急性心衰的急诊服务流程
急性心力衰竭若濒死CPCR
半靠位呼吸心电SPO2监护,血压监测15min1次保持气道畅通,吸氧4L/分快速建立静脉通路
补充液体
生理盐水或平衡盐静脉滴注500lm观察BP和HR变化
需行检查：
侵入性检查
动脉插管
中心静脉插管
肺动脉导管血管扩张剂
硝酸甘油静脉20μg/ min，可至200μg/ min，若SPB<90—100mmHg减量
利尿剂
呋塞米静脉注射20—40mg或静脉滴注5—40mg/h
吗啡
焦虑\呼吸困难和胸痛者早期静脉
注射3mg
进一步判断心衰分类和危重性;
明确基础疾病和合并疾病
基础疾病和合并疾病治疗
抗感染、液体平衡、控制血糖、保护肾功能等
若收缩功能不全引起急性心衰
SBP85—100mmHg
续用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺）
血液常规电解质
肌酐
血糖
BNP
心肌标志物血气分析其他
增加Fi O2使Sa O2>95%
仍不能则CPAP,NIPPV
若出现呼吸肌疲劳
呼吸频率减少
高碳酸血症
神志不清
气管插管行机械通气
SBP>100mmH
血管扩张剂、利尿剂
若无反应
再次确认机械治疗正性肌力药
升压药
去甲肾上腺素0.2--1μg/(kg.min)
反应良好
口服呋塞米，ACEI
若吸氧同时SaO2<95%
平均血压≥70mmHg
平均血压<70mmHg
ECG
SBP<85mmHg
正性肌力药
多巴酚丁胺开始静脉滴注
2--3μg/(kg.min)可增至
20μg/(kg.min)或多巴胺
>5μg/(kg.min)(ACS慎用)
仍无效时可用米力农，首剂
25μg/kg，10—20分钟内注
射完，再以0.375—0.75μ
g/(kg.min)的剂量维持滴注
急性心力衰竭诊疗常规 一、病因 1、基本病因 （1）原发性心肌损害临床上常见于急性心肌炎、急性心肌梗死等。 （2）心脏负荷过重如严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿，动脉总干或大分支栓塞等。 2、诱因 （1）感染，呼吸道感染时最常见。 （2）心律失常。 （3）血容量增加。 （4）过度体力劳累和情绪激动。 （5）治疗不当。 （6）原有心脏病变加重。 二、病理生理 （1）急性弥漫性心肌损害，左心排血量急剧下降，导致肺循环压力骤然升高而出现急性肺水肿。 （2）急起的机械性阻塞引起心脏阻力负荷加重，排血受阻。 （3）急起的心脏容量负荷加重。 （4）急起的心室舒张受限制。 （5）心脏暂停排血或排血量显著减少。 三、临床表现 1．左心衰竭 （1）症状呼吸困难为最主要症状，咳嗽、咳痰和咯血、疲倦乏力、肾损害。 （2）体征肺部湿啰音、心脏扩大、舒张期奔马律。2、右心衰竭 （1）症状腹胀、恶心、呕吐为最常见症状，劳力性呼吸困难。 （2）体征水肿、颈静脉怒张、肝肿大、右心室扩大。3．全心衰竭全心衰竭主要表现为心排血量减少的相关体征和症状。 四、诊疗常规 1．对症处理
(1) 体位立即取坐位或半卧位，让患者两腿下垂以减少静脉回流。 ⑵ 氧疗以50%酒精湿化氧气吸人，流量6?8L/min,如患者不能耐受，可降低酒精浓度或间断给氧。危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。 (3)保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量，协助患者排痰。 (4)心理护理专人守护，安慰患者，避免其过分紧张。 (5)减少回心血量必要时止血带轮流结扎三个肢体，每5min 换一个肢体，平均每个肢体结扎15min，放松5min。 2．药物治疗 ⑴ 吗啡静脉缓慢注射吗啡5?10mg必要时间隔15min重复1次，共2?3 次。年老体弱者应减量或肌肉注射。注意有无呼吸抑制。 (2)快速利尿呋塞米20?40mg静脉注射，2min内推完.可于10min内起效，4h后可重复1次。准确记录24h液体出入量。 (3)血管扩张剂监测血压，根据血压变化来调整剂量，使收缩压维持在 13.3kPa(100mmHg左右。 (4)洋地黄类药物该类药物仅用于心房颤动伴有快速心室率，并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，静脉注射。注意观察心电图的变化。 (5)氨茶碱氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸困难。 3.病情观察 注意患者的呼吸频率、节律和深浅度的变化以及意识、精神状态、皮肤颜色、肺部啰音的变化，监测血气分析结果及血流动力学指标。 4.心理疏导与患者交流，增强患者战胜疾病的信心与勇气。 5.健康指导 (1)介绍急性心力衰竭发生的基本病困，并进行积极的治疗。 (2)静脉输液时注意控制输液量和输液速度。 (3)定期随访。
急性心力衰竭的抢救 一、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 二、吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应给以面罩用麻醉机加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气加入。如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。 三、吗啡5-10mg静脉缓注不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次，老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。 四、快速利尿呋塞米20-40mg静注，于2分钟推完，10分钟内起效，可持续3-4小时，4小时后可重复一次，除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。五、血管扩张以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。 （1）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，静注后2-5分钟起效，一般剂量为12.5-25μg/min 滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右； 对原有高血压者血氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。 （2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，是LVEDP及肺血管压降低。患者对本药的耐受个体差异较大，可先以10μg/min开始，然后每10分钟调整一次，每次增加5-10μg，以血压达到上述水平为度。 （3）酚妥拉明：为α受体阻断剂，以扩张小动脉为主。静脉用药以 0.1mg/min开始，每5-10分钟调整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min，检测血压同前。 六、洋地黄类药物可考虑用毛花甙丙静脉给药，最适合用于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全。首剂可给0.4- 0.8mg，2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物，二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如伴有心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利缓解肺水肿。 七、氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。八、其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量，在情况紧迫，其他治疗措施尚未奏效时，也能对缓解前病情一定的作用。待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。
「强心、利尿、扩血管，镇静、吸氧、脚下垂」，实习医师都可以把急性左心衰的抢救口诀倒背如流。当值班遇见一例急性左心衰的患者，你是否真能快速准确地做出诊断？当患者的血氧饱和度已经低至35%，如何着手抢救？ 病例介绍 患者女，76岁，入院诊断「ANCA相关性小血管炎、慢性肾脏病5期」。患者入院时双下肢水肿，尿量400-500 ml/d ，Scr 400-500umol/L，BNP 1063pg/ml （参考值＜100pg/ml）。利尿效果欠佳，入院后予血液透析治疗。 入院第5天的晨起7点，患者突发憋气，伴咳嗽、咳痰，痰中带血。查体：BP 202/115 mmHg HR 123bpm SpO2 78% RR 30bpm 神志清楚；双肺可闻及明显的吸气相湿啰音和呼气相哮鸣音；心律齐，未闻及明显杂音；腹软；双下肢水肿。心电图示「窦性心动过速伴频发室上性早搏，未见ST-T段改变」。查体过程中，患者开始躁动不安，大汗，SpO2波动在70%-80% HR波动在120-140bpm。病情紧急，诊断是什么？ 老年透析患者，突发憋气、咳嗽、咳粉红色泡沫痰（但此患者并不典型），伴血氧饱和度下降、心率增快、血压升高，查体可闻及明显湿罗音和哮鸣音。相信很多同道能够快速和准确地做出「急性左心衰」的诊断。患者血氧饱和度下降至70%-80%已经面临生命危险，如何争分夺秒地进行抢救？ 抢救经过 立即抬高床头，将患者由平卧位调整为坐位；储氧面罩吸氧，同时联系设备科借无创呼吸机。立即予患者静推呋塞米40 mg，皮下注射吗啡3 mg，泵点异舒吉注射液（硝酸异山梨酯注射液）。患者血压很高，每1-2 min 根据血压及时调整异舒吉微量泵剂量。心电监护，联系床旁胸片，急查血常规、生化+心肌酶+BNP 凝血全项、血气分析。 在抢救过程中，患者氧合不能维持，吸氧10L/min （储氧面罩）的情况下，血氧饱和度降至35%，同时出现意识一过性丧失。立即予简易呼吸装置（507气囊）辅助通气，联系麻醉科同事紧急气管插管。 经过507呼吸装置辅助通气，患者血氧饱和度上升至80%%同时意识恢复。 麻醉科同事也及时赶来，气管插管还是不插管？ 由于患者血氧饱和度已经上升，无创呼吸机也及时到位，暂时未行气管插管。 予患者无创呼吸机辅助通气：S/T模式，IPAP 18 cmH2QEPAP10 cmH2Qf 12bpm 异舒吉已加量至16 ml/h = 16 mg/h ，但血压仍170-190/100-110 mmHg，予联合泵点硝普钠注射液，硝普钠逐渐加量至 6 ml/h = 60ug/min。无创呼吸机辅助通气后，患者仍有明显哮鸣音，考虑存在气道痉挛，予静点氨茶碱0.125 g缓解气道痉挛。 经历了近1个小时的抢救：吸氧，体位，呋塞米利尿，吗啡镇静和扩张血管，硝酸异
中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017） 心力衰竭（heart failure，简称心衰）是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和或）体循环淤血、以及组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（外周水肿）。 急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征并伴有血浆利钠肽水平的升高，既可以是急性起病，也可以表现为慢性心力衰竭急性失代偿（acute decompensated heart failure，ADHF），其中后者更为多见，约占70%～80%。临床上最为常见的AHF是急性左心衰，急性右心衰虽较少见，但近年有增加的趋势。基于右心从胚胎起源、结构及功能皆不同于左心，本指南主要述及急性左心衰竭的相关内容。 AHF是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。AHF预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。近年来，绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治，而目前我国尚缺乏急诊统一规范的AHF 诊断及治疗指南，基于此，中国医师协会急诊分会组织相关专家复习国内外相关学术文献，反复讨论，形成具有我国急诊特色的诊治指南，期望能更好的指导急诊医师对AHF诊治的临床实践。 本指南按国际通用的方式，标示了诊断方法、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平。推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；II类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的IIa类，尚不充分的为IIb类；Ⅲ类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为A级，证据来自单
急性心衰的急诊服务流程 急性心力衰竭若濒死CPCR 半靠位呼吸心电SPO2监护,血压监测15min1次保持气道畅通,吸氧4L/分快速建立静脉通路 补充液体 生理盐水或平衡盐静脉滴注500lm观察BP和HR变化 需行检查： 侵入性检查 动脉插管 中心静脉插管 肺动脉导管血管扩张剂 硝酸甘油静脉20μg/ min，可至200μg/ min，若SPB<90—100mmHg减量 利尿剂 呋塞米静脉注射20—40mg或静脉滴注5—40mg/h 吗啡 焦虑\呼吸困难和胸痛者早期静脉 注射3mg 进一步判断心衰分类和危重性; 明确基础疾病和合并疾病 基础疾病和合并疾病治疗 抗感染、液体平衡、控制血糖、保护肾功能等 若收缩功能不全引起急性心衰 SBP85—100mmHg 续用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺） 血液常规电解质 肌酐 血糖 BNP 心肌标志物血气分析其他 增加Fi O2使Sa O2>95% 仍不能则CPAP,NIPPV 若出现呼吸肌疲劳 呼吸频率减少 高碳酸血症 神志不清 气管插管行机械通气 SBP>100mmH 血管扩张剂、利尿剂 若无反应 再次确认机械治疗正性肌力药 升压药 去甲肾上腺素0.2--1μg/(kg.min) 反应良好 口服呋塞米，ACEI 若吸氧同时SaO2<95% 平均血压≥70mmHg 平均血压<70mmHg ECG SBP<85mmHg 正性肌力药 多巴酚丁胺开始静脉滴注 2--3μg/(kg.min)可增至 20μg/(kg.min)或多巴胺 >5μg/(kg.min)(ACS慎用) 仍无效时可用米力农，首剂 25μg/kg，10—20分钟内注 射完，再以0.375—0.75μ g/(kg.min)的剂量维持滴注
颅 脑 颅 外 1) 卒中 2) 脑外伤 3) 颅内肿瘤 4) 颅内感染 一氧化碳中毒，射性损伤，药物、食物中毒，休克，糖尿病代谢紊乱，肺，肝肾功能衰竭。 降低颅内压，必要时手术解除占位病变。选择敏感性抗生素。 脱离疾病环境，减少毒物吸收（洗胃），促进毒物排泄（利尿，血液净化），有机磷中毒可用阿托品，纠正糖代谢紊乱，抗休克。 昏 迷 1) 加强护理：气道、口腔等。维持内环 境稳定 2) 对症处理：抽搐、高热等。 3) 保护脑细胞：能量合剂、激素、胞二 磷胆碱，亚低温。 4) 促醒药物：甲氯芬酯，醒脑静，脑活 素，纳洛酮等。 5) 脏器功能支持，防治并发症。 脑水肿 脱水剂，人血白蛋白。 呼吸、循环功能衰竭 应用呼吸兴奋剂及血管活性药物，必要时给予机械通气。 昏迷原 因 昏 迷 的 急 救 流 程
急性心力衰竭急救流程 基本抢救措施 体位：坐位或半坐位双腿下垂床旁 给氧及消泡：鼻导管或面罩加压.从2000～6000ml/min，使氧气通过20%~30% 酒精湿化瓶，以消泡 镇静：杜冷丁50～100mg皮下注射或肌注或吗啡5～10mg 注意适应证 糖皮质激素：氢化可的松 100～200mg+10%GS100ml 或地塞米松10mg iv ↓ 正性肌力减轻前后负荷 快作用强心药：西地兰0.4mg静注，静注或选用多巴胺或多巴酚丁胺，米力农，主动脉内球囊泵 速利尿剂：速尿20mg 或利尿酸钠25mg静注。可15～20min重复，(记24小时出入量)，注意补钾。 血管扩张剂：选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油，硝普钠等 血液滤过 去除诱因、监护 控制高血压控制感染手术治疗机械性心脏损伤,纠 正心律失常 进入ICU监测心电及血流动力学及血气分析，血常 规，肾功能。 支持疗法，防治水电解质及酸碱失衡。
心力衰竭患者护理常规 与抢救流程 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
心力衰竭 一、病因 1.基本病因 （1）原发性心肌损害临床上常见于急性心肌炎、急性心肌梗死等。（2）心脏负荷过重如严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或粘液瘤嵌顿，动脉总干或大分支栓塞等。 2.诱因 （1）感染，呼吸道感染时最常见。 （2）心律失常。 （3）血容量增加。 （4）过度体力劳累和情绪激动。 （5）治疗不当。 （6）原有心脏病变加重。 二、病理生理 （1）急性弥漫性心肌损害，左心排血量急剧下降，导致肺循环压力骤然升高而出现急性肺水肿。 （2）急起的机械性阻塞引起心脏阻力负荷加重，排血受阻。 （3）急起的心脏容量负荷加重。 （4）急起的心室舒张受限制。 （5）心脏暂停排血或排血量显着减少。 三、临床表现 1.左心衰竭
（1）症状呼吸困难为最主要症状，咳嗽、咳痰和咯血、疲倦乏力、肾损害。 （2）体征肺部湿啰音、心脏扩大、舒张期奔马律。 2.右心衰竭 （1）症状腹胀、恶心、呕吐为最常见症状，劳力性呼吸困难。 （2）体征水肿、颈静脉怒张、肝肿大、右心室扩大。 3.全心衰竭 （1）全心衰竭主要表现为心排血量减少的相关体征和症状。 四、护理常规 1.对症护理 （1）体位立即取坐位或半卧位，让患者两腿下垂以减少静脉回流。（2）氧疗以50%酒精湿化氧气吸入，流量6~8L/min，如患者不能耐受，可降低酒精浓度或间断给氧。危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。 （3）保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量，协助患者排痰。 （4）心理护理专人守护，安慰患者，避免其过分紧张。 （5）减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体，每5min换一个肢体，平均每个肢体结扎15min，放松5min，在上述措施无效而无低血压及明显贫血的情况下，可在30~50min内静脉放血250~300mL或稍多。 2.药物护理
急性左心衰竭抢救流程 【适用范围】继发与心脏功能异常而在短期内出现左心衰竭症状和体征的患者。【目的】减轻心脏前、后负荷，减少血容量，增加心排血量，减轻肺淤血，改肺通气。 【抢救步骤】 1.病情评估： （1）症状：突然呼吸困难，端坐呼吸，咳大量泡沫样或血性泡沫痰。 （2）体征：表情恐惧，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺布满湿啰音，可有心脏扩大，心动过速，舒张期奔马律。 2.取坐位或半卧位，两腿下垂。 3.给予心电、血压、氧饱和度监测，通知医生，同时准备好急救车负压吸引装置等。 4.吸氧，面罩给氧，4~6L/min,氧气流经20%~30%乙醇或1%二甲硅油，去除肺内泡沫。 5.镇静，遵医嘱应用吗啡5~10mg或哌替啶(杜冷丁) 50~100mg肌注，严重发绀、COPD、老年、心动过速、房室传导阻滞患者慎用或禁用。 6.利尿，遵医嘱静注呋塞米（速尿）20~40mg，注意防止低血压及电解质紊乱。 7.扩血管，遵医嘱应用①硝酸甘油或异山梨酯（消心痛）舌下含化，也可用硝酸甘油静滴。②酚妥拉明10 mg加入5%葡萄糖液200ml静滴，由0.1 mg∕min 渐增至1.0mg∕min:；或硝普钠10mg加入5%葡萄糖液200ml静滴，从15~20ug ∕min渐增，直到症状缓解或收缩压降至100mmHg后逐渐减量停用。 8.加强心肌收缩力，根据医嘱静脉滴注多巴酚丁胺2~20ug∕（kg?min）或多巴
胺5 ug∕（kg?min）。 9.症状不缓解，氧饱和度持续低，配合进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。 10.必要时遵医嘱应用地塞米松10mg静推或静滴。 11.配合医生积极治疗原发病，消除诱因，纠正心律失常。应用抗生素预防肺部感染。 12.严密观察病情变化，做好抢救记录。 【抢救流程】
一、急性左心衰抢救流程： 1、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2、吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应给以面罩用麻醉机加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。 在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气加入。如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。 3、吗啡5-10mg 静脉缓注不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15 分钟重复一次，共2-3 次，老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。 4、快速利尿咲塞米20-40mg静注，于2分钟推完，10分钟内起效， 可持续3-4 小时，4 小时后可重复一次，除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。 5、血管扩张以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。 5.1 硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，静注后2-5 分钟起效，一 般剂量为12.5- 25^g/min滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在 100mmH左右；对原有高血压者血氰化物，用药时间不宜连续超过24 小时。 5.2硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低。患者对本药的耐受个体差异较大，可先以10^g min开始，然后每10分钟调整一次，每次增加5-10卩g,以血压达到上述水平为度。 5.3酚妥拉明：为a受体阻断剂，以扩张小动脉为主。静脉用药以 0.1mg/min 开始 , 每5-10 分钟调整一次 , 最大可增至 1.5- 2.0mg/min ,检测血压同前。 6、洋地黄类药物可考虑用毛花甙丙静脉给药,最适合用于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全。首剂可给0.4-0.8mg , 2 小时后可酌情再给0.2-0.4mg 。对急性心肌梗死, 在急性期24 小时内不宜用洋地黄类药物,二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如伴有心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率,有利缓解肺水肿。 7、氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。 8、其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量，在情况紧
急性心力衰竭抢救预案及流程 一、诊断要点及检查项目 1.症状：发病急剧，患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率达3040次/分，频繁咳嗽，严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰，患者有恐惧和濒死感。 2.体征：患者面色灰白、发给、大汗、皮肤湿冷。心率增快、心尖部第一心音减弱、舒张期奔马律(S3), P2亢进。开始肺部可无哆音，继之双肺满布湿啰音和哮鸣音。或有基础心脏病的相关体征。心源性休克时血压下降(收缩压<90mmHg，或平均压下降>30mmHg)、少尿(尿量<17ml/h)、神志模糊。 急性右心衰主要表现为低心血量综合征，右心循环负荷增加，颈静脉怒张、肝大、低血压。 3.心电图：主要了解有无急性心肌缺血、心肌梗死和心律失常，可提供急性心衰病因诊断依据。 4. X线胸片：心衰患者可显示肺门血管影模糊、蝶形肺门、重者弥漫性肺内大片阴影等肺淤血征。 5．超声心动图：边超声心动图有助于评价急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、心脏的结构与功能、心脏收缩/舒张功能的相关数据，了解心包填塞。 6.脑钠肽检测：检查血浆BNP和NT proBNP，有助于急性心衰快速诊断与鉴别，阴性预测值可排除AHF，诊断急性心衰的参考值:NT-proBNP>300pg/ml , BNP>100pg/ml。
7，心肌标志物检测：肌肌钙蛋白(cTnT或cTnI)和CK-MB异常有助于诊断急性冠状动脉综合征。 8.有创的导管检查：安置SWAN-GANZ漂浮导管进行血流动力学监测，有助于指导急性心衰的治疗(见Forrester分级)。急性冠状动脉综合征的患者酌情可行冠状动脉造影及血管重建治疗。 9.其他实验室检查：动脉血气分析：急性心衰时常有低氧血症;酸中毒与组织灌注不足可有二氧化碳储留。常规检查:血常规、电解质、肝肾功能、血糖、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)。 二、抢救原则及措施 1、原则急性心衰发作是基础病因或诱因引发的血流动力学异常，治疗目的应当包括立即纠正血流动力学异常、去除诱发急性心衰的诱因、尽早针对引发急性心衰的病因治疗，最大限度的挽救生命，降低病死率。 2、措施 1.体位取坐位，双脚下垂，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷。 2.吸氧开始氧流量为2-3L/min，也可高流量给氧6-8L/min，需要时予以面罩加压给氧或正压呼吸。应用酒精吸氧(即氧气流经50%-70%酒精湿化瓶)，或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。吸氧后保持血氧饱和度(SaO2)在95%-98%。
急性左心衰的院前急救流程 为避免在急救现场手足无措，尽最大的努力减少因抢救不力而丧失急救处理的“黄金时间”，笔者结合自己多年来的院前急救经验总结了一套急救流程。 标签：急性左心衰；院前急救 急性左心衰指左心室心肌收缩力突然下降或心室负荷加重，心脏排血量显著、急骤地降低以致出现组织器官灌注不足和急性淤血综合征。本病起病急，进展快，病死率高；随着我国老龄人口的增多，急性左心衰已成为临床常见的急危重症之一，抢救是否及时合理与预后密切相关。 1 迅速出警，紧急评估处置 接到“120”出警指令后迅速出诊，在到达现场后，迅速评估现场环境，在确保安全的前提下，对患者采用ABCS方法紧急评估（5～20秒）有无危及生命的最紧急情况，如有立即予以解除，包括开放气道、保持呼吸道通畅、心肺复苏等。A：气道有无阻塞（Airway）；B：有无呼吸（Breathing）；C：有无脉搏（Circulation）；S：神志是否清醒（Sensation）。 2 次级评估病情 根据患者突然出现的组织器官灌注不足和急性淤血临床表现：突发极度呼吸困难，呼吸急促达30～40次/分，端坐位、喘息、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓、咳白色或粉红色泡沫痰。查体，脉搏细速、双肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部S1低钝并可有S3，舒张期奔马律及收缩期杂音，呼气时较明显。严重的出现休克、意识障碍等。考虑患者为急性左心衰。 3 一般措施 3.1 体位 前倾坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量和增加胸廓容量。 3.2 氧疗 在急性左心衰时保持血液的高氧状态（PaO2>90%）很重要。可给予大流量吸氧，必要时行机械正压呼吸给氧，可使肺泡内压力升高，减少肺泡内毛细血管血清渗出，有利于减轻或消除肺水肿；同时湿化瓶加入30%～70%的酒精，以降低肺泡内液体的表面张力，达到除泡沫的作用。 3.3 建立静脉通道
心力衰竭抢救预案及流 程 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
急性心力衰竭抢救预案及流程 一、诊断要点及检查项目 1.症状：发病急剧，患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率达3040次/分，频繁咳嗽，严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰，患者有恐惧和濒死感。 2.体征：患者面色灰白、发给、大汗、皮肤湿冷。心率增快、心尖部第一心音减弱、舒张期奔马律(S3), P2亢进。开始肺部可无哆音，继之双肺满布湿啰音和哮鸣音。或有基础心脏病的相关体征。心源性休克时血压下降(收缩压<90mmHg，或平均压下 降>30mmHg)、少尿(尿量<17ml/h)、神志模糊。 急性右心衰主要表现为低心血量综合征，右心循环负荷增加，颈静脉怒张、肝大、低血压。 3.心电图：主要了解有无急性心肌缺血、心肌梗死和心律失常，可提供急性心衰病因诊断依据。 4. X线胸片：心衰患者可显示肺门血管影模糊、蝶形肺门、重者弥漫性肺内大片阴影等肺淤血征。 5．超声心动图：边超声心动图有助于评价急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、心脏的结构与功能、心脏收缩/舒张功能的相关数据，了解心包填塞。 6.脑钠肽检测：检查血浆BNP和NT proBNP，有助于急性心衰快速诊断与鉴别，阴性预测值可排除AHF，诊断急性心衰的参考值:NT-proBNP>300pg/ml , BNP>100pg/ml。
7，心肌标志物检测：肌肌钙蛋白(cTnT或cTnI)和CK-MB异常有助于诊断急性冠状动脉综合征。 8.有创的导管检查：安置SWAN-GANZ漂浮导管进行血流动力学监测，有助于指导急性心衰的治疗(见Forrester分级)。急性冠状动脉综合征的患者酌情可行冠状动脉造影及血管重建治疗。 9.其他实验室检查：动脉血气分析：急性心衰时常有低氧血症;酸中毒与组织灌注不足可有二氧化碳储留。常规检查:血常规、电解质、肝肾功能、血糖、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)。 二、抢救原则及措施 1、原则急性心衰发作是基础病因或诱因引发的血流动力学异常，治疗目的应当包括立即纠正血流动力学异常、去除诱发急性心衰的诱因、尽早针对引发急性心衰的病因治疗，最大限度的挽救生命，降低病死率。 2、措施 1.体位取坐位，双脚下垂，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷。 2.吸氧开始氧流量为2-3L/min，也可高流量给氧6-8L/min，需要时予以面罩加压给氧或正压呼吸。应用酒精吸氧(即氧气流经50%-70%酒精湿化瓶)，或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破
急性左心衰竭
急性左心衰竭 概述： 急性左心衰竭：左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。让病人取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、扩血管。流行病学：尽管一些重要的心血管病如冠心病、高血压病的发病率与病死率有所下降，但是心衰的发病率却在升高。Framingham 地区对5192 例男女随访20 年，发现男性心衰发病率为3.7%，而女性为2.5%。美国经国家心肺血液研究中心诊断的心衰患者超过200 万，每年新诊断的急性心衰病例大约40 万。 病因： 1、与冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等； 2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流； 3、其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；输血、输液过多、过快等。 症状： ⑴呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。 1)劳力性呼吸困难 2)夜间阵发性呼吸困难
3）端坐呼吸 4）急性肺水肿 ⑵咳嗽、咳痰和咯血 ⑶体力下降、乏力和虚弱 ⑷泌尿系统症状：少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。 （5）心源性晕厥：晕厥发作持续数秒时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿-斯综合征。发作大多短暂，发作后意识常立即恢复。主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。 （6）心源性休克：临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全，肺楔嵌压升高，颈静脉怒张等表现。 常见的体征 除原有心脏病体征外，左心衰竭的变化，可有以下几方面： ⑴一般体征：活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。 ⑵心脏体征：一般以左心室增大为主。在急性病变，如急性心肌梗死、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未及心脏扩大已发生衰竭；可闻及舒张早期奔马律（S3奔马律），P2亢进，左心功能改善后，P2变弱。心尖部可闻及收缩期杂音（左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全），心功能代偿恢复后杂音常减弱或消失；交替脉最常见于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及扩张型心肌病。偶尔有交替脉伴电交替。
心力衰竭患者护理常规与 抢救流程 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
心力衰竭 一、病因 1.基本病因 （1）原发性心肌损害临床上常见于急性心肌炎、急性心肌梗死等。 （2）心脏负荷过重如严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或粘液瘤嵌顿，动脉总干或大分支栓塞等。 2.诱因 （1）感染，呼吸道感染时最常见。 （2）心律失常。 （3）血容量增加。 （4）过度体力劳累和情绪激动。 （5）治疗不当。 （6）原有心脏病变加重。 二、病理生理 （1）急性弥漫性心肌损害，左心排血量急剧下降，导致肺循环压力骤然升高而出现急性肺水肿。 （2）急起的机械性阻塞引起心脏阻力负荷加重，排血受阻。 （3）急起的心脏容量负荷加重。 （4）急起的心室舒张受限制。 （5）心脏暂停排血或排血量显着减少。 三、临床表现 1.左心衰竭 （1）症状呼吸困难为最主要症状，咳嗽、咳痰和咯血、疲倦乏力、肾损害。（2）体征肺部湿啰音、心脏扩大、舒张期奔马律。 2.右心衰竭 （1）症状腹胀、恶心、呕吐为最常见症状，劳力性呼吸困难。 （2）体征水肿、颈静脉怒张、肝肿大、右心室扩大。 3.全心衰竭 （1）全心衰竭主要表现为心排血量减少的相关体征和症状。 四、护理常规 1.对症护理 （1）体位立即取坐位或半卧位，让患者两腿下垂以减少静脉回流。 （2）氧疗以50%酒精湿化氧气吸入，流量6~8L/min，如患者不能耐受，可降低酒精浓度或间断给氧。危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。
（3）保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量，协助患者排痰。 （4）心理护理专人守护，安慰患者，避免其过分紧张。 （5）减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体，每5min换一个肢体，平均每个肢体结扎15min，放松5min，在上述措施无效而无低血压及明显贫血的情况下，可在30~50min内静脉放血250~300mL或稍多。 2.药物护理 （1）吗啡静脉缓慢注射吗啡5~10mg，必要时间隔15min重复1次，共2~3次。年老体弱者应减量或肌肉注射。注意有无呼吸抑制。 （2）快速利尿呋塞米20~40mg静脉注射，2min内推完，可于10min内起效，4h 后可重复1次。准确记录24h液体出入量。 （3）血管扩张剂监测血压，根据血压变化来调整剂量，使收缩压维持在 (100mmHg)左右。 （4）洋地黄类药物该类药物仅用于心房颤动伴有快速心室率，并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，静脉注射。注意观察心电图的变化。 （5）氨茶碱氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸困难。 3.病情观察 注意患者的呼吸频率、节律和深浅度的变化以及意识、精神状态、皮肤颜色、肺部啰音的变化，监测血气分析结果及血流动力学指标。 4.心理护理 与患者交流，增强患者战胜疾病的信心与勇气。 5.健康指导 （1）介绍急性心力衰竭发生的基本病因，并进行积极的治疗。 （2）静脉输液时注意控制输液量和输液速度。 （3）定期随访。 五、抢救流程 心力衰竭抢救流程见图：
急性心力衰竭 急性心力衰竭（心衰）是指急性发作或加重的心肌收缩力明显减弱、心脏负荷加重，从而导致心排量急剧减少的临床综合征。 ·急性左心衰最为常见，可表现为肺循环压力急性升高、周围循环阻力增加，引起急性肺淤血、肺水肿、组织器官灌注不良、心源性休克。 ·急性右心衰较少见，多由大面积肺栓塞所致或见于右室心梗，可表现为急性肺心病。 是 否 -心功能异常 ----------- ---心功能正常-- → 1初诊或急诊 ·患者的症状和体征提示左心衰。 2初步评估和检查 ECG 、胸片、实验室检查是否正常？ 其他诊断 给予患者适当诊治 评估心脏功能 ·超声心动图和其他影像学检查 ·（外院）血浆B 型利钠肽（BNP) 3确诊心衰 ·进一步评估心衰类型和病情严重程度。 5治疗原则 A 病因治疗和一般处理 ·针对引发急性心衰的病因和诱因，积极控制原发病和去除诱发或加重因素。 ·吸氧、体位疗法、绑扎四肢。 B 药物治疗 ·对症治疗药物： --如伴有疼痛，宜给予镇痛药物，例如吗啡； --如有心率或心律异常，给予抗心律失常药物。 ·治疗心衰的药物： --对于收缩性心衰，给予正性肌力药物，如洋地黄制剂； --如伴有肺淤血，给予利尿剂、扩血管药物； --心源性休克患者可使用缩血管药物； --急性左心衰患者可使用氨茶碱等支气管解痉剂。 C 介入和其他治疗措施（外院） ·电复律、主动脉内球囊反搏、机械通气、血液净化等。 选择性进一步检查 用于评估预后和制定治疗方案（外院）： ·血液动力学监测 ·肺动脉导管 ·其他介入性检查和治疗 4临床分类和确定病因 急性左心衰 急性右心衰 ·慢性心衰急性失代偿 ·急性右室梗死 ·急性冠状动脉综合征 ·急性大面积肺栓塞 ·高血压急症 ·急性右侧心瓣膜病 ·急性心瓣膜功能障碍 非心源性急性心衰 ·急性重症心肌炎和围 ·高心排血量综合征 生期心肌炎 ·严重肾脏疾病（心肾综合征） ·严重心律失常 ·严重肺动脉高压 急性肺水肿的治疗 心源性休克的治疗 慢性心衰急性加重的治疗 6疗效评估：评估治疗效果，及时调整治疗方案
急性心衰初始评估和处理指南（全文） 急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，且预后很差，住院病死率为3％，6个月再住院率约50％，5年病死率高达60％，故必须快速诊断和紧急抢救治疗。近年来，绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治，但目前我国尚缺乏急诊统一规范的AHF诊断及治疗指南。 鉴于此，2017年，中国医师协会急诊医师分会、中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会联合制定了中国急性心力衰竭急诊临床实践指南。以下是该指南中有关AHF初始评估与处理的要点总结。 一、AHF的病因和诱发因素 AHF的常见病因及诱发因素如表1所示。 表1. AHF常见病因及诱发因素
二、AHF的初始评估和处理流程 1. 临床表现 AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征（IC）。 （1）肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、
咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。 （2）体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。 （3）低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5 ml/(kg·h)]、意识模糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。 （4）心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90 mmHg 持续30分钟及以上、或平均动脉压＜65 mmHg持续30分钟及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90 mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。 （5）呼吸衰竭：由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时＜60 mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞50 mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。