肺动脉高压治疗进展与治疗药物 第六届WSPH会议，肺动脉高压诊疗的革新 第六届世界肺动脉高压大会（2018 WORLD SYMPOSIUM ON PULMONARY HYPERTENSION, WSPH）会议于今年2月27日至3月1日在法国尼斯再次胜利召开，来自全球的专家们在这里汇聚一堂，就过去五年肺血管领域的主要研究进展包括基础研究和临床研究的证据进行了分析和总结，在病理生理、遗传学与基因组学、肺动脉高压（PAH）血流动力学定义，特定PAH亚组的临床分类和特征，诊断、危险分层以及联合治疗、实验设计和新疗法等方面提出了重要更新，进一步地推动了未来该学科的发展和诊疗上的进步。 大会将现有的PAH风险评估模型简化为4个方面，WHO心功能分级，6分钟步行距离，血浆NT-proBNP/BNP水平或右心房压力（RAP），和心脏指数或混合静脉血氧饱和度。对低度风险，中度风险，高度风险进行了重新的定义，对日后研究的开展发挥指引作用。治疗进展上回顾并总结了从1990年开始到2015年开展的RCT研究结果。强调了初始联合治疗、起始联合治疗对PH患者结局的改善的意义。
里程碑式研究——AMBITION,初始联合治疗的新地位 第六届WSPH会议强调了初始联合口服药物治疗对PAH患者的重要性，并推荐对于血管反应试验阴性的低危/中危/高危的PAH患者应先考虑初始联合内皮素受体拮抗剂(ERA)和5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5-I)。 越来越多的循证医学证据显示，PAH初始治疗联合应用靶向药物较单药治疗更具优势。AMBITION研究首次证实，心功能II~III级的PAH患者尽早接受联合治疗可更多获益，为早期强化PAH药物治疗策略提供了强有力的循证医学证据。AMBITION研究是一项事件驱动的、国际多中心、随机双盲、3-4期临床试验，也是一个里程碑的研究，将初始联合治疗策略的地位提升到了历史上的新高点。研究纳入了来自12个国家，120个中心的500例WHO功能II级或III级的第一大类PAH患者，按2:1:1随机分为安立生坦10mg Qd+他达那非40mg Qd 初始联合治疗组（n=253）；安立生坦10mg Qd+安慰剂组（n=126）；他达那非40mg Qd+安慰剂组（n=121）。主要终点为PAH患者临床失败事件发生的时间（天数），临床失败事件包括：（全因）死亡或因PAH病情恶化住院或疾病进展，或长期临床反应不满意。该研究结果显示，初始联合治疗组主要终点发生率明显低于单药治疗组复合结果（18%vs.31%）。同时，患者对联合治疗的耐受良好。研究证实这两种药物的联合治疗显著优于单药治疗的结果。鉴于PAH的进行性发展
肺动脉高压治疗的新进展 发表时间：2011-05-13T16:38:04.643Z 来源：《中外健康文摘》2011年第3期供稿作者：孙莹莹[导读] 肺动脉高压（PAH）是一种发病机制复杂，治疗困难，预后较差的疾病。 孙莹莹 (辽宁中医药大学04级七年制中西医结合业辽宁沈阳 110000）【中图分类号】R543.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2011）3-0187-02 【摘要】肺动脉高压（PAH）是一种发病机制复杂，治疗困难，预后较差的疾病。血管收缩、血管壁重建及原位血栓形成3 种因素的综合作用使肺血管阻力进行性升高,最终引起右心功能衰竭和死亡[1]。随着人们对PAH的发病机制及病理生理认识的不断深入，诊断水平的不断提高，新药的不断开发应用和治疗措施的改进，必将进一步提高PAH患者的治疗效果和生活质量。【关键词】肺动脉高压中医治疗基因治疗肺动脉高压以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生和重构为主要特征的一种疾病。WHO 定义PA H 的标准为:静息状态下肺动脉平均压(MPAP)>25mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) 或运动时MPAP>30mm Hg[2]。随着人们对其发病机制、病理和病理生理、以及流行病学的不断研究，有关肺动脉高压的治疗也在不断进展。 PAH需采取综合的治疗方案,主要包括常规治疗方法,如氧疗、抗凝治疗、利尿与强心剂的应用、心理调节、康复锻炼等;针对基础疾病和(或)危险因素的治疗,如基础心肺疾病、结缔组织疾病的治疗等。随着研究的进一步深入，中药治疗以及基因治疗也提上了议程。 一常规治疗 1 吸氧低氧是导致肺血管强烈收缩的因子,长期低流量吸氧可以减轻肺血管痉挛,降低肺血管阻力,并对体循环影响不大。 2 抗凝在一些肺动脉高压患者中原位微血栓的存在已经得到证实。早在1984年, Fuster等已经报道了抗凝可以提高肺动脉高压患者的生存率。 3 利尿剂利尿剂使用于有明显右心衰竭症状的患者中,可减少血容量,降低右心前负荷,明显改善临床症状。 4 强心剂洋地黄应用于难治性右心功能衰竭和(或)房性心律失常的患者中以及多巴胺、多巴酚丁胺等用于终末期肺动脉高压患者可以改善临床症状。 5 钙离子拮抗剂(CCBs) 平滑肌细胞过度增生和血管收缩一直被认为在肺动脉高压的发病中起重要作用。建议使用长效的、血管选择性高的CCBs治疗。 二其它治疗 1 5型磷酸二酯酶(PDE25)抑制剂西地那非(Silde2nafil)是高选择性的PDE25抑制剂,能够改善PH患者运动能力、降低肺动脉压力和改善血流动力学。 2 ET21受体拮抗剂ET21拮抗剂可以减少血管收缩,逆转肺血管重塑。如波生坦(Bosentan)是非选择性ET21拮抗剂,可以提高IPAH、食欲抑制剂和结缔组织病相关性PH以及H IV感染相关PH、先心病和儿童PH患者的运动量,改善血流动力学,抑制病情的恶化,延长IPAH患者的生存期。 3 前列环素(PGIS)类能明显扩张肺循环和体循环;抑制血小板聚集;抑制平滑肌细胞的迁移和增殖;延缓肺血管结构重建;抑制ET合成和分泌等作用。主要用于动脉型PH尤其IPAH的治疗。 4 他汀类药物用于治疗和预防PH的作用机理可能通过抑制肺血管重建、改善肺血管舒缩功能来降低PH。 5 NO 吸入NO可应用于IPAH、艾森曼格综合征和先天性心脏病、慢性阻塞性肺疾病相关PH、高原性肺水肿相关PH、新生儿持续PH以及肺动脉血栓内膜剥脱术、心脏移植术、肺移植术等围手术期的治疗。 三中医药治疗 随着对中医药研究的不断深入,中药材在防治肺动脉高压方面有着相当大的潜在应用价值，如单用或联用补气中药黄芪、参麦、人参;活血化淤中药川芎嗪、丹参; 补血中药当归;止血中药三七皂甙; 清热凉血中药赤勺; 止咳平喘中药银杏; 其他类中药灯盏花素, 汉防己甲素等药物均取得了较满意的疗效, 与扩血管西药相比安全性强、不良反应少、作用温和持久、远期效果好等特点。 四基因治疗 人类基因组计划的完成和后基因组计划的实施为肺动脉高压的治疗提供了新思路,因而基因治疗肺动脉高压的研究也成为目前肺动脉高压治疗研究的热点。基因治疗具有作用特异性强、效果稳定、持续时间长、毒副作用小等优点。近年有关基因治疗肺动脉高压的资料显示其应用到人类临床的前景是不久可能实现的,不过目前肺动脉高压基因疗法尚处于前临床的动物试验阶段。真正应用到临床治疗仍需克服目前存在的多种问题。 由于近些年人们的不断努力，PAH的治疗有了较大的进展，新药的不断开发应用和治疗措施的改进，必将进一步提高PAH患者的治疗效果和生活质量。 参考文献 [1] Stenmark KR,McMurt ry IF. Vascular remodeling versus vas2oconst riction in chronic hypoxic pulmonary hypertension: Atime for reappraisal. Cir Res ,2005 ,97 :95298. [2] 3rd World PAH Symposium. Pulmonary arterial hyperten2sion : epidemiology, pat hobiology , assessment and t herapy. JAm Coll Cardiol ,2004 ,43 :1290.
关于肺动脉高压你必须知道的知识 肺动脉高压（PAH）是一种少见的，预后不良的进展性疾病，有心血管系统“恶性肿瘤”之称，根据美国国立卫生研究院( NIH) 注册登记的结果，特发性肺动脉高压确诊后未经靶向治疗平均生存时间仅为 2.8年。近年来随着医疗水平的提高，PAH的生存率有所改善，但也并不是很理想，五年生存率也只能达到60％。了解肺动脉高压的相关知识对预防和治疗都有一定帮助，今天我们就来一起了解一下肺动脉高压。 什么是肺动脉高压 肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，其主要特征为肺血管阻力增加和肺血管压力持续升高，最终结局是右心衰竭和过早死亡。 肺动脉高压的症状 肺动脉高压最早出现的症状是呼吸困难，表现为进行性活动后气短，病情严重的在休息时也可出现，而肺动脉高压导致的心排量减少、组织灌注不足会导致患者昏厥、疲劳、乏力、运动耐量减低；右心缺血，右心室肥厚冠状动脉灌流减少，心肌相对供血不足会引起患者心绞痛或胸痛，还有一部分患者会因为肺毛细血管前微血管瘤破裂所致咯血；患者肺动脉扩张压迫喉返神经可导致声音嘶哑；还有患者会表现出右心衰的症状如食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹胀痛，双下肢、会阴、腰骶部水肿，胸腹水，口唇、指尖、耳廓发绀，神经系统症状等。 肺动脉高压的治疗 1、一般治疗 临床上有多种治疗肺动脉高压的方法，一般治疗可以采取康复训练、社会心理支持、避孕、疫苗接种。 2、手术治疗 肺动脉血栓内膜剥脱术是慢性血栓栓塞性肺高压首选治疗措施，适应证为心功能Ⅲ、Ⅳ级，肺动脉平均压达30mmHg以上，肺血管阻力>300dyn·s/cm5，血栓位于肺段以上动脉手术能达到者。 3、靶向药物治疗 治疗肺动脉高压的药物包括波生坦、安立生坦、伊洛前列素、曲前列尼尔、
肺动脉高压治疗指南 肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）超过30mmHg 或肺动脉平均压（pulmonary arterial mean pres-sure，PAMP）超过20mmHg时，即表示有肺动脉高压存在。肺动脉高压治疗指南为2007年美国呼吸学会（ATS）会议上进行修订完成。 肺动脉高压（PAH）属于肺循环疾病中的一个重要类别。肺动脉高压的临床分类标准于2003年威尼斯第三届世界肺动脉高压会议上进行了修订；美国胸科医师协会（ACCP）和欧洲心脏病协会（ESC）分别于2004年7月和12月制定了肺动脉高压的诊断和治疗指南。2007年6月ACCP专家委员会在《Chest》上更新了肺动脉高压内科治疗指南，对加用原则和联合治疗提出了一些新观念。2007年美国呼吸学会（ATS）会议进一步阐述了肺动脉高压2003年修订后的内容，现对肺动脉高压治疗指南作一解读。 肺动脉高压治疗指南可分为一般治疗、药物治疗、介入及手术治疗。 肺动脉高压治疗指南:一般治疗 活动和旅行适当调整日常活动，可提高生活质量，减少症状。体力活动强度不应过强。避免在餐后、气温过高及过低情况下进行活动。 预防感染肺动脉高压易发生肺部感染，肺炎占总死亡原因的7%，因此应及早诊断、积极治疗。推荐使用流感和肺炎球菌疫苗。 避孕、绝经期后激素替代治疗怀孕和分娩会使患者病情恶化。育龄期妇女应采取适宜方法避孕。若怀孕应及时终止妊娠。 降低血液黏度肺动脉高压患者长期处于低氧血症，往往出现红细胞增多症，红细胞比积升高。当患者出现头痛、注意力不集中等症状，伴有红细胞比积超过65%时，可考虑放血疗法以降低血液黏度，增加血液向组织释放氧的能力。 肺动脉高压治疗指南抗凝治疗肺动脉高压患者容易发生肺动脉原位血栓形成，加重肺动脉高压，需要抗凝治疗。常用口服抗凝剂华法林，一般认为国际化标准比值INR目标值为1.5～2.5。但对于门脉高压相关性肺动脉高压患者，应慎用抗凝药物。 氧疗对于各型肺动脉高压患者，低氧均是加重肺循环压力的一个重要因素，一般认为应给予氧疗以使动脉血氧饱和度达到90%以上。 抗心衰治疗对于存在右心功能不全的患者，利尿剂尤为适用，但应避免过快，以免引起低血压、电解质紊乱及肾功能不全；存在右心功能不全的患者可以小剂量应用洋地黄类药物，但应注意密切监测血药浓度；多巴胺、多巴酚丁胺能够增强心肌收缩，增加肾血流量，在晚期肺动脉高压患者适当应用有利于改善症状。 心理治疗I肺动脉高压患者发病年龄较早，患者常存在不同程度的焦虑和（或）抑郁。医生应为患者提供足够信息，与家属配合治疗，必要时建议患者接受心理医师的治疗。
特发性肺动脉高压的药物治疗进展 郭晓曦1苏春芳1综述张慧敏2审校 （1.天津市邦均医院，天津301901；2.中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院高血压诊疗中心，北京100037） Progress in medication of idiopathic pulmonary artery hypertension Guo Xiao-xi, Su Chun-fang, Zhang Hui-min （1．Department of cardiology, Bangjun Hospital, Jixian County, Tianjin 301901, China；2. Diagnosis and Treatment Center for Hypertension，Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China ） 摘要：特发性肺动脉高压（IPAH）是指原因不明的肺血管阻力增加引起持续性肺动脉压力升高，其病理改变为肺血管收缩和重塑、原位血栓形成和血管内皮损伤。由于缺乏有效的治疗措施，病死率极高，预后差，明确诊断后平均存活时间为2-3年。近年来随着对IPAH的分子生物学水平研究的深入一些新的治疗方法如：前列环素及其衍生物、内皮素受体拮抗剂等不断应用于临床，使IPAH的生存率明显提高，生活质量明显改善。而一些被证明对IPAH具有潜在治疗意义的药物如：肾上腺髓质素、西地那非(sildenafil)、他汀类药物等仍在临床研究当中，在不久的将来可能成为治疗IPAH的一线用药。 关键词：特发性肺动脉高压药物治疗进展 Abstract：Idiopathic pulmonary artery hypertension (IPAH) means persistent hypertension in pulmonary artery with increase of pulmonary resistance caused by unidentified factors. Constriction and remodeling of pulmonary artery, situ
肺动脉高压诊治进展：从指南到实践（2020完整版） 1995年治疗肺动脉高压第一个靶向药物上市以来，三大途径实际种药物陆续批准应用，肺动脉高压治疗从传统治疗时代进入了靶向药物的治疗时代。PAH患者的生存率明显提高，患者的生活质量的到大大改善。但总体预后依然需要进一步提高和改善。下面我们一起从肺动脉高压定义、诊断、风险评估以及治疗几个方面，从指南到实践，回顾肺动脉高压诊治进展。 1.肺动脉高压定义的更新： 肺动脉高压是一种以肺动脉压力升高为表现形式的血流动力学状态。自1973年召开的第一届世界肺动脉高压大会以来，肺动脉高压血流动力学标准一直被定义为：在海平面，平卧静息状态下，经右心导管测量肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg。然而，在正常成人静息状态下，mPAP正常值为14±3.3mmHg，即使考虑年龄、性别、种族等因素，mPAP正常也不超过20mmHg。可见，在肺动脉高压定义诊断的标准和正常肺动脉压力中间有个一空间值GAP，相当于存在一个灰色地带。近年来随着国内外专家对肺动脉高压的认识，这个GAP也得到了重视和研究，发现mPAP超过20mmHg即使不足 25mmHg者同样是一种肺动脉压力增高的异常状态，当肺动脉20mmHg ≤mPAP≤25mmHg者与肺动脉压力正常者比较，疾病进展及死亡的风险
显著增加。因此认为，20mmHg≤mPAP≤25mmHg提示是肺血管病变的早期阶段，从而在2018年第六届肺动脉高压大会上，专家们提出是否需要将肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP > 20mmHg。 尽管如上所述，在不同的情况下，mPAP>20mmHg与增加死亡风险相关，但是mPAP从25mmHg降低至20mmHg是否就能改善生存率是尚未被证实。何况肺动脉高压只是一种血流动力学状态，单纯以压力定义肺动脉高压不能反映疾病的本质。此外，从血流动力学上，肺动脉高压可分为毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压，前者是指存在毛细血管前的肺动脉病变，并由此产生肺动脉高压，后者则主要是指左心疾病患者肺静脉压力增高引起肺动脉压力被动性地增高，这部分患者早期并不存在毛细血管前的肺动脉病变。如要定义毛细血管前的肺动脉病变，除mPAP > 20mmHg外，需要肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力≥3wood单位。限定PAWP ≤15mmHg以排除毛细血管后性因素，包含肺血管阻力的指标以尽可能除外无肺动脉病变但可能因肺血流量增多的高动力性肺动脉高压。这样的话，如果肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP > 20mmHg，是否毛细血管前后肺动脉高压的定义同时都需要修订，成了专家们讨论的必须话题。最终认为，从本质上说，mPAP>20mmHg并不是定义疾病，这仅表示压力的异常升高。mPAP的轻度升高可以简单地作为强调疾病严重程度的一个标志。
肺动脉高压的基础治疗和特异性治疗 肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是常见的肺血管疾病，是多种异源性疾病（病因）和不同发病机制导致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。近年来PH领域取得了许多进展，诊断及治疗策略不断更新。近日，《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》发布，本文主要介绍基础治疗和特异性治疗。 一、基础治疗 1.抗凝治疗 近年动脉性肺动脉高压（PAH）注册登记研究和系统性回顾分析显示抗凝治疗存在不一样的效果，抗凝治疗对系统性硬化症相关PAH患者不能获益甚至会增加死亡风险。 推荐意见：建议对特发性肺动脉高压（IPAH）、遗传性肺动脉高压（HPAH）和食欲抑制剂相关PAH患者进行个体化抗凝治疗（2C）。 2.利尿剂 利尿剂可改善失代偿性右心衰竭导致的液体潴留、中心静脉压升高、肝瘀血、多浆膜腔积液等。常用利尿剂包括：袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），醛固酮受体抑制剂（安体舒通），排水型利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）。应用利尿剂治疗时需要监测体重、肾功能、电解质等血生化指标，避免低血容量和电解质紊乱。 推荐意见：推荐对存在右心功能不全、液体潴留的PAH患者进行利尿治疗（1C）。 3.氧疗 基于COPD患者的证据，建议动脉血氧分压低于60 mmHg（外周血氧饱和度<91%）的PAH患者进行氧疗，以使动脉血氧分压≥60 mmHg（外周血氧饱和度≥91%）。 4.地高辛及其他心血管药物 地高辛可以增加心脏收缩力，改善心输出量，可用于降低PAH患者发生快速房性心律失常的心室率。 推荐意见：不推荐PAH患者应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类或伊伐布雷定等药物（除非合并左心疾病，如高血压、冠心病等）（1C）。 注：如因合并左心疾病（高血压、冠心病等）需要应用以上药物者，需观察血压、心率等，注意药物间相互作用。 5.贫血的治疗 推荐意见：推荐PAH患者进行铁代谢检测（1C），对铁缺乏的PAH患者进行补铁治疗（首选静脉补铁）（2C）。 二、特异性治疗 1.钙通道阻滞剂（CCB） 急性血管反应试验阳性患者建议给予足量CCB治疗，心率偏慢者考虑应用硝苯地平和氨氯地平，心率偏快者倾向于应用地尔硫?。建议起始低剂量，逐渐增加至可耐受的最高剂量，硝苯地平120~240 mg/d，地尔硫?240~720 mg/d，氨氯地平最高可达20 mg/d。 未进行急性血管反应试验或者反应阴性的患者因低血压、晕厥、右心衰竭等可能的严重副作用，不应使用CCB 类药物。对于其他类型的PAH患者，急性血管反应试验无法预测CCB的长期疗效，亦不推荐使用CCB。 2.内皮素受体拮抗剂（ERA） 内皮素在PAH发病中起重要作用。内皮素-1可通过与肺血管平滑肌细胞中的内皮素受体A和B结合，引起血管收缩，促进有丝分裂，参与PAH的发生发展。ERA可以通过干预内皮素途径治疗PAH。 药物包括： ?波生坦：第一个合成的ERA类药物，为内皮素受体A、B双重拮抗剂； ?安立生坦：高选择性内皮素A受体拮抗剂； ?马昔腾坦：新一代双重ERA，具有更好的组织穿透力和受体亲和力。 3.PDE5抑制剂 NO是重要的血管扩张因子，通过维持血管平滑肌细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）浓度到达扩血管效应。肺血管包含大量的PDE5，它是cGMP的降解酶。PDE5抑制剂可以通过减少cGMP的降解，升高其浓度引起血管舒张。此外，PDE5抑制剂还有抗增殖的作用。 药物包括： ?西地那非：特异性PDE5抑制剂；
摘要：肺动脉高压(PAH)以肺小动脉增殖和重塑为特征,患者肺血管阻力进行性增加,右心室后负荷增加,最终导致右心衰竭。大部分PAH患者疾病进展快,长期预后差。本文综述钙离子通道阻滞剂、前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂和磷酸二酯酶-5抑制剂等几类靶向治疗药物潜力品种的最新临床评价研究及临床使用期间临床药师对其进行相应的药学监护。关键词：钙离子通道阻滞剂；前列环素类似物；内皮素受体拮抗剂；磷酸二酯酶-5抑制剂；联合治疗；药学监护 肺动脉高压（PAH）是由肺动脉渐进性闭塞导致肺血管阻力（PVR）逐渐升高进而发生右心室衰竭的一种耗竭性疾病。PAH的病理生理学特征为由血管重构、血管收缩和细胞增生所致的进行性PVR升高。随着对PAH病理生理学认识的逐渐深入，现已明确有3个主要途径即前列环素、一氧化氮（NO）和内皮素在PAH发生和发展中起着十分重要的作用, 而每一个途径均已成为PAH的治疗靶目标。 1钙离子通道阻滞剂（CCB） 钙离子拮抗剂仅对急性血管扩张试验阳性的大约20%的特发性肺动脉高压（IPAH）病人有效,可使肺动脉压持续下降,心输出量增加,肺血管阻力减少,而对于急性血管扩张试验阴性的IPAH患者钙离子拮抗剂是有害的。用血管舒张剂后,心输出量无改变情况下,平均肺动脉压绝对值（MPAP）下降≥10 mmHg或MPAP <40 mmHg时为急性血管扩张试验阳性[1],阳性的部分IPAH患者（大约10%）对CCB治疗反应良好,长期应用大剂量CCB可以延长此类患者的生存期[2]。 药学监护：CCB治疗动脉型PH常选用硝苯地平、氨氯地平和地尔硫卓,心率相对较慢（<100次/min）的患者选用硝苯地平和氨氯地平,较快者（>100次/min）选用地尔硫卓。CCB治疗其他类型PH（左心疾病相关PH、呼吸系统疾病相关PH、低氧相关性PH、栓塞性PH等）无确切疗效。部分患者长期服用CCB就会对CCB治疗不敏感。 2前列环素类似物 前列环素及其类似物的主要靶目标是前列腺素I受体,前列腺素I受体激活后与调节蛋白偶联并激活腺苷酸环化酶,进而使靶细胞环磷酸腺苷含量升高。前列环素及其类似物通过环磷酸腺苷产生强有力的血管扩张作用并可抑制血小板聚积。目前前列环素及类似物可通过静脉（依前列醇、曲前列环素、伊洛前列素）、皮下（曲前列环素）、吸入（伊洛前列素、曲前列环素）或口服（贝前列素、曲前列环素）途径给药。 2.1依前列醇（epoprostenol）该药是第1个由美国食品和药物管理局（F D A ）批准用于治疗PAH的药物。也是世界卫生组织（WHO）功能分级IV级患者的一线治疗药物,并常用作为挽救性治疗。长期给予依前列醇治疗可使血流动力学和生活质量得到明显改善,对严重PAH患者可推迟肺移植时间,并且是唯一经前 1
肺动脉高压的诊断和治疗进展 肺动脉高压（PAH）归类于肺微血管疾患由于平滑肌细胞增殖、移行内膜增厚和血栓形成引起肺动脉高压。其主要特征是肺血管阻力进行性升高最终导致患者右心衰竭而死亡。肺动脉高压已逐渐成为被关注的一大类心血管疾病。 1定义与专用术语 肺循环高压是指包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺动脉高压的总称。整个肺循环任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺循环高压。 肺动脉高压是指肺动脉血压增高而肺静脉压力正常主要原因是肺小动脉原发病变故需肺毛细血管嵌顿压( PCWP)正常才能诊断。目前被划分为肺循环高压的第一大类。 特发性肺动脉高压是没有发现任何原因包括遗传、病毒、药物而发生的肺动脉高压。 另外需要重点突出肺循环血压增高的诊断标准:在海平面状态下静息时右心导管检查肺动脉收缩压>30mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa) 和(或)肺动脉平均压>25mm Hg或者运动时肺动脉平均压>30 mm Hg。此外诊断肺动脉高压尚需包括PCWP < 15 mm Hg。需要强调上述标准为右心导管数据并非无创检查手段估测的数据。 2肺动脉高压的诊断分类 1998年以前肺循环高压仅分为原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压两大类。2003年威尼斯会议对肺动脉高压诊断分类标准进行修订见表1： 表1 经修订的肺动脉高压分类（2003）—————————————————————————————————— 1 肺动脉高压 1.1 特发性肺动脉高压（IPAH） 1.2 家族性肺动脉高压(FPAH) 1.3 相关疾病所致（APAH） 胶原性血管病 先天性体－肺分流性心脏疾病 门静脉高压 HIV感染 药物与毒物 减肥药（食欲抑制剂） BMPR－II 1.4 新生儿持续性肺动脉高压 1.5 肺静脉和（或）毛细血管病变引起的肺动脉高压 毛细血管闭塞症 肺毛细血管瘤 2 肺静脉高压 2.1 主要累及左房或左室的心脏病 2.2 二尖瓣或主动脉瓣疾病 3 继发于呼吸系统和（或）缺氧性疾病的肺动脉高压 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 睡眠呼吸暂停综合征 3.4 肺泡内通气不足性疾病
2015ESC 指南：肺动脉高压诊疗（中文版） 肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥ 25 mmHg。 2015ESC 肺动脉高压诊疗指南的主要亮点为： 1.该指南的一大亮点是提供了新的治疗流程，并对肺动脉高压的临床症状、血流动力学的分型方面进行了更新。对儿科情况也进行了分类，并将肺血管抵抗纳入肺高血压诊断。 2. 指南基于近期研究证据对序贯和初始联合治疗方案做了推荐，并首次推荐「肺移植治疗」。 3. 指南推荐从超声心动图判定开始诊断流程，继以常见的病因检查。 4. 新指南强调专家中心对肺高压管理的重要性，推荐用于确诊PAH 和CTEPH 的右心室导管检查，应在专家中心完成。 关于肺动脉高压右心室导管检查（RHC）的若干意见 1. 建议使用RHC 确诊肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。（I，C） 2. 对于肺动脉高压的患者，建议在专业的医疗中心行RHC 治疗，毕竟其有一定的技术要求，而且可能导致严重并发症。（I，B） 3. 建议根据RHC 结果判断肺动脉高压的药物治疗效果。（IIa，C） 4. 对于先天性心脏分流，建议行RHC 检查，以协助确定治疗方案。（I，C） 5. 如果肺动脉高压是由左心疾病或者肺部疾病引起，而且考虑行器官移植治疗的话，建议行RHC 检查。（I，C） 6. 如果肺动脉楔压结果不满意，可以考虑行RHC 检查，以明确左心舒张末期压力。（IIa，C） 7. 对于疑似肺动脉高压和左心疾病或肺部疾病的患者，建议行RHC 检查，以辅助鉴别诊断和确定治疗方案。（IIb，C） 8. 建议使用RHC 确诊慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。（I，C） 关于血管反应试验的相关建议
肺动脉高压的诊断和治疗指南 SC和ERS联合发表了新版“肺动脉高压诊断和治疗指南”。 肺动脉高压是一种血流动力学和病理生理学状态，其定义为海平面条件下，静息状态下右心导管测定的平均肺动脉压≥25 mm Hg。 正常人静息状态下的平均肺动脉压为(14±3)mmHg，正常上限为20 mm Hg，介于20~25 mm Hg之间为临界肺动脉高压。 新的指南首次将肺血管阻力（PVR）包括在肺动脉高压的血流动力学定义中，对于毛细血管后肺动脉高压亚型的血液动力学定义，提出了新的内容和参数（表）。 PAPm 平均肺动脉压PAWP 肺动脉楔压PVR 肺血管阻力DPG
舒张压WU 伍德单位 新指南对肺动脉高压的分类更为全面。 第1类为动脉型肺动脉高压（包括了特发性肺动脉高压、药物或毒物诱导的肺动脉高压和疾病相关的肺动脉高压等）； 第2类左心疾病（心脏瓣膜病、心肌病等）相关性肺动脉高压； 第3类呼吸系统疾病或缺氧相关性肺动脉高压； 第4类慢性血栓栓塞性肺动脉高压； 第5类原因不明和(或)多因素所致的肺动脉高压。 与既往的指南主要不同点在于： 1、慢性溶血性贫血相关的毛细血管前肺动脉高压，从1类中移出，归入第5类。 2、1类中血管闭塞性疾病和（或）毛细血管瘤病导致的肺动脉高压范围扩展，包括特发性、遗传性、药物或毒素等其他相关类型。 3、新生儿持续性肺动脉高压由于包含异源性因素，和传统的肺高压不同，因此列为1的二组类别中。 4、儿童先天性或获得性导致的左室流入道或流出道梗阻，以及先天性心肌疾病被分入第2类。 对于儿童，第1类肺高压最常见（其中以特发性肺动脉高压和遗传性肺动脉高压占大部分），其次为第3类，第4和第5类肺高压则少见。 对于可疑肺动脉高压患者，首选检查是超声心动图检查，但右心导管检查是诊断的金标准。儿童进行心导管检查需承受较大的风险，特别是年龄小于1岁儿童。
点片状影70例(5017%),双肺纹理紊乱110例(7910%),两肺野透亮度增加62例(4217%)。 213 治疗与转归 经住院治疗后所有患者哮喘症状均得到控制,哮鸣音消失,缺氧明显改善,感染控制,并发症改善,尿蛋白从++转为-,白细胞及中细胞粒转为正常,胸片显示双肺炎症吸收。平均住院时间(14±6)d。 3 讨论 支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、中性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病[4]。湘西苗族哮喘患者的临床资料显示:遗传因素、过敏原接触、呼吸道疾病、吸烟、气候变化是湘西苗族哮喘人群哮喘发病的主要原因,其中潮湿的住房环境与哮喘的严重程度有关[5]。湘西地处湖南西部,海拔高,气候变化快。卫生条件差,发作时不就诊,延迟就诊或到非正规医院就诊是延误治疗的主要原因, 以致病程长,并发症多。 湘西苗族哮喘的另一特点是肺功能 差,肺气肿、肺心病发生率较高,这是影 响哮喘患者生活质量的一个重要原因[6]。 在肺功能差的基础上,如哮喘发作,其症 状及活动受限制的程度更重。反复发作的 哮喘带来的气道重构可能是进行性肺功能 减低的原因。经抗感染、吸氧、解痉平 喘、补液、纠酸及控制并发症等治疗后, 大多数患者症状得到了缓解。糖皮质激素 在控制症状方面疗效显著,但不能治愈哮 喘。免疫疗法特别是特异性免疫治疗是唯 一能根治哮喘的方法[7]。在哮喘非规范 治疗中,全身运用激素及滥用抗菌药物应 引起注意。 参考文献 1 Nati onal I nstitute of Health Gl obal Stragegy f or as thm a management and p reventi on. NHLB1/WHO Workshop Report[R].N I H Publicati on;1998:3-10. 2 中华医学会呼吸病学分会哮喘组1中华医 学会呼吸学会:支气管哮喘防治指南[J]. 中华结核和呼吸杂志,1997:20:261. 3 林江涛1关于新修订的《支气管哮喘防治 指南》的几点说明[J]1中华结核和呼吸 杂志,2003:26(3):01. 4 钟南山1内科学[M]1第6版1北京:人 民卫生出版社,2003:64-73. 5 耿开兴,王若兵1支气管哮喘的八大危险 因素[J]1中国全科医学,2004,7: 1693. 6 Juni per EF,Guyatt GH,Ep stein RS,et al. Evaluati on of i m pair ment of health related qual2 ity of life in asthma:devel opment of questi on2 naire f or use in clinical trials[J].Thorax, 1992:47:76-83. 7 弥明1支气管哮喘临床药物治疗进展[J] 1河北医药,2004,26:581. (收稿日期:2007-11-15) (本文编辑:康丽涛) ?世界全科医生工作瞭望?美国肺动脉高压治疗指南 David B.Badesch,Steven H.Abman,Gerald Si m onneau,Le wis J.Rubin,Vallerie V.Mc Laughlin 肺动脉高压(P AH)是一种进行性疾病,最终导致右心室功能障碍、衰竭,严重的右心功能不全可致患者死亡。肺动脉高压的发病原因较为复杂且确切机制还没有完全阐明,环境因素、遗传因素以及其他因素都在肺动脉高压的发病过程中产生作用,这些因素导致心血管的结构和功能发生变化。最近几年,肺动脉高压的治疗取得了很大的进展,为此美国胸科医师学会(ACCP)在循证医学取得的成果基础之上,将2004年的指南进行了修订。 1 症状性肺动脉高压的治疗 肺动脉高压治疗的研究进展发展较快,医生在治疗这一疾病时要考虑到各方面的因素,包括心肺血流动力学、有无右心衰竭的表现、药物之间的相互作用以及副作用等。对心肺功能分级进行量化是比较困难的,因为患者之间的情况有所不同,每位医生对心肺功能分级的理解也不一样,并且心肺功能分级与其他预示疾病发展程度的指标之间也会出现不一致的情况。但是心肺功能分级与原发性肺动脉高压的治疗效果具有确切的相关性。 2 Ⅱ级肺动脉高压的治疗 Revati o以及静脉或皮下给予Re modulin是批准的治疗Ⅱ级肺动脉高压的药物。ACCP推荐Re modulin为一线治疗药物,因为这种药物效果较好,使用方便。 3 Ⅲ级肺动脉高压的治疗 美国F DA批准5种药物治疗Ⅲ级肺动脉高压,这些药物包括bosentan、sildenafil,静脉注射epop r ostenol、il op r ost、皮下或静脉给予trep r ostinil。ACCP推荐较早期的Ⅲ级患者使用bosentan和sildenafil。在使用药物时要考虑临床上是否显效、药物的毒性以及患者的基本状况等因素。较晚的Ⅲ级肺动脉高压患者推荐使用p r ostanoid、il op r ost或皮下给予trep r ostinil1 4 Ⅳ级肺动脉高压的治疗 目前所有的治疗手段都可以用来治疗I V级肺动脉高压患者,ACCP推荐严重的I V级患者静脉使用epop r ostenol。还没有可靠的依据说明口服、吸入以及皮下注射药物对I V级肺动脉高压的治疗有效,因此一般不推荐作为一线治疗手段。 5 结语 只有在充分了解患者具体情况的基础上,才能对肺动脉高压进行恰当的治疗。在治疗方案的选择方面,费用也是一个需要考虑的问题。医生要注意到患者的基础疾病,以及其他能够影响肺动脉高压的因素。对病情复杂的患者,要进行充分的评价。因肺动脉高压的诊断和治疗比较复杂,因此ACCP推荐患者到专门的医疗机构进行诊治。 (摘自《美国家庭医生》杂志,中国全科医学杂志李井泉编译) ? 5 5 1 ?
治疗原发性肺动脉高压的药物有哪些*导读：原发性肺动脉高压是由于小动脉原发增生性病变而导致的闭塞性肺动脉高压。治疗原发性肺动脉高压以血管扩张要为主，40年来，医学院一直使用血管扩张药物治疗原发性肺动脉高压。比较常用的有以下几种：…… 原发性肺动脉高压是由于小动脉原发增生性病变而导致的 闭塞性肺动脉高压。治疗原发性肺动脉高压以血管扩张要为主，40年来，医学院一直使用血管扩张药物治疗原发性肺动脉高压。比较常用的有以下几种： 1.β-肾上腺素能受体兴奋剂。用于降低肺部的血管阻力，但肺动脉压不变，使心排血量增加。长期服用可能会引起心悸、震颤、心绞痛等并发症。目前此类药物一杯其他血管扩张药物代替。 2.α-肾上腺素能受体阻滞剂。作用是降低动脉压和阻力，患者服用后可能会引发立位性低血压。 3.钙通道阻滞剂。比较常用的是硝苯地平和地尔硫卓及其长效剂型。能够降低静息和运动导致的肺动脉压升高以及阻力。药效比较大，，对于体循环的影响比较小。 4.直接作用于平滑肌的血管扩张药。像是二氮嗪，有效讲题肺动脉压和阻力，改善原发性肺动脉高压引起的症状以及血流动
力学。对于重症的患者使用大剂量的二氮嗪，容易出现心率、心排血量和肺动脉压增加，也可发生体循环压力明显下降。而且伴有一定的不良反应，像外周水肿、糖尿病、体位性低血压、多毛症、恶心、呕吐等。还用一种是肼屈嗪，对于治疗轻症的原发性肺动脉高压想过比较好，目前已经在临床使用。 5.前列腺素。能够降低肺循环阻力和肺动脉压的同时增加心排血量，同时不会导致肺通气/血流比值恶化，副作用比较少。 6.血管紧张素转换酶抑制剂以及一氧化氮(NO)。 以上药物使用的同时都会产生程度不一的副作用，尤其对重症不能解释的肺动脉高压患者应特别注意，常见发副作用是体循环血压下降，肺动脉压矛盾性升高，低氧血症加重，右心功能恶化，猝死等。
肺动脉高压显著影响COPD患者预后 肺动脉高压(PH)是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的重要合并症。平均肺动脉压力(mPpa)与COPD严重程度密切相关,是预测患者预后的重要因素。 COPD合并PH的定义为mPpa>20 mmHg,合并重度PH是指mPpa> 35 mmHg,患者有呼吸系统疾病和(或)低氧血症。肺心病是指呼吸系统疾病所致PH继发的右心室肥厚和(或)扩张。 PH是影响COPD患者病程的独立危险因素,在气流受限程度相似的患者中,mPpa高于正常值者预期寿命明显缩短。与不伴PH者相比,mPpa>25 mmHg的COPD患者5年生存率显著降低。在中重度气流受限患者中,mPpa > 18 mmHg者急性加重风险显著增加。 一般而言,当COPD患者出现严重气流受限时可发生PH,并常伴慢性低氧血症,其主要病理生理机制为慢性肺泡性低氧。 多数COPD患者并发的PH为轻中度,但也有部分患者临床无明显气流受限而合并显著的低氧血症、低二氧化碳血症(COPD合并“不成比例”的PH是一种特殊类型,患者可能出现低二氧化碳血症而无高碳酸血症,这是呼吸内科临床的新发现——作者注)、肺一氧化碳弥散功能(DLco)降低及重度PH,这被称为“不成比例”(out of proportion)的PH,其定义为mPpa>35~40 mmHg,并伴轻中度气流受限。 由于气流受限并不严重,这些病例的重度PH似乎不能用COPD进展来解释。
严重低氧血症是由于通气-灌注失衡或存在右向左分流,而非肺泡低通气。合并“不成比例”PH的COPD患者易发生右心衰和死亡。 诸多COPD相关因素诱发肺动脉高压 mPpa包括肺动脉嵌顿压(Ppw)和肺循环驱动压,后者取决于心输出量(CO)和肺血管阻力(PVR),即三项变量可影响mPpa,可用以下公式表示:mPpa=Ppw+(CO×PVR)。 COPD患者在静息时可出现Ppw升高(>12 mmHg)。肺气肿时胸内压增加,可能诱发Ppw升高,肺气肿患者在运动时几乎都有Ppw持续升高。 COPD参与PVR增加的因素包括:①气流受限使肺动脉压力上升;②肺气肿使肺血管床减少;③肺泡低氧引起血管收缩和肺血管重构;④呼吸性酸中毒导致血管收缩;⑤红细胞增多症引起血黏度增加;⑥肺及系统性炎症引起肺血管重构和肺纤维化。严重肺气肿患者mPpa和PVR与肺DLco关系不大,而肺毛细血管丧失在PH发生中起重要作用。 炎症COPD患者肺动脉结构和功能异常与血管壁炎症细胞相关,肺动脉壁炎症细胞浸润数量与血管内皮功能失调及内膜增厚相关。COPD系统性炎症增加了发生PH的风险。C反应蛋白、炎症前细胞因子如白介素(IL)-6和单核细胞趋化因子与mPpa水平相关。 肺泡性低氧肺泡性低氧可能是导致PVR增加的最主要因素。急性低氧血症
肺动脉高压的治疗 （一）基本治疗 1.病因治疗 在明确肺高压的基础病因和促发因素后，肺高压的首要治疗是针对基础疾病和相关疾病，这对治疗的成功至关重要。由于低氧性肺高压的始动因素是缺氧，因此对此类患者的病因治疗就是吸氧。迄今为止，能够改善COPD患者长期预后的措施之一就是氧疗。一旦COPD患者合并呼吸衰竭即可开始长程家庭氧疗（LTOT），吸氧时间至少每天15—18小时。研究表明，LTOT能够明显改善COPD患者的生活质量，并显著降低病死率。对引起夜间低氧的重要疾病如阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），应给予持续正压通气（CPAP）以改善夜间低氧状况。 2.氧疗 肺动脉高压患者（先天性心脏病相关肺动脉高压者除外）吸氧治疗的指征是：血氧饱和度低于90%，先天性心内分流畸形相关肺动脉高压则无此限制。 3.对心衰患者可给予利尿剂、洋地黄类药物，必要时可应用多巴胺等正性肌力药物静滴。当肺动脉高压患者合并右
心功能不全时，应给予利尿剂。但应注意长期应用利尿剂的副作用，如电解质紊乱、低血压等。右心功能不全但利尿剂疗效不佳，或合并房性心律失常时，可考虑应用洋地黄。由于低氧增加了洋地黄中毒的风险，应注意监测洋地黄血药浓度。 4.为了对抗原位血栓形成，应口服华法林，一般使TNR 控制在l.5～2.0即可。 （二）肺血管扩张药 目前临床上应用的血管扩张药有钙通道阻滞药、前列环素及其结构类似物、内皮素受体拮抗药及磷酸二酯酶抑制剂等。 1.钙通道阻滞药（CCB） 急性血管扩张药物试验结果阳性，对长期CCB治疗能持续保持反应的患者应给予CCB。常用药物有硝苯地平和地尔硫卓。治疗宜从较小剂量开始，数周内增至最大耐受量，然后维持应用。应用1年还应再次进行急性血管扩张药物试验重新评价患者是否持续敏感，只有长期敏感者才能继续应用。PAH患者的最大耐受量通常较大，如硝苯地平120—240mg/d，地尔硫卓240～720mg/d。限制剂量增加的因素主要是低血压和下肢水肿。同时使用地高辛和（或）利尿剂能够减少部分患者CCB的副反应。对正在服用且疗效不佳的患者应逐渐减量而停用，经急性血管扩张药物试验评价