰治疗中的作用因此得到进一步的关注和重视。
新指南推荐伊伐布雷定的适应证：慢性心衰已使用循証剂量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍＞70次/分，症状改善们不够滿意的患者可加用伊伐布雷定（Ⅱa类推荐），不能耐受β受体阻滞剂的患者伊伐布雷定可替代应用(Ⅱb类推荐)。
降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标：伊伐布雷定是一种窦房结起搏电流(If)抑制剂，也是唯一的一种单纯降低心率的药物，其对心血管系统和心脏功能无直接作用。SHIFT试验和BEAUTIFUL试验提示，降低心率治疗可以改善心衰和冠心病（心肌梗预后）患者的预后。心率管理未來不仅是心衰治疗而且很可能也是其他心血管疾病治疗的一个新靶标。新指南推荐应用伊伐布雷定，表明中国医师接受心衰治疗领域这一新的挑战，并愿意进行更广泛和深入的探索。
4 新指南推荐的慢性心衰规范化治疗及流程
新指南推荐慢性收缩性心衰的治疗步骤
按慢性收缩性心衰的治疗流程（图1），伴液体滞留的患者先应用利尿剂（第一步），继以ACEI或β受体阻滞剂（第二步），并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”（第三步），无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂（第四步），形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定（第五步）。显然，伊伐布雷定的应用已成为慢性心衰治疗的重要环节，也是此类患者进一步改善预后的新举措。
在上述治疗步骤中，如患者不能耐受ACEI，可用ARB代替，不能耐受β受体阻滞剂可用伊伐布雷定代替（第二步）；不能耐受醛固酮拮抗剂（如出现男性乳房发育），可试改用
ARB（第四步）。
ACEI和（或）β受体阻滞剂开始应用时间
过去强调必须首先应用利尿剂（主要为襻利尿剂）使液体滞留消除后才可以开始加用ACEI和β受体阻滞剂，否则会影响疗效和产生不良反应。这一观点并无不妥，但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间。对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。
新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医师酌情处置，具体病例，分别对待。对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，ACEI和（或）β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内消除或减轻滞留液体，而在这一时段這两种药仅应用小剂量，一般不会引起不良反应。这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。不过，对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用ACEI和（或）β受体阻滞剂，以策安全。
应尽早形成“金三角”
即尽早加用醛固酮拮抗剂，這对心衰患者有利。这3种药均能改善心衰患者的预后；β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂两者都可降低心脏性猝死率。金三角的出现是历史的选择，也是慢性心衰治疗的新进步。
不过，3药合用的风险会有所增加：3种药均具有降低血压作用，而心衰患者尤其较严重的心衰患者往往基础血压偏低；ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应可以相加，例如电介质紊乱(尤其高血钾、高血镁)、血肌酐升高，甚至发生肾功能损害等。克服和防止方法不良反应方法是密切观察、小剂量起始、逐渐递增剂量，甚至将同一天药物应用的时间交叉开来。
ACEI和ARB的关系，即ARB可否优先应用？
这两类药应用的先后次序是历史决定的。ACEI问世并证实有效早于ARB。不过近十几年所做的ARB治疗慢性心衰的研究，大多也取得阳性结果。尽管如此，迄今并未证据表明1ARB疗效优于ACEI。因此，新指南仍坚持传统的做法，即先应用ACEI，不能耐受的患者可以改用ARB，这样的建议是合理和合适的。但临床情况复杂，中国心衰患者ACEI的不良反应（尤其咳嗽）发生率可达到20％～30％，而ARB最大优点是不良反应少，依从性好，对于一种需要长期甚至终身应用的药物，安全和耐受性比疗效更重要。因此，国内外都有一
些医师乐意优选ARB，這也是可以理解的，对此，新指南并不推荐，也并未坚决反对。重要的是让ACEI或ARB长期应用发挥作用。
新指南给予ARB的定位可归纳如下：（1）ARB不是首先推荐的药物，首先推荐的应该是ACEI；（2）在ACEI不能耐受时，ARB可用来替代ACEI；（3）ACEI和β阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂的患者，可以加用ARB；（4）在上述过程中不可避免会出现ACEI和ARB合用，这种状况是否允许？笔者以为在慢性收缩性心衰治疗中这是可以允许的，但需限制和谨慎，不宜作为常规方法来应用。
ACEI/或ARB的剂量
新指南建议此类药物需用至目标剂量或最大耐受剂量。晚近HEEAL研究表明氯沙坦大剂量（150 mg）较小剂量（50 mg）可更好降低主要复合终点。不过，对于大剂量仍有质疑的声音。实际上要达到大剂量和目标剂量较为困难，主要由于各种不良反应如血钾、肌酐水平升高，肾功能损害，血压下降等。如与醛固酮拮抗剂合用，不良反应进一步增加;与利尿剂、β受体阻滞剂合用则可能导致血压下降。此外，一些研究表明此类药小至中等剂量应用仍可使患者获益。故笔者以为，对于大多数心衰患者而言，中等剂量是一个合理的选择。
β受体阻滞剂的剂量
在慢性心衰中β受体阻滞剂降低全因死亡率尤其心脏性猝死率的作用是不可或缺和不可替代的。伴糖尿病、COPD，以及老年患者均可应用，甚至既往有哮喘发作史，近期并未发作的患者，仍应谨慎尝试。近来有研究提出，该药的疗效取决于心率的降低，而不是应用的剂量，换言之，只要使心率降低，患者可以获益，如只是提高剂量，患者不一定都能获益。不过，这一说法仅来自一项荟萃分析的事后分析，并非前瞻性研究，未必可靠。而且β受体阻滯剂剂量和心率自然是有关系的，增加剂量心率会减慢，故临床上采用静息心率达55次/min作为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量的标准。新指南积极推荐应用β受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量，是有大量研究证据支持的，是合理的，这个态度不容动摇。
5 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果
这一生物学标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后这3个方面的临床价值，已获得充分肯定，但其能否指导治疗，则临床研究结果并不一致，专家意见分歧。
通常评估心衰治疗效果主要根据3方面的临床状况是否改善，即症状和（或）体征、反映心功能的指标（LVEF、NYHA分级、6分钟步行距离等）和反映心肌重构的指标（如心脏大小，尤其左心室的大小）。上述指标明显改善，即认为治疗有效而给予维持。但这些指标的改善和临床结局（包括病死率和30天再住院率）并非密切相关。
新指南推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥30％作为治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不滿意，需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。
新指南所作的推荐有一定的临床証据支持包括今年发表的STOP研究。,但新指南也强调临床评估仍是主要的，基本的，BNP/NT-proBNP评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法，而不是代替临床评估。
6 新指南规范了CRT临床应用的适应证
有关心脏再同步化治疗(CRT)部分是新指南的又一亮点，也是可能引起争议的热点。认真阅读和思索，才能体会到新指南对CRT這一新技朮饱含的热情，才能感受到以人为本的坚持，才能理解在严格和审慎中给予的坚定支持。
CRT的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者
新指南这一推荐主要基于近几年临床研究(如MADIT-CRT、REVERSE、RAFT试验)及其荟萃分析提供的充分证据。這些研究的对象均为NYHAⅠ、Ⅱ级(主要为Ⅱ级)心衰患者。CRT应用可显著降低主要心血管事件的复合终点，从及心血管死亡率和全因死亡率，可延缓心室重构和病情的进展。提示心功能Ⅱ级患者也能从中获益。CRT的应用是近20年來慢性心衰治疗领域最为重大的新进展之一，在标准和优化药物治疗基础上，其对于有适应证的慢性收缩性心衰患者，可使主要复合终点进一步降低约35％。新指南对适应证的修改，将使适用人群范围扩大，更多的患者可能从这一新的技术进步中获益。
新指南对适应证的把握提出了较为严格的标准：主要推荐用于有左束支传导阻滞（LBBB）并伴QRS显著增宽提示存在显著的心室激动不同步现象的患者。一是NYHA II 级患者心电图上QRS波时间要>150 ms，无论是否存在LBBB；二是NYHA III～IV 级患者QRS 波时间伴LBBB人群应>130 ms，非LBBB必须＞150ms；三是仅限于窦性心律患者；四是要求决策前必须有3～6个月规范的药物治疗期，在优化治疗后再评估LVEF、NYHA 分级，以及患者心功能状态及生存状况，并需都达到相应的标准。
新指南提出的适应证仅限于国际上公认的Ⅰ类和部分Ⅱa类推荐。对于Ⅱb类以及少数Ⅱa推荐，新指南并未提及，一是此类情况如伴心房颤动、单纯右束支传导阻滞、右室起搏伴心室不同步，以及有永久起搏器治疗指征，但无CRT指征等，是否适后推荐应用CRT？目前证据尚不充分，也存在争议。二是留有余地，新指南内容广泛，CRT并非其重点，故只能表述基本的原则。己颁布的其他相关指南中有更详细的阐述，有兴趣者可参阅。
严格规范CRT适应证是必要的：在目前较为复杂的医患关系下这样做是需要的、合理的。首先，CRT十分复杂和昂贵；临床上仍有约1/3无反应者，目前尚缺乏可靠的方法來预先检出這些无反应者；临床观察发现植入后部分患者可能出现难以克服的紧张和焦虑，甚至出现心理障碍。适应证从严，不会限制新技术的推广，反而可促使其进入良性发展状态。其次，必须强调，慢性收缩性心衰的治疗，药物仍是基本的，主要的，非药物方法(包括CRT)是辅助的。标准和优化的药物治疗业已证实可显著改善预后。近几年我国推行遵循指南的实践(如卫生部十年百项活动)也提示，慢性心衰规范化治疗十分有效。而药物(尤其β受体阻滞剂)要达到目标剂量或最大耐受剂量，并使病情稳定需要时间，根据国内外临床的经验，往往需要3～6个月。从理论上讲，β受体阻滞剂在应用2-3个月后才可能发挥有益的生物学效应，因此新指南要求在决策釆用CRT前，有一段标准和优化内科治疗时间是适宜的，必要的。
7 新指南论述了存在争论的问题
中药治疗心衰
新指南由于証据等级还不够，并未推荐常规应用中药，但对中药治疗心衰业已取得的初步成绩给予了充分的肯定。其中芪苈强心胶囊所做的研究，设计严谨，运作規范，结果可靠可信。証实该药在优化的药物治疗(包括ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂)下，与安慰剂对照组相比较，可使慢性心衰患者获益良多：NT-proBNP较基线降幅≥30％的比率显著增加、LVEF和NYHA分级改善、生活质量提高，而不良事件则降低。這是中药治疗心衰具有里程碑意义的临床研究，也表明中药的疗效是经得起现代研究方法评价的。收缩性心衰的药物治疗目前仍处于平台状态，舒张性心衰则缺乏可改善预后的药物。此时积极开展中药研究既是中药走向世界的机会，也是心衰治疗获得突破的契机。
能量代谢药物的应用
近几年所作的研究包括荟萃分析证实曲美他嗪、左卡尼汀、辅酶Q10等可以改善症状，
提高心脏功能，甚至还可能改善临床结局。新指南认为这一类药治疗心衰可能很有前景，值得深入探索，但现有的研究样本量小，缺少前瞻性随机对照研究，因而证据强度不够，还不能积极推荐应用。但此类药物对冠心病的疗效已得到证实，在各国冠心病指南中获得推荐，故新指南建议，如心衰并发冠心病或病因为冠心病的患者，此类药可以应用。
急性心衰治疗中3种新药的疗效评价：新指南肯定了血管扩张剂萘西立肽、正性肌力药左西孟旦和新型利尿剂托伐普坦的疗效，旨在提高急性心衰治疗水平，给临床医师更多选择，并推动新药应用的研究。萘西立肽和左西孟坦均能改善症状，临床上短期应用也是安全的，但不能降低急性期病死率，不能改善预后，与同类血管扩张剂或正性肌力药物相比疗效相仿，但在作用机制上具有一定的特点：萘西立肽兼具利水利钠和抑制RAAS的作用，晩近的ASCEND-HF研究表明，该药是安全的，不会引起肾功能损害或增加病死率; 左西孟旦是一种钙离子增敏剂，其突出的优点是可以增加心肌细胞的收缩力而不增加心肌耗氧量。
托伐普坦对心衰的疗效己得到充分肯定，其作用特点是排水不排钠，使之区别于所有现有的利尿剂。研究表明该药应用有效和安全，除改善症状外，还有可能降低伴低钠血症心衰患者的病死率。新指南推荐该药应用于其他利尿剂（单用或合用）疗效欠佳、伴低钠血症（包括稀释性低钠血症）或伴肾功能损害的心衰患者。
地高辛应用
2012年ESC心衰指南将此类药的推荐降至IIb类，理由是不能降低病死率，但这样做并非有新的证据。临床研究证实地高辛具有改善慢性心衰（NYHA II 级）患者症状和心功能的作用，已经使用的患者如停用，心衰症状可能加重或恶化。
新指南维持对地高辛的推荐等级仍为IIa类，适用人群主要是心衰伴快速心室率的房颤患者，亦适用于已应用金三角并达到循证剂量、仍有症状（NYHA II 级）和（或）静息心率偏快的患者。笔者以为该药也可考虑早期使用，即作为基础药物与利尿剂一起或之后使用，但限于病情较轻（NYHA II 级）和基础血压稳定且偏低的患者，并且尔后仍需要应用金三角。此外，在前述的慢性收缩性心衰治疗步骤中，对于不耐受醛固酮拮抗剂的患者，可加用地高辛。已应用了地高辛则不宜轻易停用。
2020年执业药师继续教育专业答案 心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 A .降低血压，减轻后负荷 B .增加心肌收缩力 C .降低心脏前后负荷 D .减少回心血量 2 . （单选题）洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 A .急性心肌炎 B .重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 C .重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 D .急性广泛心肌梗死48小时后 3 . （单选题）用于改善心衰患者症状的最常用药物是 A .多巴胺 B .ACEI C .利尿剂
D .β受体阻滞剂 4 . （单选题）急性左心衰的抢救措施哪项不妥 A .根据氧饱和度调整吸氧 B .急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 C .快速利尿 D .根据血压情况酌情应用血管扩张剂 5 . （单选题）急性左心衰竭的主要临床表现不包括 A .突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 B .咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音 C .皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 D .下肢水肿 6 . （单选题）下列哪项不是急性左心衰竭的病因 A .急性广泛前壁心肌梗死 B .高血压性心脏病，高血压危象 C .感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者 D .急性肺源性心脏病
7 . （单选题）下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉 A .硝普钠 B .肾上腺素 C .异丙肾上腺素 D .多巴胺 8 . （单选题）左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 A .肝肿大压痛 B .心率增快 C .胃肠道淤血 D .肺淤血症状 9 . （单选题）男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。该患者的最佳治疗药物是 A .多巴酚丁胺 B .硝普钠 C .西地兰 D .氨茶碱
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 表1心衰发生发展的各阶段 阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史者等 B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等 状和（或）体征 D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者 慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。 本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗考试返回上一级 单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 ? A.降低血压，减轻后负荷 ? B.增加心肌收缩力 ? C.降低心脏前后负荷 ? D.减少回心血量 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 2 . 洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 ? A.急性心肌炎 ? B.重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 ? C.重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 ? D.急性广泛心肌梗死48小时后 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 3 . 用于改善心衰患者症状的最常用药物是 ? A.多巴胺 ? B.ACEI ? C.利尿剂 ? D.β受体阻滞剂 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 4 . 急性左心衰的抢救措施哪项不妥 ? A.根据氧饱和度调整吸氧 ? B.急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 ? C.快速利尿 ? D.根据血压情况酌情应用血管扩张剂 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无
5 . 急性左心衰竭的主要临床表现不包括 ? A.突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 ? B.咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音 ? C.皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 ? D.下肢水肿 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 6 . 下列哪项不是急性左心衰竭的病因 ? A.急性广泛前壁心肌梗死 ? B.高血压性心脏病，高血压危象 ? C.感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者? D.急性肺源性心脏病 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 7 . 下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉 ? A.硝普钠 ? B.肾上腺素 ? C.异丙肾上腺素 ? D.多巴胺 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 8 . 左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 ? A.肝肿大压痛 ? B.心率增快 ? C.胃肠道淤血 ? D.肺淤血症状 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 9 . 男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。该患者的最佳治疗药物是? A.多巴酚丁胺 ? B.硝普钠 ? C.西地兰 ? D.氨茶碱
心力衰竭 定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。 临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一 依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。 在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成机构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分为（表1）： 前心衰（A） 前临床心衰（B） 临床心衰（C） 难治性终末期心衰（D） 心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段A进展至阶段B，即防治发生机构性心脏病；预防 慢性心衰患者的临床评估 (一）判断心脏病的性质及程度 1.病史、症状及体征：心衰患者多因下列3种原因之一就诊：运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。 2．心衰的常规检查:是每位心衰患者都应当做的检查， (l)二维超声心动图及多普勒超声(I类，C级):可用于: ①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。 ②定量分析心脏结构及功能各指标。
解读中国心力衰竭指南2014 1 新指南的基本内容 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014（简称新指南）於今年2月发表。新指南包括四大主题：心力衰竭（心衰）的诊断和检查、慢性心衰的处理、急性心衰的处理，以及心衰的综合治疗和随访管理。其内容重点在治疗，主要涉及慢性收缩性心衰的治疗、舒张性心衰的治疗、急性心衰的治疗、难治性终末期心衰的治疗、心衰合并临床情况的治疗和右心衰竭的治疗6亇方面。 2 新指南主要修订内容 重要的修改要点 （1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）修订了慢性心衰类型、名称和诊断标准；（7）提出并强调了对心衰患者作患者教育、随访和康复训练的必要性和重要性。 提出的新理念和新治疗方案 （1）更新了慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念；（2）提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管疾病未來治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。 3 新指南推荐的慢性心衰治疗药物 可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A);(2)β受体阻滞剂（Ⅰ，A）;(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A);(5)伊伐布雷定：用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)。 可改善症状的药物
急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读 心衰的早期表现是乏力、胸闷、憋气，患者很难及时分辨，从而延误病情。随着疾病的进展，很多心衰患者会出现气短、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸，还有许多患者会合并腹胀及双下肢压限性水肿，或出现血栓、电解质紊乱等。心衰一旦确诊，如果不加重视，可能出现反复住院治疗的情况，对于患者和家庭都会带来很大的经济负担和精神压力。 急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6 个月的再住院率约50%，5 年病死率高达60%。 1 急性心衰的病因和诱因 1.1急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；(3)急性血液动力学障碍。 1.2急性心衰的诱发因素：(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合
征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病( COPD)或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合症）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。 2 急性心衰的初始评估 2.1 院前急救阶段：尽早进行无创监测，包括经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸及连续心电监测。若SpO2 <90%，给予常规氧疗。呼吸窘迫者可给予无创通气。根据血压和/或淤血程度决定应用血管扩张药和/或利尿剂。尽快转运至最近的大中型医院（具备心脏专科/心脏监护室/重症监护室）。 2.2. 急诊室阶段：到达急诊室时，应及时启动查体、检查和治疗。应尽快明确循环呼吸是否稳定，必要时进行循环和/或呼吸支持。迅速识别出需要紧急处理的临床情况，如急性冠状动脉综合征、高血压急症、严重心律失常、心脏急性机械并发症、急性肺栓塞，尽早给予相应处理。
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗考试 单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 A.降低血压，减轻后负荷 B.增加心肌收缩力 C.降低心脏前后负荷 D.减少回心血量我的答案：C 参考答案：C 2 . 洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 A.急性心肌炎 B.重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 C.重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 D.急性广泛心肌梗死48小时后 我的答案：C 参考答案：C 3 . 用于改善心衰患者症状的最常用药物是 A.多巴胺 B.ACEI C.利尿剂 D.β受体阻滞剂 我的答案：C 参考答案：C 4 . 急性左心衰的抢救措施哪项不妥 A.根据氧饱和度调整吸氧 B.急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 C.快速利尿 D.根据血压情况酌情应用血管扩张剂 我的答案：B 参考答案：B 5 . 急性左心衰竭的主要临床表现不包括 A.突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 B.咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音 C.皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 D.下肢水肿 我的答案：D 参考答案：D 6 . 下列哪项不是急性左心衰竭的病因 A.急性广泛前壁心肌梗死 B.高血压性心脏病，高血压危象 C.感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者 D.急性肺源性心脏病
我的答案：D 参考答案：D 7 . 下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉 A.硝普钠 B.肾上腺素 C.异丙肾上腺素 D.多巴胺 我的答案：D 参考答案：D 8 . 左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 A.肝肿大压痛 B.心率增快 C.胃肠道淤血 D.肺淤血症状 我的答案：D 参考答案：D 9 . 男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。该患者的最佳治疗药物是 A.多巴酚丁胺 B.硝普钠 C.西地兰 D.氨茶碱 我的答案：B 参考答案：B 10 . 一风湿性二尖瓣狭窄患者，近一月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次／分，该患者呼吸困难减轻的最主要原因是 A.氨茶碱治疗有效 B.二尖瓣狭窄的程度减轻 C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭 D.合并了二尖瓣关闭不全 我的答案：C 参考答案：C 【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称新指南）己颁布，全文近5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的药物治疗进行解读，包括收缩性心衰和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血分数降低性心力衰竭（HFREF）和左心室射血分数保存性心力衰竭（HFPEF）。 一、药物治疗的现代理念 治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。近20年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素——血管紧张素——醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的长期持续性过度激活，导致心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心衰，并最终进展至终末期心衰阶段。因此，现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药物。近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗心衰治疗基础上降低心率治疗可以显著提高疗效（SHIFT试验，2010年），由此单纯降低心率的药物也开始进入心衰处理方案。 二、慢性收缩性心衰的基本治疗药物 慢性收缩性心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状但可以长期维持使用的药物（利尿剂和地高辛），以及能够改善预后的药物。后者主要有RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞
剂（ARB），醛固酮拮抗剂，β受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂，这两类均为神经内分泌阻断剂。此外，还有伊伐布雷定为窦房结起搏电流（If）抑制剂，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，临床试验证据还不够充分。 三、慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径 慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行：1.伴液体滞留患者先应用利尿剂； 2.继以ACEI或β受体阻滞剂； 3.尽快使两药联用，形成“黄金搭档”； 4.无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂； 5.形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，且窦性心律，静息心率＞70次/分，LVEF<35%，可再加用伊伐布雷定（图1）。 四、ACEI和β受体阻滞剂
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗 最新2020年执业药师继续教育参考答案及试题31-25 适合药学，执业药师，卫生 单选题（共10题，每题10分） 1.硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 A.降低血压，减轻后负荷 B.增加心肌收缩力 C.降低心脏前后负荷 D.减少回心血量参考答案：C 2.洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 ? A.急性心肌炎 ? B.重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 ? C.重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 ? D.急性广泛心肌梗死48小时后参考答案：C 3.用于改善心衰患者症状的最常用药物是 ? A.多巴胺 ? B.ACEI ? C.利尿剂 ? D.β受体阻滞剂参考答案：C 4.急性左心衰的抢救措施哪项不妥 ? A.根据氧饱和度调整吸氧 ? B.急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 ? C.快速利尿 ? D.根据血压情况酌情应用血管扩张剂参考答案：B 5.急性左心衰竭的主要临床表现不包括 ? A.突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 ? B.咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音? C.皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克
? D.下肢水肿参考答案：D 6.下列哪项不是急性左心衰竭的病因 ? A.急性广泛前壁心肌梗死 ? B.高血压性心脏病，高血压危象 ? C.感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者 ? D.急性肺源性心脏病参考答案：D 7.下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉 ? A.硝普钠 ? B.肾上腺素 ? C.异丙肾上腺素 ? D.多巴胺参考答案：D 8.左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 ? A.肝肿大压痛 ? B.心率增快 ? C.胃肠道淤血 ? D.肺淤血症状参考答案：D 9.男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。该患者的最佳治疗药物是 ? A.多巴酚丁胺 ? B.硝普钠 ? C.西地兰 ? D.氨茶碱参考答案：B 10.一风湿性二尖瓣狭窄患者，近一月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次／分，该患者呼吸困难减轻的最主要原因是 ? A.氨茶碱治疗有效 ? B.二尖瓣狭窄的程度减轻 ? C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭 ? D.合并了二尖瓣关闭不全参考答案：C
2018年执业药师继续教育 《心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗考试》答案 单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 ? A.降低血压，减轻后负荷 ? B.增加心肌收缩力 ? C.降低心脏前后负荷 ? D.减少回心血量 我的答案： C 参考答案：C 答案解析：暂无 2 . 洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 ? A.急性心肌炎 ? B.重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 ? C.重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 ? D.急性广泛心肌梗死48小时后 我的答案： C 参考答案：C 答案解析：暂无 3 . 用于改善心衰患者症状的最常用药物是 ? A.多巴胺
? B.ACEI ? C.利尿剂 ? D.β受体阻滞剂 我的答案： C 参考答案：C 答案解析：暂无 4 . 急性左心衰的抢救措施哪项不妥 ? A.根据氧饱和度调整吸氧 ? B.急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 ? C.快速利尿 ? D.根据血压情况酌情应用血管扩张剂 我的答案： B 参考答案：B 答案解析：暂无 5 . 急性左心衰竭的主要临床表现不包括 ? A.突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 ? B.咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音? C.皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 ? D.下肢水肿 我的答案： D 参考答案：D 答案解析：暂无
6 . 下列哪项不是急性左心衰竭的病因 ? A.急性广泛前壁心肌梗死 ? B.高血压性心脏病，高血压危象 ? C.感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者 ? D.急性肺源性心脏病 我的答案： D 参考答案：D 答案解析：暂无 7 . 下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉 ? A.硝普钠 ? B.肾上腺素 ? C.异丙肾上腺素 ? D.多巴胺 我的答案： D 参考答案：D 答案解析：暂无 8 . 左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 ? A.肝肿大压痛 ? B.心率增快 ? C.胃肠道淤血 ? D.肺淤血症状