临床肠内及肠外营养操作指南
（草案）
中华外科学会
临床营养支持学组
2004.3
目录
第一章概述（吴肇汉） (1)
第二章营养评价（曹伟新） (4)
第三章成人的正常营养需要（徐鹏远） (8)
第四章肠内及肠外营养 (12)
第一节肠内营养（李宁） (12)
第二节肠外营养（于健春） (14)
第三节肠内及肠外营养并发症（林锋） (17)
第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪） (19)
第六章各种疾病的营养支持 (22)
第一节老年人（王为忠） (22)
第二节心脏病（林锋） (23)
第三节肺部疾病（许媛） (25)
第四节糖尿病（徐鹏远） (26)
第五节肾衰竭（刘敦贵） (28)
第六节肝硬化（迟强） (30)
第七节脑损伤（朱维铭） (31)
第八节烧伤（伍晓汀） (33)
第九节危重病人（许媛） (34)
第十节胃肠功能衰竭（彭俊生） (35)
第十一节短肠综合征（吴肇汉） (37)
第十二节胰腺炎（伍晓汀） (39)
第十三节炎性肠道疾病（王为忠） (40)
第十四节消化道瘘（李宁） (42)
第十五节癌症（曹伟新） (44)
第十六节器官移植（刘敦贵） (45)
第十七节围手术期（周岩冰） (46)
第七章常用EN及PN制剂（朱维铭） (47)
第一章概述
临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持在外科的重要意义。尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材，而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。
但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。在边远地区，受条件的限制而发展较慢。由于疾病谱的关系，各地区、各单位所能积累到的经验也会有所不同。例如，国内大多数的肠瘘病人都集中在南京军区总医院，原发性肝癌和肝移植也是集中在国内几家大医院里。这些医院很容易积累治疗这类病人的经验，而其他医院则很缺乏这种临床体验。另外，虽然临床营养支持治疗首先是从普外科“起家”，但显然这项措施是适合整个临床医学的各个领域，而不是仅仅局限在外科。但从目前情况看，其他学科对营养代谢的认识还显得不足，营养支持的不规范现象比较普遍。有时在同一个单位内，不同学科、不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也会有很大差别。纵观上述各方面的因素，我们感到及时总结并交流经
验对于推广这项技术具有非常重要的意义。
实际上，临床营养支持治疗已经比较完善。营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进病人早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。但相反，不恰当的营养支持则不仅疗效不明显，而且并发症很多。其差别是很明显的。为缩小这种差距，我们深感制订操作指南的重要性。操作指南将成为临床医师们实施营养支持的规范。这必将使我国的临床营养支持治疗更广泛、更健康地发展。为此，我们“中华外科学会营养支持学组”制订了这份“临床肠
内肠外营养操作指南（草案）”。
全书分为两大部分。第1~5章是总论的内容，包括营养评价、营养物质需要量、肠内外营养的实施原则和基本方法、临床效果监测和并发症防治、以及营养素与药物的相关性等。第6章是对17种不同代谢状态或疾病分别作较扼要的讲述，包括营养代谢变化的特点、营养支持原则、营养支持实施要点等。部分章节还附有原发病的治疗要点等。全书由“营养支持学组”全体成员负责撰写。尽管临床工作十分繁忙，但各位作者都以主人翁的态度非常积极
地承担了这项工作。
这是初稿，一定存在许多不够完善的地方。由于国内在本领域内的前瞻性、多中心研究的资料还较少，因此在撰写“指南”时主要是参考了国内外已被认可的观点及做法，其中不少是专家的经验总结，这就难免有欠妥之处。相信在今后深入研究的基础上，再经过数次的讨论和修改，将可能使这份“操作指南”在推广和完善临床营养支持中发挥其积极作用。
（复旦大学中山医院吴肇汉）
第二章营养评价
人体营养状况的评价内容由两部分组成：营养评价和代谢评价。营养评价包括客观和主观指标的变化。前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知，后者则主要通过病史、主诉等获得。代谢评价包括对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。
【营养评价内容】
1．体重：体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10％左右，或比过去一个月的体重降低或增加5％，或体重为理想体重的±20%。其中体重增加可能系水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致。肥胖属营养不良的另一类型，在此不作详述。
2．体质指数(BMl)：BMI=体重(kg)／[身高]2。亚洲人正常值为18.5~23，<18.5为偏
瘦，23.1～25为超重，>25为肥胖。
3．肌力和握力：颞肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二头肌、三头肌和四头肌的大小及肌力测试，可早期提示肌肉强度和功能的衰退或变化情况。
4．三头肌皮褶厚度(TSF)：间接判断体内脂肪储备量。
正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.9~18.1mm。
5．上臂肌围(AMC)：用于判断全身骨骼肌群量。AMC (cm)=上臂中点周径
(cm)-3.14×TSF(mm)。
正常值：男性22.8—27.8 cm；女性20.9-25.5 cm。
6．生物电阻抗(BIA)测定：根据各类组织不同的传导性能，测算人体总液量、细胞外液和细胞内液量，利用所测体内液体量可算得脂肪和非脂肪组织(瘦组织群)含量。7．双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)：根据不同密度的组织衰减光子程度不同的原理，应用两种不同能量的光子经横断面透过人体某一部位，记录能量的衰减程度计算出不同组织的含量。DEXA主要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂组织，是近年来人体测量学的一大发展。本仪器内的软件存有西方健康人群的参数，可作为病人测定值的对照(上述仪器也相同)。目前尚无国人的相关数据，临床应用时需同时
测定健康对照者。
8．肌酐身高指数(CHl)：尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，可用于判断体内骨骼肌分解
程度。
24h尿肌酐排出量（mg）
CHI（%）= ×100%
相应身高的理想24h尿肌肝(mg)
理想24h尿肌酐排出量由标准量表查得。
9．尿3-甲基组氨酸：测定24小时尿中的3-甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解状况。10．血清蛋白：不同的血清蛋白质的半寿期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半寿期分别为20天、8天、2天和15～20小时。半寿期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。
11．细胞免疫功能；包括总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性，T细胞亚群比例的变化和
迟发性皮肤超敏反应。
12．主观症状：包括食欲、有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等。
【代谢评价内容】
1．氮平衡和整体蛋白质更新串的测定：有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度。氮平衡(g／d)=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按[24小时尿尿素氮+3]计算。
2．重要脏器功能：尤其肝、肾的代谢功能。
3．葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况。
【简易营养评价法】
简易营养评价法(mini nutritional assessment，MNA)是一种简单、快速，适用于评价病人(特别是老年人)营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry
于1994年提出。内容包括人体测量，整体评价、膳食问卷及主观评价等。各项评分相加即
得MNA总分。
微型营养评价问卷
①姓名性别出生年月
②家庭地址
③原有疾病
④体重(kg ) 身高血压
1．筛选(按不同程度给予量化评分)
1）既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?
0=食欲完全丧失1=食欲中等度下降
2=食欲正常
2）既往3个月内体重下降
0=大于3kg 1=不知道2=1~3kg
3=无体重下降
3）活动能力
0=需卧床或长期坐着1=能不依赖床或椅子，但不能外出2=能独立外出
4）既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?
0=有1=无
5）神经心理问题
0=严重智力减退或抑郁1=轻度智力减退
2=无问题
6）BMI(kg／m2)
0=小于19 1=19~小于21
2=21~小于23 3=大于或等于23
筛选总分(14)：≥12 正常，无需以下评价
≤l1 可能营养不良，继续以下评价
2．评价
7) 独立生活(无护理或不住院)?
0=否1=是
8) 每日应用处方药超过三种?
0=是1=否
9)褥疮或皮肤溃疡?
0=是1=否
10)每日几次完成全部饭莱?
0=1餐1=2餐
2=3餐
11)蛋白质摄入情况：
* 每日至少一份奶制品? A)是否
* 每周二份以上荚果或蛋？A)是否
* 每日肉、鱼或家禽? A)是否
0.0=0或1个“是”
0.5=2个“是”
1.0=3个“是”
12)每日二份以上水果或蔬菜?
0二否1二是
13)每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：
0.0=小于3杯0.5=3~5杯
1.0=大于5杯
14)喂养方式：
0=无法独立进食1=独立进食稍有困难
2=完全独立进食
15)自我评定营养状况：
0=营养不良1=不能确定
2=营养良好
16)与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况?
0.0=不太好0.5=不知道
1.0=好
2.0=较好
17)中臂围(cm)：
0.0=小于21 05=21~22
1.0=大于等于22
18)腓肠肌围(cm)：
0=小于31 1=大于等于31
评价总分(16)：
筛选总分：
总分(30)：
17~23.5：有营养不良危险
<17：营养不良
MNA分级标准：总分≥24表示营养状况良好;总分17—24为存在营养不良的危险，总分
<17明确为营养不良。
【营养不良的诊断】
营养不良的诊断须将所得的人体测量和实验室检测指标的结果经综合分析后才能明确(表
2—1)。
表2-1. 营养不良的诊断
参数正常范围营养不良
轻度中度重度
体重（理想正常值的%） >90 80~90 60~79 <60
体质指数 18.5~23 17~18.4 16~16.9 <16
三头肌皮褶厚度(正常值的%) >90 80~90 60~80 <60
上臂肌围（正常值的%） >90 80~90 60~79 <60
肌酐身高指数（正常值的%） >95 85~94 70~84 <70
白蛋白（g/L） >30 30~25 24.9~20 <20
转铁蛋白（g/L） 2.0~4.0 1.5~2.0 1.0~1.5 <1.0
前白蛋白（g/L） >2 1.6~2.0 1.2~1.5 <1.2
总淋巴细胞计数(×109/L) >1500 1200~1500 800~1200 <800
氮平衡（g/d） ±1 -5~-10 -10~-15 <-15
【营养不良的分类和特征】
1．成人消瘦型营养不良(adult marasmus)：为能量缺乏型。表现为人体测量指标值下降，
但血清蛋白水平可基本正常。
2．低蛋白血症型营养不良(hypoproteinmalnutrition)，又称水肿型或恶性营养不良(Kwashiorkor)：为蛋白质缺乏型。主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫
功能下降，但人体测量指标值基本正常。
3．混合型营养不良(mixed malnutrition)：兼有上述两种类型的特征，属蛋白质-能量缺乏型。係一种重的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。
【实施要点】
1．营养评价指标的选择和应用力度应与疾病的严重程度相一致。
2．病史应重视体重、饮食习惯和胃肠道功能的改变，基础疾病的性质、种类和严重程度，
特殊的饮食习惯或限制。
3．体格检查除与疾病相关的临床检查外，应注意有无牙齿松动或脱落、口腔炎、舌炎、水肿、腹水、恶病质、皮肤粘膜和毛发的改变、伤口愈合的表现等。
4．将临床表现与生化指标相结合，综合分析和评价病人的营养状况。
5．书面总结：包括所收集的评价营养状况的主、客观数据，明确发生营养不良的危险程度，设定营养支持计划或特殊建议(热氮量和微营养素的需求、营养支持途径、营养治疗的短期
和长期目标及监测指标)。
(上海第二医科大学附属瑞金医院曹伟新)
第三章成人的正常营养需要
营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。营养不足和营养过度对机体都是不利的。因此在实施营养支持时，首先要明确人体的正常营养需要。
【正常人体所需的营养素】
主要包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。其中三大营养物质(碳水化合物、脂肪和蛋白质)的代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最重要的因素，影
响因素有：
l、正常情况下主要是年龄、性别、体表面积、体温及环境温度等。
2、饮食习惯和食物构成不同，各种营养物质被机体作为能量储存或转化为其它物质的量也
有较大变化。
3、针对病人还要考虑疾病情况、营养状态及治疗措施等的影响。
【机体能量储备及消耗】
机体的能量储备主要是糖和脂肪，而蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织的组成成分。若蛋白质作为能源被消耗必然会使器官功能受损，因此蛋白质不能作为能源物质来考虑。人
体能量的需要常常以非蛋白热量来计算。
【正常人体能量的需求】
正常情况下机体所需的能量来自体内能源物质的氧化，而这些能源物质一方面来自机体储
备，另一方面来自摄入的外源性营养物质。
1．能量的计算：Harris-Bendeict公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗(BEE)
的经典公式：
男：BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+ 5.0033H-6.7750A
女：BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+ 1.8496H-4.6756A
(W：体重,Kg; H：身高, cm A：年龄，年)
近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％左右。因此在估计正常人体的能量消耗时需要注意。
2．碳水化合物：对正常成人来说，大多数饮食中，碳水化合物提供35％~70％非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g／kg(4.8mg／kg．min )。
3．脂肪：脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的20％~30％(应激状态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g／kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量的1%~2%和0.5％
时，即可满足人体需要。
【正常成人蛋白质需求】
1．正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8~1.0g/kg，相当于氮0.15g／kg。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g／(kg.d)，甚至更高。
2．氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更新。由此可见，氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成
代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。
3．在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量(kcal)与氮量的比例一般应保持在100—150：1。另外，不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主
等。
【正常成人水的需求】
水份占成人体重的50％~70％，分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。人体进行新陈代谢的一系列反应过程都离不开水，保持水份摄入与排出的平衡是维持内环境稳定的根本条件。成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而不同。一般工作量的成人每日
需水量为30～40ml／kg。
【正常成人电解质的需求】
水和电解质平衡是人体代谢中最基本的问题，细胞内和细胞外的电解质成分和含量均有差别，但其内外的渗透压经常是处于平衡状态，主要靠电解质的活动和交换来维持。
不同电解质有其重要的生理功能，如：钠离子的主要功能是参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的兴奋性。钾参与糖、蛋白质和能量代谢;维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。镁的主要作用是能激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶，尤其在糖原分解过程中，镁起着重要作用。钙离子在维持神经肌肉的兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起着重要作用。磷除与钙形成骨骼之外，还以有机磷化合物的形式广泛分布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成ATP。氧在体内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消化。它还参与酸碱平衡的调节。正常成人
每日电解质的参考需要量见表3-1。
【正常成人微量元素的需求】
微量元素在人体内虽含量很少，但分布广泛，且有重要生理功能。目前体内检出的微量元素达70余种，临床上常提及的必需微量元素有9种，即铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼和锌。它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关，具有重要的生物学作用。正常成人每日微
量元素参考需要量见表3-2。
【正常成人维生素的需求】
维生素是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，均由外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。正常成
人每日的维生素参考需要量见表3-3。
需要强调的是，每个病人对上述七大营养素的确切需要量应当作个体化的调整，既要考虑到权威机构的推荐量标准(如中国营养学会的参考值)，又要根据不同机体组成和功能来进行调整。调整因素包括个体的年龄、性别、劳动强度、妊娠和哺乳、气候条件、体型，身高、体重以及食物成分的不同等，同时还要考虑到机体的生理和病理状态。
2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值见表3-1、3-2、3-3。
表3-1 每日正常成人电解质的RNIs*或AIs**
钙 25mmol(1000mg)
磷 23.3mmol(700mg)
钾 51mmol(2000mg)
钠 95.6mmol(2200mg)
镁 14.6mmol(350mg)
*RNIs-推荐营养素摄入量**AIs-适宜摄入量
表3-2 每日正常成人微量元素的RNIs或AIs
铁 15mg
磷 150ug
锌 11.5mg
硒 50ug
铜 2.0mg
氟 1.5mg
铬 50ug
锰 3.5mg
钼 60mg
表3-3 每日正常成人维生素的RNIs或AIs
维生素A 750ug RE
维生素D 10ug
维生素E 14mg α-TE*
维生素B1 1.3mg
维生素B2 1.4mg
维生素B6 1.5mg
维生素B12 2.4ug
维生素C 100mg
泛酸 5.0mg
叶酸 400ug DFE**
烟酸 13mg NE**
胆碱 500mg
生物素 30ug
*-TE为α-TE生育酚当量
**DFE为膳食叶酸当量
***NE为叶酸当量
关于每日电解质和微量元素的需要量，至今尚无完整的国内资料。2002年美国肠内外营养学会(ASPEN)在肠内外营养杂志JPEN[2002，26(1)]上颁布了正常成人营养素摄入量，详细而具体，现予分列如下（表3-4、3-5、3-6）。尽管有种族、饮食习惯和社会文化背景等因素的差别，但这些数据对我们仍有临床参考之价值。
表3-4 每日电解质需要量
电解质肠内给予量肠外给予量
钠 500mg(22mmol/kg) 1~2mmol/kg
钾 2g(51mmol/kg) 1~2mmol/kg
氯 750mg(21mmol/kg) 满足维持酸碱平衡的量
钙 1200mg(30mmol/kg) 5~7.5umol/kg
镁 420mg(17mmol/kg) 4~10umol /kg
磷 700mg(23mmol/kg) 20~40umol/kg
表3-5 每日微量元素需要量
微量元素肠内给予量肠外给予量
铬 30ug 10~15ug
铜 0.9mg 0.3~0.5mg
氟 4mg 无确切标准
碘 150ug 无确切标准
铁 18mg 不需常规添加
锰 2.3mg 60~100ug
钼 45ug 不需常规添加
硒 55ug 20~60ug
锌 11mg 2.5~5mg
表3-6 每日维生素需要量
维生素肠内给予量肠外给予量
维生素B1 1.2mg 3mg
维生素B2 1.3mg 3.6mg
烟酸 16mg 40mg
叶酸 400ug 400ug
泛酸 5mg 15mg
维生素B6 1.7mg 4mg
维生素B12 2.4ug 5ug
生物素 30ug 60ug
胆硷 550mg 无标准
维生素C 90mg 100mg
维生素A 900ug 1000ug
维生素D 15ug 5ug
维生素E 15ug 10mg
维生素K 120ug 1mg
(昆明医学院第二附属医院徐鹏远)
第四章肠内营养与肠外营养
第一节肠内营养
【肠内营养适应证及其优点】
1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。
3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代
谢调节。
4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。
5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营
养，而且人体组成的改善也较明显。
7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。
【肠内营养配方的选择】
1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常
的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。
4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少
单位时间内的糖摄入。
5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。
6．根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高(与经小肠输注的营
养液相比)。
7．若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外营养。
【肠内营养的输入途径】
1．肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。
2．口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。3．最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期病人(一般短于4周)，优点是并发症少，价格低廉，容易放置。此法也可作为长期病人的临时措施。对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造
口术。
4．鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。缺点是有反流与误吸的危险。而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管(型号从5F 到12F)比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠内营养病人．从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂
养管到达胃部的长度，一般为55cm，再进30cm则表示可能已进入十二指肠(但需予证实)。5．鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的病人。此法可基本避免营养液的反流或误吸。
6．置管操作可以在病人床旁进行，也可在内镜或X线辅助下进行。床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。置管前给予胃动力药有一定帮助。导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。内镜或X线辅助下放
置鼻肠管的成功率可达85％～95％。
7．经胃造口管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。胃造口可采取手术(剖腹探查术或腹腔镜手术)或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术-PEG无需全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。8．空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在内镜下进行。优点在于可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长期营养支持的病人。为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧带15~20cm为宜。如病人经济条件允许，应尽量使用配套的穿刺设备。胃肠道切开置管因可引起各种并发症，如穿孔、出血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及
肠瘘等，现已不推荐使用。
【肠内营养的投给方式】
1．应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为8％～10％，容量为500ml／d，维持浓度为20％—25％，容量为2000-2500ml／d，最大浓度为25％，容量为3000ml／d，若能在3~5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。
2．目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12~24小时输注肠内营养液，特别是危重病患
者及空肠造口病人。
3．为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道
外瘘的病人。
4．评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。5．所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用20~30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。
(南京军区南京总医院李宁)
第二节肠外营养
肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和
创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
【肠外营养的适应证】
肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。
(一)肠外营养疗效显著的强适应证
1．胃肠道梗阻
2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完
全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。
4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1。
(二)肠外营养支持有效的适应证
1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。
2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。
3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，
使肠道休息，利于肠粘膜修复。
4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。
5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。
③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，
有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。
【肠外营养的禁忌证】
1．胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2．不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
3．需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
4．心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【肠外营养输注途径】
选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静
脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。
1．经外周静脉的肠外营养途径
适应证：①短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于1200mOsm／LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。
优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。
2．经中心静脉的肠外营养途径
(1)适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O者。
(2)置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。
优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的
置管错位率高，后者的感染性并发症高。
3．经中心静脉置管皮下埋置导管输液(Catherter-Port)。
【肠外营养系统】
1．不同系统的肠外营养(多瓶串输、全合一与隔膜袋)：①多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。②全营养混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分(葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素)先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。由于聚氯乙烯(PVC)袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯(EVA)已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行(详见第五章)。③隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料(聚乙烯／聚丙烯聚合物)已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品(两腔袋、三腔袋)可在常温下保存24个月,避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输
注。缺点是无法做到配方的个体化。
2．肠外营养配液的成分
根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。见表4-2-4。
3．肠外营养的特殊基质
现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有：①脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等，②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。
表4-2-1 外科病人能量和蛋白质需要量
病人条件能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N
正常-中度营养不良 20~25 0.6~1.0 150:1
中度应激 25~30 1.0~1.5 120:1
高代谢应激 30~35 1.5~2.0 90~120:1
烧伤 35~40 2.0~2.5 90~120:1
NPC:N非蛋白热卡与氮量比值
表4-2-2 慢性肝病、肝移植肠外营养支持
非蛋白能量Kcal/(kg.d) 蛋白质或氨基酸g/(kg.d)
代偿性肝硬化 25~35 0.6~1.2
失代偿性肝硬化 25~35 1.0
肝性脑病 25~35 0.5~1.0(增加支链氨基酸比例)
肝移植术后 25~35 1.0~1.5
注意事项：通常首选口服或肠内营养途径；如不能耐受，则选用肠外营养：能量由葡萄糖[2g/(kg.d)]及中-长链脂肪乳剂[1g/(kg.d]提供，脂肪占35~50%热卡；氮源由复合氨
基酸提供，肝性脑病增加支链氨基酸比例。
表4-2-3 急性分解代谢性疾病合并急性肾衰竭的肠外营养支持
非蛋白质能量Kcal/(kg.d) 蛋白质或氨基酸g/(kg.d)
20~30 0.8~1.21.2~1.5（每日透析者）
注意事项：通常首选口服或肠内营养途径；如不能耐受，则选用肠外营养：能量由葡萄糖[3~5g/(kg.d)]及脂肪乳剂[0.8~1.0g/(kg.d)]提供；健康人的非必需氨基酸（酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、丝氨酸）此时则成为条件必需氨基酸。应监测血糖、甘油三酯。
表4-2-4 总结肠外营养每日推荐量
能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d) 给水量1~1.5ml]
葡萄糖2~4g/(kg.d) 脂肪1~1.5g/(kg.d)
氮量0.1~0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)
电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80~100mmol 钾60~150mmol 氯80~100mmol钙5~10mmol 镁8~12mmol 磷10~30mmol
脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg
水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug
泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg
微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30~60ug
钼19ug 锰0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁1.2mg
(北京协和医院于健春)
第三节并发症的监测
临床营养支持对危重病人有重要价值，但应用不当或监测不及时，无论是肠内营养(EN)或
肠外或肠外营养(PN)都可能导致明显的并发症。临床医生对此要有足够的警惕，应对病人
严密监测以减少这些并发症的发生。
【并发症的相关研究】
1、再喂养综合征：长期处于半饥饿状态的慢性消耗疾病患者，已很大程度上适应于利用游离脂肪酸和酮体作为能量来源，此时若大量输入碳水化合物将导致代谢紊乱，可出现低磷、
低钾、低镁血症等。
(1)低磷血症：再喂养综合征的标志。它可引起危重病人的神经肌肉应激性改变和心肺功能
紊乱。
(2)水钠潴留：体内胰岛素浓度的升高可影响尿钠排泄而导致水钠潴留，危重病人可致心脏
功能失代偿。
(3)高糖血症：葡萄糖的摄入可能会引起明显的高糖血症，从而导致渗透性利尿及脱水。
2、高糖血症和低糖血症
(1)高糖血症：PN时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫
功能降低，易发生感染性并发症。
(2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。添加了
胰岛素的病人更应如此。
3、代谢性酸中毒：静脉应用含盐酸盐的氨基酸溶液可引起该并发症，目前这类氨基酸溶液
已基本不生产。PN期间应定期监测水、电解质、酸碱平衡。
4、高甘油三酯血症：可能发生于某些接受静脉输入脂肪乳剂的病人。若不注意及时处理，
可能会导致胰腺炎的发生及肺功能的紊乱。
5、二氧化碳(CO2)产生过多：过度喂养和葡萄糖供能比例过高可产生过量的CO2，对呼吸功能欠佳者不利。减少总能量摄入(目前主张的营养支持原则)和降低葡萄糖的供能比例可避
免上述并发症的发生。
6、肝胆并发症：PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)。停用PN后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改
变PN配方，或尽早改用EN支持。
7、代谢性骨病：临床表现为骨痛和骨折，应注意维生素D、钙、磷的摄入。骨密度测量有
助于其早期发现。
8、导管性脓毒症：是接受PN病人的常见并发症。严密地观察症状和实验室检查(如寒战高热、血白细胞升高和高糖血症等)，若无其他感染灶可解释，则可认定导管性脓毒症已存在。
9、食管返流和误吸：误吸被认为是EN最严重的并发症之一。幽门后喂养能减少误吸的危险性。鼻胃管喂养或病人取平卧位，属误吸的危险因素。有呕吐或EN停输2小时后胃内液体留存量>200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易发生误吸。
10、胃肠道并发症
(1)腹泻：是EN常见的并发症，发生率约10％~20％，严重腹泻能导致严重的水、电解质紊乱。其主要原因是EN的营养液渗透压过高、输注速度太快、脂肪吸收不良和营养液温度
过低等。低蛋白血症也是常见的原因之一。其他还有营养液受污染、抗生素所致的肠道菌群
失调和结肠炎等。
(2)腹胀、呕吐：可能与术后胃肠功能尚未完全恢复、输注速度过快、营养液中脂肪含量过
多有关。
11、过度喂养的并发症：过度喂养可致高糖血症、高脂血症及高氮血症，加重心、肺、肝、肾等器官的负担，从而引起严重的代谢紊乱。故应避免过度喂养，减少总热量摄入。病人处于严重的应激高代谢状态时更应如此，应遵循代谢支持的原则。
【并发症的监测】
1．长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的病人接受EN、PN时应密切监测血清磷、镁、
钾和血糖水平。
2．糖尿病病人或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖。3．在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。4．血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳
定后每周仍应随访一次。
5．静脉输入脂肪乳剂的病人应监测其脂肪廓清情况，通常采用血浊度目测法，必要时可查
血甘油三酯水平。
6．PN病人应每周监测肝肾功能，定期行肝、胆囊超声检查。
7．长期PN的病人应定期测骨密度。
8．具有误吸高危因素的病人，在接受EN时，应考虑予幽门后喂养，即经鼻空肠管或空肠
造口管缓慢均匀输注。
9．体温及血常规：以便及时了解感染性并发症。
10．24小时出入水量：有助于了解体液的平衡情况。
11．血浆渗透压测定：仅用于疑有高惨性酮性昏迷者。
12．血氨、血气分析：肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。
13．腹部情况的监测：有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。
(广东省人民医院林锋王志度)
第五章药物与营养素的相互作用
【相关背景知识】
1．值得注意的是药物与营养素相互作用的问题，它可以一开始即表现为急性反应，也可能经过多年的发展才表现出临床可以察觉的结果。目前国外已有可供参考的药物与营养素之间相互作用的资料，有助于临床医生提早预防代谢性营养并发症的发生，从而达到预期的疗效。
但很遗憾目前我国尚无营养领域药物配伍禁忌的资料可供参考。
2．相互作用包括药物和营养素的药动学与药效学的改变，以及药物的副作用或两者的相互作用引起的营养状况的下降。药物或营养素的吸收，代谢、分布、排泄以及它们的临床、生
理结果都会因相互作用而发生改变。
3．在体外，营养素与药物的相互作用主要发生在两者的直接物理接触过程中，例如在营养
液的配制过程中、输液袋中以及液体的输注系统中。
4．相互作用的表现形式主要有：水解过程，如肠内营养制剂与某些口服液体药物混合时。物理不相容性，如静脉给药与静脉营养掺合剂之间。静脉输注脂肪乳剂中加入药物引起脂肪
乳剂的分解等。
5．药物有多种剂型，合理的剂型能够保持药物的完整性及生物可利用性。对于片剂、胶囊、水剂的任何处理都将影响药物的生物利用性。在管饲输入该药物的过程中应充分考虑到这个
因素。
6．肠外营养中加入其他药物的做法虽可减少液体的输入量，减少因操作引起的导管感染，以及缩短给药工作量。然而，肠外营养理化性质的复杂性决定了它与静脉用药之间在相容性方面有着复杂的相互作用。影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的pH 值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任
何药物的。
【证据】
1．有研究发现：接受肠外营养同时也接受药物治疗的病人有超过75％的药物会干扰营养支持的进行。药物与营养素间的相互作用致使体液电解质失衡，维生素水平改变以及酸碱平衡紊乱。钠平衡改变是常见的由药物引起的电解质紊乱。研究还发现，住院期间发生的高钠血症大约有20％与肠内外营养有关。静脉输注以钠盐形式存在的药物，或需要溶解在生理盐水中的药物的输入，都将导致高钠血症的发生。
2．接受营养支持的病人中20％一40％会发生低磷血症。某些药物，例如一些抗酸剂或硫糖铝可使磷在胃肠道形成沉淀，从而降低血磷浓度。皮质类固醇和噻嗪类利尿剂可使尿中磷酸盐的排泄增加，胰岛素可以引起磷酸盐进入细胞内。
3．高糖血症是营养支持过程中一种常见的代谢并发症。由于某些药物可以干扰胰腺功能或刺激糖异生增加，以致使采用胰岛素或控制饮食的方法不容易降低血糖。
4．喂养管堵塞是肠内营养常见的并发症。糖浆、低pH值药物、油状药物都能破坏肠内营养制剂的稳定性，从而导致肠内喂养管的堵塞。管饲病人应尽量选取水性药物。高渗透压药物(如含有山梨糖醇或聚乙烯二醇等其他成分)常引起胃肠不耐受。然而，要限制这些成分的摄入会很困难，因为在药物说明书上常并不标出该成分。
5．在肠内管饲时给予其他药物时，应该关注药物的生物利用度。肠内营养制剂或其某一成分可能会不利于药物的吸收、代谢或排泄，从而影响药物的生物利用度。为此，在从胃、十二指肠或空肠导管给予药物的前后，都应该用洁净水冲洗导管。这种做法可以提高药物的生
物利用度。
6．腹泻是肠内营养过程中常见的并发症。接受抗生素治疗的病人这种并发症的发生率会更高。有报道接受抗生素治疗的肠内营养病人的腹泻发生率可高达41％，而未接受抗生素组
仅为3％。
7．肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。静脉内给予大分子物质可导致不相容的发生，有潜在的生命危险。沉淀物一旦形成，很难重新溶解，特别是钙磷沉淀物。另外，在病人所处的周围环境中可能存在药源性因素促使不相容性的发生。例如过多的光热可以启动不相容的发生。病人的体温及pH值较肠外营养液高时，不相容性发生的机率也会增加。
8．有报道提及，对采取“Y”形管输注的二合一（含糖及氨基酸）肠外营养液中的102种药
物的评估显示，其中有20种药物与营养液不相容，其中包括两性霉素B，碳酸氢钠等，结果产生了沉淀、变色和混浊等。另一实验对以“Y”形管输注的三合一(含糖、氨基酸及脂肪乳剂)肠外营养液中的106种药物进行了评估，发现其中有23种药物与营养液不相容，可出现沉淀，或油水分离伴脂粒凝聚。研究还发现，药物与三合一营养液的相容性与二合一是不同的，表明在一个营养液中相容的药物并不表示其在另一个营养液中也能相容。值得强调的是，上述相互作用及不相容性的表现需要仔细观察才能发现，可表现为沉淀、变色、混浊或
脂粒凝聚等。
【特殊考虑】
关于接受营养支持的病人发生药物与营养素相互作用的研究，至今也有不少临床报道称并没有发现由此而产生的不良后果。因此，要制定一个全面的临床指南，目前在证据方面还显得不足。由于各单位对肠外营养液的混合方法(包括混合顺序)有所不同，且与已发表的相性实验所采用的方法也不同，因此其结论往往不一致。药物的浓度高时，不相容性的发生机会则更多。国外已经有混合指南及操作规范，以保证操作过程的一致性。
【操作指南】
1．全合一营养液(TNA)的稳定性是临床上最为关注的问题，多种营养药剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效，关键就在于此。多年来大量实验和临床研究证明，如按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全、有效地被长期、持续应用。现已发现，pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。当TNA液的pH值下降时，脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5．0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。葡萄糖液为酸性液体，其pH值约3．5～5．5，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H+，形成正或负分子，因而具缓冲和调节pH的作用。氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TNA液中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。因此，为保持TNA液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。TNA液的配制顺序为：①将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内，②将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内，③将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内：④将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内，⑤最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。
2．磷制剂和钙制剂的配伍：为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与Ca2+结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀，从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙、磷量。因此，磷制剂和
钙制剂需先经充分稀释之后才能混合。
3．胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。
4．抗生素在营养液中的稳定性和抗感染力尚未获得广泛研究和充分证实。为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用0.9％灭菌盐水冲洗输液管道。
4．经肠内喂养管输入药物时，在用药的前后要用洁净水冲洗管道。
5．经肠内喂养管给药时尽量采用水性药剂。
6．接受肠内营养的病人发生的腹泻须排除抗生素相关原因。
7．严禁已知与肠外营养制剂不相容的药物与肠外营养液同时或混和使用。
8．当某种特定药物与营养制剂之间的相容性尚不了解时，应将该药与营养制剂分开使用。9．每种肠外营养制剂混合时都应严密观察有无迹象显示污染、变色、粒子形成以及在混合
及输注前有无油水相的分离。
(复旦大学中山医院吴国豪)
第六章各种代谢状态及疾病的营养支持
第一节老年人
【疾病及其营养代谢变化的特点】
1．随着医疗卫生和人民生活的改善，我国已步入老年化社会，老年病人逐渐增多。尤其在外科病人中，老年人有较高的手术死亡率和并发症发生率。
2．老年人生理功能和应激能力下降，加之吸收障碍、营养摄入不足，营养不良发生率较高。3．老年人重要脏器功能减退，常合并慢性疾病，如血管硬化，阻塞性肺部疾病、心肾功能
不全等。
4．老年人能量消耗降低，一般约下降20％左右。包括静息能量消耗和食物的特殊动力作
用等均降低。
5．老年人对碳水化合物的代谢能力降低，糖耐量下降，易发生高糖血症。手术创伤、感染时，糖利用障碍，无氧酵解增加，乳酸积聚，易出现代谢性酸中毒。
6．老年人消化吸收功能障碍，对蛋白质、脂肪、糖的吸收减少，物质代谢转换率低，易发
生负氮平衡。
7．老年人对脂肪廓清能力下降，补充脂肪易导致血脂升高：血中低密度脂蛋白水平升高，
高密度脂蛋白降低，易发生胆固醇沉积。
8．老年人日照不足，食物中维生素D摄入低，钙吸收下降约50％，骨密度降低，易发生
骨质疏松症。
【营养支持原则】
1．首选肠内营养，符合生理，有利于维持肠道功能，实施方便，并发症少，易于长期应用。
若不能耐受或无法进行时才选用肠外营养。
2．纠正老年人的营养不良不能操之过急，尤其是严重营养不良时，先补给半量，再逐步增
加至所需营养素的全量。
3．在纠正营养不良时，应积极治疗原发疾病，只有治愈原发疾病，才能更好地纠正营养不
良。
【营养支持的实施要点】
1．由于老年人机体老化，脏器功能减退，多数可能处于营养危机状态。营养支持的配方及给予方法应与中青年人不同，需根据老年人的生理特点制定。
2．肠内营养时尽可能口服，应选择适合老年人口味、浓度高的流质饮食。若口服饮食不及
需要量的50％，需给予管饲饮食。
3．管饲时首选鼻饲，应采用匀速滴入的方法，从低浓度、低剂量开始，逐渐增加。
临床肠内及肠外营养操作指南 （草案） 中华外科学会临床营养支持学组 2004.3 目录 第一章概述（吴肇汉） (1) 第二章营养评价（曹伟新） (4) 第三章成人的正常营养需要（徐鹏远） (8) 第四章肠内及肠外营养 (12) 第一节肠内营养（李宁） (12) 第二节肠外营养（于健春） (14) 第三节肠内及肠外营养并发症（林锋） (17) 第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪） (19) 第六章各种疾病的营养支
持 (22) 第一节老年人（王为忠） (22) 第二节心脏病（林锋） (23) 第三节肺部疾病（许媛） (25) 第四节糖尿病（徐鹏远） (26) 第五节肾衰竭（刘敦贵） (28) 第六节肝硬化（迟强） (30) 第七节脑损伤（朱维铭） (31) 第八节烧伤（伍晓汀） (33) 第九节危重病人（许媛） (34) 第十节胃肠功能衰竭（彭俊生） (35) 第十一节短肠综合征（吴肇汉）…………………………
37 第十二节胰腺炎（伍晓汀） (39) 第十三节炎性肠道疾病（王为忠） (40) 第十四节消化道瘘（李宁） (42) 第十五节癌症（曹伟新） (44) 第十六节器官移植（刘敦贵） (45) 第十七节围手术期（周岩冰） (46) 第七章常用EN及PN制剂（朱维铭） (47) 第一章概述 临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持 在外科的重要意义。尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医
学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材， 而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某 些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。 但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。在边远地区，受条件的限制而发展较慢。由于疾病谱的关系，各地区、各 单位所能积累到的经验也会有所不同。例如，国内大多数的肠瘘病人都集中在南京军区总医院，原发性肝癌和肝移植也是集中在国内几家大医 院里。这些医院很容易积累治疗这类病人的经验，而其他医院则很缺乏这种临床体验。另外，虽然临床营养支持治疗首先是从普外科“起家” ，但显然这项措施是适合整个临床医学的各个领域，而不是仅仅局限在外科。但从目前情况看，其他学科对营养代谢的认识还显得不足，营养
肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病 Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重
肠外肠临床营养指南手册 医学院附属医院营养科二O一一年六月
20世纪60年代末，肠外营养(PN)与肠营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代有了广泛、深入的研究。40年来，在营养制剂、输液方法和代理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然，在实践中不断认识，不断提高。临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。 本指南由中华医学会肠外肠营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规化的序贯肠肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义。 如有不明之处，请与营养科联系。 二O一一年六月
常用名词定义 (5) 第一章成人营养素需要量 (6) 一、背景 (6) 二、证据 (6) 三、推荐意见 (7) 第二章住院患者营养风险筛查 (9) 一、背景 (9) 二、证据 (9) 三、推荐意见 (10) 第三章肠外营养素 (11) 第一节氨基酸 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (11) 三、推荐意见 (11) 第二节脂肪乳 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (12) 三、推荐意见 (13) 第四章营养支持输注系统 (13) 第一节肠营养管饲途径 (13) 一、背景 (13) 二、证据 (14) 三、推荐意见 (14) 第二节肠营养输注泵 (Enteral Feeding Pump) (14) 一、背景 (14) 二、证据 (15) 三、推荐意见 (15) 第三节肠外营养输注途径 (15) 一、背景 (15) 二、证据 (16) 三、推荐意见 (17) 第五章疾病营养支持 (19) 第一节术后糖电解质输液 (19) 一、背景 (19) 二、证据 (19) 三、推荐意见 (20) 第二节围手术期肠外营养 (21) 一、背景 (21) 二、证据 (21) 三、推荐意见 (22) 第三节围手术期肠营养 (22) 一、背景 (22) 二、证据 (22) 三、推荐意见 (23)
附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 禁忌证: 难以耐受经口EN 到ICU <24小时 需进一步监测、评估 禁忌证：急性胰腺炎 肠管吻合术后 肠管缺血损伤肠痿 急诊肠切除术急诊内窥镜 术肠梗阻 高位鼻胃功能损伤炎性肠 病加重 *仍然需要营养支持 开始TPN: 应用加入谷氨酰胺的TPN 每12小时评估EN指证 开始TPN适应证：应用加 入谷氨酰胺的TPN 每12小时 评估EN指证增至100% 达到目标?
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 病人能经口进食吗？是 ----- ?经口进食（能摄入80%以上的营养）「否 胃肠是否'有功能？----------------------- ? 肠外营养有11是预消化配方 消化吸收功能？ ---------------- ? r否是 肠道功能问题? （腹泻便秘）疋 ---- ? 膳食纤维配方 肠外肠内营养支持ICU—营养制剂的选 择 标准配方
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 患者腹泻? 大便形态具有临床阳性体征？ 临床应用药物 适应证？ 患者临床应用 敏感抗生素？ 持续EN 否?原医嘱执行 疋调整药物及营养素 ■适应EN 是 选择不同营养素 ■辅助EN EN患者禁忌证： 1腹泻临床阳性体征 1水样便〉300ml每天 2）大便失禁〉4次每天 3）导管或创口污染风险 2、EN后明显腹胀、反流 3、增加腹部并发症风险 4、临床需要胃肠负压吸引 5、胃潴留〉200ml EN后 选择 要素营养素？ 腹泻好转? 是 . 恢复EN 原医嘱执行 药物引起腹泻原因: 灭吐灵； 氨茶碱；镁剂； 红霉素； 木糖醇； 磷制剂； 奎尼丁； 甘露醇； 减少量或次数直到好转 恢复EN 原医嘱执行
XX医院 临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养 【肠内营养适应证及其优点】 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。 2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。 【肠内营养配方的选择】 1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价
值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。 2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。 4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。 5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋
肠道外营养疗法的指南 一、适应证 （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放臵中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行臵管。
2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放臵时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 （二）代谢性并发症 1、糖代谢紊乱： 1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。
肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。
肠外与肠内营养临床应用原则 （摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”） 前言 ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”，旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范，1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订，并于今年年初推出了这个2002年修订版本。 临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的，在我国，近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则，ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文，为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本”，以促进我国的临床营养事业的进一步发展。 “肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标： 1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展； 2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导； 3.将作为一种工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考，以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。 指导原则所依据的可靠程度分为三个级别（分别标示在下文的括号内）： A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；
肠外营养药物临床使用规范 XXXXXXXXX肠外营养药物临床使用规范 —、总则 1、肠外营养药物使用科室较多、临床应用较广。为规范其临床使用，保障 患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support ，NS）是指经口、肠道或肠外途径 为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（en teral n utrition ， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition ，PN）支持。肠内营养是指经消 化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素 及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition ，TPN。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对 临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。
二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式 推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）
肠内营养指南（适应症，禁忌，常见并发症，注意事项） 发表者：陈泽涛 3650人已访问 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ，PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 肠内营养指南 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等； 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等； 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等； 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者； 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好； 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等； 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等； 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段； 9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等； 10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等； 11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者； 12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等； 13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。 二、禁忌证 1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染； 2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻； 3、短肠综合征早期； 4、高流量空肠瘘； 5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎； 6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况； 7、急性胰腺炎初期； 8、3 个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。 三、并发症 （一）胃肠并发症 1、恶心、呕吐：主要是因有些营养液，高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等，特别是要素膳的口感差。可按上述病因，作相应处理，要素膳推荐
肠外肠内营养临床指南（2006 版） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病
Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重症患者应用营养支持的共识。2006年5月27日，CSPEN 在武汉召开了第二次―共识工作会议‖，讨论营养输注系统共识。裘法祖院士出席了本次会议，并且就指南编写的意义和方向做了指导，建议定期修订和核对，及时开展普及教育工作。 来自肠外肠内营养、儿科、外科、内科、护理、肿瘤科、烧伤科等专业的52位专家和部分二级医院的医师和护士，组成8个编写组，分别进行指南草案的制定和修订工作。 4月至8月间，有七个编写组先后召开了九次―共识‖会议。就本版指南的结构、证据分级和推荐意见分级，以及文献检索策略等方法学问题展开讨论，确定了工作方案，并就完成共识编写的时间表达成一致。 各组完成的共识提交至编写委员会支持小组。由支持小组统稿后，经2006年9月2日常委审稿会审查后，完成指南（草案）。 指南（草案）提交中华医学会肠外肠内营养学分会常委，并于2006年9月14日召开CSPEN
中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020） 中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组在2013年肠外肠内营养中国老年患者专家共识基础上，组织我国老年医学、循证医学、公共卫生、临床营养领域工作的学者以及临床相关学科的专家共同合作，总结了国内外老年营养支持治疗领域出现的新证据，对共识进行全面更新并升级为指南。 一、营养支持团队 营养支持团队(NST)组成中，老年医学专家发挥协助组建和管理的作用，营养(医)师、临床药师、物理康复师和护士作为团队的主要成员，外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师为管理团队提供技术保障。已有许多研究证实NST的存在的确能提高营养支持的效价比，尤其在降低营养支持并发症、降低住院患者的医疗费用、减少住院时间等方面发挥重要作用。NST的主要工作目标是为老年患者提供合理的营养支持，包括：(1)识别是否存在营养不良或营养风险；(2)制订合理的营养支持方案；(3)提供安全、合理、有效的营养支持；(4)监测及评价营养支持的效果。 推荐1： NST需要多学科人员构成，由老年医学专科医师牵头，建立包括临床专科护士、营养师、药师等在内的NST(证据B，强推荐，97%)。 二、确定能量与蛋白质目标 推荐2：
老年住院患者的能量需求可通过间接测热法进行个体化测定(证据C，弱推荐，90%)。一般老年患者可将20～30 kcal·kg－1·d－1作为能量供给的目标(证据B，弱推荐，96%)。老年住院患者的蛋白质需结合临床实际情况设计，每日可达到1.0～1.5 g/kg蛋白质目标摄入量，乳清蛋白制剂更易消化利用(证据C，弱推荐，82%)。 推荐3： 接受EN治疗的老年住院患者，应结合疾病状态及胃肠道耐受能力，选择适宜脂肪供能比的制剂(证据A，强推荐，99%)。推荐接受PN治疗住院老年患者的脂肪供能可适当增加(一般不超过非蛋白质热卡的50%)(证据C，弱推荐，99%)。 推荐4： 老年术后患者接受营养治疗时适当补充谷氨酰胺可减少感染并发症，同时应监测患者的肝肾脏功能并限制谷氨酰胺的剂量(≤0.5 g·kg－1·d－1)(证据B，弱推荐，97%)。住院老年患者可考虑在药理范围内补充ω-3脂肪酸，可能具有改善临床预后的作用(证据C，弱推荐，92%)。 三、营养筛查与评价 推荐5： 老年患者营养不良发生率高，推荐常规进行营养筛查；推荐MNA-SF和NRS2002营养筛查工具(证据A，强推荐，97%)。
肠外营养临床应用管理办法（2019 版）临床营养支持目前已经成为救治各种危重患者的重要措施之一，挽救无数患者的生命。营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进患者早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。目前我院不同科室对营养代谢的认识还不一致，同一科室内不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也有很大差别，也存在营养支持的不规范现象。不恰当的营养支持不仅疗效不明显，而且并发症较多。现参照国内外最新指南共识，结合我院实际情况，在我院《胃肠外营养临床使用管理办法》（2013）的基础上，修订新版肠外营养临床应用管理规定和一般原则，旨在提供适合的参照标准，规范我院临床营养支持的医疗行为，提高我院肠外营养合理使用水平。 一、医院肠外营养药物管理体系 设立肠外营养临床应用管理工作组 人员包括： 组长： 副组长： 组员： 二、肠外营养的临床管理 1、使用肠外营养之前必须对患者进行营养风险评估（营养风险 筛查2002），大于等于 3 分者根据临床需要决定是否进行肠外营养支持，在病程记录中详细记录使用指征、用药方案。 2、本院主治及以上级别医生可根据营养风险评估结果开具肠外营养 医嘱。 3、营养干预后一周内应及时进行再评估。再评估效果不佳或出现 并发症及时调整用药方案，必要时可请营养科会诊。每次再评估周期不超过一周。 三、肠外营养的药学管理 1、肠外营养支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作为双能源提供
能量需求，氨基酸提供氮源，根据需要提供必需的维生素、电解质及微量元素等。 不建议单独使用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液进行能量支持。 水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。 如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审方药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。 2、肠外营养新医嘱应在16:30前录入并发送至静配中心。 3、药师审核肠外营养医嘱：审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。 4、肠外营养液必须在洁净环境中集中配置，操作严格执行无菌技术。 四、肠外营养的监督管理 1、临床科室、营养科、药剂科应按照肠外营养临床应用指导原则（附1）开展营养支持相关工作。 2、药剂科负责定期对肠外营养临床合理应用进行分析评价、点 评，在临床应用过程中发现问题及时与临床科室沟通反馈，并将分析结果汇总交医务部。医务部将存在问题反馈给临床科室，督促临床科室对相关问题持续改进；协调信息科等部门予以技术支持。不合理合规使用情况纳入医疗质量历考核体系。 3、医务部、药剂科、营养科定期对全院营养支持治疗状况进行讨论分析改进。 4、对于无肠外营养适应证或适应证不符、有明确禁忌证、无合理理由使用单品种肠外营养制剂、无合理理由超长时间使用等不合理使用病例，一经查实，对当事医师按违规用药金额的全额扣罚。对病历记录不完善、再评估和用药方案调整不足、肠外营养方案明显不合理等情
XX医院 临床肠内及肠外营养操作指南 第一节肠内营养 【肠内营养适应证及其优点】 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。 2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。 【肠内营养配方的选择】 1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差
别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪 的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。 2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方（如能量密度为/ ml），免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30?35Kcal/的非蛋白热量较为理想，其中15% ~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1 。 4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。 5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损（如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻）或吸收功能障碍（广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎）者，需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基
XX医院 临床肠及肠外营养操作指南 第一节肠营养 【肠营养适应证及其优点】 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠营养支持。 2．要努力实施肠营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠营养，因为临床病人一旦耐受了肠营养，将受益无穷。 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代调节。 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 5．肠外营养导致脏血流与心搏出量增加，使代营养物质消耗的能量增加。 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 7．肠营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。 【肠营养配方的选择】 1．可供临床选用的肠营养配方很多，成分与营养价值
差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。 2．根据病人的营养状态及代状况确定营养需要量，高代病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为 1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 3．肠营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。 4．目前常用肠营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠营养制剂以减少单位时间的糖摄入。 5．根据病人的消化吸收能力，确定肠营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；
肠外肠内营养临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床“指南”系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程 在2005年适应症指南的基础上，2006年1月CSPEN《肠外和肠内营养临床指南》编委会和支持小组就启动了文献复习工作，在不同场合广泛听取和收集国内同行意见和建议。 2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重症患者应用营养支持的适应症共识。 2006年5月，CSPEN在武汉召开了第二次“共识工作会议”，讨论血管入径（Vascular Access）,胃肠道入径（G-I Access）和营养液输注系统(Tubing, Pump)共识。裘法祖出席了该次会议，并且就指南编写的意
肠外营养 1.肠外营养输注途径指南 ［背景］用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉置管又可分为经外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉置管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等1。中心静脉置管（CVC）的应用越来越普遍，包括肠外营养液输注，血制品输注等。应用CVC 可显著减少周围静脉穿刺次数。但不可避免地也会引起某些并发症。因此，必须由经培训的专门人员置管和维护，操作时必须严格遵守无菌操作规则。 ［证据］ １）输液途径选择周围静脉置管定义为皮下浅静脉置短导管或钢针。美国静脉输液护理学会（INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠外营养液，pH值<5或>9 的液体/药物，以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物，不适合经周围静脉输注。但目前临床广泛使用的全合一营养液，含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液渗透压，还有一定的保护血管内皮作用。此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。有作者报道，不超过900mosm/L渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注。20世纪90年代期间，有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到
较为一致的结论为70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但输注肠外营养超过10～14d后，周围静脉较难耐受。 中心静脉置管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。需长期使用，还可采用有隧道式中心静脉导管（如Broviac CVC 和Hickman CVC）。经周围中心静脉置管（PICC）是自20世纪90年代发展起来的新的静脉穿刺技术，注册护士经培训合格，即可操作。 迄今有关PICC的RCT研究较少。2000年发表的1项比较PICC与CVC的随机对照研究[ 5]结果显示PICC的血栓性静脉炎发生率较高，穿刺难度更高，穿刺未能达到预计部位的发生率更高，但感染、导管异位、导管堵塞的发生率两者间差异无显著性。其他几个非RCT研究同样报道PICC置管难度较高，且局部并发症、导管断裂/渗漏的发生率较高，而感染性并发症发生率与CVC比较有减少趋势。至2003年，1 项前瞻性多中心调查研究结果显示，PICC感染发生率较CVC更低。2005年发表的1篇队列研究结果提示，与颈内及锁骨下静脉穿刺相比（感染率2～5例/1000导管置管日），PICC感染率无显著差异（2.1例/1000导管置管日），但高于隧道式中心静脉导管（1例/1000导管置管日）。近年来临床应用PICC越来越广泛，随着穿刺与护理经验的不断积累，以及PICC导管自身技术改进，并发症的发生率有下降趋势。迄今没有RCT研究比较PICC与CVC的感染率。综合上述报告结果，PICC的血栓性静脉炎发生率高于CVC；而感染发生率有不同的报道结果。因此，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养