第二十四节产科病历
产科病历书写要求
产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：
（一）病史
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24）、髂嵴间径（平均26）、骶耻外径（平均19）、坐骨结节间径（平均9,＜8时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1为-1、其下1为
+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。
产科病历示范
有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。
产科入院记录
姓名王玉花年龄28岁床号21孕41+5周一胎0产
入院日期1991年5月1日入急诊室时间1991年5月1日6：00时
入休养室时间1991年5月1日6：30时
入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4月19日
胎膜未破（破膜日期、时间羊水量颜色）
一周内腹泻史无肝炎史无盆浴史无性交史无
主诉停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时
现病史患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6(130/80)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7(170/110),下肢水肿+，尿蛋白，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。
生育史0-0-0-0计划生育无
体格检查
一般状况营养中等贫血中度浮肿+其他无特殊
体温36.7℃脉搏90 呼吸18血压22.6/14.6
基础血压16/9.3(120/70)五官无异常
胸部心界扩大，心率90，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺双侧肺呼吸音清晰，未
闻及干、湿罗音。
腹部肝肋下未触及，无叩击痛脾肋下未触及，无叩压痛
形状膨隆宫缩间隔持续性质
胎位胎心位置胎心次数140胎动6腹围101
子宫底32胎重估计3500±g
骨盆测量髂棘间径26，髂嵴间径28，骶耻外径21，坐骨结节间径9
直肠指诊先露头位置-2 胎膜情况未破羊水情况子宫口扩张情况未开
子宫颈容受情况部分消失（30%）膝反射存在
诊断 1.孕41+5周，一胎0产。胎方位，待产
2.妊娠高血压综合征，重度
处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁201%普鲁卡因3;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。
接入院者李坚检查医师古辛
入院记录
王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重
庆中路9弄15号。因停经41+5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。
患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3(120/70)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0(140/90)，平时波动于16～18.7/10.7～12.0(120～140/80～90)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7(130/80)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7(170/110)，下肢水肿+，尿蛋白，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。
平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13（7/28～30）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3(200/130)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查体温36.7℃,脉搏90/ ，呼吸18，血压22.7/14.7,身高162，体重75，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况宫底高32，腹围101，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位，胎心140，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈
部分消失
宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26，28，21，9。耻骨弓＞90°。
检验血像无特殊。尿蛋白。粪黄软，镜检无异常。
最后诊断初步诊断
同右 1.妊娠41+5周，一胎0产，待产
2.妊娠高血压综合征，重度
入院病历
姓名王玉花工作单位职别上海市第三织布厂档车工
性别女住址上海市重讲法中路9弄15号
年龄28岁入院日期1991-5-1
婚姻已婚病史采集日期1991-5-1
籍贯江苏省无锡市病史记录日期1991-5-1
民族汉病情陈述者本人
主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12，平时波动于16～18.7/10.7～12，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7(170/110)，下肢水肿+，尿蛋白，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重
要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾
五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无
个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。
月经史13 7
经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。
28～30
婚产史27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。
家族史父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3(200/130)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
一般情况体温36.7℃，脉搏90，呼吸18，血压22.7/14.7(170/110)，身高162，体重75。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良
好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿
大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏
动，甲状腺不肿大。
胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩
张血管。双乳对称，未见异常。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4 。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9。
右（）肋间左（）
2.0 Ⅱ2.5
2.0 Ⅲ4.0
3.0 Ⅳ6.5
Ⅴ8.5
听诊：心率90，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦
音。
腹部视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11，肝肋缘下未触及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3～4，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
产科情况
腹部膨隆，宫底高32，腹围101，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位；胎心140，音强、规则；估计胎儿体重3600g。
直肠指诊宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。
骨盆外测量髂棘间径26，髂嵴间径28，骶耻外径21，坐骨结节间径9，耻骨弓＞90°。
检验及其他检查
血像：红细胞计数4×1012（400万），血红蛋白125，白细胞计数9.6×109(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。
小结
患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32，腹围101，胎位，胎心140，下肢水肿+，血红蛋白125。
最后诊断初步诊断
同右 1.妊娠41=周，一胎0产，待产
2.妊娠高血压综合征，重度
病程记录
1991-5-19：00
患者因妊娠41+5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。入院检查血压22.7/14.7,下肢水肿+，胎位，胎心140，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头2，宫颈部分消失，宫口未开。血红蛋白125，尿蛋白。
入院后处理
1.按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；
2.降压、利尿、镇静25%硫酸镁201%普鲁卡因3，肌注，立即；
3.即邀眼科会诊，检查眼底；
4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容；
5.找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。
古念辛/方建华
1991-5-3 患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18.10～19.5/12.8～14.1(136～146/90～106)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未
见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿蛋白+，继续降压、利尿等处理。
待产记录产程记录分娩记录（见附表）
古念辛/方建华
待产记录
姓名王玉花床号21 住院号130301
日期时间血压宫高胎方位胎心位胎心率浮肿胎膜特殊情况处理签
1991 5-1 6:00 22.7/14.7 32
140 + 未破不规则宫缩古念辛
7:00 20/14.7 140 胎动明显胡美玉
5-4 7:00 17.3/10.7 32
136 方建华
7:30 120-124 吸氧吴巧珍
7:40 120 静推三联，胎儿监护1次方建华
产程记录
姓名王玉花床号21住院号130301
日期时间血压宫缩
胎方位胎心率胎心位置直肠指诊缩宫素剂量特殊情况及处理签
强度间歇持续宫口大小宫颈厚薄先露高低胎膜破否
500 速度滴
1991 5-1 6:00 无140 未开部消-2 未破方建华
5-4 7:00 不规则136 未开部消-2 未破古念辛
7:50 120 吴巧珍
孕妇妊娠42+1周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。已过期15天，5月3日查12小时尿比值15.3。今下午9：30自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。产妇尚未临产，不=为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床
上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。
剖宫产指征：1.胎儿窘迫；2.过期妊娠；3.妊娠高血压综合征，重度。
古念辛/方建明
分娩记录
姓名王玉花床号21住院号168711
产程开始/年/月/日/时/分胎膜破裂1991年5月4日9时（自破手术破√加速产程宫口开全/年/月/日/时/分第一产程/时/分引产
胎儿娩出1991年5月4日9时10分第二产程/时/分分娩方式自产手术产√胎盘娩出1991年5月4日9时20分第三产程/时10分总产程/时/分
胎盘娩出方式母面儿面√自然人工剥离√胎盘完整√不完整
形态正常√异常面积20×18×2重量500g
胎膜完整√不完整脐带长70绕颈一圈羊水量少√清草绿√黄绿粘稠√
会阴撕裂0 ⅠⅡⅢ切开（正中左侧右侧）缝合内外线针
阴道撕裂宫颈撕裂
产后出血（娩出前包括切开出血20）
第三产程失血130产后2h失血100
总计250出血原因
产后子宫收缩剂麦角新碱0.2 肌注√静注，缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物
产后血压17.3/10.7（130/80）
产后2小时观察
产后时间宫底高度出血量会阴情况签
9:40 脐下1指25
无水肿古念辛
10:10 脐下1指25
方建华
10:40 脐下1指15
吴巧珍
11:10 脐下1指15
吴巧珍
离产房时小便已解未解√
新生儿男女√体重3900g
滴眼药0.25%氯霉素
评分110510
急救处理
异常产早产过期产√双胎死胎死产新生儿死亡畸形
诊断 1.孕42+1周一胎一产胎位自产手术产√
2.胎儿窘迫
3.过期妊娠
4.妊高征，重度
5.脐带过长
6.脐带绕颈1周手术指征胎儿窘迫手术名称子宫下段剖宫产术
特殊记录
接生者古念辛方建华记录者古念辛
剖宫产手术记录
手术日期1991年5月4日开始9：00 结束10：00
术前诊断 1.妊娠42+1周，1胎0产，，待产；2.胎儿窘迫
3.过期妊娠；
4.妊娠高血压综合征，重度
术后诊断 1.妊娠42+1周，一胎一产、难产；2.3.4.同术前；
5.脐带过长；
6.脐带绕颈1周
手术名称子宫下段剖宫产术
手术者古念辛助手方建华洗手护士莫小芳
麻醉方式持续硬膜外
麻醉者张珍珍
手术经过体位取仰平卧位
1.皮肤消毒碘酊，75%乙醇
2.腹部切口和止血脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6（子宫右旋位）。
3.子宫壁切开和取胎过程弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2处，胎头呈位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。
4.胎盘排出过程和处理宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2，重500g,脐带长70，胎盘母面有多数钙化点。
5.切口情况和缝合情况子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。
6.腹壁缝合过程4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。
7.手术出血瓶血50，胎盘后血100，阴道排血20，其他失血估计30,共约200.
8．新生儿性别女，体重3.9，评分：110分，510分。
古念辛
1991-5-4术后病程记录
孕妇因妊娠42+1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6，子宫右旋位，羊水1度混浊，量少，胎儿呈，脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评10分。手术顺利，出血共计200，术中补液1000，保留导尿管通畅，尿色清，约200。术后禁食，一级护理，维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。
古念辛/方建华
1991-5-5剖宫产术后第1天，一般情况尚好，血压16/10.7(120/80)，体温37.5℃,产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计1500维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。
古念辛/方建华
1991-5-7术后第3天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下2指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。
古念辛/方建华
1991-5-11术后第7天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。
古念辛/方建华
1991-5-12出院记录
孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于199-5-1入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重3900g。产后经用青霉素抗感染，体温正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7。1991-5-12出院，共住院11天。
诊断 1.妊娠42+1周，第一胎一产，胎位，难产；2.胎儿窘迫；3.妊娠高血压综合征，重度。
嘱咐 1.益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2.产后42天复查；3.注意避孕。
古念辛
产后记录
姓名王玉花床号21住院号130301
入休养室时间1991年5月4日10时15分
入休养室即时观察
时间血压宫底出血量膀胱充盈情况会阴情况其他检查者
11:00 17.3/10.7(130/80) 脐下一指5.0 虚良好/ 古念辛
11:40 17.3/10.7 脐下一指虚/ 吴巧珍
12:10 脐下一指10.0 虚吴巧珍
12:40 16/10.7(120/80) 脐下一指虚吴巧珍
13:10 17.3/10.7 脐下一指 5.0 虚/ 尿已解吴巧珍
产后检查记录
月日产后天数子宫复原情况恶露乳腺会阴情况其他检查者
高度软硬压痛色量味乳液胀痛红肿乳头破裂红肿硬结缝线情况
5-5 1 脐平硬无红中无无无无无古念辛
5-6 2 脐下一指硬无红少无+ 无无无古念辛
5-7 3 脐下二指硬无暗红少无无无无古念辛
5-11 7 脐下四指硬无淡无无无无古念辛
病情记录：
切口部位腹部√会阴切口拆线8针拆线日期1991-5-11愈合情况Ⅱ甲
医师签古念辛
新生儿出生记录
母床号21住院号130301
母姓名王玉花年龄28 父姓名曾廷青地址上海市重庆中路9弄15号电话3284598传呼
母并发症妊娠高血压综合征预产期1991年4月19日孕周42+1周
出生日期1991年5月4日总产程
婴儿性别女胎次1产次 1 胎方位分娩情形剖宫产体重3900g
身长51
皮肤红润产瘤无头血肿无脐带气门芯结扎生殖器正常肛门正常四肢正常畸
形无
其他无异常羊水混胎粪早破时间胎盘正常
急救处理
吸管吸出口咽粘液10气管插管0次加压给氧0吸氧0
用药急救医师
母右拇指印婴儿足印
评分
体征出生后＜1 1 5 入室评分15
0 1 2
心率无＜100 ＞100 2 2 2
呼吸情况无浅哭声小佳哭声响2 2 2
肌张力松弛四肢屈曲四肢活动2 2 2
导管插鼻反应
或弹足底反应无蹙额微动哭咳嚏2 2 2
皮肤颜色青紫苍白体红肢紫全身红2 2 2
总分数10 10 10
接生者古念辛/方建华
护理者吴巧珍
送婴者吴巧珍
送婴时间1991-5-19：20
接婴者王青萍
新生儿入室检查记录
入室时间1991-5-49：25检查时间1991-5-410：10
体检皮肤红润哭声响亮眼耳鼻正常口腔正常心脏正常肺双侧呼吸音清晰腹部
微隆脐带无渗血生殖器正常肛门正常四肢正常活动好张力正常拥抱反
射分腿试验头围其他
新生儿诊断足月新生儿
病程记录
检查医师古念辛
产科 病案首页 超声号 B911020 X线号910490收费全费√部分 心电图号910951 CT号病案号205927 病理号 MRI号 姓名王玉华性别女出生 1963年4月1日年龄 28 婚否已籍贯江苏 无锡职业挡车工 出生地江苏省无锡市民族汉国籍中国身份证号 工作单位及地址上海市第三织布厂上海市万航渡路2573号电话 2598321 邮 政编码 200042 户口地址上海市重庆路9弄15号电话3284598 邮政编码 联系人姓名曾廷青关系夫地址同上电话 3284598 第1次入院入院途径门诊√急诊转院入院时情况危急√ 一般 入院日期 1991年5月1日妇产科产科病区医师古念辛转科年月日科病区 出院日期 1991年5月12日妇产科产科病区医师古念辛共住院 11天其中术后 8 天门诊诊断妊娠41+5周医师 入院诊断妊娠41+5周待产妊娠高血压综合征入院后确诊日期 1991年 5月1日 出院诊断（依主次顺序填写）出院时情况 ICD-9编码治愈好转 未 愈 死 亡 其 他 妊娠42+1周，一胎1产，LOA，难产√660.3 妊娠高血压综合征√642.9 并发症 发现日期年月 日 院内感染 发现日期年月 日 损伤中毒外因发现日期年月日 手术日期手术名称手术者麻醉切口/愈合等级手术等级手术操作编码1991-5-4 子宫下段剖宫产术古念辛硬膜外Ⅲ甲中
病理诊断报告日期尸检 抢救次成功次血型输血 ml 输血反应过敏药物（写红字） 根本死因传染病报告肿瘤报告 诊断对照门诊诊断与出院诊断符合√不符未定特别索引教学√科研入院诊断与出院诊断符合√不符未定随访期＞12月 术前诊断与术后诊断符合√ 不符未定 临床诊断与病理诊断符合不符未定病案质量甲√乙丙 妇产科主任胡玉英主治医师洪文博住院医师古念辛实习、进修医师方建明复核员王超 产科病历 一、产科病历书写要求 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。 3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 （四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。 （五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格
住院记录 婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁 性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。 现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。 既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。 个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。 月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。 家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体格检查 T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异
1 妇产科病例7宫颈癌 姓名：刘文淑 职业：退休教师 性别：女 单位：无 年龄：61岁 住址：东海西路33号 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 籍贯：山东青岛 入院日期：2012年07月25日09：00 民族：汉族 记录日期：2012年07月25日12：48：21 主诉： 绝经15年，阴道流血4天。 现病史：患者15年前自然绝经，2年前无明显诱因出现阴道流血1次，量中，持续1天自行好 转，未治疗。4天前无明显诱因出现阴道流血，量多，有血块，无腹痛及腹胀，于青岛 海慈医院就诊，发现宫颈包块，建议行宫颈活检，患者拒绝，给予阴道填塞纱布压迫 止血，查血常规示：HGB ：75g/l ，HCT ：24.1%。患者平素无接触性出血，无阴道排液， 阴道有少许分泌物，色黄，无异味，无尿频、尿痛及尿急，无腹泻便秘。为进一步治 疗来我院，门诊以“阴道流血原因待诊-宫颈癌？”收入院。患者发病以来，饮食睡眠 好，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：平素体制良好。无脑血管病史，有“高血压”病史5年，未治疗，血压控制情况不详。 否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认房颤史。否认肝炎、结核等传染病史，否 认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，有“青霉素”过敏史，否认中毒 史及其他药物及食物过敏史，有接种史，接种物不详。 系统回顾：略。 个人史：出生并长期生活于青岛，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史， 未接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。无烟酒嗜好。否认冶游史。 24岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。月经史：1446，生育史：G4P2L1A2， 顺产。 家族史：父亲因房颤去世，母亲因肺细胞癌去世，1哥哥，1弟弟，2妹妹均有心脏病。否认家 族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。 体 格 检 查 T ：36.3℃ P ：60次/分 R ：15次/分 Bp ：140/90mmHg 4 3 30
xx妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物， 无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来 精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一 次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右 侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量： 24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 4、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后
诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕 17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴 道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵 管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07 1。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。孕期无定 期产检，初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多 尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常, 孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认 孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经， 经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，20xx年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊 无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛， 肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口 未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4、辅助检查：
祁阳县人民医院 病历记录 姓名：刘倩科室：产科住院号：317818 入院记录 姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县 性别：女住址：祁阳县三口塘 年龄：34岁入院日期：2014-10-14 10:00 婚姻：已婚记录日期：2014-10-14 12:00 职业：务农病史陈述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 主? 诉：月经增多2年余,加重3个月。 现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。
既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显着消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
广东省妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2007年04月25日，EDC：2008年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 4、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2）宫颈机能不全3）IVF术后 诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07-11。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。孕期无定期产检，初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常,孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，2006年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4、辅助检查： 2007-06-22B超：宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常。BPD9.2cm，FL7.2cm，AFV1.8cm，胎盘位于子宫前壁，I度钙化，胎儿生物物理评分：6分。 2007-06-22心电图：窦性心律，轻度ST-T段改变。 （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为: 1)孕2产1宫内妊娠37+2周单活胎 LOA 2)疤痕子宫 诊断依据：育龄妇女,停经37+2周，B超发现羊水过少。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 不良生育史 患者因“停经23+周，反复下腹胀3+月”入院。
第二十四节产科病历 产科病历书写要求 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项： （一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量髂棘间径（平均24）、髂嵴间径（平均26）、骶耻外径（平均19）、坐骨结节间径（平均9,＜8时加测量骨盆出口后矢状径）。 3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1为-1、其下1为
+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 （四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。 （五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。 产科病历示范 有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。 产科入院记录 姓名王玉花年龄28岁床号21孕41+5周一胎0产 入院日期1991年5月1日入急诊室时间1991年5月1日6：00时 入休养室时间1991年5月1日6：30时 入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4月19日 胎膜未破（破膜日期、时间羊水量颜色） 一周内腹泻史无肝炎史无盆浴史无性交史无 主诉停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时 现病史患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6(130/80)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7(170/110),下肢水肿+，尿蛋白，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。
产科 病案首页 超声号 B911020 X 线号910490收费 全费 √ 部分 心电图号910951 CT 号 病案号205927 病理号 MRI 号 姓名 王玉华 性别 女 出生 1963年4月1日 年龄 28 婚否 已 籍贯 江苏无锡 职业 挡车工 出生地 江苏省无锡市 民族 汉 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址 上海市第三织布厂 上海市万航渡路2573号 电话 2598321 邮政编码 200042 户口地址 上海市重庆路9弄15号 电话3284598 邮政编码 联系人姓名 曾廷青 关系 夫 地址 同上 电话 3284598 第1次入院 入院途径门诊√ 急诊 转院 入院时情况 危 急√ 一般 入院日期 1991年5月1日 妇产科 产科病区 医师 古念辛 转科 年 月 日 科 病区 出院日期 1991年5月12日 妇产科 产科病区 医师 古念辛 共住院 11天 其中术后 8 天 门诊诊断 妊娠41+5 周 医师 入院诊断 妊娠41+5 周待产 妊娠高血压综合征 入院后确诊日期 1991年 5月1日 出院诊断（依主次顺序填写） 出院时情况 ICD-9编码 治愈 好转 未 愈 死 亡 其 他 妊娠42+1周，一胎1产，LOA ，难产 √ 660.3 妊娠高血压综合征 √ 642.9 并发症 发现日期 年 月 日 院内感染 发现日期 年 月 日 损伤中毒外因 发现日期 年 月 日 手术日期 手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码 1991-5-4 子宫下段剖宫产术 古念辛 硬膜外 Ⅲ甲 中
病理诊断报告日期尸检 抢救次成功次血型输血 ml 输血反应过敏药物（写红字） 根本死因传染病报告肿瘤报告 诊断对照门诊诊断与出院诊断符合√不符未定特别索引教学√科研入院诊断与出院诊断符合√不符未定随访期＞12月 术前诊断与术后诊断符合√ 不符未定 临床诊断与病理诊断符合不符未定病案质量甲√乙丙 妇产科主任胡玉英主治医师洪文博住院医师古念辛实习、进修医师方建明复核员王超 产科病历 一、产科病历书写要求 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。 3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 （四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。 （五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格
妇产科病历书写范例
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妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教?子宫肌瘤住院病历?姓名:xxx 性别:女 年龄：４5岁婚姻：已婚?民族:汉族职业：职员?籍贯:北京住址:北京市西城区胡同?入院日期：2002,１,10 病历采集日期：2002，１，１0 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年.?现病史;患者平素月经规律,4／３0天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急，尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,１年前自觉尿频，每日小便1０多次,夜间小便1次,有尿不净感，无尿急，尿痛,偶感腰酸．当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大，尿频加重,经量较前无明显增多，无其他不适,近日于外院查子宫如孕1４周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9．0x8．0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常，体重无明显变化.?既往史:糖尿病Ⅱ型５年,间断口服降糖灵,优降糖等药物，２个月前查空腹血糖7．0mm ｏl／L.2３年前妊娠时患妊娠高血压综合征,１0多年来血压增高,自述最高达15０／１ 00mmHｇ,未正规诊治.否认肝炎，结核,心脏病，肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.?循环系统:无心悸,活动后 气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛，晕厥,血压增高，无皮肤苍白,粘膜出血，黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统：无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛，腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统：无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难，血压增高,颜面水肿．?内分泌系统:无怕热,多汗，乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着，性功能改变. 肌肉关节系统：无疼痛,关节红肿，关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐．精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.?个人史:原籍北京,从事后勤工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮，4/３0天,量中,无痛经，末次月经2０02年１月2日.28岁结婚, 爱人现５3岁,患糖尿病.G2Ｐ１，７9年顺娩一活婴，现健存,８3年人流,91年带环. ?家族史:其父患高血压病，家族中其他人无遗传性疾病及传染病史．?体格检查?一般状况：T 36 C，P 80次／分,Ｒ 16次/分,BＰ 1５０/９0ｍmＨｇ 发育正常，营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作. 皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血．全身浅表淋巴
产科住院病历 医疗单位开县安康医院床号 27 住院号 姓名：陈媛年龄：23岁出生地：开县民族：汉族职业：待业工种：无毒 户口地址：开县镇安镇兴合村9组64号产后休养地：开县镇安镇兴合村9组64号 入院时间：2010年07月08日16时11分工作单位：无电话: 主诉：停经39+5周，无产兆。 现病史：未次月经 2009-10-03 预产期:2010-07-10 早孕反应:●有○无胎动时间：孕20周。无阴道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。 临产：见红○有●无规律宫缩时间:无破膜时间:无 既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾” 等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。 ￥ 个人史：出生原籍，未到过外地工作和居住，职业:个体，烟○有●无，酒○有●无，治游史○有●无。 月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。 婚姻史：初婚年龄23岁丈夫姓名:莫亚汉年龄:30岁 孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。 早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月 终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无 家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。 体格检查 T 36.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高160cm 体重72kg 营养:中等，皮肤:无黄染，巩膜:无黄染，头颅五官:无畸形，甲状腺:无肿大，表浅淋巴结:未扪及乳房:丰满，乳头:凸，心脏:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未扪及，脾:未扪及。 ： 脊柱:无畸形，四肢:活动自如，水肿:Ⅰ度，外阴:正常。 产科情况 宫高：33CM；腹围：102CM；胎先露：头；衔接：未；胎方位LOA；胎心：140次/分，律:齐； 骨盆外测：髂前上棘间径:24CM，骼峭间径:27CM，骶耻外径:19CM，坐骨结节间径:9CM。
妇科 病史： 一、现病史： 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块， 痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹 疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。 3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化， 有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应 等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 二、过去史： 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 三、个人史： 1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产 期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。 四、家族史： 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 体格检查： 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容： 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 阴毛分布：正常；异常。 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。 辅助检查： 三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等），X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。
妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查
空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2
入院记录 姓名：出生地： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 现住址：可靠程度： 工作单位：电话： 病史 主诉停经41周，计划分娩 现病史患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经15周时始感胎动，活跃至今。孕24周查75g糖OGTT：4.11-7.8-6.1mmol/L。孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。孕期基础血压90/57mmHg，身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，BMI19.14kg/m^2。已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。 既往史平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。 个人史原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无不洁性交史，无性病史。 月经婚育史月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。 家族史父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发
完整病历 姓名：陈某职业：无 性别：女住址;广州市 年龄：43岁入院时间：2012-02-14，9:00 婚姻：已婚病例记录时间：2012-02-14，10:00 民族：汉病史陈述者：患者本人 籍贯：广东省罗定市可靠程度：可靠 主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。 现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫
肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98×73×96，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重75。 月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。:2012-1-11。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。27岁结婚，婚后无避孕。1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。爱人及女儿体健。 既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
妇产科完整病历 姓名：××× 籍贯：福建省南安市 性别：女住址：福建省南安市成功街XX号 年龄：44岁入院日期：2007－10－15 婚姻：已婚记录日期：2007－10－16 职业：干部病史陈述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 主诉：月经期延长，经量增多3年余。 现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。 既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否 认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
妇产科完整病例 姓名：张姣民族：汉 性别：女籍贯：湘 年龄：32岁职业：经商 婚姻：已婚住址：xxxxx 入院日期;2009-5-1 6：13 记录日期：2009-5-1 10：00 病史陈述者：患者本人可靠程度：认为可靠 主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白++。疑诊为“妊高症”立即收入本科。自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。 过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 个人史生于宁乡，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。 月经史13岁4-5】28-30，经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经2008-7-12，预产期2009-4-19。 婚育史30岁结婚，G1P0。丈夫30岁，体健。 家族史父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查 一般情况体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、