J Intern Med Concepts Pract 2012,Vol.7,No.6
随着生活水平的不断提高，饮食结构的改变，痛风已由“帝王病”（king ’s disease ）转变为“病中之王”（king of the dis -eases ）。之前，包括欧洲、日本、中国等都先后发布了痛风治
疗指南，2012年10月，美国风湿病学会（American College of
Rheumatology ，ACR ）正式发布了2012年ACR 痛风治疗指南
（以下简称指南）。与之前其他国家、组织发布的指南相比，该指南包含了许多新的内容，值得研究、思考。本文在介绍
2012年ACR 痛风治疗指南的同时，对其内容作一评析。
指南分为两部分。第1部分主要针对降尿酸治疗和慢性痛风石性痛风的治疗；第2部分针对镇痛治疗、抗炎治疗和痛风性关节炎发作的抗炎药物预防[1-2]。
流行病学
目前美国成年人痛风患病率为3.9%，全美约有830万痛风患者。痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症[高血压、肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD ）]患病率增加，以及饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多有关。中国等发展中国家经济处于上升期，生活水平不断提高和饮食结构改变是导致近年来痛风和（或）高尿酸血症患病率不断上升的主要原因。美国等西方发达国家经济水平发展到相对平稳阶段，饮食结构基本上已经处于稳定状态，引发高尿酸血症的合并疾病以及药物因素则可能是导致痛风患病率不断上升的主要因素。
患者宣教和合并症处理
对患者进行宣教，包括饮食指导、提倡良好的生活方式、告知患者治疗的目标，同时积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病是治疗的核心内容之一。
对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的重要环节。欧洲抗风湿联盟（EULAR ）会议上流行病学调查数据显示：痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从性较差。家庭医师及非风湿科专科医师亦缺乏规范治疗的概念。因此，指南特别强调宣教的重要性。指南同时提出积极控制可导致高尿酸血症的合并疾病是预防、治疗痛风的重要环节，值得重视。
降尿酸治疗
黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitor ，XOI ）别嘌醇和非布索坦（febuxostat ）是首选的降尿酸药物。降尿酸治疗应使症状、体征得到有效的、持续的改善，尿酸水平至少应降至<357μmol/L （6mg/dL ），一般应<297.5μmol/L （5mg/
dL ），或者说对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸<357μmol/L ，但对于有痛风石的患者，应该降至297.5μmol/L 以下。
别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d ，中、重度CKD 患者应从更小剂量（50mg/d ）开始，然后逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量。维持剂量可超过300mg/d ，甚至在CKD 患者中也可超过此剂量。对于服用剂量大于300mg/d 的患者，应该注意瘙痒、皮疹和肝酶增高，可尽早发现严重药疹。
对于特定的人群，如韩国裔，同时有3级以上CKD ，及所有中国汉族人、泰国裔，因为人类白细胞抗原（HLA ）-B*5801阳性率高，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA -B*5801快速PCR 检测。
如果单一的XOI 在增加到适当剂量后仍不能达到治疗目标（达标），可以联合使用一种促进尿酸排泄药物（urico -
suric ）。这些药物包括丙磺舒、非诺贝特（非适应证用药）、氯
沙坦（非适应证用药），但不包括磺吡酮和苯溴马隆。
在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。
在指南中强调了达标治疗的理念，明确提出了降尿酸治疗的目标值，对于治疗效果的评判以及保证患者病情长期稳定具有非常重要的意义。对伴有痛风石的患者制定更为严格的治疗目标，有利于痛风石的吸收。
降尿酸药物首选XOI 别嘌醇和非布索坦，而在中国广泛使用的苯溴马隆未被推荐。主要原因是美国曾发现服用苯溴马隆后导致肝功能衰竭，因此该药被美国食品药品管理局（FDA ）禁止使用，目前美国市场已无供应。另外一个原因是美国人群中HLA -B*5801阳性率明显低于一些亚裔人群，在亚裔人群中易发生的别嘌醇相关的严重药疹并不多
·指南与解读·
2012年美国风湿病学会痛风治疗指南评析
邹和建1，3，
姜林娣2，3
（1.复旦大学附属华山医院风湿科，上海
200040；2.复旦大学附属中山医院风湿科，上海
200040；
3.复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心，上海
200040）
关键词：风湿病；
痛风；
治疗
中图分类号：R593.2
文献识别码：A
文章编号：1673-6087（2012）06-0458-03
DOI:10.3969/j.issn.1673-6087.2012.06.016
基金项目：上海市优秀学术带头人计划项目编号：
（11XD1401100）；上海市科委基础研究重大项目（项目编号：11DJ1400100）
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内科理论与实践2012年第7卷第6期
见，因此有条件将别嘌醇作为首选药物。非布索坦是近年上市的新型XOI，其降尿酸作用与别嘌醇相当或略优，研究表明该药物导致的药疹明显低于别嘌醇，因此有广阔的市场前景。但目前非布索坦在中国尚未上市，即便在美国和欧洲各国，药价依然非常昂贵，该药和别嘌醇同时被选为首选降尿酸药物，显然只是出于临床疗效的考虑，并未考虑药物经济学因素。这一点在指南中也坦承告知。由于我国别嘌醇引起的严重药疹发生率相对较高，苯溴马隆引起的严重肝功能损害相对少见，另外非布索坦目前未在我国上市，在降尿酸药物的选择上应考虑与ACR指南的差异。
别嘌醇相关的严重药疹与HLA-B*5801密切相关已经得到肯定。在部分亚裔人群中，由于该基因的阳性率较高，因此一直为亚裔痛风患者用药顾虑。早在2008年，中国台湾地方行政部门就已经发布指令，在服用别嘌醇前必须进行HLA-B*580检测。但是在亚裔患者中，该基因检测并未广泛开展。此次指南特别强调了HLA-B*5801检测的重要性。我们的研究小组1年前成功研发了HLA-B*5801快速PCR检测方法，并且申报了发明专利，目前已经在向产品转化中，相信不远的将来，该项检测将成为可能。
别嘌醇的使用应该从小剂量开始，主要是出于以下考虑：小剂量开始可以减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。2010年版中国痛风诊疗指南也提出应从100mg/d剂量起始，但是在实际工作中，尤其在基层医院和非专科医师中常被忽视。
对于使用足量XOI后仍不能达标的患者，可以合并使用促进尿酸排泄的药物，在国内，该观点也较早被接收。但是合并哪种药物，什么时候开始合并用药仍值得注意。何为足量?我们认为应该是药物说明书所载的最大允许剂量，但是应该充分考虑最大剂量时可能出现的不良反应，对于肾功能不全的患者更应谨慎。
非诺贝特、氯沙坦等药物原本并非用于降尿酸治疗，但在使用中发现这几种药物有利于促进肾脏尿酸的排泌，因此高尿酸血症患者在选择降脂药、降压药时，应优先选择这些药物。但是在痛风患者中，不推荐单独采用这些药物来进行降尿酸治疗，而可与XOI合并使用，以提高降尿酸治疗效果。
国际上一些痛风治疗指南（包括中国指南）大多认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始，理由是急性痛风发作期采用降尿酸治疗可能会加重痛风的症状。指南首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中加以验证。
促尿酸排泄药物
如果采用单药治疗，丙磺舒是促尿酸排泄药物的首选；非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用；有尿路结石病史者禁用促尿酸排泄药作为单药治疗；在使用促尿酸排泄药物前，应该测定尿尿酸水平，在治疗过程中也应该随访；在治疗中应保证足量水分摄入，碱化尿液，检测尿pH值。
指南未将促尿酸药物作为首选，这符合从源头着手的思想。但是也有部分患者对XOI无效或者不能耐受，仍有机会采用促尿酸排泄的药物。因为前述原因，未推荐使用苯溴马隆。强调促尿酸排泄药物使用中碱化尿液的重要性，因为药物使用过程中有更多的尿酸从肾脏排出，碱化尿酸可增加尿酸的溶解量，可防止尿酸盐晶体在肾脏的沉积或者形成结石。尿尿酸的测定对于选择该类药物以及评价治疗效果具有重要的作用。正常人尿尿酸一般<600mg/d，尿尿酸水平不高者适合采用促尿酸排泄药物，但尿尿酸明显增高时则不宜采用该类药物治疗。
尿酸酶和合并用药
对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶普瑞凯希（pegloticase）治疗，但是对用药周期多长，目前缺乏共识。在痛风患者中，为了预防心血管疾病危害而服用小剂量阿司匹林者，不要求停止服用。
尿酸酶可以直接分解体内过多的尿酸，是痛风降尿酸治疗的新选择。该药为生物制剂，价格昂贵，其可能导致的过敏、耐药是生物制剂的共同特点，因此被推荐为二线药物。小剂量阿司匹林可以抑制肾小管对尿酸的排泌，被认为是引起高尿酸血症的重要诱因。之前，对于痛风但需服用阿司匹林者，医师往往建议患者服用其他抗凝药物作为替代。指南提出，对于已经发生痛风的患者，阿司匹林所起的负面作用是可以忽略的，因此不必中止用药或换药，这一新观点对于以后的临床实践具有指导意义。
肾功能不全者降尿酸治疗
对于2~5级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作、目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗；对于肾功能不全的评估，内生肌酐清除率（Ccr）比血肌酐更为重要；由于没有非布索坦对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物；对于Ccr<50mL/ min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物。
一方面肾功能不全可以是长期痛风的并发症，另一方面各种肾病或者系统疾病引起的肾功能不全也可以导致继发性痛风发生。肾功能不全患者降尿酸治疗一直是棘手的问题。指南对于肾功能不全患者用药的提示显得非常重要。
血尿酸监测
血尿酸监测对于痛风治疗是必需的。在调整降尿酸药物过程中每2~5周测定1次。在达标后（血尿酸<357μmol/ L）也要每6个月测定1次。尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。
痛风患者治疗过程中血尿酸监测的重要性已得到普遍认同[3]。但监测时间间隔没有明确规定。指南明确提出了血尿酸监测周期，尤其是在降尿酸药物使用过程中每2~5周检测1次，与推荐的每2~5周进行1次药物剂量的调整相吻合。
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非药物治疗
非药物治疗包括肥胖者减肥，尽量恢复正常体质量指数（BMI），提倡健康饮食，适当运动，戒烟，保证充足的水分摄入。多食（饮）：①低脂或者脱脂奶制品（B级循证医学证据）；②蔬菜（C级）。少食（饮）：①牛、羊、猪肉，高嘌呤海鲜（沙丁鱼、贝类）（B级）；②天然甜味的果汁，糖、甜饮料、甜点（C级）；③饮酒（主要是啤酒，也包括葡萄酒和烈酒）（B级）。禁食（饮）：①高嘌呤内脏，如胰腺、肝脏、肾脏；②高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物（C级）；③过度饮酒（男性每天2份，女性每天1份）（B级），任意量的酒（病情进展、控制不佳、反复发作者）（C级）。
痛风非药物治疗的重要性已被熟知。但既往认为酒类中红葡萄酒可以适当饮用，甚至有研究认为红葡萄酒对痛风患者有益，但该指南将葡萄酒列入少食（饮）的范围。对于乳制品，以往并未强调低脂、脱脂，但是在指南中被提出，应该是出于对肥胖等合并疾病的考虑。指南未对东方人饮食习惯中的豆制品、豆浆提出建议。
急性痛风的处理
急性痛风发病后24h内应给予药物治疗；急性发作期已使用的降尿酸药可继续使用；非甾类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药物。
秋水仙碱应该在痛风发作36h内开始使用。如果使用的是1.2mg/片制剂，则开始负荷剂量为1.2mg，1h后服用0.6mg。12h后按照0.6mg，1~2次/d服用；对于1mg/片制剂，开始负荷剂量为1.0mg，1h后服用0.5mg，12h后最多可用到0.5mg，3次/d。
糖皮质激素推荐的剂量为泼尼松0.5mg/kg，连续用药5~10d停药。或者0.5mg/kg开始，用药2~5d，7~10d内逐渐减量，停药。
在NSAIDs选择上，选用环氧合酶2（COX-2）抑制剂，推荐选用依托考昔（etoricoxib），如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险/受益尚不确定；对于严重以及顽固病例，可以联合使用糖皮质激素加秋水仙碱，或者NSAIDs加秋水仙碱。
指南推荐的一线药物在临床上已经被广泛接受。指南进一步明确了秋水仙碱的服用方法。长期以来，很多痛风指南（包括2010版中国指南）均建议首次剂量1.0mg，以后每1~2h0.5mg，24h总量不超过6mg。本指南推荐的剂量则明显减少，可以提高患者的耐受性，减少不良反应，而疗效并不受影响。指南中强调前2次服药后，12h开始规则用药，主要是基于研究发现服药12h后，秋水仙碱的血药浓度明显降低，因此12h后即应开始每天2次或3次规则服药。
在NSAIDs选择上，FDA已批准急性痛风是依托考昔的适应证，因此依托考昔成为被推荐的特异性COX-2抑制剂。
值得强调的是在合并用药方面指南未推荐糖皮质激素与NSAIDs的联合，主要是考虑这2种药物共同的消化道不良反应，联合使用会增加消化性溃疡、出血的可能，应避免。
痛风的预防用药
口服秋水仙碱和小剂量NSAIDs是预防痛风发作的一线药物。在开始降尿酸药物治疗时，首选秋水仙碱0.5mg，1次/d或2次/d，或者服用小剂量萘普生250mg，2次/d，并合用质子泵抑制剂。上述药物无效时，可以采用小剂量糖皮质激素，泼尼松≤10mg/d。对于有痛风活动征象者，用药持续6个月。痛风活动征象包括：①体检发现痛风石；②近期急性痛风发作；③慢性痛风性关节炎和（或）血尿酸水平未达标。或者对于降尿酸治疗患者，持续用药至血尿酸达标后3个月（无痛风石者）或6个月（有痛风石者）。
痛风的预防包括一次急性发作后再次发作的预防，以前服用降尿酸药物过程中诱发的二次痛风的预防。尽管部分痛风患者在急性发作期或者孤立的几次实验室检测中血尿酸可以处在正常水平，但是其病程中一定有高尿酸血症出现，“没有尿酸就没有痛风！”，因此降尿酸治疗对于大多数痛风患者来说都是适用的。因此痛风发作的预防实际上就是降尿酸治疗过程中痛风再次发作的预防。
以往临床上也都采用了上述预防药物，但是在疗程上均明显不足。之所以将糖皮质激素列入二线预防药物，主要是考虑到长期使用糖皮质激素可能带来的多种不良反应。
本文对2012年ACR痛风治疗指南作了解读和评析。医学发达国家在指南制定过程中有着严格的程序和规范，其科学性更高，参考价值更大，值得我们在制定本国指南时参考。在ACR指南中特别提到，由于缺乏随机对照研究的资料，指南未对单纯高尿酸血症的治疗提出建议，这充分显示出指南制定过程中的客观和严谨。当然由于种族的差异、经济水平的不同、可供药物的区别，美国指南可能并不完全适合中国国情，其合理性、科学性有待今后临床实践检验。
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（收稿日期：2012-11-03）
（本文编辑：王朝晖）
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欧洲抗风湿联盟（EULAR）对痛风治疗的12项建议 1. Optimal treatment of gout requires both non-pharmacological and pharmacological modalities and should be tailored according to: specific risk factors (levels of serum urate, previous attacks, radiographic signs); clinical phase (acute/recurrent gout, intercritical gout, and chronic tophaceous gout); general risk factors (age, sex, obesity, alcohol consumption, urate elevating drugs, drug interactions and comorbidity). Strength of recommendation: 96 (95% CI, 93 to 98) 1．痛风最佳治疗需药物和非药物治疗手段相联合，并根据以下情况调整：（1）特殊的危险因素（血尿酸水平，以前发作情况和放射线表现）；（2）临床阶段（急性/复发性痛风，发作间歇期痛风和慢性痛风石性痛风）；（3）一般危险因素（年龄、性别、肥胖、饮酒、增高尿酸药，药物相互作用和合并疾病）。推荐力度：96（95%的可信区间93-98） 2. Patient education and appropriate lifestyle. advice regarding weight loss if obese, diet, and reduced alcohol (especially beer) are core aspects of management. Strength of recommendation: 95 (95% CI, 91 to 99) 2．患者教育和良好生活方式[肥胖者控制体重、饮食控制及减少饮酒（尤其是啤酒）是治疗核心部分]。推荐力度：95（95%的可信区间91-99） 3. Associated comorbidity and risk factors such as hyperlipidaemia, hypertension, hyperglycaemia, obesity and smoking should be addressed as an important part of the management of gout. Strength of recommendation: 91 (95% CI, 86 to 97) 3．应重视合并的疾病和发病相关的危险因素如高血脂、肥胖和吸烟，并作为痛风处理的重要部分。推荐力度：91（95%的可信区间86-97） 4. Oral colchicine and/or NSAIDs are first line agents for systemic treatment of acute gout. In the absence of contraindications an NSAID is a convenient and well accepted option. Strength of recommendation: 94 (95% CI, 91 to 98)
2020版：美国风湿病学会痛风治疗指南（全文） 在2016年EULAR[1]、2017年英国风湿病协会（The British Society for Rheumatology，BSR）[2]相继发表痛风治疗管理指南之后，新型治疗痛风的相关证据不断出现。2020年ACR发布了新的痛风管理指南。与之前的指南相比，该版指南中更新的观点颇多，共提出42条建议，其中包括16条强烈建议。主要涉及起始降尿酸治疗（urate-lowering therapies，ULT）的指征，药物的滴定治疗方法，伴随预防发作的抗炎药物疗程等，于2020年6月在Arthritis & Rheumatism杂志正式刊出[3]，现介绍如下，希望能够指导痛风的实际诊疗。 1 起始降尿酸药物治疗的指征以及证据等级 见表1。①≥1个痛风石、痛风造成的影像学损伤、频繁的痛风发作（≥2次/年）。②选择性建议，起始降尿酸药物治疗的指征是：既往曾经经历过1次以上的痛风发作，但发作频率<2次/年。③对于首次痛风发作的患者，选择性建议起始降尿酸治疗；但选择性建议伴有慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）≥3期，血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L），或者肾结石患者起始降尿酸治疗。④对于无症状的高尿酸血症患者，选择性地建议不要开始降尿酸治疗。
表1 药物降尿酸治疗的适应证 随机对照试验显示，对于无症状的高尿酸血症患者，3年期间新发痛风仅为5%；血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L）的无症状高尿酸血症患者，5年内仅20%出现痛风。因此对于无症状的高尿酸血症患者，降尿酸治疗的获益并未高于治疗花费和风险。 2 对于痛风患者起始降尿酸药物治疗选择的建议 ①对于任何起始降尿酸药物治疗的患者，强烈推荐别嘌醇作为所有患者的首选一线药物，包括伴有慢性肾脏病≥3期的患者：证据等级中，强烈推荐；②对于伴有慢性肾脏病≥3期的患者，强烈推荐黄嘌呤氧化酶抑制剂，优于丙磺舒：证据等级中，强烈推荐；③强烈建议别嘌醇和非布司他从低剂量开始，别嘌醇伴有慢性肾脏病≤100 mg/d，对于伴有慢性肾脏病患者需要更低的起始剂量，非布司他≤40 mg/d，然后进行后续剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，强烈推荐；④选择性建议丙磺舒从小剂量（500 mg每日2次）开始，并进行剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，选择性推荐；⑤强烈建议降尿酸同时预防痛风发作（如秋水仙碱、NSAIDs、泼尼松/甲泼尼龙）。具体的抗炎预防措施需要根据患者情况个
痛风治疗指南 【概述】 痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。 痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10％－20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。 痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。 【临床表现】 95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。 1．急性期：发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。 2．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现1~2年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐趋不典型。 3．慢性期：尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下，外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。 4．肾脏病变： 肾脏病理检查几乎均有损害，大约1/3患者在痛风病程中出现肾脏症状。 ⑴尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床。表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等。 ⑵尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，在痛风患者中总发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状。
2020版美国痛风指南解读 2020年5月，最新版《美国风湿病学会痛风管理指南》因推荐内容变化较大，一经发布引发了广泛热议。医脉通内分泌科于第一时间对指南的推荐部分进行了编译分享，很多老师留言发表了自己的看法。本文中，余金泉老师对指南中的几个重要推荐变化进行了解读，小编进行了整理与各位老师分享，供大家参考。 2019年11月，美国风湿病学会（ACR）学术年会上发布了2020版ACR 痛风临床实践指南（草案），笔者也在第一时间撰文进行了分享，2020年5月，2020版ACR指南正式在Arthritis Care & Research刊发，目前已有不少分享。 前面看到了不少对新指南的解读，同样有不少同行认为有翻天覆地的变化，实则不然。新版指南或许有些做法与过往推荐有了修订，但实在谈不上“翻天覆地”，而且不少推荐，笔者窃以为更重要的不是知其然，而是知其所以然——重要的不是指南怎么推荐，而是搞清楚指南推荐背后
的逻辑，这样临床上决策时才游刃有余，以及可以做出最符合患者利益的治疗。 1 痛风降尿酸治疗的指征 以下三点为中高证据强推荐的指征（板上钉钉没错了！）： ?≥1处皮下痛风石； ?有证据表明存在痛风引起的影像学破坏； ?频繁发作（≥2次/年）的痛风。 中等证据弱推荐： 以往曾发作一次以上痛风，但属于非频繁发作（＜2次/年）。 而对于首次发作的痛风患者，除了以下三种情况弱推荐应考虑降尿酸治疗：慢性肾脏病CKD3期以上；血尿酸≥9mg/dL（540μmol/L）；存在泌尿系结石。不符合以上三种情况的首次发作患者，应该谨慎推荐开始降尿酸治疗。 笔者注解1： 中国指南推荐无症状高尿酸血症降尿酸治疗的指征为：血尿酸水平≥540μmol/L或≥480μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、
2018年4 月1日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。
推荐意见1 : RA 的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、 实验室和影像学检查做出诊断 （1A ）。建议临床医师使用1987年ACR 发布的RA 分类标 准与2010年ACR/EULA 既布的RA 分类标准做出诊断（2B ） 床丧现、实骚莹检巻、影爍学检查提不町绘九类凤湿抉韦炎 注承生猶方武的调整. 包桔桂烟*摊制怵輕. 會理炊食和适当运动? 2010SF ACR/ElllAli 由/离欢病佰或度 弟老朕用小捫詁 短疗程能皮质激 盍和/或詈MID 站 单用来軌光特或 ?*??? 2种或址种恂统舍成 € 抨他打 堆將观有忙疗，麻 DMARDs 联用 X. ____________ _______ -J 达标 > 弘^个月监测1枕 k _ _ _J 疗做评佶. 疗效评佔’治 疔达标& 厠创剂DMARDs 或靶向舍床 生剧制捌D 鼎R 血威翳向 舍戎DMARD 営逐淅减量* 产密监連，谨肪蔑发 符合 符合 诊断芙风陵关D 炎 酊氨嫌吟无象忌 单同甲氟螟吟 13个月监攏1机 否（特别是存崔預护不良闵素｝ 是 否 是 1种桂统存成WARM"种环物 制剂DM 杠D 皆威1种毎嫌合Jft DKARD 屛童向合咸观ARM 餵持现有治疔，毎 3"个月监测】次 轨用另一种怦用申L 嗣不同的生勒制刑 DtfARD 営或矍鬥舍域DMARD M 厅达标= F _ _片 耨者赴于持线检床 缓脾 状壶1年以上 DMARDi'
骨性关节炎诊治指南 [概述] 骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发。国内的初步调查显示，骨性关节炎的总患病率约为15%，40岁人群的患病率为10%-17%， 60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有骨性关节炎。该病的最终致残率为53%。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。骨性关节炎的发病无地域及种族差异。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关。 [临床表现] 1、症状和体征 骨性关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。 （1）关节疼痛及压痛本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。 （2）关节肿胀早期为关节周围的局限性肿胀，但随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。 （3）晨僵患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感，经活动后可缓解。本病的晨僵时间较短、一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。 （4）关节摩擦音主要见于膝关节的骨关节炎。由于软骨破坏，关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）、捻发感，或伴有关节局部疼痛。 2、不同部位的骨性关节炎 （1）手以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登（Heberden）结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔（Bouchard）结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。（2）膝关节膝关节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。 （3）髋关节髋关节受累多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可成持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。 （4）脊柱颈椎受累比较常见。可有椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘，引起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎-基底动脉，引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。 （5）足跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外，还可以出现拇外翻等畸形。
2016中国痛风诊疗指南 痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。 不同国家的痛风患病率不同，美国国民健康与营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)的数据显示，美国痛风患病率从1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。一项基于120万英国人的健康档案大数据显示，2012年英国痛风患病率约为2.49%。我国缺乏全国范围痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势。国家风湿病数据中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6 814例痛风患者有效病例发现，我国痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)，逐步趋年轻化，男∶女为15∶1。超过50%的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527 μmol/L，女性为516 μmol/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为41.2%，女性为29.8%)，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发(25.5%)，其次为高嘌呤饮食(22.9%)和剧烈运动(6.2%)；女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发(17.0%)，其次为突然受冷(11.2%)和剧烈运动(9.6%)。 高质量临床实践指南能规范医生诊疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量。截至2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊疗和管理提供有效指导，然而对于当前我国痛风临床实践而言，尚存在以下问题：(1)国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，本指南工作组所进行的前期调查显示，该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题；(2)国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表；(3)国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐促尿酸排泄应使用丙磺舒，但我国临床实践中促尿酸排泄的药物主要为苯溴马隆；(4)近年来我国专业学会制订的指南，尚未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术(高频超声和双源CT)的临床应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析的证据纳入。综上，为更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病学分会依据国内外指南制订的方法与步骤，基于当前最佳证据，制订了2016版中国痛风诊疗指南。 推荐意见1：2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准(2B) 当前国内外有多个痛风分类标准。2015年ACR和EULAR更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。该标准包含3个方面，8个条目，共计23分，当得分≥8分，可诊断痛风。但该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异，是否对我国痛风患者有完全一致的敏感度和特异度，应进一步开展相关研究。 2015年ACR和EULAR制定的痛风分类标准显示，当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为0.92，特异度为0.89，AUCROC为0.95；若仅考虑临床表现，其敏感度为0.85，特异度为0.78，AUCROC为0.89。 推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B) 超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一，尤其是超声检查关节
J Intern Med Concepts Pract 2012,Vol.7,No.6 随着生活水平的不断提高，饮食结构的改变，痛风已由“帝王病”（king ’s disease ）转变为“病中之王”（king of the dis -eases ）。之前，包括欧洲、日本、中国等都先后发布了痛风治 疗指南，2012年10月，美国风湿病学会（American College of Rheumatology ，ACR ）正式发布了2012年ACR 痛风治疗指南 （以下简称指南）。与之前其他国家、组织发布的指南相比，该指南包含了许多新的内容，值得研究、思考。本文在介绍 2012年ACR 痛风治疗指南的同时，对其内容作一评析。 指南分为两部分。第1部分主要针对降尿酸治疗和慢性痛风石性痛风的治疗；第2部分针对镇痛治疗、抗炎治疗和痛风性关节炎发作的抗炎药物预防[1-2]。 流行病学 目前美国成年人痛风患病率为3.9%，全美约有830万痛风患者。痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症[高血压、肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD ）]患病率增加，以及饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多有关。中国等发展中国家经济处于上升期，生活水平不断提高和饮食结构改变是导致近年来痛风和（或）高尿酸血症患病率不断上升的主要原因。美国等西方发达国家经济水平发展到相对平稳阶段，饮食结构基本上已经处于稳定状态，引发高尿酸血症的合并疾病以及药物因素则可能是导致痛风患病率不断上升的主要因素。 患者宣教和合并症处理 对患者进行宣教，包括饮食指导、提倡良好的生活方式、告知患者治疗的目标，同时积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病是治疗的核心内容之一。 对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的重要环节。欧洲抗风湿联盟（EULAR ）会议上流行病学调查数据显示：痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从性较差。家庭医师及非风湿科专科医师亦缺乏规范治疗的概念。因此，指南特别强调宣教的重要性。指南同时提出积极控制可导致高尿酸血症的合并疾病是预防、治疗痛风的重要环节，值得重视。 降尿酸治疗 黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitor ，XOI ）别嘌醇和非布索坦（febuxostat ）是首选的降尿酸药物。降尿酸治疗应使症状、体征得到有效的、持续的改善，尿酸水平至少应降至<357μmol/L （6mg/dL ），一般应<297.5μmol/L （5mg/ dL ），或者说对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸<357μmol/L ，但对于有痛风石的患者，应该降至297.5μmol/L 以下。 别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d ，中、重度CKD 患者应从更小剂量（50mg/d ）开始，然后逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量。维持剂量可超过300mg/d ，甚至在CKD 患者中也可超过此剂量。对于服用剂量大于300mg/d 的患者，应该注意瘙痒、皮疹和肝酶增高，可尽早发现严重药疹。 对于特定的人群，如韩国裔，同时有3级以上CKD ，及所有中国汉族人、泰国裔，因为人类白细胞抗原（HLA ）-B*5801阳性率高，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA -B*5801快速PCR 检测。 如果单一的XOI 在增加到适当剂量后仍不能达到治疗目标（达标），可以联合使用一种促进尿酸排泄药物（urico - suric ）。这些药物包括丙磺舒、非诺贝特（非适应证用药）、氯 沙坦（非适应证用药），但不包括磺吡酮和苯溴马隆。 在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。 在指南中强调了达标治疗的理念，明确提出了降尿酸治疗的目标值，对于治疗效果的评判以及保证患者病情长期稳定具有非常重要的意义。对伴有痛风石的患者制定更为严格的治疗目标，有利于痛风石的吸收。 降尿酸药物首选XOI 别嘌醇和非布索坦，而在中国广泛使用的苯溴马隆未被推荐。主要原因是美国曾发现服用苯溴马隆后导致肝功能衰竭，因此该药被美国食品药品管理局（FDA ）禁止使用，目前美国市场已无供应。另外一个原因是美国人群中HLA -B*5801阳性率明显低于一些亚裔人群，在亚裔人群中易发生的别嘌醇相关的严重药疹并不多 ·指南与解读· 2012年美国风湿病学会痛风治疗指南评析 邹和建1，3， 姜林娣2，3 （1.复旦大学附属华山医院风湿科，上海 200040；2.复旦大学附属中山医院风湿科，上海 200040； 3.复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心，上海 200040） 关键词：风湿病； 痛风； 治疗 中图分类号：R593.2 文献识别码：A 文章编号：1673-6087（2012）06-0458-03 DOI:10.3969/j.issn.1673-6087.2012.06.016 基金项目：上海市优秀学术带头人计划项目编号： （11XD1401100）；上海市科委基础研究重大项目（项目编号：11DJ1400100） 458··
痛风诊疗指南 【概述】 痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。 痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10％－20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。 痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。 【临床表现】 95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按
照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。 1．急性期：发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。 2．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现1~2年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐趋不典型。 3．慢性期：尿酸盐反复沉积使局部组织发生
痛风诊疗规范（2020完整版） 痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。除关节损害，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。 痛风属于全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。欧洲的患病率为0.9%～2.5%，美国的患病率也逐年增长，从1988-1994年的2.64%升至2007-2010年的3.76%。我国尚缺乏全国范围的流行病学调查资料，根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风的患病率为1%～3%，并呈逐年上升趋势。男性多见，女性大多出现在绝经期后，国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据显示，男：女为15:1，平均年龄48.28岁，近年来逐步趋于年轻化。50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。 我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断方法、治疗时机及治疗方案，以减少误诊和漏诊，对患者的短期与长期治疗给予建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。 一、临床表现 （一）病程 传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期
和慢性痛风石病变期。在2018版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）。 1.急性发作期：典型痛风发作常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节也可受累。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动。 2.发作间歇期：急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初次发作后1～2年内复发，随着病情的进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状的间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。 3.慢性痛风石病变期：皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为
无论在欧美还是在中国，痛风的患病率均逐年升高。国内的数据显示，其患病率为 1%～3%，发病年龄正趋于年轻化。面对中国众多的痛风患者，亟需一本科学规范、便于操作的临床指南为医生照亮诊疗之路。终于，中华医学会风湿病学会在近日颁布了《2016 中国痛风诊疗指南》（以下简称新版指南）。与中华医学会风湿病学会在五年前发表的《原发性痛风诊断和治疗指南》（以下简称旧版指南）相比，新版指南做了较多调整，以 12 条推荐意见为主轴，使用推荐意见分级的评估、制定及评价方法（GRADE）对证据体和推荐意见进行分级。这些内容给笔者的感受，可以用八个字形容——与时俱进，贴近国情。 下面就关于痛风的诊断、治疗、预防，结合指南推荐意见谈谈拙见。诊断篇推荐意见 1：2015 年美国风湿病学会 (ACR) 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 制定的痛风分类标准较 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准； 解读：旧版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用 2015 年的分类标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。值得注意的是，2015 年标准主要基于北美、欧洲的患者资料制定，运用于中国患者是否能达到预期的敏感度和特异度，有待临床检验。 推荐意见 2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断； 推荐意见 3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断。解读：在诊断方面，超声检查和双源 CT 不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，亦是与时俱进的态度。尿酸盐结晶在超声下表现为高强回声，其沉积并广泛覆盖于软骨表面，使得低回声的软骨表面回声增强，与深处的骨性关节面强回声线形成双轨征。双轨征不受超声波的影响，其可以规则也可以不规则，可以连续也可以间断，其与高尿酸血症和病程长短相关。痛风患者有症状的关节双轨征检出率较高，尤其是第一跖趾关节、掌指关节、膝关节。但是合并骨关节炎或有关节积液的患者由于声波难以穿透，因此双轨征难以显像。大量研究表明，双轨征诊断痛风的特异性高，特异度为 97.3%～100%。双源 CT 能及早发现尿酸盐结晶沉积情况，对降低痛风漏诊率、提高诊断的准确性有很大的帮助。 防治篇推荐意见 4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在 24 小时内）进行抗炎止痛治疗； 推荐意见 5：痛风急性发作期，推荐首先使用 NSAIDs 缓解症状；解读：旧版指南明确指出「痛风急性发作期应及早、足量使用 NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素」，且将 NSAIDs 列为「一线用药」，却并未指明NSAIDs 的地位。其实在近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期的用药时间为 12～24 小时甚至更早，NSAIDs 应作为首选用药。这是基于获得良效、NSAIDs 不良反应相对较少所做出的决定。新版指南采纳了这一意见，同时对于首选 NSAIDs 治疗进行较强级别的 1B 级推荐。另外，为减少胃肠道损伤，可使用选择性环氧化酶 2 抑制剂。遗憾的是，新旧版指南均未提及 NSAIDs 的使用时间。国外指南有的建议「完全缓解后再维持 24 h，然后逐渐减量」，也有的建议「治疗持续 1～2 周」。笔者倾向于此两条建议的相加应用。
2020美国风湿病学会ACR痛风管理指南解读
Abstract ?核心团队、专家小组和投票小组(由风湿病学家、普通内科医生、肾病学家、医师助理和患者代表组成)提出了57个PICO问题，以解决以下问题：对痛风患者(9个问题)和无症状高尿酸血症患者(8个问题)进行ULT适应症(5个问题)、开始ULT的方法(7个问题)、持续ULT管理(18个问题)、痛风发作(10个问题)、生活方式和其他药物治疗策略。
目录? 1.起始降尿酸治疗（ULT）指征 ? 2.痛风患者初始ULT的建议 ? 3.ULT起始时机 ? 4.ULT持续时间 ? 5.ULT具体药物的使用建议 ? 6.何时考虑更改ULT策略 ?7.痛风急性期管理 ?8.生活方式管理 ?9.同用药物的管理
推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类??强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。 ??有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。 ?本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸（SU）≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
?强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗： –1个或多个皮下痛风石。（证据级别：高） –有证据表明存在痛风引起的任何形式的影像学损伤。（证据级别：中） –痛风频发（≥2次/年）。（证据级别：高） ?对于经历过＞1次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，可推荐起始ULT治疗。（证据级别：中） ?对于首次痛风发作的痛风患者，推荐不要启动ULT治疗。但对于以下患者，可推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。 （证据级别：中） ?对于无症状高尿酸血症患者（SU >6.8 mg/dl，无痛风发作或皮下痛风石），不推荐起始ULT。 （证据级别：高）
《2020ACR痛风管理指南》 2020ACR指南共包含以下9个部分： 1.起始降尿酸治疗（ULT）指征 2.痛风患者初始ULT的建议 3.ULT起始时机 4.ULT持续时间 5.ULT具体药物的使用建议 6.何时考虑更改ULT策略 7.痛风急性期管理 8.生活方式管理 9.同用药物的管理 推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类： ?强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。 ?有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。 本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
1.起始ULT的指征 强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗： ?1个或多个皮下痛风石。（证据级别：高） ?有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。（证据级别：中） ?痛风频发（＞2次/年）。（证据级别：高） 对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，有条件推荐起始ULT治疗。（证据级别：中） 对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不要启动ULT治疗。但对于以下患者，有条件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。（证据级别：中）对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。（证据级别：高） 2.痛风患者初始ULT的建议 对于起始ULT，强烈推荐： ?强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。（证据级别：中） ?强烈推荐在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。（证据级别：中）
中国高尿酸血症与痛风诊 疗指南 中国高尿酸血症与痛风诊疗 指南（2019) 作者：中华医学会内分泌学分会 正文 近年来，中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增加,亟需制订基于国人研究证据的临床循证指南。为此，中华医学会内分泌学分会遵循国际通用GＲADE分级方法,采用临床循证指南制订流程,由方法学家在内的多学科专家参与制订了本指南。本指南包含３条推荐总则和针对10个临床问题的推荐意见，涵盖了高尿酸血症与痛风的诊断、治疗和管理;首次提出了亚临床痛风、难治性痛风的概念和诊治意见;首次对碱化尿液相关问题进行了推荐;首次对痛风常见合并症药物选择进行了推荐。本指南旨在为临床医生和相关从业者对高尿酸血症与痛风的诊疗决策提供最佳依据。......感谢聆听 高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常
综合征。无论男性还是女性,非同日２次血尿酸水平超过４20 μmｏl／Ｌ,称之为高尿酸血症。血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风；可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。许多证据表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子[１］.高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病，已受到多学科的高度关注,其诊治也需要多学科共同参与。?高尿酸血症与痛风是一个连续、慢性的病理生理过程，其临床表型具有显著的异质性。随着新的更敏感、更特异的影像学检查方法的广泛应用，无症状高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊[２,3］.因此，对其管理也应是一个连续的过程，需要长期、甚至是终生的病情监测与管理。 高尿酸血症在不同种族患病率为2．6%～3６％[4，5，６］,痛风为0．03%～１5．3%[7］，近年呈现明显上升和年轻化趋势［４,8,9］。Metａ分析显示，中国高尿酸血症的总体患病率为13。3％,
《中国痛风诊疗指南》要点 痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。不同国家的痛风患病率不同阳。我国缺乏全国范围痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，目前我国痛风的患病率在1％～3％，并呈逐年上升趋势。国家风湿病数据中心(CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6 814例痛风患者有效病例发现，我国痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)，逐步趋年轻化，男：女为15：1。超过50％的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527μmol/L，女性为516μmol/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为41.2％，女性为29.8％)，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发(25.5％)，其次为高嘌呤饮食(22.9％)和剧烈运动(6.2％)；女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发(17.0％)，其次为突然受冷(11.2％)和剧烈运动(9.6％)。高质量临床实践指南能规范医生诊疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量。
对于当前我国痛风临床实践而言，尚存在以下问题：(1)国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，本指南工作组所进行的前期调查显示，该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题；(2)国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表；(3)国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐促尿酸排泄应使用丙磺舒，但我国临床实践中促尿酸排泄的药物主要为苯溴马隆；(4)近年来我国专业学会制订的指南，尚未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术(高频超声和双源CT)的临床应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析的证据纳入。 推荐意见1：2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准(2B) 推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)
成人Still病+中华风湿病诊治指南-成人Still病诊疗指南 成人Still病成人Still病百科名片成人Still病 成人Still病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累 的临床综合征，自Wissler（1943）首先报告后，Fanconi（1946）相继描述，因其临床酷似败血症或感染引志的变态反应，故称之为“变应性亚败血症”1995年以来的文献报告已有500例，未报告的病例更多，所以是较常见的疾病。该两命名早已相继为国际及国内所废用，统一称为成人Still病，或更确切地称为成人起病Still病（Adult onset Still's disease，AOSD）。目录基本概述症状病理临床诊断治疗预防基本概述疾 病名称：成人Still病成人Still病其他名称：疾病编码：ICD-9:714.302 ICD-10:M06.191所属部位：全身,皮肤, 所属科室：急诊科,风湿免疫科,中医科疾病分类：风湿免疫性疾病有认为成人Still病是一种介于风湿热与幼年型类风湿性关节炎之间的变应性疾病，与幼年型类风湿性关节炎的急性全身型（Still病）极相似。也有认为可能是类风湿性关节炎的一个临床阶段或是其一种临床变异型。但经长期观察，大多患者不遗留关节强直、畸形等后遗症。[1]症状 1 发热：常呈弛张热，骤升骤降，1日内可有1～2次
高峰，可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状，热退后活动自如。 2 皮疹：为一过性，高热时出现，热退后消失，常呈红斑样或橙红色斑丘疹，也可出现多形性等皮疹。 3 关节炎或关节痛：表现为多关节或单关节炎，发热时重，热退后减轻或缓解。 4 肝脾和淋巴结肿大，淋巴洁活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症。 5 其他：约1/3患者咽痛，浆膜炎(心包炎、胸膜炎)。 6 并发症：包括暴发性肝功能衰竭、心包填塞、弥散性血管内凝血(DIC)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)或噬血细胞综合征(HPS)等。[1]病理 1 病因和发病机制尚不肯定。根据从许多患者的齿槽中培养出溶血性链球菌，某些患者的发病与预防接种，花粉，尘埃或食物过敏有关，临床上多侵犯关节和浆膜组织，呈急性炎症上过程，具有全身受累的表现及免疫异常，抗生素无效而肾上皮质激素有效，故认为是一种感染性变态反应。感染在急性期起一定作用，变态反应则在整个病程中起作用。 2 皮损活组织检查显示真皮胶原纤维水肿，毛细血管周围中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。关节滑膜肥厚水肿、细胞增殖、血管增生、内皮细胞肿胀、淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维蛋白沉积。浅表淋巴结示非特异慢性炎症。[1]临床诊断 1 医技检查 1.1 白细胞计数增高，甚至出现类白血病反应，核左移，轻中度贫血。 1.2 血沉明显增快。 1.3 高丙球蛋白血症，C反应蛋白增高。 1.4 血清抗核抗