第三章心力衰竭与离子通道
心肌肥厚是心脏对多种诱发因素作出的一种适应性反应，表现为细胞体积增大、蛋白合成增加等。高血压、心肌梗死、心律失常以及内分泌失调等均能诱发心肌肥厚。心肌早期肥厚可代偿性增加心输出量，但长期心肌肥厚将导致扩张性心肌病、心衰和猝死。心肌肥厚是心血管疾病发病和病死的最危险因素，心肌肥厚继续发展的结果即为心力衰竭。心力衰竭是一种病理生理状态，此时心脏不能或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量。心力衰竭心脏的一个特征是心脏电活动紊乱，有研究报道心衰死亡人群中30％~50％是由于突发性室性心动过速。心脏复极异常增加了心衰心脏猝死的危险性，在心肌肥厚和心衰动物模型中，均发现心肌细胞动作电位时程延长，而动作电位时程延长本身又易造成复极过程不稳定。因此，人们对肥厚心肌和心衰心脏的离子通道功能、表达进行了大量研究。已证实在肥厚和衰竭心肌，存在细胞和分子水平的重要变化。心衰心脏的兴奋-收缩耦联、收缩蛋白功能和能量学均发现异常，并观察到与正常心脏结构和功能密切相关的几种蛋白表达异常。本章将重点介绍心力衰竭与心肌细胞离子通道和离子转运的关系。
第一节与心肌收缩、舒张有关的离子通道和离子转运
（一）钙通道
1．电压门控钙通道（voltage-dependent calcium channels）心肌细胞膜上表达的电压依赖性钙通道可分为L型和T型钙通道。L型钙通道属高电压激活（high voltage activated）的通道，其电导大，自动衰减现象（rundown）明显，是心肌细胞兴奋时外Ca2+内流的主要途径。T型钙通道属于低电压激活的（low voltage-activated）通道，其电导小，失活快，不易发生自动衰减现象，正常情况下与心脏起搏活动有关，在心衰和心肌肥厚动物模型中表达增强。
2．钙释放通道（Ca2+ release channels）这类通道位于细胞器膜上（如线粒体、肌质网），细胞器内储存的Ca2+经此通道进入胞浆，参与细胞活动，对兴奋-收缩耦联尤为重要。目前，已发现两种不同的Ca2+释放通道，即分别由Ryanodine受体（RyR）和三磷酸肌醇受体（inositol triphosphate receptor, IP3R）调节的Ca2+释放通道。
（二）钾通道
钾通道（potassium channels）的种类及亚型众多，仅电压依赖性钾通道就已克隆出
几十种亚型。钾通道的活性状态会影响心肌细胞膜电位的变化过程及Ca2+的跨膜转运，并间接参与收缩-舒张过程的调节。
（三）钠通道
动作电位0期去极化反应起始于钠通道的开放，钠通道的激活阈值约为-70mV~-60mV（threshold of activation）。在去极化的最初几毫秒，钠离子迅速内流。在失活闸门缓慢关闭过程中有两个时间常数，第一时间常数小于1ms，在此期间钠电流被迅速阻断；第二时间常数较慢，约为4ms，与动作电位晚期钠电流的持续减小有关。钠通道可处于静止态、激活态、失活态中的任何一期。静止态的钠通道受到一定强度的刺激后可进入激活态，而失活态的钠通道必须恢复到静息态后才可在一定强度的刺激下进入激活态。
（四）钠-钙交换体
细胞内钙离子外流约80%是通过钠-钙交换体完成的，其驱动力来自细胞膜两侧的钠离子梯度，此梯度由Na+-K+-ATP酶维持。钠-钙交换体在转运1个钙离子的同时反方向转运3个钠离子，因此钠-钙交换是生电的，电流方向与钙离子流动方向相反。钠-钙交换产生的电流很小，只有几毫伏，因此对心肌膜电位影响不大。钠-钙交换会影响膜电位，反过来膜电位也影响两种离子的交换。例如，静息电位状态下的电位梯度会“拉动”钠离子进细胞，因此在舒张期此交换引起钙离子外流；但在心肌细胞动作电位的平台期，胞内带正电荷，此时钠-钙交换引起钙离子内流。可见，当细胞处于收缩或舒张状态时，钙流动的方向有助于维持其状态。
（五）钠泵
钠泵即Na+-K+-ATP酶，它利用ATP水解产生的能量建立细胞膜两侧的钠离子梯度。由钠离子梯度形成的势能储备对维持细胞的组成，间接参与调节心肌收缩力起着重要作用。钠离子梯度对心脏电活动也是必不可少的，它为心脏工作细胞和快传导细胞的主要除极化电流（钠电流）提供动力。钠泵的直接作用是清除每次动作电位过程中进入胞内的少量钠离子，同时还原复极过程中胞内丢失的少量钾离子，尽管只有少量的钠离子和钾离子进行交换，但均逆浓度梯度进行，因此，需要一个主动转运过程恢复细胞膜两侧的离子成分。
第二节心肌肥厚和心衰时离子通道和离子转运的变化
一、动作电位时程的变化
心肌代偿并最终导致心衰的机制还不清楚，但在心衰病人和动物模型中均发现动作电位时程（action potential duration, APD）延长，APD延长是一种早期的代偿机制。
动作电位（action potential, AP）依赖于除极化和复极化电流的精确平衡。通常情况下L型钙电流不变或者减小，因此对APD的延长不起作用。在肥厚心肌Na+-Ca2+交换电流可能增加，而且压力过负荷使Na+-Ca2+交换表达增加，因此，这种交换产生的电流与APD的延长有关。背景复极电流的改变也会影响肥厚和衰竭心脏的APD，但程度还不清楚。在心肌肥厚动物模型中Na+-K+-ATP酶的活性降低，而且该酶的异构表达也发生改变。
钾电流是主要的复极电流，在动作电位的平台期激活，它的变化与APD的延长有关，在许多心脏肥大的动物模型和心衰病人都观察到钾电流的减弱。无论物种、疾病阶段如何，其肥厚心肌中都发现瞬间外向钾电流（Ito）密度减小，Ito的减小是心肌肥厚和心衰时APD延长的主要因素。其他复极钾电流的作用还不清楚。
APD是调节胞内钙储库释放钙的重要因素，APD延长会增加心肌细胞钙瞬变的幅度。APD影响心肌兴奋时释放钙量的机制涉及两个膜蛋白即L型钙通道和Na+-Ca2+交换体，因为它们的功能直接受膜电位的影响。APD平台期延长使通过L型钙通道内流的钙增多，而通过Na+-Ca2+交换途径外排的钙减少，因此细胞内钙增多。
钙瞬变幅度增加、钾通道表达减少、APD延长以及心脏负荷增加都可以增加心肌收缩力，使心脏的代偿成为可能。
二、钙通道的变化
Ca2+在心肌的收缩和舒张过程中起关键作用。晚期心衰患者移植前的患病心脏动作电位时程及收缩期明显延长，同时心脏舒张功能受损。对心衰心脏的器官水平研究表明，心衰心脏的电生理特性和收缩特性的改变与心肌舒张过程中心肌细胞内Ca2+延迟升高有关。细胞水平的研究表明，心衰心肌细胞除极过程中Ca2+内流迟缓，因此Ca2+较慢地释放至收缩结构，导致收缩期延长；在复极过程中Ca2+浓度下降缓慢，导致舒张期延长。
细胞内Ca2+浓度受肌膜、肌浆网上的钙离子通道及多种酶和线粒体的调节。许多研究证明肥厚和衰竭心肌中多种蛋白的表达和/或功能发生改变（表6-3-1）。
表6-3-1 衰竭人类心肌细胞内的Ca2+平衡
细胞内Ca2+水平
基础（舒张期）↑
峰值（收缩期）↑
舒张期下降速率↓
控Ca2+蛋白和/或mRNA水平
肌浆网Ca2+依赖ATP酶↓
受磷蛋白（phospholamban, PLN）↓
Ca2+释放通道↓
电压依赖性Ca2+通道↓
Na+/ Ca2+交换系统↑
肌集钙蛋白←→
（一）L型钙通道
在所有的心肌细胞中都发现了L型钙通道，它能触发肌浆网释放钙和再摄取钙，并在兴奋-收缩耦联中起重要作用。有关心衰心肌细胞L型钙通道的改变，许多研究从不同的动物模型得到的结果不尽相同，除了物种不同，还有很多原因导致不同的结果，如模型不同、心肌肥厚的程度不同、血流动力学状态不同、心衰的阶段不同等。实验过程，尤其是用酶分离细胞的过程是选择性的，会引入误差。另外，同一心脏组织不同的细胞，其肥厚和衰竭的程度也不同。然而，一般的趋势是代偿性心肌肥厚时L型钙电流（I Ca-L）的密度不变或明显增加，心力衰竭时I Ca-L不变或明显减少，I Ca-L的电生理性质无明显变化。
在代偿性心肌肥厚和心衰时L型钙通道蛋白的活性是否发生变化现在还不确定。尽管如此，心衰时L型钙通道与APD延长无关，因为I Ca-L降低或不变对心衰可能没有影响或影响较小。心衰时，钙通道在兴奋-收缩耦联中的功能以及与正性肌力有关的生理调节受损，但钙通道密度和生物物理学性质的具体变化还不确定。今后应从分子水平研究钙通道蛋白是否发生改变，亚型的组成和α1异构体的性质是否有变化，这可能与时间依赖性、电压依赖性和对磷酸化的敏感性改变有关。
（二）T型钙通道
心肌细胞只表达L型和T型钙通道，30多年前就已证实L型钙通道的存在，至到1985年Nilius等才首次在豚鼠心肌细胞中发现T型钙通道。1995年Lemaire等首次在人的心房肌中发现了一种低电压激活钙通道。T型钙通道激活、失活及到达峰值电流所需的膜电位较L型低。当钳制电压在-90mV时，两种钙通道均能被激活，而钳制电位在-50mV时，仅L型钙通道能被激活。在电压钳制除极化过程中，I Ca-L快速衰减，缓慢失活，而I Ca-T持续时间短，快速失活。T型钙通道可被选择性T型钙通道阻滞剂米贝地尔阻滞，也可被Ni2+阻滞，而对能阻滞L型钙通道的有机和无机化合物则相对不敏感。
T型钙电流在胚胎期心肌细胞中密度很高，其α1H亚单位mRNA随发育下降，而编码L型钙通道α1C亚单位的mRNA随发育上升。T型钙通道可以被一种由磷脂酶C释放的细胞内信号分子—甘油二酯（DAG）所激活。Wang等以HEK-293细胞为模型首次证明过量表达T型钙通道α1H亚单位基因能直接促进细胞增殖，并认为可能是通过细胞
周期的Gi/S期的某种机制发挥作用。
研究发现T型钙电流在新生大鼠心室肌细胞中有表达，但在成年大鼠心室肌细胞中不存在。除豚鼠外，T型钙电流在成熟哺乳动物心肌细胞中罕见，当压力超负荷引起心肌肥厚或心肌损伤后心肌细胞发生重构时，可导致这种Ca2+电流的重新出现，这些发现支持T型钙通道具有调控心肌细胞生长过程的作用。
三、与钙平衡相关的蛋白变化
在心衰的病理生理过程中，兴奋-收缩耦联的变化起了主要作用，包括收缩蛋白被钙激活，随后钙被转移，易化舒张。心衰时兴奋-收缩耦联出现障碍是由于与钙平衡相关的蛋白密度和功能发生了改变。
1．肌浆网Ca2+-ATP酶肌浆网对Ca2+的再摄取主要由依赖ATP的Ca2+-ATP酶调节，与该酶相关的受磷蛋白对其活力有抑制作用，受cAMP调节的受磷蛋白的磷酸化能够解除这种抑制作用。抑制作用解除后，肌浆网对Ca2+的再摄取能力增强，因此加速心肌舒张过程。肌浆网再摄取Ca2+对正常心肌的收缩功能非常重要，因为收缩期触发心肌收缩需要肌浆网释放大量可利用的Ca2+。
对这些观点尽管还有争议，但已发现晚期心力衰竭患者心肌肌浆网Ca2+-ATP酶活力，受磷蛋白mRNA及肌浆网Ca2+-ATP酶蛋白含量均下降。也有研究表明肌浆网Ca2+-ATP酶mRNA水平下降与心房肽mRNA水平呈负相关，提示这种成人肌肉特异蛋白的低表达与胎儿基因程序的再表达有关。与之结果一致的研究发现，心力衰竭动物及某些心力衰竭患者肌浆网再摄取Ca2+减少。在鼠类，由于目的基因缺失引起受磷蛋白缺少，使基础心肌收缩力增强及由β肾上腺素能神经兴奋引起的收缩和舒张效应丧失。因此推测受磷蛋白活力减弱可能是肌浆网Ca2+-ATP酶活力下降的适应性反应。
2．Ca2+释放通道Ca2+释放通道位于肌浆网，心肌收缩时，调节肌浆网内的Ca2+进入肌浆。目前对人类衰竭心肌Ca2+释放通道的变化存在争议。某些研究发现缺血性心肌病患者心肌细胞中Ca2+释放通道mRNA水平降低，而扩张性心肌病患者心肌细胞中Ca2+释放通道mRNA水平正常。另外一些研究结论与之不完全相同，认为两种病因所致的心力衰竭心肌中Ca2+释放通道mRNA水平均降低。对此有待进一步深入系统研究。
3．Na+/Ca2+交换系统Na+/Ca2+交换系统是降低心肌细胞内Ca2+的主要途径，舒张时约有20%的胞浆Ca2+通过Na+/Ca2+交换系统移出心肌细胞。缺血性心肌病和扩张性心肌病所致心力衰竭心肌中Na+/Ca2+交换系统蛋白和mRNA水平均升高，并与肌浆网Ca2+-ATP酶mRNA水平降低呈负相关。Na+/Ca2+交换活力增强可能是由于Ca2+-ATP酶
活力下降导致Ca2+再摄取减少的代偿反应。尽管这有助于舒张期Ca2+移出胞浆，但却容易导致心律失常。因为Ca2+外流的同时伴有Na+内流，Na+内流将延长去极化过程并可能引起后除极。
四、钾通道的变化
心衰心脏的一个特征是电不稳定性，尽管对心衰的治疗有所进展，但每年的病死率仍高达50%，其中35%~50%死于突发的室性心律失常。心衰心脏电不稳定性的确切机制还不清楚，但已有证据表明复极化异常会增加心衰时猝死的几率。在心肌肥厚和心衰的实验模型以及在人心衰末期均发现瞬时外向钾电流（I to）密度下调，I to下调又将延长动作电位时程造成复极过程不稳定，诱发心律失常。对内向整流电流（I k1）和延迟整流钾电流（I k）的研究较少，它们在心衰时的变化及病理意义尚无定论。
第三节心衰治疗的药理学概要
随着心血管系统疾病发病率的增高及人口趋于老龄化，CHF的发病逐渐增多，致残率和病死率都较高。目前，药物治疗是CHF主要的治疗手段。根据药物的作用机制，治疗CHF的药物可分为以下几类：
1．强心苷类药地高辛等。
2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药。
（1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等。
（2）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。
（3）醛固酮拮抗药：螺内酯。
3．利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等。
4．β受体阻滞药美托洛尔、卡维地洛等。
5．其他治疗CHF的药物。
（1）扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。
（2）钙通道阻滞药：氨氯地平等。
（3）非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。
一、强心苷类
强心苷（cardiac glycosides）是一类具有强心作用的苷类化合物。常用的有地高辛，其他尚有洋地黄毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷K。临床上用于治疗心力衰竭及某些心律失常。
二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
（一）血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）抑制药血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）抑制药用于心功能不全的治疗是抗心衰药物治疗的最重要的进展之一。基础研究表明，ACE 抑制药不仅能缓解心衰症状、提高生活质量、降低心衰患者的病死率、改善预后，而且ACE抑制药能逆转左室肥厚，防止心室重构（ventricular remodeling），提高心脏及血管的顺应性等。故这类药物在心衰治疗中占有重要地位，现已广泛用于临床。临床用于治疗CHF的ACE抑制药有卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等。
（二）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药本类药物可直接阻断AngⅡ与其受体的结合，发挥拮抗作用。它们对ACE途径产生的AngⅡ及对非ACE途径，如糜酶（chymases）途径产生的AngⅡ都有拮抗作用；因拮抗AngⅡ的促生长作用，故能预防及逆转心血管的重构。此类药物常用的有氯沙坦、缬沙坦及厄贝沙坦。
（三）抗醛固酮药最近的研究结果表明，醛固酮拮抗药螺内酯可降低CHF的发病率与死亡率，显示了良好的应用前景。
三、利尿药
利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用，它促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前、后负荷，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF 伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。此类药物常用的有噻嗪类利尿药、袢利尿药和留钾利尿药。
四、β受体阻滞药
传统的观念一直认为，心衰时β受体阻滞药当属禁忌。但自20世纪70年代中期应用β受体阻滞药治疗CHF有效后，经大量的临床试验证明，β受体阻滞药可以改善CHF 的症状，提高射血分数，改善患者的生活质量，降低死亡率且不良反应少，目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。在各种β受体阻滞药中卡维地洛（carvedilol）治疗效果较为显著，美国FDA已批准将卡维地洛作为正式的治疗CHF的药物。β受体阻滞药与ACE抑制药合用尚能进一步增加疗效。
五、其它治疗CHF的药物
（一）扩血管药近年来应用扩血管药物治疗CHF已取得一些进展，某些扩血管药不仅能改善心衰症状，而且能降低病死率，提高病人的生命质量。常用的扩血管药物
有硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪。
（二）钙通道阻滞药钙通道阻滞药虽可扩张血管，降低心脏前、后负荷，但因其激活交感神经系统和负性肌力作用，在CHF治疗中的地位仍有争议。
（三）非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药包括β受体激动药及磷酸二酯酶抑制药等。由于这类药物可能增加心衰患者的病死率，故不宜作常规治疗用药。
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正保远程教育旗下品牌网站 美国纽交所上市公司(NYSE:DL) 自考365 中国权威专业的自考辅导网站 官方网站：https://www.doczj.com/doc/4d4611158.html, 高等教育自学考试辅导《内科护理学（二）》第三章第二节讲义 心力衰竭 识记：①心力衰竭的定义。②基本病因及诱因。 领会：①左心力衰竭、右心力衰竭的典型表现。②诊断要点及心功能分级。③心功能不全的治疗原则、减轻心脏负荷的常用药物及不良反应、洋地黄类药物的使用注意事项、常见毒性反应及中毒的处理。 应用：①能够应用护理程序护理慢性心力衰竭的患者。②能够为患者进行健康教育（包括预防诱因） 心力衰竭又称心功能不全，是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，故亦称为充血性心力衰竭。 临床上按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。按心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。 为正确及统一评定心力衰竭程度，目前通用的是美国NYHA 心功能分级标准（1928年纽约心脏病协会分级，美国心脏病协会（AHA ＞标准委员会1994年修订）： Ⅰ级：体力活动不受限。日常活动不出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状。 Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，一般日常活动即可出现心悸、呼吸困难、乏 力、心绞痛等症状，休息后很快缓解。 Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，低于日常活动量即可出现明显的心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等，休息较长时间后症状可缓解。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时即出现心悸、气短、呼吸困难、心绞痛等症状，稍活动后症状明显加重。 慢性心力衰竭 【病因和发病机制】 1.基本病因 在我国，过去引起慢性心力衰竭的病因主要为瓣膜病，尤以风湿性心瓣膜病居首。但近年来，冠心病、高血压病、心肌病的比例明显增高。导致慢性心力衰竭的主要病因有： （1）原发性心肌损害：可见于节段性或弥漫性心肌损害，如心肌梗死、心肌炎、心肌病、结缔组织疾病的心肌损害等。亦可见于原发或继发的心肌代谢障碍，如糖尿病等。 （2）心室负荷过重：包括心室前负荷和后负荷过重。前负荷指容量负荷，临床可见于：①心瓣膜反流性疾病，如二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全等；②心内外分流性疾病，如房间隔、室间隔缺损，动脉导管未闭等；③全身性血容量增多，如甲状腺功能亢进、慢性贫血、动静脉瘘、脚气病等。后负荷过重即压力负荷过重，见于高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。 2.诱因 心力衰竭症状的出现或加重常可由某些因素所诱发，称为诱因。常见的诱因有：①感染，以呼吸道感染为多，亚急性感染性心内膜炎也常因损害心瓣膜和心肌而诱发心力衰竭；②心律失常，尤以心房颤动等快速心律失常多见；③水、电解质紊乱，如钠过多、输液过多过快等；④体力过劳；⑤其他：如妊娠和分娩，药物使用不当，环境，气候急剧变化，精神因素等。 3.发病机制 慢性心力衰竭的发病机制可由三方面因素参与。 （1）血流动力学异常：由各种病因及诱因促使心脏泵功能减退，心排血量降低，心室舒张末期压力增高，而心室舒张末期心肌纤维长度的增加，又使心排血量相应增加。当左心室舒张末期压超过代偿能力时，心室代偿功能消失，心排血量下降，并可出现左心房压、肺静脉压及肺毛细血管楔压增高，临床即可出现肺淤血的症状和体征。 （2）神经内分泌的激活：在心力衰竭时，体内交感神经系统（SNS ）、肾素-血管紧张素系统（RAS ）的活性增高，增加心肌收缩力及心排血量。但长期神经内分泌的活性增高不仅加重血流动力学紊乱，还可直接损害
基础与临床心律失常 一、单选题 1、约60%的窦房结动脉源于: A.左主干; B.左冠状动脉; C.右冠状动脉; D.左回旋支； E.冠状静脉 答案:C 2、房室结的血供90%来源于: A.左主干; B.左冠状动脉; C.右冠状动脉; D.左回旋支； E.冠状静脉 答案:C 3、下列叙述哪一项是错误的: A,希氏束起源于房室结; B.长约15 mm; C.通过中心纤维体骑跨在室间隔顶部; D.通常行走于室间隔膜部的右侧; E.往下分为左右束支 答案:D 4、以下哪种心律失常时听诊心律不规则：c a.房扑4：1传导 b.房颤伴III度房室传导阻滞 c.莫氏I型房室传导阻滞 d. 莫氏II型房室传导阻滞2：1传导 5、.以下哪种疾病不引起上肢静脉压升高：d a.右心衰竭 b.上腔静脉综合征 c.缩窄性心包炎 d.肝硬化 6、.I度房室传导阻滞患者心尖部听诊可能发现：b a.第一心音亢进 b.第一心音降低
c.第二心音亢进 d.第二心音降低 7、下列各项中容易引起晕厥（或阿-斯综合征）的是：c a.完全性右束支传导阻滞 b. 完全性左束支传导阻滞 c.完全性房室传导阻滞阻滞 d.室上性心动过速 8、以下哪种心律失常时听诊心律不规则：d a. 室扑4：1传导 b.房颤伴III度房室传导阻滞 c.室上速 d.II度（文氏型）房室传导阻滞 9、关于房颤的心室率控制以下那项是正确的: A.常选用心律平控制心室率; B.静息时控制在60-80次/分, 中等运动量90-115次/分; C.无必要选用动态心电图来评估室率控制; D.抗凝治疗; E. 无必要选用6分钟步行试验来评估室率控制 答案：B 10、以下除外哪一项均需华法令抗凝: A.TIA; B.卒中史; C.人工心脏瓣膜; D.高血压; E.糖尿病 答案: D 11、如果心动过速时一个或多个室性期前刺激提前希氏束激动60-80ms以上而不改变心房激动时间,支持诊断: A.室速;B.AVRT;C. AVNRT;D.房速;E.窦速 答案:D 12、女性, 36岁, 发作性心悸3小时就诊。查体:心率220次/分,节律规整。按压右侧颈动脉窦数秒钟, 心率突然降为76次/分, 患者自觉症状缓解。该患者最可能的诊断为: A. 阵发性房性心动过速; B. 阵发性室性心动过速; C.阵发性室上性心动过速; D.阵发性房颤;E窦速 答案:C 13、对阵发性室上速伴心功能不全者以下哪项选择是正确的: A.心律平;B维拉帕米;C.地尔流卓;D.西地兰;E.美多心安
关于印发《山西交投高新高速公路管理有限公司收费站“绿色通道”管理办法》的通知各收费站： 《山西交投高新高速公路管理有限公司收费站“绿色通道”管理办法（试行）》经过两年的试行，极大的提高了我公司“绿色通道”管理效率和服务能力，按照山西省高速公路管理局《关于印发<山西省高速公路鲜活农产品运输“绿色通道”管理实施细则>的通知》（晋高管收费发[2017]308号）文件有关“绿色通道”新的管理要求，公司进一步完善了《山西交投高新高速公路管理有限公司收费站“绿色通道”管理办法》，现印发你们，请严格遵照执行。原《山西交投高新高速公路管理有限公司收费站“绿色通道”管理办法（试行）》同时废止。 附件：山西交投高新高速公路管理有限公司收费站“绿色通道”管理办法 山西交投高新高速公路管理有限公司 2017年6月19日
山西交投高新高速公路管理有限公司收费站“绿色通道”管理办法为切实加强山西交投高新高速公路管理有限公司收费站“绿色通道”工作，贯彻执行国家相关政策，严格执行“绿色通道”车辆通行的相关规定，保障鲜活农产品流通，切实将“绿色通道”政策落实到实处，结合我公司实际情况，特制定本办法，具体内容如下： 一、目的 深入贯彻落实上级部门指示精神，遵循“积极落实、规范程序、打击假冒、加强监管”的原则，实现“绿色通道”顺畅通行，提高“绿色通道”车辆通行效率，为过往司乘服好务、站好岗，树立我公司收费站的良好形象。 二、政策依据及解读 （一）政策依据 本办法依据《收费公路管理条例》、《关于进一步完善和落实鲜活农产品运输绿色通道政策的通知》（交公路发[2009]784号）、《关于进一步完善鲜活农产品运输绿色通道政策的紧急通知》（交公路发[2010]715号）、《关于进一步规范鲜活农产品运输绿色通道管理工作的通知》（晋交综运发[2010]774号）和《关于进一步规范鲜活农产品运输“绿色通道”标识设置和加强信息报送工作的通知》（晋交运发[2013]358号）、《关于印发<山西省高速公路鲜活农产品运输“绿色通道”管理实施细则>的通知》（晋高管收费发
第三章循环系统疾病病人护理 第二节心力衰竭 概念★心力衰竭是指在静脉回流足够的前提下，心脏收缩和（或）舒张功能下降，心排血量减少、组织灌注不足，不能满足组织代谢需要的一种临床病理生理综合征。以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要临床特征，又称充血性心力衰竭。 分类 1．按其发生的急缓急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以慢性较为多见。 2．按其发生的部位左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。 3．按其性质收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭。 慢性心力衰竭 评估病人 【病例】患者王某，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。病人情绪低落。体检：T370C，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。【启发思考】该病人可能诊断是什么？临床特点是什么？病因是什么？ 一、病因与发病机制 （一）病因 1．原发性心肌舒缩功能减弱 (1)弥漫性和局限性心肌损害心肌病、心肌炎、心梗、心肌纤维化、心肌中毒和异常物质沉积。 (2)原发或继发心肌代谢障碍缺血、缺氧、维生素缺乏、电解质紊乱、酸碱平衡失调和内分泌障碍。 2心脏负荷过度:①压力负荷（后负荷）指心脏收缩时所承受的来自大动脉根部和动脉血压的阻抗负荷。常见的原因有：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等。②容量负荷（前负荷）心脏收缩前所承受的负荷，即心室舒张末期的血液充盈量。常见的原因有：主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损等。 （二）诱因 1． 1.感染★最常见的诱因，感染时诱发心理衰竭的机制有：①呼吸道及肺部炎症时，有效通气量减少，导致缺氧增加右心负荷。呼吸道感染②内毒素直接损伤心肌、抑
心力衰竭 心力衰竭（heart failure，HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心功能不全（cardiac dysfunction）或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭（简称心衰）。 第一节心力衰竭总论 【类型】 （一）左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭 左心衰竭由左心室代偿功能不全所致，以肺循环淤血为特征，临床上较为常见。单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，右心衰竭继之出现，即为全心衰竭。心肌炎、心肌病病人左、右心同时受损，左、右心衰可同时出现而表现为全心衰竭。 单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰，不涉及左心室的收缩功能，而直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。 （二）急性和慢性心力衰竭 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。 急性心衰系因急性的严重心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或慢性心衰急剧恶化。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。 慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制的参与。 （三）射血分数降低性心衰（HFREF）和射血分数保留性心衰（HFPEF） 对于心衰的描述主要基于左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。LVEF＜40％者称为射血分数降低性心衰（HF with reduced EF，HFrEF），即传统概念中的收缩性心衰。LVEF≥50％的心衰称为射血分数保留性心衰（HF with preserved EF，HFpEF），通常存在左室肥厚或左房增大等充盈压升高，舒张功能受损的表现，以前称为舒张性心衰。大多数HFrEF病人同时存在舒张功能不全，而HFpEF病人也可能同时存在非常轻微的收缩功能异常。LVEF在40％～49％之间者称为中间范围射血分数心衰（HF with mid-range EF，HFmrEF），这些病人通常以轻度收缩功能障碍为主，同时伴有舒张功能不全的特点。 【病因】 （一）基本病因 1．心肌损害 （1）原发性心肌损害：冠状动脉疾病导致缺血性心肌损害如心肌梗死、慢性心肌缺血；炎症和免疫性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病；遗传性心肌病如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、右室心肌病、心肌致密化不全、线粒体肌病等。 （2）继发性心肌损害：内分泌代谢性疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）、系统性浸润性疾病（如心肌淀粉样变性）、结缔组织病、心脏毒性药物等并发的心肌损害。 2．心脏负荷过重 （1）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。心肌代偿性肥厚以克服增高的阻力，保证射血量，久之终致心肌结构、功能发生改变而失代偿。 （2）容量负荷（前负荷）过重：见于心脏瓣膜关闭不全及左、右心或动、静脉分流性先天性心血管病。此外，伴有全身循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症、围生期心肌病、体环动静脉等，心脏的容量负荷增加。早期心室腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能代偿，但心脏结构和功
肇庆市广贺高速公路有限公司 “绿色通道”标准化操作细则（试行） 目录 1、目的 (3) 2、适用范围 (3) 3、职责 (3) 4、绿色通道相关政策规定 (4) 4.1鲜活农产品界定的范围 (4) 4.1.1鲜活农产品的分类要求 (4) 4.1.2鲜活农产品品种目录 (4) 4.2鲜活农产品车辆免费放行条件 (6) 4.2.1 免费路线范围 (6) 4.2.2 “整车合法装载”的定义 (6) 4.2.3 行驶“绿色通道”专用车道要求 (7) 4.2.4 车辆配合接受查验要求 (7) 4.3对超限超载鲜活农产品车辆收取通行费．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8 4.3.1车辆超限超载认定标准 (8) 4.3.2车辆超限超载认定标准解释 (8) 5、“绿色通道”管理工作要求 (9) 5.1按文件规定执行 (9) 5.2以实际查验货物情况为依据 (9) 5.3加强打击假冒、违法超载运输鲜活农产品的车辆 (9) 5.4站级监控加强对“绿色通道”现场管理的监督与记录 (10) 5.5管理站加强对“绿色通道”管理工作的监管 (10) 5.6监控中心监督各收费站“绿色通道”的现场操作 (10) 5.7稽查队加强“绿色通道”数据核查 (10) 6、“绿色通道”现场操作流程 (10) 6.1收费操作流程 (10) 6.2现场查验 (11) 6.3三方验证把关 (11) 6.4做好现场记录 (11) 6.5假冒绿通车辆处理 (11) 6.6现场操作注意事项 (12) 6.7“绿色通道”现场处理流程图 (13) 7、“绿色通道”现场管理注意事项 (14)
7.1做好文明服务工作 (14) 7.2积极打击假冒逃费和贪污作弊行为 (14) 7.3特殊车辆要及时请示上级部门或单位 (14) 7.4联合相关单位处理扰乱收费秩序的司乘人员 (14) 7.5对超限车辆收费时要耐心做好解释工作 (15) 8、收费站绿色通道资料管理要求 (15) 8.1绿色通道表单现场记录表单 (15) 8.1.1《“鲜活农产品”免费车辆现场登记表》填写要求 (15) 8.1.2 《“鲜活农产品”免费车辆现场登记表》的归档 (15) 8.2绿色通道相关监控记录表格 (16) 8.2.1《鲜活农产品免费放行车辆登记表》 (16) 8.2.2《运载鲜活农产品超重10%以上的车辆记录表》 (16) 8.2.3《打击假冒绿色通道车辆记录表》 (16) 8.3假冒绿色通道车辆相关表单记录 (16) 8.3.1《假冒绿色通道车辆处理证明书》填写要求 (16) 8.3.2《打击假冒绿色通道车辆记录表》填写要求 (16) 8.3.3相关表格的整理要求 (16) 8.4绿色通道车辆相片资料的管理 (17) 8.4.1 绿色通道车辆相片的拍照要求 (17) 8.4.2相片的储存要求 (17) 8.4.3相片的上传要求 (20) 8.4.4其它事项 (20) 9、奖惩规定 (21) 9.1奖励 (21) 9.2违规违纪的处理 (21) 10、“绿色通道”相关法律法规摘要 (22) 11、附则 (25) 12、相关记录表单 (26) 12.1“鲜活农产品”免费车辆现场登记表 (26) 12.2假冒绿色通道车辆处理证明书 (27) 12.3“鲜活农产品”车辆免费放行登记表 (28) 12.4打击假冒绿色通道车辆记录 (29) 12.5“鲜活农产品”超重10%以上的车辆记录表 (30)
心律失常 心脏病变时，心内神经递质系统，尤其是肾上腺素能受体通路有不同 水准的损害。心力衰竭时受体功能异常是致心律失常以及心功能损害 的重要中介因素。受体通过调节各种离子通道(Na+、Ca2+、K+、Cl-通道)改变细胞内外离子浓度，影响细胞电活动，易致传导性改变或产生 后除极而诱发各种心律失常。利用遗传性猝死狗模型证实了室性心律 失常发生的机制为浦肯野纤维早期后除极诱发的触发活动［1］。 现就当前涉及心律失常与受体、心律失常遗传基础及传导系统相关研 究作一概述。 一、β肾上腺素能受体 1.β肾上腺素能受体(β受体)在传导系统的分布窦房结、心房内、 房室结、希氏束和心室内传导系统均有β1、β2受体分布。窦房结内 β1、β2受体均高于周围心房肌，房室结内β2受体最高。希氏束 β1受体最低，希氏束、房室间隔β2受体最低。另外传导系统各部位β1、β2受体密度不一致。窦房结与心房内均以β1受体为主，但窦 房结中β2受体为心房的2.5倍，与窦房结特殊的生理功能相一致［2］。希氏束内β2受体比例最高，占(72±6)%，房室结为(51±3)%，房室间隔均为(36±1)%。心室肌与冠状动脉相比，其β受体与G蛋白 耦联更牢固［3］，可能与心室肌以β1肾上腺素能受体为主而冠状动 脉以β2受体为主的亚型分布差异相关。 关于年龄对344只Fisher大鼠β受体影响的研究发现，随年龄增长，房室结β受体密度下降，但受体亲合力及亚型比率不变；而在左右心室，β受体的密度和亚型比率均无改变［4］。心力衰竭患者有β1受体下调，这种现象在心力衰竭早期就出现，且与心力衰竭的严重水准 呈正相关；β2受体数目不变但功能下降，可能与抑制性G蛋白(G-proteininhibit)功能增强相关。β1、β2受体数目及比例在扩张型心肌病(DCM)、缺血性心肌病(ICM)心脏传导系统中差别不明显［5］。在
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 表1心衰发生发展的各阶段 阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史者等 B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等 状和（或）体征 D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者 慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。 本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依
非离子通道阻滞剂的抗心律失常作用 传统的抗心律失常药主要依赖于阻断Na+、K+、ca2+离子通道，包括I类、Ⅲ类和Ⅳ类抗心律失常药。由于多数治疗剂量的离子通道阻滞剂在患有器质性心脏病的患者中同时具有致心律失常的副作用，临床使用受到限制。近年来研究发现，心脏的机械牵张、炎症、氧化应激，心房肌细胞代谢，细胞外基质的重构和纤维化等也参与了心律失常的发生过程，已成为心律失常治疗的新靶点。非离子通道阻滞剂将成为心律失常治疗的重要药物，主要包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素受体拮抗剂、他汀类药物、多聚不饱和脂肪酸等。由于这些药物的抗心律失常作用基于对参与心肌细胞电学和结构重构的受体和细胞信号转导途径的干预，它们不直接阻滞离子通道，无致心律失常的副作用，且对心律失常具有早期预防作用，近年来成为研究的新动向，又称之为“心律失常的上游治疗”。 一、β受体阻滞剂 β受体阻滞剂虽为Ⅱ类抗心律失常药，本身不直接阻断离子通道，却是惟一被大型临床试验证实能够降低器质性心脏病患者猝死的药物，能降低心肌梗死后患者30％的猝死风险，早期应用可降低慢性心力衰竭(心衰)患者30％的全因病死率。 二、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin
convertingenzyme inhibitors，ACEIs)／血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker，ARBs) 肾素．血管紧张素．醛固酮系统的持续激活能够导致心脏重构，也是心律失常发生的重要原因，尤其是其中间产物血管紧张素Ⅱ具有很强的致心律失常作用。首先，心房肌细胞的血管紧张素Ⅱ受体多于心室肌细胞，血管紧张素Ⅱ增加心房压力，导致心房牵张，使心房不应期缩短和心房内传导时间延长，从而使房性快速型心律失常的发生率增加。其次，血管紧张素Ⅱ显著增加心房和心室肌细胞的钙超载，在缺血时容易诱发再灌注心律失常。此外，血管紧张素Ⅱ促进心肌纤维增生，降低胶原酶的活性，使心肌的顺应性下降，这些改变均为折返性心律失常的发生提供了条件。而血管紧张素Ⅱ来源于血管紧张素转换酶途径和血管紧张素受体途径。因此，应用ACEIs和ARBs阻断血管紧张素Ⅱ的生成已成为心律失常治疗的新靶点，ACEIs和ARBs已经在心律失常尤其是房颤的治疗中逐渐受到重视。 三、他汀类药物 炎症反应是房性心律失常产生和维持的重要因素。25％一40％房颤的发生与心房炎症有关，尤其是术后房颤；而房性快速型心律失常的维持也常常与心房炎症瘢痕形成有关。近年来，他汀类药物即羟甲戊二酰辅酶A(HMG—CoA)还原酶抑制剂降脂之外的抗心律失常效应在临床试验中得到了证
第三章心力衰竭与离子通道 心肌肥厚是心脏对多种诱发因素作出的一种适应性反应，表现为细胞体积增大、蛋白合成增加等。高血压、心肌梗死、心律失常以及内分泌失调等均能诱发心肌肥厚。心肌早期肥厚可代偿性增加心输出量，但长期心肌肥厚将导致扩张性心肌病、心衰和猝死。心肌肥厚是心血管疾病发病和病死的最危险因素，心肌肥厚继续发展的结果即为心力衰竭。心力衰竭是一种病理生理状态，此时心脏不能或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量。心力衰竭心脏的一个特征是心脏电活动紊乱，有研究报道心衰死亡人群中30％~50％是由于突发性室性心动过速。心脏复极异常增加了心衰心脏猝死的危险性，在心肌肥厚和心衰动物模型中，均发现心肌细胞动作电位时程延长，而动作电位时程延长本身又易造成复极过程不稳定。因此，人们对肥厚心肌和心衰心脏的离子通道功能、表达进行了大量研究。已证实在肥厚和衰竭心肌，存在细胞和分子水平的重要变化。心衰心脏的兴奋-收缩耦联、收缩蛋白功能和能量学均发现异常，并观察到与正常心脏结构和功能密切相关的几种蛋白表达异常。本章将重点介绍心力衰竭与心肌细胞离子通道和离子转运的关系。 第一节与心肌收缩、舒张有关的离子通道和离子转运 （一）钙通道 1．电压门控钙通道（voltage-dependent calcium channels）心肌细胞膜上表达的电压依赖性钙通道可分为L型和T型钙通道。L型钙通道属高电压激活（high voltage activated）的通道，其电导大，自动衰减现象（rundown）明显，是心肌细胞兴奋时外Ca2+内流的主要途径。T型钙通道属于低电压激活的（low voltage-activated）通道，其电导小，失活快，不易发生自动衰减现象，正常情况下与心脏起搏活动有关，在心衰和心肌肥厚动物模型中表达增强。 2．钙释放通道（Ca2+ release channels）这类通道位于细胞器膜上（如线粒体、肌质网），细胞器内储存的Ca2+经此通道进入胞浆，参与细胞活动，对兴奋-收缩耦联尤为重要。目前，已发现两种不同的Ca2+释放通道，即分别由Ryanodine受体（RyR）和三磷酸肌醇受体（inositol triphosphate receptor, IP3R）调节的Ca2+释放通道。 （二）钾通道 钾通道（potassium channels）的种类及亚型众多，仅电压依赖性钾通道就已克隆出
现代分子毒理学机制研究表明：乌头碱可促进钠离子通道电流(I )，增加内向整流钾电流(I ，)以及L一型钙离子通道电流(Ica-L)，抑 制瞬时外向钾电流(It。)，明显延长动作电位时程(APD)，增加后除 极发生率，引起折返冲动，诱发快速型心律失常， ]。其中L一型 钙离子电流、内向整流钾电流、钠内流可能是心律失常发生中起关 键作用的离子靶点。乌头碱改变心肌细胞膜上一系列离子电流的机 制是影响相关通道基因的表达。如，使钠离子通道基因(SCN 5A)表 达上调，导致心肌细胞膜钠离子通道失活关闭不正常，钠离子内流 增加[241；促进L一型钙离子通道基因(Cavl 2)的mRNA表达，引起L 一型钙离子通道电流密度增加，细胞内钙离子浓度升高【20 ；降低 瞬时外向钾电流基因(Kv43)的mRNA表达，改变It。，从而导致APD平 台期延长，复极异常，引起复极时程的离散和后除极的发生，导致 心律失常_2 。 L一型钙通道属于电压依赖性钙通道，其开放与关闭主要取决于膜电位的变化， 属长时程钙通道。 心室肌细胞膜上的钙通道以L型钙通道为主，生理情况下细胞内钙浓度上升主要 取决于细胞内钙释放，经L型钙通道产生的内向钙电流是内钙释放触发的主要机 制【剐。Ic,-L主要在快速去极化时引起动作电位的传导，参与心肌动作电位 平台期的形成和维持。L一型钙离子通道电流的升高会导致心肌细胞内钙超负荷，而各种细胞内钙增加将会引发心律失常。广泛的相关研究结果显示，L一型钙通 道编码基因的突变会导致包括Brugada综合征在内的多种类型的遗传性心律失常『2 。Sun等发现，由于L一型钙通道编码基因表达上调而引起的钙离子浓度增加，可能是脑缺血所致严重心律失常的可能机制之一[28】。Timothy综合征是 一种由于L一型钙离子通道基因(Cavl 2)的突变所致的多器官异常及心律失常综 合征。Cavl 2基因G406R的突变不仅改变了其电压依赖性失活动力学，而且显著 减缓了通道时间依赖性失活，导致L型钙通道“功能增强”，动作电位平台期内 向电流增加，QT间期延长。在后续研究中发现，L一型钙离子通道阻断剂(尼索 地平)能抑制突变通道显著增强的钙离子内流，因而具有治疗Timothy综合征的 潜力 根据以上充足的研究证据可以推测，粉防己碱通过非特异性抑制钙 离子的跨膜转运，对抗乌头碱引起的细胞内钙离子浓度升高，从而 阻止严重心律失常的发生 ______基于知识发现工具Arrowsm ith探求防己与附子配伍减毒机制的研究
中国心力衰竭诊断和治疗指南（全文） 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)[1] 。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的
第三章第二节营养及营养障碍性疾病 (总分79,考试时间600分钟) 第三章儿内科基础知识与基础理论 第二节营养及营养障碍性疾病 一、名词解释 1. 人工喂养 2. 蛋白质热能营养不良 3. 维生素D缺乏性佝偻病 4. 小儿肥胖症 二、填空题 1. 小儿的能量需求主要包括：_________ 、_________ 、_________ 、_________ 、_________ 五个方面。 2. 机体新陈代谢和体温调节活动都必须有水的参与才能完成。每日需水量，婴儿_________ ml/kg，以后每3岁减去_________ ml/kg，9岁时_________ ml/kg，成人_________ ml/kg。 3. 轻度营养不良体重比正常减轻_________ ；腹壁皮下脂肪厚度为_________ 。 4. 中度营养不良体重比正常减轻_________ ；腹壁皮下脂肪厚度为_________ 。 5. 体重高于同身高、同年龄小儿正常标准的_________ 为肥胖，_________ 为轻度肥胖， _________ 为中度肥胖，_________ 为重度肥胖，_________ 为极度肥胖。 6. 维生素D缺乏性佝偻病的病因是：_________ ；_________ ；_________ ；_________ ；_________ 。 7. 维生素D缺乏性手足抽搐症显性症状是：_________ 、_________ 、_________ ；隐性体征是：_________ 、_________ 、_________ 。 8. 小儿肥胖症的最主要的治疗措施是_________ 和_________ 。 9. 维生素D缺乏性佝偻病活动期的临床特征有：_________ ，_________ ，_________ 。 10. 维生素D缺乏性佝偻病的治疗目的是：_________ ，_________ 。 三、选择题 1. 哪种食物成分是机体供能的最主要来源：() A. 蛋白质 B. 脂肪 C. 矿物质 D. 维生素 E. 糖类 2. 小儿饮食中蛋白质、脂肪和糖类化合物所供给的能量应占总能量的百分比为：() A. 蛋白质10%～15% 脂肪50%～60% 糖类25%～30% B. 蛋白质25%～30% 脂肪10%～15% 糖类50%～60% C. 蛋白质50%～60% 脂肪10%～15% 糖类25%～30% D. 蛋白质10%～15% 脂肪25%～30% 糖类50%～60% E. 蛋白质50%～60% 脂肪25%～30% 糖类10%～15%
卡托普利片治疗缺血性心脏病心力衰竭的价值观察 目的探究卡托普利片治疗缺血性心脏病心力衰竭的价值。方法选取2015年1月～2015年2月我院收治的缺血性心脏病心力衰竭患者40例作为研究对象，将其随机分为对照组与实验组，各20例。对照组仅接受常规综合治疗，实验组则在综合治疗基础上联合卡托普利片治疗，对比两组缺血性心脏病心力衰竭患者的治疗效果。结果实验组缺血性心脏病心力衰竭患者心率以及左室射血分数改善情况较对照组优，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组治疗疗效较对照组优，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论缺血性心脏病心力衰竭患者接受卡托普利片治疗的价值较高，可以对患者的心功能进行改善，利于患者生存质量的提高。 标签：缺血性心脏病；心力衰竭；卡托普利 心力衰竭是心血管疾病患者疾病的终末阶段，会对患者的生命安全造成一定的影响。本文主要对缺血性心脏病心力衰竭患者实施卡托普利质量的价值作分析，现报道如下。 1资料与方法 1，1一般資料 选取2015年1月～2015年2月我院收治的缺血性心脏病心力衰竭患者40例作为研究对象，将其随机分为对照组与实验组，各20例。所有患者均被确诊为缺血性心脏病心力衰竭。患者的主要症状为下肢水肿、肝大、口唇发绀、端坐呼吸、阵发性呼吸困难、气短、心悸、咳嗽等。实验组男12例，女8例，平均年龄（55.26±3.69）岁；对照组缺血性心脏病心力衰竭患者男15例，女5例，平均年龄（54.88±3.71）岁。对比两组缺血性心脏病心力衰竭患者之间的基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2方法 对照组缺血性心脏病心力衰竭患者接受常规综合治疗，即氢氯噻嗪口服，2～3次/d，25mg～100mg/次；首次口服地高辛0.375mg～0.75mg，连续服用3次，之后口服0.125mg/d～0.5mg/d；首次服用倍他乐克6.25mg，2次/d，根据患者的具体情况，逐渐增加至100m/d。 实验组缺血性心脏病心力衰竭患者接受综合治疗联合卡托普利片治疗，首次口服12.5mg，接受治疗2次～3次/d，若患者病情较为严重，可增加至50mg，口服2～3次/d。 两组缺血性心脏病心力衰竭患者均以6周作为一个治疗疗程。 1.3观察指标
《心衰病人的护理》教学设计 一、说教材的地位和作用 《心衰病人的护理》是人卫版教材《内科护理学》第三章第二节内容。在此之前学生们已经学习了循环系统相关的解剖、生理、及病理知识,并在上次课里学习了循环系统疾病常见症状和体征的护理，这都为本节内容的学习起到了铺垫的作用。 心力衰竭是目前临床的多发病、常见病，并且本节之后的内容中，又会涉及到很多疾病直接或间接导致心力衰竭；同时，心力衰竭也是护士资格证考试的必考内容。因此本节在整个教材的地位非常重要。 二、说教学目标 根据本教材的结构和内容分析，结合学生的学习能力及特点，我制定了以下的教学目标：1、认知目标：了解慢性心衰的病理生理改变；熟悉慢性心衰的概念、病因及诱因；掌握慢性心衰病人的身体状况 2、能力目标：学会结合病史及病情对患者进行健康评估 3、情感目标：体会心衰病人的疾苦，并在以后临床实践中体谅、爱护病人 三、教学的重、难点 其中教学重点是慢性心衰病人的身体状况 因为心衰病人的身体壮况是护士资格证考试的重点内容。掌握了这部分知识对学生接下来将学习的心衰病人的治疗和护理打下基础。为将来从事护理工作能起到很重要的指导工作 教学难点：慢性心力衰竭的病理生理改变 将这部分内容归入难点，是因为学生基础知识环节薄弱，很难掌握。 四、说教法 为了实现教学目标，我主要采用以下几种教学方法。 1、讲授法+直观演示法 讲授法能使学生通过教师的说明、分析、论证、描述、设疑、解疑等教学语言，短时间内获得大量的系统科学知识。利于教师主导作用的发挥教师在教学过程中要完成传授知识、培养能力、进行思想教育三项职能。是这节课主要的教学方法。但单纯使用讲授法，易使课堂教学显得简单乏味，不易唤起学生的注意和兴趣，又不能启发学生的思维和想象， 而讲授法加上图片投影等手段进行直观演示，激发学生的学习兴趣，活跃课堂气氛，促进学生对知识的掌握。并且可以使抽象的知识变得形象生动。 2、小组讨论+角色扮演法
第十四章心力衰竭 第一节概述 生理条件下，心脏的泵血功能能够广泛适应机体的代谢需求，表现为心输出量（cardiac output, CO）可随机体代谢率的增强而增加。在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和/或舒张功能发生障碍，即心脏泵血功能发生障碍，使心输出量绝对或相对不足，不能充分满足机体代谢需要的病理过程或综合征称为心力衰竭（heart failure）。 心脏的泵血功能障碍最基本的机制是心脏的收缩（contractility）和/或舒张（diastolic properties）功能原发性和继发性下降，由心肌舒缩功能障碍所致的心力衰竭，称为心肌衰竭（myocardial failure），它是心力衰竭的基础。 大多数心力衰竭，尤其是呈慢性经过时，由于CO心输出量和静脉回流量不相适应，导致钠、水瀦留和血容量增多，使静脉淤血及组织间液增多，出现明显组织水肿，心腔通常也扩大，称为充血性心力衰竭（congestive heart failure）。 无论何种心力衰竭其发病环节均为CO不足和心室充盈受限，这是心力衰竭时各种临床症状和体征发生、发展的始动环节。 第二节心力衰竭的病因、诱因和分类 一、病因 心力衰竭的根本问题是心脏泵血功能下降。引起心脏泵血功能下降的原因是多方面的，归纳起来不外乎是心肌收缩和/或舒张功能障碍和心脏负荷长期过重及心室充盈受限。 （一）、常见心力衰竭的基本病因 1．心肌病变 各种病因如：
病毒、细菌、重金属中毒、严重持续的缺血可导致心肌细胞的坏死；缺血、毒性物质、自由基、细胞因子等可通过促凋亡基因导致心肌细胞过度凋亡。见于弥漫性心肌病变，如： 心肌炎、心肌病、严重心肌梗塞等。 2．心肌代谢障碍 冠心病、肺心病、严重贫血等，由于心肌缺血、缺氧、维生素B 1（VitB1）缺乏使ATP生成减少，酸性代谢产物增多，心肌舒缩功能障碍。 （二）、心脏负荷长期过重-继发性心肌舒缩功能障碍 1．压力负荷（pressure load）过重 压力负荷又称后负荷（afterload），是指心肌收缩时所承受的负荷。左心室压力负荷过重见于高血压、主动脉瓣狭窄所致射血阻抗增大；右心室压力负荷过重见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞和慢性阻塞性肺部疾病等。 2．容量负荷（volume load）过重 导致左心室前负荷过重的主要原因为主动脉瓣或二尖瓣关闭不全；引起右心室前负荷过重的主要原因为肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全，室间隔或房间隔缺损伴有左向右分流及高动力循环状态如： 甲状腺功能亢进、贫血、动-静脉瘘等。 心脏负荷过重时，机体可通过心肌肥大等进行代偿，只有在长期过度负荷超过心脏的代偿能力时，才能导致心力衰竭。 （三）、心室充盈受限 缩窄性心包炎、心包填塞等心包疾病。 二、诱因
缺血性心脏病合并心力衰竭的临床治疗分析 发表时间：2016-05-14T11:04:18.730Z 来源：《医药前沿》2016年3月第8期作者：马文涛孙桂强 [导读] 聊城市第三人民医院山东聊城 252000）缺血性心脏病多发生于中老年患者，占据各类心脏病的首位[1]。随着近来老龄化人口的加快，其发病率逐年上升。 马文涛孙桂强 （聊城市第三人民医院山东聊城 252000） 【摘要】目的：探讨缺血性心脏病合并心力衰竭的临床治疗效果。方法：随机抽取我院在2013年2月～2014年2月期间收治的62例缺血性心脏病合并心力衰竭患者的临床资料，按照治疗方法的不同，将患者分为2组，对照组（30例）与观察组（32例），对照组采用曲美他嗪给予治疗，观察组则采用曲美他嗪联合左卡尼汀联合治疗，对比两组患者的临床治疗效果。结果：观察组治疗效果总有效率明显高于对照组，差异显著，有统计学意义（P＜0.05）；观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。结论：在缺血性心脏病合并心力衰竭患者的临床治疗中，给予曲美他嗪联合左卡尼汀联合治疗，效果显著，安全有效，值得临床推广与应用。 【关键词】缺血性心脏病；心力衰竭；临床治疗 【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）08-0134-02 缺血性心脏病多发生于中老年患者，占据各类心脏病的首位[1]。随着近来老龄化人口的加快，其发病率逐年上升。缺血性心脏病合并心力衰竭更进一步威胁患者的身体健康[2]。因此，如何有效地治疗缺血性心脏病合并心力衰竭就成为临床探讨的关键性问题。基于以上基础，在这里以2013年2月～2014年2月期间收治的62例缺血性心脏病合并心力衰竭患者作为研究对象，具体报告结果如下。 1.资料和方法 1.1 一般资料 随机抽取我院在2013年2月～2014年2月期间收治的62例缺血性心脏病合并心力衰竭患者，男32例，女30例，年龄48～81岁,平均年龄（65.2±3.4）岁，病程2～11年，平均（7.3±1.1）年，按照治疗方法的不同，将患者分为2组，对照组30例，男17例，女13例，年龄48～80岁,平均年龄（65.3±4.1）岁，病程2～11年，平均（6.9±1.2）年，观察组32例，男15例，女17例，年龄49～81岁,平均年龄 （64.7±3.9）岁，病程2～11年，平均（6.9±1.3）年，两组患者在性别、年龄、病程等方面，差异不明显，不具有统计学意义 （P>0.05）。 1.2 方法 对照组采用曲美他嗪（批号：2H3006088；生产企业：远大医药(中国)有限公司）给予治疗，每24小时60mg：每日3次，每次1片，三餐时服用。三个月后评价治疗效果，若无治疗作用可停药。 观察组则采用曲美他嗪联合左卡尼汀（批号：H19990372；生产企业：东北制药集团沈阳第一制药有限公司）联合治疗，曲美他嗪服用方法同上，左卡尼汀口服，用餐时服用，成人每日1～3g(1～3支),分2～3次服用；根据需要和耐受性缓慢加大剂量,通常剂量为每公斤体重50～100mg(最大剂量一天不超过3g)。 1.3 疗效标准 1.4 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件进行t检验和方差分析等，计量资料使用x-±s表示，以P＜0.05视为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 治疗有效率 对照组治疗总有效率为66.67%，观察组治疗总有效率为90.63%，观察组治疗总有效率明显优于对照组，差异显著，有统计学意义（P ＜0.05），具体如表1。 表1 两组患者临床治疗有效率对比情况 3.讨论 缺血性心脏病又称冠心病，主要是由于患者的心肌需求量与冠脉血液量不平衡而引发的心肌受损[3]，若是患者长期得不到科学、有效的治疗，则极易合并心力衰竭，使得患者病情进一步加重，慢性心力衰竭主要是以心肌纤维化和心室重构[4]。根据大量临床实践发现，曲美他嗪能够有效地控制缺血性心脏病合并心力衰竭的病情，而随着临床工作的深入进展，医学工作者发现曲美他嗪+左卡尼汀联合治疗，可