急性淋巴细胞白血病诊疗常规
一、急性淋巴细胞白血病(ALL) 的诊断及分型
(一) ALL 基本诊断依据
1、临床症状、体征:有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛,有肝、脾、淋巴结肿大
等浸润灶表现。
2、血象改变:血红蛋白及红细胞计数降低,血小板减少,白细胞计数增高、正常或减低, 分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或未见原、幼淋巴细胞。
3、骨髓形态学改变: 是确诊本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生,仅少数呈增生低下,均以淋巴细胞增生为主,原始+幼稚淋巴细胞必须≥30% 才可确诊为ALL 。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外,应该做过氧
化酶(POX) 、糖原(PAS) 、非特异性酯酶(NSE)等细胞化学染色检查,以进一步确定异常细胞性质并与其他类型的白血病鉴别。
(二) ALL 的M IC 分型
除了临床及细胞形态学(M) 诊断以外,还应该用单克隆抗体作免疫分型(I) 及细胞遗传
学C) 检查,即M I C 分型诊断,尽可能作分子遗传学/融合基因(molecular genetics,M ) 检测, 即M ICM 分型。
1、细胞形态学分型:淋巴细胞型按FAB 分型标准分为L1、 2 和L3 型,但L1、2 型之间已不具有明显的预后意义。
2、免疫分型:分为T、B型二大系列: (1) T系急性淋巴细胞白血病(T-ALL) :具有阳性的T 淋巴细胞标志,如CD1 、CD2、CyCD3 、CD4 、CD5 、CD7 、CD8 以及TdT 等。(2) B 系急性淋巴细胞白血病(B 系ALL) :根据其对 B 系淋巴细胞特异的单克隆抗体标志反应的表现临床分为 3 个亚型: ①早期前 B 型急性淋巴细胞白血病(early Pre B2ALL) , CD79a、CD19 和(或) CyCD22 、CD10 及HLA2DR 阳性, Sm Ig、CyIg 阴性; ②前 B 型急性淋巴细胞白血病(Pre
B2ALL) , CyIg 阳性, Sm Ig 阴性,其他 B 系标志CD79a 、CD19 、CD20 、CD10 、CyCD22 以及HLA2DR 常为阳性; ③成熟 B 型急性淋巴细胞白血病(B2ALL) , Sm Ig 阳性, 其他 B 系标志CD79a 、CD19、CD22 、CD10、CD20 以及HLA2DR 常为阳性。
此外,尚可见伴有髓系标志的ALL (My 2ALL) : 具淋巴系的形态学特征表现,以淋巴系特
异的抗原标志表达为主,但伴有个别、次要的髓系特征的抗原标志(CD13、CD33 或CD14等) 。
3、细胞遗传学改变: (1)染色体数量改变:有≤45 条染色体的低二倍体和≥47条染色体的高二倍体。(2) 染色体核型改变: 与ALL 预后有利的核型异常有: t (12; 21) / AML12TEL (ETV62CBFA2) 融合基因; 与ALL 预后不利的核型异常有: t(9; 22) /BCR2ABL 融合基因; t(4; 11) /MLL2AF4 融合基因及其他MLL 基因重排。
(三)临床危险度分型
1、与儿童ALL 预后确切相关的危险因素:
(1) 年龄在< 12 个月的婴儿白血病或≥10 岁的年长儿童。
(2) 诊断时外周血白细胞计数≥50 ×10 /L。
(3) 诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)或睾丸白血病(TL) 者。
(4) 免疫表型为T 细胞白血病。
(5) 不利的细胞遗传学特征:染色体数目为<45 的低二倍体, t (4; 11) /MLL2AF4 融合
基因或其他MLL 基因重排,或t (9; 22) /BCR2ABL 融合基因异常。
(6) 早期治疗反应不佳者:泼尼松诱导试验60 mg/ (m ·d) , ×7 d，第8 天外周血幼
稚淋巴细胞≥1 ×10 /L (1000/ μl) ,定为泼尼松不良效应者(PPR) ,和(或) 标准方案联
合化疗(包括泼尼松诱导试验)第19 天骨髓幼稚淋巴细胞> 5%者。
(7) 初治诱导缓解治疗失败(标准诱导方案联合化疗6周未获完全缓解) 。
2、根据上述危险因素,临床危险度分型分为 3 型:
(1) 低危ALL (LR2ALL) : 不具备上述任何一项危险因素者。
(2) 中危ALL (MR2ALL) : 具备以下任何 1 项或多项者:
①年龄在≥10 岁;
②②诊断时外周血白细胞计数≥50 ×10 /L;
③③诊断时已发生CNSL 和( 或) TL;
④④免疫表型为T 细胞白血病;
⑤染色体数目为< 45 的低二倍体,或t(12; 21)、t(9; 22)核型以外的其他异常染
色体核型,或t(4; 11) 外的其他MLL 基因重排。
(3) 高危ALL (HR2ALL) : 具备以下任何 1 项或多项者:
①年龄<12 个月的婴儿白血病;
②诊断时外周血白细胞计数≥100 ×10 /L;
③染色体核型为t(9; 22) , 有BCR2ABL 融合基因, t(4; 11) , 有MLL2AF4 融合基
因;
④早期治疗反应不佳者;
⑤初治诱导缓解治疗失败。
二、中枢神经系统白血病的诊断标准
1、中枢神经系统白血病的表现: (1)诊断时或治疗过程中脑脊液(CSF) 中白细胞计数≥5 ×10 /L (5/ μl) 。(2)同时在CSF 沉淀制片标本中有形态学可确定的原、幼淋巴细胞。
(3)有或无中枢神经系统症状或体征。
2、排除其他病因引起的中枢神经系统病变。
三、睾丸白血病的诊断标准
睾丸单侧或双侧肿大,质地变硬或呈结节状缺乏弹性感,透光试验阴性, 超声波检查
可发现睾丸呈非均质性浸润
灶,活组织检查可见白血病细胞浸润。
四、儿童ALL 的治疗
(一)治疗原则
按不同危险度分型选方案,采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。治疗程序依次是:诱导缓解治疗、巩固治疗、髓外白血病预防治疗、早期强化治疗、维持治疗和维持治疗期间的强化治疗(为了使ALL 患儿经治疗后能获得更好的远期疗效,提高长期存活机率及存活质量,建议尽可能并尽早将患儿转送到有儿童血液肿瘤专业的大医院,以获得及时的、系统的规范诊治,不做无序的化疗)。
(二) HR-ALL
1、诱导缓解治疗:VDLP 方案 4 周:长春新碱(VCR) 1.5 mg/m 2.次(每次最大量不大于 2
mg/m2.次)静脉注射,于d8、d15、d22、d29;柔红霉素( DNR ) 30 mg/m 2.次,用5%葡萄糖液100 ml 稀释快速静脉滴注(30 min) ,于d8～10, 共 3 次; 左旋门冬酰胺酶( L-ASP )6 000
U ～10 000 U /m 2.次,静脉滴注或肌注,于d11、d13、d15 、d17、d19、d21、d23、d25、d27、d29 共10 次; 泼尼松(Pred) d1～7,为泼尼松试验, 60 mg/ (m 2·d) ,分次口服, d8～28 为40 mg/ (m2·d) ,分次口服, d29起每2天减半, 1周内减停。
[说明] ①对于高白细胞血症(WBC ≥100 ×109 /L) 者, 用戊羟脲20～30 mg/ (kg·d) ,口服,至白细胞<50 × 109 /L 开始化疗。预防细胞溶解综合征,并服用别嘌呤醇200～300 mg/ (m ·d) ,预防高尿酸血症，水化和碱化尿液。DNR 推迟到白细胞<50 ×109 /L 时开
始,连用3 d; ②于诱导缓解化疗的第19 天必须复查骨髓涂片,可能出现3 种不同的结果: (a)M1: 骨髓明显抑制, 原淋+幼淋<5%; (b) 、M2:骨髓呈不同程度抑制, 原淋+幼淋5% ～25%; ( c)、M3 :骨髓抑制或不抑制,原淋+幼淋> 25%。M1 者提示疗效和预后良好; M2 者提示疗效较差,即改用CAM 方案; M3 或不缓解者提示无效,属难治性白血病,必须及时改换更为强烈的化疗方案,如DAEL 方案等。
DAEL 方案: 地塞米松( Dex ) 20mg/ (m 2·d) ,分次口服或静注, d1～6, 阿糖胞苷(A
ra-C)2 g/m 2.次, q12 h, ×5 次,静滴 3 h, d1 ～3; 依托泊苷(VP16)100 mg/m 2.次, q12 h. ×5 次,静滴3 h, d3 ～5; L-ASP 25 000 U /m 2 ,静滴 4 h, d6。第3天时VP16 与 A ra-C 间隔12 h。
2、巩固治疗:在诱导缓解治疗达CR 时,尽早在诱导缓解治疗d36 ±7 开始用CAM 方案:
环磷酰胺(CTX) 1000 mg/m 2.次,置于019%氯化钠100 m l, 快速静滴, d1;A ra-C 1 g/ (m 2·次) , q12 h ×6次, d2～4,或 2 g/ (m2·次) ,q12 h, × 4 次, d2 ～3, 静脉滴注, 6-巯基嘌呤(, 6-MP) 50 mg/ (m 2·d) ,晚间一次口服,d1～7。
3、髓外白血病的预防性治疗:
(1) 三联鞘注( IT) : 于诱导治疗的第3天起仅用甲氨蝶呤(MTX) +Dex 。此后d8, d15,
d22, d29 用三联鞘注,诱导期间共 5 次, 早期强化治疗末用 1 次。大剂量甲氨蝶
呤(HDMTX) + 甲酰四氢叶酸钙(CF)后三联鞘注每8周1次,共22次。初次鞘注时应避免损伤。
(2) HDMTX + CF:于巩固治疗休息1～ 3 周后,视血象恢复情况,待中性粒细胞(ANC) >1.5 ×10 /L,WBC ≥3.0 ×109 /L,肝、肾功能无异常时尽早开始,每10 天1个疗程, 共 3 个疗程。每疗程MTX 3-5 g/m 2.次, 1/6 量(不超过500 mg/次)作为突击量在30 min 内快速静脉滴入,余量于24 h内均匀滴入。突击量MTX 滴入后0.5～2 h 内,行三联鞘注 1 次。开始滴注MTX 36 h 后用CF解救,剂量为15 mg/m2.次,每6小时1次,首剂静脉注射, 以后q6 h,口服或肌注,共6～8次。有条件者检测血浆MTX 浓度( <0.1 μmol 为无毒性浓度,不需CF 解救) ,
以调整CF 应用的次数和剂量。HDMTX 治疗前、后 3 d 口服碳酸氢钠 1.0 g,每日 3 次,并在治疗当天给5%碳酸氢钠 5 ml/kg 静滴,保持尿pH≥7。用HDMTX 当天及后 3 d 需水化治疗[4000 ml/ (m 2·d) ] 。在用HDMTX 同时,每晚顿服6-MP 50 mg/m 2.次,共7 d, HDMTX +CF 连续
3 个疗程后每12周重复 1 个疗程,共 6 个疗程。如没有条件监测血浆MTX 浓度的医院则建议用 3.0 g/m 2.次的HDMTX + CF 。但应创造条件监测血浆MTX 浓度,尽量争取做 5.0 g/m 2.次
的HDMTX + CF, 以提高高危ALL 的远期疗效。
(3) 颅脑放疗:原则上适用于 4 岁以上的患儿。凡诊断时WBC 计数≥100 ×10 9/L 的T-ALL, 诊断时有CNSL,在完成HDMTX +CF 4 个疗程后,于CR 后5～6个月后进行; 因种种原因不宜作HDMTX 治疗者也可作颅脑放疗。总剂量12Gy,分15 次于 3 周内完成, 同时每周鞘注
1 次。放疗第 3 周用VDex 方案,VCR 1.5 mg/m , 静注 1 次; Dex 8 mg/ (m 2·d) , d1～7,口服。
不同年龄三联鞘注的药物剂量
年龄(月)MTX Ara-C Dex
< 12 5.0 mg/ 3 ml12 mg/2 ml 2 mg
12～247.5 mg/ 4 ml15 mg/2 ml 2 mg
25～3510.0 mg/5 ml25 mg/2 ml 5 mg
≥3612.5 mg/5 ml35 mg/2 ml 5 mg
注: MTX 和Ara-C 制剂均需有合适的冲配浓度,太浓时易引起化学性鞘膜炎
4、早期强化治疗:
( 1) VDLDex 方案: VCR 、DNR 均于d1, d8,剂量和用法同诱导治疗方案; L-ASP 6000 ～10 000U /m 2.次, d1、d3、d5、d7、d9、d11、d13 和d15, 共为8 次; Dex6 mg/ (m2·d) , d1～14,第 3 周减停。休疗1～2周(待血象恢复,肝肾功能无异常)后用VP16 +Ara-C 3 次(剂
量与用法见下述)。
(2) 替尼泊苷(VM26) +Ara-C:
VM26 ：200 mg/m 2.次, 静脉滴注 3 h; A ra-C 300mg/m 2 .次, d1, d4, d8,静脉滴注 2 h ( 每次均是VM26 在先, A ra-C 在后) 。
5. 维持及加强治疗:
(1)维持治疗: 6-MP +MTX: 6-MP75 mg/ (m 2·d) ,夜间睡前顿服, d1～21; MTX 20 mg/
(m2·次) ,肌注,每周1次,连用3周。接着VDex(VCR +Dex) 用1周,如此反复序贯用药,遇强化治疗时暂停。在6-MP +MTX 用药 3 周末WBC 计数保持 3 × 109 /L 左右,ANC (1.0 ～
1.5) ×109 /L。根据WBC 、ANC 计数和肝功能状况,调整6-MP 和MTX 剂量。
(2)加强治疗: COADex:自维持治疗起,每年第3、第9个月各用1个疗程。CTX 为600 mg/m 2.次, d1; VCR 1.5 mg/m , d1; A ra-C 100 mg/m 2.次,分 2 次, q12 h, 皮下或肌注, d1～5; Dex 6 mg/ (m 2· d) , d1～7。
(3)加强强化疗:维持治疗期每年第 6 个月用VDLDex( 用法同早期强化治疗)。每年第12 个月用. VM26. + Ara-C 1 个疗程［用法同早期强化治疗(2) ］。
(4) 在连续 3 个疗程HDMTX + CF 后 3 个月重复进行HDMTX + CF 治疗,每 3 个月 1 个疗程,共 3 个疗程。此后,每8 周三联鞘注 1 次,共22 次。作过颅脑放疗者, 不能再作HDMTX +CF 治疗,只能采用三联鞘注,每8周 1 次。
6、总疗程:女孩 2.5 年,男孩 3.0 年。
(三)MR-ALL 化疗
1、诱导缓解治疗:同HR-ALL 的VDLP 方案,但L-ASP 减为8 次。
2、巩固治疗方案: CAM: CTX 1000 mg/m 2,快速静滴,d1; A ra-C 1 g/ (m 2·次) , q12 h 静滴,共6次, d1～3; 6-MP50 mg/ (m2·d) ,晚间顿服, d1～7。
3、髓外白血病的预防:三联鞘注及HD-MTX + CF 疗法同HR-ALL 。HDMTX +CF 每3个月1个疗程, ×2个疗程,完成HDMTX +CF 治疗共5个疗程后三联鞘注每8 周 1 次,共20 次。
4、早期强化治疗: (1)除了L-ASP 减为6 次外,其余同HR-ALL 。(2) DVL + 中剂量阿糖胞苷( IDA ra-C) (8 d 为 1 个疗程) :Dex 8 mg/ (m 2·d) , tid 口服, d1～8; VCR 1.5 mg/m2 (最大量 2.0 mg/次) , 静注, d1、d8; L-ASP 6000 ～10 000U /m2次,静滴3～4 h, d4, d5; A ra-C 1 g/ (m 2·次) , q12 h, d1～3(共 6 次) , 静滴 3 h。
5、维持治疗及加强治疗: (1)维持治疗: 6-MP +MTX 及VDex 序贯维持用药(用法及剂量同HR-ALL) 。(2)强化治疗:维持治疗期间每年强化 1 次,第1、 3 年末选用VDLDex 。第 2 年末选用DVL + IDAra-C 。(3) HDMTX +CF 同H-ALL, 但比HR-ALL 减少 1 个疗程HDMTX, 共用 5 个疗程。
6、总疗程时间:女孩 2 年半,男孩 3 年。
(四) LR-ALL
1、诱导缓解治疗:同HR-ALL 的VDLP 方案,但DNR 减为 2 次, d8, d9;L-ASP 从
d10 起,并减为 6 次。
2、巩固治疗: CAM: CTX 剂量1000 mg/m2次,快速静滴,d1; A ra-C 75 mg/
（m2·d） ,每天分 2 次, q12 h,肌注, d1～4, d8～11; 6-MP 50 mg/ （m 2·d） ,晚间顿
服, d1～14。
3、髓外白血病的预防: 三联鞘注在诱导治疗期间用 4 次。HDMTX + CF 疗法, 剂量是 3 g/m 2（与HR-ALL 相比） ,总疗程减少 2 次,共为4次。HDMTX + CF 后三联鞘注每8 周 1 次,共18 次。
4、早期强化治疗: （1） VDLDex: VCR 、DNR 均于d1, d8,剂量同前, L-ASP 6000 ～
10 000 U /m 2.次, d1, d3, d5, d7, d9,d11,共为 6 次; Dex 6mg/ （m 2·d） , d1 ～14,第 3 周减停。（2） DVL + IDA ra-C （8 d 为 1 个疗程） : Dex 8 mg/ （m 2·d） ,分 3 次口服, d1～8;VCR 1.5 mg/m （最大量 2.0 mg/次） ,静推, d1, d8; L-ASP 10 000 U /m 2.次,静滴3～4 h, d4, d5; Ara-C 1 g/m 2.次, q12 h, d1～3 （共6次） ,静滴 3 h。
5、维持及加强治疗:
（1）维持治疗: 6-MP +MTX: 6-MP75 mg/ （m 2·d） ,夜间睡前顿服, d1～21; MTX 20 mg/ （m 2·次） ,肌注,每周1次,连用3周。接着VDex,如此反复序贯用药,遇强化治疗时暂停。在6-MP +MTX 用药 3 周末保持WBC 计数 3 ×109 /L 左右, ANC （1.0 ～1.5）×109 /L。根据WBC 、ANC 计数和肝功能状况, 调整6-MP 和MTX 剂量。
（2）加强强化治疗: CCR 12个月时用VDLDex[ 用法同早期强化治疗（1） ] 。强化治疗1 次。
6、总疗程:女孩 2.0年,男孩 2.5 年
（五）初诊时CNSL 的治疗
在进行诱导化疗的同时,三联鞘注第 1 周 3 次,第2、 3 周各 2 次,第 4 周 1 次,共8 次。一般在鞘注化疗2～3次后CSF 常转阴。然后在完成早期强化治疗后（诱导、巩固、髓外白血病防治和早期强化后,第 6 个月） ,作颅脑放疗18Gy。作完放疗后不能再
作HDMTX +CF 治疗, 但三联鞘注必须每8 周 1 次,直至终止治疗。CR 后发生CNSL 复发的患儿也可按这一方法治疗,但在完成三联鞘注第 5 次后,必须用VDLDex 和VM26 +
A ra-C 各 1 个疗程作全身强化治疗, 以免由CNSL 引发骨髓复发, 并继续完成总共8 次的三联鞘注。颅脑放疗紧接全身强化治疗之后。此后三联鞘注每8 周 1 次,直至终止治疗。
（六）初诊时睾丸白血病（ TL）的治疗
在确诊TL 后,若是双侧TL, 则作双侧睾丸放疗,总剂量为24～30Gy;若是单侧TL, 也可作双侧睾丸放疗（因为目前尚无作单侧睾丸放疗的方法）或病侧睾丸切除,另一侧
作睾丸活检,若阳性则再作放疗。在作TL 治疗的同时继续进行巩固、髓外白血病防治和早期强化治疗。若CR 后发生TL 的患儿,先作上述TL 的治疗,紧接着VDLDex 和HDMTX +CF 方案各 1 个疗程,作全身治疗,以免由TL 引发骨髓复发。
五、支持治疗及积极防治感染的要点
（一）尽可能清除急、慢性感染灶。对疑似结核病者需用抗结核等保护性治疗。
（二）加强营养,不能进食或进食极少者可用静脉营养;加强口腔、皮肤和肛周的清洁护理; 加强保护隔离;预防和避免院内交叉感染。
（三）强烈化疗期间可酌情用成分输血,用少浆红细胞悬液或单采血小板悬液;有条件
者还可预防性应用大剂量静脉丙种球蛋白输注;还可酌情应用粒细胞集落刺激因子（ GCSF 或GMCSF）等。
（四）骨髓抑制时应用SMZco 25 mg/ （ kg ·d） ,每周连用 3 d预防卡氏囊虫肺炎,积极治疗细菌、病毒、真菌等感染。
（五）预防高尿酸血症。在诱导化疗期间充分水化及碱化尿液, WBC > 25 ×109 /L 时
必须要同时服用别嘌呤醇200～300 mg/ （m 2·d） ,共7～10 d。
六、化疗注意事项
（一）每 1 个疗程化疗完成后,一旦血象恢复（WBC ≥3 ×10 9/L,ANC > 1.5 ×10 9 /L） , 肝肾功能无异常,须及时作下一阶段化疗,尽量缩短二个疗程之间间隙时间（一般是2～3周）。
（二）在每一化疗疗程中,一旦疗程未完成时出现WBC 低下,尤其是诱导过程中出现骨髓抑制时,不能轻易终止化疗,应该作积极支持治疗的同时,继续完成化疗。一旦出现
严重感染,应减缓或暂时中断化疗,待积极控制感染后继续尽快完成化疗。
（三）维持化疗期间,尤其是维持化疗早期,应根据WBC 控制在 3 ×109 /L 、ANC 1.5
×109 /L 左右,及时调整（增或减）MTX 和6-MP 的剂量;若WBC 始终> 4 ×109 /L,不能下降者,易复发;若ANC 过早或长时间< 1 ×10 9/L, 则易发生严重感染。
（四）遇严重出血时,及时大力止血,注意防治DIC,血小板极低（ <20 ×109 /L）时,及时输注足量单采血小板悬液,以免发生致死性颅内出血。
（五）每 1 个疗程前后必须检查肝肾功能,尤其是做HDMTX 和HDA ra-C 治疗前后。
肝肾功能异常时,须及时积极治疗,以期尽早恢复。>10 岁的年长患儿在做HDMTX 治疗前宜作肾图检查,以排除肾脏隐匿性的分泌和排泄功能障碍。
（六）在缓解后治疗过程中,如遇不能用与化疗相关、感染相关解释的不明原因的白细
胞和（或）血小板低下时,并迟迟不能恢复者,要警惕早期复发,应及时作骨髓涂片检查, 追查原因。不能盲目等待和延长休疗时间。
（七）用DNR 前后必须作心电图检查,注意维护心功能正常。须密切注意DNR 累积量不得>300 mg/m 2 ,以避免不可回逆性的心肌损害。CTX 累计剂量不宜>6.0 g/m2 ,以免发生继发性肿瘤和影响生育功能。
急性淋巴细胞白血病及其实验诊断题库1- 2-10
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]急性淋巴细胞白血病L1型最重要的特点是（） A.篮细胞多见 B.小淋巴细胞为主，核浆比例高 C.PAS反应阳性 D.过氧化物酶染色阴性 E.以上都不正确 急性淋巴细胞白血病L1型最主要的是以小原淋巴细胞为主，核浆比例高。
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]急淋白血病的特点（） A.白细胞数增高 B.过氧化物酶染色阳性 C.苏丹黑染色阳性 D.非特异性酯酶染色阳性 E.无Auer小体 Auer小体是急性非淋巴细胞白血病形态学上的诊断标志。见到它肯定是急性非淋巴细胞白血病。
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]有关ALL骨髓象特点以下说法正确的是（） A.多数病例增生低下 B.以成熟淋巴细胞增生为主 C.粒细胞系增生活跃 D.红细胞系增生活跃 E.篮细胞多见 ALL骨髓象有核细胞增生极度活跃或明显活跃，少数病例呈增生活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主，30%，可高达50%~90%。伴有形态异常，成熟淋巴细胞较少见。巨核细胞系数量显著减少或不见，血小板减少。退化细胞明显增多，篮细胞（涂抹细胞）多见，这是急淋的特征之一。 (辽宁11选5 https://www.doczj.com/doc/4110988381.html,)
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]FAB分型将ALL按细胞大小分为（） A.3型 B.4型 C.5型 D.6型 E.7型 目前国际通用FAB形态学分型，即按照白血病细胞大小、核浆比例、核仁清楚与否及胞浆嗜碱程度将急淋分为L1、L1、L3三种亚型。
一例急性非淋巴细胞性白血病的职业病诊断分析【摘要】目的探讨职业性苯致白血病的接触时间、潜隐期在职业病诊断中的应用问题。方法依据职业性肿瘤的诊断标准针对急性非淋巴细胞性白血病的诊断过程中职业史采信、接触时间、潜隐期应用等问题进行分析和探讨。结果认为《职业性肿瘤诊断标准》标准中的累计工龄计算、潜隐期的概念存在不适宜性。结论建议对《职业性肿瘤诊断标准》中工龄计算、亚急性苯致白血病诊断标准、潜隐期的概念等内容进行补充和完善。 【关键词】急性非淋巴细胞性白血病；职业病诊断 doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.253 文章编号：1004-7484（2012）-08-2615-02 diagnostic analysis of a case of acute non-lymphocytic leukemia occupational disease peng yan-qun，wang yan，guan yu-hong changsha city center for disease prevention and control，changsha 410001，china 【abstract】objectivediscuss the occupational leukemia caused for benzene contact time and latent period in occupation disease diagnosis application problems.methodson the basis of occupation tumor diagnostic criteria for acute non lymphocytic leukemia diagnosed during admission occupation history，contact time，the latent period of
中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南(完整版) 成人急性淋巴细胞白血病(ALL)是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的20%~ 30%，目前国际上有比较统一的诊断标准和不同研究组报道的系统治疗方案，完全缓解(CR)率可达70%~90%，3~5年无病生存(DFS)率达30%~60%[1]；美国癌症综合网(NCCN)于2012年首次公布了ALL的诊断治疗指南，我国于2012年发表我国第1版成人ALL 诊断与治疗的专家共识[2]，得到了国内同行的认可。最近2016版WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类[3]发表，对于ALL的分类有一些更新，提出了一些新概念；NCCN对于成人ALL的临床指南也先后几次修改[4]。基于此，对我国成人ALL诊断与治疗的专家共识进行了更新。 一、诊断分型 (一)概述 ALL诊断应采用MICM(形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学)诊断模式[5]，诊断分型采用WHO 2016标准。最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的可靠性；骨髓中原始／幼稚淋巴细胞比例≥20％才可以诊断ALL；免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型可以参考1995年欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)标准(表1)[6]，疾病分型参照WHO 2016版分类标准[3]。同时应除外混合表型急性白血病，混合表型急性白血病的系列确定建议参照WHO 2008造血及淋巴组织肿瘤分类的标准(表2)，可以同时参考1998 EGIL标准(表3)[7]。
表1 急性淋巴细胞白血病(ALL)的免疫学分型(EGIL，1995) 表2 混合表型急性白血病的WHO 2008诊断标准 表3 双表型急性白血病的诊断积分系统(EGIL, 1998)
慢性淋巴细胞白血病介绍 提要：慢性淋巴细胞白血病简称慢淋，是一种起病缓慢的淋巴细胞系中某些免疫功 能不全的淋巴细胞恶性增生性疾病。慢性淋巴细胞白血病主要死亡原因为感染，尤其是肺炎多见。其他死亡原因有全身衰竭，骨髓造血功能衰竭引起的严重贫血或出血。本文就来对淋巴细胞白血病进行详细的介绍。 一、慢性淋巴细胞白血病概述 慢性淋巴细胞白血病简称慢淋，是一种起病缓慢的淋巴细胞系中某些免疫功能不全的淋巴细胞恶性增生性疾病。本病在我国少见，仅占白血病的3.4%，在欧美白种人中较常见占25－30%。发病年龄大多在50岁以上、30岁以下者很少见。男性比女性多。本病的主要表现是全身淋巴结肿大，脾大，贫血及外周血中淋巴细胞异常增多。本病的病程长短悬殊，短者1－2年，长者10年以上，平均4－6年，主要死亡原因为感染，尤其是肺炎多见。其他死亡原因有全身衰竭，骨髓造血功能衰竭引起的严重贫血或出血。 二、慢性淋巴细胞白血病分类 血液内科，肿瘤科，普通外科 三、慢性淋巴细胞白血病症状体征 肝、脾肿大、腹水、黄疸。 四、慢性淋巴细胞白血病的辅助检查 血象中白细胞增多是本病的特点，最突出的发现是小淋巴细胞增多，白细胞计数大多在15～50×109/L，少数可超过100×109 /L。早期、小淋巴细胞占白细胞的65％～75％，晚期90％～98％，其形态与正常的小淋巴细胞难以区别。中性粒细胞和其他正常白细胞均显著减少。早期，贫血可不存在，以后逐渐加重，晚期贫血可以很严重，网织红细胞增高，血清胆红素增加。晚期血小板计数常减低。骨髓象：早期白血病细胞仅在少数骨髓腔内出现，因此，早期骨髓象可无明显改变；晚期正常的骨髓细胞几乎全部被成熟的小淋巴细胞所代替，原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞仅占5％～10％。另外，50％的病例有丙种球蛋白减少；10％～20％的病人有自身抗体；30％患者有高尿酸血症。 五、慢性淋巴细胞白血病治疗方案 选择性脾切除可在一定程度上缓解病情，但并不能延长存活期。 慢性淋巴细胞白血病术前准备： 1.对门静脉高压患者，术前应改善肝功能，纠正出血倾向。 2.对某些严重贫血者，应反复多次输血后，再行脾切除。 3.对长期使用激素者，应预防性使用抗生素。 4.按普外科腹部手术前准备。 慢性淋巴细胞白血病麻醉要求： 气管内插管麻醉。 慢性淋巴细胞白血病术中注意点： 1.手术可取左侧肋缘下或上腹正中“L”形切口，术野显露充分。 2.切睥前宜先结扎脾动脉。
急性淋巴细胞白血病 关键词：急性淋巴细胞白血病癌症ALL 症状预后生存率年龄 急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种血液癌症，是成年人中比较常见的白血病类型之一。 1发病机制： 急性淋巴细胞白血病为骨髓正常造血衰竭和白血病细胞髓外浸润所引起。起病有急有缓，主要取决于白血病细胞的体内增殖速率和蓄积程度。急骤者表现突发高热、严重出血倾向、骨关节疼痛或全身衰竭等；缓慢者仅有渐进性苍白、疲乏、低热或轻微出血症状。淋巴细胞有三种表象：一为原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，以小淋巴细胞为主；核圆形，偶有凹陷与折叠，染色质较粗，结构较一致核仁少，不清楚；胞浆少，轻或中度嗜碱。二为原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，淋巴细胞大小不一，以大细胞为主；核形不规则，凹陷与折叠易见，染色质较疏松，结构不一致，核仁较清楚，一个或多个；胞浆量较多，轻或中度嗜碱。三为原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，但细胞大小较一致，以大细胞为主；核形较规则，染色质呈均匀细点状，核仁一个或多个，较明显，呈小泡状；胞浆量多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状。 2影响急性淋巴细胞白血病病程和治疗结果的决定因素 急性淋巴细胞白血病侵入血液，可在体内扩散至其他器官，如肝，脾和淋巴结肿大，但它通常不会象肿瘤一样分化成多种癌症，急性淋巴细胞白血病是发展很快急性癌症，如果不及时治疗，患者会在几个月内死亡。 影响病程和治疗结果的主要因素：1年龄，年轻的患者往往会有一个更好的治疗前景。2实验室诊断，当诊断有一个较低的白细胞计数，治疗效果会更好。3根据法，美，英等国的分類，即用於所有的急性白血病（包括急性髓細胞性白血病，白血病）①全母語：小細胞均勻②全二級：大变异細胞③全三級：大不同的細胞空泡（泡沫狀功能）各种亞型分类，然后再通过测定表面标志物的异常淋巴細胞，依据2個主要的免疫類型：前B細胞和前T細胞。成熟的B細胞ALL （三級）現在列為伯基特淋巴瘤/白血病，根据分型来确定最合适的治疗方式。④如果发现费城染色体即异常染色体，将会有个较差的治疗结果。{患者的染色体发生移位表现为9号染色体长臂移至22号染色体短臂上，其基因型为bcr/abl融合，在大部分CML,部分ALL，及少数急性髓细胞白血病可见。ph染色体（费城1号染色体）：nowell及hungerford于1960年发现慢性粒细胞性白血病（cml）血中有一个小于g组的染色体，由于首先在美国费城（philadelphia）发现，故命名为ph染色体。最初认为是22号染色体的长臂缺失所致，后经显带证明是9号和22号染色体长臂易位的结果。易位使9号染色体长臂（9q34）上的原癌基因abl和22号染色体(22q11)上的bcr(break point cluster region)基因重新组合成融合基因。后者具有增高了的酪氨酸激酶活性，这是慢性粒细胞性白血病的发病原因。ph的重要临床意义在于：大约95％的慢性粒细胞性白血病病例都是ph阳性，因此它可以作为诊断的依据...}⑤及时化疗。治疗前景更好，在证明为急性淋巴细胞白血病的4，5周开始化疗，会有非常好的治疗前景。 3导致急性淋巴细胞白血病的危险因素 对于大多数人来说，急性淋巴细胞白血病致病原因不明。由于这个原因，有没有已知的方法来阻止它。然而，有一些已知的危险因素，这些因素可能会增加获得急性淋巴细胞白血病的机会。但目前还不知道是否这些危险因素是白血病的实际致病原因： Ⅰ暴露于高剂量辐射区或治疗其他类型的癌症引起本病。 Ⅱ暴露于如苯或某些化学品—用于石油精炼厂和其他行业和香烟的烟雾，某些清洁产品，清洁剂如溶剂、脱漆剂等 Ⅲ与人类T细胞淋巴瘤感染/白血病病毒1型或美国以外的EB病毒（EBV）的区域，相关的白血病更普遍出现在非洲的罕见情况下（白血病病毒- 1）。 Ⅳ有一种遗传性遗传综合征如唐氏综合症 Ⅴ白人男性 4急性淋巴细胞白血病的症状
急性非淋巴细胞白血病诊疗方案 急性白血病（acute Leukemia，AL）是由于造血干祖细胞恶变，导致某系列白细胞成熟障碍，其幼稚白细胞在骨髓或其它造血组织中恶性增殖，浸润全身组织器官，使正常造血功能受抑，以贫血、发热、出血、肝脾及淋巴结肿大、感染等为主要表现的一组造血系统恶性肿瘤。本病多起病急骤，发展迅速。 急性白血病的发病率全世界平均发病率约3.1/10万，欧美国家发病率较高，国发病率占癌肿发病率的第6～8位，为十大恶性肿瘤之一。男性多于女性，是儿童及青少年最常见的恶性肿瘤。 本病属中医急劳、虚劳、血证、伤发热、温病、症积等围。 【病因病理】 一、西医病因病理 （一）病因及发病机制 急性白血病的病因尚未完全清楚，经近年研究表明，可能与下列因素有关： 1．病毒感染 C型RNA病毒、成人T细胞白血病病毒（HTLV）等，目前被认为可引起白血病。 2．化学物质与环境因素多种具骨髓毒性的化学物质均可能引起白血病，包括苯及其化合物、有机溶剂、杀虫药，某些药物（如氯霉素、保泰松、镇静安眠药、磺胺、烷化剂等抗癌药等），可能引起本病。 3．电离辐射长期接触γ射线、X线等放射线，可诱发白血病。 4．遗传因素某些遗传性疾病或免疫缺陷症患者易发白血病。 急性白血病的发病机制尚未充分阐明。一般认为是上述因素作用下，机体免疫功能失调，或基因变异，使造血干祖细胞恶变，分化、成熟障碍，凋亡减少，原始幼稚血细胞恶性增殖并浸润骨髓及全身组织器官，导致正常造血细胞明显减少，不能发挥正常功能而发生出血和感染等。 （二）病理 1．白血病细胞增生和浸润为本病特异性病理变化，主要发生于造血组织，如骨髓、肝脾、淋巴结，并可累及全身组织器官。 2．出血、组织营养不良及坏死出血可发生于任何部位，程度各异，常见于皮肤、鼻、口腔粘膜、肺、胃及脑等；白血病细胞的浸润、组织出血及梗死可引起局部组织变性、坏死；代障碍可引起全身组织营养不良。 3．继发感染以细菌及真菌感染较常见。感染发生时，局部炎症反应较微，但病灶易扩散，组织变性较严重。 二、中医病因病机 1．素秉不足，复感邪毒先天禀赋不足，后天失于调养，致脏腑功能失调，正虚体弱，复感风寒暑湿燥热或温毒之邪，入里化火成毒，损伤脏腑气血阴阳；
急性淋巴细胞白血病诊疗常规 一、急性淋巴细胞白血病(ALL) 的诊断及分型 (一) ALL 基本诊断依据 1、临床症状、体征:有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛,有肝、脾、淋巴结肿大 等浸润灶表现。 2、血象改变:血红蛋白及红细胞计数降低,血小板减少,白细胞计数增高、正常或减低, 分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或未见原、幼淋巴细胞。 3、骨髓形态学改变: 是确诊本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生,仅少数呈增生低下,均以淋巴细胞增生为主,原始+幼稚淋巴细胞必须≥30% 才可确诊为ALL 。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外,应该做过氧 化酶(POX) 、糖原(PAS) 、非特异性酯酶(NSE)等细胞化学染色检查,以进一步确定异常细胞性质并与其他类型的白血病鉴别。 (二) ALL 的M IC 分型 除了临床及细胞形态学(M) 诊断以外,还应该用单克隆抗体作免疫分型(I) 及细胞遗传 学C) 检查,即M I C 分型诊断,尽可能作分子遗传学/融合基因(molecular genetics,M ) 检测, 即M ICM 分型。 1、细胞形态学分型:淋巴细胞型按FAB 分型标准分为L1、 2 和L3 型,但L1、2 型之间已不具有明显的预后意义。 2、免疫分型:分为T、B型二大系列: (1) T系急性淋巴细胞白血病(T-ALL) :具有阳性的T 淋巴细胞标志,如CD1 、CD2、CyCD3 、CD4 、CD5 、CD7 、CD8 以及TdT 等。(2) B 系急性淋巴细胞白血病(B 系ALL) :根据其对 B 系淋巴细胞特异的单克隆抗体标志反应的表现临床分为 3 个亚型: ①早期前 B 型急性淋巴细胞白血病(early Pre B2ALL) , CD79a、CD19 和(或) CyCD22 、CD10 及HLA2DR 阳性, Sm Ig、CyIg 阴性; ②前 B 型急性淋巴细胞白血病(Pre B2ALL) , CyIg 阳性, Sm Ig 阴性,其他 B 系标志CD79a 、CD19 、CD20 、CD10 、CyCD22 以及HLA2DR 常为阳性; ③成熟 B 型急性淋巴细胞白血病(B2ALL) , Sm Ig 阳性, 其他 B 系标志CD79a 、CD19、CD22 、CD10、CD20 以及HLA2DR 常为阳性。 此外,尚可见伴有髓系标志的ALL (My 2ALL) : 具淋巴系的形态学特征表现,以淋巴系特 异的抗原标志表达为主,但伴有个别、次要的髓系特征的抗原标志(CD13、CD33 或CD14等) 。 3、细胞遗传学改变: (1)染色体数量改变:有≤45 条染色体的低二倍体和≥47条染色体的高二倍体。(2) 染色体核型改变: 与ALL 预后有利的核型异常有: t (12; 21) / AML12TEL (ETV62CBFA2) 融合基因; 与ALL 预后不利的核型异常有: t(9; 22) /BCR2ABL 融合基因; t(4; 11) /MLL2AF4 融合基因及其他MLL 基因重排。 (三)临床危险度分型 1、与儿童ALL 预后确切相关的危险因素: (1) 年龄在< 12 个月的婴儿白血病或≥10 岁的年长儿童。 (2) 诊断时外周血白细胞计数≥50 ×10 /L。 (3) 诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)或睾丸白血病(TL) 者。 (4) 免疫表型为T 细胞白血病。 (5) 不利的细胞遗传学特征:染色体数目为<45 的低二倍体, t (4; 11) /MLL2AF4 融合 基因或其他MLL 基因重排,或t (9; 22) /BCR2ABL 融合基因异常。 (6) 早期治疗反应不佳者:泼尼松诱导试验60 mg/ (m ·d) , ×7 d，第8 天外周血幼 稚淋巴细胞≥1 ×10 /L (1000/ μl) ,定为泼尼松不良效应者(PPR) ,和(或) 标准方案联
慢性淋巴细胞白血病（CLL） 杭州市第一人民医院血液科施鹏飞 CLL是欧洲和北美最常见的白血病，最主要但不是绝对的发生在老年患者。它的病程多样化，生存期从几个月到几十年不等。最主要的进展是分子和细胞学标记物对CLL病人的预后很有意义。尤其免疫球蛋白基因突变和一些细胞遗传学异常是重要的预后因素。然而这些发现也提出一些新问题，包括关于CLL生物学、预后和治疗等，有些问题我们下面会讨论。理解B细胞受体功能、遗传的自然改变、增殖和凋亡的平衡有利于我们预测和治疗CLL。尽管几乎所有的病人均会复发，但是治疗能使大部分病人缓解，CLL目前仍是个不可治愈的疾病。由于分子生物学进展进，CLL的病理生理学更加清楚，同时一些新的治疗药物的出现，这些都使CLL治疗更加合理和有效。但不幸的是，目前我们还不能阻止CLL的发生。早期发现很重要，但是似乎对病人最终结果没有什么影响。 流行病学 CLL发病率由于人群的年龄和性别比构成不同而有所差别。SEER数据分析美国的发病率在3.5/1000000(男性5.0，女性2.5)。白血病研究机构进行数据收集，这些数据来自于每个血液学专家各自负责的实验室，涵盖了英格兰和威尔士三分之一的人口，在英国CLL的发病率为每年6.15/1000 000,虽然这个数值隐藏了来自各个研究组从1.3到13.7巨大差异，数据取决于每个血液病学家对这个疾病的关注程度。我们的经验是3/4的CLL病人是偶尔一次血液检查被发现的，但是精确的流行病学主要取决于病例收集者的勤奋程度。 CLL在小于50岁的人群中很少见到，但是从这个年龄之后发生率迅速提高。根据SEER 数据，，诊断CLL的中位年龄男性70岁，女性74岁，平均死亡年龄男性76岁，女性81岁。白种美国人的发病率比美国的非洲人要高（3.9vs2.8/1000 000/年），尽管他们是完全美国式生活，但是在美国居住的中国人、日本人和菲律宾人发病率明显低于美国人5倍。早期的数据发现美国的犹太人CLL的发病率是美国非犹太人的2倍。 CLL有家族聚集现象。一级亲属中有患CLL的人发生CLL或者其他淋巴肿瘤风险是普通人的3倍。在一篇关于四色细胞流式计数的文献中，Rawstron和他的同事发现3.5%超过40岁的健康人，在他们的血液中有一些单克隆淋巴细胞，这些细胞的免疫学特点类似于CLL细胞，数量小于3.5×109/L，但是如果一级亲属中有患有CLL的人，他们血液中存在这样细胞的机率为13.5-18%。亚临床的CLL和CLL之间的关系是值得研究的课题。 除了农民和除草工人，现在没有任何证据证明CLL与环境有关，比如放射线和化学药物。2003年1月23日，美国国家医学科学院公布一项研究，有充分证据证明在越南CLL与除草剂有关系。尽管放射线一直排除在CLL致病因素外，但是最近的研究提示放射线不能完全排除。 诊断 CLL临床定义是：成熟淋巴细胞计数至少是5×109/L和适当的免疫表型（表1）。这些特点将CLL与其他类似的套细胞淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤相区别。在一些个例中，肿瘤只限于淋巴结和其他组织，未累及外周血和骨髓，这样被称为小淋巴细胞淋巴瘤，组织学和免疫学和CLL一致，治疗也是一样的。还有一些病人外周血或骨髓存在一些类似于CLL细胞，未累及淋巴结和其他组织，且这些细胞的数目未达到CLL的诊断标准，叫做单克隆B淋巴细胞增多症。 分子和细胞学标记物可以预测疾病进展情况。尤其免疫球蛋白基因突变和一些细胞遗传学异常对预后很有价值。然而这些生物学上的差别不能将CLL分割为两种疾病，它只是有不同遗传学特点的一种疾病。
急性非淋巴细胞白血病介绍 提要：急性非淋巴细胞白血病约占小儿急性白血病的25％左右，可发生于任何年 龄，无明显年龄的发病高峰，男女之间无差异。本文将从概述、分型、症状等方面对急性非淋巴细胞白血病进行详细介绍。 一、急性非淋巴细胞白血病的概述 急性非淋巴细胞白血病(acute nonlymphocytic leukemia，ANLL)约占小儿急性白血病的25％左右，可发生于任何年龄，无明显年龄的发病高峰，男女之间无差异。二、急性非淋巴细胞白血病的分型 １．形态学分型１９８６年天津召开的白血病分类分型讨论会，将ＡＮＬＬ分为七型，诊断标准如下： (１)急性粒细胞白血病未分化型(Ｍ1)骨髓中原粒细胞(Ｉ+Ⅱ型)≥90％(非红系细胞)，早幼粒细胞很少，中性中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。 (２)急性粒细胞白血病部分分化型(Ｍ2)分两个亚型，①Ｍ2a:骨髓中原粒细胞(Ｉ+Ⅱ型)＞30～＜90％(非红系细胞)，单核细胞＜20％，早幼粒细胞以下阶段＞１０％； ②Ｍ2b:骨髓中异常原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30％。 (３)急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病(Ｍ3)骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，＞30％(非红系细胞)，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。可分两个亚型，①粗颗粒型(Ｍ3a)：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合；②细颗粒型(Ｍ3b)：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。 (４)急性粒-单核细胞白血病(Ｍ4)依原粒和单核细胞系形态不同，可包括下列四种亚型：①Ｍ4a:原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞＞20％(非红系细胞)；②Ｍ4b:原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞＞20％(非红系细胞)；③Ｍ4c:原始细胞既具粒系，又具单核细胞系形态特征者＞30％；④Ｍ4ED：除上述特点外，有粗大而圆的，嗜酸颗粒着色较深的嗜酸粒细胞，占５～30%。
急性淋巴细胞白血病的症状有哪些 急性白血病起病一般比较急，但也有缓慢起病者。起病急者急性淋巴细胞白血病（简称急淋）多于急性非淋巴细胞白血病（简称急非淋），急淋罕见有白血病前期表现；缓慢起病者主要见于急非淋。各种类型的急性白血病常有共同的临床表现。因正常的血细胞减少，导致贫血、出血、继发性感染和发热；因白血病细胞广泛浸润各组织脏器，导致肝、脾淋巴肿大及其它器官功能障碍。 （1）贫血： 急性白血病患者贫血的症状常出现得早而且严重，呈进行性发展，确诊时约60％以上患有血红蛋白低于60g／L。贫血发生的机理和以下因素有关：1）红细胞生成减少：白血病细胞可抑制正常多能干细胞和红系祖细胞，并可破坏红系诱导微环境，导致红细胞生成减少；2）无效性红细胞生成：DiGuglielmo 综合征和某些急非淋白血病可见幼红细胞增生，其发生贫血机理与无效性红细胞生成有关；3）溶血：某些急性白血病可存在隐性溶血，DiGuglielmo综合征的红细胞寿命缩短，由于造血代偿能力降低，也会发生溶血性贫血；4）失血；5）化疗药物引起的贫血包括抗代谢药产生药物性巨幼红细胞性贫血。 总之，急性白血病发生贫血的原因是综合的，但主要原因是红细胞生成减少。 （2）出血： 以出血为早期表现者占成人急性白血病的38.6％。急性白血病的死因分析中，62.24%死于出血，其中87%为颅内出血。血小板减少是急性白血病出血的最重要原因。 （3）感染和发热： 成人急性白血病以发热为早期表现者占52％，发热常伴有感染。其中以口腔炎最多见，齿龈炎或咽峡炎严重时可发生溃疡，甚至坏死。肛周炎或肛旁脓肿及肺部感染也甚常见，严重感染常导致败血病和菌血症。 （4）淋巴结和肝脾肿大： 淋巴结肿大以急淋发生率最高，初诊时可达80％，尤见于T细胞、B细胞和前B细胞型急淋，常有淋巴结显著肿大。 （5）骨和关节表现： 骨痛以急淋多见，初诊时有骨、关节症状者急淋11％，急非淋占2％。慢性粒细胞白血病急变有显著骨痛，剧烈者可呈持续性有炸裂感。胸骨下端压痛也甚常见。伴骨髓坏死者也不少见，易发生于儿童急淋。以关节肿为起病症状者多见于小儿。 （6）眼部表现： 白血病的眼部表现常由浸润或出血引起，白血病细胞可直接浸润视神经、
慢性淋巴细胞白血病考点总结 临床表现 老年多见，男女比例2：1，CLL起病缓慢，早期多无自觉症状，往往因血象检查异常或体检发现淋巴结或脾肿大才就诊。 1.一般表现早起症状常见疲劳、乏力、不适感，随着病情进展而出现消瘦、发热、盗汗等，晚期因骨髓造血功能受损，出现贫血和血小板减少，宜并发感染。 2.淋巴结和肝、脾大 60%～80%患者淋巴结肿大，颈部、锁骨上部位常见。 3.自身免疫表现合并免疫功能异常，伴发AIHA、ITP。 4.其他小部分患者有肾病综合征、天疱疮、血管性水肿等副肿瘤表现。 实验室检查 1.血象 外周血白细胞＞10×109/L，淋巴细胞＞50%，绝对值≥5×109/L，以小淋巴细胞为主。Coombs试验可（＋）。 2.骨髓象 淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。 3.免疫分型 多为B淋巴细胞标志，CD5（＋），CD19（＋），CD23（＋），CD27（＋），CD43（＋）。 4.细胞遗传学常规核型分析仅40%～50%的CLL患者伴染色体异常，13q-最常见。 5.分子生物学 50%～60%患者存在免疫球蛋白重链可变区基因（IgV H）体细胞突变。 诊断 ①CLL时淋巴细胞绝对值＞5×109/L且至少持续3个月，具有CLL免疫表型特征；或 ②虽然外周淋巴细胞＜5×109/L，但有典型骨髓浸润引起的血细胞减少及典型的CLL免疫表型特征，均可诊断为CLL。 鉴别诊断 1.病毒或细菌感染引起的反应性淋巴细胞增多 2.淋巴瘤细胞白血病 3.毛细胞白血病 临床分期 1.Rai分期 2.Binet分期
治疗 1.化疗 苯丁酸氮芥（瘤可宁），对C期患者可合用泼尼松、环磷酰胺。嘌呤类似物：氟达拉滨（Fludarabine）抑制腺苷脱氨酶作用，亦可联合烷化剂，如环磷酰胺（FC方案），优于单用氟达拉滨。 2.放疗 3.生物治疗 利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）、α-干扰素（INF-α）等。 4.造血干细胞移植 多数不适合移植治疗，预后较差的年轻患者可作为二线治疗。
急性淋巴细胞白血病健康指导 1、定义 本病是急性白血病的一种类型，其特点是正常骨髓由造血干细胞恶性变而产生的一个原始细胞系所替代。根据细胞类型分为急性淋巴细胞性白血病和与之相对立的急性非淋巴细胞性白血病，明确的分类对于制定治疗计划和预后都是紧要的。急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞性白血病有时还用别的名称（例如前者称急性淋巴母细胞性白血病，后者称急性非淋巴母细胞性白血病）。 2、症状 急性淋巴细胞白血病的早期征兆和症状包括： ?粘膜出血 ?发热 ?经常性细菌感染 ?颈部，腋下，腹部及腹股沟等处淋巴结肿大 ?皮肤苍白 ?呼吸短促 ?虚弱 何时就医 如果一旦发现身体出现不知名的类似急性淋巴细胞白血病的相关症状，一定前往医院就诊。
3、病因 白血病细胞积聚在骨髓内，取代正常的造血细胞，并向肝、脾、淋巴结、中枢神经系统、肾扩散。由于这种细胞是血液携带的，因而可在任何器官或部位积聚并侵犯它们。常可查出这种积聚的特殊白血病类型（例如T细胞ALL常侵犯中枢神经系统；急性单核细胞白血病常侵犯齿龈；急性原始粒细胞白血病常局限于皮肤或头颈周围【绿色瘤】）。白血病浸润表现为成片的未分化的圆形细胞，除中枢神经系统和骨髓外，通常对器官功能的破坏极小。脑膜的浸润导致颅内压增高；骨髓的正常造血功能被取代引起贫血，血小板减少和粒细胞减少。 4、风险因素 增加急性淋巴细胞白血病的风险因素包括： ?曾经的抗癌治疗如果曾经有过过其他类型癌症的化疗或放疗经历，那么本病 的发病风险则会增加。 ?接触放射性物质接触高放射性物质的人，尤其是经历核反应堆事故的人，急 性淋巴细胞的发病风险也会上升。 ?遗传病某些遗传病，如唐氏综合症等，那么此病的发病率也会增加。 ?家族病史如果由患此病的兄弟姐妹，那么其本人的发病风险则会升高。 5、诊断手段 用于检查和诊断急性淋巴细胞白血病的手段包括： ?血液检查通过血液生化检查全面评估肾脏功能各项指标。 ?骨髓检查骨髓检查可用于造血系统疾病的诊断，如对白血病的鉴别诊断、各 种贫血的鉴别诊断、多发性骨髓瘤和血小板增加或减少性疾病的诊断等。 ?影像学检查如胸部X线检查，可判断癌症是否发生转移。 ?腰穿检查又叫腰椎穿刺，就是通过腰椎间隙穿刺测定颅内压，并取出脑脊液 进行检查的一种方法。
中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2016年版） 成人急性淋巴细胞白血病（ALL）是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的20%~ 30%，目前国际上有比较统一的诊断标准和不同研究组报道的系统治疗方案，完全缓解（CR）率可达70%~90%，3~5年无病生存（DFS）率达30%~60%；美国癌症综合网（NCCN）于2012年首次公布了ALL的诊断治疗指南，我国于2012年发表我国第1版成人ALL诊断与治疗的专家共识，得到了国内同行的认可。最近2016版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类发表，对于ALL的分类有一些更新，提出了一些新概念；NCCN对于成人ALL的临床指南也先后几次修改。基于此，对我国成人ALL诊断与治疗的专家共识进行了更新。一、诊断分型（一）概述ALL诊断应采用MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学）诊断模式，诊断分型采用WHO 2016标准。最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的可靠性；骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例≥20%才可以诊断ALL；免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型可以参考1995年欧洲白血病免疫学分型协作组（EGIL）标准（表1），疾病分型参照WHO 2016版分类标准。同时应除外混合表型急性白血病，混合表型急性白血病的系列确定建议参照WHO 2008造血及淋巴组织肿瘤分类的标准（表2），可
以同时参考1998 EGIL标准（表3）。预后分组参考G?kbuget 等发表的危险度分组标准（表4）。细胞遗传学分组参考NCCN 2016建议：预后良好遗传学异常包括超二倍体（51~65条染色体）、t（12；21）（p13；q22）和（或）ETV6-RUNX1；预后不良遗传学异常包括亚二倍体（<44条染色体）、t（v；11q23）[t（4；11）和其他MLL重排]、t（9；22）（q34；q11.2）、复杂染色体异常。建议开展相关的遗传学检查，提供诊断分型、预后判断所需的标志，如：IKZF1缺失、CDKN2A/B缺失、CRLF2重排、JAK2重排、NOTCH1突变等（有条件者可以行ABL1、ABL2基因分离探针的分析）。ALL诊断确立后应根据具体分型、预后分组采用规范化的分层治疗策略，以取得最佳治疗效果。（二）WHO 2016版前体淋巴细胞肿瘤分类1．原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤：具体见表5。2．原始T淋巴细胞白血病/淋巴瘤：根据抗原表达可以划分为不同的阶段：早期前T、前T、皮质T、髓质T。建议分类：早期前体T淋巴细胞白血病（Early T-cell precursor lymphoblastic leukemia，ETP）。（三）几种特殊类型ALL的特点 1．BCR-ABL1样ALL（BCR-ABL1-like ALL）：（1）和BCR-ABL1阳性ALL患者具有相似的基因表达谱。（2）共同特征是涉及其他酪氨酸激酶的易位、CRLF2易位。还包括EPO受体（EPOR）截短重排、激活等少见情况。CRLF2易位患者常与JAK基因突变有关。（3）涉及酪氨酸激酶突变的
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 慢性淋巴细胞白血病的发病病因 一、慢性淋巴细胞白血病的发病病因： 目前认为，慢性淋巴细胞白血病的病因尚未明了，可能遗传因素具有一定的作用，部分慢性淋巴细胞白血病患者有染色体核型、数量和结构的异常，其中以 12～14 号染色体异常多见，以 12 号染色体三体最多见。 B 细胞慢性淋巴细胞白血病染色体易位（11； 14），其 11 号染色体上的原瘤基因 bCL1（B 细胞淋巴瘤／白血病一 1）易位至14 号染色体上含有重链基因的断裂点处，从而产生异常蛋白质，可能是 B 细胞生长因子。 慢性淋巴细胞白血病大多数为 B 细胞性， T 细胞性极少见。 慢性粒细胞白血病的病因迄今未完全明了，是物理、化学、生物、遗传等多因素性疾病。 目前研究表明： 电离辐射及苯导致慢性粒细胞白血病比较肯定，有人推测与干细胞的染色体损伤有密切关系。 二、慢性淋巴细胞白血病的发病机制： 慢性淋巴细胞白血病(慢淋) 是淋巴细胞系中某些免疫功能不全的淋巴细胞恶性增生性疾病。 这些成熟形态的淋巴细胞在体内积累，可使淋巴结结构消失，血液和骨髓内淋巴细胞增多，淋巴结和肝脾肿大，最 1 / 13
后还可累及淋巴系统以外的其他组织。 慢淋细胞系单克隆性。 95％以上慢淋为 B 细胞型， 5％－ 10%病例为 T 细胞型。 患者常有免疫功能异常。 三、慢性淋巴细胞白血病的临床表现： 1. 起病缓慢，早期常无明显症状，最早症状常为疲乏无力，活动后气促，随后可出现消瘦、低热、盗汗，食欲减退、贫血、晚期可有出血。 2. 约10%病人合并自身免疫性溶血性贫血，是贫血加重的原因之一，此时常有黄疸。 3. 可有皮肤损害，表现为紫红色或棕红色结节、红皮病、荨麻疹、瘙痒或带状胞疹等。 4. 感染，尤其是呼吸道。 5. 全身淋巴结肿大是主要体征，肝脾轻度肿大。 四、慢性淋巴细胞白血病的诊断标准： （一）、病史及症状⑴ 病史提问： 起病缓慢，病人多无明显症状，问诊应注意是否有低热、盗汗，易感染表现。 ⑵ 临床症状： 乏力、消瘦、纳差、盗汗、体力减退、发热，偶有皮肤瘙痒。
疾病名：慢性淋巴细胞白血病 英文名：chronic lymphocytic leukemia 缩写：CLL 别名：慢淋；慢性淋巴细胞性白血病 ICD号：C91.1 分类：血液科 概述：慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)是一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，淋巴细胞在骨髓、淋巴结、血液、脾脏、肝脏及其他器官聚集。95%以上的CLL为B细胞的克隆性增殖(即B-CLL)，仅不到5%的病例为T细胞表型(即T-CLL)。该病最早由Velpeau(1827)尸解发现，1846年Fuller临床报道。1847年Virchow正式提出白血病的概念，1903年Turk提出CLL细胞和淋巴细胞具有相似特点，这段时间里认识到CLL是一种预后较好的淋巴细胞白血病。 流行病学：CLL在西方国家是最常见的白血病，在美国其发病率1977年为3.3/10万人，1990年2.3/10万人。发病率近年下降与对CLL和其相关疾病的认识提高，分类进一步完善有关。在西方国家，CLL约占全部成人白血病的30%，男女比例为1.3∶1～2.0∶1，犹太人中CLL发病率较高。CLL在亚洲人较少见。我国对CLL无确切的发病率统计，但CLL占全部成人白血病的比例仅为3%，与日本相似，明显低于西方国家。估计发病率为西方人的1/10，约为0.3/10万人。男女比例为1.3∶1～2.0∶1，细胞遗传学研究不同人种中CLL发病率不同与其具有不同的细胞生物学特性有关。 病因：CLL病因不详，目前尚无证据说明反转录病毒、电离辐射可引起该类型白血病；但发现几种因素与该病密切相关：遗传性(种族和家族性)及性别。 1.遗传因素 有CLL或其他淋巴系统恶性疾病家族史者，直系亲属发病率较一般人群高3倍。CLL患者的亲属自身免疫病的发生率也明显增加。 2.染色体异常 约50%的CLL患者具有染色体异常，常累及12或4号染色体，-8、i (7)、i(2p)、t(13；21)、 18、6q-、14q-、-X等异常均有报道。染色体异常与病程有关，疾病早期染色体异常占20%左右，晚期病例可达70%。CLL受累的染色体常涉及免疫球蛋白编码基因(如14号染色体的重链基因)或癌基因(如12号染色体的c-ras-Harvey和11号染色体的c-ras-Kirsten)。C D D C D D C D D C D D
急性白血病分型 一、急性非淋巴细胞白血病（ANLL） 1、微小分化急性髓系白血病（M0型）骨髓有核细胞增生程度较轻，原始细胞大于30%，可达90%以上，核圆形，核仁明显。胞质小，嗜碱性，无颗粒，无Auer小体。 2、急性原始粒细胞白血病未分化型（M1）骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生减低，骨髓中I型加II型原始粒细胞大于90%（NEC），可见小原粒细胞（胞体小，与淋巴细胞相似，胞似圆形，核染色质呈细颗粒状，较正常原粒细胞密集，核仁1－2个，有伪足）。 3、急性原始粒细胞白血病部分分化型（M2）骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓原粒I型II型大于30%－90%，单核细胞小于20%，早幼以下各阶段大于10%，约50%病例的白血病细胞内可见Auer小体。 分两个亚型： M2a：骨髓中原粒I型＋II型＞30%－90%，单核细胞＜20%，早幼以下各阶段＞1%。 M2b：骨髓中粒系统明显增生，异常的原始及早幼粒细胞增多，以异常的中性中幼粒细胞增多为主，常＞30%，这类中幼粒细胞有核仁1－2个，核浆发育不平衡。有的晚幼粒亦见有核仁。有核凹陷处常有淡染区，胞浆可见空泡。(亚急粒) 4．急性早幼粒细胞白血病(M3) 骨髓中以颗粒增多的或异常的早幼粒细胞增生为主，>30％，胞体呈椭圆形，核可偏向一边，大小不一，另一端为大小不等的异常颗粒，胞浆可见束状Auer小体，也可逸出胞体之外。 5．急性粒-单核细胞型白血病(M4) 骨髓增生极度活跃或明显活跃，粒、单核两系同时增生，红系、巨核系受抑制。根据原始粒和单核细胞的比例、形态不同以及嗜酸细胞的数量，分为下例四个亚型： M4a：以原始及早幼粒细胞增生为主。幼单核细胞>20％。 M4b：以原、幼单核细胞增生为主。原粒和早幼粒<20％。 M4c：原始细胞具有粒细胞系和单核细胞系共同的形态特征者>30％。 4EO：除上述特征外，骨髓中嗜酸细胞>5％一30％，外周血嗜酸细胞不一定增高。 6．急性单核细胞白血病(M5) 骨髓增生极度或明显活跃，原单幼单细胞大于30％，白血病细胞形态特点：体积小，不规则，质多有伪胞质，有空泡和被吞噬的细胞。 7．急性红白血病(M 6) 骨髓增生极度活跃或明显活跃，红系增生为主，原红、早幼红多见，常有中幼红细胞阶段缺如的红血病裂孔现象，且有形态学异常。后期发展为急性髓
四综述四 一一收稿日期:2015-03-30 一一作者单位:中国医科大学附属盛京医院,沈阳110004一?通信作者 一 一DOI :10.14053/https://www.doczj.com/doc/4110988381.html,ki.ppcr.201510031 慢性淋巴细胞白血病的治疗及新药研究进展 许新宁,杨一威? 一一[摘一要]一慢性淋巴细胞白血病(CLL )是成人常见白血病的一种,近年来其治疗有了很大进展三目前,免 疫化学治疗依旧是CLL 患者的标准一线治疗方案三免疫治疗药物Obinutuzumab 及奥法木单抗二靶向药物依鲁替尼及Idelalisib 等4种新药显著改善了CLL 患者(特别是老年及虚弱CLL 患者)的预后三此外,T 细胞疗法治疗复发CLL 也取得了突破性进展三本文结合临床试验数据概述了CLL 的治疗及新药的研究进展三 [关键词]一慢性淋巴细胞白血病;单克隆抗体;免疫调节剂;CAR-T Research progress on treatment and novel agents of chronic lymphocytic leukemia 一 XU Xin-ning ,YANG Wei ?(Shengjing Hospital of China Medical University ,Shenyang 110004,China ) 一一[Abstract ]一Chronic lymphocytic leukemia (CLL )is a common leukemia of adult.Researchers have made great progress on the treatment of CLL.At present ,immunochemotherapy is still the standard first-line treatment of CLL.Obinutuzumab and ofatumumab as immunotherapies ,ibrutinib and idelalisib as targeted drugs ,could significantly im-prove the prognosis of CLL patients ,especially for the elderly and frail patients.In addition ,T-cell therapy for relapsed CLL also made a breakthrough.This article summarizes the progress of treatment and novel agents of CLL according to the clinical trial?s data. Key words :Chronic lymphocytic leukemia ;Monoclonal antibody ;Immunomodulator ;CAR-T 0一引言 慢性淋巴细胞白血病(CLL )是大量成熟表型二功能不全的B 淋巴细胞在外周血二骨髓二淋巴结二脾脏二肝脏和其他组织长期聚集的一种疾病三大部分CLL 呈慢性二惰性过程,因此在治疗前必须详细评估患者是否具有治疗指征,对于不具有治疗指征的CLL 患者,过早的干预不能治愈疾病,并且容易导致治疗相关毒副作用,不宜过早进行治疗,而应先观察疾病变化[1]三一旦决定开始治疗,即应对患者全面评估三对于一般状态较好的患者,可以考虑多药联合的治疗策略;对于一般状态较差的患者,以低强度治疗为主;而对于具有高危遗传学和分子生物学特征的CLL 患者,则采用更加积极的治疗策略三本文结合临床试验数据对CLL 的治疗及新药研究进行综述三1一经典药物 1．1一苯丁酸氮芥一作为最早用于CLL 治疗的化疗药物,苯丁酸氮芥单药使用时反应率较低,目前仅用于老年或其他不能耐受联合化疗方案的一般 状态差的患者三由于其疗效确切二价廉二口服应用方便,与CVP (环磷酰胺二长春新碱二泼尼松)二CAP (环磷酰胺二多柔比星二泼尼松)二CHOP (环磷酰胺二表柔比星二长春新碱二泼尼松)等方案相比,疗效(ORR 二CR 二OS )无显著差异[2],目前仍是治疗CLL 的主要药物之一三 1．2一氟达拉滨一2000年,Rai 等[3]研究表明,作为初始治疗方案,嘌呤类似物氟达拉滨优于苯丁酸氮芥三随后,德国慢淋研究小组(GCLLSG )于2006年发表的一项研究结果表明,在66岁以下的年轻CLL 患者中,氟达拉滨+环磷酰胺(FC )方案优于氟达拉滨单药方案:CR (24%vs ．7%)二ORR (94%vs ．83%)二PFS (48个月vs ．20个月),但FC 未显示OS 优势[4]三该小组于2009年在65岁以上的老年CLL 患者中进行的Ⅲ期临床试验显示氟达拉滨的ORR 高于苯丁酸氮芥,但PFS 二OS 无显著差异,OS 甚至有短于苯丁酸氮芥的倾向,该试验证明苯丁酸氮芥仍是老年CLL 患者及虚弱患者的有效选择[2]三 1．3一利妥昔单抗一20世纪,免疫化学治疗取得了重大的突破,氟达拉滨二环磷酰胺和利妥昔单抗(FCR )联合作为CLL 标准治疗方案可获得90%~95%的反应率,同时CR 二PFS 及OS 均有显 著提高[5-6]三GCLLSG 为主的11个国家的190个