1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关
目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。
(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。
(2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。
(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。
(4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。
目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。
(1)给病人讲解清洁护理的重要性。
(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。
(3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。
(4)保持床单元清洁、干燥。
(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。
3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。
目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。
(1)向病人解释疼痛的原因。
(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。
(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。
(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应
(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。
(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。 4．营养失调：代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。
(1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。
(2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。
(3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。
(4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。
(5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。
(6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。
(7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。
(8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。
(9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。
(10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。
5．语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。
目标：患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。
(1)给病人解释不能说话的原因。
(2)注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。
(3)与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。
(4)为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应
(5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。
(6)鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。
(7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等
(8)尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是” 、“否”或者点头，摇头来回答。利用读唇语获得病人要表达的信息。
(9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。
(10)鼓励家属与病人交流。
6．躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。
(1)给病人讲解活动的重要性。
(2)保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。
(3)每2h?4h改变一次体位。
(4)每日做 3-4 次四肢的主动和被动活动锻炼。
(5)随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量。
(6)教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。
(7)脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动：①协助病人在床上慢慢坐
起。
②坐在床沿摆动腿部数分钟。
③下床时，使用辅助器具或由人搀扶。
④活动时间要逐渐延长。
(8)鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。
(9)加强对病人的保护，下床活动初期需有人陪伴，防止损伤。
7. 吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。目标：患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。措施：(1)评估吞咽障碍的程度。( 2)饮食护理：选择软饭，糊状或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分进食时间，进食后保持坐立位 30-60min 。必要时给予鼻饲
( 3)防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁备吸引装置，及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。
8．有受伤的危险与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。目
标：患者能描述导致受伤的原因，并采取积极应对措施，不发生受伤。
(1)平卧位，头偏向一侧，每 2?4h更换一次体位，每次改变体位时需监测血压、心率。
(2)保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。
(3)避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。
(4)急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。
(5)观察病人体温，高热时给予降温措施。
(6)使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。
(7)使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤同时又允许其适当活动。
(8)把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。
9．有误吸的危险与吞咽障碍有关。目标：患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不发生误吸。
(1)进食时，协助病人采用舒适体位，并将床头轻度抬高。
(2)喂饭动作要轻巧，给病人充分吞咽的时间。
(3)药物需研碎后再服用，以利吞咽。
(4)饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。
(5)指导病人正确使用饮水管，吸水时勿用力过猛，防止呛咳。
(6)进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。
(7)严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲。
10．便秘与长期卧床、肠蠕动减少有关。
目标：患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或便秘时得到及时解决。
(1)指导病人多食新鲜水果、蔬菜，增加病人食物中的纤维素含量。
(2)保证充足的液体入量。鼓励病人多饮水，每天 >1500ml。
(3)排便时，如果病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。
(4)排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。
(5)不习惯床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由，并在
病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后工作人员离开，避免干扰病人。每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。
(6)在病人病情允许的范围内适当增加活动量。
(7)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。
11 ．有感染的危险与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。
目标：患者能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施，不发生感染。
(1)进食时协助病人采取舒适的体位。
(2)指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动。
(3)注意口腔、会阴部卫生。
(4)定时给病人翻身、拍背，由下向上，由外向内，并鼓励咳痰。
(5)气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。
(6)需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染、定时夹闭尿管，训
常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷 体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻 有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症 有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留 口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑 恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁 完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
塞物以维持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无 效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物； 3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、 深度异常；5）发绀。 （1和2为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便； 3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪 块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加 食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐 环境 2、体液不足 ①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 ②记录出入量 ③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕 或出血。 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
常见的护理诊断及护理措施有哪些？ 1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 5、必要时，遵医嘱给予导尿。 6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。 （2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人： （1）增加病人与工作人员的相互信任。 （2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
精心整理 临床常用护理诊断 （一）营养失调：低于机体需要量 【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态 【诊断依据】 1. 2. 2.治疗因素 (1)放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入 (2)某些药物治疗影响食欲与吸收，如口服磺胺药物之后 (3)外科手术、放疗之后营养消耗增加 3.情景因素
（1）环境不良、学习工作压力或情绪不良引起食欲下降（2）特殊环境或因素不能获取食物、如水灾之后等 4.年龄因素：婴幼儿喂养不当，老年人消化功能下降（二）有感染的危险 【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯的状态 1. 2. (1) （2 3. （1 （2 4. 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 1.主要依据体温在正常范围以上 2.次要依据 （1）皮肤潮红、触摸发热
（2）脉搏、呼吸增快 （3）疲乏、无力、头痛、头晕 【相关因素】 1.病理生理因素感染、外伤、脱水、代谢率高等 2.治疗因素手术、药物等 3. 态 1. （ （ 2. （ （ （ （ 【相关因素】 1.病理生理因素脊髓损伤、骨盆机无力、不能活动等，代谢率降低 2.治疗因素麻醉和手术影响肠蠕动，使用利尿剂、镇静剂、钙剂等药物 3.情景因素食物中纤维素不足及饮水过少 4.年龄因素年老肠蠕动减慢
（五）体液不足 【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态 【诊断依据】 1.主要依据 （1）经口或其他途径进液量不足 （2 （3 2. （1 （2 （3 1. 2. 3. 【定义】个体处于肺泡和微血管之间氧气和二氧化碳交换减少的状态【诊断依据】 1.主要依据用力或活动时感到呼吸费力或困难 2.次要依据有缺氧或二氧化碳潴留的表现 （1）神经系统表现：烦躁、焦虑、意识模糊、嗜睡
骨科常见护理问题及措施 一、护理问题：疼痛 护理措施： 1、观察、记录并汇报疼痛性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2、减少疼痛刺激：①教会病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口。②当伤口固定过紧过松时，适当调整。③伤口疼痛及时换药观察。④病人需要活动、翻身时，固定好受伤或手术肢体。 ⑤寻找减轻疼痛的姿势与体位。⑥及时变换体位，减轻固定体位引起的不适、压迫。⑦去除刺激物。⑧转移性话题、抚慰、按摩以分散对疼痛的注意力。⑨争取家属和亲人的支持和配合。 3、减轻疼痛：①配合医生针对病因治疗。给予有效抗生素控制感染；解除血管痉挛，改善组织缺血状况；及时通畅引流或冲洗；使用镇痛药（包括癌症末期治疗）。②心理方法：耐心听取患者的诉说，给予同情，解释诊治与疾病的必然过程，有针对性疏导病人心理。催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。③物理方法：局部外用药涂抹，热、冷敷，理疗、针灸、按摩等。 二、护理问题：焦虑/恐惧 护理措施 1、入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、交流，介绍病区环境、经管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。 2、主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。 3、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。 （1）心理支持法：①充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；②对于病人的想法，护士给予相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；③给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交谈；④多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并不孤单。 （2）认知疗法：①鼓励患者把自己的看法说出来；②发现问题后，我们可以说“如果你能够配合我们进行各项检查与护理工作，相信一定能够取得好的结果”。
常见疾病与护理诊断
内科护理学 呼吸系统 1、肺炎：体温过高、清理呼吸道无效、潜在并发症：感染性休克 2、支气管扩张症：清理呼吸道无效、潜在并发症：大咯血窒息、营养失调、焦虑、有感染的危险 3、肺结核：知识缺乏、营养失调：低于机体需要量、体温过高、疲乏、有孤独的危险 4、支气管哮喘：气体交换受损、清理呼吸道无效、知识缺乏、活动无耐力、焦虑、潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿 5、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：气体交换受损、清理呼吸道无效、焦虑、活动无耐力、营养失调：低于机体需要量 6、慢性肺源性心脏病：气体交换受损、清理呼吸道无效、活动无耐力、体液过多、潜在并发症：肺性脑病 循环系统 1、心源性呼吸困难：气体交换受损、活动无耐力
2、慢性心力衰竭：气体交换受损（与左心衰竭致肺淤血有关）、体液过多（与右心衰竭致提静脉淤血、水钠储留、低蛋白血症有关）、活动无耐力（与心排出量下降有关）、潜在并发症：洋地黄中毒 3、心律失常：活动无耐力（与心律失常导致心悸或心排出量减少有关）、潜在并发症：猝死、有受伤的危险（与心律失常引起的头晕、晕厥有关）、焦虑（与心律失常反复发作、疗效欠佳有关）、潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞 4、心瓣膜病：体温过高（与风湿活动、并发感染有关）、潜在并发症：心力衰竭、潜在并发症：栓塞、有感染的危险(有机体抵抗力下降有关)、潜在并发症：心律失常、感染性心内膜炎、猝死 5、心绞痛：疼痛：胸痛（与心肌缺血、缺氧有关）、活动无耐力（与心肌氧的供需失调有关）、潜在并发症：心肌梗死、知识缺乏(缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识) 6、心肌梗死：疼痛：胸痛（与心肌缺血坏死有关）、活动无耐力（与心肌氧的供需失调有
P1疼痛相关因素： 1、遵医嘱给予镇痛处理。 2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。 3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。 P2焦虑相关因素： 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖. 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 P3自理缺陷相关因素：⑴疼痛不适。⑵活动无耐力。⑶医疗受限。 1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 P4气体交换受损相关因素：⑴肺循环瘀血。⑵肺部感染。⑶不能有效排痰与咳嗽。 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿 4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次 短而有力地咳嗽。 6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 P5潜在并发症--心律失常相关因素：⑴心肌缺血、缺氧。⑵电解质失衡。 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉 医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 P6营养失调：低于机体需要量相关因素：⑴意识障碍，不能进食。⑵高热，致代谢增加。 (3)伤后机体修复，需要量增加 1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6、监测病人体重，每周1次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 P7体温升高相关因素：⑴感染。⑵中枢体温调节失常。⑶继发感染。 1、监测病人体温，每1-4小时1次。 2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50% 酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 ⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1 次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7、加强口腔护理，及时翻身。
【生活自理能力下降---与中风后遗症有关】 ◆加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐， 如有污染，及时更换。 ◆做好生活护理，满足生活所需。指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱 健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。洗澡时需有家属或陪护人员在场。 ◆将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫铃放在病人 手边，听到铃声立即予以答复。 ◆经常巡视病房，及时了解病人的需要。陪送患者完成各项检查或训练，以防意外 【躯体活动障碍---与疾病导致的右侧肢体活动不利有关】 ◆观察四肢肌力，肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。 ◆指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动、减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。 ◆尽早指导患者进行主动性活动训练。 ◆遵医嘱予以针灸、拔罐、中药泡洗、雷火灸、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、 中频、气压等进行康复训练。 语言沟通障碍---与疾病导致的语言中枢功能受损有关 ◆建立护患交流板，与患者达到良好沟通， ◆写下自己说不清楚的话语，护士针对性的指导患者发音 ◆训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行舌部和唇部 训练。 ◆利用口型及声音训练采用“示教-模仿方法”，即训练者先做好口型语发音示范，然 后指导患者通过镜子观察自己发音的口型，来纠正发音。 ◆进行字、词、句训练，日常生活中积极与患者交流，诱导患者清晰说出词组，短句 发音。如“西瓜“吃饭”“床”等。护士给予了适当的提示，比如我们说“西”，患者会接着说出“瓜”，最后完整说出“西瓜”。 ◆对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。 ◆穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语言功能恢复【有受伤的危险---与右侧肢体活动不利有关】 ◆病房保持地面清洁干燥提供足够的灯光，病房床旁走道障碍清除，楼梯的收边处须 有止滑条处理，浴室、洗手间地面应保持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。 ◆护士将常用物品放置在便于病人取放处，让呼叫器放在伸手可及之处，指导病人渐 进下床，平时生活起居做到醒后30秒起床，起床30秒站立，站立30秒行走，提醒家属加强陪护，离开时通知护士。 ◆病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。无论照顾者是否在旁边， 请拉起双侧的床档。（晚上睡觉时务必拉起床档）
临床常用护理诊断 (一) 营养失调:低于机体需要量 【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态 【诊断依据】 1、主要依据 (1) 食物摄入低于每日需要量 (2) 体重下降,低于正常标准体重的20%以上 2、次要依据 (1) 有引起摄入不足的因素存在,如吞咽困难、厌食等 (2) 有营养不良或某些营养缺乏的表现,如消瘦、肌肉软弱无力、面色苍白、血红蛋白 下降、血清白蛋白下降等 【相关因素】 1、病理生理因素 (1) 各种疾病导致营养摄入困难活障碍,如咀嚼或吞咽困难、厌食、拒食等 (2) 各种导致营养吸收障碍,如慢性腹泻等 (3) 营养素或能量消耗增加,如甲亢、糖尿病、烧伤、长期感染、发热等 2、治疗因素 (1) 放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入 (2) 某些药物治疗影响食欲与吸收,如口服磺胺药物之后 (3) 外科手术、放疗之后营养消耗增加 3、情景因素 (1) 环境不良、学习工作压力或情绪不良引起食欲下降 (2) 特殊环境或因素不能获取食物、如水灾之后等 4、年龄因素:婴幼儿喂养不当,老年人消化功能下降 (二) 有感染的危险
【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯的状态 【诊断依据】具有易致感染的危险因素存在(同相关因素) 【相关因素】 1、病理生理因素各种疾病所致个体特异性与非特异性免疫功能下降,如皮肤、黏膜损伤,血中白细胞减少,先天性免疫缺陷病等 2、治疗因素 (1) 各种创伤性操作,如受术、气管切开、导尿等 (2)放射、化学治疗等引起机体免疫功能下降 3、情景因素 (1)处于与病原体接触状态,如长期住院、与传染病人密切接触等 (2)不良生活习惯或方式损伤机体的防卫机能,如吸烟、饮酒、长期不活动、过度紧张、睡眠不足等 4、年龄因素及特殊人群新生儿、婴幼儿、产妇、老年人等机体免疫功能低下 (三)体温过高 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 1、主要依据体温在正常范围以上 2、次要依据 (1) 皮肤潮红、触摸发热 (2) 脉搏、呼吸增快 (3) 疲乏、无力、头痛、头晕 【相关因素】 1、病理生理因素感染、外伤、脱水、代谢率高等 2、治疗因素手术、药物等 3、情境因素处于热环境中、剧烈活动等 (四) 便秘
护理常用个护理诊断集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]
NANDA通过的以人类反应型态（Human ResPonse Patterns）的分类方法。现将人类反应型态分类方法的128个诊断分列如下：（1）交换（Exchanging） 营养失调：高于机体需要量（Altered Nutrition：More Than Body Requirements） 营养失调：低于机体需要量（Altered Nutrition： less Than Body Requirements） 营养失调：潜在高于机体需要量（Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements） 有感染的危险（Risk for Infection） 有体温改变的危险（Risk for Altered Body Temperature） 体温过低（Hypothermia） 体温过高（Hyperthermia） 体温调节无效（Ineffective Thermoregulatlon） 反射失调（Dysre flexia） 便秘（Constipation） 感知性便秘（Perceived Consttipation） 结肠性便秘（Colonic Constipation） 腹泻（Diarrhea） 大便失禁（Bowel Inconttinence） 排尿异常（Altered Urinary Elimination） 压迫性尿失禁（Sires Incontlnence） 反射性尿失禁（Reflex Incontlnence） 急迫性尿失禁（Unge Incontlnence）
临床常用的十八个护理诊断2008.7.30下载常见护理诊断 一、知识缺乏（特定的） 定义：个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据：(1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。 相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；(2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；(3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；(4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；(5)文化和语言障碍，影响信息的获取。 二、疼痛（pain) 定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态 诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）；肌张力改变[1、2为必要依据] 相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素. 三、焦虑(anxiety) 定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不
适感。 诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大； (3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。 相关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；(2)自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）； (3)健康的威胁；(4)死亡的威胁；(5)亲朋好友离别、失去的威胁；环境、人际关系的威胁；(7)安全的威胁；需要未得到满足。 四、活动无耐力 定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 诊断依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。 相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期卧床；(4)工作、生活负荷过重；(5)药物影响。 五、有感染的危险 定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态 诊断依据有下述危险因素存在：(1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常；(2)第二道防线不完善，
常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施： 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射； 1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施： 1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、 3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施： 1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温； 2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入； 4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。
体液过多： 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施： 1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生； 4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡； 5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）； 6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效： 清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施： 1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法； 3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度； 4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。 气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关 护理措施： 1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸； 3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。
常用护理诊断／问题、措施及依据 一.知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的知识 1.休息与活动：（1）肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。（2）恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。（3）轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。（4）痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。 2.药物治疗指导：（1）有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。（2）强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。督促病人按医嘱服药、建立按时反应的习惯。（3）解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。 二、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关 1.制定全面的饮食营养计划：为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为1.5- 2.0克／kg,其中优质蛋白应占一半以上；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。 2.增加食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。 3.如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，没日不少于1500-2000ml，既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。 三、潜在并发症：大咯血、窒息护理措施见支气管扩张的护理。 其他护理诊断／问题 一、体温过高与结核分枝杆菌感染有关 二、疲乏与结核病毒性症状有关 三、焦虑与不了解疾病的预后有关 四、有孤独的危险与呼吸道隔离有关
（一）营养失调：高于机体需要量 【定义】 个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变(超重或肥胖) 2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20% 3.不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据： 1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 2.代谢紊乱 3.活动量少 【预期目标】 1、病人能认识到体重过重的危险，叙述减轻体重的主要措施。 2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、病人开始执行锻炼计划。 4、病人体重有下降趋势。 【护理措施】 1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。 4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、鼓励病人实施减轻体重的行为。 （二）营养失调：低于机体需要量 【定义】 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变 2.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多 次要依据： 1.不能获得足够的食物 2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 3. 各种引起厌恶进食的患者 4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 5.缺乏饮食知识 【预期目标】 1、病人能描述已知的病因 2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施 3、病人能叙述保持/增加体重的有利性
我国常用20个护理诊断/问题介绍 睡眠型态紊乱（睡眠紊乱） 定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 相关因素： 1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。 注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。 2.与焦虑或恐惧有关； 3.与环境改变有关； 4.与治疗有关； 5.与持续输液有关。 预期目标： 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。 护理措施： 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如： （1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 （2）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。
（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如： （1）睡前减少活动量。 （2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。 （3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 （4）给以止痛措施和舒适的体位。 （5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。 躯体移动障碍 定义：个体独立移动躯体的能力受限。 依据： 1.不能有目的地移动躯体。 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。 相关因素：
护理诊断依据和护理措施一一睡眠紊乱 【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 【相关因素】 1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。） 2.与焦虑或恐惧有关; 3.与环境改变有关; 4.与治疗有关; 5.与持续输液有关。 【预期目标】 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现岀睡眠后精力充沛。 【护理措施】 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如: ⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 ⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。 ⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如: ⑴睡前减少活动量。 ⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。 ⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 ⑷给予止痛措施和舒适的体位。 ⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 ⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。护理诊断依据和护理措施一一躯体移动障碍 【定义】 个体独立移动躯体的能力受限。 【依据】 1.不能有目的的移动躯体； 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。 【相关因素】 1.与体力和耐力降低有关。 2.与疼痛和不是有关。
临床常用护理诊断
临床常用护理诊断 （一）营养失调：低于机体需要量 【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态 【诊断依据】 1. 主要依据 （1）食物摄入低于每日需要量 （2）体重下降，低于正常标准体重的20%以上 2. 次要依据 （1）有引起摄入不足的因素存在，如吞咽困难、厌食等 （2）有营养不良或某些营养缺乏的表现，如消瘦、肌肉软弱无力、面色苍白、血红蛋白下降、血清白蛋白下降等 【相关因素】 1.病理生理因素 （1）各种疾病导致营养摄入困难活障碍，如咀嚼或吞咽困难、厌食、拒食等 （2）各种导致营养吸收障碍，如慢性腹泻等 （3）营养素或能量消耗增加，如甲亢、糖尿病、烧伤、长期感染、发热等 2.治疗因素 (1) 放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入 (2) 某些药物治疗影响食欲与吸收，如口服磺胺药物之后 (3) 外科手术、放疗之后营养消耗增加 3.情景因素
（1）环境不良、学习工作压力或情绪不良引起食欲下降 （2）特殊环境或因素不能获取食物、如水灾之后等 4.年龄因素：婴幼儿喂养不当，老年人消化功能下降 （二）有感染的危险 【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯的状态 【诊断依据】具有易致感染的危险因素存在（同相关因素） 【相关因素】 1.病理生理因素各种疾病所致个体特异性与非特异性免疫功能下降，如皮肤、黏膜损伤，血中白细胞减少，先天性免疫缺陷病等 2.治疗因素 (1) 各种创伤性操作，如受术、气管切开、导尿等 （2）放射、化学治疗等引起机体免疫功能下降 3.情景因素 （1）处于与病原体接触状态，如长期住院、与传染病人密切接触等 （2）不良生活习惯或方式损伤机体的防卫机能，如吸烟、饮酒、长期不活动、过度紧张、睡眠不足等 4.年龄因素及特殊人群新生儿、婴幼儿、产妇、老年人等机体免疫功能低下（三）体温过高 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 1. 主要依据体温在正常范围以上 2. 次要依据
2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监 常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施： 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在 咳嗽和呕吐反射； 1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进 行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少 量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新 鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、 遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施： 1、如有咽、口疼痛时， 提供热或冷饮， 在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、 了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂） ，是否需要增加液体入量； 、 3、进行 健康教育， 告知病人与家属在运动、 发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性； 教给 病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施： 1发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于 38.4C ，保持较低的室温； 如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温； 2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗 胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过 热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入； 4、腹泻呕吐病人保证液体 入量，制订补体液过多： 一、 体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、 体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有 关 护理措施： 1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感 染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生； 4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电 解质，以免发生水、电解质失衡； 5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下 肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌） ； 6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉； 定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药 指导。 清理呼吸道无效： 清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾 病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施： 1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位 置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法； 3、痰液粘稠者保持每日充分的水分 摄入，保持空气有足够的湿度； 4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸 道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。 气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺 顺应性降低有关 护理措施： 1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、 呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸； 3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相 关知识以及常用药物例如吸入药物的使活动无耐力 活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关 护理措施： 1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后 疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动； 测的技术； 3、健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人
临床常用的18个护理诊断 常见护理诊断 一.知识缺乏（特定的） 定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据：(1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执行大夫的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤慨、兴奋、躁狂等。 有关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；(2)知识水平限制或智能低下，无法明白得和同意知识； (3)学习主动性差，对猎取信息缺乏爱好；(4)不熟悉猎取信息的途径，无法取得信息；(5)文化和语言障碍，阻碍信息的猎取。 二.疼痛（pain) 定义：个体处于严峻的痛楚不安和不舒服的状态 诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛楚面容，求助言行；(4)防卫性和爱护性行为；(5)注意力集中于自我，注意范畴变窄（远离社交接触，对时刻感知改变，思维过程改变）；肌张力改变[1、2为必要依据] 有关因素：(1)生物的、化学的、物理的损害因素；(2)心理因素. 三.焦虑(anxiety) 定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的担忧不适感。 诊断依据：(1)紧张、愁闷、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、惧怕、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易兴奋、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，对外界事物不关怀，思维紊乱、健忘、集中注意自己、小心性增强。 有关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、
常见护理诊断及护理措施+ 常见护理诊断总汇 + 常见症状相关护理诊断 + 常见疾病护理措施 一、交换 + 1.营养失调高于机体需要量 + 2.体温过高 + 3.便秘 + 4.腹泻 + 5.心输出量减少 + 6.气体交换受损 + 7.清理呼吸道无效 + 8.有误吸的危险 + 9.口腔黏膜改变 + 10.皮肤完整性受损 + 11.有皮肤完整性受损的危险 二、沟通 + 1. 语言沟通障碍 三、关系 + 1.社交障碍 + 2.社交孤立 + 3.角色紊乱 四、运动
+ 1. 躯体移动障碍 + 2.活动无耐力 + 3. 疲乏 + 4.有活动无耐力的危险 + 5.睡眠形态紊乱 + 6.入厕自理缺陷 + 7.吞咽障碍 五、感知 + 1. 知觉/感知改变(视觉、听觉、运动、味觉、触觉、嗅觉) + 2. 单侧感觉丧失 六、认知 + 1. 知识缺乏(特定的) + 2. 定向力障碍 + 3. 突发性意识模糊 + 4. 记忆力障碍 七、感觉 + 1. 疼痛 + 2. 预感性悲哀 + 3. 功能障碍性悲哀 + 4. 焦虑 + 5. 恐惧 一、呼吸系统: 1.发热:体温过高
有活动无耐力的危险 营养失调低于机体需要量 知识缺乏(特定的) 2.咳嗽:清理呼吸道低效 清理呼吸道无效 睡眠形态紊乱 疼痛 3.咯血:清理呼吸道无效 有误吸的危险 焦虑 4.胸痛:气体交换受损 清理呼吸道无效 疼痛 知识缺乏 5.发绀:气体交换受损 活动无耐力 知识缺乏 6.肺源性呼吸困难:气体交换受损活动无耐力 睡眠形态紊乱 焦虑 知识缺乏 二、循环系统: 1.心悸:心输出量减少
疲乏 有跌倒的危险 有突发性意识模糊的危险 一、冠心病、心绞痛: + 心输出量减少:与心血管管路狭窄有关 措施:1.遵医嘱口服或静脉补液，保持最佳 液体平衡 2. 持续低流量吸氧，监护仪监护生命体征 3.限制活动，减少耗氧量 4. 遵医嘱给药，增加心肌收缩力 +潜在并发症血栓形成:老年血流缓慢， 高凝状态有关 措施:1.评估患者衣着、鞋子是否合适，穿 宽松的衣服和鞋子 2.抬高下肢，注意皮肤清洁，避免使用热 水袋，防止烫伤 3.避免剧烈运动，每日室内散步30min 4.增加营养，饮食给予优质蛋白 5.定期做血管超声检查 + 预感性悲哀:与疾病发展有关 措施:1.评估患者悲哀过程的各种反应，如否认、愤怒、协议、抑郁、接受 2.评估患者悲哀时应用语言和非语言方式 进行沟通的能力