社医保知识
一、内容概念篇
1、社会保险的概念
社会保险是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。
2、养老保险的概念
社会养老保险制度是国家根据人民的体质和劳动力资源情况，规定一个年龄界限，当劳动者达到这个年龄界限时作为年老丧失劳动能力，解除劳动义务，由国家和社会提供物质帮助，保障其晚年基本生活的一种社会保障制度。
3、失业保险的概念
失业保险是指国家通过立法强制实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度。它是社会保障体系的重要组成部分，是社会保险的主要项目之一。
4、工伤保险的概念
劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度
5、生育保险的概念
生育保险是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。
6、医疗保险的概念
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。
二、缴纳标准篇
1、养老保险缴纳基数：公司实行最低标准工资制，即缴费基数为1100元/月。
养老保险缴纳比例：单位承担18%，即198元；
个人承担8%，即88元。
2、失业保险缴纳基数：缴费基数与养老保险一致，均为1100元。
单位承担2%，即22元；
个人承担1%，即11元。
3、工伤保险缴纳基数为1255元，公司承担比例为1%，即为12.55元。
4、生育保险缴费基数为1255元，公司承担比例为0.7%，即为8.79元。
工伤、生育费用个人不缴交。
5、医疗费用缴费基数为1911元，公司承担比例为7.5%，即为143.33元；
个人承担比例为2%，即为38.22元。
三、待遇受益篇
1、缴纳社保者：
①退休前个人缴费达15年者，退休后可享受按月领取养老金待遇；
②非个人意愿中断就业的且缴纳失业保险达1年以上者，可按月领取养
老金；
③员工工伤期间可享受一次性伤残补助金、符合规定的医疗费给予报销
等待遇；
④女职工符合国家计划生育者且缴费达1年以上者，可享受符合规定内
的医疗费用报销及生育津贴。男职工缴费满一年者且配偶没有工作者，可享受相当于女职工生育津贴50%的一次性生育补助金。
2、参加医保者：
①每月会有一定比例的费用存入员工个人账户，供员工个人买药或普通
门诊；
②按缴交年限长短，可享受不同比例的医疗费用报销待遇。
四、关系转移篇
1、养老保险转移
①大泉州之内：无需任何转移手续，直接由新单位社保经办人办理增员
即可；
②大泉州之外：离职时，凭个人工作、物品交接清单到员工关系专员处
打印离职证明，携带离职证明及个人身份证复印件至南安社保中心打印缴费凭证。到新单位缴纳社保后，将该凭证转交新单位社保经办人，后续由社保经办人及两地社保中心自行对接。
2、失业保险转移：
3、工伤、生育关系转移
工伤、生育不存在保险关系转移问题。职工在不同单位流动不必办理保险关系转移。
4、医疗保险转移
凭转入地开具的医疗商转函及个人IC卡办理转移手续，但不转年限。
五、公司政策篇
1、集团转正员工，均可申请参加社保；有意参加医保者，可在K3上自助申
请；一线员工由所在部门文员协助申请；
2、集团员工无论职等高低，均采用统一的缴交基数；
3、从今年起，公司将持续完善社医保福利政策，争取到明年年底实现全员
参保。
六、常见问题解析
1、如何查询养老保险个人账户余额？
答：①个人账户对账单
每年7月份左右社保机构会将上年度个人缴费金额体现在个人账户对账单上发给各企业员工。
②自主计算
个人账户金额=个人本金（每月=800*8%）+当年利息
2、按月领取养老金必须具备什么条件？
答：需同时具备两个条件：
①达到法定退休年龄：男年满60周岁、女干部满55周岁、女职工年满
50周岁；
②缴费年限≥15年。至退休时，缴费年限累计月数的尾数为6个月及以
下的按0.5年计算，7个月及以上的按1年计算。
3、如何领取养老金？
答：达到法定退休年龄且累计参保满15年，从职工被批准退休次月起享受养老金。社保公司会通过银行储蓄、邮汇形式发放；
4、若是为缴满15年，个人账户如何处理？
答：职工达到法定退休年龄但参保年限不足15年者，其个人账户存额一次性支付给个人，同时终止养老保险关系；
5、若是为到达法定年龄死亡，个人账户余额如何让处理？
答：如果职工未达法定退休年龄死亡的，其法定继承人可一次性领取个人账户存额本息；
6、退休养老金如何计算？
答：基本养老金＝基础养老金＋个人账户养老金
①基础养老金
基础养老金＝（参保人员退休时本省上一年度在岗职工月平均工资＋本人指数化月平均缴费工资）÷2×缴费年限×1%；
本人指数化月平均缴费工资＝参保人员退休时本省上一年度在岗职工月平均工资×本人平均缴费指数；
本人平均缴费指数=(每年缴费基数总和/每一年全省平均工资总和) ÷累计缴费月数
②个人账户养老金
个人账户养老金＝退休时个人账户储存额÷本人退休年龄相对应的计发月数
7、退休后，个人账户余额可支付多久？
答：退休年龄40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 计发月数233 230 226 223 220 216 212 208 204 199
退休年龄50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 计发月数195 190 185 180 175 170 164 158 152 145
退休年龄60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 计发月数139 132 125 117 109 101 93 84 75 65 56
8、享受失业保险待遇应该具备哪些条件？
答：（1）按规定参加失业保险，所在单位和个人已按规定履行缴费义务满1年的；
（2）非因本人意愿中断就业的；
（3）已办理失业登记，并有求职要求的。
9、什么情况属于非本人意愿中断就业？
答：（1）被用人单位解除劳动合同的；
（2）被用人单位开除、除名和辞退的；
（3）因用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动，与用人单位解除劳动合同的；
（4）因用人单位未按照劳动合同约定支付劳动报酬或者提供劳动条件，与用人单位解除劳动合同的。
（5）法律法规另有规定的。
10、失业救济金在什么时候可以申领？
答：失业职工向当地失业保险机构申请办理失业和求职登记手续后，按月领取失业救济金。
11、失业金可领取多久？
答：每缴满一年可领取两个月失业保险金，最长期限为24个月。
12、每月可领取的保险金金额为多少？
答:（1）累计缴费时间满1年不满10年的，按当地法定最低工资的70%标准发放；
（2）累计缴费时间满10年不满20年的，按当地法定最低工资的75%标准发放；
（3）累计缴费时间满20年以上的，按当地法定最低工资的80%标准发放；
13、到就业管理中心办理失业金领取手续需准备什么材料？
答：凭个人缴费证明、解除劳动合同证明、劳动合同、社保减员证明到就业管理中心领取申请表及审批表，等待审批结果。
14、什么情况下不再享受失业保险金救助？
答：（1）重新就业的；
（2）应征服兵役的；
（3）移居境外的；
（4）无正当理由，拒不接受当地人民政府指定的部门或是机构介绍的工作的；
（5）被判刑收监执行的；
（6）法律、法规规定的其它情形的。
15、什么情况算是认定工伤及视同工伤？
答：（1）认定工伤
①在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
②工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾
性工作受到事故伤害的；
③在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害
的；
④患职业病的；
⑤因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明
的；
（2）视同工伤：
①在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救
无效死亡的；
②在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
③职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人
证，到用人单位后旧伤复发的。
16、需缴纳多久的工伤费用，出工伤时才能享受相应待遇？
答：只要出工伤的当月有缴纳工伤费用事实，即可享受工伤待遇。
17、什么是劳动能力鉴定？
答：劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。
①劳动功能障碍分为10个等级，最重为一级，最轻为十级；
②生活自理障碍程度分为3个等级：生活完全不能自理、生活大部
分不能自理、生活部分不能自理。
18、工伤待遇明细：
答：①职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残者，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：
Ⅰ、一次性伤残补助金。标准为：一级：24个月本人工资；二级：22个月本人工资；三级：20个月本人工资；四级：18个月本人工资。
Ⅱ、伤残津贴：一级：本人工资的90%；二级：本人工资的95%；三级：本人工资80%；四级：本人工资的75%。按月领取。
Ⅲ、工伤员工退休后，停发伤残津贴，享受基本养老待遇。
②职工因工致残被鉴定为五级至六级伤残者享受以下待遇：
Ⅰ、一次性伤残补助金。标准为：五级：16个月本人工资；六级：14个月本人工资。
Ⅱ、难以安排工作者可享受伤残津贴：五级级：本人工资的70%；六级：本人工资的65%；。
③职工因工致残被鉴定为七级至十级者，可享受以下待遇：
Ⅰ、一次性伤残补助金。标准为：七级：12个月本人工资；八级：10个月本人工资；九级：8个月本人工资；十级：6个月本人工资。
19、生育险报销应满足什么条件？
答：①连续缴费满一年及一年以上者；
②符合国家计划生育者。
20、女职工生育后可享受什么待遇？
答：①生育医疗费用报销；符合国家可报销药品目录的，均给予报销。如手术费、住院费、接生费等。
②领取生育津贴。
21、生育津贴如何计算？
答：生育津贴=3*1255（生育缴费基数）
若是生育多胞胎者，每多生育一胎，在原基础上增加半个月的生育津贴，即为3.5个月；
若是晚育并领取独生子女证得，多增发1.5个月，即为4.5个月；
若是难产者，多增发0.5个月，即为3.5个月。
22、若是怀孕期间出现意外，可否领取生育津贴？
答：可以。怀孕3个月以内自然流产的，发给半个月至一个月的生育津贴；
怀孕3个月以上7个月以内自然流产者，发放42天的生育津贴。
23、配偶生育后，男职工可否领取生育津贴或是医疗费用报销？
答：在同时满足已连续缴纳一年或一年以上生育保险、符合国家计划生育及配偶无工作三个条件下，可以领取相当于配偶50%的一次性生育补助金，但期间产生的医疗费用不能报销。
24、参加基本医疗保险的职工享有哪些待遇？
答：①部分金额划入个人账户：
40周岁（含）以下，每月按缴费基数的3%划入（含个人缴交的2%）； 40周岁（含）以上，每月按缴费基数的3.5%划入（含个人缴纳的2%）
②住院医疗费用的支付：
缴费不满1年，最高支付10000元；
缴费满1年不满2年者，最高支付20000元；
缴费满2年以上者，最高支付200000元（医疗统筹基金50000，商
保支付150000）。
25、医保需缴交多少年，退休后也可享受相应待遇？
答：在职工退休前，需缴足25年的医疗保险，退休后，才能免缴费用且
能继续享受相关待遇。
26、若在甲企业已缴过医保，期间中断，在本公司重新缴纳后，能否累计
年限？
答：若甲企业在大泉州范围内，只要个人一次性补足期间中断的所有费用，两地的年限便能累计；
若甲企业在大泉州外，转入地的医保只能转移个人账户余额，不转年限。
27、个人医疗IC卡断裂，如何处理？
答：凭断裂的医疗IC卡及本人省份证复印件至医保基金科办理；
28、医疗IC卡遗失，如何处理？
答：医疗IC卡丢失：1.打96366333挂失；2.携带个人身份证复印件及挂失证明到医保补办。
一、社保的概念 从内容上说，社会保险是指通过国家立法的形式，以劳动者为保障对象，以劳动者的年老、疾病、伤残、失业、死亡等特殊事件为保障内容，以政府强制实施为特点的一种保障制度。 二、社保有哪些及具体内容 社保包括：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险。 养老保险： 1、养老保险：劳动者在达到法定退休年龄以后，从政府和社会得 到一定的经济补偿、物资帮助和服务的一项社会保障 制度。 2、养老保险的缴费：单位每个月为你缴纳20%，你自己缴纳8%; 3、领取养老金的条件：累计缴费满15年，达到法定退休年龄（目 前男职工60岁，女职工50岁，从事管理和科 研的女干部55岁） 4、月领取养老金的计算方法：基础养老金+个人账户养老金 5、基础养老金=（全市上年度在岗职工月平均工资+社保缴费基数）/2 ⅹ累计缴费年限ⅹ1% 6、个人账户养老金=退休时个人账户总额/本人退休年龄相对应的计发月数 7、社保基数的确定：由劳动部门根据社会统计部门相关数据确定，以当地上年度社会平均工资的60%-300%为缴纳基数,基数不是固 定的。
8、A、参保职工缴费年限虽已满15年，但其年龄未达到法定退休 年龄是否可以不再继续缴纳？ 答：该职工还需继续缴纳，养老保险的缴纳必须达到法定退休年龄。 B、职工已达到法定退休年龄，但累计缴费年限还没有达到15年，能否领取养老金？ 答：该职工只能领取养老保险个人账户总额，不享受养老保险金待遇。或根据有关政策继续缴纳基本养老保险直至达到满足领取养老保险金条件。(例如：王某交了2年社保，社保每个月自己交187元，公司交450元，交了两年自己个人账户总额：187*12*2=4488元，公司交的总额：450*12*2=10800，等到王某65岁退休时只能领取个人账户的4488元，公司交的不能领取。如需领取则要一次性补交剩余13年的费用：（187+450)*12*13=99372元。） 医疗保险： 1、医疗保险：是针对城镇所有用人单位和职工，包括国家机关、企事业单位职工和退休人员，并逐步扩大到城镇居民和灵活就业人员的一项社会保险制度。 2、医疗保险的缴费：单位每个月为你缴纳8%，你自己缴纳2%; 3、大病医疗保险：是在基本医疗保障的基础上对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，大病医疗保险费:100元/年。单位缴费50%，50元，个人缴费50%，50元，每年交一次的。 4、A、个人账户：职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。
医保知识的相关考试题目是什么 医保是受到法律保护的，因此对于医保的相关知识，公民们也应该了解和掌握，那么，医保知识的考试题目是什么呢?下面是为你整理的医保知识考试试卷，希望对你有用! 医保知识考试试卷填空题1.我国的基本医疗保险制度具有________、________、_______的特点。 2.基本医疗费用是指符合___________________、___________和_________________________的药品和项目，简称基本费用。 3.参保人员使用《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》外的 药品发生的费用，____________________和__________________均不予支付。 4. 参保患者到达住院科室，经主管医生人、证、卡核对后_______小时持医疗医保证到医保结算处进行审核登记，危重病人不超过_______日。 5.2013年签订的定点医疗协议中，无正当理由且未__________不在医院治疗者(即挂床)，扣除医院质保金___________/人次。 6.药品费用占医疗总费用比例________。高于该比例的费用，定点医疗机构要承担高出部分的_________。 7.门诊急性疾病带药______量，慢性疾病______量，出院带药不
超过_______的原则给药。 8.目录外医疗费用应控制在住院参保人员医疗总费用的_____以内。 9.严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》，控制使用_________，__________和__________要严格执行审批告知签字制度。住院期间不得开与住院疾病无关的药物。 10. 在校学生以学年为参保年度，缴费时间为_______________,享受待遇时间为当年的______________________。 医保知识考试试卷选择题1.基本医疗保险的基本原则是：( ) A、合理检查 B、合理治疗 C、合理用药 D、多项检查 E、重复检查 2.基本医疗保险不予支付的医用材料费用有：( ) A、义齿 B、义眼 C、假肢 D、人工关节 E、药物支架 3.下列哪些行为属于违规行为：( ) A、挂床住院 B、冒名顶替C违规收费 D、推诿病人 E、伪造病历 4. 主管医师应向参保患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐 A、基本医疗 B、基本药物 C、适宜技术 5参保患者住院使用自费药品时应实行医疗保险自费知情同意书制度( )
1．简介 社保，就是我们常说的五险一金，五险分别是“养老”、“医保”、“工伤”、“失业”、和“生育”，一金指的是“公积金”。通常单位和个人都需要缴纳，而且缴纳的比例是不同的。其中，单位缴纳的资金进入社会统筹账户，个人缴纳的资金进入个人账户。 不同地方的缴纳比例略有不同，一般来说： ?医疗保险：个人负担比例为工资的2%，单位缴纳比例为工资的7% ?养老保险：个人负担比例为工资的8%，单位缴纳比例为工资的16% ?工伤保险：单位全额负担，缴纳比例为工资的1%，个人不花钱 ?生育保险：单位全额负担，缴纳比例为工资的1%，个人也不花钱 ?失业保险：个人负担比例为工资的0.3%，单位缴纳比例为工资的0.7%。?根据《住房公积金管理条例》规定，公积金缴费最低比例不能低于职工工资的5%，最高不超12%，区间内可以由单位自主确定缴存比例。 2．失业保险 2.1 失业金领取条件 1.失业前用人单位和本人已经缴纳失业保险累计满一年的 2.非因本人意愿中断就业的 3.已经办理失业登记，并有求职要求的 2.2 失业保险待遇 失业保险，可享受的待遇有： ◆按月领取的失业保险金，领取失业保险金的期限有以下规定 ?缴费1~5年，最长领12个月 ?缴费5~10年，最长领18个月 ?缴费10年以上，最长领24个月 ◆享受失业保险金期间的医疗补助，住院可以报销医疗费用 ◆失业人员，假如在领取失业保险金期间死亡的，亲属可以领取丧葬补助金和 家属抚恤金。 每月领取的失业金各地不同，大概为失业保险关系所在地最低工资标准的70%到90%，按月发放。 3.工伤保险
工伤保险，简单来说，就是在工作期间受伤了或得了职业病，获得相应医疗救助和相应经济补偿的保险。 3.1 工伤保险的使用条件 工伤保险的使用条件，有几种常见情形： ?在工作时间和工作场所内，受到事故伤害的； ?患法律规定职业病的； ?在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故的； ?在抢险救灾等维护国家利益中受到伤害的； ?职工原在军队服役，因公负伤，到用人单位后旧伤复发的。 3.2 工伤保险的待遇 待遇有以下几种： ?工伤医疗期间待遇：医疗费、康复费等7项； ?在伤残评定结果出来之后，根据一级至十级伤残级别不同，可以领取伤残补偿7~27个月工资； ?一级至六级，有相应的工伤医疗终结后的待遇，根据伤残级别不同，补发伤残津贴和生活护理费； ?因工死亡补偿待遇。 依照《工伤保险条例》规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。 4.医疗保险 4.1 医疗保险的基本含义 很多地区，医疗保险的最高报销金额，与社保连续缴费时间有关。我国现阶段的医疗保险制度是以“基本医疗保险”为主体，各种形式的补充医疗保险（大额医疗保险、职工医疗互助保险、商业医疗保险等）为补充。咱们通常说的医保，指的就是“基本医疗保险”。基本医疗保险又包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，其中： ?城镇职工基本医疗保险：当地行政区域内的职工和当地灵活就业人员，可以 参保城镇职工基本医疗保险，一般个人按工资的2%缴纳 ?城乡居民基本医疗保险：城镇居民和乡村居民、学生等，参保城乡居民基本 医疗保险，一年缴费一次。 新生婴儿，在出生后即可申请办理社保卡，参加城乡居民基本医疗保险，享
2020年医保工作总结3篇 20XX年医保工作总结1 一、努力学习，提高素质，为做好本职工作打下基础 一个人不论干什么工作，处在什么位置，都必须把学习放在首位。只有不断加强学习，提高自身的政治、业务素质，才能做好工作。 在不断提高自身政治思想素质的同时，我还抓紧时间学习业务知识，提高自己的业务水平，我认真学习医疗保险各项政策法规和规章制度，阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程每个环节，经过几年来的不懈努力，我具备了一定的理论文化知识和专业技术知识，积累了一定的工作经验，政治业务素质得到了全面提高。 二、爱岗敬业，扎实工作，全心全意为参保职工提供服务 从事医疗保险工作期间，我积极参与了医保中心的筹建工作，参加了调查、测算和宣传动员及相关配套文件的制定实施，负责综合股以来，我积极做好本职工作，认真完成基本医疗保险的扩面和基金征缴工作。一是做好调查研究和基础数据采集工作，上门宣传医保政策法规，动员参保;二是发放各种证、表、卡、册，热情为参保单位和职工办理各种参保手续;三是接待来信来访，提供咨询服务;四是积极主动与地税、财政等单位密切联系，开展基金征缴工作，定期与财政、银行、地税等单位核对征
缴数据。目前，我县参保人数已达1.xxxx余人，大大超过了上级下达的扩面任务，每年的基金征缴率都在95以上，各项工作都能够顺利完成，获得了领导和同事的好评。 三、培养情操，警钟长鸣，树立良好的医保工作者形象 在工作和生活中，我始终严格要求自己，发挥党员先锋模范带头作用，一贯保持着共产党员应有的道德品质和思想情操，强化廉洁自律意识，加强自我约束能力，积极投入警示教育活动中，时时自律、自警、自励、自省，从讲学习、讲政治、讲正气的高度，树立正确的世界观、人生观、价值观，强化法制观念，提高政治素质，踏踏实实做事，老老实实做人，切实转变工作作风，内强素质，外树形象，在广大参保职工和社会各界面前树立了良好的医保形象，同时努力做到尊敬领导、团结同志、关心集体、服从组织，与时俱进、开拓创新。 几年来，我虽然取得了一定成绩，但在工作和学习中也存在着一些缺点和错误，如工作中有时出现求快失稳，学习上不够高标准、严要求等问题，取得的一点成绩与医保工作的实际需要相比，与领导的要求相比，都还存在着一定的差距。今后，我将进一步加强学习，提高工作能力和水平，努力争取工作学习更上一层楼，为更好地完成本职工作打下坚实的基础。 20XX年医保工作总结2
医保知识宣传材料 第一部分 一、《社会保险法》相关知识 ☆1、问：社会保险制度坚持什么方针 答：社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。 ☆2、问：哪些医疗费用可以按照国家规定从基本医疗保险基金中支付 答：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 ☆3、问：社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位签订服务协议的目的是什么 答：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 ☆4、问：社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应如何配合 答：社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 ☆5、违反《社会保险法》规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 二、医保相关文件及服务协议相关知识 ☆6、问：2010年社平工资是多少 答：2011社保年度缴费基数随上年度社平工资调整而提高：社平工资由36453元/年（3038元/ 月）调整为40284元/年（3357元/月）。
☆7、问：本医保年度我市城乡居民基本医疗保险筹资标准是多少政府补助和个人缴纳各多少 答：自2011年7月1日起，厦门市城乡居民基本医疗保险筹资标准统一调整为每人每年380元，其中政府补助的基本医疗保险费标准调整为每人每年300元，个人缴纳的基本医疗保险费标准调整为每人每年80元。 ☆8、问：医保定点医疗机构的诊疗服务应执行什么原则和哪四个合理 答：医保定点医疗机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，提高医疗质量，不得夸大病情，重复或滥用检查、治疗等。 ☆9、问：卫生部《处方管理办法》对处方用量有何要求 答：定点医疗卫生机构医务人员要严格遵循卫生部《处方管理办法》，根据病情开具处方，确保医疗安全。普通处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但必须有开具处方的医师注明理由。 ☆10、在《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2011年度服务协议》中，解除协议的条件有哪些 答：在《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2011年度服务协议》中规定，乙方有以下情形之一的，甲方将解除与乙方的医保定点服务协议： (一) 乙方被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》或被社会保险行政部门取消定点服务资格的，从行政处罚决定书下发之日起，甲方解除服务协议； (二)在最近三个医保年度内因医保违规受过二次以上行政处罚的； （三）乙方在医保年度内伪造门诊病历或处方达40人次，伪造住院病历达20例次的；
医保政策培训计划 篇一:医保政策培训计划 2011 年医保政策培训计划随着医疗保险不断发展，医疗保险制度不断的完善，为了使医疗保险更好地服务于大众，有效地保障各类人群基本医疗保险需求，促进参保人员合理利用卫生服务资源，促进医疗机构的公平竞争和社区医疗卫生事业健康发展。我院正积极探索医疗保险管理服务，不断完善医疗保险政策，健全社区医疗保险服务管理机制，提升医疗保险管理服务能力，实现医疗保险的可持续发展。 一、培训方式 1、新员工上岗前医保基本培训。 2、整个医院计划进行的医保培训。 3、关键岗位和科室医保培训。 4、本科室专业医务人员所涉及的医保程序培训。 二、培训目标 1、全体医务人员基本了解医保政策，相关科室的工作人员能够熟悉医保政策并且更好的和病人沟通。 2、培训目的，转变观念，使新上岗的医务人员和在岗医务人员自觉、主动、愉快地适应医院医保工作模式。 3、深入理解和掌握角色行为规范，使全体医务人员全面知晓自己和每个人该做什么和怎么做。 4、培训时间一年二次(方式分别为:季度培训、平时培训) 。 5、培训方法:讲座、座谈交流、小组讨论等。 6、培训考核:季度考核、新上岗员工转正前考核、根据上级部门临时下达的培训任务。 三、培训内容:
1、医保参保人员范围:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业本县户籍的城镇居民(以下简称一类参保人员);其中持有《最低生活保障金领取证》并在领取居民最低生活保障金期间人员 (以下简称二类参保人员); 中小学阶段的在校学生(包括职业高中、中专、技校学生、幼儿园儿童)(以下简称三类参保人员)均可自愿参加居民医疗保险。 。2、个人缴费标准及待遇(见附一) 。 3、如何办理医保相关手续。 4、医保在规定医院就医规定。 5、关于门诊、住院起付标准及报销比例。 6、使用乙类药品及医用材料、进行特殊检查和特殊治疗费用支付标准。 7、报销方式、手续、程序以及比例。 8、慢性病、重病人群人群的确认流程及待遇。 四、培训时间: (1)2011 年第一、三季度由医务科主持的培训座谈会 (2)2011 年第四季度 五、基本要求: 科室科主任、科护士长管理人员做好本科室培训记录，并做好科室医保存档 管理工作;每名参加培训的医务人员做好笔记和到会 签名;做好培训内容以及资料记录、逢培训时间值班人员，必须次日参加相 同内容培训。各科室培训人员培训后考核成绩达 90%以上。 全院医保知识培训考核 篇二:医院医保培训计划 医院医保(生育)保险政策培训计划为了更好的执行医保(生育)保险政策，熟悉各项相关规定和操作流程，特制定如下培训计划及宣传制度:
知识问答题 一．判断题（50分，每题10分） 1.医保患者入院禁止挂床、叠床、分解住院。（） 2.可以将非医保医师或被暂停服务资格的医保医师为参保患者诊疗所发生的费用纳入统筹支付范围。（） 3.参保患者需要使用个人承担全部或部分费用的药品、诊疗项目和服务设施时，须记载收费项目，征得本人或其家属同意并签字确认。（） 4.参保患者住院期间需院内转科治疗的，不得中途办理出院结算手续。 （） 5.不得将未达到出院标准的参保患者催赶出院或令其自费住院。（） 二、不定项选择题（50分，每题10分） 1.认真执行入、出院和重症监护病房收治标准，住院必须具备急诊、急救除外。 A、急诊就医指征 B、就医阳性指征 C、门诊治疗指征 D、疼痛指征 2、医保患者出院时，医院只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药）急性病不得超过天量，慢性病不得超过天量，品种数不得超过个 A.7，15，4 B.7，14，4 C.4，15，6 D 4, 14, 6 3、从下违反医保规定的行为有： A、以下不正当理由拒绝或推诿符合入院标准的参保人员入院治疗。 B、诱导不符合住院标准的参保人员住院。 C、从医院定点名义从事商业广告和促销活动。 D、诱导参保人员入院进行体检。 4、严禁冒名顶替及其他套、骗取三险基金行为。 A、虚假申请、 B、虚假审批、 C、虚构医疗服务、 D、伪造医疗文书或凭证 5、对参保患者应因病施治，不得. A、不检查，只治疗 B、只检查，不治疗 C、不检查，不治疗 D、过度检查、治疗
答案： 一、判断题 1、对 2、错 3、对 4、对 5、对 二、不定项选择题 1、B 2、A 3、ABCD 4、ABCD 5、D
基本医疗保险知识问答 一、基本医疗保险如何缴费 基本医疗保险费实行员工和企业双方负担、共同缴纳的原则，其中员工按本人上年度月平均工资的２％再加3元缴纳基本医疗保险费。企业按全部员工缴费工资基数之和的10％缴纳基本医疗保险费。 员工本人上年度月平均工资低于北京市月平均工资60％的，以上一年北京市月平均工资的６０％为缴费工资基数；员工本人上年度月平均工资高于北京市月平均工资300％以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。 二、参加医保后如何看病就医 1、在北京市看病就医时 需同时携带本人社会保障卡（简称社保卡）和医疗保险手册（即蓝本），到本人定点医疗机构就医（或到北京市定点药店购药）。 结算时，员工只需支付本人应负担的医疗费，其余费用由医疗保险基金实时结算。 本人所选定点医疗机构未开通刷卡结算的，需要本人先垫付
所有医疗费用，治疗结束后，将有关票据交由公司进行手工报销。在已开通持卡结算服务的定点医疗机构就医时未提供社保卡的，所发生费用由本人全额负担，医保基金不予支付。 2、在北京市看病就医时，可选择医院范围包括： ①医保手册记载的本人定点医疗机构； ②北京市定点中医医院； ③北京市定点专科医院； ④北京市A类医院（19家）。 北京市定点中医医院、定点专科医院的有关信息，员工可以登陆北京市“基本医疗保险定点医疗机构”平台（https://www.doczj.com/doc/4410809159.html,/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp）进行查询。 北京市A类医院名单
3、在异地医院看病就医时 员工在北京市以外地区看病就医（含门诊、住院）时，应注意： ①只能到本人医保手册记载的“异地医院一”、“异地医院二”两家医疗机构就医，否则医疗费用个人全额负担； ②不需携带医保手册，但应向医院说明本人已参加北京市基本医疗保险，要求医院尽量按照基本医疗保险药品目录、诊疗服务目录和服务设施目录（详见办公网人力资源部部门专区）进行诊治，减少个人负担； ③治疗结束后，将有关票据交由公司进行手工报销。 4、急诊就医时 出现急诊情况时，员工可到当地任意一家医保定点医疗机构就医，病情稳定后应转入本人定点医疗机构进行治疗；治疗结束后，将有关票据交由公司进行手工报销。 注意：急诊时，诊断证明书应开具为“急诊诊断证明”，票据、明细、处方等单据应加盖医疗机构的“急诊专用章”。 三、手工报销的起付线是多少 1、门诊费用 门诊费用的起付线是1800元，即员工在一个自然年度内（每年1月1日—12月31日），门诊医疗费用累计超过1800元的部
年医保工作总结3篇 年医保工作总结3篇医保是对人民群众看病的一个保障，也是减轻病人经济负担，让病人能够得到及时治疗的一个保险.以下是大家创业网分享的年医保工作总结3篇，希望能帮助到大家年医保工作总结1 一、努力学习，提高素质，为做好本职工作打下基础一个人不论干什么工作，处在什么位置，都必须把学习放在首位。只有不断加强学习，提高自身的政治、业务素质，才能做好工作。 在不断提高自身政治思想素质的同时，我还抓紧时间学习业务知识，提高自己的业务水平，我认真学习医疗保险各项政策法规和规章制度，阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程每个环节，经过几年来的不懈努力，我具备了一定的理论文化知识和专业技术知识，积累了一定的工作经验，政治业务素质得到了全面提高。 二、爱岗敬业，扎实工作，全心全意为参保职工提供服务从事医疗保险工作期间，我积极参与了医保中心的筹建工作，参加了调查、测算和宣传动员及相关配套文件的制定实施，负责综合股以来，我积极做好本职工作，认真完成基本医疗保险的扩面和基金征缴工作。一是做好调查研究和基础数据采集工作，上门宣传医保政策法规，动员参保;二是发放各种证、表、卡、册，热情为参保单位和职工办理各种参保手续;三是接待来信来访，提供咨
询服务;四是积极主动与地税、财政等单位密切联系，开展基金征缴工作，定期与财政、银行、地税等单位核对征缴数据。目前，我县参保人数已达1.xxxx余人，大大超过了上级下达的扩面任务，每年的基金征缴率都在95以上，各项工作都能够顺利完成，获得了领导和同事的好评。 三、培养情操，警钟长鸣，树立良好的医保工作者形象在工作和生活中，我始终严格要求自己，发挥党员先锋模范带头作用，一贯保持着共产党员应有的道德品质和思想情操，强化廉洁自律意识，加强自我约束能力，积极投入警示活动中，时时自律、自警、自励、自省，从讲学习、讲政治、讲正气的高度，树立正确的世界观、人生观、价值观，强化法制观念，提高政治素质，踏踏实实做事，老老实实做人，切实转变工作作风，内强素质，外树形象，在广大参保职工和社会各界面前树立了良好的医保形象，同时努力做到尊敬领导、团结同志、关心集体、服从组织，与时俱进、开拓创新。 几年来，我虽然取得了一定成绩，但在工作和学习中也存在着一些缺点和错误，如工作中有时出现求快失稳，学习上不够高标准、严要求等问题，取得的一点成绩与医保工作的实际需要相比，与领导的要求相比，都还存在着一定的差距。今后，我将进一步加强学习，提高工作能力和水平，努力争取工作学习更上一层楼，为更好地完成本职工作打下坚实的基础。
医保相关知识问答 各位读友大家好！你有你的木棉，我有我的文章，为了你的木棉，应读我的文章！若为比翼双飞鸟，定是人间有情人！若读此篇优秀文，必成天上比翼鸟！ 1、城镇职工基本医疗保险制度与原公费医疗、劳保医疗有什么区别? 答：一是改变过去国家为保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现单位保障、福利保障到社会保障的转变；二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费转为单位和个人共同缴费，增强了个人自我保障的责任，实现权利与义务的统一；三是改变过去各个单位分散管理转为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面的制约机制。 2、如何办理门诊慢性病的鉴定？答：目前我市列入门诊慢性病的有13种，它们是：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、冠心病（心绞痛、心梗）、糖尿病、慢性活动性乙型肝炎及肝硬化、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、慢性肺源性心脏病、脑梗塞、慢性心力衰竭、精神分裂症、燥狂抑郁症、再生障碍性贫血和肾病综合症，办理相关审批手续，须先在本单位医保专管员处索取徐州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表，按规定填写完毕后由单位统一交到市医保医管科，医管科会通知单位转告个人在规定时间、指定门诊医院进行慢性病鉴定，市医保会将鉴定结果报市劳动和社会保障局备案，鉴定通过的人员市医保会再要求单位将通过病人的医保病历收集上交市
医保，加盖门诊慢性病专用章，即可享受相关文件规定的待遇。 3、什么是基本医疗保险? 答：基本医疗保险是在一定历史条件下，根据生产力发展水平、各方面的承受能力，卫生资源和卫生服务提供的状况，在国家或地区的基本健康保障范围内，为全体参保人提供基础性的必不可少的医疗服务，基本医疗包括基本用药、基本诊疗、基本设施和基本服务等。 4、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？答：所谓统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金给付的“门槛”，是指在统筹基金支付参保职工医疗费用前，职工个人按规定需先自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内支付，通过大病补充医疗保险帮助解决。我市的具体标准是：统筹基金的起付标准为：三级医疗机构（市级）为900元；二级医疗机构600元；一级医疗机构为300元。我市目前最高支付限额为32000元。 5、统筹基金的支付比例是如何规定的？答：参保职工住院医疗费超过起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。具体比例为：在职职工，先支付起付线，然后1-5000元（含5000元）统筹基金支付80％，个人自理20％；5001元~1.5万元（含1.5万元）统筹基金支付88％，个人自理12％；1.5万元以上统筹基金支付91％，个人自理9％。退休人
大厅窗口业务36问 （2013年版） 一、参保类 （一）职工医保 1、城镇职工医疗保险缴费比例是多少？ 答：以上年度职工工资总额为基数，单位缴费比例7%，个人缴费比例2%。 2、职工医保个人账户（IC卡）划入比例是多少？ 答：在职职工以个人缴费基数作为个账户划账基数，划账比例为3.2%；退休人员以本单位在职职工平均缴费基数作为个人账户划账基数，划账户比例为3.2%。 3、2013年7月起城镇职工医疗保险费缴费标准是多少？ 答：全市上年度职工平均工资为2832元，因此本医保年度最低缴费基数为1699元（职工平均工资的60%）至8496元（职工平均工资的300%）。 4、灵活就业人员参加职工医保怎么办理？ 答：持本人身份证原件、复印件一张，近期免冠一寸彩色照片1张，填写《灵活就业人员参加基本医疗保险登记表》，失业人员还需提供失业处出具的失业证明，到行政服务大厅一楼就业处
劳动保障事务代理科办理。每年7-9月缴费，如果连续三个月不缴费则视为自动退保，需重新申请办理参保登记手续。 5、2013年7月至2014年6月灵活就业人员医疗保险缴费标准是多少？ 答：按我市上年度职工平均工资2832元的4.2%缴费，每月缴费标准为118.94元。 6、职工医保在职转退休的手续怎么办理？ 答：需持退休人员的退休审批表、医疗保险手册、近期免冠一寸彩色照片1张、身份证复印件1张，到行政服务大厅一楼参保科办理。 7、医保IC丢失后怎么办？ 答：需持本人身份证原件、复印件1张到行政服务大厅一楼参保科办理挂失补办手续。委托他人代办的，还需提供代办人的身份证原件、复印件1张。IC卡工本费7元，即时办理。 （二）居民医保 8、怎么样办理城镇居民参保手续？ 答：新参保人员：需提供本人户口簿或身份证、本人近期一寸免冠照片1张，到所在社区居委会办理参保登记。属于低保人员、重度残疾人员或低收入家庭60周岁以上老人，还需提供对应的《鹤壁市城镇居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》、低收入家庭证明。 续保人员：需提供本人《城镇居民医疗保险手册》和医疗保
医保培训记录
医保培训记录
培训内容 （重庆市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法实施细则） 一、定点零售药店审查和确定的原则是 1、保证基本医疗保险用药的品种和质量； 2、引入竞争机制，合理控制药品服务成本； 3、布局合理，方便参保人员购药和便于管理。 二、定点零售药店具备以下资格与条件： 1、持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格 三遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量； 三严格执行国家、重庆市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格； 四具备及时供应基本医疗保险用药、２４小时提供服务的能力； 五能保证营业时间内至少一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格； 六严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。 七、外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字，并保存２年以上以备核查。 八、定点零售药店应明确专兼职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好各项管理工作。要认真核实参保人员身份，对参保人员由医疗保险基金支付药费的药品清单要分别管理，单独建帐。九、定点零售药店定期与医疗保险经办机构结算费用。医疗保险机构要按照有关政策规定，对定点零售药店的服务情况和费用进行检查和审核，对违反规定的费用，不予支付。 十、定点零售药店资格实行年审制度。统筹地区劳动保障行政部门依照有关规定，会同统筹地区医疗保险经办机构，对定点零售药店的定点资格、服务质量、违纪违规情况等进行审查。
医疗保险基本知识(一) 市直医疗保险个人帐户（医疗磁卡）须知 个人帐户（医疗磁卡）的组成 个人帐户金包括职工个人缴纳的医疗保险费的全部和用人单位缴纳的医疗保险费的一部分。具体按下列比例记入：在职职工，35周岁以下的，按本人缴费工资的3.5%记入；35（含35周岁）至45周岁以下的，按4%记入；45（含45周岁）至退休的，按4.5%记入。退休人员，75周岁以下的，按本人养老金的6%记入；75岁（含75周岁）以上的按7%记入。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。 一个医疗年度医疗磁卡上的金额 结算公式为：月缴费工资（养老金）×相应年龄的划入比例×12个月 医疗磁卡上的钱如何划入及划入时间 财政代发工资单位的参保人员按季度划入，每季度初第一个月月底前划入；其他按规定时间足额缴费单位的参保人员每月月底前划入；不能按规定时间缴费的，单位缴费后15日内划入。 医疗磁卡可以用于的医疗消费 个人账户上的钱只能用于参保人员在定点医院、门诊或定点零售药店就医、购药、诊疗或在定点医院住院治疗时发生的，符合国家规定的基本医疗保险“三个目录”范围内的医疗费用。禁止提取现金，禁止用于购买医疗保障以外的如保健品，洗涤用品等消费支出。 医疗磁卡的办理和查询 参保人员医疗磁卡由用人单位统一到市工商银行银行卡业务部办理。发生丢失或损坏，可持本人身份证到市工商银行挂失、补办。个人帐号金额查询可拨打电话8253800、95588或8008607009查询核对，也可到工商银行泰安市分行任意一家营业网点查询、打印近三个月的个人账户收入、支出、余额情况进行核对。 咨询电话：6999978 基本医疗保险知识（二） 市直基本医疗保险 门诊特殊病种鉴定标准 （一）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一） 确诊糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或者连续两次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者连续两次随机血糖≥11.1mmol/L。并有下列并发症之一。
医保小知识 1住院，出院流程 医生填写住院票——住院处登记住院并复印身份证或医保卡——回病房找医生或护士填写身份核定表，护士站采集照片和指纹并在身份核定表盖章（身份信息多条的都要比对）——医保科登记医保信息 出院流程患者表示出院意向时，告知患者索取出院记录并向护士站办理出院，护士站将患者办理出院后再让患者上医保科结算。 转诊 任城居民和济宁各县居民，直接到三级医院就诊报销比例为35%-45%，在二级医院就诊或住院后再到三级医院就诊才可以转诊，转诊后按45%-55%报销，转诊由二级医院办理，我院无法办理 职工转诊：只有兖矿职工，梁山职工需要转诊才能登记医保 急诊视同转诊（只有居民才办理） 居民急诊入院的，由接诊医生做出判断是否为急诊，并由医生持患者住院票、住院记录、证明急诊病情的材料（检验结果、报告、体温单等）到医保 科上传。请勿让患者来回跑路咨询，急诊 由居民 基本医疗保险办法界定的急诊范围才算急诊，不是在急诊科就诊的或120入院的就算急诊 异地备案 山东省内，济宁市以外的职工、居民都要向当地医保处备案才能登记医保， 省外职工、居民除了向当地医保处备案外，还要有 带照片的社保卡才能登记医保， 医保科需要读卡 分解住院：本院出院不超过16天住院的属于分解住院，急诊入院的除外，急诊由居民基本医疗保险办法界定的急诊范围才算急诊 6、住院前门诊费用报销： 职工的：门诊前三天合理检查费，口服药不报销 居民的：住院当天急诊费用，急诊由居民基本医疗保险办法界定的急诊范围才算急诊，并提前给患者出具急诊病历 2、各种急性出血； 3、各种急性炎症伴有高热者(T38℃以上)； 4、各种原因所致休克； 5、各种急性意外伤(不含交通事故及打架斗殴致伤)； 6、各种急性意外中毒； 7、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常； 8、急腹症； 9、急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭； 10、高血压脑病、脑血管意外； 11、昏迷、抽搐、癫痫发作； 12、急产、难产、难免流产、产前及产后大出血； 13、急性变态反应疾病。
《基本医疗保险知识培训要点》 ——开封市中医院-医保科臧华夫 2016-10-09 一、门诊重症慢性病-疾病谱
二、医保相关法律（一）中华人民共和国社会保险法【摘要】
（２０１０年１０月２８日第十一届全国人民代表大会常务委员 会第十七次会议通过） 第一章总则 第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。 第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。 第三章基本医疗保险 第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。 第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。 第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的；
工伤保险 一、单项选择 1. 一至四级工伤职工应当缴纳医疗保险费，用人单位和职工个人以（）为基数，缴纳基本医疗保险费。（A） A、伤残津贴 B、职工工资 C、一次性伤残补助金 D、单位平均工资 2. 工亡职工子女的，可按规定申请供养亲属抚恤金。 A、未满16周岁 B、未满18周岁 C、未满14周岁 D、为完成学业的 3、7. 职工被确诊为职业病的，一次性工伤医疗补助金在上述标准基础上加发（ A ）。： A、50% B、25% C、75% D、40% 4、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，可按月领取生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的。（A） A、50% 、40%、30% B、60% 、50%、40% C、50% 、45%、40% D、70% 、50%、30% 5. 工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时，距法定退休年龄不足5年的，每减少1年一次性伤残就业补助金递减（B ）。 A．10% B．20% C．30% D．40% 6. 职工因工死亡，其供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按（A）核定
A．职工因工死亡时的条件 B．工伤认定时的条件 C、职工家庭情况 D、职工社会关系情况 7职工住院治疗工伤的伙食补助费,凭住院发票按天数实行定额补助,补助标准为:烟台市境内每人每天( )、境外每人每天( )。（B） A.10元、15元 B.15元、20元 C.10元、20元 D.15元、15元 二、多项选择 1. 根据鲁政发【2011】25号山东省贯彻《工伤保险条例》实施办法，一次性工伤医疗补助金的具体标准为解除或终止劳动合同时统筹地区上年度职工月平均工资的：（ABCD） A、7级13 个月 B、8级10个月 C、9级7 个月 D、10级4个月 2. 一次性伤残就业补助金的具体标准为解除或终止劳动合同时（统筹地区上年度职工月平均工资的：（ABCD） A、7级20个月B8级16个月C、9级12月D、10级8个月 3、职工因工致残被鉴定为5级、6级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：（BC） A、5级伤残为17个月的本人工资 B、6级伤残为16个月的本人工资 C 、5级伤残为18个月的本人工资
医保培训试题及答案 医保培训试题及答案 一、填空题(每空2分，共60分) 1.二级医院城乡居民医保特殊疾病门诊的重大疾病的起付标准是300元/年/人;城镇职工基本医疗特殊疾病门诊的重大疾病的起付标 准是440元/年/人。 2.城乡居民医保住院报销设立封顶线，标准为:一档8万元/年/人;二档12万元/年/人。 3.城镇职工医保住院统筹基金支付最高限额为3.7万元，二级医院住院起付标准440元。 4.二级医院职工医保住院统筹基金报销比例:在职87%，退休95%。 5.二级医院成人居民医保住院报销比例:一档60%，二档65%，重大疾病一年扣一次起付标准。未成年人住院报销比例在同档参保成 年人的基础上提高5个百分点。 6.住院医保病员转上、下级医院需在出院结帐时通过系统办理转院，其起付线以本次住院最高级别医院计算。未按规定程序办理转 院手续的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。 7.定点医疗机构应加强外伤参保人员就医管理，经治医生应详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将 医保法律法规和政策规定不予支付的费用纳入医保结算。 8.特殊疾病门诊用药量每月用量不超过33天、全年用量不超过366天。
9.全年收治第一诊断为单病种的参保病人，按单病种结算办法结算的量不得低于95%。对低于95%的，将按95%的人员数，以单病种 医保结算定额标准纳入年度清算。 10.定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗 服务中应严格遵守《医疗护理技术操作常规》，按照疾病的临床路 径进行诊疗活动，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗(三合理)，在疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价 格较低的药品和诊疗项目(含医用材料)，切实减轻参保人员医疗费 用负担。 11.请你列举至少五种医疗保险违规处理办法中规定的违规行为 推诿病人、过度医疗、超限项目、转嫁收费、错误结算、违反物价 规定、分解住院、空床住院、信息系统未达标、违反单病种协议、 串换项目、挂床住院、冒名就诊、冒名住院、虚构医疗、虚增费用、妨碍检查等。 二、不定项选择题(每小题2分共20分) 1.城乡居民医保特殊疾病门诊的慢性病报销:(A、C) A、限额1000元 B、限额2000元 C、每增加一个病种限额增加 200元 D、每增加一个病种限额增加1000元 2.城镇职工特殊疾病门诊治疗报销90%的特殊病种是:(A、B、C) A、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗 B、肾功能衰竭的透析治疗 C、器官移植后的抗排异治疗 D、重度前列腺增生 3.居民医保交通事故的处理:须符合什么条件方可由医保基金报销。(A、C、D) A、交警部门出具交通事故责任认定书
医保工作管理规章制度汇总
医保管理工作制度 根据永州市道县社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。 三、严格执行《永州市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整， 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。