妊娠合并肺结核的诊治分析
目的：探讨妊娠合并肺结核的诊断与治疗方法。方法：回顾性分析我院就诊的妊娠及产后肺结核病患45例的预后情况。结果：妊娠早期发生原发型肺结核18例（40.00%），继发型肺结核2例（4.44%），血行播散型肺结核3例（6.67%），结核性胸膜炎1例（2.22%）；妊娠中期发生原发型肺结核4例（8.89%），继发型肺结核6例（13.33%），血行性播散型肺结核1例（2.22%）。妊娠晚期发生原发型肺结核2例（4.44%），继发型肺结核5例（11.11%），血行播散型肺结核3例（6.67%）。45例患者中发生咳嗽41例（91.11%），胸痛14例（31.11%），乏力31例（6&89%），咳痰35例（77.78%），咯血11例（24.44%），盗汗31例（68.89%），发热27例（60.00%），纳差34例（75.56%）。经过治疗后所有患者症状均有所改善，其中有2l例患者转氨酶升高，后经保肝、支持治疗后恢复正常。24例妊娠早期患者经治疗后终止妊娠；11例妊娠中期患者中7例住院引产，4例经治疗后均安胎至足月；10例妊娠晚期患者产前未接受治疗，均适时终止妊娠，新生儿均存活，早产6例，剖宫产7例。结论：做好妊娠合并结核病孕前、孕期的疾病检测，并选择合理的治疗方案，适时终止妊娠，对母婴预后具有重要意义。
标签：妊娠；肺结核；诊治
妊娠合并肺结核是指预期妇女在患肺结核病期间出现妊娠，或孕妇在妊娠期间发生了肺结核病，在妊娠妇女中占2%～7%，对母儿健康有较大危害，可引发流产、胎儿感染、早产、宫内死亡、妊娠中毒症等多种妊娠合并症，其围产期死亡率高达30%～40%。因此早期发现并及时治疗对母婴健康至关重要。本研究对我院就诊的妊娠合并肺结核患者的诊断与治疗方法进行了回顾性分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2015年4月至2016年4月就诊的妊娠合并肺结核患者45例：年龄20～38岁，平均年龄（28.35±3.21）岁；早期妊娠24例，中期妊娠11例，晚期妊娠10例；初产妇32例，经产妇13例。
1.2诊断标准
参照中华医学会结核病学分会2000年制定的结核病诊断和治疗指南。
1.3方法
根据患者不同情况给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺不同组合进行治疗。
什么是结核病 结核病是一种呼吸道传染病。在同一个教室里上课，同一个公司上班，甚至在同一间屋里生活，为什么有人得病有人不得病呢？这里就有一个结核菌与人“打仗”的问题。既然是“打仗”会出现两种情况：一是人战胜结核菌，不得病。二是结核菌在人体内“安营扎寨，生长繁殖”，人患病。 原正常的人体有抵抗力。在健康状态下，人体可抵御细菌、病毒、支原体等许多病微生物的侵袭。但如果人体抵抗力下降，结核菌就会“趁虚而入”，在人体内引起病变。这就解释了为什么在同样环境中，每个人患病与否不同。 人体具备了哪些抵御“外敌”的“武器”呢？主要有胸腺、骨髓、脾脏、淋巴结，扁桃体等，还有血液中的白细胞，淋巴细胞等等。这些组织和细胞保护着我们免受细菌、病毒、支原体等许多病原微生物的侵袭。反过来说，如果人体遇到的结核菌毒力很强，或者是反复与结核菌接触，被染上结核病的机会也会大大增加。 要想免遭结核菌困扰，我们一方面要加强营养，注意体育锻炼，使身体健康强壮；另一方面要养成良好的生活习惯，讲究卫生，保持教室、办公室和居室通风，这样就可以有效地预防结核病等呼吸道传染病。
结核菌是大自然中千千万万的细菌之一。它给人类带来了太多的灾难。据史料记载，在埃及河掘出的“木乃伊”上，发现有骨结核的痕迹，这证明早在公元前5000年，结核菌就已经存在。我国湖南长沙马王堆汉墓中出土的女尸（公元前168年），经X线检查发现其肺部有结核钙化病灶，这说明当时的贵族成员已受结核病侵害。 科学研究表明：人体内除了牙齿、毛发和指（趾）甲以外，任何地方都能出现结核病。最多见的是“肺结核”。因为肺组织血液丰富、氧气充足、组织柔软适合结核菌的生长。80%结核病是肺结核。其余的结核菌长在哪儿就在那儿形成病变。在肠道引起肠结核，在脑膜引起结核性脑膜炎，在胸膜引起结核性胸膜炎，在腹腔引起结核性腹膜炎，在淋巴结引起淋巴结结核，女性的子宫内膜结核，等等。同时，因结核菌侵犯的部位不同，引起人体不适的症状也不同。肺结核最多见的是咳嗽、咳痰、咯血等；结核性脑膜炎是头痛、头晕、恶心等；结核性腹膜炎是腹痛、腹泻等；淋巴结结核就是有颈部或其他淋巴结肿大。
肺结核诊断标准ws 288—2008 肺结核诊断标准 （中华人民共和国卫生部2008-01-16发布2008-08-01实施）前言 根据《中华人民共和国传染病防治法》制定本标准。 按照国家质检总局、国家标准委公告（2005年第146号），GB15987—1995《传染性肺结核诊断标准及处理原则》自本标准实施之日起废止。 本标准的附录A是规范性附录，附录B是资料性附录。 本标准由卫生部传染病标准专业委员会提出。 本标准由中华人民共和国卫生部批准。 本标准起草单位：中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心。 本标准主要起草人：刘剑君、成诗明、周林、邹级谦、屠德华、端木宏谨、高微微、赵雁林、潘毓萱 1 范围 本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则和鉴别诊断。 本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核的诊断、报告。 2 诊断依据 2.1 流行病学 结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。 2.2 临床表现 2.2.1 症状 咳嗽、咳痰≧2周，或咯血为肺结核可疑症状。 多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。 少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。 当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时间较长；支气管淋巴瘘形成并破入支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外
初治菌阴肺结核临床路径 （2016年版） 一、初治菌阴肺结核临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为初治菌阴肺结核。 （二）诊断依据。 根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。 1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。 2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。 3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。 4. 细菌学检查：痰涂片及痰培养阴性。 5. 抗结核治疗有效。 6. 临床可排除其它非结核性肺部疾患。 7. 痰结核分枝杆菌分子生物学检测阳性。 8.结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性或血清抗结核抗体阳性。 9. 肺外组织病理检查证实结核病变。
10. 支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。 11. BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。 既往未经抗结核治疗或抗结核治疗时间少于1个月、肺内有病变且痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阴性，同时具备1～9项中3项或10～11项中任何一项可诊断为初治菌阴肺结核。 （三）治疗方案的选择。 根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。 1.药物治疗： （1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。 （2）疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。 （3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制剂以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。 2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合初治菌阴肺结核。
妊娠合并肺结核的诊治分析 目的：探讨妊娠合并肺结核的诊断与治疗方法。方法：回顾性分析我院就诊的妊娠及产后肺结核病患45例的预后情况。结果：妊娠早期发生原发型肺结核18例（40.00%），继发型肺结核2例（4.44%），血行播散型肺结核3例（6.67%），结核性胸膜炎1例（2.22%）；妊娠中期发生原发型肺结核4例（8.89%），继发型肺结核6例（13.33%），血行性播散型肺结核1例（2.22%）。妊娠晚期发生原发型肺结核2例（4.44%），继发型肺结核5例（11.11%），血行播散型肺结核3例（6.67%）。45例患者中发生咳嗽41例（91.11%），胸痛14例（31.11%），乏力31例（6&89%），咳痰35例（77.78%），咯血11例（24.44%），盗汗31例（68.89%），发热27例（60.00%），纳差34例（75.56%）。经过治疗后所有患者症状均有所改善，其中有2l例患者转氨酶升高，后经保肝、支持治疗后恢复正常。24例妊娠早期患者经治疗后终止妊娠；11例妊娠中期患者中7例住院引产，4例经治疗后均安胎至足月；10例妊娠晚期患者产前未接受治疗，均适时终止妊娠，新生儿均存活，早产6例，剖宫产7例。结论：做好妊娠合并结核病孕前、孕期的疾病检测，并选择合理的治疗方案，适时终止妊娠，对母婴预后具有重要意义。 标签：妊娠；肺结核；诊治 妊娠合并肺结核是指预期妇女在患肺结核病期间出现妊娠，或孕妇在妊娠期间发生了肺结核病，在妊娠妇女中占2%～7%，对母儿健康有较大危害，可引发流产、胎儿感染、早产、宫内死亡、妊娠中毒症等多种妊娠合并症，其围产期死亡率高达30%～40%。因此早期发现并及时治疗对母婴健康至关重要。本研究对我院就诊的妊娠合并肺结核患者的诊断与治疗方法进行了回顾性分析，报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取我院2015年4月至2016年4月就诊的妊娠合并肺结核患者45例：年龄20～38岁，平均年龄（28.35±3.21）岁；早期妊娠24例，中期妊娠11例，晚期妊娠10例；初产妇32例，经产妇13例。 1.2诊断标准 参照中华医学会结核病学分会2000年制定的结核病诊断和治疗指南。 1.3方法 根据患者不同情况给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺不同组合进行治疗。
定点医院肺结核患者诊疗管理流程 根据《指南》和卫生部发布的3个肺结核病临床路径（2012年版）要求，规诊断、治疗、管理肺结核患者。 （一）肺结核患者发现 1．检查对象 （1）肺结核可疑症状者 咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。 （2）密切接触者 对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑症状的密切接触者进行结核病检查。 2．问诊 对初诊患者应详细询问：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低热、胸痛、盗汗、乏力、食欲减退等症状，症状持续时间，既往史（结核病史、结核病用药史、肝肾病史等），是否已在其他地区登记和治疗，与肺结核患者密切接触史等容。 已诊断为肺结核患者时，应询问患者是否在疾控中心（结防所或防疫站、CDC、定点医院等）治疗过，是否服用过板式药品或其他抗结核药品，治疗是否超过1个月，治疗效果如何等。 对推荐或转诊来的患者要询问诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐信或转诊单。 门诊医生对接诊的肺结核可疑症状者进行胸部X线检查及痰涂片检查，并按照我省结核病患者诊疗减免政策给予补偿。 3．填写初诊患者登记本 凡初次就诊的患者都要在《初诊患者登记本》上登记。《初诊患者登记本》由门诊接诊人员填写。 （二）肺结核患者诊断 1．肺结核诊断依据 根据《中华人民国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《指南》和原卫生部发布的3个肺结核临床路径（2012年版）要求进行诊断。 2．肺结核诊断流程 （1）对肺结核可疑者应进行如下检查： ①痰抗酸杆菌涂片镜检3次； ②痰分枝杆菌培养及菌种鉴定； ③胸片；必要时肺CT。 （2）根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。 ①疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。 ②临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。 结核病是青年人容易发生的一种慢性和缓发的传染病。潜伏期4～8周。其中80%发生在肺部，其他部位（颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼）也可继发感染。人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。传染源是接触排菌的肺结核患者。随着环境污染和艾滋病的传播，结核病发病率越发强烈。除少数发病急促外，临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现 病因 1.原发性 当人体抵抗力降低时，经呼吸道或消化道初次侵入人体的结核菌，常在肺部或肠壁形成原发病灶。 2.血型播散 当机体抵抗力降低时，大量结核菌一次或在极短时间内多次侵入血循环而引起，此时，由于机体变态反应增高，可致血管通透性增强。 3.继发型 指原发感染过程中肺内遗留下的潜在性病灶重新复燃或结核杆菌再次感染所引起的。 结核病临床表现 侵入不同部位表现不一。肺结核早期或轻度肺结核，可无任何症状或症状轻微而被忽视，若病变处于活动进展阶段时，可出现以下症状： 多在午后体温升高，一般为37～38℃之间，患者常伴有全身乏力或消瘦，夜间盗汗，女性可导致月经不调或停经。 1.肺部结核 咳嗽、咳痰是肺结核最常见的早期症状，痰内带血丝或小血块。 2.胃部结核 临床表现很不一致，有些无症状或很轻微，有些类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病，患者有上腹部不适或疼痛，常伴有反酸嗳气，腹痛与进食无关。幽门梗阻所表现的呕吐多以下午、晚间为重，呕吐物为所进之食物，不含胆汁，潜血可为阴性，呕吐后腹胀减轻。除胃症状外还可伴全身结核症状，如乏力、体重减轻、下午发烧、夜间盗汗等。体格检查上腹有时可触及不规则的包块，有幽门梗阻时，在上腹部可见胃型、蠕动波及震水音。 3.肝结核 最常见的症状为发热和乏力。其他症状有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。发热多在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗；有低热者也有弛张型者，高热可达39～41℃。身患结核病者可长期反复发热。 4.肠结核
1、肺结核定义的修改 中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。 然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。 查到一篇文献，刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000，里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。 2、肺结核的确诊标准
诊断肺结核的金标准是什么？病理？ 结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。 教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！ 内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为： ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现； ②抗结核治疗有效； ③临床可排除其他非结核性肺部疾患； ④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性； ⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； ⑥肺外组织病理证实结核病变； ⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌； ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。 新版诊断标准如何确诊肺结核？ ■涂片查抗酸杆菌 满足以下任何一条，即可确诊：
临床表现 疾病症状 1.全身症状：肺结核患者常有一些结核中毒症状，其中发热最常见，一般为午后37.4℃~38℃的低热，可持续数周，热型不规则，部分患者伴有脸颊、手心、脚心潮热感。急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染时等可表现为高热。夜间盗汗亦是结核患者常见的中毒症状，表现为熟睡时出汗，几乎湿透衣服，觉醒后汗止，常发生于体虚病人。其他全身症状还有疲乏无力、胃纳减退、消瘦、失眠、月经失调甚至闭经等。 2.咳嗽：常是肺结核患者的首诊主诉，咳嗽三周或以上，伴痰血，要高度怀疑肺结核可能。肺结核患者以干咳为主，如伴有支气管结核，常有较剧烈的刺激性干咳；如伴纵隔、肺门淋巴结结核压迫气管支气管，可出现痉挛性咳嗽。 3.咳痰：肺结核病人咳痰较少，一般多为白色黏痰，合并感染、支气管扩张常咳黄脓痰；干酪样液化坏死时也有黄色脓痰，甚至可见坏死物排出。 4.咯血：当结核坏死灶累及肺毛细血管壁时，可出现痰中带血，如累及大血管，可出现量不等的咯血。若空洞内形成的动脉瘤或者支气管动脉破裂时可出现致死性的大咯血。肺组织愈合、纤维化时形成的结核性支气管扩张可在肺结核痊愈后反复、慢性地咯血或痰血。 5.胸痛：胸痛并不是肺结核的特异性表现，靠近胸膜的病灶与胸膜粘连常可引起钝痛或刺痛，与呼吸关系不明显。肺结核并发结核性胸膜炎会引起较剧烈的胸痛，与呼吸相关。胸痛不一定就是结核活动或进展的标志。 6.呼吸困难：一般初发肺结核病人很少出现呼吸困难，只有伴有大量胸腔积液、气胸时会有较明显的呼吸困难。支气管结核引起气管或较大支气管狭窄、纵隔、肺门、气管旁淋巴结结核压迫气管支气管也可引起呼吸困难。晚期肺结核，两肺病灶广泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全时常出现较严重的呼吸困难。 7.结核性变态反应：可引起全身性过敏反应，临床表现类似于风湿热，主要有皮肤的结节性红斑、多发性关节痛、类白塞病和滤泡性结膜角膜炎等，以青年女性多见。非甾体类抗炎药物无效，经抗结核治疗后好转。 总之，肺结核并无非常特异性的临床表现，有些患者甚至没有任何症状，仅在体检时发现。如伴有免疫抑制状态，临床表现很不典型，起病和临床经过隐匿；或者急性起病，症状危重，且被原发疾病所掩盖，易误诊。。
肺结核合并肺癌的诊治新进展 发表时间：2016-04-14T11:17:19.550Z 来源：《健康世界》2015年29期供稿作者：苏海萍 [导读] 河池市人民医院由于我国肺结核合并肺癌的发病率不断升高，且老年患者为高发人群，严重危及患者的生命健康。河池市人民医院广西河池 547016 摘要：由于我国肺结核合并肺癌的发病率不断升高，且老年患者为高发人群，严重危及患者的生命健康。肺结核与肺癌的病因虽不同，且发病机制存在差异，但却具备相似的影像学特点及临床症状，因此，临床易发生漏诊、误诊等现象。所有对肺结核合并肺癌患者的准确诊断和有效治疗在临床上具有重要意义。 关键词：肺结核；肺癌；诊治进展 据结核病流行病学调查研究发现，我国老年人患肺结核病人数逐年增多，且老年又是肺癌的高发期，因此，两种疾病并存的几率较大。据有关研究报道，我国老年肺结核合并肺癌的发病率约为0.85%~0.95%。因肺结核合并肺癌患者无典型的临床表现，这给临床诊治带来一定的困扰。本文就肺结核合并肺癌的研究进展进行阐述，具体如下： 一、肺结核合并肺癌的发病机制 肺结核和肺癌的发病原因、临床治疗以及预后截然不同。对其发病机制有以下4种不同的观点：（1）结核性瘢痕容易引发肺腺癌，两种疾病并存的病例中，有78%的患者先患结核病，后并发肺癌，且活动性肺结核合并肺癌患者所占比例较大，其原因有以下几种可能：①结核病灶产生的慢性刺激促进病灶部位及相邻部位的上皮组织发生化生，肺部发生慢性损伤以及产生炎症性改变，致使支气管及肺泡上皮细胞发生坏死、脱落，从而引发基因突变。②结核结节和结核性瘢痕对淋巴系统引流和血液流通产生了阻碍作用，进而引发致癌物质积聚，引发癌变。肺结核的坏死细胞组织中存在大量致癌物，胸膜层内的胆固醇也有较强的致癌作用，肺结核钙化灶作为一种机械性刺激物，很容易在陈旧性结核瘢痕上发生癌症[1]。③结核性支气管发生扩张和空洞容易引发致癌物质滞留，例如，烟草中的焦油内含有苯并芘、亚硝胺及多环芳烃等致癌物质，因长期滞留在肺部，使肺组织发生癌变。④肺结核及肺癌均属消耗性疾病，因患者免疫力低下，导致另一种疾病趁虚而入。除此之外，抗结核药物对人体淋巴结细胞和巨噬细胞有抑制作用，这样又促进了癌变发生。而抗癌药物对人体免疫功能有抑制作用，两者相互影响。所有，肺结核和肺癌并存可能是因为患者细胞免疫功能较低引发的。（2）肺结核与肺癌发病机制无关论，拥有此观点的学者认为：肺结核合并肺癌的患者日益增多是因为引进抗结核的药物延长结核患者的病程及寿命，但老年人的自身抵抗力较低，且在老年人群中，肺结核和肺癌的发病率较高，两种疾病并存纯属机遇或巧合。（3）肺结核和肺癌有对抗性。（4）癌变的前身是结合病灶。以上四种观点暂无定论，但多数学者更认同第一种观点。 二、肺结核合并肺癌的发病特点 结核病合并肺癌的发病人群趋于老年化，超过60岁患者约占总数的51%，且男性多于女性，吸烟者约占四分之三。其临床表现主要有咳嗽、咳痰、胸痛等，但无明显的特征性，结核患者病程长短不同。一般肺部影像存在钙化和纤维条索等陈旧性结核病变，肺结核合并肺癌的发病机理与单纯肺癌有所不同，由于肺叶是肺癌的主要发病区域，因此，导致肺癌发生的危险因素即为肺部组织发生病理变化[2]。非小细胞肺癌占肺癌的97.65%，有关文献报道，因结核性支气管扩张致使气管引流不畅、肺结核钙化引起淋巴结阻塞等原因引发的癌变多数是鳞癌。因肺间质纤维化引发的癌变和慢性炎症引起的瘢痕一般为腺癌。 三、临床诊断方法 肺结核合并肺癌与单一肺结核或肺癌的临床症状及影像学X线表现很相似，对诊断肺结核或肺癌时，特别是隐匿性肺癌、浸润性肺癌或结核性病灶，在不了解二者并存的时候，经常发生漏诊现象。根据有关文献报道，若出现以下情况之一时，应考虑到并存肺癌的可能：（1）有长时间吸烟史的老年肺结核患者，在抗结核治疗中发生突发性咳嗽、咳痰、血痰、呼吸困难、持续性胸痛等。（2）在抗结核治疗中，肺部病灶扩大，或发生反复性肺炎。（3）患者出现血性胸水，且抗结核治疗没有效果。（4）在抗结核治疗中，患者发生不规律发热或骨关节疼痛。目前，临床上诊断肺结核合并肺癌的方法有很多种，其中痰液检查法具有操作简单、经济有效等优点，检查活动性肺结核痰菌阳性率高达72.5%[3]。胸部CT可以较早地显示出肺癌病灶，分辨率高的CT检测仪可对小于1cm的结节进行鉴别，该项检查对诊断肺结核合并肺癌提供理论基础。纤维支气管镜检查方法不仅能够发现管腔闭塞、黏膜高低不平及管口肿瘤浸润等直接表征，还可以显示出管口黏膜充血、肥厚、水肿、狭窄等间接表征。另有学者研究表明，针抽吸活组织检查方法安全、准确、有效，可以对完整的样本进行直接评估。 四、临床治疗方法及预后 临床医师对肺结核合并肺癌患者采用抗结核、抗癌双重治疗方法，该方法的临床效果显著优于单纯对肺结核或肺癌的治疗效果。目前，临床对肺癌偏向于手术、放疗及化疗等治疗手段。在对肺结核合并肺癌患者进行手术治疗时，医生应保持积极且严谨的工作态度。对于手术切除可以根治的患者，要对其进行抗结核治疗的同时采用手术切除术治疗。对于确诊不能利用手术方法进行治疗的患者，应采用放疗或化疗的治疗手段，与此同时，对患者进行抗结核治疗。据有关文报道，抗肿瘤治疗不会影响同期抗结核治疗的临床效果。对高龄晚期患者进行抗结核治疗的同时需给予小剂量的化疗药物以延迟肿瘤的发展。由于肺结核合并肺癌患者多为老年人，且多数伴有心、脑血管疾病，免疫力低下，因此，在治疗期间需从老年人的耐受性考虑，并制定合理有效的治疗方案，时刻观察患者病情发展，提高肺结核合并肺癌患者的生活质量，延长其生存时间。 总结：随着我国人口趋于老龄化，肺结核的治疗不断进展，使得老年肺结核患者寿命延长，而肺癌的发病率较高，因此，肺结核合并肺癌发病率日益升高。临床医生在做诊断时，要详细询问患者病史，仔细观察患者症状及体征，认真做好每一项检查，避免发生漏诊现象。除此之外，要对肺结核合并肺癌的分子和细胞水平加强研究，为临床诊断提供新手段。 参考文献： [1]全斌，喻艳林.肺结核合并肺癌的发生机制研究进展[J].山东医药，2015，（24）：：104-106.
【疾病名】妊娠合并肺结核 【英文名】pulmonary tuberculosis complicating pregnancy 【缩写】 【别名】lung tuberculosis complicating pregnancy；pneumonophthisis complicating pregnancy；pulmonary phthisis complicating pregnancy；tuberculosis of lungs complicating pregnancy；tuberculosis pulmonum complicating pregnancy 【ICD号】O98.0 【概述】 肺结核(pulmonary tuberculosis)是由耐酸性结核分枝杆菌在肺部引起的急、慢性感染，主要通过呼吸道传染。从20世纪80年代中期起，肺结核的发病率在世界范围内有所回升，尤其是青壮年的发病率升高更加明显，相应地妊娠期肺结核的发病率也有所回升。究其原因，可能是因为高发区的人员流动增加，部分地区生活水平下降及缺少应有的医疗措施有关。另外，耐药结核菌增加以及近年来HIV感染的显著增加也有关系。 【流行病学】 近年来由于结核菌耐药问题及获得性免疫缺陷疾病的增加，使结核感染在世界范围呈增多的趋势，据WTO全球结核项目调查显示：1986～1990年5年间41.5%的发展中国家及25%的发达国家结核病的发生率上升。1997年在35个国家已有不同药物耐药，多种药物耐药菌株平均从1.4%～14%。每年有800万～1000万新的病例发生。美国疾病预防控制中心报道：1998人群中结核的发生率为6.8/100000。Margono(1994)报道纽约的经验1985～1990妊娠合并结核的发生率为12/100000，1991～1992年上升为95/100000，此期16例结核中，10例为活动肺结核。 【病因】 肺结核的致病菌是结核分枝杆菌，排菌的肺结核病人的痰是主要传染源，健康人吸入病人咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫，可引起肺结核菌感染。传染的次要途径是经消化道进入体内。通过皮肤、泌尿、生殖器传染者很少见。糖尿病、麻疹、艾滋病、矽肺、营养不良、使用免疫抑制剂和糖皮质激素易感染结核。
耐多药肺结核临床路径 欧阳家百（2021.03.07） （2012年版） 一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）。 （二）诊断依据。 根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。 1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。 2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。 3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。 4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。 （三）治疗方案的选择。 根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。 1.药物治疗： （1）根据以下原则选择治疗方案：
①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况； ②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂； ③根据体重确定药物的剂量； ④每天服用抗结核药物； ⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月； ⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。 （2）推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS （Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。 注射期使用Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto 方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。 （3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。 （4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。 2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。 （四）标准住院日为42-56天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。
肺结核病的诊疗常规 概述 肺结核为一全球性疾病，经含有结核分支杆菌的呼吸道分泌物通过空气在人群间进行传播的一种疾病，并可累及全身多个脏器。不仅患病人群众多，而且随着低免疫状态人群的增多（包括老年、器官移植、应用免疫抑制剂和传染性性病人群，等等），近年来结核病的发病率有逐年上升的趋势。肺结核是社会上主要的传染源，尤其是发生伴有空洞且排菌的继发性肺结核更具传染性。 病史 1．发病特点：起病缓急，病程长短，大部分患者起病隐匿，病程较长，病情较为平缓；但有少数起病骤急，病情凶险，如急性血行播散性肺结核等。 2．主要临床表现：临床表现依据病变程度的不同，症状和体征的变异很大。初始期结核杆菌局部感染时，并无或仅有轻微的临床症状和体征。随着病情的进展，在对结核菌素产生高敏反应后（4~6周），出现低热、乏力等，有少部分患者出现高热。因此，在临床上采集病史时，应注意肺结核的全身和呼吸道症状。 （1）全身中毒症状常见午后低热、夜间盗汗、乏力、纳差、消瘦，病变进展时或某些特殊类型的结核病（干酪性、粟粒型、浆膜性、肺外结核等）可有高热； （2）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血，累及胸膜时出现胸痛，合并气胸或胸膜炎时，可出现呼吸困难；合并ARDS时，出现呼吸窘迫。 3．诊疗过程和用药史：同其他疾病一样，要注意询问患者住院前的就诊情况，包括血常规、血沉、结核菌素试验、胸片甚或胸部CT等，曾给予何种治疗，抗痨化疗时药物的种类、时间和疗效反应。 4．既往史：有无糖尿病、肿瘤手术后化疗和放疗、器官移植、AIDS病或梅毒等病史。 5．个人史：注意询问（1）有无与结核病患者、可疑结核病患者或高危结核人群密切接触史；（2）有无吸毒麻药物史；（3）是否存在高危患病因素：HIV感染、糖尿病、长期应用糖皮质激素和其他免疫抑制剂、恶性肿瘤、低体重者（<10%理想体重）、尘肺（矽肺等）、胃肠手术和空肠吻合术等 体格检查 1．全身浅表淋巴结：有无肿大，特别是颈部、锁骨上窝和腋窝淋巴结群，应予以重视。 2．肺部体征：早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，病变局部呼吸运动减弱，叩诊浊音，Kronig’s 峡缩小。听诊的基本特点是在TB浸润局部可闻及湿罗音，且在用力咳嗽后深吸气末细小水泡音更明显，有时呼吸音减低，或出现支气管肺泡呼吸音。 在感染早期可出现过敏性表现，包括皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎等。 实验室及辅助检查 1．常规实验室检查：血、尿、便常规，血沉，结核菌素试验，痰涂片革兰氏染色，痰培养和药敏，痰找抗酸杆菌及痰结核菌培养，痰细胞学检查。 2．胸部影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（或HRCT）。 3．纤维支气管镜检查
结核病诊断标准及分类 1、肺结核诊断标准：按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008），肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。 （1）确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。 涂阳肺结核：凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例 ① 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性； ② 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现； ③ 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 仅培阳肺结核：同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例。 ①痰涂片阴性； ②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。 ⑵临床诊断病例：凡符合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）。 ①三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；
②三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性； ③三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性； ④三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者； ⑤三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核的治疗管理方式采取治疗和管理。 【注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符】（3）疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例 ①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性； ②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
结核病是一种慢性传染病，也是一种全身性疾病，人体各个器官都可以患结核病。但在人体中患结核病较多的脏器有肺、肾、肝、胃、脑、肠、膀胱、皮肤、睾丸、骨等等，最常见的是肺结核。由于人体抵抗力的不同，细菌毒力的大小，以及发现肺结核后的治疗上的差别，肺结核可以有多种临床类型，各种临床类型在病人身上反映的症状是有差别的，但不管怎样，肺结核的症状，在所有的病人身上的表现还是有共同的方面。下面，我们着重讨论一下肺部感染结核以后所发生的常见症状。 全身症状，总的说来肺结核是一慢性传染性疾病。起始时因症状轻微患者自觉无不适，一般不引起注意。只有在病情发展进展时才出现症状，有的人抵抗力很差，感染结核菌的菌量大，毒力强，那么症状会非常明显。全身不适，发热，乏力，易疲劳，心烦意乱，食欲差，时间长了体重还会下降，女同志有时还会使月经不正常。 1、发热。发热是很多疾病都可以出现的常见症状之一。肺结核病也不例外。但肺结核病的发热，还是有其特点的：⑴长期低热，一般午后和傍晚出现，所谓低热，也就是在38℃以下，清晨可以恢复到正常体温，而且很多病人可以全然不知道自己在发热，有的病人可以出现厌倦和不适；⑵体温可以不稳定，在工作时可以自觉发热和疲劳，稍作休息体温还不能恢复正常；⑶在病情恶化进展时，发热明显，尤其在肺部有其他细菌感染的情况下，可以发生高热，有时可在39℃～40℃，身体抵抗力极度低下时结核菌可能全身播散，这时会发生持续的寒战、高热现象；⑷女同志在月经前后可以通过血流发热，而患了肺结核时，在月经干净以后发热也不立即恢复正常。 2、盗汗。所谓盗汗，即病人在入睡或睡醒时全身出汗，一般发生在体质虚弱的孩子（有时正常的小孩也可能有此现象）。肺部病变较重的患者盗汗现象就较多出现，严重的时候衣服被子都可以湿透，而且患者自觉竭度疲劳和虚弱。 以上我们谈的是全身症状，即所谓感染结核以后的全身中毒症状。下面，我们谈谈肺结核的局部症状。 1、咳嗽。是肺结核的最多见的局部症状。早期咳嗽可以很轻，常呈单声咳，也就是我们俗话说半声咳，无痰干咳，影响工作生活的程度不明显。当病变进展时，咳嗽可以加重；伴发支气管内膜结核时，咳嗽可以加剧，有时可发生呛咳，对久病不愈的病人，如发生支气管移位，气管因病灶粘连被牵拉，或被周围淋巴结压迫使支气管变形时，可以因通气不畅而发生刺激性咳嗽，这种咳嗽犹如吃呛食物而发生的呛咳，甚至呼吸困难。 2、咳痰。起病初期咳痰不明显，或者有少量的白色粘液痰，但在病变扩大甚至肺部有空洞时痰量就会增加。在有其他致病菌感染时，痰量也会增多，且可出现黄脓痰，而且还可伴随全身症状出现发热寒战等现象。 3、胸痛。胸痛也是肺结核病的主要局部症状，但一般必须病变波及胸膜尤其是波及壁层胸膜，时可以出现胸痛。壁层胸膜即前面胸廓与肺脏的结核图2、3中所示即为壁层胸膜。有时出现不定部位的隐痛，这是由于神经反射作用所致，在
结核病防治机构及职责 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
机构及职责 （一）定点医疗机构（县人民医院） 1.按照肺结核临床路径和门诊诊疗规范为全县结核病患者提供门诊和住院诊断与治疗服务。 2.建立、健全各项工作制度，明确各相关科室工作职责；建立院内结核病发现、登记、报告及转诊工作程序；将结防工作纳入医疗机构考核内容。 3.设立结核病药品专柜，并按抗结核药品管理工作手册的要求进行抗结核药品管理。 4.负责肺结核患者治疗期间的随访检查及密切接触者的筛查。 5.按照《中国结核病防治规划实施工作指南》的要求填写《初诊患者登记本》、《结核病患者登记本》、《痰涂片检查登记本》机确诊肺结核患者《病案记录》，负责结核病信息管理系统（专报）信息录入、更新。 6.对患者及其家属进行健康教育。 7.定期与属地疾病预防控制中心进行沟通，及时将需追踪患者或中断治疗的患者信息等传递给辖区疾控中心。 8.接受疾病预防控制中心的业务指导、培训及督导。 （二）疾病预防控制中心 1.协助卫生局制定年度结核病防治工作计划和目标责任制考核办法。 2.加强对医疗卫生机构的技术指导和质量控制，认真开展季度督导和年终考核.
2.积极协调定点和非定点医疗机构以及基层医疗卫生机构，建立信息反馈制度，定期掌握我县肺结核患者发现、诊断、治疗和管理等工作进展，确保完成年度目标任务。 4.负责全县结核病疫情监测，定期完成、上报季度、年度报表，年度工作总结，充分利用数据资料，定期对全县结防工作进行分析评价。 5.负责制定年度药品需求计划，确保国家结核病项目免费药品的及时供应。 6.负责将定点医疗机构诊治的肺结核患者的信息传递给其居住地的乡镇卫生院，落实乡镇卫生院对患者的追踪与随访治疗管理。 7.负责对全县医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室结核病防治工作的培训。 8.组织对网络报告但未及时到县人民医院就诊的肺结核患者进行追踪，对中断治疗的患者进行随访。 9.对实验室痰检工作进行质量控制，并提供技术支持； 10.开展结核病健康教育工作。 11.负责对乡镇卫生院、村卫生室进行工作督导以及肺结核患者随访。 12.其它上级规定的相关工作。 （三）非定点医疗机构 1.建立院内肺结核患者和疑似肺结核患者报告、转诊工作机制； 2.门诊或病房医生发现肺结核患者和疑似肺结核患者，要求填写疫情报告卡、并填写三联转诊单，将患者转诊至定点医疗机构接受进一步的诊断和治疗；
妊娠合并肺结核病人的护理查房 时间：2012年11月18日 地点：内儿楼八楼 参加人员：全院护理人员 主持人：黎燕青 主讲人：曾艳（产科助产士） 汇报病史：柳龙儿，女，40岁。因反复咳嗽、咳痰1+月、咯血1+天。孕39w,孕2产1，经产妇胎心音140次/分，规律，无宫缩，查宫口未开，先露－2.5cm。于2012-11-11以“咯血待诊，肺结核？孕39wG2P1LOA待产。”收入我科. 【肺结核对妊娠的影响】肺结核病人除非同时伴有生殖器结核，一般不影响受孕。肺结核孕妇由于发热、缺氧及营养不良，使流产及早产发生率增加，亦可引起胎儿官内发育迟缓。若孕妇发急性粟粒性肺结核，结核菌可经血行播散，形成胎盘结核。但病变多存在于蜕膜层，结核菌破坏绒毛，进入胎体，传染胎儿，引起先天性结核病者极为少见。一般认为，新生儿结核病，多数是由于与母亲接触传染而来。 【妊娠对肺结核的影响】关于妊娠对肺结核有无影响，仍有不同看法。有些作者认为妊娠对肺结核有害，甚至静止性肺结核在妊娠影响下，可能复发或病情加重。其理由是：妊娠早期出现的恶心、呕吐、食欲不振等反应，影响孕妇的进食与营养；妊娠期全身脏器的负担加重，能量消耗增加；产时的体力消耗，产后腹压骤然减低和膈肌下降等，可使静止期肺结核变为活动型；哺育婴儿不仅损失营养，而且消耗体力。这些均可对肺结核孕妇产生不利的影响。 但另有一部分学者却认为，妊娠对肺结核有利。认为妊娠期新陈代谢增加，营养物质的吸收加快，随着宫体的增大，膈肌上升，有利于结核病灶的稳定和修复。我们认为以上两种意见，实际上是一个问题的两个方面，在当今的医疗条件下，只要注意克服不利因素，诊断及时，抗痨治疗适当，产科处理正确，一般来说，妊娠对肺结核无明显影响。但对于病灶广泛，病情严重，全身情况差的肺结核患者，妊娠和分娩，可使病情恶化，产生不良后果。 [护理评估] （一）健康史 1、注意询问接触史和疫苗接种史，无与肺结核病人密切接触史家中无类似的病人，幼时接种过卡介苗，有外出打工史。 2、了解既往健康状况，无糖尿病，艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用免疫抑制剂、糖皮质激素引起机体免疫力低下的病史。 （二）身体情况 1、全身表现： 2、呼吸系统表现： （三）心理社会资料 由于病人对结核病常缺乏正确认识，担心患病后影响生活和工作，常出现自卑、多虑，结核病是慢性传染性疾病，由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触，加上疾
耐多药肺结核临床路径 （2012 年版） 一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象。 第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10 ：、）。 （二）诊断依据。 根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008 年版 ) 》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008 年紧急修订版）》等。 1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯 血、胸痛等。部分患者可无临床症状。 2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音 等。轻者可无体征。 3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。 4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对 异烟肼和利福平耐药。 （三）治疗方案的选择。 根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008 年版 ) 》，《临床诊疗指南 ?结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（ 2010 年版）》等。 1.药物治疗： （1）根据以下原则选择治疗方案：
①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况； ②应当至少包括 4 种有效或几乎确定有效的药物，其中包括 1 种氟喹诺酮类药物， 1 种注射剂； ③根据体重确定药物的剂量； ④每天服用抗结核药物； ⑤注射剂至少使用 6 个月，或痰菌阴转后至少 4 月； ⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18 个月。 （2）推荐治疗方案： 6 Z Am（Km， Cm）Lfx （ Mfx） PAS（Cs， E） Pto /18 Z Lfx （Mfx） PAS（ Cs， E）Pto 方案（ Z：吡嗪酰胺， E：乙胺丁醇， Lfx ：左氧氟沙星， Mfx ：莫西沙星， Am：阿米卡星， Km：卡那霉素， Cm：卷曲霉素， Pto: 丙硫异烟胺， PAS：对氨基水杨酸， Cs: 环丝氨酸）。 注射期使用 Z Am（ Km， Cm） Lfx （ Mfx）PAS（ Cs， E） Pto 方案6 个月，非注射期使用Z Lfx （Mfx）PAS（Cs，E）Pto 方案18 个月（括号内为可替代药品）。 （3）疗程一般 24 个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症 的患者，可适当延长疗程。 （4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发 生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。 2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。 （四）标准住院日为 42-56 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10 ：、耐多药肺结核疾病编码。
肺结核的临床表现 肺结核的临床表现，咳嗽、咳痰 3 周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。结核菌素皮肤试验：当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可作为临床诊断结核病的参考指征。患肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。 1、全身症状 肺结核患者常有一些结核中毒症状，其中发热最常见，一般为午后 37.4℃～38℃的低热，可持续数周，热型不规则，部分患者伴有脸颊、手心、脚心潮热感。急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染时等可表现为高热。夜间盗汗亦是结核患者常见的中毒症状，表现为熟睡时出汗，几乎湿透衣服，觉醒后汗止，常发生于体虚病人。其他全身症状还有疲乏无力、胃纳减退、消瘦、失眠、月经失调甚至闭经等。 2、咳嗽 咳嗽常是肺结核患者的首诊主诉，咳嗽 3 周或以上，伴痰血，要高度怀疑肺结核可能。肺结核患者以干咳为主，如伴有支气管结核，常有较剧烈的刺激性干咳；如伴纵隔、肺门淋巴结结核压迫气管支气管，可出现痉挛性咳嗽。 3、咳痰 肺结核病人咳痰较少，一般多为白色黏痰，合并感染、支气管扩
张常咳黄脓痰；干酪样液化坏死时也有黄色脓痰，甚至可见坏死物排出。 4、咯血 当坏死灶累及肺毛细血管壁时，可出现痰中带血，如累及大血管，可出现量不等的咯血。若空洞内形成的动脉瘤或者支气管动脉破裂时可出现致死性的大咯血。 5、胸痛 胸痛并不是肺结核的特异性表现，靠近胸膜的病灶与胸膜粘连常可引起钝痛或刺痛，与呼吸关系不明显。肺结核并发结核性胸膜炎会引起较剧烈的胸痛，与呼吸相关。胸痛不一定就是结核活动或进展的标志。 6、呼吸困难 一般初发肺结核病人很少出现呼吸困难，只有伴有大量胸腔积液、气胸时会有较明显的呼吸困难。支气管结核引起气管或较大支气管狭窄、纵隔、肺门、气管旁淋巴结结核压迫气管支气管也可引起呼吸困难。晚期肺结核，两肺病灶广泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全时常出现较严重的呼吸困难。 7、结核性变态反应 结核性变态反应的临床表现类似于风湿热，主要有皮肤的结节性红斑、多发性关节痛、类白塞病和滤泡性结膜角膜炎等，以青年女性多见。 总之，肺结核并无非常特异性的临床表现，甚至没有任何症状，仅在体检时发现。如伴有免疫抑制状态，临床表现很不典型，起病和临床经过隐匿；或者急性起病，症状危重，且被原发疾病所掩盖，易误诊。