三甲评审应知应会-院感部分
1、我院住院患者院感率是多少？
全院及各科院感率详见医院内网每季度院感病例监测数据，2019年第二季度全院院感率1.24%。ICU、骨科、呼吸科、外科等重点科室医务人员应掌握本科室院感率及目标性监测（ICU三大管、骨科人工关节置换术）感染率情况。（重点记住评审前一个季度）
2、医院感染概念及上报要求？
指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间（48小时后）发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医院感染病例要求24小时内及时处理院感预警。
3、医院感染暴发或疑似暴发概念及上报流程？
医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。
疑似医院感染暴发：医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
医院感染暴发或疑似暴发的上报流程：立即报告科主任和护士长，报告院感科（2279）、医务科（2275），休息时间报告医院总值班（613320）。
4、医院感染管理三级组织架构及相关职责？
医院感染管理实施三级网络组织架构，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染监控小组。科主任、护士长为本科室医院感染管理第一责任人。
科室感控目标任务包括：院内感染率达标，医院感染漏报率≤10% ,Ⅰ类切口手术感染率≤1.5% ,抗菌药物治疗用药前病原学送检率达标（限制级送检率不低于50%，特殊级送检率不低于80%）等，同时定期组织培训学习，认真落实医院感染管理制度的要求，严格执行消毒隔离措施，开展自查并有持续质量改进。
5、医院感染监测有哪些方面？
包括综合性监测、目标性监测。
本院目标性监测包括：三大导管相关感染（呼吸机、导尿管、血导管）监测、手术部位感染（骨科人工关节置换术）监测，监测结果统计汇总在季度《院感通讯》中。
6、标准预防概念、基本特点及措施？
认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施。根据传播途径采取接触隔离（蓝色），飞沫隔离（粉红色），空气隔离（黄色）等。个人防护用品：口罩、手套、帽子、隔离衣、防护服、防水围裙、护目镜、面罩等，根据传播途径使用相应的防护用品。
标准预防的基本特点：
⑴一视同仁血源性疾病、非血源性疾病的传播均要预防；
⑵双向防护既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；
⑶三种隔离根据疾病主要传播途径，采取相应措施：接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。
标准预防的具体措施有哪些?（了解）
(1)可能接触病人血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
(2)可能发生血液、体液飞溅到工作人员面部时，工作人员应当戴手套和具有防渗透性能的口罩、防护眼镜。
(3)可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染工作人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
(4)工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
(5)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内。
7、职业暴露（针刺伤、锐器伤）处置及上报流程？
职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、实验、护理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、体液污染了皮肤、粘膜，或者是被污染的针头及其锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。
职业暴露处置及上报流程：职业暴露后→立即局部处理（挤血、冲洗、消毒）→报告科主任/护士长，报告院感科并填写职业暴露登记表→根据感
染源及暴露程度进行抗原检测，必要时预防使用相关药物→定期随访追踪→上报疾控中心（HIV）→阳性者治疗用药。简洁记法：一挤、二冲、三消、四报告。
8、职业暴露的预防措施（了解）
（1）在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
（2）禁止将使用后的一次性针头用双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽；禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。
（3）手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。
（4）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。
（5）进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或手消毒。
（6）有可能发生病人血液、体液飞溅到面部时，应戴防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生病人血液、体液大面积飞溅时，应穿戴防渗透性能的隔离衣或围裙。
（7）处理污物时，严禁用手直接抓取，尤其不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。
9、医疗废物分类处置措施？
医疗废物分为五大类：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物。医疗废物严禁混放入生活垃圾中，处置间上锁或安装门禁，严禁流失、盗取。
（1）感染性废物（病理性、药物性）放入黄袋，使用后的针筒和输液器（毁形后）视为感染性废物放入黄袋；
（2）生活垃圾放入黑袋，未被污染的输液袋（瓶）视为生活垃圾放入黑袋；
（3）锐器、玻璃安瓿、破碎玻璃等损伤性废物要置于利器盒中；
（4）有化疗药物的医疗废物单独放置在黄色垃圾袋中，袋外贴标签注明为化疗药物；
（5）放射性废弃物置入红色垃圾袋中。
10、我院按照危急值流程报告的多重耐药菌有哪几种？（医务人员重点熟记）
MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、CRE （耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌，常见有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）、CR-AB（耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌）、CR-PA耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌。
★11、多重耐药菌防控的措施有哪些？（医务人员重点熟记）
多重耐药菌（MDRO）：是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。防控措施按接触隔离要求执行：
①医生开出“接触隔离”医嘱；
②单间隔离（无条件时床边隔离：同种耐药菌放一间，应限制患者的活动范围），做好标识（床头卡、腕带蓝色标识）；
③启用专用防护用品箱，床尾放置手消剂，严格执行手卫生（“二前三后”）。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套，离开隔离病室前，接触污染物品后，应摘除手套、洗手和／或手消毒；如进行与病人或其环境有大面积接触的操作时，要加穿隔离衣；
④病人专用垃圾桶，医疗废物和病人用品使用双层黄色垃圾袋盛装，使用后锐器放置在锐器盒中；
⑤病人到医技科室检查时应核对病人信息（腕带蓝色标识），检查结束后做好终末消毒；
⑥与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品(如听诊器、血压计、体温表、输液架等)专人专用并及时消毒处理；加强病室的环境/物表清洁消毒；
⑦做好对护工、病人及其家属的宣教；
⑧合理使用抗菌药物，抗菌药物治疗使用前有样必采，限制级送检率不低于50%，特殊级送检率不低于80%，按药敏调整用药方案；
⑨患者标本连续2次(间隔>24小时)耐药菌培养阴性或已痊愈无标本可送，方可解除隔离。
⑩多重耐药菌患者出院后做好床单位和病室环境物表的终末消毒。
12、手卫生规范要求？
（1）手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
（2）手卫生设施包括洗手池、非手触式水龙头、洗手液、七步洗手图（六步洗手法+ 洗手腕）、擦手纸、快速手消剂。
（3）手卫生指征（WHO要求“二前三后”）：接触患者前；进行无菌操作前；血液体液暴露后；接触患者后；接触患者周围环境后。
（4）七步洗手法：（内、外、夹、弓、大、立、腕）。手术室、ICU、血透室等重点科室工作人员洗手用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次，认真搓揉双手至少15秒钟。
（5）洗手与卫生手消毒应遵循原则：有肉眼可见污物时要洗手，没有明显
污物可用快速手消毒剂。
（6）以下情况先洗手→后进行手消毒：
①接触病人的血液、体液和分泌物以及传染性致病微生物污染的物品后。
②直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后。
13、2019年第二季度重点科室ICU检出前五位感染病原微生物及耐药率75%以上的抗菌药物？（ICU医护人员必须熟记）
①鲍曼不动杆菌：头孢唑啉
②铜绿假单胞菌：头孢唑啉、亚胺培南、替加不素
③粘质沙雷菌：头孢唑啉、阿莫西林/棒酸、头孢西丁、呋喃妥因
④克氏柠檬酸杆菌
⑤肺炎克雷伯菌：氨苄西林、头孢唑啉、头孢西丁、头孢曲松、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、复方新诺明、氨曲南
14、2019年第二季度重点科室ICU三个导管的千日感染率？（ICU医护人员必须熟记）
VAP：1.34‰CABSI: 3.83‰CAUTI: 1.18‰
15、医院感染危险因素有哪些?（了解）
(1)滥用抗生素破坏正常菌群的生态平衡；
(2)多次侵袭性操作；
(3)环境污染严重，包括医院中一切医疗用具、空气、医务人员手，一切医疗器械表面；
(4)易感人群：婴儿、老人、大手术后、危重病人、慢性基础疾病、原发病严重者、应用免疫抑制剂、放疗或化疗者。
16、导管相关血流感染的预防与控制（SOP）要点？（ICU医护人员熟记）
穿手术衣、置导管术时铺大无菌单，严格手卫生，首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉，无菌操作，熟练穿刺，应用有效消毒剂消毒穿刺点皮肤，保持接头处无菌等。
17、呼吸机相关性肺炎的预防与控制(SOP)要点? （ICU医护人员熟记）
半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作，尽早拔管、鼓励手术后病人(尤其是胸部和上腹部手术病人)早期下床活动，呼吸机管道管理，加强营养、提高免疫力、预防肺部感染等。
18、手术部位感染预防与控制(SOP)要点?（本院开展全髋关节置换、人工股骨头置换手术部位感染目标性监测）（外科、骨科病区医生、监控医护人员熟记）
尽可能缩短术前住院时间，避免不必要的备皮，有预防用药指征者应切皮前30分钟静脉给药，严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》，接触切口及切口敷料前后均须进行手卫生和严格遵循无菌操作原则，除非必要，尽早拔除引流管。
19、导尿管相关尿路感染的预防与控制(SOP)要点? （ICU医护人员熟记）
严格掌握留置导尿适应症，限制导尿管留置时间，插入时注意无菌技术，保持密闭引流，保持尿道口清洁等。
20、隔离要求与标识
（1）隔离标识：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。应在做好标准预防的基础上，实施相应隔离措施。
（2）经空气传播的疾病，如SARS、人禽流感、甲流、开放性肺结核、水痘、麻疹等，须实施严密的空气传播隔离。
（3）经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，必须飞沫传播隔离。
（4）经接触传播疾病，如多重耐药菌(MDR)感染、乙肝、HIV、皮肤感染等，医院内最为常见，必须进行接触隔离。
21、口罩的选用原则?
(1)一般诊疗活动：普通型医用口罩或外科口罩；
(2)手术室工作、治疗或护理免疫功能低下病人、进行体腔穿刺等侵入性操作时应戴医用外科口罩；
(3)接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病病人时，应戴医用防护口罩。
22、进入发热门诊前，应戴上哪种口罩?如何正确摘除?（预检分诊医护人员熟记）
应戴外科口罩。摘除方法：不要接触口罩前面(污染面)：先解开下面的系带，再解开上面的系带；用手捏住口罩的系带丢至医用垃圾袋内。
23、手套使用时机及注意事项（了解）
（1）戴清洁手套：接触病人时手可能被污染或接触病人的粘膜、血液、体液时使用；
（2）戴无菌手套：进行手术操作、护理免疫力低下的病人、进行进入体腔的侵入性操作时使用；
（3）接触不同病人需要更换手套并洗手，脱手套或更换手套后应洗手或手消毒；
（4）不能戴着手套随意触摸清洁公共区域。
24、各种伤口换药操作要求?（骨科、外科医师熟记）
(1)换药先后顺序应按清洁伤口→污染伤口→感染伤口→隔离伤口即传染性伤口进行；
(2)特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。
25、Ⅰ类切口手术、围术期抗生素预防使用指征：（骨科、外科医师熟记）
（1）首剂在术前准备或手术室术前半小时内或麻醉开始时给药，如手术超过3小时或失血量大于1500ml，术中追加一次；
（2）术后预防用药时间最多不超过48小时；
（3）原则上应选择窄谱的第一、二代头孢菌素为主，个别情况下可选用头孢曲松等。
26、氟喹诺酮类抗菌药物使用指征（医师熟记）
（1）经验性治疗：可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，以及拟诊非典型病原体感染(如支原体、衣原体、军团菌感染)；
（2）严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
27、特殊使用级抗菌药物使用指征及分级管理（医师熟记）
（1）特殊使用级抗菌药物主要品种：碳青霉烯类、第4代头孢菌素、糖肽类、新贵抗真菌药、利奈唑胺、多粘菌素、替加环素；
（2）从严掌握使用指征；
（3）使用权限：高级职称的科主任或具有高级职称的诊疗组长查房签名，抗菌药物管理专家组指定人员审批，或有全院疑难病例讨论意见；
（4）病程记录：完整记录，并体现使用权限
28、什么是特殊感染?其用过的医疗器械和物品应如何处理? （医护人员熟记）
（1）特殊感染是指被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体感染。
（2）其用过的器械和物品处理原则是先消毒，再彻底清洗干净，然后消毒灭菌。科室直接用双层黄色垃圾袋包装，包外注明警示标识和感染菌种直接送消毒供应中心去污区处理。
29、何谓中度和高度危险性物品?其消毒灭菌原则? （医护人员熟记）
中度危险性物品指仅和破损皮肤、粘膜相接触，而不进入无菌的组织内。一般情况达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但软式内镜、体温表等必须采用高水平消毒法消毒。
高度危险性物品指穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、粘膜密切接触的器材和用品。高度危险性物品必须选用灭菌方法处理。
30、无菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不超过几小时?灭菌后物品在何种情况下视为已被污染? （医护人员熟记）
（1）无菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不超过24小时。
（2）当手感潮湿、落地后、与潮湿物接触、存放的灭菌物品包装松散或筛孔未闭、超过有效期等情况视为已被污染。
31、一级防护和二级防护适用于何处?具体做法有哪些?（发热、肠道门诊医护人员熟记）
(1)一级防护：适用于发热门(急)诊的医务人员。
具体做法：严格遵守标准预防的原则，穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套，严格执行手卫生，下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。
(2)二级防护：适用于进入隔离留观室、隔离病房、隔离病区的医务人员；接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。
具体做法：在一级防护基础上，进入隔离病房、隔离病区的医务人员必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽。近距离操作时戴扩目镜或防护面罩，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。
32、医院II类环境有哪些?Ⅱ类环境卫生学标准怎样?（临床科主任、护士长、监控医生、监控护士熟记）
本院Ⅱ类环境有普通手术室、ICU、导管室（DSA）、小针刀室等。
Ⅱ类环境卫生学标准：空气细菌监测≤4.0cfu／(15min·9cm平皿)，物体表面≤5.0cfu／m2，医护人员手指≤5.0cfu／cm2，不得检出致病菌。
33、中医医疗技术诊疗操作院感防控要点（针灸、康复、推拿、中医治未病、其他有中医诊疗操作的耳鼻喉科、眼科等医护人员熟记）
针灸科、康复科及其他有中医医疗技术诊疗操作的科室要严格遵守《中医医疗技术相关性感染预与控制指南》及《浙江省中医医疗技术诊疗操作院感防控SOP》：
1、保持诊室内清洁、整齐、通风完好；
2、火罐一用一清洗消毒，集中至消毒供应中心；针灸针一次性使用，不得复用；床单一人一用一换；
3、严格执行手卫生（二前三后），针灸操作时注意消毒棉签的更换频率，做到一穴一用；
4、小针刀、穴位埋线等微创治疗，须在微创治疗室或手术室进行，严格执行无菌操作；
5、注意个人职业防护，利器使用和放置关注职业安全。
6、使用后的棉球、棉签等敷料放入黄色垃圾袋中，一次性针灸针放入利器盒中。
院感检查/访谈时要询问、考核员工的内容
一、手卫生执行情况
医生、护士：
1、手卫生依从性(暗访)：特别注意查房、换药、拔管等操作时别忘记手卫生；
2、知晓：有手卫生管理制度，有培训，院感科和临床科室有明查与暗访；医务人员接受过手卫生培训(医院或科室)；
3、医生办公室、诊室手卫生设施完善：洗手池、非手触式水龙头、洗手液、擦手纸、洗手图、手消剂。
行政人员：
1、手卫生依从性(暗访)；
2．知晓：有手卫生管理制度，有培训，院感科和临床科室有明查与暗访；接受过手卫生培训。
工人（保洁人员）：
1．手卫生依从性(暗访)：特别注意发饭、放尿、收集垃圾等操作时别忘记手卫生；
2．知晓：有手卫生管理制度，有培训，院感科和临床科室有明查与暗访：接受过手卫生培训。
3.现场考核六步洗手法，以及用肘开关水龙头、擦手方法。
二、医院感染管理制度执行情况
医生、护士：
1、询问科主任、护士长、医生、护士，医院感染科是否对感染管理环节有指导、有检查。包括手卫生依从性、标准预防、多重耐药菌感染的隔离、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物合理使用，重点科室的医院感染预防与控制等等。
2．知晓：医院已制订医院感染全院性、重点科室的医院感染管理制度、消毒隔离制度、环境仪器清洁、医疗废物管理制度等等(见全院制度)
三、医院感染防控知识的培训与教育情况
医生、护士知晓：
1、知晓：医院感染管理科有全年的培训计划，医院每年有10多次的医院
感染管理知识培训，有对全院培训与考核，也有对科室进行个性化的培训，内容包括手卫生、标准预防、医院感染暴发报告、多重耐药菌株隔离、消毒隔离知识、职业防护、职业暴露的报告与处理、抗菌药物的合理使用、医疗废物管理等等；科室学习后应有记录、签名、考核等。
2、抽考：医务人员对医院感染管理相关知识的掌握情况。复习培训要点
行政人员应知晓：有培训，内容包括手：手卫生、医疗废物管理、职业防护、职业暴露的报告与处理等。
工人应知晓：有培训，内容包括手卫生、清洁卫生、拖把与抹布的使用、消毒液配制标准、职业防护、职业暴露的报告与处理、医疗废物管理等。
四、监测重点环节、重点人群与高危因素，并进行反馈与改进情况
医生、护士知晓：
1、抽考：手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染预防措施(见全院制度)
2、抽考；医院感染暴发报告和处置预案(见全院制度)
3、知晓：医院感染管理科每季度发布监测信息，以书面发布为主，内容包括：医院感染病例监测情况、细菌耐药监测情况、质控检查反馈、目标性监测(1项手术部位感染、ICU的3个导管监测)、手卫生的依从性、每季度各科室洗手液、手消毒剂的消耗量（要求：病区每床日＞5ml,ICU每床日＞20ml）等。
五、院感重点部门、重点科室的管理情况
医生、护士知晓：
1、抽考：无菌操作(暗访换药等操作)；
2、现场查看环境的清洁度、仪器的清洁程度、消毒隔离落实(如多重耐药菌株等)；
3、现场查看医务人员的防护是否到位；如洗手、口罩、帽子，必要时的手套、隔离衣、面罩等；
4、医疗废物与生活垃圾正确分类：医疗废物放置在黄色垃圾袋中，生活垃圾放置在黑色垃圾袋中，锐器放置在锐器盒中。
行政人员：
医疗废物与生活垃圾正确分类，防渗透、加盖放置：医疗废物放置在黄色垃圾袋中，生活垃圾放置在黑色垃圾袋中，锐器放置在锐器盒中。
工人（保洁人员）：
1、现场查看环境的清洁度、仪器的清洁程度；
2、现场查看防护是否到位：如洗手、口罩、帽子，必要时的手套、隔离衣等；
3、医疗废物与生活垃圾正确分类，防渗透、加盖放置：医疗废物放置在黄色垃圾袋中，生活垃圾放置在黑色垃圾袋中，锐器放置在锐器盒中。
院感科等级评审应知应会手册内容 1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的 感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 2、医院感染管理体系：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染 管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。 3、医院感染暴发：指在医院机构或其科室的患者中，短期内发生3例以 上同种同源感染病例的现象。 4、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 5、医院感染的报告时限：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院 感染管理科，出现暴发流行趋势时应及时（不超过2小时）报告。6、医院感染控制的指标：三级综合医院的医院感染发病率＜10%，医院 感染漏报率不得高于10%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于%，灭菌合格率必须达到100%。 7、… 8、 9、感染病例病原菌的送检率：感染病例病原菌送检率≧50%。 10、手卫生定义：是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 11、洗手定义：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、 碎屑和部分致病菌的过程。
12、洗手时间：在流动水下洗手，涂抹皂液后揉搓双手至少15秒。 13、洗手和卫生手消毒应遵循以下原则： （1）手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手； （2）手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手。 14、( 15、洗手或手消毒指证： （1） （2）直接接触每个病人前后； （3）从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时； （4）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后； （5）穿脱隔离衣前后、摘手套后； （6）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之间选择洗手或使用速干手消毒液。 16、下列情况应洗手与手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传 染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。 17、（ 18、医务人员洗手具体揉搓步骤方法（六步法） （1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓 (2)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； (3)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
三级甲等妇幼保健院评审应知应会 1、什么就是PDＣA？ 答:ＰDCA就是质量管理得基本程序,也就是持续改进得重要方法。 p—ＰＬAＮ计划:界定问题,确定改进目标,规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 D—DO实施:确实执行计划、 C-CＨECK检查:将执行成果与计划中得评估基准进行比较。 Ａ—ACT处理:对未达到目标得项目,采取对策进一步PDCＡ循环,以达成目标,若以达成或超越目标,则将此新对策标准化、 2、医院制定得医疗质量管理核心制度有哪十四项？ 答:首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。 3、首诊负责制得核心含义就是什么? 答:首诊医师对所接诊患者全面负责,不仅指患者病情得检查、诊断与治疗,还包括处理会诊、转诊、转科与住院等一系列相关事。对未明确诊断得,要负责请相关科室专家会诊;诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)得,要负责安排患者住院或转至指定地点接受治疗、 4、医院坚持哪三级医师查房制度? 答:我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。 5、三级医师查房次数如何规定? 答:科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次,主治医师查房每日至少一次,查房一般在上午进行,住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。 答:主治医师查房,要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明,治疗效果不好得患者进行重点检查与讨论,听取医师与护士得反映,倾听患者得陈述,向患者及家属交待病情及对病情做科学合理得解释工作;检查病历并纠正其中错误得记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活得意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题,有疑难问题应及时向科主任汇报。 7、三级医师查房中住院医师查房内容就是什么? 答:住院医师查房要求重点巡视,重视疑难、待诊断、新入院、手术后得患者,同时巡视一般患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查、当天医嘱执行情况,给予必要得临时医嘱并开写次晨特殊检查得医嘱,检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、护理、生活等方面得意见。 8、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容就是什么?答:科主任、主任医师、副主任医师查房,要解决疑难病历;审查对新入院、危重患者得诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、护理质量,听取医师护士对诊疗护理得意见,进行必要得教学工作。 9、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制。 答:在术前30分钟至1小时、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 １０、抗菌药物进行哪三级管理？ 答:根据《指导原则》与卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临
护理应知应会 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓） 2. 今年医院护理工作计划的主要内容？（护士长知晓） 3. “优质护理服务”的概念是什么？ 4. “优质护理服务”的主题是什么？ 5. “优质护理服务”的目标是什么？ 6. “优质护理服务”的内涵是什么？ 7. 你院创建“优质护理服务”开展概况？有医院优质护理服务规划吗？ 8. 医院有关推进优质护理服务的措施有哪些？ 9. “整体护理”的概念是什么？ 10. 责任制整体护理工作的具体要求有哪些？ 11. 如何实行责任制整体护理？ 12. 临床护理服务全过程 14 条主要内容是什么？ 13. 患者“十知道”包括哪些内容？ 14. 分级护理制度的内容是什么？ 15. 护理质量管理的目标是什么？ 16. 护理质量管理的主要方法有哪些？ 17. 我院护理部质量管理组织主要是指哪三级？ 18. 护理制度、职责、常规如何制定/修订？ 19. 护士的岗位职责？ 20. 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起几年内提出？ 21. 护士执业注册有效期为几年？ 22. 医院患者跌倒评估的内容有哪些？ 23. 如何进行跌倒、坠床等风险的评估？ 24. 哪些病人是容易发生压疮的高危人群？ 25. 如何预防压疮的发生？ 26. 您是如何执行患者身份识别制度和核对程序的？
27. 给药时要查对哪些内容？ 28. 当有手术患者回病房时，您是如何接待的？ 29. 当您的病房有病人需要转科时，您是如何处理的？ 30. 当有危重患者转到您的科室，您是如何接待处理的？ 31. 当您的科室有危重患者需要外出检查时，您是如何处理的？ 32. 在哪些科室转运患者时，护士需要重点交接的？ 33. 做好输液安全的措施有哪些？ 34. 您认为夜间最需要关注病人的安全问题是什么？ 35. 科室开展的优势病种是什么，开展什么病种中医护理方案、开展的中医护理操作技术，中医护理常规，中医健康宣教处方？ 36. 护理工作必须开展的中医护理操作？ 37. 护理人员中医知识培训要求？ 38. 中医药特色康复及健康指导包括哪些方面的内容？ 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓）
三甲评审应知应会-院感部分 1、我院住院患者院感率是多少？ 全院及各科院感率详见医院内网每季度院感病例监测数据，2019年第二季度全院院感率1.24%。ICU、骨科、呼吸科、外科等重点科室医务人员应掌握本科室院感率及目标性监测（ICU三大管、骨科人工关节置换术）感染率情况。（重点记住评审前一个季度） 2、医院感染概念及上报要求？ 指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间（48小时后）发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 医院感染病例要求24小时内及时处理院感预警。 3、医院感染暴发或疑似暴发概念及上报流程？ 医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 医院感染暴发或疑似暴发的上报流程：立即报告科主任和护士长，报告院感科（2279）、医务科（2275），休息时间报告医院总值班（613320）。 4、医院感染管理三级组织架构及相关职责？ 医院感染管理实施三级网络组织架构，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染监控小组。科主任、护士长为本科室医院感染管理第一责任人。 科室感控目标任务包括：院内感染率达标，医院感染漏报率≤10% ,Ⅰ类切口手术感染率≤1.5% ,抗菌药物治疗用药前病原学送检率达标（限制级送检率不低于50%，特殊级送检率不低于80%）等，同时定期组织培训学习，认真落实医院感染管理制度的要求，严格执行消毒隔离措施，开展自查并有持续质量改进。 5、医院感染监测有哪些方面？
护理应知应会 一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些？ （1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。 （2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。 （3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 （4）传染病处置流程知晓率100%。 （5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。 （6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 （7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。 （8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。 （9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。 （10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。 医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。 医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。 三、“三基三严”？ 答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度 四、“三好一满意”？ 答；质量好，服务好，医德好，群众满意。 五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么？ 概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。 内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。 1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革 服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理 管理模式探讨实行护士岗位管理 2. 重临床： （1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。 （2）责任护士全面履行护理职责，对患者实施全面、全程的专业服务。 （3）切实落实基础护理，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担，为患者提供满意的护理服务。 3. 建机制：坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建立优质护理服务的长效机制。
等级医院评审 院感部分应知应会内容 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？ 答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是什么？ 答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。 (2)医院感染管理科和专职人员。 (3)临床科室医院感染管理小组。 5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 (2)无菌手术切口感染率≤1.5%。 (3)医院感染率≤10%。 (4)常规器械消毒灭菌合格率100%。 6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。 7、医院感染分几类？ 答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。 8、何谓医院感染发病率？ 答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。 计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。 9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。 答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。 ②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 10、本院院感暴发处理流程。 答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素 ----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
北京联科中医肾病医院 医院感染知识考试 科室：姓名得分 一、填空题：（每空1分，共20分） 1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2、疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例。 3、医院感染按临床诊断报告，力求作出病原学诊断。 4、手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 5、使用流动水洗手时，洗手液揉搓双手时间≥15 秒；揉搓口诀：内、外、夹、 弓、大、立、腕。 6、临床诊断的医院感染病例应于 24 小时内上报医院感染管理办公室，遇有医院感染流行暴发趋势时，须立即上报医院感染管理办公室。 7、医院医务人员在工作中发生锐器伤或皮肤粘膜暴露事件后应在 24 小时内报院感办。 8、锐器伤局部处理措施：（1）挤（2）冲（3）消毒（4）上报。 二、选择题（每题2分，共80分） 1.如果手部没有明显污染时，使用哪一种手卫生方式：（ B ） A、肥皂和水对手部进行清洁 B、快速手消毒剂 C、不洗手 D、流动水洗手+快速手消毒剂 2. 可通过直接接触患者或被污染的物体获得，通过手传播，与医院感染密切相关的是:（ A ） A暂居菌 B常驻菌 C病毒 D支原体 3.控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是：（ C ） A环境消毒 B合理使用抗菌素C洗手D隔离传染病人 4.手卫生效果应达到的要求：卫生手消毒监测的细菌数应（ A ） A≤10cfu/cm2 B ≤5cfu/cm2C≤15cfu/cm2 D≤8cfu/cm2 5.手卫生效果应达到的要求：外科手消毒监测的细菌数应（ B ） A≤10cfu/cm2 B≤5cfu/cm2C≤15cfu/cm2D≤8cfu/cm2 6.开启的静脉输入用无菌液体时须注明时间，超过多长时间不得使用（ A ） A．2小时后B．4小时后C．6小时后D．12小时后E．24小时后 7.在使用无菌物品前应检查哪些项目（ E ） A．包装袋完整性B．有效日期C．消毒指示卡 D．A+B E．A+B+C
1、何谓医院评审？ 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的 检查和抽查。 5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。 6、申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。
8、现场评价的主要内容和项目包括： （1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况； （2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果； （3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。 11、对评审不合格医院会如何处理？ 卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格； 再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、医院可以不参与评审吗？ 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？ 答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；
院感应知应会相关知识—重点内容(必须人人掌握) 1、医院感染管理三级网络： 医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管理小组。 2、医院感染管理委员会由哪些人员组成？ 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会每年至少召开2次会议，讨论和研究医院感染管理上存在的问题，并落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。 3、医院感染定义： 医院感染是指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染。有明确潜伏期感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 以下情况不属于医院感染： （1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 （2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 （3）新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、
弓形体病、水痘等。 （4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 4、医院感染病例上报流程： 临床医生掌握医院感染诊断标准，在查房和护理病人时，对易感病人进行重点观察，发现医院感染病例时，主管医生必须在24小时内填写《医院感染病例报告卡》上报院感科，并记录在科室《医院感染病例登记本》或《医院感染控制工作手册》上，填写感染病例调查表放在出院病历的最前面。院感科负责对各科报表进行核对、统计分析与总结。 5、医院感染暴发定义： 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例现象。 6、疑似医院感染暴发： 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 7、医院感染暴发报告要求： 科室出现医院感染暴发流行趋势应立即报告院感科。 经调查证实发生以下情形时，医院应当于12h内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。⑴5例以上医院感染暴发；⑵由于医院感染暴发直接导致患者死亡；⑶由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果
应知应会考试试题（第一套） 科室：姓名：职称：分数 一、填空题 1.医院核心价值观：以人为本，关爱生命。(全院)（2分） 2.严禁索取或收受患者及其亲友的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品。(全院) （2分） 3.医院服务宗旨（使命）提供病人个性化，专业化，省钱且高质量的医疗服务(全院) （3分） 4.消防宣传教育能力；即：有消防宣传人员，有消防宣传标识，有全员培训机制，掌握消防安全常识(全院) （3分） 5.当大楼发生火灾后，严格控制电梯使用，不得用电梯做疏散工具。(全院) （2分） 6.科级随访由各临床科室负责完成，由经治医师、责任护士根据患者病情对出院患者提供就医服务指导、营养指导、康复训练指导。(全院) （3分） 7.医院服务宗旨（使命）提供病人个性化，专业化，省钱且高质量的医疗服务(全院) （3分） 8.医院愿景成为京南保北地区一流现代化医院让涿州人民延年益寿，生活健康(全院) （3分） 9.我院定点对口支援县医院是：定兴县医院(全院) （1分） 10.灭火器使用方法：拿起灭火器上下颠覆后拆掉铅封拔去保险环→手握住软管头部距离火点4-5米处→对准火焰根部→按下手柄进行喷射。注意点：室外要在上风口处使用；室内不能多个灭火器同时使用，以免发生窒息。(全院)（6分） 17.我院对口支援十家乡镇卫生院是：涿州市林家屯乡卫生院、涿州市清凉寺社区卫生服务中心、涿州开发区社区卫生服务中心、涿州市桃园社区卫生服务中心、涿州市东城坊镇卫生院、涿州市东仙坡镇卫生院、涿州市码头医院、涿州市码头中心卫生院、涿州市豆庄乡卫生院、涿州市义和庄镇卫生院 （全院）（10分） 18.医院开展消防建设标准的四个能力查改火灾隐患的能力、扑救初期火灾的能力、组织疏散逃生的能力、消防宣传教育能力。（全院）（4分） 19. QC七种质控工具分别是：直方图、散布图、柏拉图、分层法、鱼骨图、检查表、控制图。（医、护、技）（5分） 医、护、技）（2分） 22.头孢菌素过敏者，在围手术期预防用抗菌药物品种选择时，根据针对G+菌可选用万古霉素、克林霉素，针对G-菌可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。（医）（6分） 23.储存药品的冰箱中应放置温度计，需每日 2 次固定时间段记录冰箱温度。（护）（2分） 24.已经开封使用的药品应注明启用日期与失效日期，尽快使用完毕。（护）（2分） 25.多重耐药菌隔离类型是（接触）隔离，标识是（蓝）色隔离标识。（医、护、技）（2分） 26.手术安全核查参加核查人员包括：具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方。（2分）（医） 27.我院医疗废物交与有资质的医疗废物处理单位焚烧处理，交接记录齐全。资料存档。（护、技）（1分） 28.危重患者风险评估包括管道风险、跌倒坠床风险、压疮风险、药物外渗风险等。（护）（3分） 二、不定项选择题 1.三级医院门诊患者抗菌药物使用率（ A ），急诊患者抗菌药物使用率（ B ），住院患者抗菌药物使用率（ C ）。（医）（3分）
三甲医院感染应知应会知识考试复习题带准备 答案 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
医院感染应知应会知识复习题(带准备答案) 一、填空题： 1、医院感染是指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而在发生的感染。同时也包括在医院内感染而在出院后才发生的医院感染称为。 2、对于无明确潜伏期的感染，病人入院后小时后发生的感染为医院感染，报告时间不超过 _____ 小时。 3、医院感染流行病学的三个基本环节是：传染源，传播，易感人群。 4、消毒隔离是消灭传染源，切断传播途径和保护的重要手段。 5、医源性感染：指在手术、治疗、护理等操作过程中消毒不严格或操作不当引起的感染。 6、医院感染监测评价指标：卫生手是≤ cfu/cm2，外科手是≤ cfu/cm2 。 .7、用后的针头、刀片、缝合针、安瓿为性废物，应放入盒内。 8、使用中的紫外线灯管应______监测一次，强度不得低于 uw/cm2，我院检测方法为____________,一般开灯_____分钟，垂直距灯管____米，照射_____分钟；一般治疗室、换药室空气紫外线消毒_______一次，时间不少于分钟。 9、为保证消毒效果，紫外线灯管表面要保持清洁，一般用酒精周擦拭一次；使用循环风空气消毒机的科室有记录，________月清洗一次滤网，并记录。 10、紫外线消毒空气时，室内温度应保持在，相对湿度。 11、临床用于内镜消毒灭菌的万福金安，消毒的浓度是，需消毒浸泡分钟，用于灭菌的浓度是，需浸泡分钟。 12、用含氯消毒液浸泡或擦拭消毒一般物品时，其浓度为消毒时间为。被感染性血液污染的物体表面或物品，消毒液浓度为___________，消毒时间 为，检测频次为______一次。 13、2012版的《医疗机构消毒技术规范》规定，医院感染高风险科室：非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、重症监护病房等环境细菌监测，空气≤ cfu/ (15min·直径9cm平皿)，物体表面≤ cfu/cm2。普通
三甲医院评审应知应会知识考试材料 一、医德医风部分 1、社会主义荣辱观包括（ABCDEFGH.）等内容。 A、以热爱祖国为荣，以危害祖国为耻； B、以服务人民为荣，以背离人民为耻； C、以崇尚科学为荣，以愚昧无知为耻； D、以辛勤劳动为荣，以好逸恶劳为耻； E、以团结互助为荣，以损人利己为耻； F、以诚实守信为荣，以见利忘义为耻； G、以遵纪守法为荣，以违法乱纪为耻；H、以艰苦奋斗为荣，以骄奢淫逸为耻； 2、卫生部门“八不准”的内容是什么？（ABCDEFGI） A、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。 B、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。 C、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。 D、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。 E、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。 F、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。 G、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。 H、医疗机构药品采购不准自行招标，要实行公开招标采购，议价采购或者参加集中招标采购。 I、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。 3、下列哪几点是中华人民共和国医务人员医德规范内容（ABCDEFG.） A、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 B、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 C、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 D、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 E、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 F、互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。 G、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精、不断更新知识，提高技术水平。 4、商业贿赂是指（ABC） A、违背社会主义市场经济的基本原则； B、破坏市场秩序，妨碍公平竞争和资源合理配置；
护理应知应会内容1.患者安全十大目标有哪些？ （1）严格执行查对制度，准确识别患者身份 （2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （5）做好特殊药物的管理，提高用药安全 （6）建立临床“危急值”报告制度 （7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （8）防范与减少患者压疮发生 （9）主动报告、妥善处理医疗安全（不良）事件 （10）鼓励患者参与医疗安全 2.哪些患者要做跌倒或坠床风险评估 答：对于 65 岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒或坠床 高危因素的患者，启用《住院患者跌倒危险评估及护理单》。 3.跌倒或坠床的高危因素有哪些？ 答：（ 1） 65 岁以上 （ 2）步态不稳、平衡功能受 损（ 3）认知障碍 （ 4）排尿异常
（5）视听触觉障碍 （6）药物影响 （7）心理问题（焦虑、抑郁、情绪不佳等） 4.跌倒评估的多长时间复评一次？在什么情况下要重新评估？ 答：《住院患者跌倒危险评估及护理单》首次评估后高危患者每7 天复评一次，无高危因素者可不复评；患者发生病情变化、用药变化或发生跌倒事件时，应立即重新评估并记录。 5.预防跌倒、坠床的措施有哪些？ 答： （1）指导患者熟悉病房环境 （ 2）移开潜在危险的障碍物 （3）呼叫器易于患者使用并做好指导 （4）指导患者将常用物品放于易取处 （ 5）指导患者选择合适的鞋及衣裤 （ 6）指导病人避免突然改变姿势，动作宜慢，无眩晕或不适时才起步 （ 7）建议家属或护工陪护，指导患者离床活动时应有人陪伴或不要离床活动 （8）指导患者使用合适的助行器具 （9）协助做好个人卫生，指导患者在床上大小便 （10）上床栏 （11）必要时对患者使用合适的身体约束（上肢．下肢．躯干） （12）维持病房环境安全：避免地面过湿、保持行人道通畅、厕所布置合理等 （13）危患者的床头挂“防跌倒”或“防坠床”标识 6.发生患者跌倒、坠床时如何处理？
医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)
1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。 新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。 卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。 促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。 卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关
医疗质量安全督导检查院感应知应会知识 1.什么是医院内感染？ 是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2.什么是医院感染暴发? 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 3.医院发生疑似医院感染或者医院感染暴发时处置原则？ （1）及时采取有效处理措施，控制和治疗感染源。 （2）切断传播途径。 （3）对已感人群实施保护性隔离。 （4）及时开展现场流行病学调查，环境卫生学检测以及有关的标本采集，病原学检查等工作，积极查找原因。 （5）调查处置结束后，及时总结经验教训，制定今后的防范措施。 4.洗手的值征（或问什么情况下要洗手（2前3后）） 两前：接触患者前；清洁无菌操作前； 三后：接触患者后; 接触患者周围环境及物品后；接触患者血液、体液及分泌物后。 5.何谓医务人员的职业暴露？ 职业暴露是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病，乙型肝炎，丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液，体液污染李皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液，体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。 6.职业暴露后的处置报告流程？ 职业暴露发生后→局部处理→填写职业暴露登记表→报院感办→预防保健科→检查相应的抗原和抗体→注射疫苗→定期追踪随访 7.发生锐器伤后处理措施？ 锐器伤后伤口紧急处理： （1）应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液 （2）立即用流动水何肥皂液进行冲洗： （3）禁止进行伤口的局部挤压： （4）碘伏或酒精消毒伤口。
三甲评审应知应会（输血管理） 1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？ 中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施 《临床输血技术规范》2000年10月1日实施 《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施 《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施 2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？ 《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？ 有，医院每年至少组织一次全员培训。 ①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反 应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。 主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室 ②2013年3月9日培训的内容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85 号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。 主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（北京301医院） 培训地点：病房楼11楼会议室 3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？ 输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。 4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？ 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 急救用血，事后按规定补办。 医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。 5、医院临床输血由何部门组织管理？ 临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。 医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。 6、医院制定了哪些输血管理规定和规章制度？ 临床输血管理制度 临床输血管理实施细则 临床输血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价及公示制度 医院合理用血管理措施
三甲护理人员掌握内容（2018） 一、护理人员掌握内容 1.知晓全院护理管理目标、掌握岗位职责、掌握各项工作流程、及各项护理标准、护理文书书写规范。 2.掌握护理常规、技术操作规程，相关制度尤其是核心制度。 3.知晓优质护理服务的目标和内涵。 4.熟悉护理人员绩效考核方法。 5.掌握细化后的分级护理内容，能够充分体现本科室疾病特色。 6.责任护士每天评估、掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理：（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；（2）主要诊断、第一诊断；（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期；（5）主要辅助检查的阳性结果；（6）主要护理问题及护理措施；（7）病情变化的观察重点。 7.责任护士掌握对所分管病人病情与护理级别。 8.责任护士掌握对危重症和手术患者疾病及护理的重点内容。 9.护理人员掌握对重症患者护理规范、护理质量专项考核标准、患者安全管理制度、身份识别管理规定。 10.掌握危重患者管理制度；危重患者抢救流程、掌握风险评估和提供安全防范措施的服务内容，随机抽査至少五个不同专业类型病区的危重症患者进行证实。 11.知晓符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等 12.知晓所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
13.正确掌握并严格执行“三查十对一注意”。 14.相关科室熟练使用胎心监护仪、输液泵、注射泵、心电监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。 15.知晓重点环节〔用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案）应急管理制度，知晓紧急意外情况的应急预案，有演练。 16.掌握身份识别方法；科室主要病种病情观察及护理要点与措施； 17.严格执行护理质量和患者安全各项评估制度。 18.知晓高风险患者跌倒、坠床、烫伤、压疮、窒息的风险评估及预防护理措施。 19.突发事件的应急预案。 20.知晓本科室院感管理要求、洁污分区流程、预防控制措施。 21.对不良事件报告制度的知晓率100%。 22.知晓质量与安全管理主要内容与履职内容。 23.熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 二、各科室个性化掌握内容 1.产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病房（室）护理人员熟悉本部门管理制度、职责、常规、应急预案或流程与履职要求，专业技术规范。 2.产房人员熟悉产房安全管理制度、本部门管理要求、药品及急救设备位置及性能。助产人员熟悉本岗位分娩风险管理和预警要求。 3.手术室护理人员掌握手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 4.供应室工作人员掌握洁污区分开流程规定与履职要求。 5.供应室工作人员掌握《消毒供应中心管理规范》相关内容。
三甲医院评审应知应会知识考试复习材料 一、医德医风部分 1、社会主义荣辱观包括（ABCDEFGH.）等内容。 A、以热爱祖国为荣，以危害祖国为耻； B、以服务人民为荣，以背离人民为耻； C、以崇尚科学为荣，以愚昧无知为耻； D、以辛勤劳动为荣，以好逸恶劳为耻； E、以团结互助为荣，以损人利己为耻； F、以诚实守信为荣，以见利忘义为耻； G、以遵纪守法为荣，以违法乱纪为耻；H、以艰苦奋斗为荣，以骄奢淫逸为耻； 2、卫生部门“八不准”的内容是什么？（ABCDEFGI） A、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。 B、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。 C、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。 D、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。 E、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。 F、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。 G、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。 H、医疗机构药品采购不准自行招标，要实行公开招标采购，议价采购或者参加集中招标采购。 I、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。 3、下列哪几点是中华人民共和国医务人员医德规范内容（ABCDEFG.） A、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 B、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 C、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 D、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 E、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 F、互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。 G、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精、不断更新知识，提高技术水平。 4、商业贿赂是指（ABC） A、违背社会主义市场经济的基本原则； B、破坏市场秩序，妨碍公平竞争和资源合理配置；