篇一:《2015消毒隔离质控计划》
质控组在护理部的领导下，经过小组人员共同讨论，针对2014年检查消毒隔离控制方面在我院做的比较薄弱的环节，特制定如下计划
一、建立和完善各项规章制度，各科根据新的指南、新要求进一步完善各项规章制度。
二、加强手的卫生管理。按《医务人员手的消毒规范》要求，各科备足手消毒洗液，医务人员要严格按规范要求进行洗手、消毒，防止交叉感染，在全院大力推广《七步洗手法》。加强督查，把手卫生落实到实处。
三、抗菌素现配现用落实到实处。抗菌素现在要求分线分级合理使用，抗菌素使用管理越来越严，如何保证抗菌素最大限度效力的使用很重要。制定抗菌素现配现用检查统一标准。
四、进一步加强控制医院感染各项监测工作。定期开展医院环境卫生学监测和消毒隔离知识培训。确保消毒灭菌效果及无菌物品的安全使用，进而保证全院的医疗安全。
五、按《医疗废物管理条例》要求，依法进行医疗废物的管理。监督指导临床科室按规定进行医疗废物分类收集包装、密闭运送，有记录，按规定配备一次性锐器盒、黄色垃圾袋等。
六、严格做好消毒隔离工作。严格遵守无菌操作原则、消毒隔离技术，认真做好各项消毒、隔离工作。要求病房每日定时通风换气，搞好环境卫生，病室空气、病人床单位、走廊、洗漱间、卫生间，地面等每日按常规消毒。
七、传染病人隔离措施落实到位。
八、认真做好医务人员利器损伤、HTV、HBV、HCV等职业暴露的防护、应急处理，做到有制度、有措施，使各级各类人员正确使用防护用品。
消毒隔离护理质量控制组
2014-12-26
质控组在护理部的领导下，经过小组人员共同讨论，针对2014年检查健康教育方面在我院做的比较薄弱的环节，特制定如下计划
1、完善健康教育制度，健康宣教质量管理小组负责全院健康宣教质量全面检查、督导、持续改进和完善健康宣教内容、检查标准、使健康宣教更符合临床
护理实际、患者需求。
2、对青少年、妇女、老年人、残疾人、0-6岁儿童家长等重点人群护士进行反复健康宣教，确保健康知识知晓率。
3、健康教育工作资料档案管理。健康教育相关资料齐全，各科室保证每间病房均有健康宣教手册，供病人查阅，同时将健康教育手册落实专人管理，以保证资料的齐全及完好。
4、根据专科需求增添健康宣教的用物如健康教育视频、宣教模型等，在全院开展个性化、小组化的健康讲座。充分发挥宣教的阵地健康小处方取阅架、健康教育手册、宣教橱窗，积极有效传播健康信息。
5、各科的张贴健康宣教资料必须由护理部统一制作，避免不规范乱的张贴，避免影响医院整体布局。
6、严格落实质量管理小组的职责，特别在抓落实上下功夫，加强检查指导，注重检查的有效性、针对性。加强三级质控管理，通过各科健康宣教质控员自查、科室护士长自查、护理质量管理小组定期检查，护理部抽查，对存在问题及时反馈，科内做好分析、整改。
健康教育护理质量控制组
2014-12-26
篇二:《消毒隔离质控组工作计划》
消毒隔离质控组工作计划
目标针对2011年消毒隔离存在的重点问题，结合《院感三基训练指南》和《医院感染管理标准操作规范》，重点培训，重点考核，确保全院消毒隔离合格率为100%，努力提高全院护士医院感染管理水平。
具体做法如下
1每月质控一次，出现问题当时反馈，一周内督查整改情况，整改不到位与绩效挂钩。对每月在质控中存在问题及成绩第一名的科室列出亮点在护士长例会上反馈。{消毒隔离质控计划}.
2现场提问和笔试考核列入考核内容。
3列出每月提问及考核的重点在护士长例会会议上友情提醒。消毒隔离每月管理重点{消毒隔离质控计划}.
4考核小组配合院感科对5年以下的年轻护士每季度进行一次消毒隔离知识笔试考核，考核内容为当季度的质控重点内容，对全院护士每半年进行一次考核，考核内容为半年的质控重点，考核达标发给院内学分。
5修订考核标准，95分合格，院感有关知识冲突，以《院感三基训练指南》为标准，合格率为100%。
6重点部门血透室、手术室、ICU、儿科病房、产房、门诊接药室重点督查。
篇三:《2014年消毒隔离小组工作计划》
2013年消毒隔离小组工作计划{消毒隔离质控计划}.
针对2012年消毒隔离存在的重点问题，根据“十二五”卫生事业发展规划和《医院感染管理办法》等，结合当前我国医院感染预防与控制工作现状，按照《医院感染管理标准操作规范》，重点培训，重点考核，确保全院消毒隔离合格率为100%，努力提高全院护士医院感染管理水平。特定制2013年消毒隔离小组工作计划，具体做法如下
一、工作目标
1、进一步规范处置室、治疗室管理，达到整洁、规范、流程合理。
2、提高抢救室管理水平，强化护理人员的急救意识和临床抢救配合能力，确保临床抢救工作安全、准确、高效。
3、全院护理人员掌握消毒隔离知识，认真执行消毒隔离制度，确保护理安全。
二、工作内容
以下重点科室，今年按新的检查评分标准进行检查(消毒供应
①无菌物品管理
②各种消毒液的管理
③各类湿化器、瓶、管道的清洗、消毒、灭菌管理
④使用后的医疗器械管理
⑤紫外线灯管的管理
⑥空气消毒机及层流室、进、出风口的管理
2、血液透析的管理严格执行血液透析规章制度。按要求入室着装应符合要求（更衣、换鞋，控制陪护），预防交叉感染。重复使用的透析器(泵)按规定冰箱内（9℃）保存（一个月），使用不能超过4次，传染病病人的透析器(泵)不得重复使用。
3、消毒中心供应室及手术室的管理
供应室管理做好职业自我防护工作，各室操作者着装符合消毒隔离要求(污物处理时应穿防水衣、戴防护眼罩、戴防水口罩及有洗眼设施)。下收下送的洁、污车严格区分，下收污物箱应密封、下送无菌物品车应带盖。
手术室管理对特殊感染的手术，术后的手术间应按要求进行消毒处理及按要求关闭手术间三天。严密做好监测工作，（1）、每天自查手术间的擦拭情况，医疗废物的收集与处理。每月做好监测空气、物体表面、外科刷手、无菌物品等监测。
4、污物间的管理门口应张贴随手关门标志，规格全院统一。室内各类标签，应张贴统一标识（定位、定规格），各类卫生清洁工具分区应明确。
5、医护人员的手卫生全院统一装置一次性擦手壁纸合。手术室的擦手毛巾按要求灭菌，普通病房用擦手纸。
6、新生儿病房的管理严格执行消毒隔离制度，进入新生儿室着装符合要求，按要求更换工作服、鞋、帽、戴口罩，洗手或消毒双手。奶瓶及奶嘴清洗干净后高压灭菌。
三、检查及质控形式
1、每月质控一次，出现问题当时反馈，一周内督查整改情况，整改不到位与绩效挂钩。对每月在质控中存在问题及成绩第一名的科室列出亮点在护士长例会上反馈。
2、现场提问和笔试考核列入考核内容。
3、列出每月提问及考核的重点在护士长例会会议上友情提醒。
4考核小组配合院感科对5年以下的年轻护士每季度进行一次消毒隔离知识笔试考核，考核内容为当季度的质控重点内容，对全院护士每半年进行一次考核，考核内容为半年的质控重点，考核达标发给院内学分。
5修订考核标准，95分合格，院感有关知识冲突，以《院感三基训练指南》为标准，合格率为100%。
6重点部门血透室、手术室、ICU、儿科病房、产房、门诊接药室重点督查。
消毒隔离组2012-12-19
篇四:《消毒隔离护理质量控制计划》
消毒隔离护理质量控制（护理单元组）2012年工作计划质控组在护理部的领导下，经过全组人员共同讨论，针对2011年检查消毒隔离控制方面在我院做比较薄弱的环节，特制定如下计划
一、建立和完善各项规章制度，各科根据新的指南、新要求进一步完善各项规章制度
二、加强手的卫生管理。按《医务人员手的消毒规范》要求，各科备足手消毒洗液，医务人员要严格按规范要求进行洗手、消毒，防止交叉感染，在全院大力推广《六部洗手法》。加强督查，把手卫生落实到实处。
三、抗菌素现配现用落实到实处。抗菌素现在要求分线分级合理使用，抗菌素使用管理越来越严，如何保证抗菌素最大限度效力的使用很重要。制定抗菌素现配现用检查统一标准，（建议是否可以在换前一瓶水护士回来后，配下一瓶需要更换的抗菌素，就是配好的抗菌素水前面不可以有未输的液体。）
四、进一步加强控制医院感染各项监测工作。定期开展医院环境卫生学监测和消毒隔离知识培训，在2011年检查中发现有做很多年监控护士，不知道正确的空气培养方法。确保消毒灭菌效果及无菌物品的安全使用，进而保证全院的医疗安全。
五、按《医疗废物管理条例》要求，依法进行医疗废物的管理。监督指导临床科室按规定进行医疗废物分类收集包装、密闭运送，有记录，按规定配备一次性锐器盒、黄色垃圾袋等。
六、严格做好消毒隔离工作。严格遵守无菌操作原则、消毒隔离技术，认真做好各项消毒、隔离工作。要求病房每日定时通风换气，搞好环境卫生，病室空气、病人床单位、走廊、洗漱间、卫生间，地面等每日按常规消毒。
七、传染病人隔离措施落实到位。
八、认真做好医务人员利器损伤、HTV、HBV、HCV等职业暴露的防护、应急处理，做到有制度、有措施，使各级各类人员正确使用防护用品。
消毒隔离护理质量控制组
2011-12-21
篇五:《2015??消毒隔离护理质量控制计划》
2015年消毒隔离护理质量控制工作计划
质控组在护理部的领导下，经过全组人员共同讨论，针对2014年检查消毒隔离控制方面在我院做比较薄弱的环节，特制定如下计划
一、建立和完善各项规章制度，各科根据新的指南、新要求进一步
完善各项规章制度，每病区感染监控护士做好检查督促本部门消毒隔离工作。
二、加强手的卫生管理。按《医务人员手的消毒规范》要求，严格
按规范要求进行洗手、消毒，防止交叉感染，在全院大力推广《六部洗手法》，加强督查，把手卫生落实到实处，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作前必须戴帽子和口罩。
三、严格控制医院感染各项监测工作。定期开展医院环境卫生学监
测和消毒隔离知识培训，每年对新上岗的医生和护士进行院感知识的岗前培训和手术室准入培训和考核，对不合格者不给予进手术室。
四、加强医疗废物的管理。将被血液、体液污染的医用废弃物用黄{消毒隔离质控计划}.
色垃圾袋放置;放置生活垃圾（如办公垃圾）用黑色垃圾袋放置。监督指导临床科室按规定进行医疗废物分类收集包装、密闭运送，有记录，按规定配备一次性锐器盒、黄色垃圾袋等。
五、认真做好消毒隔离工作。严格遵守无菌操作原则、消毒隔离技
术，认真做好各项消毒、隔离工作。要求病房每日定时通风换气，搞好环境卫生，病室空气、病人床单位、走廊、洗漱间、卫生间，
地面等每日按常规消毒。
六、提高消毒隔离管理意识，认真做好医务人员利器损伤、HTV、
HBV、HCV等职业暴露的防护、应急处理，做到有制度、有措施，使各级各类人员正确使用防护用品。
七、加强对手术切口的管理，每日由手术室护士进病房回访切口愈
合情况，使一类手术切口感染率在≤0.5％。发现切口感染及时进行原因分析，
提出整改措施。
篇六:《2013年消毒隔离组工作计划》
2013年消毒隔离组工作计划
一、工作目标
根据中华人民共和国卫生行业标准（ＷＳ）2012年8月1日实施的《医疗机构消毒技术规范》，同时针对2012年消毒隔离存在的重点问题，重点培训、重点考核，确保全院消毒隔离合格率力求达到100%，努力提高全院护士医院感染管理水平。1、进一步规范处置室、治疗室管理，使之达到整洁、规范、流程合理；2、全院护理人员掌握消毒隔离知识，认真执行消毒隔离制度，确保护理安全；
二、工作内容
1、健全规章制度，明确质控标准；
2、及时听取科室反馈意见，必要时进行问卷调查，对所提出的问题及时解答，不
明确之处提请讨论，明确落实；
3、进一步落实处置室、治疗室、抢救室规范化管理要求；
4、重点加强夜班处置室管理，召开夜班处置室管理经验交流会；
5、加强相关知识的培训，每季度对消毒隔离知识的掌握情况进行抽考。
三、检查及质控形式
1、每月质控一次，出现问题当时反馈，一周内督查整改情况；{消毒隔离质控计划}.
2、每季度对全院各科室进行全面检查一次，严格按质量检查标准评分；
3、现场提问和笔试考核列入考核内容；
4、列出每月提问及考核的重点在护士长例会会议上友情提醒。
篇七:《2014护理质控计划》{消毒隔离质控计划}.
2014年护理质量控制方案
为了保证护理质量与患者安全管理，实现二甲医院管理的要求，护理安全目标管理贯穿于护理工作的始终，围绕质量与安全管理，制定护理质量持续改进方
案:
一、护理质量的质控原则实行院长领导下的护理部－科护士长—病区护士长三级质量管理体系，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，实行QCC小组活动的开展。
二、护理质量管理实施措施
采取护理质量与安全责任负责制、护理部与各护士长签订目标管理责任书。护士长为各护理单元护理质量责任人，具体落实执行护理常规、部署的各项护理制度和措施。
护理部确定每月护理质量考核重点（护士长月考核、院内感染、基础护理、优质护理、特一级护理、抢救药械、护理文书、护理操作技术、“病人安全目标”等），由各质控组对全院所有护理单元进行考核检查，检查结果每月在护士长例会进行公布，并与护士长职务津贴挂钩，注重重点问题的整改效果追踪。
每天护士长值班夜查房，除制定常规查房标准外，根据临床实践存在的问题、制定重点查房内容，护理部每月定期不定期进行夜查房，结合护士长查房，将检查结果在医院内网上公示，并与护士长目标考核挂钩。
护理部在国家法定节日放假前安排节假日护理安全检查，保证护理节假日
护理质量安全。
特殊护理单元（门诊部、产房、手术室、急诊科、消毒供应室、血液净化中心、重症监护室、）制定检查标准进行检查。
急救药品（物品）、麻醉药品管理；护士长定期检查，并在检查本上签名及督察日期。
对护士长每月月末进行本月护士长岗位绩效月考核评价，其效果判入护士长质量评分。
护理部每月组织患者护理满意度调查1次，统计分析并将检查
结果公示在内网上，未达标科室护理部将及时督导整改，其结果列入护士长质量管理评分。
督察出院患者随访工作，未达标的科室将反馈给个科室护士长，护理部将及时督导整改，其结果（护理相关）列入护士长质量管理评分。
10. 各级质控组于本月29日之前将检查结果上报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，同时打出护士长考核分。
1 护理部每月组织召开1次护理质量与安全工作控制与管理总结会议，对全院护理质量及差错缺点进行分析、讨论，持续进行护理质量改进。
1 落实专科护理质量小组（静脉治疗小组、疑难静脉穿刺小组及PICC小组、造口伤小组、糖尿病小组）的职责，规范护理会诊工作。
1 建立各类安全不良事件上报，规范不良事件上报制度及流程，隐瞒不报者按医疗相关管理制度惩处，积极上报避免医疗护理安全（不良）事件者给予奖励。
三、护理质量管理的质控重点
1．门诊部规范就诊流程、护士仪表、服务态度、制度执行、抢救、治疗工作、观察室护理、各类急救物品、药品管理、护理文书、120出诊情况、120接诊病人与病房交接记录、科室各项活动完成情况。加强急诊科、儿科、放射科、五官科、门诊换药室的规范管理。
2．临床科室督查护理核心制度、各级各类人员岗位职责、护理技术操作常规、疾病护理常规的执行，病房管理、科室各项活动记录及护士长工作手册，基础护理，特、一级护理病人，昏迷瘫痪病人，急救物品，药品使用和管理，无菌物品的管理，护理文书的书写，常规器械消毒灭菌，一人一针一管使用，一次用品处理和记录，整体护理，护理计划，护理措施落实率，健康教育覆盖率，重点
护理环节的管理，手术病人、转科病人交接记录，病人身份识别使用两种以上方式，并督查腕带识别落实情况，应急预案的培训、落实，护士行为规范，实习、进修、轮转生的管理。
3．手术室服务态度、基础及专科护理、管理工作、教学工作、职责分工、无菌物品、急救药品、器材管理、护士着装。加强手术病人安
全管理。
4．消毒供应中心工作制度、消毒灭菌监测的管理、各室操作流程、服务态度、护士着装。
5．产房服务态度、急救药品器材管理、产程观察、无菌技术操作及消毒隔离、母乳喂养指导、婴儿洗澡间管理。
血透室布局，消毒隔离，透析液配置质量控制，血液透析机、水管路、储水罐、反渗机、各种滤罐的定期清洗和消毒与监测。
胃镜室布局，消毒隔离，急救药品、物品，工作流程。
四、护理质控考评分
(一)考核形式每月一次（护理部质控考核），查房（护士长夜查房、护理部随机查房），结合平时督查。
(二)护理质量评分考核分值总分300分。
病区
（1）护理管理（考核项目护士长月考核标准，含护士长查房）50分
（2）基本护理质量病区管理、特一级护理、基础护理、急救药械管理、院内感染及常用物品消毒管理、优质护理、护理文书书写、护理操作技术、实习学生带教管理。合计150分。
（3）病人安全目标50分。
（4）护理纠纷投诉管理50分
特殊护理单元（不进入质量考评排名）
（1）护理管理（考核项目护士长月考核标准、特殊护理单元考核项目）各占25分。
（2）其他考核项目得分参照普通病房执行，特殊科室不能考核的项目以满分计算，以病房考核加特殊护理考核分计算平均分。
增减分项目（二类指标）护理安全及质量指标分值。
（1）说明该增减分项目在护理质量评分300分基础上，根据护理安全指标和护理质量指标落实情况进行分数增减。
（2具体指标
1护理安全指标
发生错误输血，扣5分/例
发生口服类给药错误，扣2分/例。
发生注射类给药错误，扣4分/例。
发生各类治疗错误，扣2分/例。
患者发生压疮（非难免），扣5分/例（高危非难免压疮或出科是未发生压疮加0.5分/例）。
2012年第一季度消毒隔离工作质量分析 一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况 1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，肠镜室、支气管镜室快速手消不能常规化，有间断现象，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩 2、新生儿室：暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。 3、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有3个窗未关闭，实习同学未换鞋进入打包间，回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上；各室物品摆放不整齐 4、手术室：布局流程不合要求，医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；脚踏凳为木制器不便消毒，无菌室的门未关；腔镜器械未用超声洗涤。 二、第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况 1、2012年第一季度我科对院内主要科室、主要区域和部分科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。共采取样本为692例、合格685例，合格率99%。其中空气采样79例合格73例，合格率为92.4%.物表采样180例合格178例，合格率98.9%医务人员手采样64例，合格64例采样率100%。无菌物品采样298例合格298例。合格率100%。残余消毒液采样为48例合格率100%灭郡内镜采样41例合格41例合格356例合格率100%。已对不合格的科室发出通知，经过整改后复查不合格、采样不合格的科室有：空气：6例、物表2例。不合格的科室有手术室、ICU、新生儿室、血透室、血库。经整改追踪现已合格。 三、护理部检查消毒隔离情况反馈 个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期物品。 一次性无菌物品打开未写日期、时间，夜查房时存在较多。如棉签、
第一季度消毒隔离工作质量分析 一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况 1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，肠镜室、支气管镜室快速手消不能常规化，有间断现象，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩 2、新生儿室：暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。 3、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有3个窗未关闭，实习同学未换鞋进入打包间，回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上；各室物品摆放不整齐 4、手术室：布局流程不合要求，医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；脚踏凳为木制器不便消毒，无菌室的门未关；腔镜器械未用超声洗涤。 二、第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况 1、20XX年第一季度我科对院内主要科室、主要区域和部分科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。共采取样本为692例、合格685例，合格率99%。其中空气采样79例合格73例，合格率为92.4%.物表采样180例合格178例，合格率98.9%医务人员手采样64例，合格64例采样率100%。无菌物品采样298例合格298例。合格率100%。残余消毒液采样为48例合格率100%灭郡内镜采样41例合格41例合格356例合格率100%。已对不合格的科室发出通知，经过整改后复查不合格、采样不合格的科室有：空气：6例、物表2例。不合格的科室有手术室、ICU、新生儿室、血透室、血库。经整改追踪现已合格。 三、护理部检查消毒隔离情况反馈 个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期物品。 一次性无菌物品打开未写日期、时间，夜查房时存在较多。如棉签、输液贴。 一次性无菌物品未按规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。 听诊器、血压计消毒方法不统一。 部分科室对消毒知识掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正确。一次性湿化瓶未写开始时间日期。
消毒隔离质控组工作计划 目标：针对2011年消毒隔离存在的重点问题，结合《院感三基训练指南》和《医院感染管理标准操作规范》，重点培训，重点考核，确保全院消毒隔离合格率为100%，努力提高全院护士医院感染管理水平。 具体做法如下： 1：每月质控一次，出现问题当时反馈，一周内督查整改情况，整改不到位与绩效挂钩。对每月在质控中存在问题及成绩第一名的科室列出亮点在护士长例会上反馈。 2：现场提问和笔试考核列入考核内容。 3：列出每月提问及考核的重点在护士长例会会议上友情提醒。 消毒隔离每月管理重点： 月份提问重点内容 一月份《院感三基训练指南》第一章《医院感染管理概论》 二月份病区环境清洁消毒Sop 三月份《院感三基训练指南》第十四章《医疗废物管理》 四月份医疗废物管理Sop 五月份《院感三基训练指南》第十章《常用医疗用品及环境的消毒与管理》六月份医院常用物品清洗消毒Sop 七月份《院感三基训练指南》第六章《标准预防》 八月份手卫生Sop 九月份《院感三基训练指南》第七章《医院隔离措施》1、2节 十月份医务人员职业暴露预防及处理Sop 《院感三基训练指南》第九章《消毒灭菌的基本概念》 十一月 份 各科专科感染管理Sop 十二月 份
4：考核小组配合院感科对5年以下的年轻护士每季度进行一次消毒隔离知识笔试考核，考核内容为当季度的质控重点内容，对全院护士每半年进行一次考核，考核内容为半年的质控重点，考核达标发给院内学分。 5：修订考核标准，95分合格，院感有关知识冲突，以《院感三基训练指南》为标准，合格率为100%。 6：重点部门血透室、手术室、ICU、儿科病房、产房、门诊接药室重点督查。
菏泽市立医院 2015年4月份护理质量检查汇总 一、检查结果 2015年4月份检查得分见下表1. 检查项目组织管理临床护理 服务病区管理护理文书消毒隔离人力资源 管理 平均分99.2 98.3 98 98.4 97.8 98.8 表1.2015年4月份各检查得分 二、检查项目以及各项出现问题 检查内容包括护理组织管理、护理人力资源管理、病区管理、临床护理服务、消毒隔离、护理文书书写6项内容。本月共检查出问题47条，其中护理组织管理6条、临床护理服务8条、病区管理6条、护理文书11条、消毒隔离6条、人力资源管理10条。对本月检查结果进行分析，找出各检查项目中主要问题与条次进行分析整改 2015年4月各项目检查问题情况见表2。 检查项目出现问题条数 组织管理1.提问责任护士相关问题回答（制度、职责等）不全或不熟练 2.晨会提问记录和护士长手册不全 4 2 临床护理服务1.责任护理对患者病情掌握不全、病情观察不全面 2.护士回答药物副作用不全或不熟练 3.基础护理不到位 4.患者尿管未及时更换 2 2 3 1 病区管理1.病室乱、墙壁脏、物品放置乱 2.仪器操作掌握不熟练 4 2 护理文书1.体温单绘制存在漏记、错记现象 2.临时医嘱单签名不全 10 1
消毒 隔离 1.棉签、消毒液、湿化水过期或无开启日期 2.一名护士不知消毒液配置方法 3.医疗垃圾混入生活垃圾 4 1 1 人力资源 管理 1.护士对相关理论和操作掌握不熟练 2.护理人员仪表不规范：未佩戴胸牌、工作服较脏、头发不符合要求等 2 8 表2.2015年4月份护理质量检查问题汇总 图2.2015年5月检查存在问题结果分布 由图2可以看出4月份质控存在问题主要体现在护理文书、人力资源管理和临床护理服务三个方面，其中病区管理出现问题所占比率较大，提示5月质控重点为护理文书、人力资源管理和临床护理服务三大方面。 三、原因分析 由表1图1可以看出4月份检查存在问题主要集中在病区管理、护理文书和临床护理服务三个方面。 1. 病区管理出现最多的问题为病室环境乱、物品放置不合理，（如病室内有异味、地面脏、墙壁脏等）和相关接物本登记签名不全，冰箱内私放私人物品。 护理组织管理, 13% 人力资源管理, 21% 临床护理服务, 17% 护理文书, 23% 病区管理, 13% 消毒隔离, 13% 护理组织管理 人力资源管理 临床护理服务 护理文书 病区管理 消毒隔离
质控组在护理部的领导下，经过小组人员共同讨论，针对2014年检查消毒隔离控制方面在我院做的比较薄弱的环节，特制定如下计划： 一、建立和完善各项规章制度，各科根据新的指南、新要求进一步完善各项 规章制度。 二、加强手的卫生管理。按《医务人员手的消毒规范》要求，各科备足手消 毒洗液，医务人员要严格按规范要求进行洗手、消毒，防止交叉感染，在全院大力推广《七步洗手法》。加强督查，把手卫生落实到实处。 三、抗菌素现配现用落实到实处。抗菌素现在要求分线分级合理使用，抗菌 素使用管理越来越严，如何保证抗菌素最大限度效力的使用很重要。制定抗菌素现配现用检查统一标准。 四、进一步加强控制医院感染各项监测工作。定期开展医院环境卫生学监测 和消毒隔离知识培训。确保消毒灭菌效果及无菌物品的安全使用，进而保证全院的医疗安全。 五、按《医疗废物管理条例》要求，依法进行医疗废物的管理。监督指导临 床科室按规定进行医疗废物分类收集包装、密闭运送，有记录，按规定配备一次性锐器盒、黄色垃圾袋等。 六、严格做好消毒隔离工作。严格遵守无菌操作原则、消毒隔离技术，认真 做好各项消毒、隔离工作。要求病房每日定时通风换气，搞好环境卫生，病室空气、病人床单位、走廊、洗漱间、卫生间，地面等每日按常规消毒。 七、传染病人隔离措施落实到位。 八、认真做好医务人员利器损伤、HTV、HBV、HCV等职业暴露的防护、应 急处理，做到有制度、有措施，使各级各类人员正确使用防护用品。 消毒隔离护理质量控制组 2014-12-26
质控组在护理部的领导下，经过小组人员共同讨论，针对2014年检查健康教育方面在我院做的比较薄弱的环节，特制定如下计划： 1、完善健康教育制度，健康宣教质量管理小组负责全院健康宣教质量全面检查、 督导、持续改进和完善健康宣教内容、检查标准、使健康宣教更符合临床护理实际、患者需求。 2、对青少年、妇女、老年人、残疾人、0-6岁儿童家长等重点人群护士进行反 复健康宣教，确保健康知识知晓率。 3、健康教育工作资料档案管理。健康教育相关资料齐全，各科室保证每间病房 均有健康宣教手册，供病人查阅，同时将健康教育手册落实专人管理，以保证资料的齐全及完好。 4、根据专科需求增添健康宣教的用物如：健康教育视频、宣教模型等，在全院 开展个性化、小组化的健康讲座。充分发挥宣教的阵地：健康小处方取阅架、健康教育手册、宣教橱窗，积极有效传播健康信息。 5、各科的张贴健康宣教资料必须由护理部统一制作，避免不规范乱的张贴，避 免影响医院整体布局。 6、严格落实质量管理小组的职责，特别在抓落实上下功夫，加强检查指导，注 重检查的有效性、针对性。加强三级质控管理，通过各科健康宣教质控员自查、科室护士长自查、护理质量管理小组定期检查，护理部抽查，对存在问题及时反馈，科内做好分析、整改。 健康教育护理质量控制组 2014-12-26
消毒隔离整改措施
篇一：20XX年医院消毒隔离工作自查总结 20XX年***人民医院消毒隔离 专项工作自查总结 根据市卫计局下发的《关于开展全市医疗单位消毒隔离专项监督检查的通知》有关内容，我院组织医院感染管理委员会人员对上述各项工作进行了认真的自查，现将自查工作总结报告如下： 一、主要做法及成效 （一）加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《医疗机构消毒技术规范》及有关医院感染管理的标准、规范。我院成立了以分管副院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的消毒隔离督导工作，并及时对科室相关工作予以指导，认真抓好日常消毒工作。定期或不定期组织对各科室的消毒工作进行督促检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析。强调各科室消毒隔离小组的职责，加强对消毒隔离小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对消毒隔离工作重要性的认识逐步增强。 （二）根据医院感染管理要求，做好消毒隔离监控工作。 1、加强手术室、产房、人流室、供应室、口腔科、内镜室、注射室、发热门诊和肠道门诊等重点部门对消毒隔离
制 度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。手术室采用空气层流消毒、各室间能按各项消毒规定执行，每月做空气、手术室人员手及物体表面微生物污染监测。各重点科室每季度进行消毒液、空气、医务人员手及物体表面微生物污染监测。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每季度测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。 2、加强供应室的消毒管理工作 医院领导非常重视供应室的建设，保证医院消毒工作的落实。供应室坚持做到“三区”“三分开”“三通道”。 在脉动真空压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡、每天进行工艺监测、每周进行生物监测，保证了消毒灭菌质量。 3、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。 4、加强医院消毒隔离知识培训，提高医务人员消毒隔离知识，从而使临床医务人员自发参与到消毒隔离管理工作
2016年第2季度质控汇总分析 一、检查时间：2016年4—6月份 二、检查内容：消毒隔离、病区管理、护理安全、分级护理等内容 三、检查依据：《XXX医院护理质量评价标准》(2016.1) 四、检查方法：各质控小组对照《质控标准》进行检查，找出存在问题 五、2016年第1、2季度质控目标完成情况对比： 序号指标名称目标值1季度指标值2季度指标值 1 护理文书书写合格率90% 85.19% 85.55% 2 急救物品完好率100% 100% 100% 3 入院高危患者压疮风险评估符合率90% 86.20% 96.20% 4 入院高危患者跌倒风险评估符合率90% 100% 100% 5 住院患者疼痛评估正确率90% 79.69% 89.79% 6 患者身份识别正确率98% 97.06% 98.38% 7 医疗器械消毒灭菌合格率100% 100% 100% 8 重点环节交接正确率98% 95% 100% 9 患者满意度97% 99.21% 97.84% 10 给药错误例数2/季度 2 2 11 输血错误例数0 0 0 12 住院患者压疮发生率2‰0.03‰0.03‰ 13 住院患者跌倒发生率5‰0.06‰0.10‰ 对比结果显示：护理文书书写合格率、入院高危患者压疮风险评估符合率、入院高危
患者跌倒风险评估符合率、住院患者疼痛评估正确率、患者身份识别正确率、重点环节交接正确率、医疗器械消毒灭菌合格率、急救物品完好率、每季度住院患者满意度、重点环节交接正确率均较上季度有所提高。住院患者满意度较上季度有所下降，但仍在安全指标值之上。存在的具体问题已反馈至各相关科室，进行针对性整改。 六、2016年第2季度质控目标完成情况统计： 序号指标名称目标值 目标完成情况 4月份5月份6月份2季度均值 1 护理文书书写合格率90% 81.48% 86.11% 86.11% 85.55% 2 急救物品完好率100% 100% 100% 100% 100% 3 入院高危患者压疮风险评估符合率90% 96.20% 96.20% 4 入院高危患者跌倒风险评估符合率90% 100% 100% 5 住院患者疼痛评估正确率90% 84.38% 85% 100% 89.79% 6 患者身份识别正确率98% 96.77% 100% 98.38% 7 医疗器械消毒灭菌合格率100% 100% 8 重点环节交接正确率98% 100% 100% 9 患者满意度97% 97.84% 97.84% 10 给药错误例数2/季度 2 11 输血错误例数0 0 0 0 0 12 住院患者压疮发生率2‰0.03‰ 13 住院患者跌倒发生率5‰0.10‰
2015年第二季度护理质量分析报告 大内科质控小组在2015年4月－6月对内科系统6个临床护理单元进行专项护理质量检查，内容包括病区管理质量、病区消毒隔离质量、优质护理服务及责任制整体护理、分级护理质量、护士行为规范、核心制度、健康教育、重点环节应急管理流程质量等方面进行了检查与督导，对各科室存在的问题，制定整改措施，下一季度进行追踪反馈，以达到持续改进。 二、本季度各项护理质量检查结果 分析： 一、病区管理质量
1、主动服务及提供的便民措施不够。 2、护士对护理标准（责任制整体护理的标准）掌握不全面。（内一科神经内一科内二 科神经内二科儿科感染科） 3、晚间基础护理有待加强。（内一科神经内一科内二科神经内二科感染科） 4、探陪人员较多，病区不够安静、整洁。（内二科神经内一科神经内二科儿科） 5、药品有裸放现象。 6、床单元个别物品较多，放置不规范。 7、护士仪表不够端庄。 原因分析： 1、护士责任心不强，护士长缺乏督导。 2、护士对学习护理常规、流程、标准积极性不够。 3、病房管理未达到连续性管理，应人人参与病房管理。 4、护士消极参与晚间基础护理，过度依赖家属。 整改措施： 1、组织学习病房管理制度和治疗室有关工作制度，要求，对照标准，查找不足，自我整改。 2、各病区加强宣教，病区内禁止吸烟，每天通风两次，提高病员及家属参与病区管理的意 识 3、护士要提高学习护理常规、流程、标准的积极性。 4、护士积极参与晚间基础护理，减少对家属的依赖。 二、病区消毒隔离质量 存在问题 1、个别护理人员操作前后未洗手或手消毒，洗手依从性不够。（内一科神经内一科内二 科神经内二科儿科感染科） 2、床单元终末消毒不规范，未执行一桌一抹布， 3、未全面落实湿式清扫。（内一科神经内一科神经内二科） 4、静脉输液未做到一人一巾，锐器盒过满，超过四分之三。 6、紫外线灯管累计时间错误。 7、消毒液（75%酒精）未标注开瓶日期，启封抽吸的液体未标注开瓶日期。
2014年度护理安全与质量控制总结及分析 按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下： 一、质控成效 1、护理质量与安全质控组： 本年度共检查住院病人1560人次，其中特、一级护理病人占80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。 （1）、持续改进效果明显的方面： ①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。 ②、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。 ③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。 （2）、目前仍存在的问题： ①、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例 加强培训。 ②、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。 ③、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。 2、护理文书书写质控组： 本年度共抽查归档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格率由最初的86.4%提高至98%。 （1）、持续改进效果明显的方面： ①提高体温图绘制正确率 结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%。 ②、危重护理记录单书写质量明显提高 a.、对ICU、NICU重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻 护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%。 b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已
四、病房消毒隔离质量考核评分标准科室：日期： 项目考核内容 清洁区、污染区分开有明显标志 液体标明开封日期 无菌物品有消毒日期，按消毒日 期先后放置，定期更换 空气消毒每日二次有记录 治疗室、换药室有消毒设施，使 用日期及消毒制度，并有记录 治 疗压脉带一人一用一消毒 室 一次性用品用后按一次性用品规 、 定处理 处 冰箱内清洁无异味、无杂物、无置 私人物 品 标准分： 100分考核得分： 标准分评分标准扣分理由实得分3无标记扣 3分 3过期或无日期扣 3分 过期或无日期扣 5分未按 5 日期先后放置扣 1分 5缺一次扣 0.5 分 5一项不符合扣 2分 5一人一次不符合扣 1分 一次不符合扣 3分一项不 5 符合要求扣 2分 3一次一项不符合扣 1分 室 卫生学监测符合要求，并有检验60分报告单 六步洗手规范5 6 少一次扣 3分监测不合格 扣5分 少一步扣 1分，时间不够 扣1分 碘伏瓶一个未封闭保存 碘伏瓶封存保存，常用灭菌容器 罐应每天更换灭菌 病室治疗车应配有快速消毒液 病人出院、转科或死亡后，床单 元行终末消毒并记录 按病种隔离，有标志 隔隔离病人一览表有标记 离 隔离病人物品专用、单放处置符15分合要求 病区防护用具使用防护要求 体温表一人一用一消毒 擦床头桌毛巾一桌一巾 其 他 清洁扫床一床一巾 用 具 拖把有标记，分别放置 25分 医用垃圾与生活垃圾分开放置， 感染性垃圾有标记5扣0.5 ，容器未每天 更换灭菌扣 1分 5 无快速手消毒液扣 5分， 有未用扣 3分 5 现场抽查，一个未消毒 扣2分，未登记扣 1分 4 一次不符合要求扣 2分， 无标志全扣 3无标志全扣 4每项不符合要求扣 2分 一次一项不符合要求扣2 4 分 6一次不符合要求扣 1分 抽查十个床头桌，一桌 6 不合格扣 0.4 分 抽查十个床位，一床不 4 合格扣 0.4 分 无标记扣 2分，未分开放4 置扣 2分 未分开放置扣 3分，感染5 性垃圾无标记扣 2分
篇一:《2015消毒隔离质控计划》 质控组在护理部的领导下，经过小组人员共同讨论，针对2014年检查消毒隔离控制方面在我院做的比较薄弱的环节，特制定如下计划 一、建立和完善各项规章制度，各科根据新的指南、新要求进一步完善各项规章制度。 二、加强手的卫生管理。按《医务人员手的消毒规范》要求，各科备足手消毒洗液，医务人员要严格按规范要求进行洗手、消毒，防止交叉感染，在全院大力推广《七步洗手法》。加强督查，把手卫生落实到实处。 三、抗菌素现配现用落实到实处。抗菌素现在要求分线分级合理使用，抗菌素使用管理越来越严，如何保证抗菌素最大限度效力的使用很重要。制定抗菌素现配现用检查统一标准。 四、进一步加强控制医院感染各项监测工作。定期开展医院环境卫生学监测和消毒隔离知识培训。确保消毒灭菌效果及无菌物品的安全使用，进而保证全院的医疗安全。
五、按《医疗废物管理条例》要求，依法进行医疗废物的管理。监督指导临床科室按规定进行医疗废物分类收集包装、密闭运送，有记录，按规定配备一次性锐器盒、黄色垃圾袋等。 六、严格做好消毒隔离工作。严格遵守无菌操作原则、消毒隔离技术，认真做好各项消毒、隔离工作。要求病房每日定时通风换气，搞好环境卫生，病室空气、病人床单位、走廊、洗漱间、卫生间，地面等每日按常规消毒。 七、传染病人隔离措施落实到位。 八、认真做好医务人员利器损伤、HTV、HBV、HCV等职业暴露的防护、应急处理，做到有制度、有措施，使各级各类人员正确使用防护用品。 消毒隔离护理质量控制组 2014-12-26 质控组在护理部的领导下，经过小组人员共同讨论，针对2014年检查健康教育方面在我院做的比较薄弱的环节，特制定如下计划 1、完善健康教育制度，健康宣教质量管理小组负责全院健康宣教质量全面检查、督导、持续改进和完善健康宣教内容、检查标准、使健康宣教更符合临床
XXXX年度护理质量分析报告大内科质控小组在2015年4月－6月对内科系统6个临床护理单元进行专项护理质量检查，内容包括病区管理质量、病区消毒隔离质量、优质护理服务及责任制整体护理、分级护理质量、护士行为规范、核心制度、健康教育、重点环节应急管理流程质量等方面进行了检查与督导，对各科室存在的问题，制定整改措施，下一季度进行追踪反馈，以达到持续改进。 一、根据护理部年初制定护理质量目标与实际工作完成情况进行对比
二、本季度各项护理质量检查结果 分析： 一、病区管理质量 存在问题： 1、主动服务及提供的便民措施不够。 2、护士对护理标准（责任制整体护理的标准）掌握不全面。（内 一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科）
3、晚间基础护理有待加强。（内一科神经内一科内二科神经 内二科感染科） 4、探陪人员较多，病区不够安静、整洁。（内二科神经内一科神 经内二科儿科） 5、药品有裸放现象。 6、床单元个别物品较多，放置不规范。 7、护士仪表不够端庄。 原因分析： 1、护士责任心不强，护士长缺乏督导。 2、护士对学习护理常规、流程、标准积极性不够。 3、病房管理未达到连续性管理，应人人参与病房管理。 4、护士消极参与晚间基础护理，过度依赖家属。 整改措施： 1、组织学习病房管理制度和治疗室有关工作制度，要求，对照标准， 查找不足，自我整改。 2、各病区加强宣教，病区内禁止吸烟，每天通风两次，提高病员及 家属参与病区管理的意识 3、护士要提高学习护理常规、流程、标准的积极性。 4、护士积极参与晚间基础护理，减少对家属的依赖。 二、病区消毒隔离质量 存在问题
消毒隔离工作质量分 析
2012年第一季度消毒隔离工作质量分析 一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况 1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，肠镜室、支气管镜室快速手消不能常规化，有间断现象，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩 2、新生儿室：暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。 3、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有3个窗未关闭，实习同学未换鞋进入打包间，回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上；各室物品摆放不整齐 4、手术室：布局流程不合要求，医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；脚踏凳为木制器不便消毒，无菌室的门未关；腔镜器械未用超声洗涤。 二、第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况 1、2012年第一季度我科对院内主要科室、主要区域和部分科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。共采取样本为692例、合格685例，合格率99%。其中空气采样79例合格73例，合格率为92.4%.物表采样180例合格178例，合格率98.9%医务人员手采样64例，合格64例采样率100%。无菌物品采样298例合格298例。合格率100%。残余消毒液采样为48例合格率100%灭郡内镜采样41例合格41例合格356例合格率100%。已对不合格的科室发出通知，经过整改后复查不合格、采样不合格的科室有：空气：6例、物表2例。不合格的科室有手术室、ICU、新生儿室、血透室、血库。经整改追踪现已合格。 三、护理部检查消毒隔离情况反馈 个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期物品。
一次性无菌物品打开未写日期、时间，夜查房时存在较多。如棉签、输液贴。 一次性无菌物品未按规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。 听诊器、血压计消毒方法不统一。 部分科室对消毒知识掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正确。一次性湿化瓶未写开始时间日期。 个别科室一次性输液器针头等用后不能规范放置、垃圾存放箱不卫生并且不及时盖盖、锐器盒已满未及时更换，针头未放入利器盒内。 四、医教部消毒隔离情况反馈 多重耐药菌感染病人诊疗后不能做到及时洗手 听诊器搭在双肩上污染听孔 医生换药有不带口罩、帽子现象。 五、科室意见反馈 1、手术室：15台空气消机需更换 2、呼吸科：缺少5间病房未使用空气消毒机。 3、人工肾室:“B”液的配置人员无资职，配置设备不能满足要求。 4、口腔科：小型压力蒸气消毒锅超过使用年限，建议统一回消毒供应中心消毒。 六、原因分析： 以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，手术室、ICU、新生儿室、血透室、血库，空气监测不合格，经整改追踪现已合格。主要原因是旧病房大楼，布局流程改造后仍不能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。布局流程改造后仍不能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。手卫生依从性低，多重耐药菌消毒观念不强，出现以上问题主要是医护人员消毒隔离观念不强，没有对病人的生命放在第一的观念，护士长在科室中没有严格要求医护人员，导致工作松散，管理科管理力度不强奖惩未进行认真兑现。
消毒隔离质控的问题及整改措施 篇一：第二季度护理护理质控检查整改措施[1] 第二季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离： 1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。 2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。 3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。 4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。 护理文书： 存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。 护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。 大交班本：一班未签名。 整改措施：
1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。 2、督促医生在开医嘱及时填写页码。 3、经常查看交班本，发现问题及时改正。 特一级护理、基础护理质控检查情况 病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全 考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。 整改措施： 1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。 2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。 医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在
. . . . 参考消毒隔离整改措施 篇一：20XX年医院消毒隔离工作自查总结 20XX年***人民医院消毒隔离 专项工作自查总结 根据市卫计局下发的《关于开展全市医疗单位消毒隔离专项监督检查的通知》有关内容，我院组织医院感染管理委员会人员对上述各项工作进行了认真的自查，现将自查工作总结报告如下： 一、主要做法及成效 （一）加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《医疗机构消毒技术规范》及有关医院感染管理的标准、规范。我院成立了以分管副院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的消毒隔离督导工作，并及时对科室相关工作予以指导，认真抓好日常消毒工作。定期或不定期组织对各科室的消毒工作进行督促检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析。强调各科室消毒隔离小组的职责，加强对消毒隔离小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对消毒隔离工作重要性的认识逐步增强。 （二）根据医院感染管理要求，做好消毒隔离监控工作。 1、加强手术室、产房、人流室、供应室、口腔科、内
镜室、注射室、发热门诊和肠道门诊等重点部门对消毒隔离制 度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。手术室采用空气层流消毒、各室间能按各项消毒规定执行，每月做空气、手术室人员手及物体表面微生物污染监测。各重点科室每季度进行消毒液、空气、医务人员手及物体表面微生物污染监测。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每季度测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。 2、加强供应室的消毒管理工作 医院领导非常重视供应室的建设，保证医院消毒工作的落实。供应室坚持做到“三区”“三分开”“三通道”。 在脉动真空压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡、每天进行工艺监测、每周进行生物监测，保证了消毒灭菌质量。 3、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。 4、加强医院消毒隔离知识培训，提高医务人员消毒隔
消毒隔离工作质量分析标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
2012年第一季度消毒隔离工作质量分析 一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况 1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，肠镜室、支气管镜室快速手消不能常规化，有间断现象，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩 2、新生儿室：暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。 3、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有3个窗未关闭，实习同学未换鞋进入打包间，回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上；各室物品摆放不整齐 4、手术室：布局流程不合要求，医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；脚踏凳为木制器不便消毒，无菌室的门未关；腔镜器械未用超声洗涤。 二、第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况 1、2012年第一季度我科对院内主要科室、主要区域和部分科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。共采取样本为692例、合格685例，合格率99%。其中空气采样79例合格73例，合格率为%.物表采样180例合格178例，合格率%医务人员手采样64例，合格64例采样率100%。无菌物品采样298例合格298例。合格率100%。残余消毒液采样为48例合格率100%灭郡内镜采样41例合格41例合格356例合格率100%。已对不合格的科室发出通知，经过整改后复查不合格、采样不合格的科室有：空气：6例、物表2例。不合格的科室有手术室、ICU、新生儿室、血透室、血库。经整改追踪现已合格。 三、护理部检查消毒隔离情况反馈 个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期物品。
消毒隔离工作质量分析 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
2012年第一季度消毒隔离工作质量分析 一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况 1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，肠镜室、支气管镜室快速手消不能常规化，有间断现象，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩 2、新生儿室：暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。 3、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有3个窗未关闭，实习同学未换鞋进入打包间，回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上；各室物品摆放不整齐 4、手术室：布局流程不合要求，医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；脚踏凳为木制器不便消毒，无菌室的门未关；腔镜器械未用超声洗涤。 二、第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况 1、2012年第一季度我科对院内主要科室、主要区域和部分科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。共采取样本为692例、合格685例，合格率99%。其中空气采样79例合格73例，合格率为%.物表采样180例合格178例，合格率%医务人员手采样64例，合格64例采样率100%。无菌物品采样298例合格298例。合格率100%。残余消毒液采样为48例合格率100%灭郡内镜采样41例合格41例合格356例合格率100%。已对不合格的科室发出通知，经过整改后复查不合格、采样不合格的科室有：空气：6例、物表2例。不合格的科室有手术室、ICU、新生儿室、血透室、血库。经整改追踪现已合格。 三、护理部检查消毒隔离情况反馈 个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期物品。 一次性无菌物品打开未写日期、时间，夜查房时存在较多。如棉签、输液贴。
消毒隔离 一、现场查看 1、病区环境干净整洁，隔离标识是否正确。 2、空气消毒、消毒液浓度监测登记是否完整。 3、消毒液现配现用，消毒液的浓度是否符合要求 4、治疗室是否符合无菌要求，用物是否规范；治疗车上层为清洁区，下层为污染区，用物是否放置规范 5、无菌包专柜存放，按效期先后顺序摆放，无过期。 6、注射剂瓶上不得擦针头与外界相通。 7、多重耐药记录本登记是否及时准确，医生是否开具“接触隔离”医嘱，是否正确使用隔离标识。 8、多重耐药病人是否单间安置或同种同源病种安置。 9、接触多重耐药患者或进行诊疗操作时是否按需使用防护用品，诊疗结束后是否及时洗手或手消毒。 10、脏被服直接放入污物袋内，不得随地乱丢；在指定地点清点被服，禁止在病房走廊清点。 11、地面湿式清扫，拖布、抹布按区域存放、使用。 二、询问护士 1、隔离的方式及颜色：接触（蓝色)、飞沫（粉色）、空气（黄色）；开放性肺结核：空气隔离。 2、接触空气传播病人或近距离（<1m）接触飞沫传播病人应佩戴：医用防护口罩。 3、感染病人和非感染病人分开安置，同类感染相对集中，特殊感染单独安置。 4、护士查房的顺序：普通病人、感染病人、隔离病人。 5、病房空气处理：每日通风2次以上，每次30分钟，必要时空气消毒。 6、出院、转科、死亡患者床单元做好终末消毒处理。 7、当地面受到患者血液、体液等明显污染时处理：先用吸湿材料去除可见的污染物，再用2000mg/L的含氯制剂清洁消毒。 8、体温计一人一用；压脉带一人一用一消毒。 9、血压计袖带每周用含氯制剂500mg/L（特殊感染2000mg/L）的消毒剂浸泡30分钟，洗净晾干备用，污染后及时清洁消毒。
2017年第一季度医院感染管理质量分析 一季度监测情况：一季度总出院人数1331人，无院内感染病例，无漏报，一季度医院共手术372例，其中一类切口125例，二类切口243例，三类切口4例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为1013人，出院病人抗菌素使用率为76.11%，超出二级医院标准，每月己将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室。 检查情况： 主要成绩: 手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格, 消毒液及外科手抽样监测合格。 病区：各病区治疗室、换药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各病区抗生素管理不规范，使用率高。 口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。 医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全，收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。 供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗，全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录齐全，无菌间物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器械必做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。 内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。 存在问题： 手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。。 病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。 供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。 口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。 内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。 医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品 原因分析：
2017 年第一季度医院感染管理质量分析一季度监测情况：一季度总出院人数1331 人，无院内感染病例，无漏报，一季度医院共手术372 例，其中一类切口125 例，二类切口243例，三类切口 4 例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为1013 人，出院病人抗菌素使用率为76.11%，超出二级医院标准，每月己将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室。 检查情况： 主要成绩: 手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格, 消毒液及外科手抽样监测合格。 病区：各病区治疗室、换药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各病区抗生素管理不规范，使用率高。 口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全，收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。 供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗，全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录齐全，无菌间物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器械必
做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。 存在问题： 手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。。 病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。 供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。 口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。 内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管 每周酒精擦拭无记录。 医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾 时未穿戴防护用品 原因分析： 1、规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。 2、工作责任心不强，安全和感控意识不强。 3、抗生素管理不规范。