急性左心衰竭
急性左心衰竭
概述：
急性左心衰竭：左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。让病人取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、扩血管。流行病学：尽管一些重要的心血管病如冠心病、高血压病的发病率与病死率有所下降，但是心衰的发病率却在升高。Framingham 地区对5192 例男女随访20 年，发现男性心衰发病率为3.7%，而女性为2.5%。美国经国家心肺血液研究中心诊断的心衰患者超过200 万，每年新诊断的急性心衰病例大约40 万。
病因：
1、与冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等；
2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流；
3、其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；输血、输液过多、过快等。
症状：
⑴呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。
1)劳力性呼吸困难
2)夜间阵发性呼吸困难
3）端坐呼吸
4）急性肺水肿
⑵咳嗽、咳痰和咯血
⑶体力下降、乏力和虚弱
⑷泌尿系统症状：少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。
（5）心源性晕厥：晕厥发作持续数秒时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿-斯综合征。发作大多短暂，发作后意识常立即恢复。主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。
（6）心源性休克：临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全，肺楔嵌压升高，颈静脉怒张等表现。
常见的体征
除原有心脏病体征外，左心衰竭的变化，可有以下几方面：
⑴一般体征：活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。
⑵心脏体征：一般以左心室增大为主。在急性病变，如急性心肌梗死、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未及心脏扩大已发生衰竭；可闻及舒张早期奔马律（S3奔马律），P2亢进，左心功能改善后，P2变弱。心尖部可闻及收缩期杂音（左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全），心功能代偿恢复后杂音常减弱或消失；交替脉最常见于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及扩张型心肌病。偶尔有交替脉伴电交替。
⑶肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。阵发性呼吸困难者，两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及干啰音。在急性肺水肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音。在间质性肺水肿时，肺部无干湿啰音，仅有呼吸音减弱。约l/4的左心衰竭患者发生胸水。
辅助检查
1、X 线胸片可见肺门有蝴蝶形态片状阴影并向周围扩展的肺水肿征象，心界扩大，心尖搏动减弱等。
2、心电图窦性心动过速或各种心律失常，心肌损害，左房、左室肥大等。
急性肺水肿急救处理
⑴患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；
⑵吸氧；高流量（6-8L/min）吸氧，乙醇（30%-50%）湿化；
⑶镇静；吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用；
⑷强心剂；以毛花苷丙0.4mg缓慢静脉注射；
⑸快速利尿；静脉注射呋塞米20-40mg；
⑹血管扩张剂；硝普钠缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉；
⑺平喘；静脉滴注氨茶碱0.25g可缓解支气管痉挛；
⑻糖皮质激素；地塞米松10-20mg静脉滴注，
鉴别诊断
本病需与支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征相鉴别。
1、支气管哮喘心源性哮喘与支气管哮喘均有突然发病、咳嗽、呼吸困难、哮喘等症状，两者处理原则有很大的区别。支气管哮喘为气道阻力反应性