老年2 型糖尿病患者的血糖管理（完整版）
随着社会老龄化的不断发展，如何提高老年人的生活质量逐渐被关注。在糖尿病患病人群中，老年人群的患病率最高，而且老年患者急性并发症、大血管并发症的发病风险巨大，同时老年糖尿病也更容易导致和加重老年综合征的发生、发展，造成骨折、认知障碍、营养不良、慢性疼痛、尿失禁、多重用药等一系列老年综合征，进而引发功能下降和致死、致残的高风险疾病。尽管如此，既往的多个随机对照研究中，伴有或不伴有多种合并症的老年患者通常也是被排除在外的。长期以来，高龄共病的老年糖尿病管理缺乏专业指南的指导，这给老年糖尿病患者的临床治疗带来了巨大挑战。
近年来，随着老年医学的快速发展，循证证据的不断丰富，国内外指南在不断更新中也逐渐关注老年人群的研究数据和临床特点。2013 年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation, IDF）针对70 岁以上老年人提出了首部《IDF 老年2 型糖尿病管理全球指南》[1]，2014 年中国发布了专门针对老年糖尿病患者的《老年糖尿病诊疗措施专家共识》[2]，2016 年美国糖尿病学会（American Diabetes Association, ADA）发布了《专业护理机构糖尿病长期护理管理立场声明》[3]，2017 年ADA 指南中新增了以患者为中心综合医学评估和并发症评估[4]，2017 年日本糖尿病协会和老年协会的联合报告发布了《关于老年2 型糖尿病控制目标
的共识》[5]。《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》也纳入了老年人群的研究数据和老年糖尿病的控制标准[6]。
老年医学的理念和核心技术正不断融入成年糖尿病人群的管理中，本文主要依据2014 年中国发布的《老年糖尿病诊疗措施专家共识》[2]，结合国外老年糖尿病相关指南及最新进展，对老年糖尿病的特点、治疗策略及降糖药物的选择方面进行阐述，旨在为临床治疗老年糖尿病提供参考。
一、老年糖尿病的流行病学特点
（一）患病率高：我国近30 年来多次的流行病学调查数据显示，在糖尿病总患病率增高的同时，老年人群患病率也在明显增加，随着我国老龄化的不断进展，老年糖尿病患者还将大幅度增加。此外，糖尿病前期的患病率也将超过糖尿病患病率。2017年JAMA 杂志刊发的2013 年中国流行病调查结果显示，我国糖尿病总体患病率为10.9%，糖尿病前期患病率为35.7%，在＞60 岁的老年人群中糖尿病的患病率为20.2%，糖尿病前期患病率为45.8%[7]。60 岁以上的老年人中，无论新诊断、未诊断还是糖尿病前期，其患病率都高于其他年龄段。不仅在中国，全球老年糖尿病的患病率也不容乐观。2017IDF 发布的最新全球糖尿病地图（第8 版）指出，2017 年全球糖尿病患病率（20 ～79 岁）估计为8.8%，预计到2045 年将达到9.9%；2017 年全球糖耐量异常（20 ～79 岁）的
患病率估计为7.3%，预计到2045 将达到8.3%。可见不论男性还是女性，65 ～79 岁年龄段的糖尿病患病率最高[8]。
（二）糖化血红蛋白（HbA1c）达标率低：我国的一项调查研究选取2009 年（143 123 例）、2010年（172 199 例）各省/ 市具有代表性的重点医院门诊就诊的单纯口服药或口服药联合胰岛素治疗的中老年2 型糖尿病患者进行观察，结果发现，以HbA1c ＜6.5% 为衡量标准，达标率分别仅为20.3%和16.8%[9]。另一项关于2 型糖尿病患者口服药物治疗现状的大型、多中心、横断面调查研究，于2010年6 月至11 月共纳入中国22 个省103 家医院的9 872 例患者，分为两组（＞65 岁组和＜65 岁组），旨在观察老年糖尿病患者口服降糖药的使用情况和血糖控制情况，结果发现＞65 岁组中55% 以上的患者HbA1c 不达标，50% 以上的患者空腹血糖和餐后2 h 血糖不达标[10]。
尽管多年来医患双方都高度关注高血糖的控制，但国内外越来越多的研究证据表明，糖尿病患病率和死亡率的下降，仍然是得益于其他动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）风险因素的控制，糖尿病合并高血压和高血脂可以使死亡风险增加3 倍。但ASCVD多因素发生和控制的真实现状又如何呢？Ji 等[10]的一项在现患糖尿病患者（年龄≥18 周岁，糖尿病病程＞6 个月）中进行的多中心、多学科、横断面、观察性3B 研究，纳入25 817 例2 型糖尿病患
者（平均年龄62.6 岁），结果显示72% 的糖尿病患者合并有高血压、高血脂或者两者兼有，单纯血糖升高的仅有28%；其中血糖、血脂、血压单独一项的达标率分别为47.7%、36.1%、28.4%，3 项同时达标的仅为5.6%。
二、老年糖尿病的患病特点
老年人随增龄会出现一系列病理生理改变，如生理功能减退、储备功能下降、多病共存和多重用药等。相对于非糖尿病老年患者，老年糖尿病患者具有更高的老年综合征（如认知障碍、尿失禁、跌倒、持续性疼痛等）发病率。此外，老年糖尿病患者还存在较高的过早死亡、功能残疾以及合并症（如高血压、冠心病和中风）风险。2017 年ADA 指南指出，相对于非老年人群，老年人群存在较高的导致死亡的风险和导致功能残疾的因素，因此老年糖尿病管理存在更大挑战[4]。2013 年，中国专家借鉴国内外内分泌代谢病学术组织的研究证据和相关指南，结合我国的临床实践和老年人群数据，制定并正式发布了首部《老年糖尿病诊疗措施专家共识》[2]。该指南分析了我国老年糖尿病的临床特点和管理上存在的难点，制定了血糖管理控制目标和应对措施，以提高糖尿病的整体防治水平。并归纳了我国老年糖尿病的特点：①低血糖多见；②以餐后高血糖为主；③老年合并症常见；④心血管疾病风险高；⑤自我管理能力差。
（一）低血糖多见：近年的国外研究认为老年糖尿病患者住院期间由于受治疗等因素的影响，低血糖事件发生不断增多，更值得关注。相关研究数据显示，住院期间有25% 的老年糖尿病患者发生了低血糖[11]。日本的一项回顾性研究发现，随着年龄的增加，低血糖的病死率不断增高[12]。Teo 等[13] 的研究发现，60 岁以上糖尿病患者发生严重低血糖概率是60 岁以下患者的15 ～19 倍。
老年糖尿病患者易发生低血糖主要有以下原因：①进行性的肾功能不全；②胰岛素缺乏，肝糖原储备不足；③肝肾功能不全影响药物代谢；④需要胰岛素治疗；⑤患者有较高的认知缺陷。Bremer 等[14]等的研究发现，老年糖尿病患者低血糖症状不典型且反应时间延长，低血糖时老年患者的自觉症状评分和神经症状评分明显低于中年患者。关于老年患者低血糖的不良结局，日本单中心研究显示，414 例住院患者低血糖并发症中，35% 的患者发生高血压，58%的患者发生QT 间期延长，3% 的患者出现了新发心房颤动，0.5% 的患者发生了蛛网膜下腔出血[15]。Whitmer 等[16] 的研究表明，低血糖可使老年2 型糖尿病患者的心血管疾病死亡风险增加4 倍，更严重的低血糖可使老年2 型糖尿病患者阿尔茨海默病的罹患风险增加。目前的多项研究结果显示，低血糖与心血管事件和认知障碍均存在双向关联[17]：严重低血糖会增加心血管事件的发生风险，心
血管事件后严重低血糖风险增加；严重低血糖可引发认知障碍和痴呆, 老年人认知障碍可增加低血糖风险。
（二）以餐后高血糖为主：我国《老年糖尿病诊疗措施专家共识》指出，老年糖尿病以餐后血糖升高多见，尤其是新诊断的患者，即使是联合空腹血糖和HbA1c 进行筛查，仍有1/3 的餐后高血糖患者漏诊[2]。一项关于老年人群的5 年随访观察结果显示，与餐后血糖相比，空腹血糖诊断老年糖尿病的漏诊率高达85%[18]，因此老年患者需行餐后血糖筛查。
餐后血糖升高和低血糖构成日间血糖波动，同时餐后高血糖是日间血糖波动的最主要原因。餐后高血糖、血糖波动均与心血管疾病风险相关。血糖波动与糖尿病患者的冠心病严重程度显著相关，其作用独立于血糖水平本身，平均血糖波动幅度与患者急性心肌梗死后的事件再发显著相关[19] 。Meta分析亦提示血糖波动与心血管疾病的发生风险显著相关[20-21]。血糖波动也是糖尿病视网膜病变的相关危险因素[22]。在实现患者HbA1c 达标的同时，加强血糖波动管理是实现血糖精细化管理的重要手段，对于预防糖尿病并发症也意义重大。但目前针对血糖波动指标的评估方法较为复杂、临床上可操作性差，2017 年8 月出版的《中国血糖波动共识》提出了自我血糖监测评估血糖波动管理的方法和参考值[23]：血糖水平的标准差＜2.0 mmol/L，餐后血糖波动幅度＜2.2 mmol/L，最大血糖波动幅度＜4.4 mmol/L 。
（三）合并症常见、心血管疾病风险高：Ji 等[10]的3B 研究发现，104 家医院的25 817 例平均年龄62.6 岁的2 型糖尿病患者，绝大部分患者合并有心血管疾病风险因素，而且糖尿病相关并发症发生率较高。我国《老年糖尿病诊疗措施专家共识》指出，老年糖尿病患者常为多病共存，需要服用多种治疗药物[2]。老年人群中40% ～70% 患有高血压病，30% ～50% 患有血脂紊乱，同时合并糖代谢紊乱、高血压、中心性肥胖、高甘油三酯血症（代谢综合征）的老年人高达30% ～40%，而无上述各项者不到10%[24]。
（四）自我管理能力差：相对于其他的老年患者，老年糖尿病患者有更高的老年综合征（认知障碍、尿失禁、跌倒、持续性疼痛）发病率。一项研究共纳入北加利福尼亚6 317 例成人（60 ～75 岁）1 型或者2 型糖尿病患者，评估老年糖尿病患者的健康有关生存质量与老年综合征、糖尿病并发症及低血糖的相关性，结果显示其中37% 的患者患有老年综合征[25]，这与患者的低生理健康有关生存质量相关。
三、老年糖尿病的治疗策略
结合老年糖尿病患者的流行病学及患病特点，治疗应遵循以下策略[2，26-28]：①安全降糖防治低血糖；②多因素干预综合管理；③个体化治疗、个体化目标值和因人而异的治疗方案；④更多的社会支持。其中个体化的治疗策略需要以综合评估为基础。
（一）综合评估：治疗前需要对老年糖尿病患者进行综合评估，增加对患者病情的掌握。综合评估主要包括以下两个方面[2]：①了解患者的血糖控制水平：包括总体水平（HbA1c 是最好的证据）、实际血糖波动情况（幅度大小和影响因素）、血糖变化特点（空腹抑或餐后血糖升高为主，短期还是长期高血糖）。影响血糖控制的因素，包括饮食和运动情况、现有降糖药应用（剂量、方法）、低血糖发生的风险等。了解患者自身糖调节能力。②合并症的评估：包括合并症的早期筛査，评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖，评估患者的自我管理水平。
2017 年ADA 指南也新增了综合评估和合并症这部分的内容[4]，建议在患者初诊时就进行完整的综合医学评估。综合医学评估包括初始和后续随访评估、并发症评估、心理评估、合并症管理以及整个过程中患者的参与情况，其目标是为健康护理团队提供信息，从而使患者得到更好的支持。而且该评估将睡眠模式和持续时间也纳入其中。最新的研究显示睡眠时间与胰岛素敏感性及β细胞功能相关，另有研究发现睡眠质量差会导致糖尿病患者血糖控制不佳，会降低胰岛素敏感性。另外，自身免疫性疾病、
HIV、焦虑症、抑郁症、进食行为障碍、严重精神疾病也被纳入到合并症的评估中。这与《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》相关内容基本一致。
（二）个体化治疗目标的制定：由于老年糖尿病患者的异质性很大，因此其治疗的目标值设定应该个体化。目前，尚无长期研究显示老年糖尿病患者能从强化血糖控制、血压控制和血脂控制中获益。对于生活质量高、预期寿命长的老年人其认知功能好、躯体功能可，治疗目标与年轻人相同。而对于预期寿命有限、有严重糖尿病并发症、认知功能受损或躯体能力下降的患者，难以从微血管并发症的风险降低中获益，而更可能发生严重的低血糖，因此控制目标需适当放宽。但血糖管理不佳又会发生急性并发症，比如脱水、伤口愈合差、酮症或高渗昏迷等，应有最小程度的血糖控制目标，以避免此类情况。而对于姑息治疗或临终关怀患者，重点是避免源于血糖管理的症状和并发症。因此当器官衰竭进展时，几种药物应该进行剂量滴定或停止使用，各大指南也对糖尿病患者的目标值进行了建议。
2013 年“ADA/EASD 立场声明”中推荐制定个性化HbA1c 时需对患者的预期寿命、病程、重要合并症、低血糖和药物不良反应风险、已确
诊的血管并发症、患者态度和对治疗期望、患者的承受能力进行综合评估[2]。
我国《老年糖尿病诊疗措施专家共识》中根据患者的不同情况，制定了不同的控制目标：①HbA1c 控制到接近正常人水平：适用于新诊断、相对年轻、预期生存期＞10 年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险，无需降糖药物或仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药、治疗依从性好的患者。②HbA1c ＜7.0%：适用于预期寿命＞10 年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年糖尿病患者，相应空腹血糖＜7.0 mmol/L 和餐后2h 血糖＜10.0 mmol/L。③HbA1c ＜7.5%：适用于预期生存期＞10 年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2 型糖尿病患者和1 型糖尿病患者。④HbA1c ＜8.0%：适用于预期生存期＞5 年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。⑤HbA1c 的控制标准可放宽到8.5%：适用于预期寿命＜5 年、完全丧失自我管理能力等情况，尚需避免严重高血糖引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生，以免影响患者的有效生存期。消除糖尿病是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标，有利于改善高血糖渗透性利尿和营养负平衡。
2018 年ADA 指南对老年糖尿病患者血糖、血压、血脂的治疗目标作了建议[29]，见表1。
（三）多因素管理：2017 年ADA 对老年糖尿病患者血压、血脂的治疗策略给出了建议[4]：①血压：所有糖尿病患者均需要治疗高血压，应将血压测量作为患者每次就诊的常规检査项目。血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker, ARB）是老年糖尿病患者降压的首选和基础用药。为使血压达标多数患者需要联合用药，其方案应包括一种噻嗪类利尿剂与一种ACEI 或ARB，并可能需要采用最大剂量。②血脂：建议所有患者改善生活方式。若无禁忌证，所有确诊ASCVD 的患者应在生活方式干预的基础上予以高强度他汀治疗。在治疗老年糖尿病患者心血管病危险因素的同时，需要根据患者的获益时间窗制定个体化的治
疗策略。降脂治疗和阿司匹林的治疗可能会对预期寿命长于目前一级预防和二级预防研究时间的患者有益。
四、老年糖尿病降糖治疗的药物选择
（一）降糖治疗原则：低血糖是老年糖尿病患者降糖治疗尤其需要关注的问题。各种指南关于老年糖尿病患者的治疗均提到了安全降糖
[1-2,4]。2017 年ADA 指南指出，在保证安全的前提下应综合考虑各种复杂因素，制定个体化的降糖目标和方案。2018年ADA 指南新增3 项推荐，进一步强调个体化药物治疗对老年人的重要性，在维持HbA1c 目标的同时，应减少低血糖风险，避免过度医疗，尽可能简化治疗方案。我国《老年糖尿病诊疗措施专家共识》里指出，老年患者合并症多，血糖波动患者比例大，治疗时要特别注意防止低血糖的发生。2013 年《IDF老年2 型糖尿病管理全球指南》指出，理想的血糖控制水平应当是既能预防和降低糖尿病血管并发症，也能尽可能降低低血糖风险[1]。
（二）降糖治疗路径：基于糖尿病发生、发展的病理过程，我国《老年糖尿病诊疗措施专家共识》对于降糖药物选择的流程中，将不直接影响胰岛素分泌、低血糖风险小的降糖药物放在基础用药栏目中突出安全性（图1）。降糖药物治疗的主要不良反应是低血糖和体重增加，根据患者
日常生活中的变化情况，适度的调整饮食、运动和降糖药物剂量将有益于减少血糖的波动。
根据老年糖尿病以餐后血糖升高为主的血糖特点，以及降低低血糖发生的治疗原则，在选择降糖药物治疗时应首选降低餐后高血糖和低血糖风险低的药物。2016 年出版的《中国餐后血糖管理共识》对不同的降糖药物在降低餐后血糖和低血糖风险方面做了汇总，可以为老年糖尿病治疗时的药物选择提供一定参考（表2）[30]。
2017 年8 月出版的《中国血糖波动共识》归纳了常用降糖药物对餐后血糖和低血糖的风险（表3）[26]。
（三）常用降糖药物推荐[2]
1. 二甲双胍：现有国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2 型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药，它较少的低血糖风险对于老年人有一定益处，但其胃肠道反应与体重减轻对于痩弱的老年患者可能不利。双胍类药物禁用于肾小球滤过率＜45 ml-1·min-1·（1.73m2）-1、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者，以避免乳酸性酸中毒的发生。对于肾功能不全患者，2017 年ADA指南已将二甲双胍禁忌改为肾小球滤过率＜30 ml-1·min-1·（1.73m2）-1[4]。
2.α- 糖苷酶抑制剂：其应用最广泛、证据最多的是阿卡波糖片，主要用于降低餐后血糖并且低血糖风险较低，对于以碳水化合物为主要能量来源的老年糖尿病患者更为适合。目前阿卡波糖是国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物。2017 年公布的阿卡波糖心血管病研究结果也进一步证实，对于糖尿病高危且合并有心血管疾病的人群，在生活方式干预基础上加用50 mg（3 次/d）能进一步降低18% 的新发糖尿病风险，并且安全性良好，不增加各项不良事件发生率[31]。服药后的胃肠道反应可能会影响这类药物的使用，可从小剂量开始，逐渐加量能有效减少不良反应。
3. 格列酮类：包括罗格列酮和吡格列酮，其增加胰岛素的敏感性作用明确，有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效。但有增加体
重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风险，存在一定的负面影响，一般不推荐在老年糖尿病患者中使用。
4. DPP-IV 抑制剂：主要作用为降低餐后血糖，单用时低血糖风险很小，耐受性和安全性较好，不增加体重，对于老年患者有较多受益。
5. GLP-1 受体激动剂：以降低餐后血糖为主，低血糖风险较低，经其他降糖药治疗血糖控制不佳、肥胖或贪食者可考虑本药。但这类药物可能导致恶心等胃肠道不良反应及体重减轻，不适用于较瘦弱的老年患者。肾功能不全时药物需减量。有胰腺炎病史者需慎用。目前尚缺少老年人临床用药的经验。
6. SGLT-2 抑制剂：可以抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出[32-34]，从而降低血糖。目前国内上市药物为达格列净和恩格列净。此类药物能有效降低2 型糖尿病患者HbA1c，有一定的降压和减重效果，尚未发现严重不良反应，可能有一定的心血管和肾脏保护作用。
7. 胰岛素：老年糖尿病虽然多为2 型糖尿病，但病程往往已迁延多年，部分患者β细胞功能衰退已进入晚期或终末期。临床上约20% 的老
年糖尿病患者采用饮食疗法及口服降糖药物已无法控制血糖，需使用胰岛素治疗。对于新诊断的老年糖尿病伴高血糖（HbA1c＞9.0%）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊情况，因存在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰岛β细胞损伤的因素，需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式，解除β细胞毒性，尽早纠正高血糖。待病情稳定后重新评估，调整治疗模式。一般不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度较大的多次胰岛素治疗模式。
糖尿病患者血脂紊乱特点及对策 摘要糖尿病患者体内高血糖状况与高血脂密切相关，高血脂特点多数表现为混合性高脂血症如合并有总胆固醇或低密度脂蛋白 胆固醇水平的异常升高。糖尿病合并血脂紊乱更容易导致脑中风、冠心病等大血管并发症。控制糖尿病患者的血脂紊乱的非药物手段有控制饮食、减肥、运动、药物治疗。通过综合性干预措施，才能有效防治糖尿病心血管并发症的发生和发展。 关键词糖尿病血脂紊乱对策 糖尿病是人体内糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢指标发生紊乱的综合征，高血糖与高血脂密切相关。 糖尿病与血脂紊乱的关系 许多糖尿病患者在化验血脂时，会发现血甘油三酯明显升高，或同时伴有胆固醇的升高和高密度脂蛋白胆固醇（hdl-c）值低，糖尿病患者多有这种通常被称为“混合型血脂异常”的血脂紊乱表现，主要是因为人体内的糖代谢与脂代谢密切相关，糖代谢发生异常时，会影响体内脂质的正常合成和分解，使体内脂质的合成增加、分解减慢，其结果是引起血脂紊乱。糖尿病患者这种血脂异常与血糖的控制好坏也密切相关，也就是说，血糖得到较好控制后，血脂异常也会有一定程度的改善。但是，不是所有的糖尿病患者在血糖控制后，紊乱的血脂水平就会“自动地”恢复到正常，这是因为糖尿病患者的血脂紊乱是由多重因素引起的，血糖升高只是其中比较
重要的原因之一。研究发现，1型糖尿病患者（主要是青少年遗传型糖尿病）的血脂紊乱多在血糖控制后会基本恢复正常，2型糖尿病（成人糖尿病）患者在控制血糖后，紊乱的血脂水平仅部分恢复正常，所以，成年人2型糖尿病患者进行血糖控制的同时常常需要服用降脂药物。 糖尿病患者血脂紊乱的特点 糖尿病患者的血脂紊乱可表现为仅有的血甘油三酯浓度升高或 高密度脂蛋白胆固醇（hdl-c）水平降低，但多数表现为混合性高脂血症如合并有总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇水平的异常升高。高血糖合并高血脂时致动脉粥样硬化性增加 糖尿病患者中，心脏病的发生率和死亡率明显增高，有人统计至少是普通人群的3倍。即使是单纯糖尿病患者，也属心血管病高危范围，在10年内发生心肌梗死或死于冠心病的危险性，与已患有心肌梗死的患者相当，所以人们又把糖尿病当成“冠心病等危症”来对待。如果糖尿病患者发生急性心肌梗死，则急性期的死亡率会显著高于非糖尿病者。糖尿病患者的心血管病高危险性应该与合并存在的血脂异常有关。有研究表明，糖尿病患者的低密度脂蛋白胆固醇（ldl-c）每100ml血增高10mg，其患冠心病的风险增加12%；而高密度脂蛋白胆固醇（hdl-c）每100ml血降低10mg，则使患冠心病的风险增加22%，这说明对糖尿病患者血脂异常会使其发生冠心病的风险明显增加，对糖尿病患者除了控制血糖外，积极进行降
2015年基本公共卫生服务项目题库 ——糖尿病患者健康管理 一、单选题 1. 以下哪项不是糖尿病患者运动疗法的作用（C） A降低血糖，有助于血糖达标 B 减肥，有助于降低血脂 C 增强体质，治愈并发症 D 强身健体，提高免疫力 2. 跟据中国2型糖尿病防治指南，糖尿病的达标标准错误的是：（D） A 糖化血红蛋白＜6.5％ B 餐后2小时血糖＜8.0 mmol/L C 空腹血糖＜6.1 mmol/L D 餐后2小时血糖＜6.5 mmol/L 3. 以下哪项是糖尿病患者血糖达标的金标准（C） A 空腹血糖 B 餐后血糖 C 糖化血红蛋白 D 睡前血糖 4.世界糖尿病日是。（A） A.11月14日 B.10月14日 C.11月4日 D.10月4日 5. 关于2型糖尿病的特点，以下哪项正确（D） A．均为中老年起病B．不需要胰岛素治疗 C．不会发生酮症酸中毒D．部分患者无典型“三多一少”症状6．诊断早期糖尿病肾病的主要依据：（D）
A．血肌酐水平升高B．伴有糖尿病眼底病变 C．浮肿D．尿中有微量白蛋白 7.糖尿病治疗的五驾马车是指：（B） A饮食控制、运动疗法、药物治疗、戒烟戒酒、自我监测 B饮食控制、运动疗法、药物治疗、教育及心理治疗、自我监测C饮食控制、运动疗法、药物治疗、教育及心理治疗、按摩与理疗 8.对糖尿病血糖达标认识错误的是：（D） A 早达标、早获益 B 实现血糖全面达标 C 精细降糖，安全达标 D 只要坚持治疗，达不达标不重要 9.以下关于糖尿病治疗中正确的做法是：（D） A 长期服药不好，血糖得到控制，治疗就可以停止 B 感觉良好时，血糖监测意义不大 C反正已经应用口服降糖药治疗，不需再控制饮食了 D 饮食、运动、降糖药物、自我监测及接受糖尿病教育五管齐下 10.下哪项不是糖尿病患者饮食治疗的作用：（D） A 减轻胰岛负担 B 改善体重 C 通过平衡饮食使血糖得到控制，有利于防治并发症 D 通过“饥饿”降低血糖 11.以下有关糖尿病饮食治疗正确的说法是：（B） A 病情轻者可不需饮食治疗 B 所有糖尿病患者都应该坚持健康的饮食计划
2011年南亩卫生院糖尿病管理工作度 一、目的 通过以我院服务为基础，以群体防治着眼，个体防治入手，采取社区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系。 二、内容与方法 1.患者的发现 （1）通过我院和乡医医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者； （2）重点人群的筛查。包括：45岁以上人群、超重或肥胖人群、高危人群等； （3）通过以往人群健康档案、基线调查、各种体检、收集我镇内现患病人等途径。 2.诊断与分型 糖尿病诊断依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。其中空腹指8-14小时内无任何热量摄入、任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关。 采用WHO1999年诊断标准诊断糖尿病。若为静脉血葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定，其标准见表1，推荐用此方法；若
用毛细血管或全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动，标准见表2。 表1 糖尿病诊断标准 1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或 2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或 3、OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) 表2 糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准 血糖浓度[mmol/L(mg/dl)] 全血血浆 静脉毛细血管静脉 糖尿病 空腹≥6.1（110）≥6.1（110）≥7.0（126） 或负荷后2小时≥10.0（180）≥11.1（200）≥11.1（200） 或两者 糖耐量受损（IGT） 空腹（如行检测）<6.1（110）<6.1（110）<7.0（126） 及负荷后2小时≥6.7（120）≥7.8（140）≥7.8（140） ~<10.1 (180) ~<11.1 (200) ~<11.1 (200) 空腹血糖受损（IFG） 空腹≥5.6（020）≥5.6（100）≥6.1（110） ~<6.1 (110) ~<6.1 (110) ~<7.0 (126) 及负荷后2小时（如行检测）<6.7（120）<7.8（140）<7.8（140） 正常 空腹<5.6（100）<5.6（100）<6.1（110） 负荷后2小时<6.7（120）<7.8（140）<7.8（140） 3.登记 对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，要求填写糖尿病患者管理卡，包括：患者基本信息、一般信息、
简述糖尿病患者进行血脂检测的意义 发表时间：2019-04-08T11:25:23.493Z 来源：《中国研究型医院》2018年5卷6期作者：高中凯 [导读] 糖尿病患者可伴有明显的血脂异常的症状,而且其血糖水平越高,其血脂异常的症状就越严重。 黑龙江省伊春市中心医院 153000 摘要：目的:探讨对糖尿病患者进行血脂检验的临床意义。方法:将我院20例糖尿病患者进行回顾性研究。将这20例患者作为观察组，同时,选取同一时间在我院进行健康体检的20例健康人作为对照组。对观察组和对照组采取血脂检测。然后比较观察组和对照组人的血脂水平。结果：观察组患者甘油三酯的水平、总胆固醇的水平和低密度脂蛋白的水平均明显高于对照组人,且均高于正常值,其高密度脂蛋白的水平明显低于对照组人,且低于正常值,二者相比差异具有显著性(P<0.05)。结论：糖尿病患者可伴有明显的血脂异常的症状,而且其血糖水平越高,其血脂异常的症状就越严重。对糖尿病患者检测血脂水平,可帮助糖尿病患者治疗及恢复,充分满足糖尿病患者生理和心理上的需求,有助于提高疗效,对临床症状和预后的改善具有良好的促进作用，效果显著，临床诊断满意度高，值得临床推广与运用。 关键词：糖尿病;血脂检测;临床诊治 The significance of blood lipid test in diabetic patients Abstract: Objective: To investigate the clinical significance of blood lipid test in diabetic patients. Methods: A retrospective study was performed on 20 patients with diabetes in our hospital. The 20 patients were used as the observation group. At the same time, 20 healthy people who were in the hospital at the same time for healthy physical examination were selected as the control group. Blood lipids were taken for the observation group and the control group. The blood lipid levels of the observation group and the control group were then compared. RESULTS: The levels of triglyceride, total cholesterol and low-density lipoprotein in the observation group were significantly higher than those in the control group, and were higher than normal. The level of high-density lipoprotein was significantly lower than that of the control group. And below the normal value, the difference was significant (P<0.05). Conclusion: Diabetic patients may be accompanied by obvious symptoms of dyslipidemia, and the higher their blood glucose levels, the more severe the symptoms of dyslipidemia. The detection of blood lipid levels in diabetic patients can help the treatment and recovery of diabetic patients, fully meet the physiological and psychological needs of diabetic patients, help to improve the efficacy, improve the clinical symptoms and prognosis, and the effect is significant, clinical diagnosis High satisfaction is worthy of clinical promotion and application. Key words: diabetes; blood lipid detection; clinical diagnosis and treatment 糖尿病是一种在临床实践中常见的慢性疾病。目前，糖尿病的临床诊断方法很多，最直接的方法是检测糖尿病患者的血糖水平。然而，大量临床研究发现不可能准确地诊断糖尿病患者的血糖水平。研究发现，糖尿病和血脂异常都是代谢性疾病[1]，因此几乎所有糖尿病患者都会出现血脂异常症状。本文就对糖尿病患者进行血脂检验的临床意义的相关情况进行介绍。 1资料与方法 1.1一般资料 选取本院2016年9月-2017年9月期间收治的糖尿病患者20例。对这些患者进行回顾性研究。将这20例患者作为观察组，同时,选取同一时间在我院进行健康体检的20例健康人作为对照组。观察组中，女20例；年龄39-71岁，平均（46.9±6.2）岁。对照组中，女20例；年龄37-73岁，平均（47.3±6.5）岁。两组糖尿病患者的性别、年龄及病情等一般资料经统计学处理，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。 1.2方法 所有受试者在试验前3天保持低脂饮食，停止使用避孕药和激素类药物，避免剧烈运动，保持原有的睡眠习惯，并停止使用降糖药或胰岛素。在测试开始之前，要求受试者静置10分钟，然后在早晨空腹状态下抽取5ml静脉血。将收集的血液样品离心，分离上层血清，并使用全自动血脂分析仪测量血清中甘油三酯水平，总胆固醇水平，低密度脂蛋白水平和高密度脂蛋白水平 [2]。 采取SPSS11．0软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2.结果 观察组患者甘油三酯的水平、总胆固醇的水平和低密度脂蛋白的水平均明显高于对照组人,且均高于正常值,其高密度脂蛋白的水平明显低于对照组人,且低于正常值,二者相比差异具有显著性(P<0.05)。见表1。 3.讨论 目前，随着人们生活水平的提高和膳食结构的变化，糖尿病患者的发病率明显增加。糖尿病是一种常见的内分泌疾病，其临床表现包括葡萄糖代谢紊乱和脂质代谢紊乱。当人体内总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的比例失衡时，高密度脂蛋白胆固醇也会异常，使整个脂质代谢水平失衡。血液中的血脂沉积在管壁上，这可引起动脉硬化。因此，脂质代谢异常是糖尿病患者心脑血管疾病的高危原因之一。载脂蛋白
重点人群随访管理工作制度 1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。 2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。 3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。 4.要为新诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方案。 5.提醒重点对象随访时间：每次随访日期前一天通知，并提醒重点对象注意事项。
老年人健康保健知识 老年人是各种慢性病的高发人群，要做好老年人的预防和保健，要注意养成良好饮食习惯，劳逸结合，多参加运动，还要学习舒缓情绪，多与人交流。 老年人健康保健常识四条总结： 一、合理安排饮食 1 、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如猪油、牛油、奶油、蛋黄、动物内脏等。对胆固醇具有降低作用的如：豆类及其制品，木耳、香菇、海带、紫菜、洋葱、大蒜等，具有抗动脉粥样硬化作用，可以常吃。 2 、多吃新鲜蔬菜和水果，它们含有丰富的维生素、钾、钙、纤维素等。 3 、节制饭量，适当吃些粗粮，少吃甜食，控制体量。
4 、限制食盐的摄及量。每人每天摄入食盐不超过 5 克，即一个三口之家每月用盐不超过500 克。 二、参加体力活动 坚持适度的体力劳动和体育锻炼。老年人需要经常活动,才能保持健康，延年益寿。运动既要贵在坚持,但也要防止过度, 根据自身条件以适度为宜。适当的体力活动因增加热量消耗而减轻体重，因增加高密度脂蛋白而降低胆固醇和血压，从而阻止动脉粥样硬化的形成。三、修身不忘养性 一系列调查表明，精神紧张者冠心病发病率明显增高，应尽量减少精神紧张，保持乐观的心情。与人为善，避免急躁情绪，更不要发脾气，爱发牢骚和爱发怒的人容易得心脏病。 四、消除危险因素 1 、高血脂，除注意合理的饮食调节外，还应在医生的指导下，服用疗效肯定和副用作小的降脂药物。 2 、高血压，对血压高于23.9/14.0 千帕（180/105 毫米汞柱）者，宜先通过改变一些不良的生活方式，达到控制血压的目的。如减少进食量，适当增加活动量，保持理想的体重，限制食盐摄入量，少吃脂肪等。经过上述非药物治疗 3 ～ 6 个月后，若血压仍保持在21.3/12.6 千帕（160/95 毫米汞柱）以上，或者患者已出现心脑、肾功能损害，或者存在其他心脑血管病的危险因素，应立即开始药物治疗。
糖尿病患者血脂检验分析 目的对糖尿病患者的血脂检验结果分析的临床意义；方法分别选取2014年6月～2015年6月我院52例糖尿病患者、健康者作为实验组和对照组，采集两组血液并检验其TG、TC、HDL-C以及LDC-C；结果实验组TG（5.42±1.27）mmol/L、TC（2.82±1.08）mmol/L、LDL-C（3.37±1.11）mmol/L均高于对照组TG（4.01±0.62）mmol/L、TC（1.61±0.68）mmol/L、LDL-C（2.49±0.79）mmol/L，而实验组HDL-C（1.32±0.54）mmol/L低于对照组（1.64±0.71）mmol/L，并且实验组血脂异常发生率36.5%明显高于对照组11.5%，且P＜0.05；结论跟健康人群相比，糖尿病患者TG、TC、LDL-C升高，HDC-C降低，因此血脂检验结果可以作为诊断糖尿病的辅助手段。 标签：糖尿病；血脂；检验 糖尿病主要是因为胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用出现障碍而引起的一类以高血糖为主要特征的代谢性疾病。随着医疗卫生事业的不断发展，当前血脂检验已经成为诊断糖尿病的一种重要辅助方法，该类方法主要是检验人体的总胆固醇水平、甘油三脂水平、低密度脂蛋白水平以及高密度脂蛋白水平。2014年6月～2015年6月贵州省兴义市黔西南州人民医院检验科分别检验并对比了52例糖尿病患者和52例健康体检者的血脂水平，现分析报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料主要选取2014年6月～2015年6月贵州省兴义市黔西南州人民医院收治的52例糖尿病患者作为实验组，所有患者经胰岛素检测均确诊为糖尿病，男患者31例、女患者21例，患者34岁～65岁，平均年龄为（41.3±3.4）岁；现另选2014年6月～2015年6月在我院接受常规体检的52例健康人群作为对照组，男性30例、女性22例，年龄35岁～63岁，平均年龄为（4 2.1± 3.1）岁。将两组检验对象性别、年龄逐一比较，结果显示无显著差异（P>0.05），具有可比性。 1.2方法 1.2.1试剂和仪器本次检验所需要的试剂是由罗氏公司生产的原装试剂，并且均能正常使用，检验所需仪器为由罗氏公司生产的型号为Cobas8000全自动生化分析仪。 1.2.2血液采集方法所有被检验对象在采集其血液前1个月便开始维持规律的作息习惯，保证饮食的清淡、禁烟禁酒，并禁止服用任何会对血脂产生影响的药物。采血应该选择在早晨空腹，每人采血量为3ml，被检验对象应该在3h内完成TG、TC、LDL-C以及HDC-C等血脂指标的检验。 1.2.3检验方法关于被检验对象甘油三脂水平（TG）、血清总胆固醇水平
高血脂病例分析及其处方点评 返回上一级 单选题（共 10 题，每题 10 分） 1 . 以下各项说法正确的一项是（） ? A.心肌梗死发病48小时后，在不影响治疗的情况下一边抽血一边治疗? B.冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇正常值为2.9毫摩尔 ? C.急性冠状动脉综合症低密度脂蛋白胆固醇正常值为2.70毫摩尔 ? D.中国与美国急性冠状动脉综合症低密度脂蛋白胆固醇正常值标准一致 我的答案： A 参考答案：A 答案解析：暂无 2 . 合理配伍，应取长补短，正作用协同相加，（）相互抵消 ? A.药物作用 ? B.时间 ? C.副作用 ? D.用量 我的答案： C 参考答案：C 答案解析：暂无 3 . 现代高血脂治疗的药物不包括（） ? A.他汀类降脂药 ? B.贝特类降脂药 ? C.烟酸类降脂药 ? D.头孢类消炎药 我的答案： D 参考答案：D 答案解析：暂无 4 . 调脂最主要目的：预防、治疗（）及其等危症 ? A.冠心病 ? B.糖尿病 ? C.肥胖 ? D.头痛 我的答案： A 参考答案：A 答案解析：暂无 5 . 他汀类调脂可使心脑血管病事件减少（）
? A.1/5-1/2 ? B.1/4-1/3 ? C.1/3~1/2 ? D.1/4-1/2 我的答案： C 参考答案：C 答案解析：暂无 6 . 关于2007年中国高脂血症患者治疗目标值叙述正确的是（） ? A.低危患者：TC＜240，LDL-C＜160 ? B.中危患者：TC＜210，LDL-C＜130 ? C.高危患者：TC＜180，LDL-C＜110 ? D.极高危患者：TC＜180，LDL-C＜110 我的答案： A 参考答案：A 答案解析：暂无 7 . 下列选项中避免使用或减少剂量他汀类药物的是（） ? A.高龄（尤其80岁以上老人）瘦弱体型 ? B.多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭） ? C.围手术期（即外科手术前后） ? D.以上都是 我的答案： D 参考答案：D 答案解析：暂无 8 . 他汀类药物重要不良反应包括（） ? A.肝酶升高（0.5~2%） ? B.肌病（肌痛，CK，<2/万） ? C.横纹肌溶解，肾衰致死（<2/百万） ? D.以上都是 我的答案： D 参考答案：D 答案解析：暂无 9 . 合用阿司匹林以（）心脑血管病的发生或发展 ? A.促进 ? B.协同预防 ? C.治愈 ? D.以上都不是
糖尿病管理工作规范 为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。 一、目的 以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。 二、目标 (一)近期目标 搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。 (二)中期目标 1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。 2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。 3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。 (三)远期目标 建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。 三、工作流程 按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双
向转诊工作制度。 (一)病人发现 1、发现渠道 个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有： (1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。 (2)家庭访视通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的糖尿病患者。 集中发现渠道主要有： (1)建档发现通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的糖尿病患者。 (2)高危人群筛查根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查，是早发现的主要手段，常用方法有空腹血糖检查和OGTT 检测。 (3)体检发现通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现糖尿病患者。 (4)主动检测通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。 2、糖尿病诊断 糖尿病的诊断标准（《中国糖尿病防治指南》2004年版）： (1)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或 (2)空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或 (3)OGTT中2小时血糖水平≥11.1mmol/L 3、糖调节受损诊断 (1)空腹血糖受损(IFG)：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L～＜7.0mmol/L (2)糖耐量减低(IGT)：OGTT中2小时血糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L 4、高危人群界定 符合下列一项条件者即为高危人群： (1)曾经有轻度血糖升高者(即空腹血糖受损者和糖耐量减低者) (2)有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病) (3)肥胖和超重者(体重指数≥24kg/m2) (4)妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重≥4kg)的妇女
老年2 型糖尿病患者的血糖管理（完整版） 随着社会老龄化的不断发展，如何提高老年人的生活质量逐渐被关注。在糖尿病患病人群中，老年人群的患病率最高，而且老年患者急性并发症、大血管并发症的发病风险巨大，同时老年糖尿病也更容易导致和加重老年综合征的发生、发展，造成骨折、认知障碍、营养不良、慢性疼痛、尿失禁、多重用药等一系列老年综合征，进而引发功能下降和致死、致残的高风险疾病。尽管如此，既往的多个随机对照研究中，伴有或不伴有多种合并症的老年患者通常也是被排除在外的。长期以来，高龄共病的老年糖尿病管理缺乏专业指南的指导，这给老年糖尿病患者的临床治疗带来了巨大挑战。 近年来，随着老年医学的快速发展，循证证据的不断丰富，国内外指南在不断更新中也逐渐关注老年人群的研究数据和临床特点。2013 年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation, IDF）针对70 岁以上老年人提出了首部《IDF 老年2 型糖尿病管理全球指南》[1]，2014 年中国发布了专门针对老年糖尿病患者的《老年糖尿病诊疗措施专家共识》[2]，2016 年美国糖尿病学会（American Diabetes Association, ADA）发布了《专业护理机构糖尿病长期护理管理立场声明》[3]，2017 年ADA 指南中新增了以患者为中心综合医学评估和并发症评估[4]，2017 年日本糖尿病协会和老年协会的联合报告发布了《关于老年2 型糖尿病控制目标
的共识》[5]。《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》也纳入了老年人群的研究数据和老年糖尿病的控制标准[6]。 老年医学的理念和核心技术正不断融入成年糖尿病人群的管理中，本文主要依据2014 年中国发布的《老年糖尿病诊疗措施专家共识》[2]，结合国外老年糖尿病相关指南及最新进展，对老年糖尿病的特点、治疗策略及降糖药物的选择方面进行阐述，旨在为临床治疗老年糖尿病提供参考。 一、老年糖尿病的流行病学特点 （一）患病率高：我国近30 年来多次的流行病学调查数据显示，在糖尿病总患病率增高的同时，老年人群患病率也在明显增加，随着我国老龄化的不断进展，老年糖尿病患者还将大幅度增加。此外，糖尿病前期的患病率也将超过糖尿病患病率。2017年JAMA 杂志刊发的2013 年中国流行病调查结果显示，我国糖尿病总体患病率为10.9%，糖尿病前期患病率为35.7%，在＞60 岁的老年人群中糖尿病的患病率为20.2%，糖尿病前期患病率为45.8%[7]。60 岁以上的老年人中，无论新诊断、未诊断还是糖尿病前期，其患病率都高于其他年龄段。不仅在中国，全球老年糖尿病的患病率也不容乐观。2017IDF 发布的最新全球糖尿病地图（第8 版）指出，2017 年全球糖尿病患病率（20 ～79 岁）估计为8.8%，预计到2045 年将达到9.9%；2017 年全球糖耐量异常（20 ～79 岁）的
糖尿病患者血脂检测及其临床意义分析 发表时间：2013-04-24T09:10:13.263Z 来源：《医药前沿》2013年第7期供稿作者：许敬奇 [导读] 目的探讨糖尿病患者血脂异常原因，为相关疾病防治提供科学依据。 许敬奇(广州市花都区天贵社区卫生服务中心 510800 ) 【摘要】目的探讨糖尿病患者血脂异常原因，为相关疾病防治提供科学依据。方法对2011-2012年就诊的120例糖尿病患者检测血脂4项，对糖尿病血脂异常患者，按照国际、国内诊断标准进行病因分析。结果 120例糖尿病患者中，64例血脂异常，血脂异常发生率为53.3%。单项TC、TG、LDL-C升高分别为8、12、6例，TC、TG二者同时增高7例，TC、TG、LDL-C同时升高5例。结论摇糖尿病患者以TG、TC、LDL-C增高，HDL-C下降为特征。及时纠正异常血脂，利于糖尿病患者归转及减少并发症。【关键词】糖尿病血糖血脂 【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）07-0202-01 血脂是血浆中的胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)和其他类脂的总称。糖尿病患者常伴有脂代谢紊乱[1]。为了解本地区血脂异常在糖尿病患者中的情况，笔者分析2年来120例糖尿病患者脂异常的检测结果，旨在研究其在其疾病的发生、发展、辅助治疗等方面的相关意义。 1 材料和方法 1.1对象和标本采集选择2011年1月至2012年6月在本院检测血脂4项目的糖尿病患者。被检测者检测前未服用影响检测结果的药物，检测前空腹8小时。测试项目为总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血糖。 1.2仪器与试剂奥林巴斯AU640全自动生化分析仪。试剂由宁波美康试剂有限公司提供。血脂采用广东省临检中心提供的质控血清。定标液为英国朗道定提供。 1.3血脂异常诊断标准按照《中国成人血脂异常防治指南》[2]血脂异常的标准。TC≥6.5、TG≥1.7、LDL-C≥3.1、HDL-C≥ 2.2或<1.0。 2 结果 120例糖尿病患者中，血脂异常64例，血脂异常发生率为53.3%。64例血脂异常患者中，单项TC、TG、LDL-C升高分别为8、12、6例，TC、TG二者同时增高7例，TC、TG、LDL-C同时升高5例。 3 讨论 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对不足，或胰岛素利用障碍而引起的一种以糖代谢紊乱为主要表现的代谢性疾病并常常会合并脂类代谢的异常。在糖尿病患者中，除少数胰岛素依赖型糖尿病患者血浆胰岛素减少外，大多数非胰岛素依赖型糖尿病患者的血浆胰岛素含量正常或升高，由于胰岛素不仅参与糖代谢以控制血糖水平，还参与脂肪和蛋白质的合成。糖尿病患者分为依赖型(IDDM，胰岛素分泌的绝对量减少)和非依赖型(NIDDM，胰岛索分泌的相对量不足)两种。胰岛素具有促进脂蛋白脂肪酶的活性；抑制脂肪组织激素敏感的脂肪酶(HSL)的活性。当胰岛素分泌不足时，血浆乳糜微粒(CM)及VLDL颗粒中TG降解障碍，使血中TG含量升高，同时血中F-FA含量也增高。此外，胰岛素缺乏时，脂肪酸B氧化增强，大量乙酰COA不能进人三羧酸循环氧化而合成胆固醇量增加是血胆固醇升高。有研究指出，糖尿病患者伴有继发性高脂蛋白血症者比非合并高脂蛋白血症者冠心病的发病高3倍，因此，糖尿病不仅仅表现为糖代谢紊乱，往往也合并有脂代谢紊乱，而血脂异常是导致心血管疾病的重要因素[3]，同时血脂的代谢异常也参与糖尿病和糖尿病肾病的发生和发展[4]。糖尿病是以糖代谢紊乱为主要特征的疾病，而糖代谢紊乱又会引起脂代谢异常，导致高脂血症的发生，同时高脂血症又会由于脂毒性因素促进脂肪的堆积，使胰岛素抵抗加剧，从而恶性循环。与非糖尿病患者相比，糖尿病高脂血症患者发生心血管疾病的危险性更大，高脂血症会加重糖尿病患者的脂质过氧化损伤，抑制机体抗氧化酶的保护作用，促使糖尿病慢性大血管病变发生率明显增高。在糖尿病中，低密度脂蛋白是心血管意外的最主簧危险因素，而富含三酰甘油升高也可以促进动脉粥样硬化的发生和发展。因此，探讨糖尿病患者血脂变化发生并予以相应的治疗在临床上意义重大。 本组资料显示，糖尿病患者是血脂异常的高发人群，以TG、TC、LDL-C增高，HDL-C下降为特征。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。TC增高积聚血管壁会导致高血压，动脉硬化。HDL-C能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，HDL-C的减少可导致体内清除TC的能力下降，引起TC积聚及血管病变，因而HDL-C具有抗动脉硬化作用。低HDL-C水平已被确定为一个重要的心血管风险的独立预测因子，且HDL-C的增加与心血管疾病转归有关，高TG水平是心血管疾病重要的危险因素， TG水平升高，可以预测心血管危险[5]。张帆等[6]研究后认为TC、LDL-C随血糖浓度增高而增高具有相关性。糖尿病胰岛素缺乏会引发高血脂，相反高血脂也会加重糖尿病病情，二者互为影响，互为加重。因此，对糖尿病患者应该实施必要的血脂监测，如果血脂异常，在控制血糖过程中，还应注意纠正异常的血脂，使其降至正常范围，利于糖尿病患者转归和减少并发症。 参考文献 [1]郭金富.糖尿病患者血脂变化的临床观察[J].临床和实验医学杂志，2007，6（12）：102-103. [2]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007.6 [3]田颖.2型糖尿病患者血脂变化与其慢性血管并发症关系的临床研究[J].中国现代医生，2009.3(11):84-85. [4]杨继荣.血脂对糖尿病肾病尿蛋白及肾功能的影响[J]当代医学， 2010，17(26):35. [5]潘英利，米古丽.辛伐他汀对糖尿病并发高脂血症的疗效观察[J].现代医药卫生，2005。21(12)：156 [6]张帆,杨继筠,李芹.糖尿病患者血脂血糖指标的联合监测与分析[J].中国实用医药,2008,3(32):71-72.
老年糖尿病健康管理 1.老年糖尿病的定义 糖尿病是由多种病因引起胰岛素分泌和（或）作用的缺陷而导致慢性血葡萄糖增高为特征的代谢性疾病。中国糖尿病防治指南将老年糖尿病定义为指年龄>60岁的糖尿病患者（西方>65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者。久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变。每年因糖尿病死亡300万以上，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第3大杀手。 2.我国老年糖尿病的患病情况 我国是世界人口第一大国，也是糖尿病患病人数最多的国家，老年人群是糖尿病高发人群。2008年和2010年糖尿病筛查显示，老年糖尿病的患病率分别为20.40%和22.86%，较2002年（6.80%）分别增长13.60%和16.06%，约为0.38亿和0.41亿，占糖尿病总人数的2/5。老年糖尿病发病率高且多为2型糖尿病，流行病学资料显示，随着年龄增长2型糖尿病患病率升高。老年人糖尿病患病率的总体趋势为：发达国家高于发展中国家，我国北方高于南方、东部高于西部、城市高于农村，但无显著性别差异。 3.老年糖尿病的病因和发病机制 老年糖尿病绝大多数（95%以上）为2型糖尿病，其发病与基因遗传与环境因素有关，环境因素在发病中占有非常重要的地位。环境因素为肥胖、饮食结构不合理、活动量不足和老龄化。 发病的两个环节为胰岛素抵抗和胰岛素缺乏。
一、随着年龄增长，体力活动逐渐减少，肌肉废用性萎缩，肌肉摄取葡萄糖的能力降低，对胰岛素敏感性降低；老年人膳食结构的变化，纤维素摄入减少，相对的脂类食物增多，高热量低消耗易形成肥胖，特别是腹型肥胖，易导致胰岛素抵抗性增加。 二、β细胞功能缺陷：①老年胰岛β细胞分泌的胰岛素原比例增多（其活性只有胰岛素的1/10），相对的胰岛素分泌量就减少。②胰岛β细胞受葡萄糖刺激后释放胰岛素较为迟缓，表现为OGTT试验的餐后血糖高 4.老年糖尿病的特点 一、患病率高，50岁以上约3-5倍于总人口的患病率，60-70岁为患病高峰。 二、病情轻者，起病隐匿，烦渴、多饮、多尿、消瘦的典型糖尿病症状不明显，易漏诊；老年患者症状轻的原因①老年人口渴中枢敏感性较年轻人低，不易出现口渴多饮；②老年人常伴有肾动脉硬化、肾小球滤过率降低，致使老年人肾糖阈较年轻人高，血糖轻度增高时不出现明显的多饮、多尿症状。一般认为，老年人空腹血糖超过12~13mmol/L时才会出现多尿，故尿糖检查仅供参考。 三、老年糖尿病患者常有疲乏、无力、轻度口渴、尿频、多汗、皮肤瘙痒等非特异性表现，若临床上出现2种以上症状，应检测血糖以尽早了解糖代谢情况。 四、老年患者，不论血糖高、低，更容易出现嗜睡、晕厥、昏迷、躁动或精神错乱等意识障碍和精神症状。
高血脂的健康管理 脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常称为高血脂症。高血脂症是一种全身性疾病，是指血中胆固醇(TC)和/或甘油三酯(TG)过高或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)过低，现代医学称之为血脂异常，分为两大类，即原发性高血脂症和继发性高血脂症。 大量研究资料表明，高血脂症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、猝死的危险因素。此外，高血脂症也是促进高血压、糖耐量异常、糖尿病及引起人类动脉粥样硬化性疾病的一个重要危险因素。高血脂症还可导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周围血管疾病、跛行、高尿酸血症。随着人们生活水平的提高，高血脂、高血压、高血糖的人群越来越多，因此高血脂的健康管理，对增强自我防护意识，提高生活质量，减少并发症具有重要意义。以下是针对高血脂做的健康管理方案： 一、饮食调理 1、合理的膳食结构，高血脂症的饮食原则是“四低一高”即低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高纤维膳食。 2、主食一般以米、面为主。 我们比较喜欢粗杂粮，如燕麦、麦片、玉米面等，因为这些食物中有较多的无机盐、维生素，又富含膳食纤维，膳食纤维具有减低血糖作用，对控制血糖有利。 3、血糖高患者的蛋白质来源，大豆及其豆制品为好. ①其所含蛋白质量多质好。
②其不含胆固醇，具有降脂作用，故可代替部分动物性食品，如肉类等。 4、在控制热量期间，仍感饥饿时，可食用含糖少的蔬菜，用水煮后加一些佐料拌着吃。由于蔬菜所含膳食纤维多、水分多，供热能低、具有饱腹作用。 5、富含饱和脂肪酸的猪油、牛油、洋油、奶油、黄油等少用，最好不用。可用植物油代替部分动物油，花生、核桃、芝麻、瓜子中含脂肪也相当多，尽量不吃或少吃或减少油类摄入。 6、蛋黄和动物内脏如肝、脑、腰等含胆固醇相当高，应尽量少用或不用。 7、禁用食物有：白糖、红塘、葡萄糖及糖制甜食，如糖果、糕点、果酱、蜜饯、冰激凌、甜饮料等。另外，含碳水化合物较多的土豆、山药、芋艿、藕、蒜苗、胡萝卜等少用或食用后减少相应的主食量。 8、水果中含葡萄糖、果糖，能使血糖升高，故在血、尿糖控制相对稳定时，空腹血糖<7.8mmol/L或餐后2小时血糖<10mmol/L时，可在两餐或临睡前食用，但也要减少相应主食。 9、血脂高患者的饮食除控制总热卡外，还应做到食品多样化。 10、改变做菜方式: 高血脂患者做菜应少放油, 尽量以蒸,煮,凉泮为主。少吃煎炸食品。 11、咖啡因会增加体内的胆固醇。因此，应注意尽量少喝咖啡、茶，并禁服含有咖啡因的药物。 （但年龄在70岁以上的老年高胆固醇者，饮食治疗的意义并不大，
3老年糖尿病患者的管理 赵琼会（盐亭县人民医院内二科四川盐亭621600） 【中图分类号】R592 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）09-0385-02 老年糖尿病患者多为2型糖尿病病人，具有发病率高，起病缓慢，症状不明显，个别尿糖阴性，并发症多等特点。许多病人是因为并发症就诊才被发现。而且老年糖尿病患者活动障碍和功能受损的患病率要比老年非糖尿病患者高 1.5～3倍，因些加强对老年糖尿病患者的管理尤为重要，下面从糖尿病教育，饮食治疗，运动治疗，药物治疗与监测5个方面浅谈一下如何管理。 1 糖尿病相知识的教育 1.1评估：60岁以上的老年人随着年龄的增长，其认知力，记忆力，注意力及肢体灵活度都明明显下降，这些都影响他们对糖尿病知识的掌握，所以在评论他们对此病的认识水平，学习新知识的能力，运用新知识实现自我管理的能力。另外还要评估社会支持系统，如读写状态，交通以及经济能力等。 1.2指导技巧：老年人机体及认知变化比较快，近期记忆力不佳，所以在指导技巧上要相对频繁的定期评价治疗目标及管理教育方法，力求教材简洁，通俗易懂，重点突出等。 2 饮食指导 2.1评估：随着年龄增长消化系统也会出现食欲减退，吞咽困难，消化不良等一系列胃肠道并发症，因此教育前需评估患者对糖尿病与营养的了解程度，全面评估营养状态，包括个人饮食爱好，饮食准备能力，摄取营养的潜在障碍（食欲减退，口渴感减少，吞咽困难，胃肠道并发症，改变胃觉的药物，经济限制和社会隔离）。还要评估体重状态，超重，肥肠或体重减轻，营养不良，需要强调的是无意识的体重减少增加老年糖尿病患者的患病率和死亡率。 2.2指导技巧：提倡合理的饮食结构，要达到蛋白质，脂肪和碳水化合
2型糖尿病患者血脂管理的研究进展 糖尿病是心脑血管疾病的独立危险因素，而心脑血管疾病又是糖尿病患者常见的并发症和死亡的主要原因，降脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的风险，使2型糖尿病患者获益。本研究通过查阅中国、欧洲及美国2型糖尿病防治指南、血脂异常防治指南及一些临床实验，对2型糖尿病患者是否需启动调脂治疗、何时启动调脂治疗、调脂目标值的设定、选择何种调脂药物、药物的剂量及血脂达标后是否继续使用他汀类药物等问题进行了阐述。通过本研究，加深对2型糖尿病患者管理的了解。 [Abstract] Diabetes is an independent risk factor for cardio-cerebrovascular disease，and cardio-cerebrovascular disease is the main cause of complications and death in diabetic patients. Lipogenic treatment can significantly reduce the risk of cardiovascular events in diabetic patients and benefit patients with type 2 diabetes. By consulting the guidelines for the prevention and treatment of type 2 diabetes in China，Europe and the United States，the guidelines for the prevention and treatment of abnormal blood lipids，and some clinical experiments，the research in detail describes some questions like whether or not patients with type 2 diabetes need to start lipid-regulating treatment，when they need to start lipid-regulating treatment，and setting the target value of lipid-regulating，which type of lipid-regulating agent，the dose of the drug，and whether it is necessary to continue to use Statins after the blood lipids are up to the standard，etc. Through the study，the management of patients with type 2 diabetes is further understood. [Key words] Type 2 diabetes；Dyslipidemia；Statins；Review 糖尿病的流行病學调查研究显示，近30年来，我国的糖尿病患病率显著增加，目前已成为继心脑血管、肿瘤之后另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。研究表明[1]，糖尿病动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素，就糖尿病患者而言，其发生心脑血管疾病的风险是非糖尿病患者的2～4倍，发生卒中的风险是非糖尿病患者的2～4倍，发生糖尿病外周动脉疾病的风险是非糖尿病患者的3～5倍，而心脑血管疾病又是糖尿病患者常见的并发症和死亡的主要原因。据统计[2]，50%～80%的糖尿病患者存在心脑血管并发症，其中约70%的糖尿病患者死于严重的心血管并发症。 1 2型糖尿病患者启动调脂治疗的循证证据 糖尿病患者心血管病危险因素控制（the action to control cardi ovascular risk in diabetes，ACCORD）、退伍军人糖尿病研究（the veterans affairs diabetes trial，V ADT）、使用百普乐与达美康缓释片对2型糖尿病患者血管事件影响的评估研究（action in diabetes and vascular disease—preterax and diamicron modified release controlled evaluation，ADV ANCE）等大型临床研究结果显示，采取强化降糖策略，对病程较长、年龄较大、有多个心血管危险因素，或已经发生过心血管病变