乳腺癌改良根治术手术记录
【乳腺癌改良根治术手术记录】
【手术时间】：X年月日
【手术医生】：
【手术】：
【麻醉方法】：全身麻醉
【手术过程】：
⒈术前准备
⑴患者体位：患者采取俯卧位，双臂自然垂放
⑵手术区域准备：对乳腺癌病灶及周围进行消毒，覆盖无菌巾
⑶导尿：患者导尿，将膀胱排空
⑷手术场布置：准备手术器械和物资，组织好手术室环境
⒉切口选择
根据患者的具体情况选择合适的切口，常见切口有：乳晕切口、锁骨下切口等。
⒊术中步骤
⑴切开皮肤和皮下组织：在局部麻醉后，在选定的切口处
切开皮肤和皮下组织，揭示手术区域。
⑵渐进切开乳房筋膜：分层渐进切开乳房筋膜，暴露出乳
腺病灶。
⑶行乳腺病灶切除：根据影像学检查结果确定乳腺癌病灶
的范围，进行肿瘤切除。
⑷突破淋巴结区域：根据淋巴结转移情况，进行相应的淋
巴结清扫。
⑸闭合切口：将切口进行层级闭合，确保切口愈合。
⒋术后处理
⑴应用引流管：在术后会放置引流管，以减少术后渗液和
血肿的形成。
⑵敷药及包扎：术后包扎切口，进行敷药，保持切口干净。
⑶患者观察：密切观察患者术后情况，及时发现并处理术
后并发症。
【术后评估】：
根据手术情况和术后观察，对术后结果进行评估，包括术后病
理报告、术后并发症等。
【术后护理】：
针对患者的术后情况，提供相应的术后护理指导，包括休息、饮食、切口护理、术后复查等。
【附件】：
本文档涉及相关的术前、术中和术后影像学检查报告、病理报告等。
【法律名词及注释】：
⒈乳腺癌改良根治术：一种用于治疗乳腺癌的手术方法，通过切除乳腺癌病灶及周围淋巴结清扫来达到根治的效果。
⒉病理报告：通过对手术标本的组织学检查，获取有关病变性质、范围以及淋巴结转移等信息的报告。
⒊并发症：指手术过程中或术后可能出现的意外事件或不良效应。
***HOSPITAL 手术知情同意书 姓名：***住院号：*** 姓名：***性别：女年龄：56岁住院号：*** 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下 内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术 中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知 识，作出选择。 疾病介绍和治疗建议 【术前诊断】 ___乳腺癌（左侧）___________________________ 【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增 大，延期手术，增加手术风险。无手术禁忌症。 【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： 1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微 创，美容效果好，但花费较高。 2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改 良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复 合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放 疗。 【建议拟行手术名称】 _____左乳癌改良根治术_________________________ 【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目 的。 【手术部位】胸部 【拟行手术日期】2020年02月03日
***HOSPITAL 手术知情同意书 姓名：***住院号：*** 【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。 【患者自身存在高危因素】 _______________________________。 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材 ______________________________ □自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 局麻药物过敏；2)若活检冰冻病理证实为恶性，则改为全麻下行乳腺癌改良根治术； 3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4)术后切口愈合不良；切口出血、血肿、脂肪栓塞等；5)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；6)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等；7)改良根治手术创伤较大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮
乳腺癌改良根治术手术记录 【乳腺癌改良根治术手术记录】 【手术时间】：X年月日 【手术医生】： 【手术】： 【麻醉方法】：全身麻醉 【手术过程】： ⒈术前准备 ⑴患者体位：患者采取俯卧位，双臂自然垂放 ⑵手术区域准备：对乳腺癌病灶及周围进行消毒，覆盖无菌巾 ⑶导尿：患者导尿，将膀胱排空 ⑷手术场布置：准备手术器械和物资，组织好手术室环境 ⒉切口选择 根据患者的具体情况选择合适的切口，常见切口有：乳晕切口、锁骨下切口等。 ⒊术中步骤
⑴切开皮肤和皮下组织：在局部麻醉后，在选定的切口处 切开皮肤和皮下组织，揭示手术区域。 ⑵渐进切开乳房筋膜：分层渐进切开乳房筋膜，暴露出乳 腺病灶。 ⑶行乳腺病灶切除：根据影像学检查结果确定乳腺癌病灶 的范围，进行肿瘤切除。 ⑷突破淋巴结区域：根据淋巴结转移情况，进行相应的淋 巴结清扫。 ⑸闭合切口：将切口进行层级闭合，确保切口愈合。 ⒋术后处理 ⑴应用引流管：在术后会放置引流管，以减少术后渗液和 血肿的形成。 ⑵敷药及包扎：术后包扎切口，进行敷药，保持切口干净。 ⑶患者观察：密切观察患者术后情况，及时发现并处理术 后并发症。 【术后评估】： 根据手术情况和术后观察，对术后结果进行评估，包括术后病 理报告、术后并发症等。
【术后护理】： 针对患者的术后情况，提供相应的术后护理指导，包括休息、饮食、切口护理、术后复查等。 【附件】： 本文档涉及相关的术前、术中和术后影像学检查报告、病理报告等。 【法律名词及注释】： ⒈乳腺癌改良根治术：一种用于治疗乳腺癌的手术方法，通过切除乳腺癌病灶及周围淋巴结清扫来达到根治的效果。 ⒉病理报告：通过对手术标本的组织学检查，获取有关病变性质、范围以及淋巴结转移等信息的报告。 ⒊并发症：指手术过程中或术后可能出现的意外事件或不良效应。
1.乳腺癌SP病例 简要病史 患者女性，35岁，发现右侧乳房12点位置无痛性肿块2周。 详细病史如下 患者女性，35岁，2周前发现右侧乳房12点位置发现一个纤维肿块。一周后行放射学检查，双侧乳房钼靶x线见密集的乳腺纤维腺体组织。超声检查见直径约1cm的不规则肿块，针吸活检细胞涂片发现右侧乳房有高度癌变的细胞。后至某医院行乳房检查，结果为：右乳肿块性质待查，无乳头溢液，患者自行进行规律性的乳房检查。 既往体健，无肝肾疾病，无肝胆疾病，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤和药物过敏史， 个人史：初潮15岁，有17年口服避孕药史。无烟酒嗜好和疫水接触史。 家族史：父方的表姐于52岁罹患乳房肿瘤。 查体：T 36.8摄氏度，P 75次每分，R16次每分，Bp 110/80mmHg。 发育正常，营养一般，神志清楚，正常面容，查体合作，无皮疹，皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹部无异常，专科检查：右侧乳房10点到11点方向上扪及直径为1cm肿块，坚固，光滑，无触痛、可移动，无皮肤改变。肿块位于距离乳头4cm,。腋窝淋巴结不可触。 考试内容及评分标准（100分） 一、病史采集（20分） （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问 1）发病诱因，如长期口服避孕药 2）乳腺癌的家族史 3）乳腺肿块的伴随症状，有无疼痛、乳头溢液、乳房牵涉痛 4）发病以来的一般情况，如精神、睡眠、大小便 2. 治疗经过 1）是否就诊过，应用过何种药物及治疗及效果如何， 2）相应的辅助检查及结果，乳房B超及钼靶X片结果 （二）相关病史（5分） 1）药物过敏史，外伤手术史，有无烟酒嗜好及长期口服避孕药史 2）月经及婚育史 （三）体格检查（5分） 1.测T、P、R、Bp 2.乳腺体格检查，如肿块大小，部位，腋窝淋巴结情况 二、人文精神及交流沟通能力（5分） 三、门诊病历SOP书写（20分） 四、诊断（10分） 右乳乳腺癌
普外科常见手术记录 大隐静脉高位结扎与剥脱术 胆囊切除＋胆总管探查 腹腔镜胆囊切除术 改良式乳腺癌根治术 甲状腺囊肿切除术 开腹胆囊切除术 阑尾切除术 脾切除术 疝高位结扎术 十二指肠球部溃疡穿孔修补术 臀部包块切除术 胃癌根治术 无张力疝修补术 严重脱垂性痔的吻合器治疗 乙状结肠癌根治术 直肠癌根治术 肝顶包虫病破裂感染破内囊摘除，引流术 贲门癌切除食管胃弓下吻合术 全胃切除空肠代胃空肠食管吻合术 包皮环切术 腹腔镜转开腹胆囊切除 腹腔镜转开腹胆囊癌根治术 胆囊癌根治术 腹腔镜转开腹胆囊切除，肝血管瘤切除 手辅助腹腔镜胆总管切开取石 左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫 扩大性胰十二指肠除术 (Whipple手术), Child消化道重建（捆绑式胰肠吻合，Roux-en-Y胃空肠吻合），部分横结肠切除术，结肠结肠端端吻合术 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管-空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流） 胃囊肿内引流术，囊壁活检 胰十二指肠除术 胰十二指肠除术 (Whipple手术) 剖腹探查,脾切除术 剖腹脾脏切除，贲门周围血管离断术，肝脏组织活检术 胸腔镜辅助食道平滑肌瘤切除术+腹腔镜胃间质瘤切除术 近端胃大部切除 + 食管胃端侧吻合术 胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除） 近端胃癌根2式胃次全切除术 胃癌根治术 (远端胃癌根2式胃次全切除术)，胆囊切除 胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射回肠肿瘤切除术
腹腔镜阑尾切除术 结肠癌根治切除术 乙状结肠癌根治切除术 腹腔镜乙状结肠癌根治切除术 腹会阴联合直肠癌根治术 直肠、肛管经腹会阴联合切除术 直肠dixon根治切除术 左腹股沟斜疝修补术 左侧甲状腺腺叶大部切除术中冰冻 右侧甲状腺腺叶切除加左侧甲状腺部分切除术 甲状腺峡部切除加右侧腺叶部分切除术，术中冰冻 术中冰冻、双侧甲状腺及峡部全切除术 右乳腺癌改良根治切除术 你不是一个聪明的人，但你应该努力去做一个勤奋的人！ ————朱光辉
普外科常见手术记录（上） 一：甲状腺、乳腺疾病 1.甲状腺癌根治术 手术名称：双侧甲状腺全切+峡部切除+双侧中央区淋巴结清扫术 手术经过、术中出现情况及处理： 1.气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。 2.在胸骨切迹上两横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。 3.结扎颈前静脉上、下端，切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘，显露甲状腺。探查见：甲状腺右叶中下级、甲状腺左叶下极及峡部呈多结节改变，右叶大者1.7×0.7cm，左叶大者2.0×2.2cm，峡部结节大小约0.4×0.7cm，质硬，边界欠清，侵透甲状腺被膜。
4.先行右侧甲状腺全切及峡部切除术。切断右侧甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向上游离甲状腺上极，分离出甲状腺上动、静脉，靠近甲状腺切断血管，避免损伤喉上神经外支，近端双重结扎。将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，切断血管，近端双重结扎。钝性分离并避免损伤喉返神经。保护甲状旁腺及其血运。完全游离下极后，将右侧甲状腺翻向对侧，在气管壁表面锐性解剖，将腺体游离至峡部后完整切除。 5.再行左侧甲状腺全切。同样方法处理甲状腺血管及游离甲状腺。术中注意避免损伤喉返、喉上神经。保护甲状旁腺及其血运。 6.行双侧中央区淋巴结清扫术：将右侧喉前、气管前、气管旁淋巴脂肪组织清扫，向下至胸骨上窝，外侧至颈动脉鞘边缘，向后至椎前筋膜、食管边缘。将双侧喉返神经游离，清扫神经后方淋巴脂肪组织，注意保护胸腺及甲状旁腺。冲洗创面，确切止血，置一100ml的负压引流球于双侧残腔内。逐层缝合切口。 手术顺利，术中出血约20ml，麻醉效果满意，术后病人发声正常，标本患者家人看过后送病检。 2.乳癌改良根治术 术中诊断：左侧乳腺癌 手术名称：左侧乳腺肿块切除活检术+左乳癌改良根治术
乳腺癌改良根治术的手术技巧 乳腺癌改良根治术的手术技巧 ⒈引言 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，对患者的身心健康造成 了严重影响。乳腺癌改良根治术作为一种重要的治疗手段，对于提 高治愈率和改善生活质量具有重要意义。本文将介绍乳腺癌改良根 治术的手术技巧。 ⒉术前准备 ⑴术前评估：对患者进行详细的病史询问和体格检查，了解病情、评估手术适应症和风险。 ⑵辅助检查：常规乳腺B超、乳腺X线摄影、乳腺磁共振成像等，明确病变范围及侵袭情况。 ⑶术前准备：患者需要进行血常规、肝功能、肾功能等检查， 以确保手术的安全进行。 ⒊术中操作 ⑴麻醉：常规行全身麻醉，确保患者的舒适度和手术顺利进行。 ⑵切口选择：一般选择乳腺癌病灶附近的皮肤褶皱处作为切口 位置，以减少切口对整体美观的影响。
⑶术中探查：经过切口进入手术部位，配合乳腺癌的标志物， 如结构、质地、病灶大小等进行探查。 ⑷乳腺癌切除：根据病灶的位置和大小，选择适当的切除方式，如乳腺保留手术、乳腺切除术等。 ⑸淋巴结清扫：根据术前辅助检查结果，决定是否需要清除腋 窝淋巴结，以评估乳腺癌的分期和转移情况。 ⒋术后护理 ⑴伤口处理：对手术切口进行日常消毒和更换敷料，注意伤口 愈合情况的观察和处理。 ⑵疼痛管理：根据患者的疼痛感受和麻醉效果，合理应用镇痛 药物，减轻术后疼痛。 ⑶早期康复训练：术后尽早进行功能锻炼，促进患者身体康复 和活动能力恢复。 附件： ⒈乳腺癌改良根治术手术图片 ⒉乳腺癌改良根治术术后护理指导书 法律名词及注释：
⒈手术适应症：根据患者的病情和手术禁忌症，确定是否适合进行手术治疗。 ⒉乳腺磁共振成像：一种非侵入性的影像学检查方法，通过磁场和脉冲序列来观察乳腺组织的形态和结构。 ⒊乳腺保留手术：在尽可能保留乳腺的前提下，切除乳腺肿瘤及周围组织，用以治疗初期乳腺癌的手术方式。
https://www.doczj.com/doc/4c19201423.html, 乳房手术 乳房区段切除术 患者今日取仰卧位，硬膜外阻滞达成后，常规消毒铺巾，作乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探察见乳房外上象限内大量质硬结节，用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将病变区及包括肿瘤在内的乳腺组织充分暴露。将乳房外上象限在病变两侧呈梭型切开乳腺组织，切向深部时，将两侧切口逐渐靠向乳头，逐渐相互连接，切除病变乳腺。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于切缘处放置14＃硅胶引流管一根，清点器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。引流管以负压引流袋持续负压吸引。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 腺瘤切除术 硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块，质中。用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约3*2.5cm肿块，质中。同上法切除肿块。术中冰冻报告：纤维腺瘤。彻底止血，清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 乳腺癌改良根治切除术 麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，切开皮肤，挖除肿瘤，送冰冻病理，结果示：乳腺导管癌。决定行乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一横梭型切口，切口距肿瘤5cm左右。切开皮肤后，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外侧至背阔肌前方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离，然后分离胸大肌、胸小肌间脂肪淋巴组织，在腋窝顶部解剖腋静脉，清除腋血管神经周围的脂肪淋巴组织，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织，最后将其与腋部淋巴结、脂肪组织、整个乳房成块切除。保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经及肩胛下血管。以蒸馏水冲洗创面，彻底止血。于腋窝处放置橡皮引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，缝合皮肤。术中出血少，术程顺利，病人安返。 乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术 硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，以肿瘤为中心，环绕乳头作一横梭型切口，用蚊式钳夹持皮下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣，将乳腺组织充分暴露。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺，切除乳腺，见肿块大小约7cm*6cm，边界不清，质硬，色灰白。术中冰冻病理报告：左乳浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。 清理皮瓣多余脂肪，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外侧至背阔肌前缘。然后分离暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙，清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝，逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经，清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织，保留肩胛下静脉，结扎腋血管各分支，清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管，清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经，切除淋巴脂肪组织。将胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。以稀碘伏和温生理盐水冲洗创面，彻底止血。于腋窝处放置一引流管，持续负压吸引。清点器械无误后，缝合皮肤。 术中出血100ml，术程顺利，病人安返病房。标本及挖取淋巴结共30枚送病理。 左乳癌改良根治术＋腹部皮瓣转移手术 患者今取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，探查见左乳乳头上方一大小约5cm，质硬，界欠清，活动欠佳，与皮肤轻度粘连，与胸壁无粘连，腋窝可及数枚淋巴结，质硬，活动欠佳；右乳无殊；取左乳肿块部位约3cm长切口，切开皮肤，切除部分肿瘤，送冰冻病理，结果示：左乳腺浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一横型梭状切口，切口距肿瘤边缘4cm左右。切开皮肤
乳腺癌改良根治术患者婚姻生活质量研究进展 一、乳腺癌改良根治术的发展 1.乳腺癌根治术：19世纪末的Halsted根治术。根治术的范围是将整个患病的乳腺连同癌瘤周围5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸大小肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。 2.乳腺癌扩大根治术：20世纪50年代的扩大根治术。 3.乳腺癌改良根治术：60年代的改良根治术。随着诊断技术的提高，在多数可手术乳腺癌患者并无胸大肌侵犯；而手术技术的发展使胸大小肌间和锁骨下淋巴结的清扫不需要切除胸肌即可完成。对胸肌无癌侵犯的患者，不切除胸大肌又可达到根治性切除术要求的方法，称之为乳腺癌改良根治术。乳腺癌改良根治术的要点是包括切除全部乳房和腋窝、锁骨下淋巴结，其与Halsted提出的乳腺癌典型根治术的主要差别是不切除胸大肌，而使患者术后上肢功能明显改善。分为：保留胸大肌，切除胸小肌的Patey改良根治术；保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治术。 自20世纪80年代以来，根治术已越来越少使用，现基本上已为改良根治术所取代。 二、发展乳腺癌改良根治术的理由 实践结果发现，切除或切断胸小肌以及劈开胸大肌清扫锁骨下淋巴结等方法可能损伤支配胸大肌的胸前神经，而造成术后胸大肌萎缩。随着手术技术的改进和不断成熟，乳腺癌改良根治术方法已经趋
于一致，目前多采用同时保留胸大肌及胸小肌的乳腺癌改良根治术式。 随访结果证实，在无胸大肌侵犯的乳腺癌患者改良根治术手术后生存率与根治术相同，但上肢功能明显改善，成为乳腺癌外科治疗的又一标准术式，并很快在绝大多数患者的外科治疗中取代了典型根治术。因术后上肢水肿等严重并发症发生率减少，使患者术后生活质量明显改善。乳腺癌改良根治术虽然仍遵循经典乳腺癌根治术的理论，但第一次提出保护上肢功能的概念，这一术式改良在肿瘤外科治疗理念的发展上有重要意义，说明随着诊断和治疗水平的提高恶性肿瘤的手术治疗范围可以改变。可以说是肿瘤个性化治疗理念的先导，为乳腺癌外科治疗进一步合理缩小手术范围提供了重要理论和实践 先例。是乳腺癌外科治疗的一个重大进展。 三、改良根治术的适应证 临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，肿瘤未累及胸肌筋膜，对胸肌受侵或腋窝淋巴结转移较多者不宜采用该术式。乳腺癌的手术治疗首先应考虑局部及区域淋巴结的最大可能控制，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。 四、讨论 随着社会文明的不断进步，经济、文化、生活水平的不断提高。人们对“病愈”概念的理解发生了明显的变化。当今，人们要求医疗活动不仅是去除机体的疾病，同时要求最大限度降低致残率，最大限度地使患者重新回到原来的生活状态，也就是说，医疗实践的最终目
乳腺癌改良根治术临床路径 一、乳腺癌改良根治术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50／D05），行乳腺癌改良根治术（ICD-9-CM-3:85.43或85.44）。 2.可手术乳腺癌：0、I、IIA（T2，N0，M0）、IIB（T2，N1，M0或T3，N0，M0）或IIIA（仅T3N1M0）期的乳腺癌。 （二）诊断依据。 根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。 1.病史：发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。 2.体征：乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头、乳晕异常，乳头溢液等。
3.辅助检查：乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。 4.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。 （三）治疗方案的选择。 根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。 (活检)＋乳腺癌改良根治术。 （四）临床路径标准住院日为≤15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C50／D05乳腺癌疾病编码。 2.可手术乳腺癌（I-IIIA期）。 3.符合手术适应证，无手术禁忌证。 4.知情并同意行乳房切除。 5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-4天。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （2）心电图、胸部X线平片； （3）B超：双乳、双腋下、锁骨上、腹盆； （4）双乳腺X线摄影。 2.根据情况可选择的检查项目： （1）肿瘤标志物； （2）ECT全身骨扫描； （3）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验； （4）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT 或MRI检查； （5）ERPR、HER2检查； （6）合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。
手术记录 姓名：*** 住院号：*** 姓名***，性别男，年龄50岁，病室乳腺甲状腺外科，床号28。 手术日期: [手术时间] 至 [手术时间] 术前诊断:1.*** 术中诊断: 1.*** 手术名称:[手术名称] 手术指导者：[手术指导者] 手术者：[手术者] 助手：[助手] 麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者] 手术经过、术中出现的情况及处理：麻醉成功后，患者取左侧卧位，常规碘伏消毒背部、右上肢、胸部皮肤，背部铺盖无菌巾后将患者放平卧位，铺盖无菌巾单，右上肢外展，于右乳外侧做纵行切口，长约5cm，于皮下向内、上及下方游离皮瓣，上至锁骨下2cm处，下至下皱襞，内至胸骨旁，外至背阔肌前缘。于乳腺后方游离，切除胸大肌筋膜，结扎穿支血管。沿胸肌外缘继续向腋窝方向清除胸大小肌间淋巴结脂肪组织，切开喙锁胸筋膜，解剖腋静脉血管鞘，从胸小肌内缘开始清扫淋巴脂肪组织，结扎分支小血管，注意保护胸长神经、胸背神经、肩胛下血管及胸背动脉等，清除腋窝腋静脉周围淋巴结脂肪组织，将右乳腺、胸大肌筋膜、淋巴脂肪组织完整切除，内见多发肿大淋巴结，最大约1.5ｘ1cm，，切除组织送常规病理检查。将乳头基底组织切取片状送冰冻病理示（右乳头乳晕复合体）送检组织未见肿瘤。保留乳头成功。电凝止血，热蒸馏水冲洗创面干净，切口纱布覆盖。更换手套、器械，将患者调整体位致左侧卧位，暴露后背部术区，做右背部横梭形切口，依次切开皮肤、皮下，保留皮下约0.3cm厚脂肪，游离皮瓣向上至肩胛骨、下至髂后上棘、内至脊柱旁、外至背阔肌前缘，于脊柱旁及髂后上棘水平离断背阔肌及止点，潜行剥离拟切取肌肉、脂肪瓣，于背阔肌深面向腋窝方向游离，结扎离断深面穿支血管，保护肩胛下胸背血管蒂，经皮下隧道转移至胸前区，供区仔细止血，放置负压引流管1根，游离皮瓣最下缘另戳口引出固定（引流管体内长约20cm），碘伏水冲洗创面预防感染，清点器械敷料无误，间断缝合皮下，4-0可吸收线皮
病案记录 姓名：***住院号：*** 2020-01-31 10:06 首次病程记录 病例特点： 1、中年女性。 2、查体发现左侧乳腺肿物2周。 3、查体：T:36.4℃ P:71次/分 R:18次/分 Bp:148/100mmHg。一般状况可， 心肺听诊未闻及明显异常，两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头 溢液溢血。左乳外上象限分别触及一约2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。左乳未 触及明显异常。双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。 入院诊断：1.乳腺癌（左侧）2.高血压 诊断依据： 1、查体发现左侧乳腺肿物2周。 2、查体：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。皮肤无"橘皮样"改变，未见局限 性凹陷。两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。左乳 外上象限分别触及一约2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清， 表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。左乳未触及明显异常。 双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。 鉴别诊断： 1、乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿块多位于乳腺外上象限， 一般在3cm以内。单发或多发，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有 滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。 2、乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿 瘤，而是正常结构的错乱。绝经前女性常见，时有疼痛，与经期关系密切，腺
病案记录 姓名：***住院号：*** 体呈片状或条索状增厚，质地韧，不形成明显肿物。而硬化性腺病常在乳腺内 有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理 检查来鉴别。 3、乳管内乳头状瘤：病变部位位于乳腺大导管内，80～90％为自发性、间歇性 血性溢液，为鲜血、陈旧性或浆液血性，常触不到肿块，压迫乳晕区某处可见 血性溢液，少数可有乳腺小肿块，按压肿块时可有乳头溢液，肿块随之缩小，B 超可以发现乳管内乳头状瘤，乳管镜检查可发现病变多为凸向乳管的孤立瘤 体，周围乳管壁基本正常。 4、乳腺导管乳头状瘤病：为乳腺囊性增生病的主要病征之一，多有与月经周期 有关的乳腺痛、乳腺实质增厚表现，少数有乳头溢液，多为无色透亮或淡黄 色，罕有血性溢液。乳管镜检查见多个病变发生在中小导管和终末导管，是在 乳腺增生基础上的导管上皮细胞和间质的一种增生性改变，周围管壁光滑。 5、乳管内癌或乳头状癌：早期可有乳头溢血，不易与乳头状瘤鉴别，乳管镜下 病变是沿管腔内壁纵向伸展的灰白色不规则隆起,瘤体扁平,直径大于2mm，基底 部较宽,无蒂，管壁僵硬，弹性差，有时可见质脆的桥氏结构，癌先露部常伴有 出血。 诊疗计划：向上级医师主任医师汇报。 1.普通外科护理常规，III级护理，普通饮食。 2.进一步完善常规辅助检查、化验，如心电图、胸片、血常规、凝血、病 毒指标、生化、尿常规等检查。 3.评估患者无手术禁忌，进一步评估患者临床分期后，限期行手术治疗， 并选择最佳术式。早期患者可选择保乳术、前哨淋巴结活检术，对心理创伤 小，但术后需放疗，也可选择乳腺癌改良根治术，患侧乳房缺如，对身心影响
精心整理 护理病历 床号：32姓名：袁贵茹病历号：136764性别：女 年龄：54岁民族：汉职业：退休婚姻：已婚入院日期：2014-05-06 主治医师：陈巍责任护士：高晓丽 医疗诊断：左侧乳腺癌 主诉家族史免疫，生化未见异常。 治疗原则：手术治疗为主，后期继续化疗 护理诊断：一．术前护理诊断 1.焦虑：与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。 预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗
①热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友 ②提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠 ③经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 ④适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。 效果评价：2014-5-8焦虑减轻 2.知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关。 ① ② ③ ④ 1. ①术毕返回病房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6h。 ②严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，心律及氧饱和度，必要时检测血 气分析。 ③观察患者的神智意识、面色，口唇有无发绀。 ④观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。 ⑤听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。
⑥评估疼痛的程度，观察连接镇痛泵是否通畅。 效果评价：2014-5-24患者呼吸平稳，氧饱和度正常。 2．舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。 预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。 ①术后6h去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。 ②如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医 ③ ④ ⑤ 3. ① ② ③ ④ ⑤生命体征平稳后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。 效果评价：2014-5-26留置导尿管拔除，小便自解。 4.潜在并发症：创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿 预期目标：患者无任何并发症发生。 ①保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、 量的变化，并记录。
入院记录 姓名：*** 住院号:*** 姓名：*** 出生地：[出生地] 性别: 女现住址：*** 年龄：40岁联系方式：1*** 民族：汉族入院日期：2020年04月16日 08:15 职业：[职业] 记录日期：2020年04月16日 10:41 婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人 主诉:乳腺癌术后2月余，拟行化疗。 现病史：患者2月前因乳腺癌在我科行右乳癌改良根治术，术后病理示（右）乳腺浸润性导管癌，1.8*1.2cm，右腋窝淋巴结3/12查见癌，术后病人恢复可，无发热，无胸闷心悸，无咳嗽，切口愈合良好。术后在我科行辅助化疗，方案为“表阿霉素+环磷酰胺序贯紫衫类药物”，化疗过程较顺利，病人有骨髓抑制，给予升白治疗。现病人为求下一周期化疗来我院就诊，门诊以“乳腺癌术后化疗”收住我科。患者自发病以来，一般情况可，饮食、睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，[否认其他手术、外伤、输血史]，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于[出生地省份][出生地]，久居本地。入院前14天内没有武汉及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史；入院前14天内没有与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；入院前14天内未曾接触过来自武汉市及其周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；无聚集性发病。无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。 月经史婚育史：月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经；22岁结婚，育有1子1女，丈夫及孩子均体健。。
普外科常见手术记录 1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术 2.乙状结肠癌根治切除术 3.腹腔镜阑尾切除术 4.腹腔镜转开腹胆囊切除 5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫 6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合 7.左腹股沟斜疝修补术 8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠) 9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除） 10.胰十二指肠除术 乳腺腺瘤切除术 左侧腹股沟斜疝 左侧腹股沟斜疝并嵌顿 急性阑尾炎 左甲状腺瘤 右乳腺癌改良根治术 外伤性脾破裂脾切除术 手术名称：腹腔镜胆囊切除术 手术名称：乙状结肠造瘘术（双管） 手术名称：全胃切除术 手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术 甲状腺肿块切除术 甲状腺腺叶切除术+峡部+部切 甲亢手术 右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术 乳房区段切除术 腺瘤切除术 乳腺癌改良根治切除术 乳房单纯切除术 乳腺癌根治术 胃癌根治术 whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0 全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0 全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术 全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术 全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0 右半结肠切除+淋巴清扫术 右半结肠切除 远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术 远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0 剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术 疝修补术手术
疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术 胃穿孔修补术 盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术 阑尾切除术 颈部淋巴结活检术 血管瘤切除术 双侧甲状腺腺瘤切除术 甲状腺次全切除术 甲状腺功能亢进 副乳切除术 左乳癌改良根治切除术 肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术 断流术、脾切除术 脾切除术: 腹腔镜胆囊切除术 胆总管切开取石术、胆肠吻合术 胆囊切除术 直肠、肛管经腹会阴联合切除术 手术记录 手术日期： 术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma 术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma 手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation) 手术人员： 麻醉方式：插管全麻 麻醉人员： 术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。 手术经过：1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。5．切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的