医院感染管理责任制
一、医院感染预防与控制是医院的基本任务之一，也是医院医疗质量的保证，涉及医院的各临床、医技科室、护理、行政后勤管理部门，因此，应建立和完善组织管理体系，明确责任，相互配合，使我院的医院感染管理工作正常运转。
二、在医院感染管理系统中，各科分工，各负其责。
1、院长及分管副院长是我院的领导者同时也在我院的管理中承担领导责任。院长是医院感染管理的第一责任人，分管副院长是主要负责人。
2、医院感染管理委员会是医院感染管理的最高决策组织，其工作主要是在院长的领导下多科室协调合作，及时找出医院感染管理中问题所在，作出正确决策，提供指导，协调各科室之间的关系，及时采取措施，有效及时解决问题。
3、医院感染管理办及医院感染管理专职人员是医院感染管理工作的具体执行者，具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，行使监督和指导职能并承担相应责任和义务。
4、科室医院感染管理监控小组具体负责本科室医院感染管理的各项工作，承担医院感染管理兼职人员的职责，各科室负责人为本科室医院感染管理的责任人，科主任为本科室医院感染管组长。
5、全体医务人员是医院感染管理各项规章制度和规范标准的实际执行者，也是制度的落实责任人。
6.行政、药剂、医技各科室认真履行本科室在医院感染管理中的职责，认真执行规范，管理好相关科室人员，防患医院感染事件的发生。
2018.01修订
医院感染管理记录本 ⅹⅹⅹ科 2013年 医院感染管理目录 1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度 4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度 5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员 6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责 7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责 8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责 9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责 10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划 11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录 12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录 13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录 14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录 15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录 16、ⅹⅹⅹ科医院感染病例登记表 17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表 18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表 19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表 20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表 21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结
22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图 23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程 24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程 25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程（SOP） ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 ㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 ㈡建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 ㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 ㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 ㈤建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 ㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 ㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 ㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例。
2020年—2020年—2020年医院感染管理工作三年规划 为进一步提升我院医院感染管理水平，预防与控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订2018—2020年医院感染管理工作规划，共性项目如下： 一、医院感染控制目标： 1、医院感染率小于10%，漏报率小于20%. 2、I类无菌手术切口感染率小于0.5%，I类无菌手术切口甲级愈合率≥97%，手术预防用药率≤30%. 3、医务人员手卫生依从率逐步提高. 4、灭菌产品合格率100%. 5、污水处理合格率100%. 6、医疗垃圾分类管理符合要求. 7、传染病疫情报告及时，无漏报、迟报、错报. 二、每年加强各级各类人员感控培训工作.包括：新上岗员工；工勤人员；实习人员；重点科室的医务人员培训，如手术室、血液净化中心、产房、检验科、病理科、内镜中心、消毒供应中心、口腔科、急诊、ICU等；全院医务人员全年进行不少于2次医院感染知识的培训及考核. 三、不断优化医院感染管理队伍结构，提升医院感染管理
人员专业队伍能力.医院感染管理专业人员需积极参加法律法规、制度规范标准、专业知识和技能岗位培训.专职工作人员必须参加岗前培训、考核并持证上岗.科室每周组织一次院感专业知识学习. 四、加强重点部门的医院感染管理，按照国家相关法律、法规制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导. 五、严格加强医疗废物和其他固体废物管理.医疗废物、生活垃圾严格实行分类管理，医疗废物严格按《医疗废物分类管理条例》进行分类.医疗废物从产生、分类、院内转运、暂存、交接、处置等全过程有记录可查，可追溯，防止因医疗废物混入其他废物或生活垃圾导致疾病传播和环境污染事件，严防未被污染的输液瓶（袋）流向社会被非法加工利用，严防医疗机构内工勤人员等各类人员发生涉嫌污染环境的违法犯罪行为. 六、加强医院感染的监测、督查力度. 七、加强传染病疫情管理，减少漏报、错报、迟报现象. 八、每季度至少召开一次临床感染管理小组会议，每半年至少召开一次医院感染委员会会议，且根据需要随时召开相关会议，对检查中发现的问题，提出整改意见并督促持续改进，通报上级文件精神，讨论并制定工作计划，不断提升医院感染管理工作.
医院感染管理办法试题 一、单项选择（10题） 二、多项选择（12题） 三、填空题 (20题) 四、判断题（10题） 五、简答题（2题） 一、单项选择（10题） 1、床位总数在多少张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感 染管理部门。（B） A 50张以上 B 100张以上 C 150张以上 D 200张以上 2、住院床位总数在多少张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 （B） A 50张以下 B 100张以下 C 150张以下 D 200张以下 3、发生5例以上医院感染暴发，应当多少小时内向所在地的县级地方人民政府
卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（A） A 12小时 B 24小时 C 48小时 D 立即 4、多少例以上的医院感染暴发事件，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信 息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告（B） A 5例 B 10例 C 15例 D 20例 5、以下哪些说法不正确的是？（C） A 凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平 B 凡进入人体消化道、呼吸道的内镜必须达到高水平消毒 C 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一消毒 D 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平 6、医院感染不包括？（D） A 在住院48小时后发生的感染 B 在医院内获得出院后发生的感染 C 医院工作人员在医院内获得的感染 D 入院时已处于潜伏期住院期间发病的感染 7、发现医院感染暴发事件时，以下哪些措施是不恰当的？（A） A 隐瞒患者及其家属
B 分析感染源、感染途径 C 采取有效的控制措施 D 及时上报相关部门 8、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照什么规定进行报告和 处理（A） A《中华人民共和国传染病防治法》 B《医院感染管理办法》 C《艾滋病防治条例》 D《消毒管理办法》 9、医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生多少例以上 同种同源感染病例的现象。（B） A 2例 B 3例 C 4例 D 5例 10、由于医院感染暴发直接导致患者死亡，应当多少小时内向所在地的县级地方 人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（A） A 12小时 B 24小时 C 48小时 D 立即 二、多项选择（12题）
医院感染管理办法的考题与答案 《医院感染管理办法》试题与答案 单选题： 《医院感染管理办法》是由哪个部门与2006年9月1日发布实施：（D） A、国务院 B、全国人民代表大会常务委员会 C、国务院卫生行政部门 D、卫生部 2、《医院感染管理办法》是根据（）等法律、行政法规的规定，制定本办法。（D） A、《传染病防治法》 B、《医疗机构管理条例》 C、突发公共卫生事件应急条例 D、以上都是 3、各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的那些问题进行预防、诊断和控制活动。以下哪个不是：（C） A、医院感染 B、医源性感染 C、如实向患者介绍病情 D、相关的危险因素 4、医院感染管理的监督管理工作是怎样分工负责（E）
A、卫生部负责全国医院 B、县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院 C、县级地方人民政府卫生行政部门负责所在地的行政区域内医院 D、各级医疗机构负责本机构的医院感染管理的监督管理 E、以上（C、 D、）不是 5、医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门是指：（C） A、中外合资的医疗机构 B、住院床位总数在100张以下的医疗机构 C、总数在100张以上住院床位的医疗机构 D、总数在200张以上住院床位的医疗机构 6、医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、等部门的主要负责人组成。其中也包括以下部门（F） A、临床检验部门 B、设备管理部门 C、药事管理部门 D、后勤管理部门 E、以上（A、B、C、）是 F、以上除“E”外都是 7、担任医院感染管理委员会主任委员的是（E）
A、由管理委员会民主选举产生 B、由医疗机构法人担任 C、由管理委员会各部门负责人按二年为一期轮换但任 D、或者主管医疗工作的副院长担任 E、由以上（B、或D、） 8、医院感染管理委员会的职责有几个方面：（C） A、5 B、9 C、8 D、7 9、具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，是由那个部门或者人员负责。除（E）外。 A、指定的专（兼）职人员 B、指定的分管部门 C、医院感染管理部门 E、药事管理部门 10、医院感染管理办法中对医疗器械、器具消毒要求不能做的是：（C） A、不能使用未达到灭菌水平的医疗器械、器具和物品 进入人体组织、无菌器官 B、不能使用未达到灭菌的医疗器具进行有创操作 C、一次性使用的医疗器械、器具能重复使用。
2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。 在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%； ●医院感染现患调查实查率≥96%； ●医院感染漏报率≤15%； ●医疗器械消毒灭菌合格率100%； ●医护人员参加院感知识培训率≥95%。 ●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ●全院使用中的消毒剂合格率100%； ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构
（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
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医院感染管理手册科室名称：科 年 感控科编制 目录 八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表 (13) 一、科室医院感染管理小组职责及成员名单 1.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。 2.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。 3.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。 5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。
6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。 7.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。 8.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。 9.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。 科室医院感染管理小组成员名单 如有人员变动，请及时通知医院感染管理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时间。 二、全院医院感染管理年度工作计划 年度全院医院感染管理工作计划 在医院领导的正确领导下做好各项医院感染管理工作。 一、组织管理
医院感染管理规定考题 与答案 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医院感染管理办法的考题与答案 《医院感染管理办法》试题与答案 单选题： 《医院感染管理办法》是由哪个部门与2006年9月1日发布实施：（D） A、国务院 B、全国人民代表大会常务委员会 C、国务院卫生行政部门 D、卫生部 2、《医院感染管理办法》是根据（）等法律、行政法规的规定，制定本办法。（D） A、《传染病防治法》 B、《医疗机构管理条例》 C、突发公共卫生事件应急条例 D、以上都是 3、各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的那些问题进行预防、诊断和控制活动。以下哪个不是：（C） A、医院感染 B、医源性感染 C、如实向患者介绍病情 D、相关的危险因素 4、医院感染管理的监督管理工作是怎样分工负责（E） A、卫生部负责全国医院 B、县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院 C、县级地方人民政府卫生行政部门负责所在地的行政区域内医院 D、各级医疗机构负责本机构的医院感染管理的监督管理 E、以上（C、 D、）不是 5、医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门是指：（C）
A、中外合资的医疗机构 B、住院床位总数在100张以下的医疗机构 C、总数在100张以上住院床位的医疗机构 D、总数在200张以上住院床位的医疗机构 6、医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、等部门的主要负责人组成。其中也包括以下部门（F） A、临床检验部门 B、设备管理部门 C、药事管理部门 D、后勤管理部门 E、以上（A、B、C、）是 F、以上除“E”外都是 7、担任医院感染管理委员会主任委员的是（E） A、由管理委员会民主选举产生 B、由医疗机构法人担任 C、由管理委员会各部门负责人按二年为一期轮换但任 D、或者主管医疗工作的副院长担任 E、由以上（B、或D、） 8、医院感染管理委员会的职责有几个方面：（C） A、5 B、9 C、8 D、7 9、具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，是由那个部门或者人员负责。除（E）外。 A、指定的专（兼）职人员 B、指定的分管部门 C、医院感染管理部门 E、药事管理部门 10、医院感染管理办法中对医疗器械、器具消毒要求不能做的是：（C） A、不能使用未达到灭菌水平的医疗器械、器具和物品
曲靖市2018年医院感染管理基本知识培训班试卷姓名：单位：得分： 单项选择题（每题 2.5分,40题,共100分） 1.《医疗废物管理条例》于（）实施。 A.2003年6月16日 B.2003年7月16日 C.2004年6月16日 D.2004年7月16日 2.采用500mg/L含氯消毒剂对物表进行擦拭消毒时，作用时间和使用时限分别为（）。 A. ＞30min，24小时 B. ＞10min，7天 C. ＞30min，7天 D. ＞10min，24小时 3.下列口腔器械处理操作流程不正确的是（）。 A.结构复杂不易清洗的口腔器械易保湿处置，保湿液可选择生活饮用水或酶类清洁剂 B.精密复杂口腔器械不可选择手工清洗 C.牙科手机和电刀应初步去污，存放于干燥容器内 D.口腔器械清洗方法包括手工清洗和机械清洗（包含超声波清洗） 4.对于重症监护病房门把手、床头柜等高频接触环境表面，通常宜采用（）清洁消毒管理策略。 A.清水擦拭 B.清水擦拭+清洁剂辅助清洁 C.清水擦拭+500mg/L含氯消毒剂或使用消毒湿巾擦拭 D.清水擦拭+1000mg/L含氯消毒剂消毒 5.下列不属于病理性医疗废物的是（）。 A.产妇放弃或者可能造成传染病传播风险的胎盘 B.死胎 C.病理蜡块 D.手术中的截肢 6.口腔器械包装材料无菌有效期错误的是（）。 A.一次性纸袋为7天 B.一次性皱纹纸为180天 C.一次性纸塑袋为180天 D.纺织材料和牙科器械盒为7天 7.消毒供应中心监测要求和方法描述错误的是（）。 A.应定期对医用清洗剂、消毒剂、消毒用水、医用润滑剂、包装材料等进行质量检查 B.清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测 C.压力蒸汽灭菌器应定期对压力表和安全阀进行检测 D.压力蒸汽灭菌器应每季度对灭菌程序的温度、压力和时间进行检测 8.活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须（）。 A.一用一消毒 B.一用一清洗 C.一用一灭菌 D.一用一除菌 9.《医疗废物分类目录》将医疗废物分为（）类。 A.3类 B.4类 C.5类 D.6类
深圳仁康医院 医院感染管理手册 科室：综合病区. 2011年
填表说明： 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核 依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由 科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下 月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、科室组织的相关学习，要有讲义。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
医院感染管理小组成员组长：王林英副组长：杨坤监控医生：张巧琴监控护士：韦艳飞
医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染 的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降 低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告 医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度， 做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感 染发病率。 八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进 行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和 控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒 隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并 做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管
2018年医院感染管理工作计划2018院感办将按照医院工作目标,认真履行管理督导职能,努力做好医院感染管理工作 一、加强质量控制,杜绝医院感染暴发事件发生 1、充分发挥二级医院感染管理体系作用,特别是科监控小组成员的作用,通过强化医院感染诊断标准培训,认真落实医院感染病例报告和监测制度,坚持“早发现、早报告、早控制”原则,杜绝医院感染暴发事件的发生。 2、落实医院感染管理会议制度,每半年召开医院院感管理委员会会议一次,讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题、总结、布置工作。督导临床科室定期召开科院感管理小组会议,讨论分析本科室医院感染管理工作中出现得问题，制定整改措施，积极整改。 二、持续开展各项医院感染监测工作 1、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测,对全院重点科室、部门,如手术室、消毒供应室、等的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂以及压力蒸汽灭菌器等进行常规监测。 2、加强医院感染监测，院感办专职人员每周深入临床科室收集资料，监测、统计医院感染发病率,每年开展医院感染现患率调查1次,完成医院感染资料的统计、汇总、分析和报告,并及时反馈给临床科室。 三、开展医院感染知识培训,提高医院感染防控意识
1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班,努力提高业务水平和自身素质,提高院感管理水平。 2、制定医院感染知识培训计划,全年举办医院感染知识培训2次。针对培训内容,对医院感染管理知识进行测试。通过培训，使广大医务人员掌握医院感染管理的基本知识和技能,促进医院感染的有效控制。 四、强化医务人员手卫生 落实医务人员手卫生管理制度,加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，每月定期或不定期的查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况、保证洗手与手消毒效果。 五、医疗废物管理制度化、规范化。 院感办将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训等职能,在完成日常督查的基础上,加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训,防止发生医疗废物的泄露和流失,使我院医疗废物管理规章制度得到有效落实。 甘谷西京医院有限公司 2018年1月1日
医院感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
医院感染管理手册最好 版本 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
医院感染管理手册 科室名称：科 年 感控科编制
目录 八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表 (13)
一、科室医院感染管理小组职责及成员名单 1.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。 2.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。 3.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。 5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。 6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。 7.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。 8.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。 9.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。 科室医院感染管理小组成员名单 如有人员变动，请及时通知医院感染管理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时间。
一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
医院感染管理手册 年度 科室 深圳富华医疗美容医院院感科编制
《医院感染管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使各科室医院感染管理规范化，院感科特制定本《医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容，并遵照执行。 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 4、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要有整改整改措施。 5、科室组织的相关学习，要有讲义，有学习笔记。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 7、本手册按年度编制，每年一册，每科室一册，每年初更换新册，并交回旧册，由院感科集中保管备查。 8、本手册从7月开始填写，以前的资料妥善保存备查 院感科 2015年1月
科室医院感染管理小组成员 组长： 副组长： 监控医生： 监控护士：
医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 九、积极参加医院组织召开的医院感染管理培训及会议。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
医院感染工作计划 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
2018年团旺中心卫生院医院感染管理工作计划 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，根据医院标准化建设的要求，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订2018年医院感染管理。 一、积极学习落实好上级主管部门下发的各种医院感染相关文件 二、根据我院实际情况修订医院感染管理相关部门的管理制度及各项职责 三、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件发生 1、落实医院感染管理会议制度，至少每半年召开一次医院感染管理委员会会议，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结、布置工作。 2、充分发挥医院感染管理体系作用，特别是科室感控小组的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告制度，坚持“早发现、早报告、早控制”，杜绝医院感染暴发事件的发生。 四、开展医院感染培训工作 1、制订院感知识学习培训计划，院感办每季度培训一次，科室每月培训一次。相关医院感染知识培训，做到培训有签到、课件、考核、总结，培训资料齐全。 2、关注我省市举办的医院感染管理相关培训信息，及时请示领导，派医院感染管理专职人员参加培训，不断提高院感专职人员业务水平和院感管理水平。 五、持续开展医院感染监测工作 1、督导医院感染病例按要求上报院感办，每月检查出院病例，采取回顾性调查方法，对出院病人进行漏报率调查，另外每月7号前对上月临床发热病人应用抗生素的病例进行筛查，检查逐步使医院感染病例报告制度化，减少医院感染漏报率，发现漏报病例与当月绩效挂钩。 2、根据卫计委《医院感染监测规范》和等级评审核心条款4.17.3.1的要求，继续开展医院感染现患率调查（每年一次）。 3、开展多重耐药菌监测的培训，了解多重耐药菌监测的相关知识，强化病原学监测意识，提高送检率，及早发现多重耐药菌流行趋势。 六、根据《医院感染管理质量考核标准》每月对医院感染管理质量定期或不定期进行检查，对检查中存在的问题，写出书面反馈意见，由检查者和被查科室负责人签字，反馈单一式两份，督促整改，持续改进，保障医疗安全。 七、强化手卫生管理、开展手卫生宣传日活动
医院感染管理办法全文 医院感染管理办法全文 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。下面YJBYS小编为大家精心搜集了关于医院感染管理办法的全文，欢迎大家参考借鉴，希望可以帮助到大家! 第一章总则 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感
染管理的监督管理工作。 第二章组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是： (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施; (二)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意
医院感染管理质控小组工作手册（年度） 科室： 起用日期：
《医院感染管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须 如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让 无关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标 准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册， 同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。 六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。 九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
医院感染管理测试题 一、单选题 1.医院感染是指入住医院多长时间后发生的感染：（院长必答） A.12h B.24h C.48h D.72h 2. 一般认为，短时间内在某病区连续发生某种病原体（如MRSA）引起的感染超过______例，应怀疑医院感染暴发？ A. 3例； B. 10例； C. 20例； D. 50例 3．10例以上的医院感染暴发，应当于几小时内向所在地县级卫生行政部门报告：（院长必答） A.2h B.5h C.8h D.12h 4. 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，应当于几小时内向所在地县级卫生行政部门报告：（院长必答） A.1h B.2h C.6h D.12h 5．卫生部于2009年4月1日颁布《医院隔离技术规范》，要求正式实施的时间是： (院长必答) A.2009.12.31 B. 2009.12.1 C.2010.1.1 D.2009.9.1 6．接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，医务人员应： A.洗手 B.洗手+卫生手消毒 C.速干手消毒剂 D.肥皂和流动水洗手 7．医院应按每多少张实际开放病床，配备1名院感专职人员：（院长必答） A.100张 B.200~250张 C.300张 D.350张 8. 应采用接触传播隔离与预防的疾病为： A.多重耐药菌感染 B.水痘 C.白喉 D.肺结核 9．诊疗HIV病人时，应采取的防护措施为： A.口罩+帽子+手套 B.口罩+隔离衣 C.手套+隔离衣 D.手套+口罩 10．卫生部于2010年3月23日颁布《医疗机构血液透析室管理规范》，要求正式实施的时间是：（院长必答） A. 自发布之日起施行 B.2010.12.1 C.2010.5.1 D.2010.9.1 11．下列哪项活动可能传染艾滋病： A. 握手 B. 吸毒 C. 同室生活 D. 社交接吻 12．下列哪个病区不是高危病区： A. 手术室 B. 新生儿室 C. 供应室 D. 普通病房 13．消毒供应中心应在_____的直接领导下开展工作。（院长必答） A．院长或相关职能部门 B.护士长 C. 护理部主任 D. 医务处 E.后勤 14．接触经空气传播或近距离飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴 _____口罩。 A. 棉纱 B.一次性外科 C. 纸 D. 医用防护 15．多重耐药菌患者采取的隔离措施是____ 加上_____。 A.标准预防空气隔离 B. 标准预防飞沫隔离 C. 标准预防接触隔离 D. 标准预防严密隔离 16. 当手没有明显污染时，用 _____去除手部污染。 A.肥皂 B.清水 C.液体皂液 D.含酒精的手消毒剂 17．下列哪种废物应当放入锐器盒中： A. 手术刀片 B. 棉签 C. 药物 D. 培养基 18．甲类传染病指哪些？ A.鼠疫、霍乱 B.麻疹、天花 C.非典型肺炎、爱滋病 D.肝炎、肺结核
******医院 感染管理工作手册 （年度） 科室 ******医院院感科编印 《医院感染管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《******医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填 写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员 随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附 后），考核结果与绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交 回旧册，有院感科集中保管备查。 目录 临床科室医院感染管理小组职责 5 页 医院感染管理监控医师职责 6 页 医院感染管理监控护士职责 7 页 医务人员在医院感染管理中的职责 8 页 本科室医院感染管理小组成员 9 页 科医院感染管理小组年度工作计划 10 页 1月份监测登记表 11 页 1月份医院感染管理质量考核记录 12 页 2月份监测登记表 13 页 2月份医院感染管理质量考核记录 14 页
第一部分医院感染基本知识 1、什么是医院感染？ 医院感染是指住院病人在医院内（入院48小时后）获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？ （1）外源性感染：又称交叉感染。 （2）内源性感染：又称自身感染。 3、医院感染的危险因素有哪些？ 新诊疗技术的开展、各种侵袭性操作、住院时间长、长期应用广谱抗生素、慢性基础疾病如肿瘤、糖尿病等。 4、医院感染的易感人群有哪些？ （1）机体免疫机能严重受损者。 （2）婴幼儿及老年人。 （3）接受放化疗和免疫抑制剂治疗者。 （4）长期使用广谱抗菌药物者。 （5）接受各种侵袭性操作的患者。 （6）住院时间长者。 （7）手术时间长者。 （8）营养不良者。 5、哪些情况属于医院感染？ （1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医
院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 （2）本次感染直接与上次住院有关。 （3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 （4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 （5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 （6）医务人员在医院工作期间获得的感染。 6、哪些情况不属于医院感染？ （1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 （2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 （3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 （4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 7、呼吸机相关性肺炎应如何诊断？ （1）病人施行人工机械通气（MIV）治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染，患者出现粘痰，肺部啰音，并伴发热，或白细胞总数和（或）嗜酸性粒细胞比例增高，或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 （2）病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上，