双相情感障碍临床路径 （2012年版） 一、双相情感障碍临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为双相情感障碍（ICD-10：F31）。 （二）诊断依据。 根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。 1.反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作。心境和活动水平紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）。 2.发作间期通常以完全缓解为特征。 3.躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等（中数约4个月）；抑郁持续时间较长（中数约6个月）；除在老年期外，均很少超过1年。 4.无器质性疾病的证据。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《双相障碍诊疗指南》（中华医学会编著）。 1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗
方案。 2.药物治疗：一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂作为基础性治疗，再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。 3.必要时联合使用心理治疗和康复治疗。 （四）标准住院日为≤56天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：F31双相情感障碍疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸片、心电图、脑电图； （4）心理测查：杨氏躁狂评定量表（YMRS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。 2.根据患者情况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、头颅CT、内分泌检查、凝血功能、抗“O”、抗核抗体等。
双向情感障碍 双向障碍是心境（情感）障碍的一种类型，也称双向心境（情感）障碍，指发病以来，既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种心境障碍。躁狂发作需持续一周以上，抑郁发作需持续两周以上，躁狂和抑郁交替或循环出现，也可以混合方式同时出现。一般呈发作性病程，每次发作后进入精神状态正常的间歇缓解期，大多数病人有反复发作倾向，部分可有残留症状或转为慢性。 心境障碍（Mood disorders）既往称为情感障碍（Afective disorders）是指以心境或情感异常改变为主要临床特征的一组精神障碍，表现为情感高涨、精力旺盛、言语增多、活动增多，称躁狂状态；情感低落、快感缺乏、精力下降、兴趣减少、活动减少，称抑郁状态；严重时伴有幻觉、妄想、紧张症状等精神病性症状。 发病病因和发病机制 生物学因素 ①神经生化，精神药理学研究和神经递质代谢研究证实，患者存在中枢神经递质代谢异常和相应受体功能改变，大脑神经突触间隙5-羟色胺等神经递质含量异常；②5-羟色胺（5-HT）功能活动缺乏可能是双向障碍的基础，是易患双向障碍的素质标志；③去甲肾上腺素(NE)功能活动降低可能与抑郁发作有关，去甲肾上腺素功能活动增强可能与躁狂发作有关；④多巴胺(DA) 功能活动降低可能与抑郁发作有关；⑤γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统抑制性神经递质，有研究发现双向障碍患者在血浆和脑脊液中水平降低；⑥第二信使平衡失调，第二信使是细胞外信息与细胞内效应之间不可缺少的中介物；⑦神经内分泌功能失调，主要是下丘脑―垂体－肾上腺皮质轴和下丘脑―垂体―甲状腺轴的功能失调。遗传学因素
家系调查发现，双向I型障碍先证者的一级亲属中双向障碍的发病率，较正常人的一级亲属中发病率高数倍，血缘关系越近，患病率越高。分子遗传学方面，不少学者探讨了与双向障碍可能有关的标记基因，但尚无确切可重复验证的结果，双向障碍的易感基因尚需进一步研究。目前，有关双向障碍遗传方式倾向为多基因遗传。 心理社会因素 不良的生活事件和环境应激事件可以诱发情感障碍的发作，如失业、失恋、家庭关系不好、长时期高度紧张的生活状态等。遗传因素在情感障碍发病中可能导致一种易感素质，而具有这种易感素质的人在一定的环境因素促发下发病。 总体来说，发病原因尚不十分清楚，目前倾向认为，遗传与环境因素在其发病过程中均起重要作用，遗传因素的影响可能较为突出。[1] 疾病分类 目前在临床上常用的精神疾病诊断分类标准：中国精神疾病分类与诊断标准-第三版（CCMD-3），精神疾病的国际分类法系统（ICD-10），美国分类法系统(DSM-Ⅳ)。 《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）中关于双向障碍，根据发作时所处的状态分类如下：双向障碍目前为轻躁狂；双向障碍目前为无精神病性症状的躁狂；双向障碍目前为有精神病性症状的躁狂；双向障碍目前为轻抑郁；双向障碍目前为无精神病性症状的抑郁；双向障碍目前为有精神病性症状的抑郁；双向障碍目前为混合发作；其它待分类的双向障碍；双向障碍目前为快速循环发作。环性心境障碍。 另外，根据躁狂抑郁发作的轻重进行分类，是目前临床经常使用的分类。双向障碍分为：双向Ⅰ型：躁狂发作明显且严重，又有重性抑郁发作；双向Ⅱ型：躁狂发作一般较
双相情感障碍 简介 双相情感障碍（bipolar affective disorder），是心境（情感）障碍的一种类型，也称双相心境（情感）障碍，一般指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，它对患者的日常生活及社会功能产生不良影响。 双相障碍发病以后既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作。躁狂发作需持续一周以上，抑郁发作需持续两周以上，躁狂和抑郁交替或循环出现，也可以混合方式同时出现。一般呈发作性病程，每次发作后进入精神状态正常的间歇缓解期，大多数病人有反复发作倾向，部分可有残留症状或转为慢性。 病人出现两次或多次的情感和活动水平明显紊乱的发作，其中至少有1次表现为心境高涨、精力和活动增加，另1次表现为情感低落、精力减低和活动减少。见：抑郁症；轻躁狂；躁狂。 双相情感障碍- 分类 一年中的变化特点 《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）中关于双相障碍，根据发作时所处的状态分类如下： 双相障碍目前为轻躁狂； 双相障碍目前为无精神病性症状的躁狂； 双相障碍目前为有精神病性症状的躁狂； 双相障碍目前为轻抑郁； 双相障碍目前为无精神病性症状的抑郁； 双相障碍目前为有精神病性症状的抑郁； 双相障碍目前为混合发作；其它待分类的双相障碍； 双相障碍目前为快速循环发作。环性心境障碍。 另外，根据躁狂抑郁发作的轻重进行分类，是目前临床经常使用的分类。双相障碍分为：双相Ⅰ型：躁狂发作明显且严重，又有重性抑郁发作； 双相Ⅱ型：躁狂发作一般较轻，其抑郁发作明显而严重； 双相其它型：躁狂或抑郁发作均不严重； 环性情绪人格：具有躁狂抑郁双相情绪波动人格特征，其情绪波动幅度轻。[1] 双相情感障碍- 症状 情绪高涨、易激惹或情绪低落，或呈双相性。 情绪低落者，从轻度悲观到强烈自罪感。 思考困难，缺少决断，缺乏兴趣。 头痛，睡眠障碍，精力不足。 焦虑，病情严重者可有运动迟滞、激动不安、疑病或被害妄想、厌食、失眠。 生物学因素
双相情感障碍临床路径 一、双相情感障碍临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为双相情感障碍（ICD-10：F31）。 （二）诊断依据。 根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。 1.反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作。心境和活动水平紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）。 2.发作间期通常以完全缓解为特征。 3.躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等（中数约4个月）；抑郁持续时间较长（中数约6个月）；除在老年期外，均很少超过1年。 4.无器质性疾病的证据。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《双相障碍诊疗指南》（中华医学会编著）。 1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。 2.药物治疗：一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂
作为基础性治疗，再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。 3.必要时联合使用心理治疗和康复治疗。 （四）标准住院日为≤56天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：F31双相情感障碍疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸片、心电图、脑电图； （4）心理测查：杨氏躁狂评定量表（YMRS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。 2.根据患者情况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、头颅CT、内分泌检查、凝血功能、抗“O”、抗核抗体等。 （七）选择用药。
抑郁症临床路径 （2012年版） 一、抑郁症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为抑郁发作（ICD-10：F32）。 （二）诊断依据。 根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。 1.主要症状为心境低落，兴趣和愉快感丧失，导致劳累感增加和活动减少的精力降低。常见的症状还包括稍做事情即觉明显的倦怠。 2.病程2周以上。 3.常反复发作。 4.无器质性疾病的证据。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《抑郁障碍防治指南》（中华医学会编著）。 1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。 2.系统的抗抑郁药物治疗。 3.系统的心理治疗和康复治疗。
（四）标准住院日为≤56天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：F32抑郁发作疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规。 （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。 （3）胸片、心电图、脑电图。 （4）心理测查：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。 2.根据具体情况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、头颅CT、内分泌检查、凝血功能、抗“O”、抗核抗体等。 （七）选择用药。 1.选择原则： 总原则是根据病情，结合备选药物的安全性、耐受性、有效性、经济性和服用的简易性进行选择。即遵循STEPS 原则：Safety（安全性）、Tolerability（耐受性）、Efficacy （有
精神科住院病历书写规范 1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。 2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断） 3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成 4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。 主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。 住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。 出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。 9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程 记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。 10、 ?首次病程记录的格式： ?****年**月**日**:** ?患者姓名，性别，年龄，婚姻，民族，文化程度，籍贯。主诉，第几次发病第几次住院。 ?一、病例特点分五个方面来书写（不需列题）： ?一般特点：性别年龄特点、婚姻状况等。 ?主要症状：总病程，起病诱因，起病形式，全病程中曾出现的精神症状，既往治疗情况（门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况），此次起病时间，主要症状等，具有鉴别意义的阴性症状等。 ?既往病史：包括既往阳性病史、个人史及家族史。 ?主要阳性体征及有鉴别诊断意义的体征、精神状况检查。 ?辅助检查：此次住院前做的所有辅助检查，未做则不需书写。 ?二、拟诊讨论
双相情感障碍是一种常见疾病，在我国的发病率高于1%，70%的患者在２０岁前已经出现症状，但一直未能引起人们的足够重视。究竟什么是双相情感障碍？我们该如何提前预防？今天和广州协佳医院王颖主任一起来学习一下双相情感障碍的相关内容。 情绪就像坐过山车，时而兴奋疯狂，时而低落消极。在精神医学科常常会遇到这样一种“奇怪”的疾病——双相情感障碍，病人一段时间表现为躁狂，一段时间又变得抑郁，甚至躁狂和抑郁交替或循环出现。双相情感障碍发病的高峰年龄为15-19岁，但是多数病人需要5-10年时间才被明确诊断，约70%病人被误诊或漏诊。由于躁狂与抑郁的交替或混合发作，给人以“混乱”的感觉，容易被误诊为“精神分裂症”；多数病人第一次发病时表现为抑郁情绪，往往被误诊为“抑郁症”。 “所谓双相情感障碍，即躁狂或轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为表现特征的心境障碍。两种性质完全相反的极端情绪，却在同一个人身上表现出来。” 双相情感障碍患者抑郁发作时，其症状表现与单纯抑郁症患者并无太大差别。患者抑郁发作的临床症状主要包括，情绪显著低落，愉悦感缺乏，整天都觉得闷闷不乐，对任何事情都可能感到消极悲观；意志活动明显减退，即使是对于自己原有的兴趣爱好也提不起兴趣，更不愿和周围人接触交往；思维速度减慢，反应迟钝，有时会感觉脑袋像是生了锈的机器不灵光，甚至是一团浆糊。 “其次，患者的睡眠质量大大降低，容易出现早醒、入睡困难等睡眠问题，少数患者会睡眠过多；饮食方面，主要表现为食欲下降，经常没胃口，进食量少，进而可能导致体重下降；严重者由于对自我评价过低甚至自责自罪，或者感觉生
活非常痛苦而出现自杀观念甚至自杀成功。” 当双相情感障碍患者躁狂发作时，其表现与抑郁完全相反。“根据严重程度可分为躁狂发作和轻躁狂发作。躁狂发作的患者，心境（情绪）高涨：总是无缘由地感觉非常高兴，自我感觉非常良好，甚至觉得自己非常厉害，常可见到夸大的表现；其次，意志活动增强，对任何事情都充满动力，甚至以前不感兴趣的事情都能充满干劲。”虽然他们容易对事物产生兴趣，但这种兴趣维持的时间并不长久，或许今天对这件事非常感兴趣，但第二天可能就干别的事了。 思维以及反应能力也会比常人快，有时由于思维过快，语言表达无法跟上其思维速度，甚至出现思维混乱。常人听起来，会觉得东一句西一句，没有逻辑性。此外，由于他们的大脑处于活跃状态，通常患者每天所需的睡眠时间较少，可能每天只需睡3、4个小时，第二天照样显得精力充沛。 与严重躁狂相比，轻躁狂发作时症状并不是非常明显，旁人很难发现异常，患者本人也比较难区分是个人状态好抑或是病态。因此，医生需要将患者目前的状况与过去的常态作比较，仔细甄别，才能准确诊断。 社会心理因素如，工作压力、学习压力等等，是发病、病情恶化及复发的促发因素；而在众多人格气质中，情感旺盛气质及环性情感气质者属于双相情感障碍的高危人群。 由于双相情感障碍发作周期不同，症状复杂，因此相比起单相抑郁和单相躁狂而言，治疗更复杂、更有难度。因此，该疾病的患者一定要谨遵医嘱，接受药物治疗。单纯的心理治疗无法将这一疾病完全治好。
双相情感障碍抑郁发作治疗进展【关键词】双相情感障碍；抑郁发作；躁狂发作；心境稳定剂；抗抑郁剂；非典型抗精神病药物；电休克治疗；心理治疗双相情感障碍抑郁发作（简称双相抑郁，Bipolar depression）具有独特的临床特点，美国精神障碍与统计手册第4版(DSM IV)双相诊断标准将患者所出现的重性抑郁发作分为双相Ⅰ型和Ⅱ型，该病在发病年龄小的患者中易出现精神病性症状，自杀风险高，共患物质滥用的比例较高，临床治疗常因此而较为棘手。在治疗上双相抑郁单纯应用抗抑郁剂治疗容易导致转相，特别是三环类（TCAs），更易促进躁狂发作、快速循环或加重抑郁病情［1］。由此可见，双相情感障碍抑郁发作的治疗是精神科临床治疗的难点之一，且日益受到关注。本文对近年来的治疗进展状况进行了综述，现报告如下。 1 药物治疗 1.1 心境稳定剂（Mood stabilizers MS）众多的治疗指南都强调，心境稳定剂是治疗双相抑郁的基础［2,3］。对于双相障碍抑郁发作，该类药物具有治疗和预防复发的作用,并且不会引起躁狂和抑郁相互转相,也不会导致频繁发作［4］。 1.1.1 锂盐在有关MS治疗双相抑郁的随机对照研究中，对锂盐研究最多，锂盐及拉莫三嗪应作为一线药物应用治疗双相抑郁患者［3］。锂盐用来治疗双相抑郁障碍已有50多年的历史，且对急性期治疗或预防均有效［5］。Trisha Suppes等［6］对锂盐与拉莫三嗪随机双盲单独治疗急性双相抑郁发作，血锂浓度0.6 mmol ～1.2
mmol·L-1，共治疗16 w，结果表明锂盐具有可靠的抗抑郁作用，但副作用较多，并与脱落率有关。虽然锂盐维持治疗可防止双相抑郁发作［7］，抗躁狂作用较明确，但长期使用时抗抑郁疗效仍缺乏依据［8］。另外，锂盐长期应用的副作用较多（如震颤，口干，胃肠道反应，体重增加及甲状腺，肾脏和心血管系统的损害），导致患者服药依从性差。同时锂盐有效治疗剂量与中毒剂量接近，安全性受限，故在临床应用受限。 1.1.2 丙戊酸盐丙戊酸盐是传统的抗癫痫药，是锂盐的重要替代药。Loril.Davis等［9］在一项小型双盲研究中发现，丙戊酸钠单一治疗双相抑郁，在改善抑郁或焦虑症状方面较安慰剂效果显著，但因样本量小，治疗时间短，且大部分是男性，故丙戊酸钠治疗急性双相抑郁有待于进一步验证。亦有证据支持丙戊酸钠用于缓解期的维持治疗，可以有效减少双相抑郁复发，与抗抑郁药联用更好［3,5］。 1.1.3 卡马西平卡马西平虽然较丙戊酸盐早10 a应用于临床，但临床应用有下降趋势。该药治疗双相障碍躁狂相较抑郁相疗效显著［10］，但治疗双相抑郁的疗效目前仍缺乏临床证据［11］。 1.1.4 拉莫三嗪(Lamotrihine) 拉莫三嗪（抗癫痫药）是目前用于治疗双相抑郁的新药。该药单独应用或合并其它抗精神病药物，对双相抑郁或难治性双相抑郁均有效，不良反应较轻微，主要表现为头晕、恶心、头痛，并可自行缓解，安全性高［12～14］，故可作为双相抑郁一线用药［3］。 1.2 抗抑郁剂由于单用抗抑郁药增加转躁和加速躁郁快速循环
奥卡西平片治疗双相心境障碍疗效 奥卡西平片是一种新型抗癫痫药，是卡马西平的l0-酮衍生物，在芳香基酮降解酶的作用下代谢为羟基衍生物MHD也有抗癫痫作用。奥卡西平片其优于卡马西平在于：无肝酶诱导作用，生物利用度高（96％），蛋白结合率低（40％），疗效好，不良反应尤其是皮肤过敏少。奥卡西平片除了在在抗癫痫治疗中应用广泛外，还运用于双相心境障碍疗效的治疗。 Ghaemi等回顾性调查符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ）诊断标准的门诊患者42例，男10例，女32例，平均年龄（33.3+12.4）岁；25例双相I型，4例双相Ⅱ型，13例普通双相；均用奥卡西平片单独治疗或辅助治疗；采用临床疗效总评量表（CGI）评定疗效，奥卡西平片平均剂量1057 mg/d，平均治疗周期为16.2周。 结果发现，约57％患者服用奥卡西平片后度至显著有效，最常见不良反应是过度镇静（40％）；男性比女性的治疗反应好（10/10 VS.14/32，P=0.006）；奥卡西平片对半数以上的双相障碍患者有效，耐受性好。 Benedetti等对18例服用碳酸锂的患者加用奥卡西平片治疗8周，用CGI、躁狂量表（BRMS）、简明精神病评定量表（BPRS）评定疗效，进行4～12个月追踪观察，18例双相患者中16例I型、2例Ⅱ型，奥卡西平片剂量（919±336）mg/d，在8周时11例（61.1％）显著进步，并继续好转。 对混合型双相障碍奥卡西平片有与卡马西平类似的功效和耐受性，而过敏反应、肝功能等不良反应均较轻，因而奥卡西平片逐渐代替了卡马西平，在临床应用逐渐增多。 有不少双相障碍患者发展为难治性病例，奥卡西平片也有一定效果。Nassir等对13例难治性双相障碍的患者进行奥卡西平片治疗，结果6例（46％）进步，2例（16％）显著进步。Pratoomsri等治疗反复发作的15例心境障碍患者，其中双相I型12例，双相Ⅱ型2例，分裂情感障碍1例；症状表现为抑郁9例，躁狂3例，轻躁狂1例，混合型2例；6例混合轴Ⅱ诊断，10例有心境障碍家族史，4例有精神病性症状；奥卡西平片剂量（775±556）mg/d，观察（31.6±41.5）周，治疗1个月后有9例、在2个月时有7例达到明显或非常明显改善，40％患者没有不良反应，这说明奥卡西平片对于反复发作的双相心境障碍有良好疗效。 有人研究128例有自杀意念的双相患者，结果发现，与锂盐相比，奥卡西平片、拉莫三嗪对自杀的影响几乎等同，可以用于对有自杀意念双相患者。 ■感知双相情感障碍
精神分裂症、持久的妄想性障碍、 分裂情感性障碍临床路径 一、精神分裂症等精神病性障碍临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）（二）诊断依据。 根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。 1.起病突然或缓渐，以阳性症状或/和阴性症状为主要症状群，或者同时存在情感症状。 2.病程至少1个月。 3.社会功能明显受损。 4.无器质性疾病的证据。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《精神分裂症防治指南》（中华医学会编著）。 1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗策略。 2.抗精神病药物治疗。 3.对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采
用或合并以下治疗方法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等药物）；电抽搐治疗（ECT）。 4.必要时联合使用心理治疗和康复治疗。 （四）标准住院日为≤56天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能 （3）心电图、脑电图； （4）心理测查：阳性和阴性症状量表(PANSS)、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。 （七）选择用药。 1.选择原则：
双相情感障碍是心境（情感）障碍的一种类型，是指发病以来既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种心境障碍。躁狂发作需持续一周以上，抑郁发作需持续两周以上，躁狂和抑郁交替或循环出现，也可以混合方式(较少见)同时出现。一般呈发作性病程，每次发作后进入精神状态正常的间歇缓解期，大多数病人有反复发作的倾向。双相障碍是以情感障碍表现为主导症状并贯穿于整个病程，情感高涨或低落，伴随思维和行为改变，发作间歇期正常。而精神分裂症表现是以幻觉、妄想、思维逻辑障碍等为主要表现，与内心体验和周围环境不协调，发作间歇期多残留不同程度社会功能缺损。如果在不符合躁狂发作或抑郁发作的心境下出现了幻觉、妄想、思维逻辑障碍等表现（即：出现独立于情感症状之外的精神病性症状情况），一般不单纯考虑双相障碍的诊断，应考虑精神分裂症或分裂情感性精神病的临床诊断方向。 双相障碍指发病以来，既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。无论处于那种发作，必须分别都符合连续每天大部分时间都有躁狂发作和抑郁发作的诊断标准的表现才可 以算，不能问到一点就算，那是违背疾病诊断标准原意界定的。其详细标准如下： ①注意力不集中或随境转移； ②语量增多； ③思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验； ④自我评价过高或夸大； ⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动； ⑥鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）； ⑦睡眠需要减少； ⑧性欲亢进。 病例 “我已经没有任何能力，我的大脑已经不能运转，就像烧坏了的发动机一样毫无价值……我是一个彻底的失败者，前景暗淡无光，充满苍凉，就像坐着飞机穿过黑洞，我感到绝望，感到胆寒，不知何时是个尽头……我连感受世界的能力都丧失了，就像一具行尸走肉，活在世上只能是社会的累赘……” “我的脑子就像抹了很多润滑油，想法无穷无尽，汹涌而出，但由于速度过快，我根本记不下来……我比任何人都具有魅力，我用热情感染世界，世界因为有我而精彩……我的能力无限，我的能量持续喷发，我是一面旗帜，拯救每一位苦难百姓是我的责任……” 也许你会以为这是两个人在描写自己的感受，实际上，这两段话来自于同一位患者在不同时间段记的日记。她在一年内经历了心理上的“过山车”，被医生确诊为双相情感障碍。 双相情感障碍又称躁郁症，顾名思义，一段时间或表现为抑郁，一段时间又可能表现为躁狂。它之所以被称为“双相”，是因为患者的情感在高峰和低谷这两极来回波动，所以也有人称之为“摇摆病”。 抑郁时，患者心里像压着块石头，整日愁眉苦脸、唉声叹气，吃饭没有胃口，做事提不起兴趣，感到没有能力、无作为，脑子反应慢，“脑子好像生了锈的机器”、“脑子像涂了一层浆糊一样”。他们喜欢一个人呆着，严重者有度日如年、生不如死之感，“结束生命是一种解脱”。在躁狂时，患者自我膨胀，整天兴高采烈，说话明显增多，也爱发脾气，他们虽然睡眠需要减少但精力充沛，喜欢社交，对人过分热情，爱管闲事，花钱大手大脚，自认为脑子特别灵活。 双相障碍如不治疗，易反复发作，长期的反复发作，导致患者疾病慢性化、人格改变和社会功能受损。由于病前的人格和疾病症状的影响，患者酒依赖、物质滥用、药物
（双相情感障碍）诊断标准与治疗方法双相情感障碍也是精神疾病当中的一种极为严重的疾病，下面由中国人民解放军军区医院专家周文俊为大家解说一下双相情感障碍的诊断标准与治疗方法。 诊断标准： 一、躁狂发作 (一)症状学标准1.症状以情绪高涨和/或易激惹为主要特征，且相对持久。2.首次发作者情绪障碍至少已持续2周(如症状严重到需住院或过去有肯定符合标准的躁狂或抑郁发作者不受此限)，且至少有下列症状中四项(若情绪仅为易激惹;则需具有五项)：①言语比平时增多，或滔滔不绝。②注意力不集中，随境转移。③意念飘忽，思维奔逸。④自负，自我评价过高。⑤自我感觉良好：感到头脑灵活、身体特别强壮或精力充沛。⑥对睡眠的需要减少。⑦活动增多(包括工作、日常活动、社交及性行为方面)。⑧轻率任性，不顾后果。 (二)严重程度标准临床症状必须达到下列严重程度之一者：1.无法进行有效交谈。2.社会能力(指工作、学习、社交或家务能力)明显受损。 3.需立即治疗或住院。4.具有精神病性症状。 (三)排除标准1.当情绪症状消退后，下列症状继续存在：①与心境不协调的妄想和幻觉。②怪异行为。③“一级症状”。④紧张症状群。 2.情绪症状系附加于精神分裂等其他疾病者。3.情绪症状系药物、中毒或其他器质性原因所引起。 二、抑郁发作 (一)症状学标准1.症状以心境抑郁为主要特征;且相对持久，但在一日内可有晨重晚轻的节律变化。2.首次发作者，情绪障碍至少已持续2周(如症状严重需立即治疗或住院者，或过去有肯定的躁狂或抑郁发作者不受此限)，且至少具有下列症状的四项：①对日常活动丧失兴趣或无愉快感，性欲减退。②精力明显减弱，无原因的疲倦，软弱无力。③反复出现死亡的念头，或有自杀企图或行为。④自责或内疚感。⑤思考能力或注意力减退。⑥精神运动迟钝或激越。⑦失眠、早醒或睡眠过多。⑧食欲减退，体重明显减轻。 (二)严重程度标准临床症状必须达到下列严重程度之一者：1.社会能力明显受损。2.需立即治疗或住院。3.具有精神病性症状。 (三)排除标准同躁狂发作标准中的第(三)项。 三、双相情感障碍的诊断标准 符合下列两项中的一项：①过去有躁狂发作，本次表现为抑郁发作者;②过去有抑郁发作，本次表现为躁狂发作者。 特别提醒： 1.精神病人要有自信心：心理护理是相当重要的，要自信，我们不能改变世界，但我们可以改变自己，适应疾病，接受疾病，自强自立，努力工作，开心生活，不求所有人理解自己，只要有家人、朋友和医生理解就足够了! 2.生活技能训练：康复期的病人，家人应鼓励病人加强生活技能的训练，帮助病人制定适宜的作息时间表，逐步开始有规律的生活，做一些力所能及的家务，听听音乐，看看电视。年轻力壮者可参加一些健身活动。切忌整日卧床，饭来张口，衣来伸手、无所事事的生活。
双相障碍临床路径 一、双相障碍临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为双相情感障碍。（ICD10：F31/31.0～31.9），且为急性发作期，排除慢性退缩病人。 （二）诊断依据 根据《精神病学第5版》（沈渔邨主编，人民卫生出版社，2009年），《国际疾病和相关健康问题分类（第十版）》精神与行为障碍分类相关指南（世界卫生组织，1990年）等相关指南。 1、符合双相障碍诊断标准：本病的特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）。发作间期通常以完全缓解为特征。由于仅有躁狂的病人相对罕见，而且他们与至少偶有抑郁发作的病人有类似性（在家庭史、病前人格、起病年龄、长期预后等方面），故这类病人也归于双相（F31.8）。躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等（中数约4个月）；抑郁持续时间趋于长一些（中数约6个月）；但除在老年期外，很少超过1年。两类发作通常都继之于应激性生活事件或其它精神创伤，但应激的存在并非诊断必需。首次发病可见于从童年到老年的任何年龄。发作频率、复发与缓解的形式有很大变异，但随着时间
推移，缓解期有渐短的趋势。中年之后，抑郁变得更为常见，持续时间也更长。 2、临床类型及诊断要点： （1）双相情感障碍，目前为轻躁狂【F31.0】 过去必须至少有一次其它情感发作（轻躁狂、躁狂、抑郁或混合性），发作符合轻躁狂的标准（F30.3）。 （2）双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发【F31.1】 目前发作必须符合不伴精神病性症状的躁狂发作（F30.1）的标准；过去必须至少有一次其它情感发作（轻躁狂、躁狂、抑郁或混合性）。 （3）双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作【F31.2】 目前发作必须符合伴有精神病性症状的躁狂发作的标准；过去必须至少有一次其它情感发作（轻躁狂、躁狂、抑郁或混合性）。 （4）双相情感障碍，目前为轻度或中度抑郁【F31.3】目前发作必须符合轻度抑郁发作或中度抑郁发作的标准；过去必须至少有一次轻躁狂、躁狂或混合性的情感发作。 （5）双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作【F31.4】 作目前发作必须符合不伴精神病性症状的重度抑郁发作的标准；过去必须至少有一次躁狂、轻躁狂、躁狂或混合性的情感发作。 （6）双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度
双相情感障碍的药物治疗 药物治疗原则 1、首先使用最安全有效的药物，以心境稳定剂为主 2、根据病情需要，及时联合用药药物联用的方式有两种心境稳定剂联用，心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮卓类药物、心境稳定剂加抗抑郁药。在联合用药时，要了解药物对代谢酶的诱导或抑制产生的药物相互作用。 3、定期监测血药浓度，评估疗效及不良反应由于锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量接近，应对血锂浓度进行动态监测。卡马西平或丙戊酸盐治疗躁狂也应达到抗癫痫的血药浓度水平。取血时间应在末次服药后12小时（如次日晨），以测定谷血药浓度为标准。 4、一种药物疗效不好,可换用或加用另一种药物要判断一种心境稳定剂无效，应排除依从性差和血药浓度过低等因素，且用药时间应大于3周。如排除以上因素仍无效，可换用或加用另一种心境稳定剂。 心境稳定剂 1、常用的心境稳定剂：（1）碳酸锂（2）丙戊酸盐（3）
卡马西平 2、候选的心境稳定剂：（1）拉莫三嗪（2）托吡酯（3）加巴喷丁（4）第二代抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮 平与奎硫平 心境稳定剂的选择：对双相Ⅰ型急性躁狂或双相Ⅱ型轻躁狂发作，可首选锂盐治疗。如果即往对联锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或锂盐的基础上加用丙戊酸盐或卡马西平。如果不能耐受锂盐治疗，则选用丙戊酸盐或卡马西平。 对快速循环以作或混合以作，因其对锂盐缺乏理想的反应，则应首先选用丙戊酸盐或卡马西平，或与候选的心境稳定剂联合用药治疗。对双相抑郁障碍，可首选拉莫三嗪，必要时也可短期合用抗抑郁剂。 对难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平，若仍无效，可在原治疗的基础上加用候选的心境稳定剂，或根据情况加用增效果剂。 3、苯二氮卓类药物：氯羟西泮、氯硝西泮
临床路径入径率低、变异率高原因分析及下步一部改进计划 一、临床路径管理方面 我院共归入路径管理的三个病种，包括精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症。 存在问题： （1）路径设计繁琐，科室重视程度不够，入径率低，变异率高。 （2）工作执行力度存在缺陷。科室之间工作推进程度参差不齐，部分科室进入临床路径管理试点的病例数量不符合相关要求，部分科室的临床路径工作滞后，执行不到位。 （3）对进入临床路径患者变异和退出的标准掌握不到位，科室存在开始时对临床路径不够熟悉，开展较困难，所开展的病种例数少。 （4）科室没有定期组织对本科室临床路径实施进行评估与分析，并及时修订相关病种临床路径，建立健全临床路径管理试点工作制度，并纳入本科室医疗质量管理体系。 二、下步工作计划 （一）、开展临床路径管理，规范医疗行为 我院已有3种实施临床路径管理，逐渐扩大范围。 1、成立临床路径管理委员会，负责实施路径管理的具体落实工作。 2、高标准制定临床路径方案，优化规范病种诊疗规范 在制定医院临床路径标准过程中，精简流程，诊断依据和治疗方案选取最新标准，药物费用标准适用基层患者，制定出了符合精神病
专科医院特点，适合本医院开展，能够真正规范临床工作，促进合理用药，减轻患者负担的临床路径方案。 3、深化落实，全程监督科室临床路径实施。 临床路径工作的开展，带动住院病人的整体费用更趋合理，促进医院服务流程的整合和再造,避免各种原因造成的时间浪费和医疗行为的随意性,避免工作的遗漏,在一定程度上可以防范差错和事故的发生。为保证我院临床路径工作落到实处，强化监督检查职能，每月统计科室开展情况，质控时对科室临床路径开展情况进行询问，查阅科室相关记录，了解临床路径实施情况。 4、逐渐将路径管理纳入绩效考核方案，与信息科沟通电子病历系统设置。 5、尽快对临床路径进行修改，修改后在指定科室先期试点，跟踪实施效果，逐渐铺开到全院。 辽宁省精神卫生中心临床路径管理委员会 二〇一八年四月十八日
器质性精神障碍（非痴呆）临床路径 （2017年版） 一、器质性精神障碍（非痴呆）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为器质性遗忘综合症，非酒精或其它精神活性物质所致的（ICD-10：F04）、谵妄，非酒和其它精神活性物质所致（ICD-10：F05）、脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它精神障碍（ICD-10：F06）、脑疾病、损害和功能紊乱所致的个性和行为障碍（ICD-10：F07）、未特定的器质性或症状性精神障碍（ICD-10：F09）。 （二）诊断依据。 根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。 1.存在脑疾病、脑损害或躯体疾病证据。 2.存在精神症状或综合征，包括谵妄、遗忘综合征、幻觉症、紧张性障碍、妄想障碍、心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍、情绪不稳定性障碍、轻度认知障碍、人格障碍和人格障碍等。 3. 精神症状发生与脑疾病、脑损害或躯体疾病有关。 （三）治疗方案的选择。 1.进行系统的病史采集，体格检查和神经系统检查，评估 患者精神状态、器质性或躯体疾病状况，制定治疗策略。 2.躯体疾病治疗。
3. 精神症状治疗。 4. 非药物干预。 （四）标准住院日为≤35天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合器质性遗忘综合症，非酒精或其它精神活性物质所致的（ICD-10：F04）、谵妄，非酒和其它精神活性物质所致（ICD-10：F05）、脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它精神障碍（ICD-10：F06）、脑疾病、损害和功能紊乱所致的个性和行为障碍（ICD-10：F07）、未特定的器质性或症状性精神障碍（ICD-10：F09）疾病编码。 2.当患者合并与精神障碍产生无关的其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规（潜血）； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、凝血功能、乙肝抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、甲状腺功能、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸； （3）胸片、心电图、脑电图、头颅CT或核磁。 （4）精神科评估量表：攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、不良反应量表（TESS）、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、相关精神症状评估（如汉密尔顿抑郁
双相情感障碍临床路径 （征求意见稿） 一、双相情感障碍临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为：双相情感障碍（ICD-10：F31） （二）诊断依据。 根据《国际精神与行为障碍分类第十版》（世界卫生组织委托中华人民共和国卫生部编著，人民卫生出版社） 1.反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）。 2.发作间期通常以完全缓解为特征。 3.躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等（中数约4个月）；抑郁持续时间趋于长一些（中数约6个月）；除在老年期外，很少超过1年。 4.无明显器质性疾病的证据。 （三）治疗方案的选择。 根据《双相障碍诊疗指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗策略。
2. 双相情感障碍的药物治疗一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂作为基础性治疗，再视不同的临床相可分别合并抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。 3. 必要时合并心理治疗和康复治疗。 （四）标准住院日为49-56天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合双相情感障碍（ICD-10：F31）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸片、心电图、脑电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、腹部B超、头颅CT。 （七）选择用药。 1. 选择原则：
1.短暂性脑缺血发作 2.脑出血 1.肺血栓栓塞症 2.社区获得性肺炎 3.慢性阻塞性肺疾病 4.支气管扩张症 5.支气管哮喘 6.自发性气胸 7.肺脓肿8.急性呼吸窘迫综合征 9.结核性胸膜炎10.慢性肺源性心脏病 11.慢性支气管炎12.特发性肺纤维化 13.胸膜间皮瘤14.原发性支气管肿瘤 15.原发性肺癌内科治疗 床路径病种 二、消化内科 15 个临床路径病种： 1.肝硬化腹水 2.轻症急性胰腺炎 3.胆总管结石 4.胃十二指肠溃疡 5.大肠息肉 6.反流食管炎 7.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术8.肝硬化并发肝性脑病 9.肝硬化合并食管胃静脉曲张出血10.经内镜胆管支架置入术 (内科治疗 ) 11. 溃疡性结肠炎（中度）12.上消化道出血 13. 十二指肠溃疡出血14.胃溃疡合并出血（药物治疗）15.内镜下胃息肉切除术临床路径（23个专业346个病种） 一、呼吸内科15个临
3.吉兰—巴雷综合征 4.多发性硬化 51.癫特痫发性血小板减少性紫癜62.重急症性肌早无幼力粒细胞白血病 73.病初毒治性APL脑炎84.成骨人髓全增面生惊异厥常性综癫合痫症持续状态95.肌慢萎性缩髓侧细索胞硬白化血病106.慢.急性性淋横巴贯细性胞脊白髓血炎病117.弥.颈漫动大脉B狭细窄胞淋巴瘤128.血.颅友内病静A脉窦血栓 13. 视神经脊髓炎14. 亚急性脊髓联合变性 科 16 个临床路径病种 1.不稳定性心绞痛介入治疗 2.慢性稳定性心绞痛介入治疗 3.急性非 ST 段抬高性心肌梗死介 4.急性左心功能衰竭 入治疗 5.病态窦房结综合征 6.持续性室性心动过速 7.急性 ST 段抬高心肌梗死8.房性心动过速 9.肥厚性梗阻型心肌病10. 原发性肺动脉高压 11.风湿性二尖瓣狭窄（内科）12. 主动脉夹层（内科） 13.肾血管性高血压14.心房颤动介入治疗 15.原发性醛固酮增多症16.阵发性室上性心动过速介入治 疗 五、血液内科 9 个临床路径病种三、神经内科14个临床路径病种四、心血管内