混合痔手术记录 Revised final draft November 26, 2020
XXX医院手术记录门诊号
住院号
姓名XXX年龄XX性别X手术日期2011-5-5
手术前诊断：混合痔
手术后诊断：混合痔
手术式：混合痔外剥内扎术
手术者：XXXX助手：XXX
麻醉方式：局麻、连硬、腰麻剂量：XXX麻醉者
手术情况：
1.患者取截石位，术区常规消毒铺巾，麻醉满意后用碘伏消毒肛门直肠。
2.用止血钳纵行钳夹X点混合痔基底部，v形切开外痔皮肤，剥离外痔至齿线上0.2厘米，纵行钳夹相应内痔基底部，10号丝线贯穿“8”字缝扎，痔体行电刀切除，同法处理其他点混合痔，保持各痔体残端不在同一平面；
3.再次消毒肛门直肠粘膜，检查肛门松紧度适宜，术野无活动性出血，化庤栓及双氯酚酸钠栓个一粒塞肛，行肛门术野皮下美兰注射神经阻滞长效镇痛，油纱条塞肛加压包扎固定，麻醉满意，术程顺利，术中出血约10ml,术毕病人步行安返病房。
2010年重点优势病种 痔（混合痔）诊疗优化方案痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团或肛缘皮肤炎症、结缔组织增生、肛管皮下静脉曲张破裂形成的隆起物。男女老幼皆可为患。又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。中西医病名相同，但中医术语中痔的概念有狭义与广义之分，中医肛肠科所治疗的痔是狭义概念的痔疮。现代观点认为痔是人的正常解剖结构，在各种致病因素的作用下正常肛垫发生出血、脱出或嵌顿等症状即称为痔病。据此理论，内痔即肛垫的病理性肥大、下移，外痔则为肛门部位的皮肤皱襞发炎、肥大、结缔组织增生、血栓瘀滞。 一、病名 中医病名：痔（内痔、外痔、混合痔）ICD编码 BWG000 西医病名：内痔、外痔、混合痔 ICD编码 90394 二、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。 （1）症状： ①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多，色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸染血。 ②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽、喷嚏时都可能脱出。 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒、疼痛，可伴有粘液溢出。 （2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。 具备第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。 内痔：直肠末端肛门齿线以上粘膜下的痔内静脉丛扩大、曲张形成的柔软静脉团，又称"里痔"。好发于截石位3、7、11点，主要临床表现是初发常以无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混，多在排便时滴血或射血，出血呈间歇性，每因饮酒、过劳、便秘或腹泻时使便血复发和加重，出血严重时可引起贫血。肛查见齿线上粘膜呈半球状隆起，色鲜红、暗红或灰白。随着痔核增大，在排便时或咳嗽时可脱出肛外，若不及时
混合痔诊治指南 疾病简介： 混合痔(Mixed hemorrhoid)，也称里外痔。混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。 临床症状 分类 混合痔以性质来分：①炎性混合痔(Inflammatory mixed hemorrhoid);②血栓性混合痔(Thrombotic mixed hemorrhoid);③结缔组织性混合痔(Connective tissue of mixed hemorrhoid);④静脉曲张性混合痔(Varicose veins mixed hemorrhoid)。临床上以后两者居多。 便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪 便擦破粘膜或排粪用力猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大例或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。 痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。 疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。 瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。 黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核的刺激，产生炎性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。 病变
2014年 11 月 23 日首次病程记录 患者：甘德武，男， 48 岁，因“间断便血 5 月，加重 2 天”入院，其病史特点如下： 1、患者系中年男性，病程长，病情加重； 2、现病史：患者入院前 5 月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近 2 天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干 1日/ 次，小便正常。 3、既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。 4、体格检查： T: 36.5 C P : 78 次/ 分 R : 17 次/ 分 BP : 128/75mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。 头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约 0.25cm, 对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。 颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率 78 次/分, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。 脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。 生理反射正常、病理反射未引出。 5、专科检查:视诊:肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检:肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上 1 、 3、 5、 7、 9、 11 点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔； 5 点位齿线上扪及乳头状米粒
日期：2014年11月23日 术前诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠 手术医生：漆毅 息肉、肛乳头瘤 麻醉：骶麻 术后诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠 息肉、肛乳头瘤 手术名称：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳 手术时间：40分 头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下 美蓝注射术 体位：侧卧位 术中所见：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛 管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5 点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处直肠上指套血染。 手术经过： 1.常规消毒骶尾部皮肤，准确定位骶管裂孔，垂直进针得落空感回抽无血后缓慢推入麻醉剂， 麻醉满意后转侧卧位，铺无菌孔巾，以碘伏消毒肛管及直肠下端。 2.使用GLT一次性使用肛肠吻合器，把扩张器及导向器插入肛门，用7号丝线缝合皮肤3针固 定扩张器。抽出导向器，脱垂的粘膜部分落入扩张器。通过缝线穿引器，在距齿线上4cm处进针，在直肠粘膜最突出的部位5点—10点位，用4号可吸收线在直肠粘膜下层均匀作半荷包缝合共3针。将肛肠吻合器旋至最大张开位，直接去除保险盖，将头端抵钉座插入至荷包线上方，
进行半荷包打结。保持头端抵钉座位置，顺时针旋转调节螺母，使器械向前运动而合拢，确保指针在绿色范围。打开保险块，用双手握紧器械手柄击发并保持1分钟，以帮助止血。缓慢退出器械检查无出血，退出扩张器，肛门直肠下段填塞油纱压迫止血。 3.钳夹7点位外痔顶部，在其外缘做放射状“V”型切口，剥离皮下静脉丛、游离皮瓣至齿线，于基地部用“10号”丝线结扎，剪除部分被结扎的组织。同样方法处理其他点位的外痔。 4.于5点位切除肛乳头瘤，于基底部结扎止血； 5.于直肠上切除息肉，于基底部结扎止血； 6.肛周皮下扇形注射亚甲蓝+2%利多卡因5ml。 7.检查无活动性出血后，肛内放入双氯芬酸钠栓，止血纱条，塔棉加压，丁字带包扎，术毕，平卧安返病房。 病人一般状态：良好
痔疮传统治疗方法 手术疗法 久治不愈或已形成较大的混合痔或花环痔者，应手术治疗。目的是摘除痔核或用缝扎等机械方法使之栓塞或萎陷。电凝或激光照射也很有效。外痔急性血栓形成，则需立即切开，取出血块，一般外痔多无需特殊治疗。近年来出现了一种治疗痔疮的新技术痔上黏膜环切术，又称PPH手术。其理论根据主要是基于对痔疮发病机制的新认识。PPH手术是用一种称为PPH吻合器的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。手术时先扩开肛门，于齿状线上方约4厘米处将直肠黏膜环形缝合一圈，然后将PPH吻合器插入肛门，结扎缝线后击发吻合器，即可将脱垂的黏膜带切除下来。这种手术整个过程只需半小时左右。由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎没有疼痛的感觉；又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源，所以效果比较理想。对一些用传统疗法十分棘手的痔，如混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等，PPH手术也具有很好的疗效。此外，PPH 手术有一个缺点，就是费用比较昂贵。这主要是因为PPH吻合器在国内还不能生产，目前完全依赖进口。 内服药、外用药及贴药疗法 内服药、外用药及贴药保守治疗能改善症状，不但见效慢，并且很难消除病灶，不彻底。长期用药花费高，对身体有副作用。 超低温、超高温疗法 液氮冷冻、激光、微波、电子等各种治疗仪器，其治疗原理是利用超低温或超高温产生冷或热效应，振荡电离子透入生物物理效应、电场电容效应等，从而起到使病灶组织蛋白凝固、血管栓塞封闭、电灼电凝止血、切割、组织变性、坏死脱落或硬化萎缩等治疗目的，仍属于硬化和枯痔疗法类型重复再现，同手术疗法结果是相似的。 结扎、套扎疗法 会使肛门部血液循环受阻，易产生淤血水肿、疼痛、排便困难等。 注射疗法 目前国内外好多采用注射疗法，既将药物注入痔核内治疗痔疮的方法。临床通常使用的注射剂主要有硬化萎缩剂和枯痔坏死脱落剂两种。硬化剂适用于各期内痔，目前临床上比较常用，但药物引起的无菌性炎性反应消失后，纤维化收缩和挤压作用逐渐缓和，痔核易复发。如注射部位过浅，则易引起粘膜溃烂粘膜脓肿，过深易引起荃层组织发生硬化，药量过大，可引起坏死大出血，药液渗入齿线外可引起肛门剧烈疼痛、水肿或血栓形成；坏死剂用量过大常可引起术后坏死性大出血或感染坏死面形成溃疡，特别是广泛的组织坏死或感染，不但治疗时间长，而且瘢痕收缩可造成肛门狭窄后遗症。
痔疮切除术护理测试题 姓名：成绩： 一、单项选择题（共60分，每题3分） 1、直肠上、下静脉丛的划分是以什么为界线（） A.肛直线 B.肛门白线 C.齿线 D.肛管直肠环 2、在正常情况下，粪便主要储存于（） A.直肠内 B.结肠内 C.乙状结肠内 D.直乙交界处 3、齿线以上直肠粘膜对痛感迟钝的原因是由于（） A.交感神经支配 B.副交感神经支配 C.体神经支配 D. 植物神经支配 4、肛门的神经支配是（） A.阴部内神经的分支 B.交感神经的分支 C.副交感神经的分支 D.以上都不是 5、哪个疾病不适合肛门镜检查？（） A.肛裂 B.混合痔 C.直肠炎 D.直肠息肉 6、肛肠科最常用的检查与治疗体位是（） A.侧卧位 B.截石位 C.蹲位 D.膝胸位 7、用滑润的'铤'作为检查治疗漏管的探针，首见于（） A.《五十二病方》 B.《内经》 C.《外科全生集》 D.《山海经》 8、漏管是以什么命名的？（） A.部位 B.症状 C.形态 D.疾病特性 9、肛门周围痈疽包括（） A.肛门痈 B.悬痈 C.坐马痈 D.以上都是 10、尖锐湿疣是一种性病疣，由HPV感染所致，其潜伏期为（） A.3－15月 B.1－10月 C.6－18月 D.1－12月 11、大肠传输试验检查最常应用于哪些疾病？（） A.直肠前突 B.直肠内脱垂 C.会阴下降综合征 D.以上都不是 12、排便造影检查最常应用于哪些疾病？（） A.直肠前突 B.直肠内脱垂 C.A、B都是 D.A 、B都不是 13、在混合痔手术过程中，若外痔静脉丛不很明显，应在外痔中间（） A.作'V'字形切口 B.作倒'V'字形切口 C.作放射状切口 D.不必切口 14、40岁以上，出现排便习惯改变及便血，首先应考虑（） A.痔疮 B.直肠癌 C.肛裂 D.结直肠炎 15、腹痛、腹泻交替发生，大便无明显脓血、粘液，常伴的一定的精神症状，可能是（） A.慢性结肠炎 B.肠易激综合征 C.结肠过敏症 D.结肠憩窒 16、大便时有肿物脱出，首先考虑是（）
姓名：甘德武住院号：14112313 日期：2014年11月23日 手术医生：漆毅 术前诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠 息肉、肛乳头瘤 麻醉：骶麻 术后诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠 息肉、肛乳头瘤 手术名称：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳 手术时间：40分 头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下 美蓝注射术 体位：侧卧位 术中所见：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛 管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5 点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处直肠上扪及 0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。 手术经过： 1.常规消毒骶尾部皮肤，准确定位骶管裂孔，垂直进针得落空感回抽无血后缓慢推入麻醉剂， 麻醉满意后转侧卧位，铺无菌孔巾，以碘伏消毒肛管及直肠下端。 2.使用GLT一次性使用肛肠吻合器，把扩张器及导向器插入肛门，用7号丝线缝合皮肤3针固 定扩张器。抽出导向器，脱垂的粘膜部分落入扩张器。通过缝线穿引器，在距齿线上4cm处进针，在直肠粘膜最突出的部位5点—10点位，用4号可吸收线在直肠粘膜下层均匀作半荷包缝合共3针。将肛肠吻合器旋至最大张开位，直接去除保险盖，将头端抵钉座插入至荷包线上方，进行半荷包打结。保持头端抵钉座位置，顺时针旋转调节螺母，使器械向前运动而合拢，确保指针在绿色范围。打开保险块，用双手握紧器械手柄击发并保持1分钟，以帮助止血。缓慢退出器械检查无出血，退出扩张器，肛门直肠下段填塞油纱压迫止血。 3.钳夹7点位外痔顶部，在其外缘做放射状“V”型切口，剥离皮下静脉丛、游离皮瓣至齿线， 于基地部用“10号”丝线结扎，剪除部分被结扎的组织。同样方法处理其他点位的外痔。 4.于5点位切除肛乳头瘤，于基底部结扎止血； 5.于直肠上切除息肉，于基底部结扎止血； 6.肛周皮下扇形注射亚甲蓝+2%利多卡因5ml。 7.检查无活动性出血后，肛内放入双氯芬酸钠栓，止血纱条，塔棉加压，丁字带包扎，术毕，
姓名：甘德武住院号：14112313 2014年11月23日首次病程记录 患者：甘德武，男，48岁，因?间断便血5月，加重2天?入院，其病史特点如下： 1、患者系中年男性，病程长，病情加重； 2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以?直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤?急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常。 3、既往史：既往体健，否认?艾滋?等传染病史。否认?慢支炎、心脏病?等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。 4、体格检查： T：36.5℃ P：78次/分 R：17次/分 BP：128/75mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。 头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。 颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。 脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。 外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。 生理反射正常、病理反射未引出。
什么是混合痔 混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成整体者称为混合痔。 混合痔的症状具有内、外痔两者的特征。一般情况下先有内痔，而后因静脉曲张，又伴发外痔。其多发于截石位3、7、11点位。故诊断并不困难，在检查时只要嘱患者作排便动作、努挣肛门，内痔部分即能很快脱出或充血隆起。 混合痔的症状 混合痔虽然兼有内痔、外痔的症状，但是其出血和脱垂可能都比较明显，也可以其中一个症状为主。另外有些混合痔不发生出血，但发生嵌顿、绞窄的情况比单纯内痔多。一般来说，混合痔主要症状有以下几点： ①便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点。便血多因粪便擦破粘膜或排粪用力猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。 ②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。 轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。 ③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。 ④瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。 ⑤黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核的刺激，产生炎性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。 混合痔的危害 1﹑坏死：痔核嵌顿于肛门外，由于一系列的病理改变，使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加重了痔核的嵌顿，这是一种恶性循环。所以内痔嵌顿日久，必然出现坏死。
官庄镇卫生院 肛肠手术知情同意书 患者姓名：尉志立性别：男年龄：33 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行痔疮切除术或吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）。 痔是肛管直肠末端的肛垫组织发生的病理改变和/或异常移位。本病为临床常见、多发病，男女老少均可罹患，但以青壮年高发，发病率约为67.9%。本病的病因病理尚未完全清楚，有多种学说，如静脉曲张学说、血管增生学说、肛垫下移学说等。 本病属中医“内痔”“外痔”“内外痔”范畴。乃因饮食不节，劳倦过度，情志内伤，或长期便秘、泻痢日久，妇女妊娠，以及风、湿、燥、热四气相合，导致脏腑阴阳失调，气血运行失畅，经络交错，缩滞不散所致。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下痔疮切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 一.我理解任何手术麻醉都存在风险。 二.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 三.我理解此手术可能发生的风险： 1.麻醉意外 2.昏厥 3..术中术后大出血.甚至危及生命 4.术中术后疼痛 5.术中新发现病灶 6.发热 7.感染甚至并发败血症.肝脓肿至坏死 8.过敏反应 9.尿潴留 10.便秘或粪嵌塞 11.肛缘水肿 12.肛门坠胀 13.痔核坏死.出血 14.创面水肿.感染.肉芽增生.愈合缓慢或假性愈合需清创处理 15.不脱线需再次紧线或剪线 16.并发肛周脓肿 17.并发肛瘘 18.肛门渗液不洁.肛门瘙痒 19.术后保留组织成痔 20.肛门皮赘残留.内痔残留 21.复发
混合痔手术记录 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
日期：2014年11月23日 术前诊 断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、 直肠息肉、肛乳头瘤 手术医生：漆毅 术后诊 断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、 直肠息肉、肛乳头瘤 麻醉：骶麻 手术名 称：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、 肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、 肛周皮下美蓝注射术 手术时间：40分 体位：侧卧位 术中所 见：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处直肠上指套血染。 手术经 过 ： 1.常规消毒骶尾部皮肤，准确定位骶管裂孔，垂直进针得落空感回抽无血后缓慢推入 麻醉剂，麻醉满意后转侧卧位，铺无菌孔巾，以碘伏消毒肛管及直肠下端。 2.使用GLT一次性使用肛肠吻合器，把扩张器及导向器插入肛门，用7号丝线缝合皮 肤3针固定扩张器。抽出导向器，脱垂的粘膜部分落入扩张器。通过缝线穿引器，在距齿线上4cm处进针，在直肠粘膜最突出的部位5点—10点位，用4号可吸收线在直肠粘膜下层均匀作半荷包缝合共3针。将肛肠吻合器旋至最大张开位，直接去除保险盖，将头端抵钉座插入至荷包线上方，进行半荷包打结。保持头端抵钉座位置，顺时针旋转调节螺母，使器械向前运动而合拢，确保指针在绿色范围。打开保险块，用双手握紧器械手柄击发并保持1分钟，以帮助止血。缓慢退出器械检查无出血，退出扩张器，肛门直肠下段填塞油纱压迫止血。 3.钳夹7点位外痔顶部，在其外缘做放射状“V”型切口，剥离皮下静脉丛、游离皮瓣 至齿线，于基地部用“10号”丝线结扎，剪除部分被结扎的组织。同样方法处理其他点位的外痔。 4.于5点位切除肛乳头瘤，于基底部结扎止血； 5.于直肠上切除息肉，于基底部结扎止血；
专家解密混合痔百科 混合痔属于痔疮的一种，而且是痔疮中最为复杂的痔疮，混合痔也叫内外痔、混合痔是发生于肛门同方位齿线上下，静脉曲张形成的团块，内外相连、无明显分界为主要表现为痔病类疾病。 一、什么是混合痔 混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成整体者称为混合痔。 混合痔示意图 混合痔的症状具有内、外痔两者的特征。一般情况下先有内痔，而后因静脉曲张，又伴发外痔。其多发于截石位3、7、11点位。故诊断并不困难，在检查时只要嘱患者作排便动作、努挣肛门，内痔部分即能很快脱出或充血隆起。。 二、混合痔的症状 混合痔虽然兼有内痔、外痔的症状，但是其出血和脱垂可能都比较明显，也可以其中一个症状为主。另外有些混合痔不发生出血，但发生嵌顿、绞窄的情况比单纯内痔多。一般来说，混合痔主要症状有以下几点：
混合痔实例图 ①便血：微痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点。便血多因粪便擦破粘膜或排粪用力猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止; ②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。 轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状; ③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛; ④瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受; ⑤黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核的刺激，产生炎性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。 三、混合痔的原因 混合痔很常见，诱病因素也很多。久坐、久站、如厕时间长、便秘以及熬夜、加班等不良的生活习惯等原因，均可能诱发混合痔。总的来说，混合痔的原因有以下因素： 1、局部刺激和饮食不节：肛门部受冷、受热、便秘、腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影响静脉血液回流，以致静脉壁抵抗力下降，导致混合痔; 2、肛门静脉压力增高：因肝硬变，肝充血和心脏功能代偿不全等，均可使肛门静脉充血，压力增高，影响直肠静脉血液回流，导致混合痔; 3、腹内压力增加：因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肥大、妊娠、饮食过饱或蹲厕过久等，都可使腹内压增加，妨碍静脉的血液回流，导致混合痔。 四、混合痔的危害 1﹑坏死：痔核嵌顿于肛门外，由于一系列的病理改变，使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加重了痔核的嵌顿，这是一种恶性循环。所以内痔嵌顿日久，必然出现坏死; 2﹑贫血：混合痔患者大便时反复多次的出血，因此会使体内丢失大量的铁，严重的会引起缺铁性贫血。当贫血较重或进展较快时，患者则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等症状; 3、感染：痔核嵌顿后，多有不同程度的感染，病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状;
痔（混合痔）诊疗方案疗效判定标准及优化方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。 中医病名：痔 （1）症状： ①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。 ②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。 （2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。 具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。 2．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。 痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位； 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类； 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 （1）临床表现 内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续 脱出或还纳后易脱出。 外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。 （2）检查方法 ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏
日期：2014年11月23日 术前诊 断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直 肠息肉、肛乳头瘤 手术医生：漆毅 术后诊 断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直 肠息肉、肛乳头瘤 麻醉：骶麻 手术名 称：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、 肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、 肛周皮下美蓝注射术 手术时间：40分 体位：侧卧位 术中所 见：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处直肠上指套血染。 手术经 过 ： 1.常规消毒骶尾部皮肤，准确定位骶管裂孔，垂直进针得落空感回抽无血后缓慢推入麻 醉剂，麻醉满意后转侧卧位，铺无菌孔巾，以碘伏消毒肛管及直肠下端。 2.使用GLT一次性使用肛肠吻合器，把扩张器及导向器插入肛门，用7号丝线缝合皮肤 3针固定扩张器。抽出导向器，脱垂的粘膜部分落入扩张器。通过缝线穿引器，在距齿线上4cm处进针，在直肠粘膜最突出的部位5点—10点位，用4号可吸收线在直肠粘膜下层均匀作半荷包缝合共3针。将肛肠吻合器旋至最大张开位，直接去除保险盖，将头端抵钉座插入至荷包线上方，进行半荷包打结。保持头端抵钉座位置，顺时针旋转调节螺母，使器械向前运动而合拢，确保指针在绿色范围。打开保险块，用双手握紧器械手柄击发并保持1分钟，以帮助止血。缓慢退出器械检查无出血，退出扩张器，肛门直肠下段填塞油纱压迫止血。 3.钳夹7点位外痔顶部，在其外缘做放射状“V”型切口，剥离皮下静脉丛、游离皮瓣 至齿线，于基地部用“10号”丝线结扎，剪除部分被结扎的组织。同样方法处理其他点位的外痔。 4.于5点位切除肛乳头瘤，于基底部结扎止血； 5.于直肠上切除息肉，于基底部结扎止血； 6.肛周皮下扇形注射亚甲蓝+2%利多卡因5ml。
混合痔手术治疗方式探讨 目的探讨混合痔手术治疗的方式，指导临床。方法收集归纳相关文献资料，结合临床对命题进行相关论述。结论手术治疗是临床上治疗混合痔的重要方法。手术治疗在减轻患者术后并发症，保护肛门功能，提高患者生活质量，降低复发率等方面发挥了巨大作用。 标签：混合痔；手术治疗；探讨 混合痔为临床常见病，主要症状为便血、脱垂、疼痛等。手术是治疗混合痔的重要方法，临床上混合痔的手术治疗方式层出不穷，现就混合痔手术治疗方式探讨如下： 1 传统 1.1 Milligan-Morgan法Milligan-Morgan法目前临床上最常用。适用于单发或相对孤立的内痔。优点：放射状切口，利于创面引流，减少感染；且愈合后不会形成太大的瘢痕，术后肛门疼痛和水肿较轻。缺点：疗程稍长，被结扎的痔核需7～10d才脱落，大者甚至需要2w方脱落[1]。 1.2外剥内扎改良术 1.2.1分段齿形结扎术适用于治疗晚期内痔及环状混合痔[2]。优点：外痔分离和内痔结扎的顶点的连线均呈齿形连线，从而使创面瘢痕挛缩不在同一水平面上，防止肛门狭窄；缺点：肛门衬垫和肛管上皮的破坏并无明显减少[3]。文献报道[4]：采用分段齿形结扎术治疗环状混合痔36例，疗效满意，36例患者临床症状和体征全部消失，痊愈出院。 1.2.2切除缝合术即闭合式痔切除术。优点[5]：保护粘膜，切除痔血管组织较多；对创面一期缝合，减少创面渗出，缩短愈合时间；避免创面瘢痕收缩引起肛门狭窄。缺点：手术操作复杂，术后疼痛明显且易发生水肿、感染或出血。 1.2.3外剥内扎术联合硬化剂注射术据痔核的具体形状和位置进行硬化注射或联合外剥内扎术。用于混合痔的治疗。谷凯[6]用消痔灵注射联合改良外剥内扎术治疗环状混合痔，认为该术可有效减少肛缘水肿及痔残留，防止复发，提高近远期疗效，值得临床推广。 1.2.4其他金定国等[7]保留ATZ区的术式，保留了齿线，又重建了括约肌间沟，避免了肛管狭窄和大便困难等后遗症和不良反应。李国华[8]应用改良外剥内扎术加内括约肌侧切术治疗混合痔。林向东[9]改良的逆行外剥内扎术与顺行外剥内扎术比较有明显优势。关于改良术式的报道不胜枚举，但大都是为传统术式的改良或附加，作用在于改善传统术式不足，减少损伤，保护功能，提高患者生活质量。