正常解剖
冠状动脉供应血液给心脏肌肉。
手术适应症
脂肪和胆固醇堆积在动脉血管内，造成动脉硬化，导致冠状动脉狭窄阻塞。如果狭窄的部位细小，可以将带球囊的导管置入，扩张狭窄的
冠状动脉，而无需进行大型的心脏外科手术。这种导管中空、柔软、
灵巧，其末端带有一个球囊。
冠状动脉球囊扩张术适应症：
*稳定型心绞痛
*一支或两支冠状动脉阻塞
手术切口
病人清醒，局部麻醉。球囊导管从一侧大腿上方的股动脉插入。
手术过程
手术过程中，利用X线造影录像监视导管在人体内从小动脉进入主动脉，最后到达阻塞的冠状动脉的全过程。然后，导管末端的球囊充气膨胀，把受阻塞的冠状动脉扩张，使血液能正常通过血管到达心脏肌
肉。
少数情况下，也会在阻塞的冠状动脉内放置支架保持血管畅通。这种支架是用可以自动伸展的不锈钢线做成的。（支架也用于冠状动脉搭
桥手术。）
手术预后
术后大约90%的病人心肌血液供应得到明显改善，胸痛缓解，活动能力也有所增加。冠状动脉球囊扩张术更可代替冠状动脉搭桥手术，对于确诊冠状动脉狭窄或阻塞的病例，手术成功率可达70%。
但是，必须指出，冠状动脉球囊扩张术只能治疗而不能切底治愈冠状动脉阻塞，20%的病例会有复发。因此，病人术后仍需进行适当锻炼，
改变饮食方式。
若医院的冠状动脉球囊扩张术还未完善成熟，则建议病人进行冠状动
脉搭桥手术
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
经皮冠状动脉腔内成形术及冠状动脉支架 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）是采用经皮穿刺的方法，将球囊导管经动脉逆行至病变的冠状动脉，将液压球囊加压扩张狭窄的冠状动脉，从而使血管的内腔扩大，心肌血供增加，缓解冠状动脉缺血预防心肌梗死的发生。随着该项技术的成熟及冠状动脉内支架的应用，不仅可以治疗心绞痛的病人对于急性心肌梗死直接的PTCA可以大大的降低病死率。且已经成为治疗冠心病的重要手段。 一PTCA的作用机制 虽然PTCA已经广泛应用与临床，但是其作用机制尚未完全定论。目前认为，球囊扩张导致粥样硬化斑块撕裂，使血管中层及外膜被球囊扩张，伸展，使狭窄的动脉官腔扩大，PTCA术后，内皮细胞再生及中层平滑肌细胞增生，使撕裂的斑块及内膜修复，官腔变为光滑。 二PTCA的导管系统 PTCA导管系统由引导导管，导引钢丝和球囊导管三部分组成。PTCA术者必须全面了解导管的进展和熟悉各种器械的构造，性能和操作技巧，善于根据不同的血管解剖和病变特征来选择最佳器械是一个成功者的诀窍。 （一）引导导管形状类似诊断性造影导管，两者的区别在于引导导管官腔大，具有较高的硬度良好的旋转控制能力和记忆功能，以保持预制的形状。股动脉引导导管长100
厘米，外径8F最常用，高流量的7F大腔引导导管也在临床应用。近年来普遍软头，尖端有标记的引导导管，大大的增加了使用的安全性，减少导管尖端损伤冠状动脉口的危险。 理想的引导导管需能提供足够的后座支撑力。从而有組于导丝和球囊通过高度狭窄或复杂的病变区；提供清晰的显影效果，有利于结果的判定。引导导管的选择需根据主动脉根部的宽度，冠状动脉开口的位置，近端中走行和冠状动脉病变处的解剖特点等因素决定。选择适当的引导导管是PTCA成功的选决条件之一。而使引导导管与冠状动脉口及血管近端保持同轴位置，在球囊导管通过严重狭窄或远端病变时，提供良好的后坐力而不阻断血流使压力衰减。左冠状动脉的PTCA可以选择JUDKINS型引导导管，回旋支的PTCA，选择amplatz,L型导管常较Judkins导管跟能保持同轴关系而提供足够的后坐力。由于冠状动脉从升主动脉发出后赱行方向有很大的生理变异，往往造成引导导管的后坐支持力不良，而导致手术失败。当右冠状动脉的近端走向与升主动脉垂直时，选用Judkins型；如右冠状动脉从升主动脉发出后先向上然后以锐角拐向下走形，则可以用Amplatz型；若右冠状动脉从主动脉发出后向下走行，应选用Amplatz型或多用途引导导管。 （二）球囊导管 1 球囊导管可以分三类
血液透析患者内瘘球囊扩张术后护理体会 发表时间：2018-08-06T11:50:58.203Z 来源：《心理医生》2018年7月19期作者：黄春花[导读] 分析因动静脉内瘘狭窄行球囊扩张术后患者的护理经验 黄春花 （广东省惠州市中心人民医院血液净化中心广东惠州 516001） 【摘要】目的：分析因动静脉内瘘狭窄行球囊扩张术后患者的护理经验。方法：对21例动静脉内瘘狭窄患者行球囊扩张术，术中透视下导丝引导超高压球囊至狭窄部位，逐级扩张。术后进行阶梯穿刺法，尽量避开狭窄病变部位，同时进行宣教等护理工作。结果：21例血液透析患者术后进行血透治疗血流量均≧250ml/min，平均（270±27.55）ml/min。所有患者均顺利完成血液透析治疗，球囊扩张术后内瘘使用＞6个月以上。结论：耐心护理可促进患者早日康复，有效提高术后治疗效果。 【关键词】动静脉内瘘;球囊扩张;术后护理 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）19-0256-02 动静脉内瘘是维持血液透析患者的“生命线”，尽可能地延长内瘘的使用是保证透析顺利进行、提高患者生活质量的重要条件。狭窄的动静脉内瘘最常见的并发症之一。由于维持性透析患者经过多年的透析治疗，通路血管极其有限，球囊扩张术可以使原来狭窄的血管重新利用，而且手术创伤小，处理后仍能保持血管的解剖完整性，为最大限度利用血管资源提供了保障。我院于2013年3月采用球囊扩张治疗内瘘狭窄21例，经精心治疗及护理后取得较好效果，现将护理体会报告如下。 1.临床资料 2013年3月至2018年3月，共21例患者进行球囊扩张术治疗，其中男11例，女10例，年龄33～65岁，平均（41±1）岁。原发病为慢性肾炎7例，多囊肾4例，糖尿病肾病10例。内瘘使用时间为1年到6年。21例中，自体内瘘5例，自体内瘘16例，靠近动脉吻合口内瘘狭窄9例，远离动脉吻合口内瘘狭窄12例。 2.治疗方法及效果 本组患者均由医院手足外科医生在超声引导下，通过患者皮肤表面穿刺內瘘血管，送入球囊扩张导管，在超声引导下对血管的狭窄部位进行扩张，矫正狭窄部位，恢复正常血管内径，从而达到延长患者动静脉內瘘使用寿命的目的。以下以左前臂内瘘为例简介手术过程。 （1）麻醉成功后，患者取平卧位，左上肢外展，患肢以碘酊、酒精原液消毒。 （2）左前臂桡动脉-头静脉内瘘术后，术前超声证实狭窄病变位于第一穿刺点远端，病变远近段静脉扩张均超过6mm。吻合口处头静脉搏动明显、无震颤。于肘下局麻切开显露头静脉，直视下穿刺放置6F短鞘。超声引导0.018导丝顺利通过狭窄病变。经导丝进入4mm 球囊，超声检查确认位于真腔内。以6～12ATM压力扩张病变，扩张时患者疼痛明显，压力缓慢提升。超声显示球囊能完全张开，扩张时间3min。改5mm、6mm球囊依次扩张病变，压力最高12ATM，扩张时间3min。退出球囊。超声检查显示狭窄病变明显改善（受设备限制无法测量直径），头静脉扪及震颤明显。拔除鞘管，缝合穿刺点。震颤进一步增强，但震颤无法传导至狭窄部位以远。清点器械无误，术毕。 患者经内瘘血管狭窄球囊扩张成型术后，21例患者有2例使用3个月后发生第2次狭窄，其余均使用1年以上。 3.护理 血液透析患者动静脉内瘘闭塞狭窄行球囊扩张术后护理对策。 3.1 内瘘的护理 血透护士平时给病人穿刺内瘘时，每次要先评估患者内瘘情况，发现内瘘有狭窄、血流不足、听诊听到动脉分流所产生的粗糙吹风样血管杂音等情况要及时报告医生，建议行内瘘侧前臂血管彩超检查，检查结果提示有狭窄后马上收入手足外科行内瘘球囊扩张术。 3.2 术后护理 内瘘球囊扩张术后，由手足外科医生及血透资深护士共同确定穿刺血管部位，球囊扩张的部位尽量不要穿刺，严格无菌操作，穿刺时尽量一针见血，勿重复穿刺造成患者血管损伤，球囊扩张术后内瘘首次使用血流量180～200ml/min，逐渐增加其血流量以达到230～250ml/min，以提高患者透析充分性。 3.3 术后护理 血液透析患者动静脉内瘘狭窄球囊扩张术后的透析过程中严密观察患者的生命体征，特别是预防透中低血压的发生，要求患者控制水分，避免每次超滤太多，长期低血压的患者可以给予调高钠浓度、调低透析液温度，下机前30分钟调节钠至正常值，避免引起口渴现象。 3.4 术后护理 术后密切观察手术切口辅料情况，观察穿刺部位有无渗血、血肿以及血肿有无扩大情况，做完手术后继续血液透析的患者在结束透析回病房后护士要关注牙龈、皮肤、鼻腔等有无出血情况，手术后的出血主要以渗血为主，严重者可出现皮下出血。 3.5 由于手术中扩张时容易损伤血管内膜，血流量减少，血液黏稠度增高，血管扭曲，以及辅料包扎过紧，术后感染，患者可能再次出现内瘘栓塞的发生，所以要尽量避免这些因素。 3.6 感染的预防和观察 内瘘球囊扩张术手术过程中要求严格无菌操作，做好穿刺部位皮肤消毒，术后密切观察内瘘处情况，有无红、肿、热、痛，必要时预防性使用抗生素。 3.7 心理护理患者担心术后预后情况产生焦虑情绪，医护人员应详细向病人及家属内瘘球囊扩张术的效果及预后，提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，医护人员与病人及家属建立有效的沟通使其能正确的对待疾病，保持乐观的情绪，积极配合治疗与护理。 4.健康指导 4.1 应让患者懂得瘘管是生命通道，一定要注意保护（须像眼睛一样保护）。
经皮二尖瓣球囊扩张术适应症及并发症防治 近年来随着国内卫生条件逐年改善，国内风湿性心脏病患病率有所下降，但仍有较多二尖瓣狭窄患者。经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）成功率高，并发症少，即刻疗效与外科手术相当，远期结果疗效确切，目前经皮二尖瓣球囊成形术已成为目前国内治疗二尖瓣狭窄的重要方法之一。 美国AHA/ACC于1998年首次发布了美国瓣膜性心脏病治疗指南，并分别于2006年和2008年作了部分更新。ESC指南关于经皮二尖瓣球囊成形术适应症部分与AHA/ACC指南相似。 美国AHA/ACC 瓣膜性心脏病治疗指南（2008）经皮二尖瓣球囊成形术的建议 适应症类别 1、有症状的(NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二 尖瓣面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。 2、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)，有肺 动脉高压(休息时肺动脉收缩压>50mmHg或运动时60mmHg)但无左房血栓及中、重度关闭不全且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。 3、有症状(NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣 面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，有非柔软化瓣膜却对外科手术有高度危险者。 4、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2),无左房 血栓及中、重度关闭不全，瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术，但患者有新的房颤发作。 5、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级中、重度二尖瓣狭窄 (二尖瓣面积≤ 1.5cm2) 患者，有非柔软化瓣膜却对外科手术有低度危险者。 6、轻度二尖瓣狭窄患者。 ⅠⅡa Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅲ 目前国内尚无统一的瓣膜性心脏病诊疗指南，根据大多数中心及相关专家的意见，目前国内认为经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）的适应症主要有： 1.中、重度单纯心脏二尖瓣膜狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常（Wilkins超声计分＜8min），左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm2，，窦性心律。 2.心脏二尖瓣膜交界分离手术后再狭窄，心房纤颤，心脏二尖瓣膜钙化，合并轻度心脏二尖瓣膜或主动脉瓣关闭不全，可作为相对适应证。 3.心脏二尖瓣膜狭窄伴重度肺动脉高压，手术治疗危险性很大者，不宜换瓣者，也可作为PBMV的选择对象。 禁忌症主要包括： 1.合并左心房血栓者。 2.有活动性风湿病者。 3.未控制的感染性心内膜炎或有其他部位感染疾患者。 4.合并中度以上的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全及狭窄者。 5.瓣膜条件极差，合并瓣下狭窄，Wilkins超声计分＞12分者。 6.有体循环栓塞史及严重心律失常者。 7.房间隔穿剌禁忌者。 PBMV临床成功的指标是： 1.心尖部舒张期杂音消失或明显减弱。心功能提高一级以上。
冠状动脉介入术 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
冠状动脉介入术 概述 冠状动脉介入术，又简称为PCI，它只需在皮肤作一小切口，将带有球囊扩张器的导管插入腿或手部的动脉送至狭窄的冠状动脉进行扩张，使心肌的供血得到改善。手术中病人是清醒的，一般没有不舒服的感觉。术后12小时或2天后可以回家。新的仪器和药物增加了长期预后效果，并减少并发症。为了预防治疗过的血管再次梗阻，医生会建议植入冠脉支架，冠脉支架是微小的不锈钢网状合金管，被带有球囊的导管送入血管内起到保持血管通畅的作用。 治疗过程 通常在术前将手术的动脉区域剃毛和清洁，需要时会给病人服用安定类镇静剂，减轻病人的焦虑和紧张。送入导管室后，病人会被安排躺在导管床上。医生将选用股动脉，或肱动脉、桡动脉作为穿刺部位，消毒铺手术巾，局部注射麻醉剂，穿刺后将鞘管插入所选的动脉，指引导管通过此鞘管到达要治疗的冠状动脉。通过指引导管，医生将导丝送过冠脉梗阻部位，再通过此导丝，将带有球囊扩张器的导管送到梗阻部位，然后气囊充气，通过挤压斑块和扩张动脉使梗阻解除，就像用手撑开弹性袜一样。逐渐用大球囊减轻梗阻程度。成功的球囊成形术使狭窄减少到20—30%以下。
支架植入术是先用球囊进行扩张，然后一个支架紧贴在球囊扩张器上，当球囊充气时，使支架沿冠脉壁打开，然后支架固定在撑开部位，使动脉扩张。 梗阻的冠脉单独用球囊扩张治疗时，再梗阻的机会和再次出现症状的机会是1/3，如果植入支架，再梗塞的机会降到1/5，现在运用的药物涂层支架使再狭窄率降得更低，但是并不是每个血管成形术的血管都适合植入支架，血管成形术中还有包括其他的方法如旋切、直接冠脉粥样斑块切除术等。 手术中医生在特殊的屏幕上用X线观察冠脉。此手术可以短至30分钟，长到数小时。 治疗准备 冠脉介入术可以解除冠状动脉梗阻，使病人活动时无胸痛，同时也可以预防。手术之前医生会告诉病人为什么要做此手术，手术怎样进行，以及它的危险性如何。随着医疗设备的不断发展，介入治疗已很安全。但它是一种有创伤性的手术，有一定危险性。这些危险包括可能出现出血、感染、对造影剂过敏、血管损伤、中风和肾功能损害。被治疗的冠脉也许会损伤。还可能会导致心肌梗塞，有时需紧急做搭桥手术。发生严重的危险依赖于很多因素。对多数病人来说，需要进行紧急外科手术或出现死亡的危险性是很低的。 手术前的早上你不能吃东西或饮水。医生术前会给你吃药（如或其他防止血液凝固的药物如）。不要服降糖药或血液稀释剂。护士会提
冠状动脉介入术 概述 冠状动脉介入术，又简称为PCI，它只需在皮肤作一小切口，将带有球囊扩张器的导管插入腿或手部的动脉送至狭窄的冠状动脉进行扩张，使心肌的供血得到改善。手术中病人是清醒的，一般没有不舒服的感觉。术后12小时或2天后可以回家。新的仪器和药物增加了长期预后效果，并减少并发症。为了预防治疗过的血管再次梗阻，医生会建议植入冠脉支架，冠脉支架是微小的不锈钢网状合金管，被带有球囊的导管送入血管内起到保持血管通畅的作用。 治疗过程 通常在术前将手术的动脉区域剃毛和清洁，需要时会给病人服用安定类镇静剂，减轻病人的焦虑和紧张。送入导管室后，病人会被安排躺在导管床上。医生将选用股动脉，或肱动脉、桡动脉作为穿刺部位，消毒铺手术巾，局部注射麻醉剂，穿刺后将鞘管插入所选的动脉，指引导管通过此鞘管到达要治疗的冠状动脉。通过指引导管，医生将导丝送过冠脉梗阻部位，再通过此导丝，将带有球囊扩张器的导管送到梗阻部位，然后气囊充气，通过挤压斑块和扩张动脉使梗阻解除，就像用手撑开弹性袜一样。逐渐用大球囊减轻梗阻程度。成功的球囊成形术使狭窄减少到20—30%以下。 支架植入术是先用球囊进行扩张，然后一个支架紧贴在球囊扩张器上，当球囊充气时，使支架沿冠脉壁打开，然后支架固定在撑开部位，使动脉扩张。 梗阻的冠脉单独用球囊扩张治疗时，再梗阻的机会和再次出现症状的机会是1/3，如果植入支架，再梗塞的机会降到1/5，现在运用的药物涂层支架使再狭窄率降得更低，但是并不是每个血管成形术的血管都适合植入支架，血管成形术中还有包括其他的方法如旋切、直接冠脉粥样斑块切除术等。 手术中医生在特殊的屏幕上用X线观察冠脉。此手术可以短至30分钟，长到数小时。 治疗准备 冠脉介入术可以解除冠状动脉梗阻，使病人活动时无胸痛，同时也可以预防心肌梗塞。手术之前医生会告诉病人为什么要做此手术，手术怎样进行，以及它的危险性如何。随着医疗设备的不断发展，介入治疗已很安全。但它是一种有创伤性的手术，有一定危险性。这些危险包括可能出现出血、感染、对造影剂过敏、血管损伤、中风和肾功能损害。被治疗的冠脉也许会损伤。还可能会导致心肌梗塞，有时需紧急做搭桥手术。发生严
冠状动脉介入诊疗技术主要分为冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗 一冠脉造影﹙CAG﹚简介 1 1929年，Werner Forssmann完成首例心导管术 2 1959年美国儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30ml的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的（会引起室颤），从而开创了选择性冠状动脉造影术。 3 1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。 4 1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用。二什么是冠脉造影选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉或上肢挠动脉，沿降主动脉或上肢动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。 IVUS、OCT、FFR等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS
等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。 三冠状动脉造影的适应证 以诊断为主要目的： 1不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。 2不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。 3不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。 4 PCI或CABG后复发心绞痛。 5心脏手术前，年龄>50岁，易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。 6无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。 以治疗为主要目的： 1稳定型心绞痛或OMI，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。 2不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。 3发作12小时以内的急性心肌梗死（AMI）或发病在12小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时