胃癌诊疗规范（2018年版）
一、概述
胃癌（Gastric Carcinoma）就是指原发于胃得上皮源性恶性肿瘤。在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中得40%。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已就是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查得普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗得总体策略就是以外科为主得综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量与医疗安全，特制定本规范。本规范所称得胃癌就是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。
二、诊断
应当结合患者得临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌得诊断与鉴别诊断。
（一）临床表现
早期胃癌患者常无特异得症状，随着病情得进展可出现类似胃炎、溃疡病得症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺与腹腔神经丛受侵。胃癌一旦穿孔，可
出现剧烈腹痛得胃穿孔症状。③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部癌可出现进行性加重得吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。④出血与黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。⑤其她症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶得症状等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸与恶病质。
（二）体征
一般胃癌尤其就是早期胃癌，常无明显得体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常就是体检可获得得唯一体征。②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体得进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动得肿块，应考虑Krukenberg瘤得可能。③胃肠梗阻得表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；④腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期得重要体征。因此，仔细检查这些体征，不但具有重要得诊断价值，同时也为诊治策略得制订提供了充分得临床依据。
（三）影像检查
1、X线气钡双重对比造影：定位诊断优于常规CT或MRI，对临床医师手术方式及胃切除范围得选择有指导意义。
2、超声检查（ultrasonography，US）：因简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，可作为胃癌患者得常规影像学检查。充盈胃腔之后常规超声可显示病变部位胃壁层次结构，判断浸润深度，就是对胃癌T分期得有益补充；彩色多普勒血流成像可以观察病灶内血供；超声双重造影可在观察病灶形态特征得基础上观察病灶及周围组织得微循环灌注
特点；此外超声检查可发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，颈部、锁骨上淋巴结有无转移；超声引导下肝脏、淋巴结穿刺活检有助于肿瘤得诊断及分期。
3、CT：CT检查应为首选临床分期手段，我国多层螺旋CT广泛普及，特别推荐胸腹盆腔联合大范围扫描。在无CT 增强对比剂禁忌情况下均采用增强扫描，常规采用1mm左右层厚连续扫描，并推荐使用多平面重建图像，有助于判断肿瘤部位、肿瘤与周围脏器（如肝脏、胰腺、膈肌、结肠等）或血管关系及区分肿瘤与局部淋巴结，提高分期信心与准确率。为更好地显示病变，推荐口服阴性对比剂（一般扫描前口服500～800ml水）使胃腔充分充盈、胃壁扩张，常规采用仰卧位扫描，对于肿瘤位于胃体下部与胃窦部，可以依检查目得与患者配合情况采用特殊体位（如俯卧位、侧卧位等），建议采用多期增强扫描。CT对进展期胃癌得敏感度约为65%~90%，早期胃癌约为50%：T分期准确率为70%~90%，
N分期为40%~70%。因而不推荐使用CT作为胃癌初诊得首选诊断方法，但在胃癌分期诊断中推荐为首选影像方法。
4、MRI：推荐对CT对比剂过敏者或其她影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。增强MRI就是胃癌肝转移得首选或重要补充检查，特别就是注射肝特异性对比剂更有助于诊断与确定转移病灶数目、部位。腹部MRI检查对了解胃癌得远处转移情况与增强CT得准确度基本一致，对胃癌N分期得准确度及诊断淋巴结侵犯得敏感度较CT在不断提高，MRI 多b值DWI对胃癌N/T 分级有价值。MRI具有良好得软组织对比，随着MR扫描技术得进步，对于进展期食管胃结合部癌，CT平扫不能明确诊断，或肿瘤导致EUS无法完成时，推荐依据所在中心实力酌情尝试MRI。
5、PET-CT：可辅助胃癌分期，但不做常规推荐。如CT 怀疑有远处转移可应用PET-CT评估患者全身情况，另外，研究显示PET-CT对于放化疗或靶向治疗得疗效评价也有一定价值，但亦不做常规推荐。在部分胃癌组织学类型中，肿瘤与正常组织得代谢之间得呈负相关联系，如黏液腺癌，印戒细胞癌，低分化腺癌通常就是18F-FDG低摄取得，故此类患者应慎重应用。
6、发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）：骨扫描在探测胃癌骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具有较高得灵敏度，但在脊柱及局限于骨髓内得病灶有一定
得假阴性率，可与MRI结合提高探测能力。对高度怀疑骨转移得患者可行骨扫描检查。
7、肿瘤标志物：广泛应用于临床诊断，而且肿瘤标志物得联合检测为我们提供了动态观察肿瘤发生发展及临床
疗效评价与患者得预后，从而提高了检出率与鉴别诊断准确度。建议常规推荐CA72-4、CEA与CA199，可在部分患者中进一步检测AFP与CA125，CA125对于腹膜转移，AFP对于特殊病理类型得胃癌，均具有一定得诊断与预后价值。CA242与肿瘤特异性生长因子（TSGF）、胃蛋白酶原PGⅠ与PGⅡ得敏感度、特异度尚有待公认。目前肿瘤标志物检测常用自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂。
8、胃镜检查
（1）筛查
A、筛查对象
胃癌在一般人群中发病率较低（33/10万），内镜检查用于胃癌普查需要消耗大量得人力、物力资源，且患者接受度低。因此，只有针对胃癌高危人群进行筛查，才就是可能行之有效得方法。我国建议以40岁以上或有胃癌家族史者需进行胃癌筛查。符合下列第1条与2～6中任一条者均应列为胃癌高危人群，建议作为筛查对象：①年龄40岁以上，男女不限；②胃癌高发地区人群；③幽门螺杆菌感染者；④既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；⑤胃癌患者一级亲属；
⑥存在胃癌其她高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。
B、筛查方法（图1）
血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）检测：我国胃癌筛查采用PG I浓度≤70 μg/L且PC I/PGⅡ≤7、0作为胃癌高位人群标准。根据血清PG检测与幽门螺杆菌抗体检测结果对胃癌患病风险进行分层，并决定进一步检查策略。
胃泌素17（gastrin-17，G-17）：血清G-17浓度检测可以诊断胃窦（G-17水平降低）或仅局限于胃体（G-17水平升高）得萎缩性胃炎。
上消化道钡餐：X线钡餐检查可能发现胃部病变，但敏感度及特异度不高，已被内镜检查取代，不推荐使用X线消化道钡餐进行胃癌筛查。
内镜筛查：内镜及内镜下活检就是目前诊断胃癌得金标准，近年来无痛胃镜发展迅速，并已应用于胃癌高危人群得内镜筛查，极大程度上提高了胃镜检查得患者接受度。
图1 胃癌筛查方法
（2）内镜检查技术
1）普通白光内镜（white light endoscopy）：普通白光内镜就是内镜检查技术得基础，对于病变或疑似病变区域首先进行白光内镜观察，记录病变区域自然状态情况，而后再进行其她内镜检查技术。
2）化学染色内镜（chromoendoscopy）：化学染色内镜就是在常规内镜检查得基础上，将色素染料喷洒至需观察得黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显。物理染色（靛胭脂、亚甲蓝）：指染料与病变间为物理覆盖关系，由于病变表面微结构与周围正常黏膜不同，染料覆盖后产生对光线得不同反射，从而突出病变区域与周围正常组织间得界限。化学染色（醋酸、肾上腺素）：指染料与病变区域间发生化学反应，从而改变病变区域颜色，突出病变边界。
3）电子染色内镜（digital chromoendoscopy）：电子染色内镜可通过特殊光清晰观察黏膜浅表微血管形态，常见电子染色内镜包括窄带成像技术、智能电子分光技术及智能电子染色内镜。
4）放大内镜（magnifying endoscopy）：放大内镜可将胃黏膜放大并观察胃黏膜腺体表面小凹结构与黏膜微血管网
形态特征得细微变化，可用于鉴别胃黏膜病变得良恶性，判断恶性病变得边界与范围。
5）超声内镜（endoscopic ultrasonography）：超声内镜就是将超声技术与内镜技术相结合得一项内镜诊疗技术。用于评估胃癌侵犯范围及淋巴结情况。
6）其她内镜检查技术：激光共聚焦显微内镜（confocal caser endomicroscopy，CLE）：可显示最高可放大1000倍得显微结构，达到光学活检得目得。荧光内镜（fluorescence endoscopy）：以荧光为基础得内镜成像系统，能发现与鉴别普通内镜难以发现得癌前病变及一些隐匿得恶性病变。但上述方法对设备要求高，目前在临床常规推广应用仍较少。
（3）胃镜检查操作规范
胃镜检查就是确诊胃癌得必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂与去黏液剂等。经口插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指
肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出。依次全面观察、应用旋转镜身、屈曲镜端及倒转镜身等方法观察上消化道全部，尤其就是胃壁得大弯、小弯、前壁及后壁，观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔得形状等。如发现病变则需确定病变得具体部位及范围，并详细在记录表上记录。检查过程中，如有黏液与气泡应用清水或去泡剂与去黏液剂及时冲洗，再继续观察。保证内镜留图数量与质量：为保证完全观察整个胃腔，如果发现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片得清晰度。国内专家较为推荐得就是至少40张图片。必要可酌情选用色素内镜/电子染色内镜或放大内镜等图像增强技术。
（4）早期胃癌得内镜下分型（图2）
1）早期胃癌得内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新。浅表性胃癌（Type 0）分为隆起型病变（0-I）、平坦型病变（0-Ⅱ）与凹陷型病变（0-Ⅲ）。0-I型又分为有蒂型（0-Ip）与无蒂型（0-Is）。0-Ⅱ型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-Ⅱa、0-Ⅱb与0-Ⅱc三个亚型。
2）0-1型与0-Ⅱa型得界限为隆起高度达到2、5 mm（活检钳闭合厚度），0-Ⅲ型与0-Ⅱc型得界限为凹陷深度达到1、2 mm（活检钳张开单个钳厚度）。同时具有轻微隆起及轻微凹陷得病灶根据隆起／凹陷比例分为0-Ⅱc+Ⅱa及0-Ⅱa+Ⅱc 型。凹陷及轻微凹陷结合得病灶则根据凹陷／轻微凹陷比例
分为0-Ⅲ+Ⅱc与0-Ⅱc+Ⅲ型。
图2 胃癌得镜下分型示意图
3）早期胃癌精查及随访流程（图3）
图3 胃癌精查与随访流程
（5）活检病理检查
1）如内镜观察与染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活检。
2）活检部位：为提高活检阳性率，不同类型病变取活检时应注意选取活检部位。
ⅰ、带蒂病变：应于病变头部取活检，不应活检病变蒂部。
ⅱ、隆起型病变：应于病变顶部活检，不应活检病变基底部。
ⅲ、溃疡型病变：应于溃疡堤内侧活检，不应活检溃疡底或溃疡堤外侧。
适宜活检部位
3）怀疑早期肿瘤性病变-直径2cm以下病变取1～2块活检，直径每增加1cm可增加1块；倾向进展期癌得胃黏膜，避开坏死得区域，取材6～8块。
4）胃镜活检标本处理规范
①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使黏膜得基底层面贴附在滤纸上。
②标本固定：置于充足（大于10倍标本体积）得10%中性缓冲福尔马林液中。包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时。
③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。包埋
时，烧烫得镊子不能直接接触标本，先在蜡面减热后再夹取组织，防止灼伤组织。
④ HE制片标准：修整蜡块，要求连续切6～8个组织面，捞取在同一张载玻片上。常规HE染色，封片。
9、内镜超声（endoscopic ultrasound，EUS）：EUS被认为胃肠道肿瘤局部分期得最精确方法，在胃癌T分期（特别就是早期癌）与N分期不亚于或超过CT，常用以区分黏膜层与黏膜下层病灶，动态观察肿瘤与邻近脏器得关系，并可通过EUS导引下穿刺活检淋巴结，明显提高局部T、N分期准确率，但EUS为操作者依赖性检查，因此，推荐在医疗水平较高得医院或中心。对拟施行内镜下黏膜切除（Endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）等内镜治疗者必须进行此项检查。EUS能发现直径5mm以上淋巴结。淋巴结回声类型、边界及大小作为主要得判断标准，认为转移性淋巴结多为圆形、类圆形低回声结构，其回声常与肿瘤组织相似或更低，边界清晰，内部回声均匀，直径>1 cm；而非特异性炎性肿大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声改变，边界模糊，内部回声均匀。
超声胃镜检查操作规范：规范得操作过程及全面、无遗漏得扫查就是准确分期得基础，以胃肿瘤分期为目标得EUS 应该至少包括自幽门回撤至食管胃结合部得全面扫查过程，为准确评估第一站淋巴结，推荐自十二指肠球部回撤。在回
撤过程中进行分期评估，并且留存肿瘤典型图像及重要解剖标志（Landmarks）处图像，如能做到动态得多媒体资料留存，可提高分期得准确率并提供回溯可能。扫查过程中应当注意胃腔得充盈及合适得探头频率选择与适当得探头放置，合适得焦距下图像更加清晰，并避免压迫病变导致错误分期。
（四）胃癌得诊断标准及内容
1、定性诊断：采用胃镜检查进行病变部位活检及病理检查等方法明确病变就是否为癌、肿瘤得分化程度以及特殊分子表达情况等与胃癌自身性质与生物行为学特点密切相关得属性与特征。除常规组织学类型，还应该明确Lauren 分型及HER2表达状态。
2、分期诊断：胃癌得分期诊断主要目得就是在制订治疗方案之前充分了解疾病得严重程度及特点，以便为选择合理得治疗模式提供充分得依据。胃癌得严重程度可集中体现在局部浸润深度、淋巴结转移程度以及远处转移存在与否3个方面，在临床工作中应选择合适得辅助检查方法以期获得更为准确得分期诊断信息。
3、临床表现：临床表现不能作为诊断胃癌得主要依据，但就是在制订诊治策略时，应充分考虑就是否存在合并症及伴随疾病会对整体治疗措施产生影响。
（五）鉴别诊断
1、胃良性溃疡：与胃癌相比较，胃良性溃疡一般病程
较长，曾有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸剂治疗有效，多不伴有食欲减退。除非合并出血、幽门梗阻等严重得合并症，多无明显体征，不会出现近期明显消瘦、贫血、腹部肿块甚至左锁骨上窝淋巴结肿大等。更为重要得就是X线钡餐与胃镜检查，良性溃疡直径常小于2、5cm，圆形或椭圆形龛影，边缘整齐，蠕动波可通过病灶；胃镜下可见黏膜基底平坦，有白色或黄白苔覆盖，周围黏膜水肿、充血，黏膜皱襞向溃疡集中。而癌性溃疡与此有很大得不同，详细特征参见胃癌诊断部分。
2、胃淋巴瘤：占胃恶性肿瘤得2%~7%。95%以上得胃原发恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，常广泛浸润胃壁，形成一大片浅溃疡。以上腹部不适、胃肠道出血及腹部肿块为主要临床表现。
3、胃肠道间质瘤：间叶源性肿瘤，约占胃肿瘤得3%，肿瘤膨胀性生长，可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状得肿块。瘤体小症状不明显，可有上腹不适或类似溃疡病得消化道症状，瘤体较大时可扪及腹部肿块，常有上消化道出血得表现。
4、胃神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）：神经内分泌肿瘤就是一组起源于肽能神经元与神经内分泌细胞得具有异质性得肿瘤，所有神经内分泌肿瘤均具有恶性潜能。这类肿瘤得特点就是能储存与分泌不同得肽与神经胺。虽然胃肠胰NEN就是一种少见得疾病，占胃肠恶性肿
瘤不足2%得比例，但目前在美国NEN就是发病率仅次于结直肠癌得胃肠道恶性肿瘤。其诊断仍以组织学活检病理为金标准，然常规得HE染色已不足以充分诊断NEN，目前免疫组织化学染色方法中突触素蛋白（synaptophysin，Syn）与嗜铬粒蛋白A（chromogranin A，CgA）染色为诊断NEN 得必检项目，并需根据核分裂像与Ki-67（%）对NEN进行分级。
5、胃良性肿瘤：约占全部胃肿瘤得2%左右，按组织来源可分为上皮细胞瘤与间叶组织瘤，前者常见为胃腺瘤，后者以平滑肌瘤常见。一般体积较小，发展较慢。胃窦与胃体为多发部位。多无明显临床表现，X线钡餐为圆形或椭圆形得充盈缺损，而非龛影；胃镜下则表现为黏膜下肿块。
三、病理学规范
（一）术语与定义
1、胃癌（gastric carcinoma）：来源于胃黏膜上皮细胞得恶性肿瘤。
2、上皮内瘤变/异型增生（intraepithelial neoplasia / dysplasia）：胃癌得癌前病变，上皮内瘤变与异型增生2个名词可通用。涉及胃上皮内瘤变/异型增生得诊断有3种。
1）无上皮内瘤变（异型增生）：胃黏膜炎症、化生及反应性增生等良性病变。
2）不确定上皮内瘤变（异型增生）：不就是最终诊断名词，而就是在难以确定胃黏膜组织与细胞形态改变得性质时使用得一种实用主义得描述。往往用于小活检标本，特别就
是炎症背景明显得小活检标本，难以区分位于黏膜颈部区增生带得胃小凹上皮增生及肠上皮化生区域化生上皮增生等
病变得性质（如反应性或增生性病变）时。对此类病例，可以通过深切、重新取材等方法来明确诊断。
3）上皮内瘤变（异型增生）：以出现不同程度得细胞与结构异型性为特征得胃黏膜上皮增生，性质上就是肿瘤性增生，但无明确得浸润性生长得证据。病变累及小凹全长，包括表面上皮，这就是诊断得重要依据。根据组织结构与细胞学特征，胃上皮内瘤变（异型增生）可以分为腺瘤型（肠型）与小凹或幽门型（胃型）两种类型。大体检查，胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）可以呈息肉样、扁平型或轻度凹陷状生长。根据病变程度，将胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）分为低级别与高级别2级。
ⅰ、低级别上皮内瘤变：黏膜结构改变轻微；腺上皮细胞出现轻中度异型，细胞核变长，但仍有极性，位于腺上皮基底部；可见核分裂。对息肉样病变，也可使用低级别腺瘤。
ⅱ、高级别上皮内瘤变：黏膜腺体结构异型性明显；细胞由柱状变为立方形，细胞核大、核浆比增高、核仁明显；核分裂象增多，可见病理性核分裂。特别重要得就是细胞核延伸至腺体腔侧面、细胞极性丧失。对息肉样病变，也可使用高级别腺瘤。
3、早期胃癌（early gastric carcinoma）：局限于黏膜或黏膜下层得浸润性癌，无论就是否有淋巴结转移。
4、进展期胃癌（advanced gastric carcinoma）：癌组织侵达肌层或更深者，无论就是否有淋巴结转移。
5、食管胃交界部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction）：食管胃交界部腺癌就是横跨食管胃交界部得腺癌。解剖学上食管胃交界部就是指管状食管变为囊状胃得部位，即食管末端与胃得起始，相当于腹膜返折水平或希氏角或食管括约肌下缘，与组织学上得鳞柱交界不一定一致。
（二）标本类型及固定
1、标本类型：日常工作中常见得标本类型包括：内镜活检标本，内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥离术标本（EMR/ESD）与根治切除术标本（近端胃大部切除标本、远端胃切除标本与全胃切除标本）。
2、标本固定
（1）应及时、充分固定，采用10%中性缓冲福尔马林固定液，应立即固定（手术切除标本也尽可能半小时内），固定液应超过标本体积得10倍以上，固定时间6～72小时，固定温度为正常室温。
（2）内镜活检标本：标本离体后，应由内镜医师或助手用小拨针将活检钳上得组织立即取下，并应在手指上用小拨针将其展平，取小块滤纸，将展平得黏膜平贴在滤纸上，立即放入固定液中固定。
（3）内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥离术标本：应由
内镜医师展平标本，黏膜面向上，使用不生锈得细钢针固定于软木板（或泡沫板）上，避免过度牵拉导致标本变形，亦不应使标本皱褶，标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入固定液中。
（4）根治切除标本，通常就是沿胃大弯侧打开胃壁，如肿瘤位于胃大弯，则避开肿瘤沿大弯侧打开胃壁，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板（或泡沫板）上，板上应垫纱布，钉好后黏膜面向下，尽快（离体30分钟内）完全浸入固定液中。
（三）取材及大体描述规范
取材时，应核对基本信息，如姓名、送检科室、床位号、住院号、标本类型等。
1、活检标本
（1）描述及记录：描述送检组织得大小及数目。
（2）取材：送检黏膜全部取材，应将黏膜包于滤纸中以免丢失，取材时应滴加伊红，利于包埋与切片时技术员辨认。大小相差悬殊得要分开放入不同脱水盒，防止小块活检组织漏切或过切。包埋时需注意一定要将展平得黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一个蜡块中组织片数不宜超过3片、平行方向立埋。蜡块边缘不含组织得白边尽量用小刀去除，建议每张玻片含6~8个连续组织片，便于连续观察。
2、内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥离术标本
（1）大体检查及记录：测量并记录标本大小（最大径×最小径×厚度），食管胃交界部标本要分别测量食管与胃得长度与宽度。记录黏膜表面得颜色，就是否有肉眼可见得明显病变，病变得轮廓就是否规则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂或溃疡等，记录病变得大小（最大径×最小径×厚度）、大体分型（见附录）以及病变距各切缘得距离（至少记录病变与黏膜侧切缘最近距离）。复杂标本建议临床病理沟通或由手术医师提供标本延展及重建得示意图。
（2）取材：内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜下剥离术（ESD）标本应全部取材。垂直于最近侧切缘取材。黏膜侧切缘与基底切缘可用墨汁或碳素墨水标记（有条件得可于口侧与肛侧涂不同颜色以便于辨别），以便在镜下观察时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况。食管胃交界部标本宜沿口侧-肛侧得方向取材，以更好得显示肿瘤与食管胃交界得关系。每间隔2～3mm平行切开，全部取材。如果标本太大，可以进行改刀，将1条分为多条，分别标记a、b 等。按同一方向立埋（包埋第一块与最后一块得刀切面，如果第一块与最后一块镜下有病变，再翻转180°包埋，以确保最终切片观察黏膜四周切缘情况），并记录组织块对应得包埋顺序/部位。记录组织块对应得部位（建议附照片或示意图并做好标记）。建议将多块切除得标本分别编号与取材，不需考虑侧切缘得情况，其她同单块切除标本。
3、根治术标本
（1）大体检查及记录：应根据幽门及贲门得特征来正确定位。测量胃大弯、小弯长度，胃网膜得体积；检查黏膜面，应描述肿瘤得部位、大小（新辅助治疗后标本，测量瘤床得大小；内镜下黏膜切除术后标本，描述溃疡/黏膜缺损区/瘢痕得大小以及有无肿瘤得残余）、数目、大体分型（见附录）、外观描写、浸润深度、浸润范围、肿瘤与两侧切缘及环周切缘得距离。应观察除肿瘤以外得胃壁黏膜就是否有充血、出血、溃疡、穿孔等其她改变；观察浆膜面有无充血、出血、渗出、穿孔、肿瘤浸润等；肿瘤周围胃壁有无增厚及弹性情况；如有另送得脾脏、十二指肠等，依次描述。近端胃癌建议报与食管胃交界部得关系：累及/未累及食管胃交界部（肿瘤与食管胃交界部得关系：肿瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；肿瘤中心位于远端食管，累及食管胃交界部；肿瘤中心位于食管胃交界部；肿瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃交界部得距离（单位：cm）（用于Siewert分型，见附录）。远端胃癌建议报与十二指肠得关系。
（2）取材：可自肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘取一条组织分块包埋（包括肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘），并记录组织块对应得方位（宜附照片或示意图并做好标记）。推荐纵向取两端切缘与肿瘤得关系，对肿瘤距两端切缘较远者，也可横向取两端切缘。单独送检得闭合器切缘应剔除闭合器后全部取材观察。对肿瘤侵犯最深处及可疑环周切缘受
2014 年第 4 版日本《胃癌治疗指南》更新要旨 【摘要】2010 年第 3 版日本《胃癌治疗指南》（以下为“指南”）发行以来，对胃癌外科治疗产生了巨大影响，胃癌治疗更为标准化、合理化、规范化。近年来，新的科学研究成果的问世，两次促使“指南”修订、再版。2014 年第 4 版“指南”在原来的基础上，对7 个大的问题进行了修订，引进了新的证据和标准（更新胃手术的定义；制定食管胃结合部癌＜4 cm 时淋巴结清扫的暂行规定和流程图；确定Ⅰ期胃癌腹腔镜下远端胃切除术为常规性治疗；胃镜下治疗的相关标准；化疗方案推荐度；HER2 阴性、阳性胃癌的推荐方案、流程图；M1 胃癌的手术、化疗问题以及术后随访的相关规定）。第 4 版“指南”汲取了最新的科学成就，将胃癌治疗的基本原则、概念更为科学化、精准化，为今后的临床实践提供了重要的指导作用。 2010 年10 月，第 3 版日本《胃癌治疗指南》（以下为“指南”）发行，极大地改变了胃癌治疗的基本理念，高级别循证医学为依据的全新治疗原则使胃癌治疗进入崭新的时代。近年，新的研究成果不断涌现，“指南”的补充、更新迫在眉睫。 2014 年 5 月，日本胃癌学会对第 3 版“指南”进行了修订并发行了第 4 版新的“指南”，将胃癌治疗的基本原则和概念更清晰、更科学化。并确定新的治疗方针，为今后的临床诊疗提供了重要的指导意义。 本次修订、更新的要点为： （1）更新胃手术方法定义； （2）制定食管胃结合部癌长径<4cm 时淋巴结清扫的暂行规定及其流程图；（3）确定Ⅰ期胃癌行腹腔镜下远端胃切除术可为常规性治疗；
（4）关于胃镜下治疗，规定含未分化型成分的分化型癌，直径 <3 cm，UL（+），pT1a 适合扩大治愈切除。另外，追加组织学 muc 的处理和 UL 诊断标准；（5）设置了化疗方案的推荐度，记载了 HER2 阴性和阳性胃癌的推荐方案且制成流程图； （6）针对 M1 胃癌能切除时的治疗方针和难以适用标准化疗方案时的化疗问题，设定 7 个临床问题，予以回答和解说； （7）关于胃癌术后临床路径和随诊，制作了模板。 以下具体介绍本次更新的主要内容。 1 胃癌手术定义的更新 手术种类没有变更，仍然为全胃切除术、远端胃切除术、保留幽门胃切除术、近端胃切除术、胃分段切除术、胃局部切除术、非切除手术。但是，对每种类型的手术进行了明确规定。 （1）全胃切除术（total gastrectomy ，TG）含贲门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的全胃切除。 （2）远端胃切除术（distal gastrectomy ，DG）含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3 以上。 （3）保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）保留胃上部1/3 和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术。 （4）近端胃切除术（proximal gastrectomy ，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃切除术，保留幽门。 （5）胃分段切除术（segmental gastrectomy，SG）保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合保留幽门胃切除术者除外。
胃癌诊疗常规 一、入院处理常规 1、入院初步处理： ●软饭 ●高舒达20mg tid 2、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查） ●血、尿、粪常规+OB ●血型＋Rh ●凝血项 ●血生化全套 ●血HBV两对半，如为小三阳或大三阳，查HBV-DNA ●血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5 ●全胸片 ●全腹部CT平扫＋增强 ●胃镜＋病理（如已查过则不查，如有外院病理须将切片送本院病理科会诊） ●上消化道钡餐 ●心电图 ●心脏超声（年龄＞60岁） ●肺功能（年龄＞60岁） 3、入院诊断 ●早期胃癌，或进展期胃癌 ?上、中、或下部（具体描述：如胃窦小弯前壁，胃体大弯后壁等） ?Borrmann分型 注：相关概念见后 4、入院后进一步处理： ●如有上消化道梗阻 ?禁食 ?胃肠减压 ?制酸剂 ◆NS 100ml +奥西康42.6mg / iv bid；或洛塞克40mg / iv qd ?术前3天生理盐水洗胃bid ●如有出血 ?禁食 ?制酸剂 ◆NS 100ml +奥西康42.6mg / iv bid；或洛塞克40mg / iv qd
?如Hb<90.0 g/L，给予输红细胞悬液1～2u/天，并复查血常规 ●如Hb<90.0 g/L，术前3天起根据Hb水平给予输红细胞悬液1～2u/天，并复查血 常规 二、围手术期处理常规 1、术前准备 ●完善术前各项检查（整理好各项检查结果） ●术前讨论记录 ●术前小结 ●Hb<110.0 g/L 备血（到血库办理） ●病理申请单 ●术中快速病理申请单（必要时） ●术前医嘱： ?××日×时在全麻下行胃癌根治术 ?备皮 ?备血：400～800ml ?青霉素皮试 ?术前晚清洁灌肠 ?恒康正清2盒 ?术晨禁食、水 ?术晨置胃管 ?NS 100 ml ?先锋美他醇2.0g 术前30min（麻醉诱导前） ?备中人氟胺900mg，术中用 ●手术通知单： ?超声刀备血管吊带 ?备法兰克曼60mm、90mm闭合器 ?备法兰克曼26，28mm吻合器 ●手术前谈话重点 ?术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死 ?术中、术后出血 ?术后吻合口漏，吻合口狭窄，吻合口出血 ?术后胃瘫，有可能需要长时间营养支持 ?术后输入、输出袢梗阻可能 ?术后腹腔感染、肠梗阻可能
《胃癌诊疗规范（2018年版）》要点 一、概述 胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。 胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。 （一）临床表现 早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。 ③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道
出血。小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。 （二）体征 一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能。③胃肠梗阻的表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；④腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期的重要体征。因此，仔细检查这些体征，不但具有重要的诊断价值，同时也为诊治策略的制订提供了充分的临床依据。 （三）影像检查 1. X线气钡双重对比造影：定位诊断优于常规CT或MRI，对临床医师手术方式及胃切除范围的选择有指导意义。 2. 超声检查（US）：因简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，可作为胃癌患者的常规影像学检查。
2020 年CSCO 胃癌诊疗指南更新要点及研究进展（全文） 受疫情影响，2020 BOC/BOA在线上举行，会议内容主要包括各肿瘤领域最重磅研究进展、中国年度研究进展和2020版指南更新解读三个方面。2020年胃癌指南更新要点主要包括胃癌诊断、可手术胃癌的综合治疗、转移性胃癌的药物治疗。详细解读了2020版CSCO胃癌诊疗指南更新要点，详情如下。 今年指南新增了遗传筛查和管理部分 病理学诊断：分子诊断要点解析 根据分子分型指导治疗：经组织病理学确诊后，需进行相关分子检测，今年指南增加了NTRK融合基因检测作为III级推荐，新增了第二代
测序（NGS）作为II级推荐。 注释增加：“NGS可平时评估胃癌多基因改变指导精准治疗，但可供检测的组织有限时，且患者无法接受其他检测时，考虑进行NGS检测，但应注意其局限性，新增了分子结果报告的规范要求，强调检测必须在有资质的实验室进行。”；新增了PD-L1检测标本要求；新增“液体活检HER2扩增检测可用于胃癌患者治疗的检测”。 可手术胃癌的综合治疗：术后辅助治疗 2019年SOX（S-1+奥沙利铂）辅助治疗方案是作为II/III期患者的III级推荐（2B类证据）。基于RESOLVE研究和ARTIST2研究结果，今年指南将SOX辅助治疗升级为1A类证据I级推荐（对于III期患者）和1B类证据II级推荐（对于II期患者）。 多项研究显示，D2术后辅助放化疗获益并不明确，因此，对于II期D2根治术后患者，删除术后辅助放化疗：DT45~50.4Gy（同期氟尿嘧啶）（3类证据，III级推荐）；对于III期D2根治术后患者，保留术后辅助放化疗（3类证据III级推荐），但在注释中写明“限于局部区域高危因素者：安全切缘不安全，脉管癌栓，神经束周围侵犯，N3或转移性淋巴结比例＞25%”。
肿瘤免疫营养治疗指南（完整版） 免疫营养是一种对肿瘤发生发展过程中的免疫、代谢和炎症变化具有重要调节作用的靶向性营养治疗，是肿瘤营养治疗的重要分支，已在手术、放化疗及肿瘤并发症治疗等多个领域得到广泛应用。 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会专家对各种研究证据进行了系统分析和反复校对，并根据牛津循证医学中心意见分级标准的证据和推荐水平提出了严格的推荐意见，对《肿瘤免疫营养治疗指南》予以更新，以期为临床肿瘤患者规范化的免疫营养治疗提供参考和依据。 背景 一些特定的营养物质，不仅提供能量和营养底物、维持机体氮平衡和组织器官结构与功能，还具有调控应激状态下的机体代谢过程、炎性介质的产生和释放过程，以及刺激免疫细胞、增强免疫应答能力、维持肠道屏障功能和抗氧化及直接抗肿瘤作用，从而改善患者的临床结局。这些营养物质即免疫营养素，主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、维生素、微量元素、益生菌和益生元等。 营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应贯穿肿瘤发生、发展的整个病程。手术、麻醉等创伤可导致肿瘤患者多种激素和细胞因子分泌失调，引
起炎性反应综合征等炎性反应，以及各种免疫细胞功能失调；放疗会影响肿瘤局部和肿瘤周围正常组织的功能，如头颈部肿脚放疗会影响进食并造成黏膜炎等不良反应，盆腔放疗会引起肠道黏膜免疫屏障破坏、菌群失调等并发症，进而导致营养不良、黏膜免疫力下降、肠道菌群紊乱及局部炎性反应；化疗在杀伤肿瘤细胞的同时对机体的正常细胞也有损伤，影响患者的食欲及食物摄入，导致营养不良、免疫细胞比例失调等。 免疫营养可以针对营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应等几个方面，改善肿瘤患者的营养、代谢和免疫状态，抑制炎性反应，切断上述因素互相促进的恶性循环。 本次《肿瘤免疫营养治疗指南》推荐意见总结如下： 1. 上消化道肿瘤手术患者，无论术前营养状况如何，推荐围术期应用免疫营养治疗（A，1a） 2. 头颈部肿瘤手术患者，围术期应用免疫营养治疗能够缩短住院时间，减少瘘管发生率和感染率（A，1a） 3. 膀胱癌手术患者，围术期应用免疫营养能够改善炎性反应状态和免疫反应（B，2b） 4. 化疗患者，补充谷氨酰胺能够改善儿童急性淋巴细胞性白血病患者的营养指标（B，2b），改善进展期胃癌患者的肠粘膜屏障功能以及免疫功能（B，
胃癌诊断规范（） 一、概述 胃癌（Gastric Carcinoma）是指原发于胃上皮源性恶性肿瘤。在国内胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。全球每年新发胃癌病例约120万，中华人民共和国约占其中40%。国内初期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率局限性50%。近年来随着胃镜检查普及，初期胃癌比例逐年增高。 胃癌治疗总体方略是以外科为主综合治疗，为进一步规范国内胃癌诊断行为，提高医疗机构胃癌诊断水平，改进胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范所称胃癌是指胃腺癌（如下简称胃癌），涉及胃食管结合部癌。 二、诊断 应当结合患者临床体现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌诊断和鉴别诊断。 （一）临床体现 初期胃癌患者常无特异症状，随着病情进展可浮现类似胃炎、溃疡病症状，重要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常浮现：①体重减轻、贫血、乏
力。②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示也许存在胰腺和腹腔神经丛受侵。胃癌一旦穿孔，可浮现激烈腹痛胃穿孔症状。③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部癌可浮现进行性加重吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可体现为呕血及黑便。⑤其她症状如腹泻（患者因胃酸缺少、胃排空加快）、转移灶症状等。晚期患者可浮现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。 （二）体征 普通胃癌特别是初期胃癌，常无明显体征，进展期乃至晚期胃癌患者可浮现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得唯一体征。②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动肿块，应考虑Krukenberg瘤也许。③胃肠梗阻体现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致某些或完全性肠梗阻；④腹水征，有腹膜转移时可浮现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大； ⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻体现均为提示胃癌晚期重要体征。因而，仔细检
食管癌诊治指南 1范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1食管癌esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1食管鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 2.2早期食管癌early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 2.3Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1食管癌诊断与治疗的一般流程 图1 食管癌规范化诊疗流程
4诊断依据 4.1高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3体征 4.3.1大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 4.3.2临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 4.4 辅助检查 4.4.1血液生化检查： 对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。 4.4.2 影像学检查： a)食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。 b)CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。 c)超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。 d)MRI和PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。 4.4.3其它检查： 内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。 5食管癌的分段、分类和分期 5.1食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准 5.1.1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20 cm。 5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25 cm。 5.1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30 cm。 5.1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm 5.1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。
2020 CSCO 胃癌诊疗指南更新要点及研究进展 受疫情影响，2020 BOC/BOA在线上举行，会议内容主要包括各肿瘤领域最重磅研究进展、中国年度研究进展和2020版指南更新解读三个方面。2020年胃癌指南更新要点主要包括胃癌诊断、可手术胃癌的综合治疗、转移性胃癌的药物治疗。 今年指南新增了遗传筛查和管理部分。 病理学诊断：分子诊断要点解析 根据分子分型指导治疗：经组织病理学确诊后，需进行相关分子检测，
今年指南增加了NTRK融合基因检测作为III级推荐，新增了第二代测序（NGS）作为II级推荐。 注释增加：“NGS可平时评估胃癌多基因改变指导精准治疗，但可供检测的组织有限时，且患者无法接受其他检测时，考虑进行NGS检测，但应注意其局限性，新增了分子结果报告的规范要求，强调检测必须在有资质的实验室进行。”；新增了PD-L1检测标本要求；新增“液体活检HER2扩增检测可用于胃癌患者治疗的检测”。 可手术胃癌的综合治疗：术后辅助治疗 2019年SOX（S-1+奥沙利铂）辅助治疗方案是作为II/III期患者的III 级推荐（2B类证据）。基于RESOLVE研究和ARTIST2研究结果，今年指南将SOX辅助治疗升级为1A类证据I级推荐（对于III期患者）和1B类证据II级推荐（对于II期患者）。 多项研究显示，D2术后辅助放化疗获益并不明确，因此，对于II期D 2根治术后患者，删除术后辅助放化疗：DT45~50.4Gy（同期氟尿嘧啶）（3类证据，III级推荐）；对于III期D2根治术后患者，保留术后辅助放化疗（3类证据III级推荐），但在注释中写明“限于局部区域高危因素者：安全切缘不安全，脉管癌栓，神经束周围侵犯，N3或转移性淋巴结比例＞25%”。
胃癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 胃癌多学科综合治疗组制订
第二部分手术治疗原则 ◆根治性手术 根治术前评估： 建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。有梗阻出血倾向建议手术。腹腔
镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性手术和新辅助治疗。 手术方式： ·上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除。 ·中1/3: 全胃切除或胃大部切除。 ·下1/3：（包括胃窦）：首选根治性远端胃大部切除。 ·脾脏、胰体尾及联合脏器切除：脾门淋巴结转移、胰体尾及结肠受累，酌情联合脏器切除。推荐留空肠营养管。 ·建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，贲门癌食道切缘＞3cm，切缘可疑者，应术中切缘冰冻病理检查。 ·切缘有3种情况： R0：切缘阴性； R1：切缘镜下阳性； R2：切缘肉眼阳性。 ·无法根治性切除的标准： 腹膜种植或远处转移 无法完全切除 肿瘤侵犯或包绕大血管
·淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫： D0：淋巴结清扫的范围未完成第一站淋巴结； D1：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一站淋巴结； D2：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一、二站淋巴结。 ◆姑息性手术 一类是患者有梗阻症状而原发灶不能切除，行胃肠道捷径或空肠造瘘手术以解决患者的进食问题。另一类是探查中发现有腹盆腔种植转移灶，已丧失根治性手术的机会，而原发灶又可切除，则局部病灶的切除可消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，并可减少肿瘤负荷，提高术后化疗的效果。 第三部分病理诊断原则 原发性胃癌胃切除标本的检查 ?原发性肿瘤* ?外科切缘评估? ?淋巴结评估? 原发性胃癌的组织学类型§
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。 一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。 二、八个常见肿瘤规范化诊治指南: 1.肺癌规范化诊治指南 2.肝细胞肝癌规范化诊治指南 3.宫颈癌规范化诊治指南 4.结直肠癌规范化诊治指南 5.乳腺癌规范化诊治指南 6.食管癌规范化诊治指南 7.胃癌规范化诊治指南 8.胰腺癌规范化诊治指南 三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。 四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。 七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程： 1．肺癌规范化
2.肝癌诊断流程 发现肝脏占位 <1CM 1-2CM >2CM AFP ≥ 200ng/ml a AFP ＜200ng/ml 间隔3月复查超声及AFP b 肿物保持稳定18－24个月 恢复每6个月监测 肿物增大 根据大小进入相应流程 2种动态显像检查c 均为肿瘤典型表现 1种为肿瘤典型表现 无典型肿瘤表现 无典型肿瘤表现 任何1种动态显像检查 典型肿瘤表现 活检d 阳性 阴性 重复活检或影像学随诊 诊断原发性肝癌
早期胃癌患者实施规范化内镜诊断及治疗分析 发表时间：2016-11-28T13:54:48.857Z 来源：《健康世界》2016年第21期作者：王朵朵 [导读] 分析早起胃癌患者实施规范化内镜诊断及治疗的临床疗效。 平煤神马医疗集团总医院河南平顶山 467000 摘要：目的：分析早起胃癌患者实施规范化内镜诊断及治疗的临床疗效。方法：通过对2015年12月-2016年6月前来我院治疗早期胃癌的64例患者病例分析统计，随机将患者分为对照组和观察组各32例，给予对照组常规开腹治疗，同时给予观察组内镜诊断并行内镜黏膜剥离术，并对比两组临床疗效。结果：通过观察两组手术时间、术中出血量、住院时间以及开始活动时间发现观察组明显优于对照组，有明显差距，具有统计学意义（P<0.05），并且对比患者病例检出结果发现观察组准确率高达92.3%，与对照组有明显差距，具有统计学意义（P<0.05），以及对照组术后并发症发生率为15.63%，而观察组术后并发症发生率为6.25%，有明显差距，具有统计学意义（P<0.05）。结论：实施规范化超声内镜可有效提高对早起胃癌的诊断，并且对黏膜剥离术准确，值得临床大力推广。 关键词：早期胃癌；超声内镜；临床诊断；治疗效果 由于近些年人们生活规律和生活方式的改变，导致患胃癌的患者逐年攀升，且发现时较晚，就诊时往往已错过最佳治疗时机，严重者可危及患者生命安全，临床对胃癌的诊断和治疗尤为重要[1]，目前我国已有部分医院采用超声内镜诊断早起胃癌和治疗，但对于治疗后的相关并发症以及不良反应仍有空缺，本文就实施规范化内镜诊断早期胃癌和治疗的临床疗效、不良反应以及并发症展开分析，现将报告阐述如下： 1 资料与方法 1.1基本资料 资料来源于2015年12月-2016年6月前来我院治疗早起胃癌的64例患者临床治疗病例，随机将患者分为对照组和观察组各32例，其中对照组男性患者18例，女性患者14例，年龄在36-74岁之间，平均年龄为（58.28±8.49）岁，通过病例检测分为：Ⅰ型8例，Ⅱ型19例，Ⅲ型7例；观察组中男性患者15例，女性患者19例，年龄在37-72岁之间，平均年龄为（57.92±8.27）岁，通过病例检测分为：Ⅰ型10例，Ⅱ型18例，Ⅲ型6例。排除两组患者中存在肝肾衰竭、心肺衰竭以及凝血功能系统障碍等疾病，以免由于调查需要使用药物或治疗延误其他病情的治疗或导致其病情严重化，同时与患者和家属沟通，告知参与调查的注意事项并签署知情同意书。对比两组患者性别、年龄、病例分型等基础资料发现无明显差距，具有对比性（P>0.05）。 1.2给予对照组常规开腹治疗，而观察组行超声内镜下型黏膜剥离术，术前经超声内镜检查诊断，医护人员应协助患者取左侧卧位，手术采取全身麻醉，术前嘱患者进食8小时，术中胃内抽尽空气并注水，缓慢插入探头，观察发病区域病灶并采用电刀电凝止血，切除部分病灶送病理科检验，术后给予患者消炎镇痛等支持性疗法，并嘱其家属术后给予患者流质食物，以免刺激分泌胃酸腐蚀胃黏膜。两组患者术中遵守无菌操作，防止由于操作不规范导致患者发生细菌感染，术中严密检测患者生命体征，若发生意外及时与主治医师联系，并及时抢救患者。同时记录两组患者的手术时间、术中出血量、开始活动时间、住院时间、不良反应以及术后并发症等临床疗效。 1.3统计学处理 所有数据采用SPSS18.0软件进行处理，采用（x±s）表示计数和计量差，当P<0.05时具有统计学意义。 2 结果 2.1对比两组患者平均手术时间、开始活动时间、住院时间通过对比两组患者平均手术时间、开始活动时间、住院时间发现观察组明显比对照组时间短，相比有明显差距，具有统计学意义（P<0.05）。详见表1. 2.2对比两组患者检查结果检出率以及并发症发生率观察组采用超声内镜进行早期胃癌检查，发现检出胃黏膜癌变12例，而胃窦癌15例，胃粘膜下癌7例，与临床病例检查对比发现准确率为92.3%，且有2例发生胃底部出血并发症，并发症发生率为6.25%，而对照组中胃底部出血3例，病灶切除处出血2例，并发症发生率为15.63%，相比有明显差距，具有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论 通过对近些年的流行病进行统计发现，胃癌的发生率逐年上升，在我国胃癌发生率居恶性肿瘤首位，临床沟通了解患者日常生活发现，可能与患者日常生活习惯和规律有一定关系，早期胃癌临床表现可能并不明显，少数人可出现恶心、呕吐、胃底部灼烧感[2]，且患者可由于进食后疼痛感导致进食减少而体重逐渐减少，往往会与其他疾病混淆，以至于延误病情导致病情愈发严重。传统治疗早期胃癌主要采取开腹手术治疗，术中出血较多导致并发症多和恢复较慢，同时术后患者患处并不美观，而采用超声内镜进行规范化的诊断和治疗的临床疗效显著，诊断准确率高达92.3%以及发症较低，并且患者住院时间、手术时间、开始下地时间明显较常规开腹手术诊断和治疗明显缩短，同时术后患者患处伤口面积小，不影响患者日后穿着，超声内镜具有放大、镜内染色以及聚焦等功能[3]，可以更直观和立体的观察病灶，对手术中定位和定性有很大作用，不仅可以直观看见病灶表面，还可以超声病灶周围组织，判定其主要性质做出准确判断。综上所诉，超声内镜对早期胃癌的规范性诊断操作较为简单、创口下、出血少、并发症少以及术后恢复快等优势，同时对于内镜下进行胃黏膜剥离术更为精准，临床疗效显著，值得临床大力推广。 参考文献： [1]刘芳，郑勇，黎永军，等.26例早期胃癌的内镜下诊断及治疗分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，15（7）：653-656. [2]郑洪伟，薛会光，杨爱华，等.窄带成像技术联合放大内镜与胃镜活检诊断早期胃癌的价值比较[J].世界华人消化杂志，2015，24（8）：
胃癌诊疗规范（2011 年版） 、概述 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010 年卫生统计 年鉴显示，2005 年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3 位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。有研究显示，幽门螺旋杆菌 Helicobacter pylori , H.pylori ）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。 为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。 一）临床表现。胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌 常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 二)体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。 晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。 三)辅助检查。 .内镜检查。
(1)胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿 瘤位臵，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。 (2)超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断 胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除(EMR、内镜下粘膜下层切除(ESD等微创手术者必须进行此项检查。 (3)腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考 虑腹腔镜检查。 2 . 组织病理学诊断。 组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为 浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。 1)胃镜活检标本处理。 ①标本前期处臵：活检标本离体后，立即将标本展平， 使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。 ②标本固定：臵于10%-13%畐尔马林缓冲液中。 包埋前 固定时间须大于6 小时，小于48 小时。 ③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。 ④HE制片标准：修整蜡块，要求连续切6?8个组织面， 捞取在同一张载玻片上。常规HE染色，封片 2）病理诊断标准。 ①低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈
胃癌诊疗规范（2011年版） 一、概述 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。 为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学
检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。 （一）临床表现。胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 （二）体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。 （三）辅助检查。 １.内镜检查。 （１）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。 （２）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等
微创手术者必须进行此项检查。 （３）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。 ２.组织病理学诊断。 组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。 （１）胃镜活检标本处理。 ①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。 ②标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时。 ③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。 ④HE制片标准：修整蜡块，要求连续切6～8个组织面，捞取在同一张载玻片上。常规HE染色，封片。
胃癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 胃癌（Gastric Carcinoma）就是指原发于胃得上皮源性恶性肿瘤。在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中得40%。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已就是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查得普及，早期胃癌比例逐年增高。 胃癌治疗得总体策略就是以外科为主得综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量与医疗安全，特制定本规范。本规范所称得胃癌就是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。 二、诊断 应当结合患者得临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌得诊断与鉴别诊断。 （一）临床表现 早期胃癌患者常无特异得症状，随着病情得进展可出现类似胃炎、溃疡病得症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺与腹腔神经丛受侵。胃癌一旦穿孔，可
出现剧烈腹痛得胃穿孔症状。③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部癌可出现进行性加重得吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。④出血与黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。⑤其她症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶得症状等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸与恶病质。 （二）体征 一般胃癌尤其就是早期胃癌，常无明显得体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常就是体检可获得得唯一体征。②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体得进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动得肿块，应考虑Krukenberg瘤得可能。③胃肠梗阻得表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；④腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期得重要体征。因此，仔细检查这些体征，不但具有重要得诊断价值，同时也为诊治策略得制订提供了充分得临床依据。 （三）影像检查
食管癌规范化诊治指南 （试行） 1 范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1 食管鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。
2.2早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4 食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程
图1 食管癌规范化诊疗流程 4 诊断依据 4.1 高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2 症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食
食管癌规范化诊治指南 （2011年版试行） 1 范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 2.2早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4 食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程
图1 食管癌规范化诊疗流程 4 诊断依据 4.1 高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2 症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3 体征 4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 4.4 辅助检查 4.4.1 血液生化检查： 对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。 4.4.2 影像学检查：
胃癌诊疗规范书 一、概述 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。 为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。 ㈠临床表现：胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 ㈡体征：早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。 ㈢辅助检查： ⒈内镜检查 ⑴胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。 ⑵超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。 ⑶腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。 ⒉组织病理学诊断 组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。 ⑴胃镜活检标本处理 1