经皮扩张气管切开术（PDT）
经皮扩张气管切开术（PDT）是一种借鉴Seldinger血管穿刺法发展的微创气管
切开术，由Ciaglia于1985年首次报道应用于临床，具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。2017年，我院ICU在五官科医师的协助下，成功开展两例经皮穿刺扩张气管切开术，填补了我院在此方面的空白。
一、目的：由于重症医学科接收的患者病情较为严重，患者很容易出现无法自主
呼吸的症状，必须借助呼吸设备辅助呼吸。当前常见的辅助呼吸方式为气管插管或气
管切开术，主要起到降低患者呼吸道阻力，增强患者自主护理能力等作用。传统气管
切开术在虽然具有一定的效果，但其手术时间较长，且很容易致使附近组织损伤。为
了有效改善传统气管切开术存在的弊端，如今经皮扩张气管切开术的应用更加广泛，
其对周围组织的损伤较小，具有明显的优势，而且其利于患者更早脱离呼吸机，避免
患者及家属对病情的过度担心，提高治疗满意度。
二：适应症与禁忌症
1.PDT的适应症：（1）需长期机械通气（2）需引流气道分泌物（3）解除上呼吸道梗阻（4）有利于脱机（5）减少与气管插管相关的喉损伤（6）提高机械通气病人的舒适度（7）便于交流与发声
2.绝对禁忌症：（1）紧急情况下建立人工气道（2）婴儿（3）临床情况不稳定（4）需要高水平peep或者高浓度吸氧
3.相对禁忌症：（1）解剖异常（2）甲状腺肿大或颈部其它包块（3）凝血功能障碍（4）有颈部手术史（5）肥胖
三、手术方法
1．预备气切套管组
(1)膨胀套管气囊，检测气囊是否漏气。确定套管管心(obturator)可自由移动。
确定无误后，将气囊完全消气，避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好．
(2)检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管心。
2．预备手术病患
(1)病患仰卧。用枕头支撑颈部和肩部，头后仰，让颈部完全伸展，下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线。
(2)用拇指和食指标出甲状软骨位置，并标示下列生理解剖位置。
(3)在预定插入位置上标出“x”记号，约在第一与第二气管环节间或第二与第三气管
环节间。
(4)进行手术前，先增加Fi02达100％，再监测患者SPO2、心电图、和血压等情况。
(5)插气管内管的患者，先进行咽部抽痰，再将内管气囊消气。将内管拔出至喉头入口处，再将气囊充气，在声门上方将气道再次密封。这是防止内管干扰手术进行。将内
管固定好，确保头与颈部平直，维持正常的气道。
(6)清洁皮肤，采用消毒巾。
(7)触摸环状软骨，必要时可使用局部麻醉药。注射含1：100 000肾上腺素的利多卡
因浸润麻醉，减少手术部位流血。
3．手术过程
(1)在选定部位切开一道横或直的伤口，伤口需可容纳气切套管的尺寸(1．5～2．0 cm)。
(2)附针筒的静脉注射针组插入中线，以朝下的方向进入插入部位。推进针头(可以气管环节作前进的参考)，直到可由针筒抽出空气，确定针组已进入气管中。亦可采用装生理盐水的针筒，易观察抽观察抽出空气的状况。些许的分泌物或黏液可能同时被抽出，这是正常的情况。
(3)拔出针头和针筒，只留住套管，再将针筒套在套管上，再次确定所在位置后将针筒拔除。
(4)将钢丝从保护套中轻轻拔出，将“J”形端拉直，钢丝拉出约2～3 cm让拇指及食
指可以运作。将导引钢丝接上静脉套管后，慢慢将钢丝插入，直到至少约10 cm钢丝
进入气管内才停止，约有30 cm的钢丝留在外面。经套管放入导丝，此时若病人咳嗽
反射强烈，证明导丝在气管内，可给予适当镇静药物，以利于进一步操作。
(5)拔除静脉套管前，先确定钢丝在套管中可自由移动，将钢丝留在原位。
(6)将扩张器套在钢丝上，穿过软组织直到感觉来至气管壁的阻力。轻轻地上下左右移动扩张器，将扩张器推进穿过前气管壁后，同时扩张组织和气管壁。
(7)夹紧钢丝扩张钳，将钢丝穿过钳端小孔。
(8)握住钢丝外端，钢丝与扩张钳以先前静脉套管相同的角度插入，推进扩张钳直到感觉来至前气管壁的阻力。
(9)双手慢慢地将扩张钳打开，扩张组织直到足够容纳气切套管，扩张钳以张开的状态拔出。
(10)重复步骤。扩张钳以闭合的状态推进气管壁。当通过气管壁时，阻力即消失。
(11)将扩张钳沿着中线提起至垂直状态，钳尖可更深入穿过气管壁，与气管平行。注意：确定钢丝在钳内与气管中可自由移动．
(12)双手打开扩张钳，有效地扩张气管壁至可容纳气切套管，以张开的状态拔出扩张钳。
(13)将钢丝由气切套管管心尖端上的小孔穿入，气切套管沿着钢丝推进入气管。将气
切套管固定在合适的位置，拔出管心和钢丝。
(14)对气管和气切套管进行抽痰，建立一个清洁的呼吸通路。不应在气道中抽到血块，如有，容易造成气道阻塞。
(15)连接机械通气呼吸管路到气切套管，给气切套管的套囊充入最小量气以封闭气道。用棉带固定气切套管，如果存在气管插管拔除气管插管。
四、术后处理
1)室内保持清洁，空气新鲜，温度在22℃左右，相对湿度50％左右。每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口，防止灰尘及异物吸入，防止干痂形成。
2)根据需要向气管内滴入抗生素、a糜蛋白酶，蒸气吸入15 min，每日 3～4次。体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造
成的刺激或呼吸困难。小儿或神志不清患者有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。
3)密切注意有无呼吸困难，呼吸次数增多和阻力增大，套管内有无出血等，并及时寻
找原因，予以处理。
4)呼吸和气体交换量得到解决后应及早拔管。拔管前注意：
A．先用软木塞或胶布堵塞管口1／2，如无呼吸困难，可进一步堵塞2／3，直至全部堵塞1～2 d而无呼吸困难，即可拔管。软木塞或胶布必须用线固定在气管套管的固定带上，以防被吸入气管。
B．如用带气囊的气管套管，应先排空气囊，再堵塞套管。
C．拔管前准备一套气管切开器械，以备万一拔管后出现呼吸困难时重新插管。
拔管前先吸尽气管内分泌物，然后松开固定带，顺套管弯度慢慢拔出。如出现呼吸困难，应立即用另一消毒套管由原切口插入。拔管后不需缝合伤口，可用油纱布包扎，或用蝶形胶布拉拢伤口。
五、术后并发症
经皮气管切开术后并发症与传统气管切开相同，但文献报道出血等发生率较少，其处理与传统气管切开并发症的处理相同。
气管插管术及气管切开术 第一节气管插管术 气管插管术（endotrachealintubation）是解除上呼吸道阻塞，保证呼吸道通畅和进行人工呼吸的有效措施，已是临床抢救危重呼吸困难的一个很重要方法。 优点：①设备简单，操作方便和效果迅速有效。②能保持呼吸通畅和便于抽吸出下呼吸道分泌物。③便于给氧，提高动脉血氧分压和排出过多的二氧化碳。④便于施行加压人工呼吸或行口对管人工呼吸，增加肺泡有效通气量。 【适应证】 1. 需紧急解除喉阻塞者，如新生儿呼吸困难，婴幼儿呼吸窘迫综合征，急性感染性喉阻塞，急性喉水肿，颈部肿块或感染肿胀压迫喉气管引起呼吸困难。 2. 下呼吸道分泌物潴留，需及时抽吸。 3. 各种病因引起呼吸功能衰竭，需进行人工呼吸。 4. 小儿支气管造影和小儿气管切开术，需先行气管插管。 气管插管用具简单，有麻醉喉镜和插管即可（图3-13-1）。 目前临床应用的气管插管，有橡胶插管，聚氯乙烯插管和硅胶聚乙烯插管。其中以硅胶插管刺激最小，橡胶管刺激性最大。 插管规格共分14个号，自F（法制）10、12、14、16、18至F36。根据不同年龄选用不同规格。一般是：新生儿用F10～12，1～11个月婴儿用F14～16，1～2岁用F16～20，3～4岁用F20～22，5～6岁用F22～24，7～9岁用F24～26，10～14岁用F26～28，青年及成年女性用F30～34，成年男性用F34～36。 【插管进路】 1. 经鼻气管插管 优点包括：①插管不致过粗，损伤喉的机会小。②观察鼻粘膜可了解对插管的反应。③较好固定。④病人咬不到插管，不妨碍吞咽。⑤张口困难者必须经鼻插管。 缺点包括：①操作较费时和不易成功。②管长和内腔小，死腔大，易被分泌物阻塞，增加呼吸阻力。③易将鼻腔之感染带入下呼吸道。 2. 经口气管插管 优点包括：①操作简易、方便。②不损伤鼻腔。③便于抽吸下呼吸道分泌物。④换插管较易。缺点包括：①插管不易固定，由于管的滑动易引起喉损伤。②病人甚感不适，妨碍咀嚼和吞咽。 【插管方法】 1. 麻醉：小儿可不用麻醉，成年人用1％地卡因喷咽部及喉部作表面麻醉。 2. 体位：多取仰卧位，头部略抬高及后仰。 3. 方法： （1）经口插管：用纱布垫于病人上门齿处。术者左手持麻醉喉镜或直接喉镜伸至咽喉部，见到会厌，将会厌抬起，暴露声门，右手持内有金属导芯（一般用较粗钢丝）之插管前端置于声门上，当吸气声门张开时，立即将插管插入，管后端有气体呼出即表示管巳插入气管。调整插管至适当深度后，拔出金属导芯。将阻咬器与插管一并固定于颊部。 （2）经鼻插管：选用适当型号之鼻插管，管外涂润滑油，管经鼻腔进入，经鼻咽部和口咽部，调整头部位置后，将管经喉插入气管。插管有困难时，可用麻醉喉镜如上述方法将插管经声门插入。 （3）纤维内镜引导下的气管插管：因张口困难、小颌畸形等原因麻醉喉镜下暴露声门困难，或经口、经鼻插管失败，可用此法。方法：口咽、喉、鼻腔粘膜表面麻醉（1％地卡因）后，选用纤维喉镜或纤维气管镜穿过插管，经口或经鼻将纤维内镜插入喉或气管，再顺势将麻醉插管在纤维内镜的引导下推入气管内。
经皮穿刺气管切开套管置入操作记录单 姓名：住院号：床号：操作时间：年月日 ①适应证和禁忌证 适应证 ?预期长期机械通气 ?上呼吸道梗阻/气道狭窄导致气管插管困难 ?头颈部大手术或严重创伤 ?破伤风等特殊疾病状态 ?其它 相对禁忌证 儿童 颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形 气管切开局部软组织感染或恶性肿瘤浸润 难以纠正的凝血障碍 ②术前准备1.签署知情同意书 2.常规气管切开包准备 3.呼吸机准备 4.术前镇静镇痛 5.严密监测生命体征 6.体位准备及手术部位确定 体位：去枕仰卧，肩部垫一软垫，充分暴露颈部， 如下图： 经皮穿刺气管切开套管置入的体位 1.消毒液，麻醉药品，无菌手套准备 2.经皮穿刺气管导管置入器械准备 3.气切管导管直径号 4.声门下吸引：?有?无 颈部解剖结构与穿刺点定位 ③穿刺步骤1.无菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套） 2.术区消毒、铺巾 3.再次确认手术部位 4.专人管理头部及人工气道 5.局部麻醉 6.横行切开皮肤1.5cm，穿刺针穿刺 7.置入导丝，如下图 8.沿导丝依次置入扩张子、扩张钳及气切套管 9.确认导管在位 ?胸廓起伏及套管 ?呼气流速波形 ?肺部听诊 10.气囊充气及固定 11.手术后处理（气切器械处理；利器处理；医疗 垃圾处理） 12.医嘱开立，书写记录
操作过程 示意图 1.横行切开皮肤 4. 扩张钳分2~3次依次扩张皮 下组织和气管前壁2.穿刺后外套管置入J型导丝 5. 沿导丝置入气管套管 3. 扩张器扩张皮下组织 ④并发症 术中并发症术后并发症 ?无 ?低氧血症（SpO2≤92%） ?出血 ?导丝置入困难 ?气切套管置入困难 ?转开放式气管切开 ?其他 ?无 ?套管意外脱出（床边备呼吸囊） ?局部感染（无菌操作，每天换药） ?出血 ?管腔堵塞 ?导管异位 ?其他 ⑤更换气切 套管日期时间（次/2周）气管切开套管型号声门下吸引医生签名 ?有?无 ?有?无 ?有?无 ?有?无 ?有?无 ⑥导管拔除指征：无需机械通气，气道自洁能力好，声门下吸 引小于20ml/日，气道通畅，可放气囊观察数日后更换金属 套管(勿在气管切开后一周内换管，尚未形成窦道) 拔管步骤：拔除金属套管后蝶形胶布封闭 瘘口，定期局部换药直至愈合 ⑦导管留置天数： 导管拔除时间： 导管拔除原因： 备注：拔管者签名： 置管操作者签名：
经皮穿刺气管切开套管置入操作记录单 1. 签署知情同意书 2. 常规气管切开包准备 3. 呼吸机准备 4. 术前镇静镇痛 5. 严密监测生命体征 6. 体位准备及手术部位确定 体位：去枕仰卧，肩部垫一软垫，充分暴露颈部, 如下图： 东南大学附属中大医院ICU 医疗文件005 版本号：2010-02 ① 适应证和 禁 忌证 适应证 预期长期机械通气 头颈部大手术或严重创伤 上呼吸道梗阻/气道狭窄导致气管插管困难 破伤风等特殊疾病状态 其它 相对禁忌证 儿童 颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形 气管切开局部软组织感染或恶性肿瘤浸润 难以纠正的凝血障碍 姓名: 住院号: 床号: 操作时间: 年 月 日 1. 消毒液，麻醉药品，无菌手套准备 2. 经皮穿刺气管导管置入器械准备 3. 气切管导管直径 号 4. 声门下吸引： 有 无 1. 无菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套） 2. 术区消毒、铺巾 3. 再次确认手术部位 4. 专人管理头部及人工气道 5. 局部麻醉 6. 横行切开皮肤1.5cm ，穿刺针穿刺 7. 置入导丝，如下图 8. 沿导丝依次置入扩张子、扩张钳及气切套管 9. 确认导管在位 胸廓起伏及套管 呼气流速波形 肺部听诊 10. 气囊充气及固定 11. 手术后处理（气切器械处理；利器处理；医疗 垃圾处理） 12. 医嘱开立，书写记录 术前准备 经皮穿刺气管切开套管置入的体位 穿刺步骤
④ 并发症 术中并发症 术后并发症 无 无 低氧血症（SpO2c 92% 套管意外脱出（床边备呼吸囊） 出血 局部感染（无菌操作，每天换药） 导丝置入困难 出血 气切套管置入困难 管腔堵塞 转开放式气管切开 导管异位 其他 其他 ⑥ 导管拔除指征： 无需机械通气，气道自洁能力好，声门下吸 拔管步骤：拔除金属套管后蝶形胶布封闭 引小于20ml/日，气道通畅，可放气囊观察数日后更换金属 痿口，定期局部换药直至愈合 套管（勿在气管切开后一周内换管，尚未形成窦道 ） ⑦ 导管留置天数： 导管拔除时间： 导管拔除原因： 备注： 拔管者签名： 东南大学附属中大医院ICU 医疗文件005 版本号：2010-02 操作过程 示意图 3.扩张器扩张皮下组织 4.扩张钳分2~3次依次扩张皮 下组织和气管前壁 日期时间（次12周） 气管切开套管型号 声门下吸引 医生签名 ⑤ 更换气切 有有有 2.穿刺后外套管置入 J 型导丝 1.横行切开皮肤 5.沿导丝置入气管套管 无无无 亠 ■
经皮扩张气管切开术（PDT） 经皮扩张气管切开术（PDT）是一种借鉴Seldinger血管穿刺法发展的微创气管 切开术，由Ciaglia于1985年首次报道应用于临床，具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。2017年，我院ICU在五官科医师的协助下，成功开展两例经皮穿刺扩张气管切开术，填补了我院在此方面的空白。 一、目的：由于重症医学科接收的患者病情较为严重，患者很容易出现无法自主 呼吸的症状，必须借助呼吸设备辅助呼吸。当前常见的辅助呼吸方式为气管插管或气 管切开术，主要起到降低患者呼吸道阻力，增强患者自主护理能力等作用。传统气管 切开术在虽然具有一定的效果，但其手术时间较长，且很容易致使附近组织损伤。为 了有效改善传统气管切开术存在的弊端，如今经皮扩张气管切开术的应用更加广泛， 其对周围组织的损伤较小，具有明显的优势，而且其利于患者更早脱离呼吸机，避免 患者及家属对病情的过度担心，提高治疗满意度。 二：适应症与禁忌症 1.PDT的适应症：（1）需长期机械通气（2）需引流气道分泌物（3）解除上呼吸道梗阻（4）有利于脱机（5）减少与气管插管相关的喉损伤（6）提高机械通气病人的舒适度（7）便于交流与发声 2.绝对禁忌症：（1）紧急情况下建立人工气道（2）婴儿（3）临床情况不稳定（4）需要高水平peep或者高浓度吸氧 3.相对禁忌症：（1）解剖异常（2）甲状腺肿大或颈部其它包块（3）凝血功能障碍（4）有颈部手术史（5）肥胖 三、手术方法 1．预备气切套管组 (1)膨胀套管气囊，检测气囊是否漏气。确定套管管心(obturator)可自由移动。 确定无误后，将气囊完全消气，避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好． (2)检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管心。 2．预备手术病患 (1)病患仰卧。用枕头支撑颈部和肩部，头后仰，让颈部完全伸展，下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线。 (2)用拇指和食指标出甲状软骨位置，并标示下列生理解剖位置。
危重患者采用经皮旋转扩张气管切开术和常规气管切开术治疗的临 床价值探析 目的探讨危重患者采用经皮旋转扩张气管切开术和常规气管切开术治疗的临床价值。方法本次医学研究选择我院2012年5月～2014年5月收治的100例危重患者为观察对象，随机将其分为两组，对照组患者接受常规气管切开手术治疗，实验组患者接受经皮旋转扩张气管切开术治疗，对比分析两组患者临床治疗效果。结果实验组观察对象愈合时间、切口长度、术中出血量和手术时间等手术指标，以及气管狭窄、气肿气胸、切口感染等不良反应症状发生情况均明显优于对照组（P＜0.05）。结论危重患者接受经皮旋转扩张气管切开术，其临床治疗效果明显优于接受常规气管切开术治疗的对照组，因而推广应用价值较高。 标签：危重患者；经皮旋转扩张气管切开术；常规气管切开术 危重患者因其病情较为严重，因而通常需要长时间接受机械通气治疗，部分患者甚至需要接受气管切开手术治疗。然而，常规的气管切开手术会对患者机体造成较大损伤，进而加大其手术出血量，影响患者预后情况[1]。近年来，经皮旋转扩张气管切开术逐渐在危重患者临床治疗过程中得到了广泛应用，该治疗方法具有机体损伤小、手术时间短、操作简单等优势，因而临床应用价值较高[2]。本次医学研究就对危重患者采用经皮旋转扩张气管切开术和常规气管切开术治疗的临床价值进行了分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本次医学研究选择我院2012年1月～2014年1月收治的100例危重患者为观察对象，男性56例，女性44例，患者年龄在34～67岁，平均（54.5±11.3）岁。其中，急性呼吸窘迫综合症5例，感染中毒性休克5例，高血压性脑出血5例，颅脑外伤5例，创伤性休克20例，复合伤20例，慢性阻塞性肺病20例，心脏呼吸骤停20例。随机分为2组，且两组观察对象基本资料对比无明显的统计学差异（P>0.05）。 1.2方法两组观察对象均由相同医师在ICU内进行手术治疗，对照组患者接受常规经皮钳扩气管切开术治疗，充分暴露气管，垫高患者肩部，以2～3气管软骨为手术穿刺点，穿刺处皮肤使用少量肾上腺素和2%利多卡因加5ml实施局部麻醉[3]。然后，从穿刺点出发，于患者颈部打开横向切口，切口长度控制在2cm左右，使其与气管保持45°，并将带有外套管的针刺入气管，出现气体溢出后，将穿刺针拔除，沿外套管将导丝置入，深度控制在10cm以上[4]。后沿导丝通过扩张钳扩张将软组织扩张到气管腔，在气管套管进入气管腔内后，将气管导管内栓和导丝快速拔出[5]。实验组观察对象接受经皮旋转扩张气管切开术治疗，将锥形扩张器表面的亲水物质注入生理盐水，使其与水平面保持45°，将颈前组织和气管壁沿着顺时针方向旋开[6]，为保证导丝正常活动，应定时抽动导丝。在锥形扩张器螺纹最宽处进入锥气管腔内后，可逆时针将其旋出。将气管套
经皮穿刺气管切开术与传统气管切开术在ICU的临床效果比较目的：探讨经皮穿刺气管切开术在重症监护室（ICU）的临床应用效果。 方法：选择2013年4月-2016年10月笔者所在医院ICU收治的62例患者，随机分为经皮穿刺气管切开术组（观察组）和传统气管切开术组（对照组），比较两组的手术操作时间、切口大小、术中出血量、拔管后切口愈合时间及并发症发生情况。结果：观察组患者手术操作时间、切口大小、术中出血量、拔管后切口愈合时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组总并发症发生率为6.25%，对照组为28.13%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：经皮穿刺气管切开术用于ICU患者较传统气管切开术能缩短手术时间，减少出血量，降低并发症发生率。 标签：经皮穿刺气管切开术；传统气管切开术；重症监护室 重症监护室（ICU）为医院收治危重症患者的病房，患者多伴有呼吸功能衰竭，而进行气管切开来建立人工气道、保持呼吸道通畅是挽救患者生命的重要措施[1]。传统气管切开术虽然能在直视下操作、术野广阔，但切口较长、创伤较大，且并发症较多。经皮穿刺气管切开术是一种近年来新型的微创技术，具有操作简便、创伤小、并发症少等优势[2-3]。本研究分析了ICU患者实施经皮穿刺气管切开术的临床效果，并与传统气管切开术进行比较，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2013年4月-2016年10月笔者所在医院ICU收治的62例患者为研究对象，所有患者均具有气管插管指证，且排除伴有血液系统疾病、气管明显移位、拟切开部位有明确感染及其他气管切开禁忌证者。按随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，各32例。观察组中男19例，女13例；年龄19～78岁，平均（52.63±6.18）岁；其中颅脑外伤者7例，脑卒中者13例，严重脓毒症者4例，急性重症胰腺炎者1例，心力衰竭者2例，COPD合并呼吸衰竭者5例。对照组中男20例，女12例；年龄18～79岁，平均（52.84±6.53）岁；其中颅脑外伤者9例，脑卒中者11例，严重脓毒症者3例，急性重症胰腺炎者2例，心力衰竭者3例，COPD合并呼吸衰竭者4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 （1）对照组采用传统气管切开术，具体如下：患者仰卧位，肩下垫软枕使得头后仰呈过伸位，充分显露拟切开术区部位。常规消毒铺巾、局部麻醉后，于环状软骨下缘至颈静脉切迹上方，作4～6 cm的颈前正中线纵行切口，逐层切开皮肤和皮下组织，分离颈前肌群，暴露气管软骨环并切开，利用弯钳撑开切口后，插入气管套管并缝合固定。（2）观察组采用经皮穿刺气管切开术，具体如下：患
经气管插管/气管切开吸痰技术操作规范 （使用呼吸机患者） 一、操作目的 保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。 二、评估要点 1、评估患者病情、意识状态、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、吸氧流量及痰液情况。 2、了解呼吸机参数设置情况、负压吸引装置、操作环境等。 3、对清醒患者解释操作目的，取得患者合作。 三、物品准备 1、电动吸引器或中心吸引器； 2、治疗盘内：无菌治疗碗 2 个（内盛无菌生理盐水、分别用于预吸及吸痰后冲洗导管）、一次性吸痰管数根、无菌手套、清洁纱布数块、弯盘、听诊器、必要时备一次性无菌治疗巾及无菌手套； 3、必要时备插电板； 4、其他：医嘱单、治疗卡、快速手消毒剂、医用垃圾桶、生活垃圾桶。 四、操作要点 1、核对医嘱。 2、核对患者床号、姓名、住院号，评估患者，听诊双肺呼呼音。 3、洗手。检查吸引器储液瓶内消毒液（200ml）、有效期，拧紧瓶塞。连接导管，接通电源，打开开关，调节合适的负压，将吸引器
放于床边适当处。接负压吸引器电源或中心负压吸引装置，调节压力(成人300-400mmHg 或0.04-0. 053MPa；小儿 150-200mmHg 或 0.02-0.04MPa)。 4、洗手，戴口罩。 5、备齐用物携至患者床旁，再次核对。 6、将呼吸机的氧浓度调至 I00%，给予患者纯氧 2 分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。 7、使无菌治疗碗处于备用状态。 8、检查并撕开吸痰管外包装前端，检查并戴好无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，并与负压管相连。试吸无菌生理盐水少许，预冲吸痰管。 9、非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌区内。用无菌手（戴无菌手套的）迅速并轻柔地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力后加负压，边上提边水平旋转边吸引，避免在气管内上下提插。吸痰时间不超过 15 秒，连续吸痰不得超过 3 次，吸痰间隔予以纯氧吸入。 10、吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。 11、吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者 100%纯氧 2 分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。 12、吸痰管取出后，观察患者痰液性状、颜色、量。冲洗吸痰管
经皮扩张气管切开术(PDT) 经皮扩张气管切开术(PDT)就是一种借鉴Seldinger血管穿刺法发展得微创气管切开术,由Ciaglia于1985年首次报道应用于临床,具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。2017年,我院ICU在五官科医师得协助下,成功开展两例经皮穿刺扩张气管切开术,填补了我院在此方面得空白。 一、目得:由于重症医学科接收得患者病情较为严重,患者很容易出现无法自主呼吸得症状,必须借助呼吸设备辅助呼吸。当前常见得辅助呼吸方式为气管插管或气管切开术,主要起到降低患者呼吸道阻力,增强患者自主护理能力等作用。传统气管切开术在虽然具有一定得效果,但其手术时间较长,且很容易致使附近组织损伤。为了有效改善传统气管切开术存在得弊端,如今经皮扩张气管切开术得应用更加广泛,其对周围组织得损伤较小,具有明显得优势,而且其利于患者更早脱离呼吸机,避免患者及家属对病情得过度担心,提高治疗满意度。 二:适应症与禁忌症 1、PDT得适应症:(1)需长期机械通气(2)需引流气道分泌物(3)解除上呼吸道梗阻(4)有利于脱机(5)减少与气管插管相关得喉损伤(6)提高机械通气病人得舒适度(7)便于交流与发声 2、绝对禁忌症:(1)紧急情况下建立人工气道(2)婴儿(3)临床情况不稳定(4)需要高水平peep或者高浓度吸氧 3、相对禁忌症:(1)解剖异常(2)甲状腺肿大或颈部其它包块(3)凝血功能障碍(4)有颈部手术史(5)肥胖 三、手术方法 1.预备气切套管组 (1)膨胀套管气囊,检测气囊就是否漏气。确定套管管心(obturator)可自由移动。 确定无误后,将气囊完全消气,避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好. (2)检测导引钢丝可否自由通过扩张钳与套管管心。 2.预备手术病患 (1)病患仰卧。用枕头支撑颈部与肩部,头后仰,让颈部完全伸展,下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线。 (2)用拇指与食指标出甲状软骨位置,并标示下列生理解剖位置。
经皮气管切开的利与弊
中日友好医院急诊科 顾承东
内容提要
1 2 3 4 5 气管切开的定义、历史沿革 外科气切的方法和优劣 经皮气切常规方法和要点 二者的比较 经皮气切的改进
气管切开的定义
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气管切开术( tracheotomy)原指“敞开气管”， 该词来自于希腊语trache arteria（粗大的管道 ）和tome（切割）。 切割
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气管切开术是指在患者气管颈段前方做 个切 气管切开术是指在患者气管颈段前方做一个切口，插 插 入适当的气管套管，建立新的呼吸通道，使患者可以 不通过上呼吸道而直接进行呼吸的手术。
点击添加标题 气管切开的目的
目的
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解除上呼吸道 梗阻（无法进 行气管插管）
防止气道误吸 并使气管支气 管分泌物容易 清除(需长时 间保留人工气 道)
长期应用呼吸 机人工呼吸
安置人工气道一般不首选气管切开
气管切开的相关解剖
颈段气管 上 下 前 后 侧 － － － － － 环状软骨 胸骨上窝 皮肤、筋膜、甲状腺峡部、无名动脉 食管 颈部 A、 V、 N。
气管切开的指征
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喉阻塞 3～4度喉阻塞.
下呼吸道分泌 物阻塞 如昏迷、颅脑 病变、 多发性 神经炎、呼吸 道烧伤、胸部 外伤等
某些头颈部手术 的前置手术 如颌面、口腔、 咽、喉部手术时 ，为防止血液流 入 呼 道 进 入下呼吸道而进 行气管切开术.
经皮气管切开术 适应症：1．喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。 2．下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。 3．颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。 禁忌症：基本同传统气管切开术，小儿禁用。 1．绝对禁忌证 （1）气管切开部位存在感染。 （2）气管切开部位存在恶性肿瘤。 （3）解剖标志难以辨别。 2．相对禁忌证 （1）甲状腺增生肥大。 （2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。 （3）出凝血功能障碍。 操作示范： 1．检查经皮气管切开包中的器械，确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。 2．使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间的100％纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第1~2或第2~3气管软骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。 3．局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。 4．在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.5~2cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。 5．在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。 6．撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。 7．适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器 软套管进入气管管腔，长度
气管插管的适应征与禁忌症 ?适应征：全麻手术患者、危重与呼吸心跳骤停患者的抢救及非手术患者需气管插管治疗者。?禁忌症：现今气管插管技术日益改进与提高，实际上可以说无绝对禁忌症，只是以下几种情况较为特殊，可列为禁忌。如严重喉水肿、急性喉炎、喉腔黏膜下血肿，喉创伤、咽喉物理性或化学性烧伤等，除紧急抢救外，一般禁忌气管插管。患有出血性血液病患者（血友病、血小板减少性紫癜症等），气管插管创伤易诱发喉腔与气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性阻塞，也列为相对禁忌征。总之，当气管插管作为以抢救为目的时，应无绝对禁忌症。气管插管前备用物品 喉镜1套、气管导管、导管芯、牙垫1个、5ml注射器、呼吸囊、无菌吸痰管2根、胶布 听诊器、手套、备用气管导管、氧气、咽喉喷雾器、吸引设备 气管插管成功的确认方法 ?按压胸部时，导管口有气流。 ?人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音。 ?如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 ?病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。 ?如能监测呼气末CO2分压（ET CO2）则更易判断，ET CO2有显示则可确认无误。 经气管插管吸痰法 目的：保证患者呼吸道通畅，保证有效的通气。 操作要点： 1. 给予患者吸氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。 2. 接负压吸引器电源或中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmhg）。 3. 打开冲洗水瓶。 4. 撕开吸痰管外包装前端，一只手戴 无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。 5. 非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。 6.吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。 7.冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。 8. 吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。 注意事项： 1. 操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。 2. 注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。 3. 吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压。 4. 冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。 5. 吸痰过程中应密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。
经皮扩张气管切开术 适应症： 各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经喉气管插管平均5～7天； 需要保持畅通的气道，如需抽吸气道分泌物、机械通气等，需要进行肺部灌洗； 宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病人。 禁忌症： 原则上无绝对禁忌证。 不利因素：如凝血疾病、颈部粗短肥胖、颈部肿瘤、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术者等，酌情采取相关措施。某些病人可经纤维支气管镜引导解决气管造口问题。 但Toursarkissian等在颈部条件不理想的病人中仍以此法成功地气管造口。 操作规范及程序： 一、材料准备 一次性刀片、穿刺针、套管、空针、导丝和推送架、皮肤扩张器、扩张钳、带有孔内芯气管套管、弹力固定带。 二、术前准备 1、提高吸氧浓度并密切监护； 2、患者取仰卧位，头颈部呈过伸位；
3、寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位：甲状软骨、环状软骨、气管软骨环、胸骨角，用2-3软骨环之间为穿刺点；根据患者体型及病情选择合适的导管型号； 4、定位后已定位点为中心常规皮肤消毒，带无菌手套，铺无菌洞巾； 5、吸痰； 6、当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方(<20cm)：以免穿刺困难、损伤气管插管。 二、术中操作 1、在选择的穿刺点做1.5~2.0厘米水平或垂直皮肤切口； 2、钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志； 3、空针筒抽半管生理盐水； 4、以14G 套管针穿刺气管针稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出； 5、拔出穿刺针，留置套管于原位； 6、用导丝引导器将导丝送入套管内，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可； 7、撤出套管，留导丝于原位； 8、沿导丝送入皮肤扩张器扩开组织和气管前壁； 9、将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁；
经皮气管切开术 (一) 适应症 1．喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。 2．下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。 3．颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。 (二) 禁忌症 基本同传统气管切开术，小儿禁用。 1．绝对禁忌证 （1）气管切开部位存在感染。 （2）气管切开部位存在恶性肿瘤。 （3）解剖标志难以辨别。 2．相对禁忌证 （1）甲状腺增生肥大。 （2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。 （3）出凝血功能障碍。 (三) 操作步骤 1．检查经皮气管切开包中的器械，确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。 2．使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间的100％纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第1~2或第2~3气管软
骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。 3．局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。 4．在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长 1.5~2cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。 5．在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。 6．撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。 7．适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器 软套管进入气管管腔，长度不少于10cm，气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。 8．经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。 9．合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。 10．重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。 11．经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。 12．将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。
经皮扩张气管切开术（P D T）简介 气管切开(tracheotomy)是一种切开颈段气管，放入金属气管套管的创伤性通气技术。气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。 应用解剖 气管位于颈部正中，其上段较浅，距皮肤1.5～2cm；下段逐渐变深，在胸骨上缘处距离皮肤4～4.5cm。气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌覆盖。在浅筋膜和颈阔肌之间，有许多小静脉(颈前静脉丛)汇流入颈前静脉。颈阔肌深层是深筋膜浅层，包绕两侧的颈前肌并在中线连成白色的筋膜线。深筋膜浅层后面即为深筋膜中层、气管前筋膜和气管。气管前筋膜附着在气管的前壁。甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第三、第四气管环的前面，被气管前筋膜包绕，手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺奇静脉丛，偏外有颈部主要血管，因此在行气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内(三角的两上角各位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，下角位于胸骨切迹中点。 经皮扩张气管切开术（PDT）是一种借鉴Seldinger血管穿刺法发展的微创气管切开术，由Ciaglia于1985年首次报道应用于临床，具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。 一、适应证与禁忌证 利用扩张器经皮气管切开术只适用于选择性病例。其适应证与传统的选择性气管切开术基本一致。经皮气管切开术的相对禁忌证包括年龄较小(小于16岁)、无法触及正常喉部软骨和环状软骨、甲状腺肥大、气管环钙化、凝血机制障碍。需要紧急气管插管或气管切开时绝对禁止行经皮气管切开。 二、手术方法 1．预备气切套管组 (1)膨胀套管气囊，检测气囊是否漏气。确定套管管心(obturator)可自由移动。 确定无误后，将气囊完全消气，避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好． (2)检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管心。 2．预备手术病患