下肢深静脉血栓形成介入治疗规范
一、概述
DV下肢深静脉血栓形成（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis，LEDVT）是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。T和PE合称为静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）。LEDVT如在早期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（Postthrombosis Syndrome，PTS）。
（一）LEDVT的病理分型
1、周围型：股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成；
2、中央型：髂股静脉血栓形成；
3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。
重症LEDVT：
1、股青肿：下肢深静脉严重淤血；
2、股白肿：伴动脉痉挛持续存在。
（二）LEDVT的临床分期
1、早期：
（1）急性期：发病后7天以内；
（2）亚急性期：发病第8天至30天；
2、慢性期：发病30天以后；
3、后遗症期：出现PTS症状；
4、慢性期或后遗症期急性发作。
1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓。1984年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术，成为介入治疗血管腔内血栓形成的首创。目前，介入治疗LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治疗，介入性血栓清除术，深静脉腔内成形及支架植入术。
对LEDVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等四方面考虑。①安全性：在对长段急性血栓作介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。②时效性：急性LEDVT一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。③综合性：常采用几种介入方法综合治疗深静脉血栓，如对急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的LEDVT者，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。④长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少LEDVT的复发。
二、适应证和禁忌证
(一）介入性溶栓治疗
1、适应证
（1）急性期LEDVT；
（2）亚急性期LEDVT；
（3）LEDVT慢性期或后遗症期急性发作。
2、禁忌证
（1）伴有脑出血、消化道及其他内脏出血者；
（2）患肢伴有较严重感染；
（3）急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量
游离血栓而未作下腔静脉滤器置入术者。
（二）介入性血栓清除术
1、适应证
（1）大腔导管抽吸：适用于急性期LEDVT；
（2）Amplatz血栓消融器（Amplatz Thrombectomy Device,ATD，Helix):适用于长段急性期LEDVT；（3）Roterax血栓清除系统：适用于急性期或亚急性期髂股静脉血栓。
2、禁忌证
（1）慢性期LEDVT；
（2）后遗症期LEDVT；
（3）膝下深静脉LEDVT。
（三）、静脉腔内成形术和支架植入术
（1）不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压；
（2）经介入性溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；
（3）股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；
（4）慢性期短段股静脉重度狭窄（推荐作单纯性PTA）。
2、禁忌证
（1）股静脉长段狭窄、闭塞；
（2）股静脉机化再通不全；
（3）髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。
三、术前准备
1、观察、测量并记录双下肢和会阴部、腹股沟部肤色、浅静脉显露情况及回流方向、肤温、肢体周径。
2、检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髋及膝关节主动和被动活动幅度。
3、血浆D-二聚体测定：酶联免疫吸附法（ELISA）检测，>500ug/L对诊断急性DVT有重要参考价值；凝血功能测定，包括凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。
4、下肢静脉加压超声显像：正常静脉压迫后管腔可消失，含血栓的静脉不能被压迫且其腔内密度升高。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高，对小腿静脉血栓检出率较低，受肠气和空腔脏器干扰，髂静脉血栓较难检出。
5、Doppler超声：诊断LEDVT的敏感性93%～97%，特异性为94%～99%，结合加压超声显像，可作为LEDVT 的筛选和动态监测。
6、顺行性静脉造影：目前仍是诊断LEDVT的“金标准”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺，可提高对比剂注入速率，提高髂静脉血栓的检出率。
7、下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在检出LEDVT的同时，可评估髂静脉受压的情况。
8、下肢静脉MRA：高场强MRA可评估血栓形成的时间（栓龄），也可评估髂静脉受压情况。
9、抗凝治疗：常用低分子肝素和华法令，也可应用普通肝素和华法令。
10、下腔静脉滤器置入术：详见《下腔静脉滤器置入术规范》。
四、操作步骤
（一）、介入性溶栓治疗
溶栓剂一般选用尿激酶，常用剂量为每日25万～75万单位。
1、顺流溶栓
（1）经患肢足背浅静脉或大隐静脉起始段穿刺插入导管针或留置针，给药时小腿、膝上下间断性扎止血皮条。
（2）经股、腘静脉穿刺插管并保留导管进行溶栓。
（1）经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。
（2）经颈内静脉插管至患侧髂骨静脉，保留导管进行溶栓。
3、经动脉留管顺流溶栓
（1）经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管进行溶栓。
（2）经患侧股动脉顺流插管至同侧股动脉远端留管溶栓。
对局限于股静脉中、上段的急性血栓，推荐经腘静脉穿刺，作顺流溶栓；对全下肢深静脉急性血栓形成，推荐作逆流溶栓或经动脉留管顺流溶栓。
（二）介入性血栓清除术
1、大腔导管抽吸
大腔导管包括各种6F～12F导管鞘和大腔导引管，沿导丝插至血栓处，以50ml或30ml注射器反复抽吸。
2、Amplatz血栓消融器（ATD、Helix）
置入7F导管鞘，插入4～5F普通造影导管。注入对比剂了解血栓的位置和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将ATD导管缓慢插入，在透视监视下，将ATD导管推进至近血栓处，启动ATD导管进行血栓消融。
3、Roterax血栓清除系统
穿刺成功后插入8F或9F导管鞘，插入4F或5F猎人头或单弯导管，注入对比剂造影。明确狭窄或阻塞的部位、性质与程度。
经导管插入0.018inch金属导丝，退出导管，旋切导管通过导丝抵达血栓近端，开始旋切，新鲜血栓可以每秒钟推进1cm，陈旧血栓需3-4秒推进1cm。
（三）静脉腔内成形术及支架植入术
1、静脉腔内成形术
（1）对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞推荐从同侧股静脉穿刺入路。
（2）对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞，推荐从同侧腘静脉穿刺入路。
（3）髂静脉腔内成形术推荐使用10mm～12mm球囊导管，股总静脉和股静脉腔内成形术推荐使用8mm～10mm球囊导管。
（4）推荐使用压力泵充盈球囊，至球囊命名压后维持1min～3min。
2、支架植入术
（1）髂股静脉支架植入术推荐在球囊腔内成形术后进行。
（2）髂总静脉及髂外静脉的上段推荐使用12mm～14mm自膨式激光雕刻支架。
（3）髂外静脉下段及股总静脉（跨髋关节时）推荐使用10mm～12mm自膨式网编支架。
五、注意事项
（一）介入性溶栓治疗
1、如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺插管溶栓，以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重，此时宜选择作经足背静脉顺流溶栓或动脉插管静脉溶栓。
2、在全下肢深静脉血栓形成作动脉插管静脉溶栓时，导管头位置宜根据血栓累及的平面而定。在髂股静脉及下肢深静脉内均有血栓时，导管头置于患侧髂总动脉即可，药物通过髂内动脉和股深动脉可作用于髂内静脉和股深静脉及其属支内的血栓，可取得较好的疗效。
3、抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大，以避免或减少出血并发症。每日或
隔日检测凝血功能，对调整药物用量可有帮助。少数情况下，患者凝血功能检测结果并不与临床表现一致，患者已经出现血尿或便血但凝血功能检测仍可在正常范围内，应根据临床具体情况及时调整抗凝、溶栓药物的用量。
4、经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中的一种方法。
对髂股静脉内的急性血栓尽早结合采用机械性血栓消融、抽吸或其它血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程。
（二）机械性血栓清除术
1、血栓抽吸术
（1）抽吸过程中必须保持较恒定的负压，以尽量较少栓子脱落的可能。
（2）血栓抽吸术常造成失血，应严格控制失血量，每次不应超过200ml。
（3）下肢深静脉血栓形成者行血栓抽吸术时，应根据情况置入下腔静脉滤过器，以防止发生肺动脉栓塞。
（4）对血栓抽吸术后残余管腔狭窄>30%者，尤其是髂股静脉，可考虑结合使用其它介入治疗方法。
（5）经皮导管抽吸去拴术须与抗凝、溶栓治疗相结合，可以提高疗效，减少血栓复发。
2、Amplatz血栓消融器（ATD）
（1）下肢深静脉血栓形成行ATD去栓术前，可根据情况放置下腔静脉滤器以防止致死性肺栓塞发生。
（2）注射对比剂观察效果必须经导管鞘旁路或经导引导管注入，如经输液冷却的通路注入对比剂会阻碍叶轮的高速旋转。
（3）ATD导管启动运行过程中需确保冷却液持续灌注，否则系统将因为过热而停止工作。
3、Roterax血栓清除系统
（1）必须确保导丝在血管内后再进行旋切。
（2）旋切时保持导丝在血栓远端通畅的血管内，密切注意防止导丝随导管向前推进而损伤小血管。
（3）旋切导管必须在导丝干部作旋切，不能在导丝前部的柔软段旋切，以免柔软段折曲使导管头部直接接触血管壁。
（三）静脉腔内成形术及支架植入术
1、LEDVT经介入溶栓、机械性血栓消融术或球囊扩张术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭窄时，毋需行支架植入术。
2、支架置入通常位于髂静脉和股总静脉内，股浅静脉以远瓣膜较多，不宜置入支架，以减少栓塞后综合症的发生。跨髋关节支架须谨慎选用。
3、置入支架的直径应大于邻近正常静脉管径2～3mm，长度应足以完全覆盖狭窄段。当病变累及髂总静脉汇合处时，支架近心端宜伸入下腔静脉内3mm左右；长段病变应尽可能使用长支架，减少重叠。
4、支架植入术中应维持足量的肝素化。
5、采用多种方法使支架入口（股静脉侧）和支架出口（下腔静脉侧）有足够的血流、造影时无对比剂滞留。若预测支架植入后血流量不充足，支架长度不足以覆盖整个狭窄、闭塞段，则不宜选择置入支架。
六、术后处理
1、在作介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、深静脉腔内成形术及支架植入术后，患肢宜抬高30cm或20
度±，以利于患者血液回流和肿胀的消退。
2、自静脉或动脉内保留导管溶栓后的第2～3d开始，患者可出现轻度发热，其原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留的导管本身带有致热源，或者两者兼而有之。常不需特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。
3、注意检查和治疗其它可能引起患者高凝状态的疾病，如转移性肿瘤、抗凝脂综合征、蛋白质C缺乏等。
4、髂股静脉支架置入后口服抗凝、抗血小板治疗至少6个月，术后1、3、6、12个月造影或多普勒超声复查支架通畅情况，以后每年复查1次。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状，宜及时再次行支架内介入治疗。
七、并发症防治
1、出血和溶血
在抗凝溶栓过程中，要注意有无皮下及黏膜出血，还要注意观察有无内脏出血征象。如患者出现神经系统症状，应首先考虑脑出血可能，推荐行急诊头颅CT检查明确诊断后，须立即停用抗凝、溶栓药物，对出血量大者，可加用止血药物治疗。由介入性血栓清除术所导致的创伤性溶血常为一过性，一般不需特别处理。
2、血管壁损伤
导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。如造影发现组织间隙有对比剂滞留或弥散，可确定为血管损伤破裂。在导管导丝探寻通过狭窄或闭塞的静脉时，宜尽可能使用较为柔软的超滑导丝导引。在普通导管通过长段闭塞后，宜交换成溶栓导管作造影，确认导管是否位于真腔，以策安全。使用血栓清除器械分段清除血栓时，每段不宜超过3次。对静脉闭塞严重者，可选用较小球囊做预扩张。发现血管壁损伤时，下肢部位可采取体表局部按压止血，髂静脉可采取暂时性球囊封堵，必要时可考虑植入覆膜支架。
3、残留血栓和血栓复发
溶栓治疗及介入性血栓清除术往往难以完全清除静脉腔内血栓。血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态和血栓清除术及成形术致静脉内膜损伤有关。在介入操作过程中，宜同时注入肝素抗凝。介入操作术后，宜皮下注射低分子肝素。经保留导管溶栓或顺流溶栓5～7d。此后，宜坚持口服抗凝药半年以上并在凝血功能监测下及时调整抗凝药的剂量。
4、肺栓塞
在药物溶栓、血栓清除术、血管腔内成形术过程中，患者如出现呼吸困难、紫绀、胸闷、咳嗽和咯血、休克、血氧饱和度降低等症状，应考虑为肺栓塞。在作介入治疗前，对下腔静脉、髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者，置入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防发生肺栓塞的有效方法。对未置入滤器者，宜采用单纯性抗凝治疗而不作溶栓、血栓清除和血管腔内成形术。一旦发生肺栓塞，可视具体情况选择进行综合性介入治疗。
5、腔内成形和支架植入术后血管阻塞和再狭窄
在行介入性腔内成形和支架植入术后，患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重，应考虑为急性血栓形成，其诊断和处理同急性下肢深静脉血栓形成的介入治疗。术中及术后抗凝，腔内成形和支架植入后保留导管局部溶栓治疗可降低急性血栓形成的发生。腔内成形和支架植入后推荐长期口服抗凝剂和抗血小板药，以降低再狭窄的发生率和程度。
八、疗效评价
LEDVT介入治疗的疗效因病理分型、临床分期、介入处理方法的不同而差异较大。一般认为，介入性溶栓和血栓清除术对急性和亚急性期LEDVT疗效较好，静脉腔内成形术及支架植入术对伴有或不伴有LEDVT的髂静脉阻塞疗效均较好。LEDVT的介入疗效评价可在出院前和出院后6个月、1年、3年进行，根据体检和造影复查结果可将疗效分为4级：优：患肢周径、张力、活动度基本正常，治疗前后周径差≤1.0cm，造影示血流全部恢复或基本恢复，侧支循环血管不显示，对比剂无滞留，管壁光滑；良：患肢周径、张力、活动度接近正常，1.0cm＜周径差≤1.5cm，造影示血流大部分恢复，有少量侧支循环血管，对比剂无明显滞留，管壁较光滑；中：患者周径、张力、活动度有较明显改善，1.5cm＜周径差≤2.0cm，造影示血流部分恢复，有较多侧支循环血管，对比剂有轻度滞留，管壁欠光滑；差:患肢周径、张力、活动度无明显改善，周径差＞2.0cm，造影示血流无恢复，有大量侧支循环血管，对比剂有明显滞留，管壁不光滑。评级为优、良、中者为治疗有效。
国内1组567例LEDVT综合性介入治疗的结果表明：住院时间为5d～21d，平均9.5d。出院时疗效评价：优：170例（29.5%），良：269例（46.7%），中：126例（21.9%），差11例（1.9%）。有效共565例，有效率为98.1%。576例中89例取得6个月随访资料，其疗效判断：优：34例（38.2%），良：45例（50.6%），中：4例（4.5%），差：6例（6.7%），有效率为93.3%。
九、小结
LEDVT的介入治疗内容与方法较多，常需根据LEDVT的病理分型和临床分期选择使用。几种方法的综合性介入治疗可提高疗效。须重视急性和亚急性期LEDVT的介入治疗，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期，以减少静脉功能不全的发生。以多种介入手段积极治疗急性期和亚急性期的LEDVT可降低肺血栓栓塞症的发生率。
下肢深静脉血栓形成介入治疗规范 一、概述 DV下肢深静脉血栓形成（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis，LEDVT）是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。T和PE合称为静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）。LEDVT如在早期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（Postthrombosis Syndrome，PTS）。 （一）LEDVT的病理分型 1、周围型：股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成； 2、中央型：髂股静脉血栓形成； 3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。 重症LEDVT： 1、股青肿：下肢深静脉严重淤血； 2、股白肿：伴动脉痉挛持续存在。 （二）LEDVT的临床分期 1、早期： （1）急性期：发病后7天以内； （2）亚急性期：发病第8天至30天； 2、慢性期：发病30天以后； 3、后遗症期：出现PTS症状； 4、慢性期或后遗症期急性发作。 1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓。1984年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术，成为介入治疗血管腔内血栓形成的首创。目前，介入治疗LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治疗，介入性血栓清除术，深静脉腔内成形及支架植入术。 对LEDVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等四方面考虑。①安全性：在对长段急性血栓作介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。②时效性：急性LEDVT一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。③综合性：常采用几种介入方法综合治疗深静脉血栓，如对急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的LEDVT者，可结合使用PTA 和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。④长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少LEDVT的复发。 二、适应证和禁忌证 (一）介入性溶栓治疗
下肢深静脉血栓形成并发症 本病的并发症主要有以下几种： 1、肺栓塞 肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程，其诊断率低，误诊率和病死率高，据文献报道美国每年发生肺栓塞65万人,死于肺栓塞者达24万人，英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人,因肺栓塞致死的住院患者2万人左右，有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓,尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高,大的栓子可导致患者在几分钟内死亡，有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高达20%~30%，肺栓塞典型症状为呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，三大体征为肺啰音，肺动脉瓣区第二音亢进，奔马律，因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重要，目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入，下腔静脉滤器是一种金属丝制成的器械,通过特殊的输送装置放入下腔静脉,以拦截血流中较大血栓,避免随血流进入肺动脉,造成致死性肺栓塞，但安置滤器可发生滤器移位，阻塞，出血等并发症,且费用较高,故临床上要严格掌握其适应症，以下情况可考虑安置滤器:①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症，②抗凝治疗仍有肺栓塞者，③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术，④首次肺栓塞后残留DVT，⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成，下腔静脉滤器置入途径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓,则应选择经右侧颈内静脉置入。 2、出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道，颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血型，血红蛋白，血小板及凝血功能;药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)维持在正常值的2~2.5倍为宜，溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向,如血管穿刺点，皮肤，牙龈等部位，观察有无肉眼血尿及镜下血尿,有无腹痛，黑便等情况;如有穿刺部位出血,可压迫止血，严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症治疗，对于出血性并发症应指导病人自我观察及预防，如牙龈出血，鼻腔出血，皮肤粘膜出血，出现黑便等嘱病人不用硬，尖物剔牙，挖鼻孔，耳道,勿用力咳嗽以免引起咯血;选用软毛牙刷刷牙,动作轻柔,以免引起不必要的创伤;饮食宜清淡宜消化,以免食物损伤消化道,多次富含纤维素的食物,保持大便通畅。 3、血栓形成后综合征 是最常见最重要的并发症,在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全,即静脉血栓形成后综合征，血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿，疼痛，肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张，色素沉着，皮下组织纤维
下肢深静脉血栓的正规治 疗方案 Last revision on 21 December 2020
下肢深静脉血栓的正规治疗方案上海沃德医疗中心首席血管专家张强访谈录记者：张教授您好！从您的学生们和很多医学同行的口中得知，您是一位德艺双馨的血管外科专家。张强：不敢当，不敢当。我只是愿意做一名病人喜欢的医生而已。为病人解除病痛的同时，自己身心也会得到愉悦。记者：我知道您平时很忙。今天想占用您的一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓的话题好吗张强：没问题。我最愿意和大家聊医学上的东西。记者：前段时间，媒体上关于北京的某位教授在腰椎手术后出现意外死亡的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。据说，这位教授是因为下肢深静脉的血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而离开人世的。下肢深静脉血栓是怎么一回事呢张强：我也在一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医务人员敲了警钟：一定要重视下肢深静脉血栓的预防。所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。记者：我的一位朋友母亲患了下肢静脉血栓，辗转多家医院。他抱怨每家医院的治疗方案和说法都不一样，令人无所适从。请问张教授，怎么会出现这种情况呢张强：下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。我国真正重视DVT还是在
近几年的事情。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。记者：根据您的临床经验来看，有哪些认识方面的差异呢张强：首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。记者：发病时间的判断对治疗方案有什么指导意义吗张强：非常重要。静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。记者：那怎么样可以早期诊断下肢深静脉血栓呢张强：虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探
下肢静脉血栓的治疗方法 下肢静脉血栓是一种常见的周围血管疾病，但也有患者对下肢静脉血栓的了解很少，对治疗下肢静脉血栓也存在误区，认为下肢静脉血栓是有炎症，只要用些消炎药就可以了，最后使得病情越治越严重。 要想治愈下肢静脉血栓，就先要了解一下病因和病症，这也是我们常说的因病施医，才可治愈。 下肢深静脉血栓形成，主要是血液在下肢深静脉内不正常凝结，阻塞管腔，从而导致静脉的血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。 一般久病卧床的病人、妊娠/产后的女性、有脊髓损伤和久坐不动的这一类人比较容易患下肢静脉血栓。 那么，下肢静脉血栓应该怎么治疗呢？ 首先，我们来看一个病例。 患者资料 姓名：曲女士 年龄：52岁 病情：五年静脉血栓史 就诊时间：2016年1月22日
治疗情况：经过介入治疗曲女士的下肢静脉血栓已经治愈，目前已经可以正常的生活。 从上面的病例中，我们可以了解到：下肢静脉血栓的有效治疗方法就是介入治疗 介入治疗是通过合适部位穿刺，于下肢深静脉血栓内置入导管，先行在血栓内“开通”一条细小通道，让静脉血流从血栓中通过，然后以溶栓药物经导管加压注入血栓内，促进血栓消融。 下肢静脉血栓介入治疗的关键是：能否成功于血栓内置入导管，而合适的穿刺入路是置管成功与否的重要保证。 目前，穿刺入路主要有：经颈静脉，经对侧股静脉，经患侧股静脉上行穿刺，经患侧腘静脉上行穿刺，经患侧股静脉下行穿刺等，其中，经腘静脉上行穿刺更符合本病生物学特性，是目前置管方案的首选。 接受下肢静脉血栓介入治疗的患者，术后需要注意的事项： 住院期间：患者患肢宜水平位抬高30cm或20°，以利于患肢血液回流和肿胀的消退。保留导管溶栓后2~3d，患者可出现轻度发热，可能的原因为血栓溶解或导管本身带有致热源所致，通常无需特殊处理，必要时在严格消毒后更换导管。 出院后：患者饮食要清淡，忌辛辣刺激饮食，注意休息，定期复诊，应用抗凝溶栓药物。 编辑：贵州省二医介入科 2017年10月22日
下肢深静脉血栓形成的病因及病理 静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，临床比较常见，治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。 一、病因 19世纪中期（1946～XXXX），Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来，通过大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。 二、病理 静脉血栓形成的病理变化，主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。激发炎症反应后，血栓与血管壁粘连也可较紧密。按照血栓的组成，静脉血栓有三种类型：①红血栓最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞考，试大网站收集和纤维素的胶状块内；②白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；③混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高，毛细血管瘀血，内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流障碍，使交通支静脉扩张开放，阻塞远端血流经交通支而入浅静脉，出现浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右心，栓塞于肺动脉，而并发肺栓塞。另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化，使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。
护理：下肢深静脉血栓形成的预防和 护理 孙延文山东省千佛山医院神经内科副主任护师 王霞山东省千佛山医院神经内科 长期卧床患者并发下肢深静脉血栓形成(DVT),可使原有病情加重,致残率增加。护理人员在临床工作中采取积极的预防措施,减少DVT的发生,可降低患者的致残率和病死率，减少住院时间、医疗费用。 一、下肢深静脉血栓的预防 (一)做好宣传教育工作给患者和家属讲解发生DVT的病因、危险因素及后果。避免高胆固醇饮食,给予低脂、富含维生素的饮食,多饮水,保持大便通畅,必要时给予缓泻剂。 （二）活动卧床患者至少每2h翻身一次,鼓励并督促其在床上主动伸屈健侧下肢,做屈趾、屈背、内外翻以及足踝的翻转运动,由护士或家属被动按摩患侧下肢比目鱼肌和腓肠肌。 (三)穿刺部位的选择静脉输液或采血时,应避免在下肢静脉或股动脉穿刺,特别是下肢反复穿刺。静脉输液和采血宜选用上肢浅静脉,动脉采血可选用桡动脉穿刺。 (四)药物预防用肝素、阿司匹林等抗凝药降低血液黏滞性、预防血栓形成。(速避凝)由于抗凝作用强,很少引起出血,不需要监测凝血酶时间等优点,在预防DVT上取得较好效果。常用速避凝2ml皮下注射,2次/d,连用5～7d。在应用速避凝时应注射腹壁前外侧,左右交替,注意监测肝肾功能及有无过敏反应。 （五）严密观察DVT的症状对长期卧床患者护士应经常观察双下肢肤 色、温度、肿胀程度及感觉,必要时测量双下肢同一平面的周径。发现异常及时报告医生,做到早期诊断、早期治疗。 二、下肢深静脉血栓的护理
（一）一般护理抬高患肢20°～30°,膝关节屈曲15°。注意保暖,床上活动时应避免动作过大,禁止患肢按摩,避免用力排便,以防血栓脱落。 严密观察患肢肿胀程度、末梢循环、色泽变化；每日测量并记录患肢不同平面周径,并与以前记录和健侧周径相比较。由于患肢血液循环差,受压后易引起褥疮,可用厚约10cm软枕垫于患肢下。 （二）溶栓护理溶栓治疗主要用尿激酶。尿激酶全身用药时通过周围静脉滴注方式给予溶栓药物,用药剂量大,2个月以内活动性出血的脑卒中、未能控制的高血压等禁用此疗法。溶栓时应严密监测凝血功能,患肢不能过冷过热,以免部分溶解血栓脱落,造成肺栓塞。用药后2h观察患肢色泽、温度和脉搏强度,注意有无消肿起皱。每日定时用皮尺精确测量并与健侧肢体对照,对病情加剧者立即向医生汇报。溶栓后患者在翻身、床上活动时不宜太剧烈,防止坠床和跌伤,注意在饮食中添加蔬菜,防止便秘。 （三）预防肺栓塞的护理护理人员在采取DVT预防措施的同时,应密切观察患者有无肺栓塞三联征的表现。如有上述症状,应立即给予紧急支持性护理,鼻导管和面罩吸氧。 试题： 1.如何预防长期卧床患者发生下肢深静脉血栓？ 2.简述对下肢深静脉血栓的溶栓护理。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获， 努力就一定可以获得应有的回报）
下肢深静脉血栓的正规治疗方案 沃德医疗中心首席血管专家强访谈录记者：教授您好！从您的学生们和很多医学同行的口中得知，您是一位德艺双馨的血管外科专家。强：不敢当，不敢当。我只是愿意做一名病人喜欢的医生而已。为病人解除病痛的同时，自己身心也会得到愉悦。记者：我知道您平时很忙。今天想占用您的一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓的话题好吗？强：没问题。我最愿意和大家聊医学上的东西。记者：前段时间，媒体上关于的某位教授在腰椎手术后出现意外死亡的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。据说，这位教授是因为下肢深静脉的血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而离开人世的。下肢深静脉血栓是怎么一回事呢？强：我也在一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医务人员敲了警钟：一定要重视下肢深静脉血栓的预防。所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。记者：我的一位朋友母亲患了下肢静脉血栓，辗转多家医院。他抱怨每家医院的治疗方案和说法都不一样，令人无所适从。请问教授，怎么会出现这种情况呢？
强：下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。我国真正重视DVT还是在近几年的事情。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。记者：根据您的临床经验来看，有哪些认识方面的差异呢？强：首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。记者：发病时间的判断对治疗方案有什么指导意义吗？强：非常重要。静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。记者：那怎么样可以早期诊断下肢深静脉血栓呢？强：虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿
下肢深静脉血栓形成的中医诊疗方案 一、诊断 中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会全国第四界中西医结合周围血管疾病学术研讨会(1995年，福建三明)讨论修订的下肢深静脉血栓的诊断标准 (一)急性期： (1)发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛。 (2)患肢广泛性肿胀。 (3)患肢皮肤呈暗红色，温度升高。 (4)患肢广泛性浅静脉怒张。 (5)Homans征阳性。 (二)慢性期(深静脉血栓形成后综合征)： 慢性期具有下肢静脉回流障碍和后期静脉血液逆流，浅静脉怒张或曲张，活动后肢体凹陷性肿胀、胀痛，出现营养障碍改变；皮肤色素沉着，瘀血性皮炎，瘀血性溃疡等。 结合血浆D-二聚体检测、超声多普勒、静脉血流图和静脉造影等，可以确诊。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服汤剂 1、血瘀湿热型
病变在髂股静脉时，下肢肿胀疼痛发热，皮色苍白或紫绀，扪之灼热；舌暗或有瘀斑，苔腻，脉涩数。病变在小腿深静脉时，腓肠肌胀痛，触痛，胫踝肿胀，行走困难，可伴低热。 辨证分析：久坐卧制动，或手术、外伤损伤，气血瘀滞，湿热乘虚入侵，则肢体肿胀疼痛，固定不移；瘀久化热，则发热：舌暗或有瘀斑、脉涩而数为气血瘀滞之象。 治法：理气活血清热利湿。 方药：通络活血方合三妙散加减。 2、血瘀气虚型 患肢肿胀，日久不消，按之木硬而无明显凹陷，沉重麻木，皮肤发紫或苍白，青筋显露；倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑，苔薄白，脉沉涩。 辨证分析：病程日久，耗伤气血，气血瘀滞，故患肢肿胀日久不消，青筋显露；气血瘀滞，肌肤失养，则患肢麻木，按之木硬；气血亏虚则倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑、苔薄白、脉沉涩皆为气虚血瘀之象。 治法：活血益气通阳。 方药：通络活血方合补阳还五汤加减。 （二）静脉滴注中成药注射剂 根据病情选择活血化瘀作用的药物（丹参注射液、血栓通注射液、血塞通注射液）
[作者简介]张希全(1963-),男,山东淄博人,本科,主任医师。研究方向:介入治疗。 [通讯作者]张希全,解放军148医院介入心内科(济南军区介入诊疗专科中心)。E -mail:zyfbb19901024@sina 1com [收稿日期]2008-10-09 [修回日期]2008-11-10 Interventional therapy for deep venous thrombosis of lower limb ZH A N G X i -quan 1* ,LI N G Bao -cun 2,ZH U W ei 1,D ON G Ge 1,Y UA N Lei 1 (1.Center of I nter ventional Card iology ,2.D ep ar tment of Gener al Sur ger y ,PL A 148th H osp ital ,Zibo 255300,China)[Abstract] Objective T o observe the effect of inter vent ional t her apy on low er ex tremity deep venous thrombosis (L ED -V T )1Methods T w o hundred and thirt y -seven patients w ith L EDV T wer e included in the study 1Per manent and tempor ary inferio r v ena cav a filter w ere perfor med in 102,11patients,r espectively 1T hr ombolysis by indw elling catheter w as initially involved in 151patients and o ther 86subjects receiv ed the treatment on the basis of thrombosis crashing and abso rbing 1PT A w ith or w ithout stenting was perfo rmed on 26and 37pat ients,respectively 1Results Effectiv e r ate of inter ventional ther apy w as 97189%1C onclusion Combining w ith thr ombolysis by indwelling catheter,thrombosis cr ashing and abso rb -ing or PT A,per cutaneous transluminal inter ventio nal therapy show s fav or able ef fect fo r L EDV T 1[Key words] V eno us thr ombosis;Infer ior cav al filter ;Interv entional therapy 下肢深静脉血栓的介入治疗 张希全1*,凌宝存2,朱 伟1,董 戈1,袁 磊1 (1.解放军148医院介入心内科,2.普外科,山东淄博 255300) [摘 要] 目的 探讨下肢深静脉血栓(L EDV T )介入治疗的效果。方法 237例L ED VT 患者接受下肢静脉造影和介入性治疗,其中102例植入永久下腔静脉滤器(IV CF ),11例植入临时I VCF ;151例血管内留置导管溶栓;86例导管血栓碎吸基础上导管溶栓;26例股、髂静脉单纯P T A ,37例并支架植入。结果 介入治疗有效率97189%,肺栓塞(P E)13例,经介入溶栓均抢救成功。结论 经皮经腔介入治疗L EDV T 疗效较好。使用插管溶栓、机械性血栓碎吸等个体化组合应用可提高成功率、降低并发症率。 [关键词] 静脉血栓形成;下腔静脉滤器;介入治疗 [中图分类号] R364.15;R814.43 [文献标识码] A [文章编号] 1672-8475(2009)03-0233-04 下肢深静脉血栓(low er extremity deep veno us thro mbosis,LEDVT )是临床常见周围血管疾病,易并发致命肺栓塞(pulmonary embolism ,PE)和慢性静脉瓣膜功能不全(chronic veno us insufficiency,CVI),目前临床无统一治疗方法。本研究观察采用插管溶栓、机械性血栓碎吸、经皮腔内血管成型术(percuta -neous tr ansluminal angio plasty,PT A)、植入内支架、下腔静脉滤器(inferior vena cava filter,IVCF)等手段综合治疗LEDVT 的效果。 1 资料与方法111一般资料 237例LEDVT 患者,其中男113例,女124例,年龄23~79岁,平均(5815?1518)岁,病程1d~315年;病变累及左下肢156例,右下肢81例;中央型67例,周围型116例,混合型54例。237例中,145例病因明确,主要以活动受限、外科手术、骨折等因素为主;92例病因不明确。患肢明显肿胀、胀痛、腓肠肌压痛,颜色红变或青紫。PE 13例,2例发生心跳呼吸骤停,经心肺复苏心跳恢复,呼吸机辅助呼吸;11例主诉呼吸困难、胸疼,血氧饱和度70%以下。112方法 经足背或腘静脉顺行造影,明确血栓部位、范围、阻塞程度,个体化确定介入治疗方案。对临床疑PE 患者,肺动脉造影明确栓塞部位和范围后进行肺动脉溶栓治疗。
空气波压力治疗仪对脑出血术后下肢深静脉血栓形成的干预湖北省十堰市太和医院神经外科三病区李娜王辉崔雨 【摘要】目的探讨空气压力波治疗仪对脑出血术后下肢深静脉血栓形成的影响。方法将360例脑出血术后的患者随机分为研究组180例和对照组180例，研究组患者在脑出血术后常规护理的基础上应用空气压力波治疗仪对下肢进行物理治疗，而对照组患者在脑出血术后只按常规护理方法，分别统计两组患者术后下肢深静脉血栓形成的发生率。结果研究组患者脑出血术后下肢深静脉血栓发生率为1.67%，而对照组脑出血术后下肢深静脉血栓发生率为2.78%,两组比较，X2为——，差异有统计学意义（P<0.01）。结论空气压力波治疗仪操作简单易掌握，为有效的降低脑出血术后下肢深静脉血栓形成的发生率，减少术后并发症，降低围手术期风险，促进患者康复开辟了一条新途径，值得在临床护理工作中进一步推广。 【关键词】空气压力波治疗仪；脑出血术后；下肢；深静脉血栓 下肢深静脉血栓（LEDVT）是周围血管疾病之一，因静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态等因素导致静脉回流障碍使患者下肢活动受限，常出现患者肢体功能部分或完全丧失，处于废并状态，甚至可因血栓脱落导致肺栓塞，危及患者生命。神经外科患者术后深静脉血栓发生率为19%-50%，肺栓塞发生率为1.50%-5.00%【1】。因此，如何预防脑出血术后下肢深静脉血栓形成尤显重要。及早使用空气压力波治疗仪可有效地预防下肢深静脉血栓的形成，且使用简捷、经济、有效。我们应用空气压力波治疗仪对脑出血术后患者进行早期干预治疗，收到满意效果，现报导如下。 1 资料与方法 一般资料 研究对象共360例，均是2011年至2015年3月在我科住院的脑出血术后的患者，随机分为研究组180例和对照组180例，两组患者性别、年龄、文化程度、手术方式上的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准： 方法 1.21 具体实施方法研究组:在患者术后日常护理常规的基础上，使用空气压力波治疗仪进行早期干预，使用前排除患者已有下肢深静脉血栓，治疗仪性能完好，并告知患者使用目的、方法、用时感受及注意事项。患者平卧，将患者下肢置于压力带中拉锁固定，松紧度以腿套和患者皮肤之间能放如两手指为宜，充气末腿套压力设为45mmHg，从脚踝部开始充气至大腿再逐渐放气，循环进行，每日2次，每次30分钟。使用期间，加强巡视，观察患者双下肢血运情况。对照组：患者未使用空气压力波治疗仪，而采用术后常规护理。 1.22 下肢深静脉血栓诊断标准【2】①下肢周径测量：用软尺分别测量健侧肢体及患侧肢体，并比较两侧肢体膝下15cm处的周径。②彩色多普勒超声显像：可显示下肢静脉血栓形成（LEDVT）病变主干静脉管径增宽、关闭增厚、内膜粗糙、管腔狭窄或闭塞、管腔内无血流信号等。 1.23 临床观察患者患肢肿胀、疼痛，浅表静脉曲张，皮肤颜色改变，色素沉着，皮温增高，软组织张力增高，出现Homans征和Neuhof征。 2 结果
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版) 中华医学会外科学分会血管外科学组 【编者按】2008年3月，中华医学会外科学分会血管外科学组发布了第1版深静脉血栓形成诊治指南，对规范我国深静脉血栓形成的诊治起到了积极的推动作用。4年来，深静脉血栓形成的诊断和治疗出现了很多新的理念和技术，为适应学术发展，中华医学会外科学分会血管外科学组对第1版进行了更新和修订，以期进一步提高我国深静脉血栓形成诊治水平。 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国的DVT诊治水平，指导各级医院的DVT诊治工作，特制订本指南。 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT 最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 (一)辅助检查 1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%)，>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 3.螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5.静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（2017）要点 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征（PTS），它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。 表1 深静脉血栓形成的原发性危险因素 抗凝血酶缺乏/先天性异常纤维蛋白原血症/高同型半胱氨酸血症/抗心磷脂抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多/凝血酶原20210基因变异/Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高/蛋白C缺乏/V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗) /纤溶酶原缺乏/异常纤溶酶原血症/蛋白S缺乏/Ⅻ因子缺乏 髂静脉压迫综合征/损伤/骨折/脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中心静脉留置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后/Crohn病/肾病综合征/血液高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗患者/肥
胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具/口服避孕药/狼疮抗凝物/人工血管或血管腔内移植物/VTE病史/重症感染 二、临床表现 根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。 急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～30d；发病30d以后进入慢性期；早期DVT 包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。 严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，提问升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。 慢性期可发展为PTS，一般指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%～55%的患者发展位PTS，其中5%～10%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。 三、诊断 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。 （一）辅助检查 1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性 差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。
静脉血栓可分为三种类型：①红血栓或凝固血栓，组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内；②白血栓，包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞；③混合血栓，最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉，另有些病例起源于股静脉、髂静脉。静脉血栓形成所引起的病理生理改变，主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后，在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态，毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，以致血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。在静脉血栓形成时，可伴有一定程度的动脉痉挛，在动脉搏动减弱的情况下，会引起淋巴郁滞，淋巴回流障碍，加重肢体的肿胀。此外，在静脉血栓形成过程中，所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应，血栓远侧静脉压迅速升高，使静脉骤然扩张，因淋巴回流障碍造成下肢水肿，因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛，使肢体处于缺氧状态，这一系列病理生理的变化，都能引起程度不等的疼痛症状。在静脉血栓形成的急性期，当肢体六干静脉血液回流受到障碍时，血栓远侧的高压静脉血，将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉。这些静脉的适应性扩张，促使血栓远侧静脉血向心回流。血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后，就可以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落，随血流经右心，继之栓塞于肺动脉，即并发肺栓塞。另一方面血栓可机化，再管化和再内膜化，使静脉腔恢复一定程度的通畅。血栓机化的过程，自外周开始，逐渐向中央进行。进行的程度参差不一。血栓退行性变化的发生，可能是血液内纤维蛋白溶酶发生作用的结果。也可能是细胞自溶作用和吞噬作用的结果。机化的另一重要过程，是内皮细胞的生长，并穿透入血栓，这是再管化的重要组成部分。在动物实验中，曾观察到2～5周即可导致静脉再通，但瓣膜已受损。临床观察中，发现再管化是一个漫长的病程，约需8～15年。机体的最后结果，将使静脉恢复一定程度的机能。但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，使瓣膜消失，或呈肥厚状粘附于管壁，从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全，产生静脉血栓形成后综合征。
下肢深静脉血栓形成疾病护理常规 一、定义 深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。 二、临床表现 1、小腿深静脉血栓形成（周围型） （1）小腿肌肉静脉丛血栓是原发于小腿肌肉静脉丛的血栓形成，常见于手术后、长期卧床和外伤所引起。因病变范围小，未累及下肢主干静脉，症状表现往往不明显，病人仅有轻微小腿胀痛、肿胀。 （2）腘静脉血栓形成是指腘静脉及其以下主干静脉的血栓形成，临床上并不少见。无任何发病诱因，病人突然出现小腿剧烈胀痛，难以忍受不能行走；小腿广泛肿胀，紧硬饱满，呈弥漫光亮，压痛明显，拒按，手不可触及。全身反应不明显，可有低热。 2、髂股静脉血栓形成（中央型）发病急剧，突然发生髂凹部、大腿内侧（股三角区）明显胀痛，或下肢广泛性胀痛，随后迅速出现整个下肢广泛性明显肿胀、粗肿，同时伴有下肢浅静脉怒张、曲张；由于皮肤毛细血管（细小静脉）扩张，皮肤上出现广泛蓝色微细的网络（网络瘀血）。因髂股静脉血栓形成，在股三角区常可扪及股静脉呈硬索条状，有压痛。整个下肢饱满紧韧感，尤其是小腿更明显，压痛，Homans征阳性。血栓向远侧逆行扩展而累及全下肢，发生全下肢深静脉血栓形成。病人有轻度全身反应，发热不超过38.5℃。 3、股青肿的症状股青肿是全下肢深静脉血栓形成（混合型）的严重类型，整个下肢深静脉系统广泛血栓形成而完全阻塞，下肢静脉血液回流严重障碍，同时引起肢体动脉痉挛，出现下肢血液循环障碍（肢体瘀血和缺血同时并存）。但临床上很罕见。股青肿发病急骤，患肢剧烈胀痛，整个下肢广泛性严重肿胀，呈青紫色，伴有瘀斑、水泡、肢体发凉，股动脉搏动减弱，足背动脉和胫后动脉消失。而且全身反应严重，发热39℃以上。由于大量的血浆、组织液贮留在患肢，引起。同时，可以发生静脉性肢体坏疽，并发全身多脏器功能衰竭，病情危重，导致死亡。
【摘要】目的：探讨下肢深静脉血栓介入治疗的效果。方法：110例下肢深静脉血栓患者，70例接受介入治疗，40例行单纯局部溶栓治疗。结果：介入治疗有效率100%，局部溶栓治疗有效率70%，两组患者均未发生肺栓塞。结论：经皮介入治疗下肢深静脉血栓是一种新的可行方法。 【关键词】深静脉血栓；介入；溶栓 【中图分类号】r814 【文献标识码】a 【文章编号】1008-6455（2012）01-0332-01 下肢深静脉血栓是临床常见周围血管疾病，易并发致命肺栓塞和慢性静脉瓣功能不全，文献报道，美国每年有近50万深静脉血栓形成患者，其中近10%发展成致命肺栓塞，其余多数病例发展成深静脉血栓后综合症，自2008年3月至2010年3月，我院采用介入溶栓联合腔静脉滤器植入治疗下肢深静脉血栓70例，效果满意，报道如下： 1 材料与方法 1.1 临床资料 全组共110例，其中男65例，女45例，年龄45-80岁，平均68岁，病程10h-11d，平均3.8d,全部病例均经彩超或血管造影确诊为下肢静脉血栓形成。 1.2方法 1.2.1滤器置入：本组70例在确诊后24h内行急诊介入治疗，溶栓前经健侧股静脉置入下腔静脉滤器(ivcf),全部放置在肾静脉下方腔静脉内滤器置入后就开始取栓和溶栓治疗。 1.2.2血栓清除及血管腔内成形：经健侧股静脉置入5f导管鞘，肝素水冲洗后，沿导管鞘送入导丝导管至患侧髂静脉、股静脉，导丝导管配合前进探路，了解血栓软硬程度和血管开通的可能性，设法将导丝通过血栓段静脉，导管跟进，逐级扩张，通过导管抽吸，尽量多抽吸血栓，术中一次给予肝素5000单位，1万u每分钟注入尿激酶50-100万u，使新鲜血栓溶解，或使血栓疏松易于清除的目的，经上述治疗后仍不能恢复血流，留置有侧孔的溶栓导管，用于残留血栓的溶栓治疗。 1.2.3单纯局部溶栓治疗：一般治疗：①主要为卧床患肢制动抬高30度，dvt发病初期栓子极易脱落，为防止肺栓塞，需绝对卧床休息，患肢勿挤压，切忌做热敷，不可按摩或做运动，患肢抬高30度，以利静脉回流，减轻水肿疼痛。治疗10天左右开始穿弹力袜下床活动。②溶栓：经足背浅静脉，静脉滴注尿激酶20万单位一日两次，在踝关节上方及大腿中部各扎一止血带，用药5天。③抗凝：低分子肝素5000单位皮下注射，每12小时一次，同时口服华法林3mg一日一次，通过检测国际标准化比值（inr）来调整华法林剂量，通常情况下应维持inr2-2.5，华法林达到治疗要求后，停用低分子肝素，继续口服华法林半年以上。 1.2.4疗效判定：治愈：患肢疼痛肿胀症状消失，与健侧肢体比较周径（以髌骨正中为中心，膝上20cm，膝下15cm）差均＜1cm，彩色多普勒超声检测示深静脉主干完全通畅；显效：患肢肿胀明显减轻，久立后下肢肿痛，彩色多普勒超声检测示深静脉主干完全通畅；有效：症状有一定程度减轻，但有轻度后遗症，彩色多普勒超声检测示深静脉阻塞无变化；无效：治疗前后比较症状体征无明显改善，甚至加重，彩色多普勒超声检测示深静脉阻塞无变化。 2 结果 70例接受介入治疗，治愈48例，显效18例，有效4例，有效率100%。40例行单纯局部溶栓治疗，5例治愈，8例显效，15例有效，12例无效，有效率70%。 3 讨论 3.3 下腔静脉滤器的置入，适应症 ①下肢深静脉血栓形成和/或肺动脉栓塞时，使用抗凝剂有禁忌者。②反复出现由于下肢深静脉血栓形成造成的肺动脉栓塞。③大面积下肢深静脉血栓形成，在使用抗凝剂和溶栓药