粉碎性髌骨骨折的治疗与探讨
目的探讨和介绍髌骨粉碎性骨折的一种手术术式及采用中西医结合的方法对髌骨骨折术后恢复期治疗的临床疗效。方法切开复位后，采取钢丝环扎加张力带内固定治疗髌骨粉碎性骨折，术后石膏托外固定6w，解除石膏托后运用辩证施治的原则以活血化瘀、舒筋通络的中药予以熏洗外用，并逐渐加强功能锻炼。结果本组45例，随访1～6年，伤口全部一期愈合骨折全部愈合，骨折愈合时间6～12w，膝关节功能恢复按一般膝关节损伤功能恢复的评定方法，优良率97.7%。结论该方法的综合治疗，解决了髌骨粉碎性骨折不易作内固定的困难，完整的保留了髌骨，保证了膝关节的解剖结构，同时配合中药熏洗患处，有效的缩短了骨折愈合时间，改善了膝关节周围的血运及组织的功能恢复。
标签：髌骨骨折；张力带；骨折固定术
髌骨骨折为常见的骨折，约占骨折发生率的1.05%，类型可分为横断、粉碎、纵形和撕脱型，而严重的髌骨粉碎性骨折无法行克氏针张力带及其它方法固定的，以往多采用髌骨切除术治疗，术后，往往其伸膝功能及股四头肌肌力均有所下降，术后石膏托外固定，中药熏洗等方法综合治疗45例，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料本组45例，男31例，妇14例，年龄31～73岁，平均48岁，其中开放性5例，陈旧性3例。
1.2方法手术采用连续硬膜外麻醉下进行，常规消毒铺巾、上气囊止血带。取髌前纵形切口，显露髌骨骨折端。彻底清除断端及膝关节腔内的积血，将膝关节置于过伸位，在直视下将粉碎的骨折块进行拼凑复位，同时将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面，复位满意后，内外各用一把大巾钳作上下钳夹（粉碎部分选相对大的且较稳定的骨块钳夹）作临时固定。在内外侧髌旁腱膜的裂口伸指触摸探查髌骨内关节面，见内关节面平整。然后屈膝10°，用腰穿套管针从髌骨下极的边缘紧贴骨膜由外向内水平穿过髌下腱，由针芯引出1.2mm钢丝，同样方法沿髌骨内边缘，将该钢丝向上穿入至髌骨上缘，再用套管针从髌骨上极，股四头肌肌腱附着处，由外向内水平穿过，引出钢丝，在髌骨外上方作捆绑式加压环扎。然后，再用腰穿套管针对髌骨下极，第一次穿针的部位，紧贴前一要钢丝，由外向内再次穿入套管针，引出1.2mm的一根钢丝，钢丝两端髌前交叉，然后在髌上极穿针处再次由外向内穿过套管针，引出外侧交叉到内侧缘的钢丝，在前一个环扎点旁加压环扎。松开内外巾钳，适度屈伸膝关节，见固定牢固后，冲洗切口，严密缝合关节囊，髌旁腱膜组织及髌前腱膜。有开放伤口的，节口尽量避开创口，术中尽量彻底清创。逐层缝合切口。术后屈膝10°～15°作长腿石膏托外固定，术后第2d开始鼓励患者做股四头肌收缩锻炼，2w切口拆线，3w后带石膏扶拐下地行走，6w后拆除石膏托，患肢可逐渐负重，并用自拟舒筋汤、伸筋草15g、透骨草15g、五加皮12g、三棱12g、莪术12g、秦艽12g、海桐皮12g、
治疗髌骨骨折的不同内固定材料、方法的比较 及进展 解云川(综述) , 李长德(审校) 【摘要】目的: 比较四种髌骨骨折内固定的材料及方法, 以期为今后临床固定髌骨骨折确定方向。方法: 通过回顾文献, 对四种不同髌骨骨折内固定的材料、方法、生物力学特性及并发症进行评估。结果: 四种髌骨骨折内固定方法各具特色。 结论: 固定髌骨骨折较为理想的材料及方法是: (1) 允许早期功能锻炼; (2) 早期固定坚强, 后期应为弹性固定; (3)符合生物力学, 具有向心的聚合力; (4) 取材普遍, 经济实用; (5) 减少内固定物的数量和体积。 随着社会物质文化生活水平的不断提高, 高能量复合伤造成髌骨骨折的发病 率在逐年增长。髌骨是人体最大的籽骨, 它是伸膝装置的重要组成部分。肩负着维护膝关节的稳定、保护股骨髁使其免于直接遭受外伤性打击、传导并增强股四头肌的作用。髌骨骨折是常见的骨折之一, 发生率占全身骨折的1. 65% [1 ] , 预后主要取决于良好复位、固定和早期功能锻炼。如何恰当、灵活、有效地选择内固定的方法及材料治疗髌骨骨折,迅速促进伤膝功能的恢复, 是摆在临床骨科医生面前的一个棘手问题。内固定方法的选择是否合适, 将直接影响髌骨骨折的愈合时间及膝关节的功能恢复。 1髌骨骨折的概述 髌骨骨折常为高能量损伤, 为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上, 如撞伤、踢伤等。间接暴力多由于股四头肌猛力收缩, 所形成的牵拉性损伤。可分为四个基本类型, 即横断、粉碎、纵型和撕脱型。髌骨骨折系关节内骨折, 骨折后, 关节内大量积血, 髌前皮下淤血、肿胀, 严重者皮肤可发生水
髌骨骨折的治疗方法的选择 髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，占全部骨折损伤的10%[1]。髌骨是全身最大 的籽骨，位于股四头肌腱内。髌骨为膝关节伸膝装置的中间结构，有着重要的生物力学性能。髌骨位置表浅，只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上，故髌骨易因直接暴力及间接暴力而损伤。髌骨骨折的治疗方法繁多，主要有非手术治疗和手术治疗两种，治疗的目的是保留髌骨、骨折解剖复位，重建其伸膝装置、术后早期活动及尽早恢复膝关节功能。 Heppenstall[2]提出的髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位尽量达到解剖复位；②骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；③应重视重建膝关节的连续性；④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。治疗方法是否合理将直接影响膝关节的功能锻炼，本文通过探讨各种髌骨骨折的治疗方法的优缺点，以供临床参考。 1、髌骨骨折的解剖及生物力学特点 髌骨是人体内最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四头肌腱内，是伸膝 装置中的一个重要组件。髌骨上连股四头肌，下通过髌腱连接于胫骨结节，一部分股四头肌腱膜纤维延续过髌骨表面并与髌腱融合。髌骨上只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，这种解剖特点使髌骨在受到直接暴力打击和摔倒时容易损伤。髌骨后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面成关节，其中央有一纵嵴与股骨髁滑车的凹陷相适应，并将髌骨后软骨面分为内外两部分，内侧者较厚，外侧部较宽。其内侧的纵嵴又将内侧部分分为内侧面及内侧偏面。髌骨的力学作用是机械性地使股四头肌通过髌韧带对胫骨施加作用力, 以改变 其作用方向[3]。Kaufer[4]明确指出其生物学机制主要表现在两方面：首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱；其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂, 增大了股四头肌的作用力矩, 在膝关节屈曲早期, 伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30% , 到弯曲30°时增加15% [5]。髌骨随其运动受力亦不相同,当膝关节伸直时,髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力, 受力为张应力，而当膝关节处于屈曲位时, ,髌骨关节面与股骨关节接触，髌骨受多个方向力的作用, 除了前方的轴向拉力外, 还有来自后方与股骨髁相抵的压力, 此时受力为压应力，髌骨关节呈三点受力。三点受力导致髌骨前方产生为张力,同时被股四头肌的收缩而加强。Carpenter等[6]研究证实, 正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了许多骨折的发生。 2、髌骨骨折的分型 AO 根据髌骨骨折的部位和是否损伤伸膝装置, 将髌骨骨折分为关节外骨折、波及部分关节面骨折, 以及波及关节面和伸膝装置骨折 3 型[7] 。王鹏建等[8]根据骨折块大小、数量进行量化性分型：Ⅰ型: 骨折无移位或移位距离< 5 mm ,髌骨关节面移位< 2 mm , 或虽有移位, 但骨折位于髌骨下极且未涉及关节面。Ⅱ型: 骨折为2 块, 呈横形、斜形或纵形,位于髌骨体中部, 移位距离≥5 mm , 髌骨关节面移位≥2mm。Ⅲ型: 粉碎性骨折, 移位距离≥5 mm , 髌骨关节面移位≥2 mm。其中, Ⅲ型又分为ⅢA、ⅢB、ⅢC 3 个亚型。ⅢA 型: 骨折为3 块, 骨折块≥10 mm2 ⅢB 型: 骨折为4 块以上, 大部分骨折块≥10 mm2 ⅢC 型: 骨折块数目多, 大部分骨折块< 10 mm2 。此种分型在临床实际操作中难度较大，准确率不高。而杨占辉等[9]针对髌骨和髌骨骨折的特点, 提出有移位髌骨骨折的术中分型及分型标准, 将有移位髌骨骨折分为5 型, 不包括无移位髌骨骨折且在术中进行骨折分型，此种分型对于需要手术的病人在术前即不能确定合适的治疗方案和充分的术前准备。刘宝平等[10]认为儿童的套袖型骨折及髌骨骨软骨骨折也应纳入髌骨骨折。
髌骨骨折的康复 髌骨，是膝关节的重要组成部分，在伸膝动作中起到支点的作用，帮助膝关节更加自如的发挥最大力量。因其地位重要，而所在部位又凸起于膝关节处，在各种直接暴力损伤中，容易成为比较脆弱的环节，在股四头肌过度发力时，也可能出现各种形态的骨折。 本文不讨论骨折的具体成因以及伤后处理的具体方法，只针对这类损伤，提出康复方面的建议。文章中所提及的各种具体练习方法可参照我的其他文章，里面均有详细介绍。 通常，从伤后处理手段上大致可分为两类：手术治疗、保守治疗。两类处理方法的不同，伤后康复练习原则完全不同。 一、髌骨骨折固定术后康复原则 髌骨骨折，常见手术方式主要有：克氏针+钢丝减固定法、空心螺钉+钢丝减固定法、髌骨爪固定法、编织线“荷包”式缝合法。根据固定方式的不同，术后的练习原则也稍有不同。 术后练习的容主要分成几大类：伸直功能练习、抗血栓练习、屈曲功能练习、力量练习等。 1.伸直功能 在各种术式中，伸直功能练习均毫无限制，从下手术台一刻开始，就应该在过伸位放置下肢，保证伸直功能无碍。
术后伸直练习应始终作为重点练习项目，直到屈伸角度均恢复正常为止。 2.踝泵 术后麻醉消退后应尽量多做，最大幅度缓慢屈伸踝关节，每小时应尽量做至少5分钟，用肌肉自身收缩产生的挤压力按摩下肢血管，防止血栓形成，这种方式不但针对于中老年患者，年轻患者也应有足够的重视。 3.屈曲功能 屈曲功能练习在术后最多2-3天以后即应该正式开始，且无需在术后额外进行任何方式的外固定。首先是髌骨松动，在尽量不触及固定物及伤口（可能增加疼痛感，但是一般不会导致固定物松动）的前提下，按照科学的方法推动髌骨使其尽量维持正常活动围。接下来就是按部就班的练习屈曲角度，按照文章中的方法及原则进行练习，进度没有限制，在疼痛感可耐受的围，以科学的训练量，循序渐进地达到最大活动围。在前面段落介绍的几种常见手术方法中，前几种金属固定法均可以使髌骨在术后早期即获得较大的可靠性，可以承受较大幅度的牵拉刺激，所以一般的练习完全可以保证安全。最后一种“荷包”式缝合的方式，由于编织线的强度不如金属，早期练习开始时更加强调控制疼痛强度，严格控制在中等强度以，轻度疼痛感即可保证安全。（在练习过程中，无法直观监测髌骨是否安全，这时疼痛程度就是最可
第20卷第7期 2012年7月 Vol.20 No.7 Jul，2012 中国医学工程 China Medical Engineering ? ? 114 三种方法治疗髌骨骨折的疗效分析 邹胜明，刘金波，周军箭 （湖北十堰市西苑医院 骨科，湖北 十堰 442004） 摘要：目的 研究髌骨骨折的保守治疗、张力带固定及记忆合金髌骨爪固定的临床疗效，总结出髌骨骨折的个性化最佳治疗方案。方法 分析我院2003-2010年间68例髌骨骨折患者的临床资料，其中男性55例，女性13例，年龄18-71岁，平均39.8岁。经保守治疗11例，克氏针张力带固定术45例，记忆合金髌骨爪固定术12例。所有患者均随访2年，按胥氏综合评分法标准评定：保守治疗11例，优良率85.6%。克氏针张力带固定术45例，优良率达87.2%，记忆合金髌骨爪固定术12例，优良率达95.1%。结论 三种方法各有不同的适应范围，个性化治疗彰显优越性，其中记忆合金髌骨爪疗效优于张力带固定，因保守治疗选用适应症严格，与张力带固定疗效差异不大。 关键词：三种方法；髌骨骨折；疗效分析 中图分类号：R 396.41 文献标识码：B 髌骨骨折是骨科常见的关节内骨折，约占全部骨折损伤的1%，大部分髌骨骨折由直接及间接暴力联合所致。髌骨骨折造成的重要影响为伸膝装置连续性丧失及潜在的髌股关节失配[1]。我院2003-2010年间治疗68例髌骨骨折患者，三种方法个性化治疗，取得了良好的临床疗效。 1 资料与方法 本组68例患者中，男性55例，女性13例，年龄18-71岁，平均39.8岁。致伤原因 ：跌伤 37例 ，车祸伤 27例 ，刀砍伤 3例 ，机器碾轧伤 1例 ；损伤类型 ：闭合性骨折 65例 ，开放性骨折 3例 ；骨折的分离程度 ：0.8-5.0cm ；受伤距入院时间3 0min-70d ；治疗方式 ：经石膏外固定保守治疗11例，克氏针张力带固定术45例，记忆合金髌骨爪固定术12例。 2 结果 68例均经2年随访，骨折全部愈合。疗效评定按胥氏综合评分法：(1)膝关节功能：优：无痛，劳动能力正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：经常轻度疼痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分；(2)膝关节活动范围：优：正常141°-150°，4分；良：121°-140°，3分；中：91°-120°，2分；差：小于90°，1分；(3)骨折复位(关节面为准)：优：解剖复位，4分；良：关节面错位1mm以内或裂隙2mm以内，3分；中：关节面错位1-2mm，裂隙大于2mm，2分；差：关节面错位大于2mm，1分；(4)总评：优：10.1-12分;良:7.1-10分；中：5.1-7分；差：5分以下。按上述评定标准，石膏外固定保守治疗6-8周，在此期间，练习股四头肌收缩，拆除石膏后，及时练习膝关节伸屈活动，11例患者优良率85.6%。克氏针张力带固定术后配合3周石膏外固定，拆除石膏后，练习膝关节伸屈活动，45例患者优良率达87.2%。记忆合金髌骨爪固定术12例，术后不用外固定，及早功能锻炼，优良率达95.1%。 3 讨论 3.1 三种治疗方法适应症的选择及治疗原则 保守治疗：无移位骨折或移位较少，关节面不平整轻，一般断端分离<3-4mm，关节面不平<2mm，可以选择非手术治疗。对移位大于2mm，关节面不平整，合并伸肌支持带撕裂的骨折及开放性骨折要施行手术治疗[2]。克氏针张力带固定术： 分离移位>4mm,或关节面不平>3mm, 髌骨内表面软骨需要有良好的支撑以适应钢丝压应力的需要。记忆合金髌骨爪固定术：粉碎性及冠状位髌骨骨折适用髌骨爪固定。治疗原则为恢复髌股关节面平滑，内固定牢固可靠，骨折愈合快及早期关节活动。 3.2 三种方法的优缺点 石膏外固定保守治疗，无须手术，费用低，患者接受度好，感染及伤口愈合不良的可能性小。缺点是外固定时间长，关节固定久，僵硬风险大。克氏针针张力带固定术是目前最常用的方法，手术时间短，骨折复位良好，固定可靠，可早期功能锻炼使关节功能得到最大程度地恢复和减轻肌萎缩，促进骨折的愈合。缺点如两针偏离髌骨中心的距离不相等或不平行，则会产生钢丝的稳定性不佳使得固定失效而产生侧方移位等不良后果。克氏针易松动致内固定失效，针尾刺激皮肤引起疼痛，取出内固定麻烦等。记忆合金髌骨爪固定术无需在骨质上钻孔，避免骨结构过多的破坏，有利于骨折愈合。且生物相容性好和低生物蜕变，少引起不适和疼痛等不良反应。人为创伤小，操作简便，保护了髌骨的血运，手术时间短。固定牢靠，不需外固定，可早期锻炼膝关节。关节僵硬可能性低。李贺君等[3]采用镍钛记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折，并进行了生物力学研究，结果提示聚髌器优于各种改良张力带，特别是在纵形、髌骨尖及全髌骨粉碎性骨折的使用上。缺点是费用昂贵。儿童及青少年因骨骼生长快，易致取出困难。 3.3 三种方法影响预后的因素 髌骨断面复位不佳，关节面不平滑，内固定不够坚强，过早活动易致关节面骨折张开，愈合后发生创伤性关节炎。外固定时间较长，关节面可发生粘连，妨碍关节活动。遵循关节练习原则：循序渐进，由少到多，不适为过。所以手术尽可能解剖复位骨折，缩短骨折临床愈合时间，保证膝关节早期有效康复锻炼，消除影响预后的不良因素。 3.4 疗效评价及并发症 所有患者均随访2年，按胥氏综合评分法评定标准：克氏针张力带固定术45例，优良率达87.2%，记忆合金髌骨爪固定术12例，优良率达95.1%。保守治疗11例，优良率85.6%。其并发症包括伤口愈合不良，切口周缘皮瓣坏死，与剥离不当有关。本组患者有1例，切口周缘少许坏死，未行特殊处理自愈。切口感染重时关节内感染，与局部条件不佳或关节内血肿有关，一旦确诊，需大剂量抗生素，并做关节内置管灌洗术。疼痛或针尖滑囊炎，与克氏针预弯不当刺激皮肤有关。内植物松动致固定失效，需克氏针固定于稳定的位置，钢丝粗细合适。创伤性关节炎或膝关节功能障碍。与术中复位不佳，关节面台阶状 机械磨损较大有关。术后因疼痛、粘连或外固定较久，关节僵硬致功能障碍。本组有3例，与功能锻炼不到位，不能坚持致膝关节功能障碍。综上所述，保守治疗、张力带固定及记忆合金髌骨爪固定三种方法各有不同的适应范围，个性化治疗彰显优越性。 参 考 文 献 收稿日期：2012-05-17 临床研究? ?
髌骨粉碎性骨折应用镍钛聚髌的疗效观察 发表时间：2016-08-03T15:04:05.263Z 来源：《心理医生》2016年5期作者：赵军法 [导读] 髌骨骨折在临床患者是比较常见的一种关节内骨折症状，大部分出现在青壮年群体。 赵军法 （河南省内黄县人民医院骨科河南安阳 456300） 【摘要】目的：探讨髌骨粉碎性骨折应用镍钛聚髌的疗效。方法：选取我有2010年8月～2015年8月86例髌骨粉碎性骨折患者，数字抽取分成观察组与对照组，对照组患者采用克氏针内固定治疗，观察组采用镍钛聚髌器治疗，分析两组患者临床治疗效果。结果：观察组患者治疗后的优良率93.02%明显高于对照组72.09%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：镍钛聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折效果明显，值得临床广泛应用推广。 【关键词】髌骨粉碎性骨折；镍钛聚髌器；克氏针内固定 【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）05-0059-02 髌骨骨折在临床患者是比较常见的一种关节内骨折症状，大部分出现在青壮年群体中，其中粉碎性骨折大约为1/3[1]。患者发生粉碎性髌骨骨折后复位比较困难，而且无较为良好的稳定性，极易导致股四头肌萎缩等并发症的发生，对骨折患者后期功能恢复及生活质量造成极为不利影响。临床中对此治疗时通常应用手术疗法，便于骨折的早期愈合，且早期可对膝关节进行合理功能锻炼，避免膝关节出现僵硬症状。本文选取86例髌骨粉碎性骨折患者，分析应用镍钛聚髌治疗效果，现报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我有2010年8月～2015年8月86例髌骨粉碎性骨折患者，数字抽取分成观察组与对照组，每组43例，患者均经影像学检查确诊为髌骨粉碎性骨折，均自愿签署知情同意书[2]。观察组患者中有男29例，女14例；年龄18～59岁，平均年龄（38.2±1.3）岁；致伤原因：19例车祸致伤，11例重物砸伤，13例高空坠伤；骨折类型：34例为闭合型，9例为开放型；自受伤到手术间隔时间为4h～5d，平均时间（3.0±1.1）d。对照组患者中有男28例，女15例；年龄19～58岁，平均年龄（37.9±1.4）岁；致伤原因：20例车祸致伤，12例重物砸伤，11例高空坠伤；骨折类型：32例为闭合型，11例为开放型；自受伤到手术间隔时间4h～5d，平均时间（3.1±1.3）d。两组基础资料无明显差异（P＞0.05），可临床对比。 1.2 方法 患者均采用硬膜外阻滞麻醉法，于其髌前进行横弧形的手术切口，充分显现出髌骨及其周围组织，有效清理患者骨折断端，且仔细冲洗关节腔，对骨折断端实施解剖复位。对照组采用克氏针内固定法予以治疗，将2枚克氏针对髌骨上下级进行纵穿，用钢丝穿过克氏针尾端实施结扎，石膏固定持续4周。观察组则采用镍钛聚髌器予以治疗：根据患者实际髌骨长度，应用合理镍钛聚髌器。在使用前镍钛聚髌器需注意浸泡于冰盐水内，将其取出，将髌尖支钩对称刺入患者髌尖韧带，注意需将髌尖进行准确钩抱，于髌骨上级髌腱中刺入髌底支的端钩。以50℃淡盐水纱布将镍钛聚髌器予以加温，确保其可恢复到原形，并保证可将髌骨进行准确抱紧。手术完成后，两组患者均采用抗生素治疗，避免发生感染。术后第2d应指导患者开始合理的股四头肌舒缩训练，手术完成后 2～3d应指导患者开始合理的屈膝活动。 1.3 疗效评定标准[3] 优：膝关节功能均恢复到正常状态，无疼痛感，未出现肌肉萎缩症状，可正常完成行走、下蹲活动；良：膝关节功能得到一定程度改善，未出现疼痛感，存在轻度肌肉萎缩症状，行走并未出现障碍，无法完全进行下蹲活动；可：存在轻度疼痛感，出现轻度肌肉萎缩症状，下蹲存在一定困难，出现酸痛感；差：显著疼痛感，肌肉萎缩严重，无法进行下蹲活动。 1.4 统计学方法 数据均应用SPSS 18.0系统软件予以统计处理，计数资料以χ2检验，计量资料以t表示，P＜0.05为差异有统计学意义。 2.结果 观察组患者经治疗优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。如下表所示。 3.讨论 髌骨在人类机体中是最大的一块籽骨，处在伸膝装置中。股直肌与股中间肌均附着于髌骨近侧的基底位置，股内侧肌、股外侧肌则分别附着在髌骨的两侧，髌韧带自髌骨下极开始直到胫骨结节。而伸膝装置在人体中最为根本的功能为拮抗重力，而髌骨是伸膝装置内机体最大的股四头肌及附着于胫骨结节上的髌韧带两个杠杆臂的支点，经髌股关节可传递出较为巨大的力量。而髌骨不单单使得股四头肌具有更良好效果，且可经髌股关节接触面进行良好分布，由此髌股关节面上拮抗重力的反作用力在传导时更具有均匀性。在髌骨出现骨折现象后，将无法维持以上作用，暂时失去。髌骨骨折依照骨折移位程度可以分成无移位型、移位型骨折，依照骨折线形态可以分成横断型骨折、上极或下极骨折、粉碎骨折、纵行劈裂骨折以及骨软骨骨折。在临床中对髌骨骨折进行治疗时通常采用手术疗法，主要为钢丝环扎固定，改良张力带固定、单纯环形缝合固定等。采用传统手术方法对患者予以治疗时，由于无法达到较为良好的复位效果，导致固定无法牢靠，而且愈合时间较长，特别是粉碎性骨折进行治疗时，其效果并不理想，导致膝关节功能锻炼开始时间明显延迟，对膝关节功能及时康复造成极为不利的影响，且极易引发感染、创伤性关节炎等不良症状。 镍钛聚髌手术方法对患者进行治疗时，与传统手术方法相比较，具有较为显著优势，良好的延伸性且具有较为理想的生物相容性，可以明显降低应力遮挡效果，避免术后发生钉爪松动、骨质疏松等症状。镍钛记忆合金聚髌器应用内在记忆使得受伤骨块得到有效加压固定，且在发挥作过程中保持连续性及稳定性。镍钛聚髌具有较为便宜的操作技术，在骨科疾病的治疗中具有一定广泛性，所以临床应用广
髌骨是膝关节伸膝功能的重要组成部分，有助于提高股四头肌的力臂，在伸膝运动中要承担5 倍于体重的力量。髌骨骨折约占全身骨折的1%。虽然保守治疗是髌骨骨折的一种治疗方法，但是切开复位内固定和/ 或部分髌骨切除术为髌骨骨折治疗的首选。在近期的Orthop Clin North Am 杂志上，美国辛辛那提医学中心的Kakazu 教授就髌骨骨折的治疗进行了详细论述。 髌骨骨折的治疗主要由骨折类型决定。其治疗目的主要包含两点：恢复伸膝装置的完整和恢复关节面的平整。因此，关于髌骨骨折治疗的适应症，主要关注的是治疗的方法而不是骨折类型。 保守治疗 1. 适应症 包括星形粉碎骨折、横行骨折、垂直骨折在内的无移位型骨折和闭合骨折，只要关节面台阶小于2 mm 均可选择保守治疗。发生星形骨折、横行和垂直骨折时的膝关节内、外侧支持带通常完整，伸膝功能得以维持。 横行骨折可以出现明显的移位，例如4~5 mm 的移位。但如果患者可以主动完成伸膝运动，就可以选择保守治疗。 除此之外，远端关节外髌骨骨折以及髌骨下极骨折也可以选择保守治疗。 2. 方法 保守治疗的方法通常包括使用支具或铰链式护具对膝关节制动，在疼痛允许的情况下下床活动。2~3 周之后，进行被动的0~30°的膝关节运动，每周加大15°。8 周左右，患者可以获得完全的被动活动角度，然后去除制动支具进行疼痛允许的情况下下床活动。 手术治疗 1. 手术适应症 手术适应症包括开放性骨折、关节面台阶超过2 mm 的骨折以及伸膝功能丧失（图1）。发生星形粉碎性骨折通常支持带不会受到损伤，但是由于关节面不匹配而需要手术治疗（图2）。横行骨折通常存在严重的粉碎和移位，有较多的骨碎块，星形骨折也常常存在骨折块的分离。这些骨折通常为开放性骨折。
Arthrex高强度缝线缝合治疗粉碎性髌骨骨折（附45例报道）摘要】目的：探讨Arthrex高强度缝线缝合固定治疗粉碎性髌骨骨折的方法与疗 效。方法：2011年10月～2014年12月对45例粉碎性髌骨骨折患者采用 Arthrex高强度缝线缝合固定术进行治疗。结果：本组病例随访时间为11～48个月，平均23.5个月，平均骨折愈合时间为2个月，伤口均一期愈合，未发生骨折 断端再移位。优41例，良3例，可1例。Bostman 临床分级标准评分平均26.3 分。结论：Arthrex高强度缝线缝合固定治疗粉碎性髌骨骨折操作简单易行, 特别 适用于粉碎性髌骨骨折力学强度可靠, 且经济便宜, 无需二次手术,疗效满意。 【关键词】粉碎性髌骨骨折；Arthrex缝线；柔性内固定术 【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】 2095-1752（2016）19-0184-02 髌骨骨折是骨科的常见病，对粉碎性髌骨骨折多采用切开复位内固定术,克氏 针钢丝张力带固定是经典、可靠的治疗方法，但需后期取出内固定，术后有时会 出现针尾触痛、刺破皮肤等并发症，聚髌器固定费用较高。对于粉碎严重的髌骨 骨折，克氏针张力带以及聚髌器使用可能存在困难，必要时需辅助多枚克氏针或 钢丝固定，我院2011年10月～2014年12月采用Arthrex高强度缝线缝合固定 治疗粉碎性髌骨骨折取得了较好的疗效，现报道如下： 1.临床资料 1.1 一般资料 本45例粉碎性髌骨骨折患者，男性32例,女性13例，年龄15～66岁，平均40岁。骨折至手术时间3～7d。 1.2 手术方法 患者仰卧位，持续硬膜外麻醉，大腿根部上止血带。取髌前正中切口，将皮 瓣内外侧翻转，显露整个髌骨，避免损伤髌前筋膜，清除血肿及嵌入骨折间隙中 的软组织，清洗关节腔。按骨折程度和移位情况，先以上下两个中心将碎骨块对合，克氏针固定，把粉碎性骨折转变成上下两部分的骨折，最后对合上、下部骨折。在髌骨较大骨块上使用钻头或粗克氏针横向钻孔，将两根或多根Arthrex高 强度缝线穿过骨折块，分别于髌骨周围环扎缝合以及髌骨上下极多点连续点阵样 缝合，在骨折两端分别打结固定，仔细缝合髌前腱膜，逐层缝合切口。术后石膏 托或下肢支具外固定2～3周，拆除石膏托或支具后，行膝关节功能锻炼。 1.3 疗效评定标准 以术后影像学检查及术后功能恢复情况进行综合判定。优：骨折解剖对位， 关节的活动范围>120°，没有疼痛或劳累时仅有轻微疼痛；良：骨折基本上解剖对位，关节面移位<1mm，关节的活动范围100°～ 120°，劳累以后偶尔有疼痛，有 轻度骨四头肌萎缩，行走自如，下蹲较差；可：关节面移位<1.5mm，关节的活动 范围90°～100°，时有疼痛，见骨四头肌萎缩，平地行走无跛行，上、下楼和下 坡不便；差：关节面移位>1.5 mm，关节活动范围在90°以内，有骨四头肌萎缩， 跛行，下蹲困难。按Bostman 的临床分级标准评分。 2.结果 本组45例随访时间为11～48个月，平均23.5个月，平均骨折愈合时间为2个月，伤口 均一期愈合，未发生骨折断端再移位。优41例，良3例，可1例。Bostman临床分级标准评 分平均26.3 分。 3.讨论
粉碎性髌骨骨折的治疗与探讨 目的探讨和介绍髌骨粉碎性骨折的一种手术术式及采用中西医结合的方法对髌骨骨折术后恢复期治疗的临床疗效。方法切开复位后，采取钢丝环扎加张力带内固定治疗髌骨粉碎性骨折，术后石膏托外固定6w，解除石膏托后运用辩证施治的原则以活血化瘀、舒筋通络的中药予以熏洗外用，并逐渐加强功能锻炼。结果本组45例，随访1～6年，伤口全部一期愈合骨折全部愈合，骨折愈合时间6～12w，膝关节功能恢复按一般膝关节损伤功能恢复的评定方法，优良率97.7%。结论该方法的综合治疗，解决了髌骨粉碎性骨折不易作内固定的困难，完整的保留了髌骨，保证了膝关节的解剖结构，同时配合中药熏洗患处，有效的缩短了骨折愈合时间，改善了膝关节周围的血运及组织的功能恢复。 标签：髌骨骨折；张力带；骨折固定术 髌骨骨折为常见的骨折，约占骨折发生率的1.05%，类型可分为横断、粉碎、纵形和撕脱型，而严重的髌骨粉碎性骨折无法行克氏针张力带及其它方法固定的，以往多采用髌骨切除术治疗，术后，往往其伸膝功能及股四头肌肌力均有所下降，术后石膏托外固定，中药熏洗等方法综合治疗45例，取得了良好的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本组45例，男31例，妇14例，年龄31～73岁，平均48岁，其中开放性5例，陈旧性3例。 1.2方法手术采用连续硬膜外麻醉下进行，常规消毒铺巾、上气囊止血带。取髌前纵形切口，显露髌骨骨折端。彻底清除断端及膝关节腔内的积血，将膝关节置于过伸位，在直视下将粉碎的骨折块进行拼凑复位，同时将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面，复位满意后，内外各用一把大巾钳作上下钳夹（粉碎部分选相对大的且较稳定的骨块钳夹）作临时固定。在内外侧髌旁腱膜的裂口伸指触摸探查髌骨内关节面，见内关节面平整。然后屈膝10°，用腰穿套管针从髌骨下极的边缘紧贴骨膜由外向内水平穿过髌下腱，由针芯引出1.2mm钢丝，同样方法沿髌骨内边缘，将该钢丝向上穿入至髌骨上缘，再用套管针从髌骨上极，股四头肌肌腱附着处，由外向内水平穿过，引出钢丝，在髌骨外上方作捆绑式加压环扎。然后，再用腰穿套管针对髌骨下极，第一次穿针的部位，紧贴前一要钢丝，由外向内再次穿入套管针，引出1.2mm的一根钢丝，钢丝两端髌前交叉，然后在髌上极穿针处再次由外向内穿过套管针，引出外侧交叉到内侧缘的钢丝，在前一个环扎点旁加压环扎。松开内外巾钳，适度屈伸膝关节，见固定牢固后，冲洗切口，严密缝合关节囊，髌旁腱膜组织及髌前腱膜。有开放伤口的，节口尽量避开创口，术中尽量彻底清创。逐层缝合切口。术后屈膝10°～15°作长腿石膏托外固定，术后第2d开始鼓励患者做股四头肌收缩锻炼，2w切口拆线，3w后带石膏扶拐下地行走，6w后拆除石膏托，患肢可逐渐负重，并用自拟舒筋汤、伸筋草15g、透骨草15g、五加皮12g、三棱12g、莪术12g、秦艽12g、海桐皮12g、
髌骨骨折的分型及内固定治疗研究进展 在临床各类骨折，髌骨骨折属于常见的关节内骨折类型之一，其发病率在近几年呈现逐渐上升的趋势。随着骨科创伤急救医学技术的进步，髌骨骨折的治疗效果也得到显著改善，相关的研究也逐渐增多。临床治疗过程中，对骨折进行飞行试验影响到治疗效果的重要环节，本文主要对髌骨骨折的分型以及固定治疗方式进行研究，以期能够提高内固定方法的总体治疗效果。 标签：髌骨骨折；骨折临床分型；内固定治疗 髌骨位于人体骨四头肌肌腱内，是下肢活动过程中非常重要的组织结构，并具有膝关节保护功能。髌骨骨折在临床中的发生率较高，大约占全身骨折的10%左右[1]。发生原因主要在于直接暴力、间接暴力等因素，骨折之后膝关节的伸屈活动受到明显的影响。该病的治疗原则在于尽可能保留髌骨，并恢复骨折的解剖关系，促使伸膝装置连续性以及髌骨生物力学功能恢复。对于未发生移位的髌骨骨折，临床中大多采用非手术方法进行治疗，而出现移位的则应用内固定等方式进行治疗。然后结合国内外文献的研究结果，探讨髌骨骨折分型与内固定治疗现状及进展。 1 髌骨骨折的分类与分型 髌骨骨折分类不同意则无法为临床资料收集与学术交流提供固定模式，按照损伤的机制可以分为直接暴力损伤和间接暴力损伤；根据骨折后是否发生移位可以分为移位骨折和无移位骨折，其中无移位骨折所指的是骨折端分离的位移在3mm以下，骨折断端的关节面台阶移位小于2mm；根据骨折的形态还能够分为横形骨折、纵形骨折、近端骨折、边缘骨折、下极骨折、粉碎骨折、星形骨折等，其中横行骨折占髌骨骨折的50%～80%，位置处于髌骨中部；粉碎性骨折和星形骨折占全部的30%左右，二者之间容易混淆；纵形骨折占12%左右[2]。 就当前而言，髌骨骨折常用的分型主要包括两种，分别是Rockwood分型与AO/OTA分型。其中前者克分为：I型：骨折发生后没有明显的移位现象，即骨折移位距离在3mm以下、髌骨关节面移位在2mm以下，或者虽然存在移位但是骨折处于髌骨下极位置，未涉及关节面；II型：髌骨横断骨折，骨折为两块，可呈现横形、纵形或者斜形，位于中部位置，位移距离较大；III型：发生于髌骨下部或者下极的骨折，骨折块多；IV型：粉碎性骨折，但无明显移位现象；V 型：粉碎性骨折且发生移位，距离在5mm以上；VI型：垂直型骨折；VII型：骨软骨骨折。另外，AO/OTA分型主要有：A型骨折：具体所指髌骨关节外骨折；B型骨折：髌骨部分关节内骨折，但是伸膝装置保持完整；C型：髌骨完全关节内骨折，且伸膝装置出现破坏。 除了上述主要应用的两种分型之外，Meenen分型也较为常见，主要分为：a 型骨折：单纯的横形骨折；b型骨折：简单斜形骨折；c型：骨折且撕脱；d型：简单纵型骨折；e性：简单粉碎性骨折；f型：复查的粉碎性骨折[3]。
压缩性、粉碎性髌骨骨折的治疗对策 发表时间：2011-05-30T16:33:46.717Z 来源：《中外健康文摘》2011年第6期供稿作者：韩秀英1 吴晗2 [导读] 总之，对于粉碎性、压缩性髌骨骨折，通过植骨衬垫，克氏针软骨下穿针复位，钢丝、内聚髌器等坚强固定 韩秀英1 吴晗2(1黑龙江大庆龙南医院骨科 163453；2黑龙江大庆市人民医院 163000) 【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)6-0189-02 【关键词】髌骨骨折软骨下穿针撬拨植骨 随着交通、建筑业的不断发展，高能量损伤日趋增多，有分离、有移位的粉碎性髌骨骨折发生率不断增高，特别是压缩性骨折越来越多。 1 临床资料 本组共27 例，男18 例，女9 例；年龄17～62 岁，平均38 岁；左侧12 例，右侧15 例。损伤原因：高处坠落伤8 例，撞击汽车仪表盘致伤6 例，跑步绊倒4 例，骑摩托车致伤9 例。本组均为粉碎性骨折，其中压缩性骨折7 例。 2 治疗方法 2.1 术前准备一般拍摄膝关节正、斜位片，必要时加摄切线位片，有条件的可行CT扫描加三维重建，这样更直观些。粉碎性骨折关节腔积血多，肿胀明显，患者自觉胀痛难忍，可行无菌穿刺抽吸、加压包扎以暂时缓解症状。 2.2 手术方法硬膜外麻醉，平卧位，大腿根部缚气囊止血带，取膝关节前正中切口，有的骨折股四头肌扩张部撕裂不明显，要切开延长，以便于术中随时触摸了解关节面的光整性，将髌骨翻转，关节面向外，检查骨折的粉碎、压缩情况，清除积血块。先将小的骨块聚拢复位，以0.8～1.5 mm的克氏针自髌骨关节软骨下穿针，方向从中心穿向髌骨周缘，针尾刚好与骨折端平，留针备用。待骨折成为2～3个大块后，整体复位，将预留的克氏针继续穿入对合后的骨块软骨下，自对侧髌骨周缘出针，剪除多余部分，再以钢丝环扎、“8”字缝扎等固定。如以内聚髌器环抱，则要测量髌骨的上下径，缩小10％～15％，所得尺寸方为要选的内聚髌器的尺寸。骨块如有压缩，则在髌骨冠状位的前、后1/3处以骨刀轻轻击入，开槽撬拨复位，所留的间隙以切取相邻股骨髁的内或外侧少许皮质骨填充。固定牢固后关节腔要反复冲洗，不留碎屑，髌前腱膜、股四头肌扩张部要仔细修补。 2.3 术后处理术后石膏托或塑料支具伸膝位固定4周，指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，4周后在CPM机帮助下进行膝关节主、被动功能锻炼。 3 结果 27 例患者均获随访，时间6～24个月，平均13个月。优：膝关节可伸15°，屈130°，无疼痛，无行走障碍；良：膝关节可伸30°，屈120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；可：膝关节可伸40°，屈90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍。本组优16 例，良8 例，可3 例，优良率88.9％。 4 讨论 髌骨是人体最大的籽骨，共有七个关节面，对膝关节的稳定和运动起重要作用，能传导并增强股四头肌的伸膝力量，保护股骨髁部免受直接打击。一旦发生骨折，尤其是粉碎性骨折，有分离、有压缩，这些作用将丧失殆尽。既往有的采取部分或全部切除髌骨，但远期并发症如创伤性关节炎等病的发生率高。这也说明了最大限度地保持髌骨完整性的重要性，虽然可能出现局部的高低不平，但在整个关节运动过程中也只是到达某一个特定的角度才有接触，很短暂，磨损不明显，大部分关节面是相匹配的，可以自下而上地传导负载，以滑移和自旋两种方式滑动，使压力不过分集中，避免出现剪切应力。因此，髌骨骨折的治疗原则是尽可能保留髌骨，充分恢复后关节面的平整，修复股四头肌扩张部的横形撕裂，早期练习膝关节活动和股四头肌肌力。即使存在很大的分离和移位，也不要选择部分或全部髌骨切除术。 但是对于严重粉碎性骨折，尤其是有分离、有压缩的骨折，治疗很棘手，以传统的钢丝或丝线环扎等方法处理，很难整复后关节面，可能是因为钢丝等很难真正在髌骨某一适中的同一额状面周缘环绕缝扎，以致收紧结扎时不易获得良好的对位，造成关节面阶梯变和前方张开［1］。这样就使得关节软骨面不光整，有缺损，出现台阶，造成关节磨损退变。对于这类骨折，我们经治了27 例，其中有压缩7例，处理的策略是：先将小的碎骨块拼接复位在较大的骨块上，以克氏针从髌骨关节软骨面下，方向从中心穿向髌骨周缘，针尾刚刚好与骨折端平，留针备用。待骨折成为2～3个大块后，整体复位，将预留的克氏针继续穿入对合后的骨块软骨下，自对侧髌骨周缘出针，剪除多余部分，应用内聚髌器或钢丝环扎等方法固定。 手术要点：a)手术入路选择前正中切口，这样显露充分，操作方便，切口小，不损伤隐神经和膝降动脉髌下支［2］。b)部分患者股四头肌扩张部无明显横行撕裂，应作适当切开延长，以便于触摸检查关节面是否光整。c)术中尽量保持髌前腱膜的完整性，利用此软组织的合页连接，使碎骨块不至于分散、游离。d)应尽量在关节软骨下穿针，因该处骨质较坚硬，利于确切固定。同时，克氏针紧邻软骨面，能做到软骨面与软骨面的对合，便于整复后关节面。e)有压缩的骨块，如不予以垫平，势必造成关节面的高低不平，出现台阶。术中应注意骨刀撬拨的位置要靠近髌骨前方皮质，约前、后1/3处为宜，尽量多地保留后方骨量，易于稳定后方关节面。撬拨后所留的间隙不大，仅需在相邻股骨内侧或外侧髁的非关节面处，切取少许薄层皮质，修整后嵌入，这样坚硬的皮质就能起到很好的衬垫作用，类似胫骨平台骨折的植骨支撑，避免因术后功能锻炼而再次发生塌陷压缩。而取骨处位于股骨髁的内、外侧，为非关节面，取骨量少，对膝关节的结构、功能无任何损伤。f)内聚髌器的材料性能决定了它的形变量不宜超过8％，否则将不能获得100％的记忆功能，因此术中内聚髌器大小的选择要适中。以游标卡尺测量髌骨的上下径，数值缩小10％～15％，即为所选的尺寸。g)关节腔应仔细冲洗，避免残留碎骨屑、凝血块等造成关节黏连、游离体。h)仔细修补股四头肌扩张部和髌前腱膜，恢复膝关节的稳定结构。 总之，对于粉碎性、压缩性髌骨骨折，通过植骨衬垫，克氏针软骨下穿针复位，钢丝、内聚髌器等坚强固定，能最大限度恢复后关节面的光整，早期进行功能锻炼，减少创伤性关节炎等并发症的发生。 参考文献 ［1］秦步平，黄永刚，马向阳.形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折178例报告［J］.实用骨科杂志，2006，13(4)：364. ［2］黄卫国，李玉民，袁义明，等.膝前正中直切口镍钛聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折［J］.中华骨科杂志，2007，27(7)：514.
髌骨骨折（保守治疗石膏固定）康复计划 （在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行） ※注意事项： 1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行 中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。 2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小 时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下 一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。 4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿 等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。 5. 早期开始关节活动度（屈、伸）练习时，力求每次角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。 6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、 痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。 7. 附录中带有阴影一侧为患侧。
正文 一·早期——长腿石膏固定期（骨折后6－8周） 目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。 早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。 ㈠ 1 活动足趾（如石膏未固定踝关节，则活动踝关节）——用力、缓 慢、尽可能大范围地活动足趾。5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义） 2 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。 在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日） 3 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头， ( 但注意不要将石膏托压断! ) 使大腿后侧肌肉绷劲及放松(见附录1—图2)。要求同上，大于500次/每日。 ㈡ 1 可扶拐下地行走, 但只是去厕所但必要的日常活动。 2 开始侧抬腿练习（有可能因石膏托过重无法完成）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（方法见附录1—图5、6。） 3 后抬腿练习：俯卧位，后抬腿至足离床5厘米，30次/组， 2—4组/日，组间休息30秒。 根据损伤的情况及手术固定方式不同，石膏托一般需戴6－8
髌骨骨折（保守治疗石膏固定）康复计划 1 负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。 ——双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。 2.直抬腿练习——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日 3.多角度坐位抗阻伸膝：坐位小腿自然下垂于床外，0-30°--0-90°（疼痛不明显后可用沙袋为负荷，）10-15秒保持/次，每次间隔5秒，4-6组／日。 4.俯卧(立)位“勾腿练习”：静力练习，用健侧腿辅助屈膝至无痛角度保持10—15秒。10次/组，4组/日。 5.静蹲练习：后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），半分钟/次，间隔5秒，3-4连续/组。2-3组/日。 6.单腿蹲起练习： 保护下患侧单腿站立，上体保持正直，缓慢蹲下约30°，再缓慢伸直下肢站起。即在0-30°范围蹲起，要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。此练习主要强化下肢在运动中的控制能力，因此练习时不要求速度，关键在于通过下肢肌肉协调的收缩控制稳定的动作。必要时可双手提重物以增加练习难度。早期练习可以双侧腿同时进行，逐渐过渡重心至患侧，一般为10-30秒/次，2-3次/组，1-2组/日。 二、活动度练习 1.髌骨松动术：手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位方向20次，2—3次/ 日。 2.坐位抱膝：坐立位，双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部。开始前测量脚跟与臀部间距离，逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同。此练习应循序渐进，切忌盲目冒进或畏痛不前。保持10分钟/次，隔日一次练习。 3.俯卧屈膝：俯卧位（脸向下趴于床上），双腿自然伸展，自行握患腿踝关节，使膝关节屈曲（可用长毛巾或宽带子系于脚腕处，以便于牵拉）。或由他人帮助。 １
髌骨骨折诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9—94））。 诊断依据： （1）有外伤史，多为直接暴力所致。 （2）伤后膝关节周围肿胀、疼痛、畸形、压痛明显、膝关节屈伸活动功能障碍。 （3）x线摄片检查可明确诊断。 2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编注，人民卫生出版社，2009年）。 （1）有跌倒膝部着地病史。 （2）伤后膝部肿胀明显，局部血肿形成，触痛明显，浮髌试验阳性。 （3）骨折x线片可见骨折影，骨折多为横断，且下极较小多见 （二）临床分型 按骨折线部位分类： 一、无移位的髌骨骨折，约占20％。 二、有移位的髌骨骨折，约占80％。 （1）髌骨横骨折：髌骨中1/3,髌骨下1/3骨折。 （2）髌骨粉碎性骨折。 （3）髌骨下极粉碎骨折。 （4）髌骨上极粉碎骨折，较少见。 （5）髌骨纵行骨折。 二、中西医辩证分型： (一)早期：气血瘀阻型 临床病象：伤后1-2周内，患膝疼痛明显，关节内大量积血，髌前皮下淤血、肿
胀，严重者皮肤可发生水泡。患侧膝关节功能丧失，不能站立。患者舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。 证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立。舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。 (二)中期：血瘀气滞型 临床病象：伤后3-6周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，舌质暗淡，脉弦细。 证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。 （三）后期：肝肾亏虚型 临床病象：伤后7-8周，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝瘰软，倦怠乏力，舌淡，脉细。 证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。 三、治疗方案 1、石膏托或管型固定。 此方法适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，抽出关节积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3-4周。在此期间，练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸曲活动。 2、切开复位内固定。 (1)张力带钢丝内固定 适应症：①髌骨横骨折及下级横骨折。②能复位的髌骨粉碎骨折及下级粉碎骨折。 手术方法：髌前正中切口，显露骨折线，清除关节腔积血，将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面。在屈膝10度位下对横行骨折自远折端骨折面，逆行穿入两根直径1.5cm的克氏针，正位上两针各在中1/3和侧1/3交界处，在侧位针穿