郑州大学自考本科毕业论文
专业护理
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论文题目 PDCA管理模式在脊髓损伤
患者膀胱功能训练中的效果研究
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目录
摘要、关键词、正文 (4)
1. 资料与方法 (4)
1.1临床资料 (4)
1.2护理方法 (4)
1.3评定疗效 (7)
1.4统计学处理 (7)
2. 结果 (7)
3. 讨论 (7)
3.1SCI 后膀胱功能的改变 (7)
3.2SCI 后膀胱功能障碍对患者的影响 (8)
3.3PDCA 管理模式的应用及疗效 (8)
参考文献 (9)
3
PDCA管理模式在脊髓损伤患者膀胱功能训练中的效果研究
【摘要】目的：探讨PDCA管理模式在脊髓损伤（SCI）患者膀胱功能训练中的应用及其临床效果。方法：将60例SCI患者随机分为对照组和实验组各32例。对照组给予常规护理，实验组运用PDCA管理模式进行护理。比较两组膀胱功能康复训练效果、日常生活活动能力（ADL）评分、尿路感染发生率。结果：实验组膀胱功能康复训练效果、ADL评分、尿路感染发生率均优于对照组（P<0.05，P<0.01）。结论：PDCA管理模式可降低SCI患者尿路感染率，恢复膀胱功能，提高ADL，对提高病人生活质量促进恢复患者健康，具有很好的效果。
【关键词】PDCA管理模式；脊髓损伤；膀胱；功能训练
PDCA循环，也称戴明环，是由美国著名质量管理专家戴明（W、E、Deming）首先提出，并应用到质量管理工作上，主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action），及八个步骤，八个步骤是四个阶段的具体化。脊髓损伤( spinal cord injury, SCI) 是指脊髓遭受严重损害并使它的主要功能（感觉、运动、反射）出现障碍的一类严重损伤。常可引起呼吸系统、循环系统、泌尿系统、自主神经系统、代谢、体温调节等神经功能的改变甚至障碍, 其中最常见的是膀胧功能障碍。表现为膀胱平滑肌和排尿反射消失, 导致尿潴留, 溢出性尿失禁。尤其是截瘫病人的膀胱或括约肌失去神经支配后发生功能障碍, 出现尿潴留或尿路感染, 而膀胱内高压状态导致膀胱输尿管反流, 又逆向损害肾功能, 即神经源性膀胱, 最终导致肾衰竭。从而引起尿路感染, 甚至导致死亡, 其中泌尿系统功能障碍引发的肾衰竭是导致截瘫病人晚期死亡的第1 位原因[1] 。因此, 对SCI 患者做好膀胧功能的康复护理具有重要意义。近年来我科运用PDCA( P 评估制定目标、D 计划、C 组织实施、A 总结评估) 管理模式对脊髓损伤病人实施膀胱功能训练，并对不同患者施行不同的护理方案, 取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1．1临床资料：选择自2011 年1 月至2014年1 月我科收治的60例脊髓损伤患者，均经X 线、CT、MRI 检查确诊, 所有患者均存在不同程度的膀胱功能障碍。将患者随机分为观察组与对照组，每组30 例。观察组中男性19例，女性11 例；年龄22～78 岁，平均（40±5）岁；病程14～112 d，平均（44±13）d；损伤节段：颈脊髓损伤5例，胸脊髓损伤8例，腰脊髓损伤12例，马尾损伤5例；完全性损伤23 例，不完全性损伤7 例。对照组中男性22 例，女性8例；年龄21～78岁，平均（39±5）岁；病程13～84 d，平均（45±13）d；损伤节段：颈脊髓损伤3 例，胸脊髓损伤7 例，腰脊髓损伤18例，马尾损伤2例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。排除严重脏器疾病、生命体征不稳定、水电解质紊乱、四肢骨折及关节异位者。
1.2 护理方法：观察组患者施行PDCA管理模式进行护理,为术后2周～1个月入院
4
进行康复治疗;对照组采用常规护理方法,为术后3个月～6个月方入院进行康复治疗。两组病人均接受临床正规康复治疗及康复指导, 时间为3个月。具体操作为: ①启动PDCA管理模式，评定临床护理决策模式。患者入院检查包括肛门张力与反射、冰水试验、球海绵体反射、膀胱功能动态分析，了解患者损伤后膀胱类型。根据检查结果制定个体化膀胱训练计划并实施。②建立档案。针对患者训练情况建立个人护理档案，以便评估训练结果。填写脊髓损伤诊断卡：运动: 肌力减弱、瘫痪( 四肢、躯干) ；感觉: 感觉异常, 感觉丧失( 四肢躯干)；失禁: 尿、便失禁；体表症状: 擦伤、裂伤、畸形( 头颈部、脊柱)；疼痛: 脊柱压痛。③康复护理。患者入院时进行病例采集，根据患者具体情况制定不同的个体化康复护理方案，并能做到在康复护理实施过程中随时调整，直至患者出院回归社会。尿动力学评估和监测：确定膀胱容量、叩耻骨上区后的尿流率( 轻叩耻骨上区扳机点处诱发反射性排尿) 、残余尿量、膀胱内压力；确定膀胱充盈期逼尿肌稳定性和顺应性；了解有无逼尿肌外括约协同性和内括约协同性( 影像尿动力学检查)；除外下尿路梗阻。④分期护理。脊髓损伤致截瘫患者早期为脊髓休克期，此时膀胧逼尿肌完全性麻痹,失去收缩能力, 尿道括约肌张力也降低, 但不完全丧失, 致使尿道阻力仍高于膀胧能力, 因而患者出现尿漪留。脊髓休克期一般约为3至4 周, 适宜开放留置尿管, 既可以防止膀胧过度膨胀, 又可以观察尿量。为避免膀胱挛缩，损伤后1 周膀胱残余尿量控制在500 ～ 600 ml以内［2］。当尿量达标时采取间断引流方法，嘱患者培养规律排尿习惯，定期进行尿细菌学检查［3，4］。亚急性期(损伤后4周～8周) 护理：训练前要仔细评估病人情况, 检查病人肛门反射、肛门张力、球海绵体反射、冰水试验及动态膀胱功能分析(膀胱压、尿道括约肌肌电图、尿道压力检查),以了解损伤后膀胱的特性与类型。判断是上位损伤型(即核上型损伤)或下位损伤型(即核下型损伤)膀胱。尿流动力学测定。通过膀胱内压力测定、残余尿量、尿道、膀胱造影及肾功能检查,以观察恢复情况。根据残余尿量和膀胱内压力大小制定膀胱功能的训练计划。上位损伤型即高压性膀胱有反射性尿失禁的病人。采用激发技术的训练方法:定时对病人的排尿扳机点(排尿感觉的触发点)进行不同方法的刺激,促进排尿功能的恢复。轻轻敲打耻骨上区,牵拉阴毛,摩擦大腿内侧,捏掐腹股沟,听流水声等辅助措施,叩击下腹部的膀胱区,找到一个敏感的刺激点。训练到可以构成原始反射,形成周期性排尿。一般在导尿前20min叩击10min～20min。摩擦大腿内侧,牵拉阴毛,挤压龟头,扩张肛门促发出现自发性排尿反射。当病人是尿潴留导致的充盈性尿失禁的可以采用valsalva屏气法: 病人采取坐位,身体前倾腹部放松,训练病人收缩腹肌,增加膀胱及骨盆底部的压力,促使尿液排泄。当病人出现自主排尿后,常因不能排尽尿液而仍需实行间歇导尿,但次数不宜多。间歇导尿的次数必须按照膀胱在自主排尿后,再导出的尿量及测量的膀胱内残余尿量来决定:当膀胱充盈
期膀胱压力超过40cmH
2O或排尿期压力超过60cmH
2
O,将会损害上尿路功能,尤其是
伴有逼尿肌外括约肌协同失调者,膀胱压力大,危险性大,应采取反射性排尿。当
充盈期膀胱压力超过40cmH
2
O,病人处于膀胱安全容量期时应采取间歇导尿。每4h 导尿1次,导尿量保持在300mL～500mL当储尿期膀胱容量(300mL,膀胱内压力
(40cmH
2
O,膀胱安全容量为300mL以下,间歇导尿每次导尿量不超过300mL；当膀胱
容量100mL,膀胱内压力(40cmH
2
2O,过小膀胱安全容量,要保持上尿路安全,病人
5 则需要频繁导尿。当膀胱安全容量为300mL时,出现膀胱输尿管反流,尽管膀胱内
压力)40cmH
O,膀胱安全容量仍以300mL为准,应采取间歇导尿防止上尿路功能的
2
损害。根据残余尿量的多少,减少导尿次数:当残余尿量>250mL时导尿5次,残余尿量>200mL时导尿4 次或5 次；残余尿量>150mL时导尿3 次或4 次；残余尿量>100mL时导尿2次或3次；残余尿量>50mL时导尿1次；残余尿量<50mL时终止导尿。下位损伤型膀胱即自律性膀胱尿潴留的病人:因无代偿性尿意,要用手触知膀胱的充盈程度,以腹压、手压法(Crede法)排尿。Crede手压法:双手拇指置于髂嵴处,其余手指放在下腹部膀胱区,用力向盆腔压迫,帮助排尿。也可用单拳代替手
O时,残余指加压,但不可过度用力。当膀胱内压力测定中最大意识压力为40cmH
2
尿多时可行间歇性导尿。为抑制细菌繁殖和冲洗炎性残渣物,每天要饮水2000mL 以上以利尿。维持排尿通畅。注意尿流出的状态, 当病人压力性尿失禁的可采取盆底肌肉训练方法, 以减少漏尿的发生。嘱病人在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉(会阴及肛门括约肌)。每次收缩维持10 s,重复做10次为1组,每天3组。若病人是急迫性尿失禁的可采取尿意习惯训练方法, 逐渐帮助病人建立良好的排尿习惯,以减少尿失禁的发生。训练应在特定的时间进行, 如餐前30 min、晨起或睡前,主要方法为鼓励病人定时如厕排尿。白天每3 h 排尿1 次, 夜间排尿2次,可结合病人具体情况进行调整。慢性期(损伤后8周～16周)患者膀胱训练基本完成，训练患者自我排尿。定期复查残余尿量、尿常规、中段尿培养、尿流动力学等( 2周～4周查1次),如果病人的残余尿量仍在100mL以上,要训练病人学会自我管理进行自我导尿。结合反射性排尿的训练,寻找能引起排尿的部位或刺激动作。如抓挠下腹壁或大腿内侧,每当排尿时就刺激这个部位或是做这个动作,久而久之,排尿反射就形成了。另外,还应注意膀胱充盈的先兆, 如出汗、心跳加快等,每当先兆出现时则可刺激反射部位或做反射动作,引起排尿。针对患者不同损伤类型采取个体化护理措施，鼓励患者定时排尿，建立良好排尿习惯。后期护理：是残余尿量明显减少,3次测定均在50mL以下。如病人自行排尿目标不能达到,则教会病人、家属进行自我导尿的方法、注意事项、尿液自我观察的指标。如病人可自行排尿后,教会病人残余尿量的测定方法,根据残余尿量判断膀胱功能。测定前可嘱病人饮水500mL,使膀胱容量大于200mL 时才可靠。分两个单元进行训练,取坐位、上个单元膀胱训练采取耻骨上敲打法,下个单元膀胱训练采取手压法使膀胱尽量排出尿量。排尿后立刻导尿、记录膀胱内残余尿量。指导病人判定膀胱功能的等级。指导病人进行自我膀胱训练。若是痉挛型用手指敲打耻骨上部2min～3min约50 次不奏效时停止片刻再开始到排尿为止, 排尿中断再敲或者摩擦大腿内侧2min～3 m in无效停1 min再开始。若是迟缓型膀胱使用腹肌,屏气身体前倾,屏气与放松交替,用手压迫排尿,手指置入肛门扩展刺激诱发。训练时应注意事项: 在训练前接受尿流动力学检查,确认膀胱类型和安全训练方法。如果是逼尿肌括约肌不协调型膀胱不适宜采用训练方法,以免训练不当反流。如果是痉挛型膀胱训练观察有无自主神经反射的临床表现,并要及时处理。膀胱训练要坚持。训练完成后应定期追踪,若有尿路感染且有症状时应随时检查；一般肾功能的例行检查: 痉挛型膀胱开始每半年1次需连续2年,以后则每年受检1 次亦需持续2年,日后则每2年检查1次即可；松弛型膀胱开始每年1次需连续2年, 以后每2年检查1次需持续3年,往后则每5年检查1次即可。但若发现不正常时应马上接受检查、处理, 直至可接受的范围。
6
1.3 评定疗效：
①膀胱功能的评定: 残余尿量＜80 ml，膀胱功能为1级；80～150 ml为2 级；＞150ml为3级。②日常生活活动能力(ADL) 评定: 采用改良Barthel指数评定， 100
分为独立，75～95分为轻度依赖，50～70分为中度依赖，25～45分为重度依赖，0～20分为完全依赖。
1．4 统计学处理：应用SPSS17．0软件进行统计分析。计量资料结果用x±s 表示，采用t 检验。计数资料采用χ2 检验。以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2．1 两组膀胱功能康复训练效果比较见表1。
表1 两组膀胱功能康复训练效果比较
组别 n 1级 2级 3级 P 值
n % n % n %
实验组 30 19 63.3 8 26.7 3 10.0
＜ 0.05 对照组 30 6 20.0 9 30.0 15 50.0
2．2 两组干预前后ADL 评分比较见表2。
表2 两组干预前后日常生活活动能力评定比较(分，x ± s)
组别 n 干预前干预后 P 值
实验组30 31.5 ± 21.72 68.12 ± 24.73 ＜ 0． 01
对照组30 36.08 ± 18.29 54.46 ± 22.43 ＜ 0． 05
注：实验组与对照组干预后结果比较，P ＜ 0． 05
2. 3 两组尿路感染发生率比较( 见表3)
表3 两组尿路感染发生率比较例( %)
组别 n 无尿路感染尿路感染
实验组 30 27（90.0） 3（10.0）
对照组 30 17（56.7） 13（43.3）
3 讨论
3.1 SCI 后膀胱功能的改变
排尿反射受大脑皮层高级中枢和脊髓低级排尿中枢的控制，同时受周围神经
的支配，在脊柱第9 胸椎以上各段骨折的脊髓损伤不会损伤排尿反射中枢，而形
成上运动性神经元损伤性膀胱。第9 胸椎以下椎骨骨折可损伤T12-S2-4脊髓节段
7
内的排尿中枢，而形成下运动性神经元损伤性膀胱。SCI 患者有85%于伤后出现
高张力、高反射的痉挛性膀胱。膀胱容量减少，残余尿量增加，反射性尿失禁，
出现膀胱贮尿及排尿双重功能障碍［5］。脊髓损伤后在脊髓休克期或病情不稳定期；颈髓可能时间延长些,损伤后损伤平面以下所有神经活动受到抑制,躯体神经反射活动消失,肌肉呈现弛缓性麻痹逼尿肌无收缩力而导致尿潴留[6]。亚急性期病情平稳期间,即反射活动恢复的(脊髓不全损伤)病人:一种情况是损伤平面以下的与高级中枢分离但未受损伤的脊髓逐渐恢复功能,逼尿肌随之出现反射活动。随着逼尿肌收缩增强产生较高的逼尿肌压,膀胱颈开放,骨盆底部肌肉及尿道括约肌协同松弛产生不自主排尿,但通常不能使膀胱排空。另一种情况为逼尿肌括约肌协同失调(负责协调活动是桥脑部)的病人。正常排尿时是逼尿肌收缩括约肌松弛但骶上损伤病人脑桥与骶髓之间神经传导通路受阻,排尿时在逼尿肌收缩的同时尿道括约肌及骨盆底部肌肉不协调松弛造成排尿障碍导致排尿时高逼尿压使膀胱排空不全[5]。慢性期圆锥部或骶神经根损伤病人,逼尿肌无收缩力膀胱排空只能通过增加腹压(腹部用力或手压)或者用导尿管来排空尿液。这类损伤发生后除非膀胱容量过高, 否则膀胱颈部仍保持关闭状态,经数日数周后膀胱颈部逐渐出现功能不全而产生尿失禁[6]。脊髓损伤后膀胱逼尿肌完全性麻痹, 尿道括约肌肌力也降低,常伴有膀胱平滑肌和排尿反射消失,导致尿潴留、溢出性尿失禁。尤其是截瘫病人的膀胱或括约肌失去神经支配后发生功能障碍,出现尿潴留或尿路感染,而膀胱内高压状态导致膀胱输尿管反流,又逆向损害肾功能,即神经源性膀胱,最终导致肾衰竭[8]。
3.2 SCI 后膀胱功能障碍对患者的影响
SCI 患者常需利用尿管引流尿液而致的尿路感染，称之为尿管相关性尿路感染(catheter associated with urinary tract infections，CAUTI)，是脊髓损伤的最常见并发症，也是脊髓损伤患者死亡的主要原因之一。由于病人残余尿增多,膀胱处于过度膨胀状态,可降低膀胱自身的抗菌能力。残余尿液沉渣中含有大量细菌,以大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌为主, 当身体抵抗力降低时就会引起感染,出现发热、寒战等全身症状,但尿痛、尿急、尿频等症状却不明显。脊髓损伤早期，损伤平面之下处于休克状态，S2-4以上的脊髓损伤致截瘫患者，尿道外括约肌失去高级神经的支配，不能自主放松，处于收缩紧闭状态，因而出现尿潴留。长期的大量尿潴留常会损害膀胱的感觉功能[9]。当进入脊髓损伤休克期后，由于损伤部位的不同，引起逼尿肌反射功能亢进、尿道外括约肌松弛以及逼尿肌-括约肌协同失调的一种或多种原因，可表现为真性压力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁和过度充盈性尿失禁［10]。当SCI 引起膀胱尿道神经调节功能障碍时，可出现功能性梗阻，这时膀胱内压升高，逼尿肌无抑制性收缩频率和发生率增高，从而可继发肾积水，其典型表现为: 梗阻→膀胱功能变化→上尿路功能变化→肾功能变化［11］。
3.3 PDCA 管理模式的应用及疗效：
神经源性膀胧严重影响患者的生活质量, 同时可能继发感染, 最终可能导致肾功能衰竭。膀胧功能康复管理训练法是解决SCI 患者排尿障碍的简便、有效、可行的方法,不仅可减少留置尿管的时间和尿路感染发生率,对患者回归社会起到积极作用。本实验通过对60例脊髓损伤病人膀胱功能训练,其中30 例运用PDCA 管理模式实施个体化膀胱功能训练,对照组30例采用常规护理方法, 通过两种不
8 同管理模式进行训练。运用PDCA管理模式,根据病人康复护理档案,针对不同时期
病人进行个体化膀胱功能训练,能促进脊髓低位中枢与大脑间的联系, 使膀胱规律性充盈与排空,建立自主性排尿节律,降低膀胱内压,达到接近生理状态,可使SCI病人充分发挥残留功能,最大限度地开发潜在功能,预防各种并发症的发生, 显著降低致残率,减少尿管留置时间。本研究显示: 两组病人膀胱功能训练效果等级比较和Barthel指数评分较干预前明显改善,尿路感染发生率降低,说明运用PDCA管理模式可提高脊髓损伤病人个体化膀胱功能训练效果等级及日常生活活动能力,降低尿路感染发生率,有利于膀胱功能的恢复,起到保护肾脏功能的目的, 提高病人生活质量。目前,我国绝大多数脊髓损伤病人未能及时接受康复治疗,病人术后长期卧床不开展早期康复, 增加了各种脊髓损伤并发症及失用综合征的发生率, 因此责任护士应及时了解病人脊髓损伤和脊柱稳定性的情况, 对其进行评估, 制订康复护理目标和护理计划并组织实施, 运用PDCA 管理模式, 指导病人及家属学习掌握康复护理基本技能,提高病人的膀胱功能的效果和日常生活活动能力, 可以帮助SCI 病人患者恢复自主排尿, 提高了生存质量, 降低其心理负担。
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脊髓损伤患者的膀胱功能训练 作者：龚敏， 孙其凤， 殷梅妹 作者单位：518035,广东,深圳市第二人民医院脊柱外科 刊名： 现代护理 英文刊名：MODERN NURSING 年，卷(期)：2004,10(7) 被引用次数：9次 参考文献(4条) 1.李宁护理诊断手册 2001 2.孙玉华;王洪涛;梅芳瑞脊髓损伤后神经性膀胱的功能康复[期刊论文]-中华护理杂志 1999(09) 3.梁管娥;李萍;李秀梅截瘫病人尿路感染与尿管类型相关性分析[期刊论文]-护理研究 2002(03) 4.Sato A;Packi KJ;Gode CJ Neural mechanism of autonomic responses elicited by somatic sensory stimulation 1997 本文读者也读过(10条) 1.杨桂芹.孙翠珍预见性膀胱功能锻炼防治重型颅脑损伤病人拔管后尿潴留效果评价[期刊论文]-实用医技杂志2002,9(10) 2.黄崇平脊髓损伤患者膀胱功能训练的效果观察[期刊论文]-护理与康复2009,8(3) 3.刘永辉.王锦辉.刘春凤脊髓损伤后膀胱功能重建1例[期刊论文]-中国综合临床2002,18(11) 4.吴东.曾立志.朱崇田针灸配合膀胱功能训练治疗脊髓损伤后尿潴留35例[期刊论文]-上海针灸杂志2006,25(10) 5.潘华舫托特罗定治疗脊髓损伤致紧迫性尿失禁体会[期刊论文]-现代中西医结合杂志2007,16(11) 6.杨义.解永林.李春青.洪云峰.赵莉脊髓损伤患者的膀胱功能训练[期刊论文]-吉林医学2007,28(14) 7.王诗波.侯春林.刁颖敏.陈爱民.雷波.尹承慧.张伟.匡勇骶神经前根电刺激器恢复脊髓损伤后膀胱功能的远期疗效[期刊论文]-解放军医学杂志2003,28(8) 8.周容君.丁明福.钟慧燕.杨霖托特罗定治疗脊髓损伤所致逼尿肌反射亢进的临床报道[期刊论文]-华西医学2007,22(2) 9.陈传仙脊髓损伤后膀胱护理策略[期刊论文]-中国医药指南2009,7(24) 10.孙智慧脊髓损伤后神经性膀胱的康复护理[期刊论文]-中外医疗2009,28(25) 引证文献(9条) 1.曾伟萍.黄农锐.卢春秀.杨梅外伤性截瘫患者排尿障碍71例康复训练的体会[期刊论文]-广西医学 2008(11) 2.陈治忠.彭慧渊.高海燕针刺会阴穴为主治疗脊髓损伤致排尿障碍29例疗效观察[期刊论文]-新中医 2005(12) 3.杨荆艳.李莹电话随访对间歇导尿患者自我护理的影响[期刊论文]-齐鲁护理杂志 2011(36) 4.李佳音针刺治疗脊髓损伤后排尿障碍41例[期刊论文]-针灸临床杂志 2009(11) 5.刘文伟脊髓损伤患者个体化膀胱功能锻炼联合饮水计划的实施[期刊论文]-护理学杂志 2010(18) 6.陶琼.刘凯红脊髓损伤患者膀胱功能训练的研究现状[期刊论文]-中国社区医师（医学专业） 2011(28) 7.阎小萍.李兰芝.尹少海不同训练方法对急性胸腰段椎体损伤截瘫患者膀胱功能康复效果的影响[期刊论文]-中华物理医学与康复杂志 2006(10) 8.林丽芳.罗宝凤.徐红英.熊玉凤.洪钦骨科病人尿潴留的护理干预现状[期刊论文]-医学信息（中旬刊） 2011(6) 9.党爱林脊柱侧弯矫形术围手术期护理的研究进展[期刊论文]-中华现代护理杂志 2011(8)
医源性输尿管膀胱损伤的预防与处理 段萍 饶大庞 吕杰强 朱春丹 【摘要】 目的 探讨妇产科手术引起的医源性输尿管膀胱损伤的原因、预防与处理。方法 回顾性分析1996-2006年笔者所在医院妇产科传统手术引起的31例医源性输尿管膀胱损伤的病因及相应处理的临床资料。结果 良性疾病全子宫切除术输尿管损伤2例,膀胱损伤3例;子宫癌前病变扩大子宫切除术输尿管损伤3例,膀胱损伤2例;恶性肿瘤根治性子宫切除术输尿管损伤5例,膀胱损伤7例;剖宫产术损伤输尿管1例,膀胱损伤8例。术中发现输尿管损伤7例给予断端缝合,膀胱损伤15例给予修补;术后发现输尿管损伤4例,包括输尿管下段梗阻伴患侧肾积水2例,输尿管阴道瘘2例,尽早行输尿管下段膀胱再植术;术后发现膀胱阴道瘘5例,术后3个月行经膀胱瘘管切除修补术。术后随访5个月～10年,全部痊愈。结论 妇产科手术医源性损伤重在预防,及早发现并采取积极有效的措施,可减少并发症的发生。 【关键词】 医源性疾病;输尿管损伤;膀胱损伤 【中国图书资料分类号】 R61919 P revention and treatm ent of i atrogenic u reter and bladd er inju ry Duan Ping,Rao Dapang,Lv Jieqiang,et al1Department of G ynecology,Second Affiliated Hospital,Wenzhou Medical C ollege,Wenzhou,Zhejiang325000,China 【Abstract】 Objective T o investigate the etiological factors and measures for prevention and treatment of iatrogenic ureteral and bladder injury during obstetric and gynecologic operations.M ethods Iatrogenic ureteral and bladder injury happened in31patients,who underwent traditional gynecologic operation from June1996to May2006at the Department of G ynecology and Obstetrics of the Second Af2 filiated Hospital of Wenzhou Medical C ollege.The etiological factors and treatment for iatrogenic ureteral and bladder injury were analyzed retrospectively.R esu lts The median age of the patients was44years(ranged from27to61years).2cases of iatrogenic ureteral injury and 3cases of iatrogenic bladder injury occurred in hysterectomy.3cases of iatrogenic ureteral injury and2cases of iatrogenic bladder injure oc2 curred in subtotal hysterectomy for precancerous lesion.5cases of iatrogenic ureteral injury and7cases of iatrogenic bladder injury occurred in radical hysterectomy.One case of iatrogenic ureteral injury and8cases of iatrogenic bladder injury occurred in cesarean section.Intraop2 erative ureteral injury in7patients was repaired by end2to2end anastom osis,and intraoperative bladder injury in15patients were repaired during operation.In4patients the ureteral injury was found after operation,including2cases of ureterovaginal fistula,and the injury was repaired after resection of fistulas.Bladder injury was found in5cases after operation,and the injuries were repaired by closure of fistulas of bladder3months later.All cases recovered with no relapse during the follow2up period of5months to10years.C onclusions Iatrogenic injury occurs during gynecological surgery should be prevented first.Early discovery and effective treatments can achieve good therapeutic effects. 【K ey w ords】 iatrogenic diseases;ureteral injury;bladder injury 妇产科手术容易引起输尿管下段、膀胱损伤,医源性输尿管损伤在子宫切除术、根治性子宫切除术、剖宫产术中的发生概率为015%～110%,医源性膀胱损伤导致膀胱阴道瘘也比较常见。温州医学院附属第二医院妇产科于1996年6月-2006年6月收治15981例手术患者,其中全子宫切除9654例,扩大子宫切除1168例,根治性子宫切除427例,剖宫产4732例,阴式子宫切除106例,其中发生医源性输尿管膀胱损伤31例。现将其发生原因、预防和临床处理经验总结如下。 1 资料与方法 1.1 资料来源及患者临床情况 本组31例,年龄27～61岁,平均44岁。术中发现输尿管损伤7例,膀胱损伤15例;术后3d～2周发现输尿管损伤4例,包括输尿管下段梗阻2例,输尿管阴道瘘2例;术后1周～1个月发现膀胱损伤5例,均导致膀胱阴道瘘。良性疾病子宫全切术输尿管损伤2例,膀胱损伤3例;子宫癌前 病变扩大子宫切除术输尿管损伤3例,膀胱损伤2例;根治性子宫切除术输尿管损伤5例,膀胱损伤7例;剖宫产术损伤输尿管1例,膀胱损伤8例(均有下腹部手术史)。 1.2 治疗方法 术中发现输尿管损伤患者7例,其中输尿管断裂5例,输尿管壁部分撕裂伤2例,均留置双J管,4-0可吸收线间断缝合输尿管断端,缝合口周围留置引流管1条,留置导尿管1周,术后2周膀胱镜下拔出双J管。术后3d～2周出现腰痛,经CT、静脉肾盂造影、膀胱镜下插管造影检查证实输尿管下段梗阻伴患侧肾积水2例,后经手术探查发现输尿管下段被缝线结扎、坏死。2例术后2周出现阴道尿瘘,经静脉肾盂造影及膀胱镜下灌注美蓝确诊为输尿管阴道瘘,均 【作者简介】 段萍,医学硕士,副主任医师。主要从事妇科肿瘤方面的研究 【作者单位】 325000 浙江温州 温州医学院附属第二医院妇科(段萍、吕杰强、朱春丹),泌尿外科(饶大庞)
膀胱损伤患者的护理作者闫莉膀胱为囊状器官，能够储存和排泄尿液，其大小、位置和形状随储尿量而变化。在婴幼儿时期，膀胱高出耻骨联合位于下腹部，易受到损伤。成人的膀胱空虚时位于骨盆深处，不易被外界暴力所损伤，但充盈时膀胱壁紧张而薄，膀胱超出耻骨联合至下腹部，若下腹部受到暴力作用，则容易遭受损伤。 1 临床表现1休克骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外渗，可导致休克。2排尿困难和血尿膀胱破裂后。尿液流入腹腔和膀胱周围，患者有尿意但不能自行排尿或排出少量血尿。3疼痛膀胱外破裂时，尿外渗可引起耻骨上疼痛。膀胱内破裂时，尿液流至腹腔导致急性腹膜炎，可引起下腹剧痛。4尿瘘贯通性损伤可引起伤口漏尿、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。 2 辅助检查21导尿检查膀胱损伤时，导尿管可以顺利插入膀胱，但无尿流导出或仅导出少量血尿。经导尿管时注入09无菌氯化钠溶液200——300,片刻后重新抽出。如液体进出量有明显差异，提示膀胱破裂。22线检查腹部平片可了解骨盆骨折情况。膀胱造影可由造影剂是否外溢来判断有无膀胱破裂。23可发现膀胱周围血肿。 3 治疗31紧急处理对严重损伤、出血合并休克者，首先积极抗休克治疗，如输液、输血、镇静及止痛等。同时，积极处理出血及其他危急生命的合并伤。32保守治疗轻度膀胱挫伤或较小的膀胱破裂，在严密观察下可经尿道插入导尿管持续引流尿液7——10天，并保持通畅，合理使用抗生素抗感染治疗，可自行愈合。33手术治疗膀
胱破裂伴有出血和尿外渗者，应尽早进行手术，修补膀胱壁缺损，引流外渗的尿液。 4 手术治疗的护理措施41术前护理1病情观察及护理1监测生命体征观察血压、脉搏、呼吸及心率的变化，观察有无发生休克。2观察患者腹部体征若有腹膜刺激症状，给予相应处理。3出血患者注意观察生命体征、尿色、尿量、血红蛋白和血细胞比容的变化，遵医嘱使用止血药物并观察疗效。2心理护理1向患者解释手术的必要性和重要性，帮助患者了解手术方式、术前、术后注意事项及其预后，取得患者的配合。2主动与患者沟通，了解患者的心理状态。3指导患者自我放松的方法。4保证患者的充分休息，减轻焦虑心情。5针对不同患者进行针对性的心理护理。6与患者的家属或朋友进行沟通，使其给予患者必要的关心和支持。3生活护理创造良好的病房环境，使患者感到舒适。满足患者的基本生活需要。4术前准备1饮食术前进食易消化食物，保持排粪通畅。指导患者合理补充水分及营养，使其能较好地接受手术治疗。2评估患者膀胱损伤的表现及程度，有无合并感染、尿外渗等情况。3完善术前常规检查及心、肺、肝、肾功能检查，对其功能做出判断，评估患者能否耐受手术。4术前给予相应的抗生素皮试并记录结果。5术前根据手术方式给予相应区域的备皮。6肠道准备术前晚清洁肠道，根据手术方式选择相应的肠道准备方式。术前禁食12小时，禁饮4小时。7术晨贴身穿上清洁的病员服，取下金属物品，取下活动性假牙。8术晨根据手术室安排，进
郑州大学自考本科毕业论文 专业护理 姓名 准考证号 论文题目 PDCA管理模式在脊髓损伤 患者膀胱功能训练中的效果研究 年月日
目录 摘要、关键词、正文 (4) 1. 资料与方法 (4) 1.1临床资料 (4) 1.2护理方法 (4) 1.3评定疗效 (7) 1.4统计学处理 (7) 2. 结果 (7) 3. 讨论 (7) 3.1SCI 后膀胱功能的改变 (7) 3.2SCI 后膀胱功能障碍对患者的影响 (8) 3.3PDCA 管理模式的应用及疗效 (8) 参考文献 (9) 3
PDCA管理模式在脊髓损伤患者膀胱功能训练中的效果研究 【摘要】目的：探讨PDCA管理模式在脊髓损伤（SCI）患者膀胱功能训练中的应用及其临床效果。方法：将60例SCI患者随机分为对照组和实验组各32例。对照组给予常规护理，实验组运用PDCA管理模式进行护理。比较两组膀胱功能康复训练效果、日常生活活动能力（ADL）评分、尿路感染发生率。结果：实验组膀胱功能康复训练效果、ADL评分、尿路感染发生率均优于对照组（P<0.05，P<0.01）。结论：PDCA管理模式可降低SCI患者尿路感染率，恢复膀胱功能，提高ADL，对提高病人生活质量促进恢复患者健康，具有很好的效果。 【关键词】PDCA管理模式；脊髓损伤；膀胱；功能训练 PDCA循环，也称戴明环，是由美国著名质量管理专家戴明（W、E、Deming）首先提出，并应用到质量管理工作上，主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action），及八个步骤，八个步骤是四个阶段的具体化。脊髓损伤( spinal cord injury, SCI) 是指脊髓遭受严重损害并使它的主要功能（感觉、运动、反射）出现障碍的一类严重损伤。常可引起呼吸系统、循环系统、泌尿系统、自主神经系统、代谢、体温调节等神经功能的改变甚至障碍, 其中最常见的是膀胧功能障碍。表现为膀胱平滑肌和排尿反射消失, 导致尿潴留, 溢出性尿失禁。尤其是截瘫病人的膀胱或括约肌失去神经支配后发生功能障碍, 出现尿潴留或尿路感染, 而膀胱内高压状态导致膀胱输尿管反流, 又逆向损害肾功能, 即神经源性膀胱, 最终导致肾衰竭。从而引起尿路感染, 甚至导致死亡, 其中泌尿系统功能障碍引发的肾衰竭是导致截瘫病人晚期死亡的第1 位原因[1] 。因此, 对SCI 患者做好膀胧功能的康复护理具有重要意义。近年来我科运用PDCA( P 评估制定目标、D 计划、C 组织实施、A 总结评估) 管理模式对脊髓损伤病人实施膀胱功能训练，并对不同患者施行不同的护理方案, 取得了良好效果，现报告如下。 1 资料与方法 1．1临床资料：选择自2011 年1 月至2014年1 月我科收治的60例脊髓损伤患者，均经X 线、CT、MRI 检查确诊, 所有患者均存在不同程度的膀胱功能障碍。将患者随机分为观察组与对照组，每组30 例。观察组中男性19例，女性11 例；年龄22～78 岁，平均（40±5）岁；病程14～112 d，平均（44±13）d；损伤节段：颈脊髓损伤5例，胸脊髓损伤8例，腰脊髓损伤12例，马尾损伤5例；完全性损伤23 例，不完全性损伤7 例。对照组中男性22 例，女性8例；年龄21～78岁，平均（39±5）岁；病程13～84 d，平均（45±13）d；损伤节段：颈脊髓损伤3 例，胸脊髓损伤7 例，腰脊髓损伤18例，马尾损伤2例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。排除严重脏器疾病、生命体征不稳定、水电解质紊乱、四肢骨折及关节异位者。 1.2 护理方法：观察组患者施行PDCA管理模式进行护理,为术后2周～1个月入院 4
膀胱损伤护理常规 （一）定义 膀胱空虚时位于盆腔深处,不易受损伤,膀胱充盈时壁薄,延伸至下腹部,在受到外力得作用时发生膀胱浆膜层、肌层、黏膜层得破裂,引起膀胱腔完整性破坏、血尿外渗。 （二）临床表现 1、休克:膀胱破裂合并其她脏器损伤或骨盆骨折出血严重者,易发生失血性休克;发生腹膜内型膀胱破裂时,外渗尿液刺激腹膜引起腹膜炎,产生剧烈腹痛。 2、腹痛:腹膜内型膀胱破裂时,尿液渗入腹腔,疼痛由下腹部开始随着尿液扩散至全腹,并出现腹肌紧张,压痛,反跳痛等腹膜炎体征。 3、排尿困难,血尿:膀胱破裂患者出血常与尿液一起自破裂口外溢,外渗尿液刺激膀胱可出现尿意频繁,但一般不能自尿道口排出尿液或仅能排出少量血尿,很少出现大量血尿。 4、尿瘘:开放性膀胱损伤患者可见尿液从伤口流出,若同时见伤口处有气体逸出或粪便排出,或者直肠或阴道内有尿液流出,则说明同时合并有膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。 （三）护理诊断/护理问题 1、焦虑与恐惧——与外伤打击、害怕手术与担心预后不良有关。 ２、组织灌注量改变——与膀胱破裂、骨盆骨折损伤血管出血;尿外渗或腹膜炎有关、 3、潜在并发症——与感染有关。 4、排尿异常-—与膀胱破裂不能贮存尿液有关、 （四）观察要点 １、生命体征 2、排尿情况 3、腹部反应 ４、造瘘口皮肤情况 （五）护理措施 1、非手术及术前护理
(1)减轻焦虑与恐惧: ①心理护理:主动关心、帮助病人了解伤情,解释目前采用得治疗方法得可行性,消除病人及家属得顾虑,以取得配合。 ②加强入院宣教与沟通:通过认真细致得工作态度、娴熟得技术取得病人及家属得信任,与病人及时沟通,尽量满足病人得合理要求,使病人得恐惧心理减轻甚至消失、 (２)病情观察: ①严密观察潜在性损伤,了解受伤经过,评估有无合并其她脏器损伤、严密观察病人症状及体征得变化,做好抢救准备,配合医生作好各项实验室检查及B 超、X 线、ＣT等检查。 ②密切观察生命体征变化,注意皮肤色泽及肢体温度。若有休克发生在抗休克治疗得同时作好术前准备、 ③观察排尿异常情况,尿液量、色、质变化、必要时留置导尿管。 ④密切观察下腹部疼痛、压痛、肌紧张,血尿及排尿困难及尿外渗情况。 (3)应急处理。 合并骨盆等损伤而致失血性休克时应积极抗休克治疗如输血、输液,镇痛等,并尽早使用广谱抗菌药及预防感染。 (4)留置导尿管、持续引流导尿 膀胱轻度损伤,如挫伤与膀胱造影仅见少量尿液外渗、症状较轻者,尤其就是腹膜外膀胱破裂时,可从尿道插入导尿管,持续引流尿液1—２周,保持尿管通畅。腹膜内膀胱破裂者,若经留置尿管后症状缓解不明显甚至持续加重,应转为手术治疗。 (5)合理使用抗菌药预防感染。 2、术后护理 (1)密切观察病人生命体征:定时测呼吸、脉搏、血压,准确记录尿量,了解病人得病情变化。 (2)输液护理:根据病人内环境变化情况给予合理输液,必要时输血,维持有效循环血量,同时注意保持水、电解质及酸碱平衡。 (3)并发症得预防与护理
组hs－CRP含量（9．9?0．4）mg/L，中型组（13．6?2．1）mg/L，重型组（19．3?4．1）mg/L。中型组、重型组与轻型组比较，差异有统计学意义（P＜0．05），重型组与中型组比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。脑梗死患者血清hs－CRP水平与临床神经功能缺损程度呈正相关（r=0．295，P＜0．05）。 3讨论 CRP是一种由白细胞介素－6（IL－6）刺激肝脏产生的炎性反应急性时相反应蛋白［3］，CRP被公认为是与动脉粥样硬化关系密切的炎性反应标志物。与配体结合后的CRP能激活经典的补体系统，与免疫细胞上的免疫球蛋白受体相结合，并且能刺激与炎性反应相关的细胞因子和补体的分泌与表达，因此加剧了炎性反应性的缺血性的损伤。并且，CRP能刺激与动脉粥样硬化血栓形成相关的内皮细胞和平滑肌细胞的炎性反应，CRP能与细胞核中的物质结合，损害细胞膜，诱导细胞凋亡。 本研究结果表明，脑梗死患者hs－CRP水平与对照组比较，有明显高出（P＜0．01），充分说明hs－CRP与脑梗死有关，考虑其机制与炎性反应促发斑块破裂和局部血栓形成有关。对脑梗死不同临床分型患者的hs－CRP含量再进行深入的研究发现，hs－CRP含量与脑梗死的严重程度呈正相关（r =0．295，P＜0．05）。血清CRP水平的增高，血液中促炎性反应细胞因子的含量和活性也增高，意味着体内炎性反应的强烈程度增高［4］。 以上研究表明，血清hs－CRP水平增高与脑梗死的发生有密切关系，hs－CRP水平升高可作为病情评估的指标之一，因此降低血清hs－CRP水平可能成为治疗脑血管病的新靶点。 4参考文献 ［1］全国第四届脑血管病会议．各类脑血管病诊断要点［J］．中华神经科杂志，1996，29（6）：379． ［2］陈清棠．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］．中华神经科杂志，1996，29（6）：381． ［3］王爱民，周颖，肖波，等．脑梗死患者血清高敏C反应蛋白水平的变化及其临床意义［J］．临床神经病学杂志，2005，18（2）：153． ［4］郭毅，周志斌，姜昕，等．急性脑梗死患者颈动脉斑块与血清C反应蛋白及白细胞计数的关系［J］．临床神经病学杂志，2003，16（5）：266． ［收稿日期：2012－10－16编校：郑英善］ 脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练及效果 韦荣（陕西省镇安县医院骨科，陕西镇安711500） ［摘要］目的：观察脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练和效果。方法：将120例脊髓损伤患者根据随机原则分为治疗组与对照组各60例，两组都采用药物等综合治疗，在此基础上，治疗组给予积极的膀胱功能早期康复训练。结果：对照组治疗前后ASIA感觉评分与运动评分比较，差异无统计学意义（P＞0．05），但治疗组差异有统计学意义（P＜0．05）。经过观察，治疗组减少平均24h排尿次数的治疗效果优于对照组（P＜0．05）。结论：脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练可有效促进脊髓功能恢复，减少排尿次数，是一种安全、有效的辅助治疗方法。 ［关键词］脊髓损伤；膀胱功能；早期康复训练 脊髓损伤是临床上最为严重的损伤之一，是一种可导致终生严重残疾的非致死性损伤，多伴随有膀胱功能受损［1］。随着我国交通运输、建筑和采矿等工业的发展，脊髓损伤的发病率逐渐升高。在脊髓损伤初期，此时患者只需要一些形式的尿液引流，无需其他处理［2］。随着脊髓休克期的结束，逼尿肌反射逐渐恢复，但是需要加强早期康复训练［3］。笔者具体探讨了脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练和效果，现报告如下。 1资料与方法 1．1一般资料：病例来自我院2009年10月 2011年12月收治的120例脊髓损伤患者，入选标准：经脊髓CT/MRI检查确诊，诊断符合美国脊髓损伤协会（ASIA）发布的《脊髓损伤神经学分类国际标准》；签署知情同意治疗书；年龄不限，男女不限。其中男94例，女26例；年龄16 71岁，平均（42．15?12．47）岁；受伤至手术时间（0．5 14）d，平均（3．01?0．61）d。病程1 7个月，平均病程（4．00?1．14）个月。根据随机原则分为治疗组与对照组各60例，两组脊髓损伤流行学资料对比类似（P＞0．05）。 1．2治疗方法：两组都给予神经药物、针灸、矫形器装配和心理辅导等综合康复治疗。在此基础上，治疗组给予积极的膀胱功能早期康复训练。依据尿动力学的检查结果，对逼尿肌反射亢进的患者寻找反射性排尿的“扳机点”；还可通过增加腹部力量，提高膀胱内的压力而引起排尿。患者身体前倾快速呼吸3 4次，延长屏气，增加腹压时间，之后深吸气1次，然后屏住呼吸，向下用力做排便动作。 1．3观察指标：①脊髓损伤神经功能评定：使用ASIA2006《脊髓损伤神经学分类国际标准》，在治疗前后分别进行ASIA 运动、感觉评分；②两组治疗前后记录平均24h排尿次数。1．4统计学分析：采用SPSS13．0软件行数据处理和统计分析，ASIA评分、平均24h排尿次数以均数?标准差（x?s）进行统计描述与t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。 2结果 2．1脊髓损伤神经功能评定对比：对照组治疗前后ASIA感觉评分和运动评分比较，差异无统计学意义；治疗组治疗前差异无统计学意义（P＜0．05），治疗后差异有统计学意义。详见表1。 2．2平均24h排尿次数对比：经过观察，治疗组减少平均24h排尿次数的治疗效果优于对照组（P＜0．05）。详见表2。 · 628 ·吉林医学2013年2月第34卷第5期
脊髓损伤患者膀胱功能训练 膀胱可以储存尿液，当尿液充满膀胱时，您就会产生尿意。此时，膀胱会向大脑传送信息，而这一信息就会使您产生尿意。在理想状态下，（此时正好有厕所），大脑就会将信息传达至膀胱，允许膀胱放空。如果在膀胱已满的情况下没有厕所，大脑就会向膀胱传达信息，命令其收缩括约肌来继续储存尿液，这样您就可以等找到厕所时再将尿液排出。 脊椎受损后，神经细胞不能像以往一样传达信息，所以您就无法控制小便。所以医护人员会将导尿管插入您的膀胱使尿液排出至一个体外尿袋。 一、需要您注意并配合我们做好以下事情： 1、您要保证尿袋的清洁以避免尿路感染，不要挤压导尿管，并且使尿袋始终低于导尿管。当尿液充满袋子的三分之二时，倒掉尿液。 2、在您住院治疗期间，我们会对您的膀胱进行测试。随后将根据您的测试结果来为您实施治疗。您也将学习如何进行自我间断导尿，用尿袋收集尿液。请不要为此担心，护士会清楚明了地为您讲述这种简单的方法。如果您确实无法完成导尿，我们会将这一操作教给您的家人。 3、每天至少喝1500-2000毫升水。但请不要喝太多含气或含奶的饮品。每天最多可以喝一罐软饮料或者一杯牛奶。 4、一直吃医生为您开的药，如果没有得到医生的允许，请不要擅自停药。 5、您应该学习并练习护士所教授的保持您膀胱健康的各个步骤，此外，您应有规律地在护士给您的小便日记上填写有关小便的各种信息。 6、如果您有发烧、感觉寒冷、尿血及尿液发臭的迹象，请及时告知您的主治医师。如果尿液发黑或发臭，要喝比正常时更多的水。尿路感染的信号包括高烧、尿液发黑或发臭。 7、定时、定量饮水和定时排尿制度是膀胱训练的基础方法。膀胱的安全生理容量是400—500ml，因此每次导尿量以500ml为限。间歇导尿的时间为4小时1次，导尿前可尝试自解小便，了解自解能力，导尿量大于500ml时，缩短两次导尿间隔；小于300ml时，可延长间隔时间。残余尿少于80—100ml时，可停止导尿。 8、促使自解小便的方法: (1)在耻骨上区用手指轻快扣击，每次30分钟，频率100次/分,摩擦大腿内侧,提拉阴毛或温水擦洗、听流水声等； (2)将手掌放在膀胱区上面触摸到膀胱底部后，缓向下压挤中间，不要停顿或放松。（注：痉挛性膀胱或膀胱输尿管返流者禁用此法。） (3)患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10—15s，用力将腹压传到膀胱，直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节（由家属辅助），使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力； (4)主动收缩肛门括约肌（提肛运动），每次收缩持续10s，重复10次，每日3—5次。 二、如果您达到了以下指标中的任意一项，您的膀胱功能训练就已完成： 1、不用导尿管，能自主排尿，无残余尿或残余尿少于100ml。 2、没有自主排尿，但学会了间歇清洁导尿（自己或家人）。 膀胱容量和压力测定时间一般为一月一次，以便更好的观察和及时调整治疗方案。 为使您尽早达到膀胱功能训练的预期目标，请一定按照以上要求配合治疗，如您有疑问或不解，可随时与我们进行沟通，我们将会努力为您服务。 神经康复
1、诊断膀胱破裂最简单的方法是 A、膀胱造影 B、静脉肾盂造影 C、膀胱测压 D、膀胱穿刺 E、测瘘试验 2、膀胱破裂最好的诊断方法是 A、膀胱镜检查 B、膀胱造影 C、排泄性尿路造影 D、血尿 E、注入一定量的液体不能全部抽出 3、男性患者，18岁，外伤性骨盆骨折引起尿道损伤，患者不能自行排尿。体检：一般情况好，肛查时前列腺上移不能触到，该患者的最佳处理方法是 A、尿道插管引流 B、耻骨上膀胱造瘘 C、尿道会师术 D、尿道吻合术 E、耻骨上穿刺吸尿 4、男性，45岁，右腰部被撞伤后血尿来住院治疗。初步诊断为闭合性
肾损伤，为进一步了解其损伤程度及观察病人全身情况，下列哪一项诊断价值最小？ A、血尿的严重程度 B、血压、脉搏变化 C、血色素及红细胞压积 D、病人有发热，体温达38.5℃ E、腹部触诊了解肾周围血肿范围扩大 5、球部尿道损伤尿外渗部位是 A、膀胱周围 B、会阴浅袋 C、会阴深袋 D、阴茎部 E、阴囊部 6、输尿管损伤大多发生在 A、骨盆骨折 B、医源性损伤 C、肾盂输尿管连接部 D、多见于妇科手术
E、多见于直肠手术 7、女性50岁，因子宫颈癌行全子宫切除，术后当日无尿。术中出血不多，术前肾功能正常。因此，诊断最大的可能为 A、肾功能衰竭 B、术中误扎双侧输尿管 C、盆腔肿瘤侵犯双侧输尿管 D、一过性无尿 E、以上都不是 8、骨盆骨折引起膜部尿道断裂后，产生的尿外渗范围主要在 A、会阴部 B、耻骨后间隙 C、下腹部 D、阴囊内 E、股上1/3 9、尿道损伤后的局部治疗不包括 A、恢复尿道的连续性 B、引流膀胱尿液
C、彻底引流尿外渗 D、彻底引流积血 E、全身应用抗炎治疗 10、泌尿系损伤后主要病理表现是 A、出血 B、感染 C、尿外渗 D、以上都是 E、以上都不是
脊髓损伤后膀胱功能训练的护理 【摘要】目的：探讨脊髓损伤患者的膀胱功能训练方法及其临床效果，以求尽早排除尿管、减少尿路感染。方法：将我院2011年5月～2013年7月收治的22例脊髓损伤的患者在脊髓损伤手稳定期给予定时夹管、按压膀胱、训练患者有意识排尿活动等康复方法。结果：在3周内拔管者7例，25～54天拔管者15例。17例建立了反射性膀胱，可自主控制排尿，手法排尿者4例，伴有尿失禁者1例，需配合假性导尿。结论：利用留置导管按膀胱容量进行排尿的方式，使膀胱规律性充盈与排空，达到接近生理状态，促进脊髓低位中枢与大脑间的联系，可以取得较好的疗效。早期对膀胱功能进行积极康复功能训练可促进脊髓损伤患者顺利排尿。 【关键词】脊髓损伤；膀胱功能训练；护理 【中图分类号】R473.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01328-01 脊髓损伤可导致膀胱和排尿功能障碍，排尿功能障碍可严重影响脊髓损伤患者的生活质量，而且排尿障碍及尿路感染还可损害肾功能，是脊髓损伤患者常
见死亡原因之一。长期使用导尿管容易发生泌尿系感染，给患者造成很大的痛苦。为促使患者尿管尽早拔除尿管、建立良好排尿规律、减少各种可能并发症、降低治疗费用应对脊髓损伤患者进行早期膀胱功能康复训练，现将我院2011年5月～2013年7月收治的20例
例脊髓损伤患者进行的膀胱康复训练报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组22例，为我院2011年5月～2013年7月收治的脊髓损伤的患者。男15例，女7例，年龄28～59岁，平均年龄4 2.5岁，其中颈段脊髓损伤12例；胸腰段脊髓损伤8例；脊髓圆锥及马尾损伤1例，经CT及MRI或手术探查证实脊髓损伤，手术治疗18例，非手术治疗4例。留置导管时间最长560天，最短17天。 1.2 训练方法 1.2.1 留置导尿期的训练为使膀胱保持空虚状态，避免膀胱肌肉在无张力状态下牵拉或疲劳，留置导尿初期三天内持续引流。3天后夹闭尿管，不输液的患者每4小时放尿一次，输液的患者每2小时放尿一次。对于持续留置尿管开放引流的患者如无尿路感染、血尿等情况时可予夹管，然后据周围环境温度、补液量、入水量、本身体温、出汗情况、呼吸情况、消化道排泄量的种类、量而定，每2～4 h放尿1次，每次尿量控制在300～500 ml，每次放尿前辅助按摩热敷膀胱，放尿时按压膀胱、病情允许下摇高床头，并且嘱患者做排尿动作练习。待患者病情相对稳定后，即可开始进行针灸对症，取三阴交、水道、曲骨、气
膀胱损伤相关知识 【概述】 膀胱是贮存、排泄尿液的器官。随着贮存尿液的多少而呈膨起或空虚。在婴儿儿童时期，膀胱高出于耻骨弓而位于下腹部。在成年男性，膀胱介于耻骨与直肠之间。其下与前列腺部尿道相通，后面为精囊和输精管壶腹部。膀胱与直肠之间是直肠膀胱陷凹。女性膀胱之后方为子宫，两者之间是子宫膀胱陷凹。故女性膀胱的位置较男性为靠前和较低，而覆盖于膀胱后壁的腹膜反折，因与子宫相连，故较男性者为高。脐尿管以下的膀胱壁直接与腹前壁相接触，其间无腹膜覆盖。故膀胱空虚时，仅在其上缘为腹膜遮盖，膀胱的前下方和侧壁下面的部分侧无腹膜遮盖。当膀胱充盈膨胀时，膀胱上升到腹下部，覆盖于膀胱顶部的腹膜也随之升高。可见膀胱的位置，与周围脏器的关系可因年龄、性别和尿液充盈程度不同而异。膀胱这种解剖和生理的特点与其损伤的类型、部位和范围均有着密切的关系。 【诊断】 根据病史、体征以及其它检查结果，可以确诊膀胱损伤。但如伴有其它脏器损伤，膀胱损伤的病象可被其隐蔽。故凡下腹部、臀部或会阴部有创伤时，或下腹部受到闭合性损伤时，
患者有尿急而不能排尿或仅排出少量血尿时，均应想到膀胱已受损伤。下列检查对确诊有否膀胱破裂有一定帮助。 （一）导尿时发现膀胱空虚仅有极少血性尿液时，应想到膀胱破裂并有尿外渗可能。可注入一定量的消毒生理盐水，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，应怀疑有膀胱破裂和尿外渗。 （二）导尿后由导尿管注入造影剂行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外渗及其渗出部位。有时甚至可发现导尿管已通过膀胱裂口进入腹腔，从而明确诊断。 （三）排泄性尿路造影如病情允许，可作排泄性尿路造影借以显示尿路结构和功能。 （四）腹腔穿刺如有腹水症可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液体，可测定其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮，则可能是外渗之尿液。 其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否异物；腹部平片可了解有否膈下游离气体。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔内尿液重吸收的后果，并不一定反映肾功能情况，如诊断有疑问，而临床病象表示可能有膀胱破裂，应尽早进行探查手术。尤其是膜内型患者，须行紧急手术治疗。
脊髓损伤患者膀胱功能障碍的“间断性导尿 法” 作者：未知文章来源：深圳恒生医院录入时间：2009-9-3 16:08:25 间断导尿法(IC)，从许多患者受伤后入院之日就已开始。在脊髓休克期，若尿量较多，是首选的排尿方法;在脊髓损伤恢复期和后遗症期，若患者残余尿量大于80ml，此法亦是较好的排尿方法。间断性导尿和自行导尿(ISC)在过去的40年里也渐被人们接受。 IC和ISC的目的是排空膀胱，避免膀胱过膨胀，从而减少并发症，改善尿路状况。主要适应症为神经病变引起的膀胱排空不能。许多研究显示急性期和慢性期都有很好的效果。因此，如今IC和ISC已成为神经源性膀胱功能障碍治疗的主要选择。 导尿管类型有多种，应根据适用性和价格选择。在发展中国家IC非常容易接受，资源的限制仍然是主要问题，材料也是一个重要因素，即如果对橡胶过敏，则需用硅、塑料。如果导尿管需多次使用，可选择硅，橡胶，玻璃纤维，不锈钢等材料制作的。一般男性用10-14号，女性用14-16号，但如果尿液浑浊或膀胱增大，则需大号的导尿管。 如果决定患者使用ISC，最重要的是训练他们如何使用。他们需学会正确的操作方法，并且遇到特殊情况时有机会和医生、护士进行讨论。要坚持导尿的基本规则，导尿必须是非损伤的，要注意防止感染。为不造成尿道损伤，必须选择标准大小、质量好的导尿管和优质的润滑油，同时还需熟练轻柔的操作手法。对后者来说，要想进行自导尿，则手必须具备良好的功能。为防止感染，尿道口必须清洗，而且导尿管必须是清洁的、最好是无菌或消毒过的。在插入膀胱的过程中要谨慎拿好导尿管，以防弄脏。膀胱必须完全排空。已经证明如果患者保持规律的饮水习惯，4-6次/天的导尿频率为最佳。 在脊髓损伤的慢性阶段，ISC只需干净，并非必须无菌的条件，这样可使用于各种地方。 IC和ISC是很好的方法，但患者应警惕并发症的发生。长期做ISC的患者尿路感染的发生率为13.6/1000人/天。生殖-泌尿系并发症，如尿道炎、附睾-睾丸炎则少见。前列腺炎则容易忽视，其发生率约为5-18%。尿道出血经常发生。假性通道、尿道口炎和尿道口狭窄较少发生。长期随访后发现男性患者尿道狭窄发生率增高。IC和ISC不宜单独进行，同时服用药物能克服尿失禁和复发感染。 随访是必需的，包括尿流动力学的调查。即使患者排尿可以节制，没有感染也应进行随访，因为神经病变可无症状地引起LUT变形，并波及上尿道。 IC和ISC并不适合于所有患者。手功能较差的患者，而又没有别人帮助患者插导尿管的则不能用此方法。患者不情愿，费用高，缺少相关知识，持续尿失禁、一般情况差、不能接触到尿道口均是ISC不可行的原因。这些问题通过良好的治疗和教育训练是可以解决的。然而，有些患者则需留置导尿。
膀胱损伤的护理 一、护理评估 1、了解患者膀胱损伤的部位、暴力性质、临床表现、合并伤等情况。 2、观察患者生命体征的变化，腹部体征，疼痛情况，有无尿瘘现象，观察有无休克发生。 二、护理措施 （一）术前护理 1、指导卧床休息，适当床上活动，预防压疮。 2、饮食：指导进易消化食物，保持排便通畅。 3、术前向患者讲解手术的必要性和重要性，帮助患者了解手术方式，术前、术后注意事项及其预后，取得患者的配合。 4、严密监测生命体征的变化，判断有无再出血发生。保证静脉输液、输血通畅，补充血容量，针对性给予镇静止痛治疗。对严重损伤、出血合并休克者，首先积极抗休克治疗，如输血、镇静及止痛等。同时，积极处理出血及其他危急生命的合并伤。 5、需手术者积极做好术前准备工作。 （二）术后护理 1、体位与休息：去枕平卧位 6 小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，6 小时后取半卧位，以利引流，同时减轻腹壁张力，利于伤口愈合。在病情允许的情况下，尽量鼓励患者早期下床活动，以防止肠粘连的发生。
2、饮食护理：膀胱造瘘术患者术后 6 小时可进食流质饮食，膀胱破裂修补术患者应在肠蠕动恢复后方能进食。给予高能量饮食，由流质饮食逐步恢复至半流质和普食，适当增加纤维素的摄入，保持排便通畅。 3、病情观察： （1）行心电监护，严密观察生命体征变化，持续低流量给氧。 （2）观察切口敷料有无渗血、渗液，浸湿后及时更换。 （3）引流管的护理：手术后一般留置膀胱造瘘管、尿管、耻骨后引流管，保持引流管通畅，膀胱造瘘管一般在术后 10 天可拔除，在拔管之前应定时夹闭尿管，锻炼膀胱收缩功能。若排尿通畅2-3 天后，方可拔除。长期留置者，应定期更换，一般首次换管时间为术后 2-3 周，之后可根据患者情况每 4 周更换一次。 （4）疼痛护理：动态评估患者疼痛情况，转移和分散患者的注意力，必要时根据医嘱合理使用止痛药物并评估效果。 三、健康指导要点 1、指导患者多饮水，防止泌尿系感染。 2、加强营养，利于伤口恢复。 四、注意事项 1、避免剧烈运动及重体力劳动，注意休息。 2、多食蔬菜水果，保持大便通畅。
脊髓损伤病人神经源性膀胱的管理 摘要：探讨了脊髓损伤病人神经源性膀胱的管理，通过清洁间隙导尿及膀胱功能训练的多种方法，使膀胱功能更好的恢复和重建，提高患者的生活自理能力，让患者更好的回归家庭、回归社会。 关键词：脊髓损伤；神经源性膀胱；清洁间隙导尿；管理方法。 脊髓损伤（spinal cord injury ,SCI）是由于各种致病因素引起脊髓结构和功能损害，造成损伤水平以下脊髓功能障碍，包括感觉和运动功能障碍，反射异常及大、小便失禁等相应的病理改变，是一种严重致残性损伤[1]。脊髓损伤患者治疗困难，伤后功能障碍多，是残疾人中最为困难的一个群体。目前，我国有脊髓损伤者120多万人，并以每年约1万人的速度递增。并且在世界范围内都是一个医学难题，还没有最好的医疗方法，但是试验和实践表明，正确的康复训练可以帮助患者重建功能，提高患者的生活自理能力，更好的回归社会。 神经源性膀胱是指由神经系统损伤或疾病导致神经功能异常后，引起膀胱储存和排空尿液的功能障碍[2]。 1.排尿的神经支配：大脑皮层、脑干、脊髓、外周神经。正常人一天排尿约4-8次。 2.神经源性膀胱的病因 2.1 中枢神经疾病脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤等。 2.2脊髓损伤外伤、脊髓肿瘤、多发性硬化、腰椎板切除术等。 2.3骶髓损伤骶髓肿瘤、椎间盘突出、骨盆挤压伤等。 2.4周围神经病变糖尿病、艾滋病、带状疱疹、马尾神经损伤、
自主神经病变、盆腔广泛性手术后、吉兰-巴雷综合征、生殖肛门区的严重疱疹、恶性贫血和神经梅毒等。 2.5盆腔手术直肠癌、子宫癌根治术、盆腔淋巴结清除等。 3. 神经源性膀胱的临床分类 3.1根据临床表现和尿流动力学检查特点进行分类可以分为三大类，即尿失禁、尿潴留、尿失禁和尿储留并存。 3.2根据欧洲泌尿协会提供的Madersbacher分类，可分为以下四类 ⑴逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃。 ⑵逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足。 ⑶逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃。 ⑷逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足。 4.评定 4.1一般情况观察患者排尿障碍的特点，询问有无膀胱充盈感、排尿感等，了解饮水和排尿习惯；是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或者用药史。 4.2体格检查注意患者血压；腹部检查：注意腹肌张力、小腹有无包块、压痛、膀胱充盈状况；神经系统检查：如感觉、反射、肌力、肌张力等，其中会阴部的检查很重要，如球肛门反射检查及肛门指检，球肛门反射阳性，提示脊髓休克期已经结束，肛门指检可以判断脊髓损伤患者是完全性损伤或不完全性损伤。 4.3实验室检查根据医嘱进行血常规、尿常规、细菌培养、细菌